T-560 de 2023
Ponente José Fernando Reyes Cuartas
✓Demandante Marcela·Demandado Eps Sura Y Colsanitas Medicina Prepagada S.A.
Temas y subtemas del fallo
✓Lo que decide y analiza la sentencia, tal como lo indexó la relatoría de la Corte. Cada tema enlaza a todas las providencias que lo tratan.
- Excepción a cobertura no puede plantearse de manera general
- Enfermedades congénitas
- Límites en aplicación del principio de buena fe contractual y la protección del derecho a la salud
- Naturaleza jurídica
- Jurisprudencia constitucional
- Principio de continuidad
- Procedencia excepcional
- Protección constitucional e internacional
- Actividad económica y servicio público a cargo de particulares
- Prestación de los servicios de salud prepagada
- Reiteración de jurisprudencia
Reseña de la relatoría (lo que se alegó y se resolvió, en prosa)
La accionante actúa en representación de una hija menor de edad que cuenta con un diagnóstico de trastorno del desarrollo del lenguaje y trastorno de déficit de atención con hiperactividad combinado, que asocia con hipotonía congénita.
Ambas están afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud en el régimen contributivo en la EPS Sura, además de ser beneficiarias de un Plan Colectivo de Salud Integral con la empresa Colsanitas.
La vulneración de derechos fundamentales se atribuye a (i) la decisión de la precitada empresa de negar la prestación de un servicio a la niña, alegando una cláusula contractual que excluye la cobertura de los servicios para el tratamiento de enfermedades congénitas y, (ii) la negativa de la EPS a autorizar el paquete de terapias prescrito por la otra entidad, argumentando que no había sido ordenado por un médico de su red de prestadores.
Se analiza temática relacionada con: 1º.
La naturaleza de los planes adicionales de salud y del servicio que prestan las empresas de medicina prepagada. 2º.
La jurisprudencia relacionada con las cláusulas genéricas de exclusión. 3º.
El principio de continuidad en salud en el marco de los contratos de medicina prepagada y, 4º.
La prestación de servicios por parte de las EPS cuando son prescritos por un médico no adscrito a su red de prestadores.
Concluyó la Corte que Colsanitas, y no la otra accionada, vulneró el derecho a la salud de la hija de la actora, porque desconoció el principio de continuidad en salud al interrumpir un tratamiento con base en razones puramente administrativas o contractuales; incumplió sus deberes respecto del ejercicio de la actividad económica que desarrolla, y estipuló una serie de cláusulas inconstitucionales en el contrato.
Se CONCEDE el amparo invocado y se imparten una serie de órdenes conducentes a hacer efectivo el goce del derecho tutelado.
Qué decidió
Parte resolutiva (Resuelve)
✓Texto literal de la decisión, tal como consta en la sentencia. Complementa los pronunciamientos estructurados de arriba.
Ver la parte resolutiva (10 puntos)
- Primero. REVOCAR la sentencia del 28 de abril de 2023 del Juzgado
- Primero. Penal Municipal de Adolescentes con Función de Control de Garantías de Barranquilla y, en su lugar, CONCEDER el amparo del derecho a la salud de Mariana.
- Segundo. ORDENAR a Colsanitas que, en el término de tres (3) días a partir de la notificación de esta providencia, realice una nueva valoración de la niña y garantice el tratamiento del diagnóstico de "trastorno del desarrollo del lenguaje y TDAH asocia hipotonía congénita" con los servicios que estimen necesarios los médicos de su red de prestadores.
- Tercero. PREVENIR a Colsanitas para que se abstenga de incurrir en las mismas actuaciones vulneradoras de derechos acreditadas en esta sentencia.
- Cuarto. ORDENAR a Colsanitas que, en el término de veinte (20) días a partir de la notificación de esta providencia, realice una valoración integral, precisa y detallada del régimen contractual que en la actualidad aplica, a partir de la jurisprudencia constitucional, incluyendo las reglas enunciadas en esta sentencia. En el curso de esta revisión deberá (i) modificar su modelo de contrato de adhesión y (ii) adoptar un plan claro, preciso y acelerado para ajustar todas sus prácticas contractuales y administrativas a las reglas establecidas en esta sentencia.
- La empresa se encuentra obligada a presentar los resultados de esta revisión a la Superintendencia Nacional de Salud para que esta, en ejercicio de sus competencias de vigilancia y control, apruebe las modificaciones realizadas de acuerdo con los parámetros definidos en esta sentencia. De los resultados de esa evaluación deberá presentar dos informes al juez de primera instancia respecto de los avances y modificaciones realizados. El
- primero. cuando realice la revisión y presente la modificación a la Superintendencia Nacional de Salud y el
- segundo. cuando esta última entidad apruebe los ajustes.
- Quinto. ORDENAR por medio de la Secretaría General de la Corte Constitucional que se compulsen copias a la Superintendencia Nacional de Salud para que investigue la conducta de la empresa de medicina prepagada Colsanitas en relación con los hechos que ocasionaron la presentación de la acción de tutela aquí estudiada.
- Sexto. LÍBRESE por la Secretaría General de la Corte Constitucional la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto Estatutario 2591 de 1991.
La Sala que decidió
Distinguimos quién consta en la sentencia (firma, voto o aclaración) de quién probablemente integraba la Corte esa fecha. La diferencia se ve por color y por forma.
Cómo se conecta
Cada providencia es un nodo en la red de la jurisprudencia: cita a unas y es citada por otras. Sigue los hilos.
Los temas y subtemas indexados de esta providencia están arriba, en Temas y subtemas del fallo.