ACLARACION DE VOTO DE LA MAGISTRADAMARIA VICTORIA CALLE CORREA A LA SENTENCIA T-965 14VALIDEZ DEL CONCEPTO EMITIDO POR MEDICO NO ADSCRITO A EPS-Reiteración de jurisprudencia (Aclaración de voto)Consideró que condicionar el acceso de la accionante al servicio mamosplastia de reducción, a una valoración de especialistas adscritos a la entidad, cuando un médico tratante, sin vinculación a la EPS, ha diagnosticado a la paciente y le ha prescrito una intervención, y la EPS ha dejado de realizar tal valoración durante el proceso administrativo previo a la tutela, es una barrera injustificada para el goce efectivo de su derecho fundamental a la salud. MEDICO TRATANTE-Concepto del médico tratante no adscrito a la EPS resulta vinculante (Aclaración de voto) La prescripción del médico tratante externo responsable de autorizar y suministrar el servicio, debe acatarse, salvo que la entidad la descarte con base en información científica y la historia clínica del paciente, antes de tener el paciente que acudir a la tutelaReferencia: Expediente T-4465810Acción de tutela instaurada por Elba Ramírez Mejía contra Sanitas EPSMagistrada Ponente: María Victoria Calle Correa Con el acostumbrado respeto por las decisiones adoptadas por la Sala Primera de Revisión, aclaro mi voto en la sentencia T-965 de 2014. Consideró que condicionar el acceso de la accionante al servicio mamosplastia de reducción, a una valoración de especialistas adscritos a la entidad, cuando un médico tratante, sin vinculación a la EPS, ha diagnosticado a la paciente y le ha prescrito una intervención, y la EPS ha dejado de realizar tal valoración durante el proceso administrativo previo a la tutela, es una barrera injustificada para el goce efectivo de su derecho fundamental a la salud, y se torna en una decisión que desconoce la regla establecida inicialmente en el apartado [4.4.2.] de la sentencia T-760 de 2008 en el que se sostuvo: “el concepto de un médico que trata a una persona, puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si la entidad tiene noticia de dicha opinión médica, y no la descartó con base en información científica, teniendo la historia clínica particular de la persona, bien sea porque se valoró inadecuadamente a la persona o porque ni siquiera ha sido sometido a consideración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión. En tales casos, el concepto médico externo vincula a la EPS, obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones de carácter técnico, adoptadas en el contexto del caso concreto. Tales consideraciones pueden ser las que se deriven del concepto de un médico adscrito a la EPS o de la valoración que haga el Comité Técnico Científico, según lo haya determinado cada EPS”. Tal regla ha sido reiterada en sentencias posteriores por diferentes Salas de Revisión. La misma se resume en que la prescripción del médico tratante externo responsable de autorizar y suministrar el servicio, debe acatarse, salvo que la entidad la descarte con base en información científica y la historia clínica del paciente, antes de tener el paciente que acudir a la tutela.En la parte considerativa del fallo la Sala reiteró que las órdenes de servicios que provienen de médicos no adscritos a la entidad de salud responsable de suministrar servicios médicos a los pacientes, deben ser valoradas oportunamente. Esto es, la entidad debe estudiar su contenido para determinar si el medicamento, examen o procedimiento que se prescribe, efectivamente garantiza al paciente el restablecimiento de su salud. Una vez que se efectúe este análisis, la EPS debe pronunciarse sobre la viabilidad de autorizar los servicios, en caso de que la decisión sea negativa, debe comunicarle al usuario las razones médicas sobre las cuales se basa, e infórmale el servicio que en reemplazo del primero se suministrará. Esta postura encuentra fundamento en que no hay razón para desconocer el criterio científico del médico externo, porque aquél está igualmente legitimado para determinar las intervenciones y el tratamiento que requieren los pacientes. Sobre el tema pueden resumirse:(i) la valoración previa del dictamen del médico externo acerca del tratamiento que debe realizarse o el medicamento que es necesario prescribir, es un deber de las EPS a fin de que no se le imponga un criterio externo; (ii) pero cuando esa oportunidad se agota, pues la entidad no se pronuncia durante el trámite previo al fallo de tutela, con base en un criterio científico de especialistas adscritos a su red de servicios y con fundamento en la historia clínica del paciente, ya no es factible ordenar que se emita un concepto; (iii) el remedio por la omisión de la EPS de efectuar el análisis del dictamen y actuar conforme lo sostenido por la jurisprudencia no puede ser el de darle a la EPS un espacio nuevo para efectuar tal valoración, porque para entonces ya se ha incurrido en la vulneración de derechos fundamentales y el juez de tutela debe actuar para remediar esa afectación como una medida urgente de protección de derechos. Reiniciar todo el trámite de autorización del servicio ante la entidad, contradice una de las finalidades de la acción de tutela, cual es la de adoptar una solución pronta que permita cesar la vulneración o la amenaza que se cierne sobre la vida de los actores; (iv) las prestaciones que se derivan del Sistema General del Seguridad Social deben ser ofrecidas con oportunidad; más aún si se trata del acceso a servicios de salud; y, (v) la orden directa de servicio cuando ya se ha tenido que recurrir al amparo constitucional, y se han proferido fallos de instancia, obedece a la regla establecida en la sentencia T-760 de 2008, reiterada por diversas Salas de Revisión. La regla debió seguirse en este caso. De esta forma dejo expresada mi aclaración de voto.Fecha ut supra,MARIA VICTORIA CALLE CORREAMagistrada ---pies de página--- Folios 9 y
10. Corte Constitucional, sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa): en esa ocasión la Corporación explicó: “la jurisprudencia reitera que se desconoce el derecho a la salud de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. En adelante, para simplificar, se dirá que una entidad de salud viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera [que reúna las condiciones (i), (ii) y (iv)] con necesidad [condición (iii)].”.Ver en el mismo sentido sentencias posteriores, tales como: T-438 de 2009 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), T-674 de 2009 y T-759 de 2009 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva), T-916A de 2009 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla); T-286 de 2012, T-413 de 2012 y T-840 de 2012 (M.P. María Victoria Calle Correa); T-1065 de 2012 (M.P. Alexei Julio Estrada); y, T-174 de 2013 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio). Esta postura ha sido reiterada por en fallos posteriores. Se pueden consultar, entre otras, las sentencias: T-959 de 2009 (M.P. María Victoria Calle Correa), T-178 de 2011 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), T-927 de 2011 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva), T-355 de 2012 (M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez), T-499 de 2012 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto), T-519 de 2012 (M.P. María Victoria Calle Correa), T-626 de 2012 (M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez), T-681 de 2012 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla), T-727 de 2012 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio), T-025 de 2013 (M.P. María Victoria Calle Correa), T-374 de 2013 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio), T-686 de 2013 (M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez), y, T-545 de 2014 (M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado). Corte Constitucional, sentencia T-119 de 2000 (M.P. José Gregorio Hernández Galindo). El precedente fijado en esta providencia fue reiterado en la sentencia T-1251 de 2000 (M.P. Alejandro Martínez Caballero). Ver sobre este aspecto la sentencia T-102 de 1998 (MP. Antonio Barrera Carbonell). De igual forma en la sentencia T-499 de 1992 (MP. Eduardo Cifuentes Martínez) la Sala Segunda de Revisión ya había sostenido que: “una lesión que ocasiona dolor a la persona y que puede ser conjurada mediante una intervención quirúrgica, se constituye en una forma de trato cruel (CP art. 12) cuando, verificada su existencia, se omite el tratamiento para su curación. El dolor intenso reduce las capacidades de la persona, impide su libre desarrollo y afecta su integridad física y psíquica. La autoridad competente que se niega, sin justificación suficiente, a tomar las medidas necesarias para evitarlo, omite sus deberes, desconoce el principio de la dignidad humana y vulnera los derechos a la salud y la integridad física, psíquica y moral de la persona.”. Corte Constitucional, sentencia T-913 de 2005 (MP. Clara Inés Vargas Hernández). Corte Constitucional, sentencia T-146 de 2011 (M.P. Mauricio González Cuervo). Ver por ejemplo la sentencia T-285 de 2011 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla): la Sala Sexta de Revisión ordenó la mamoplastia de reducción con base en una prescripción de un médico externo quien conceptuó que por razón del tamaño de sus senos, la accionante sufría escoliosis. Corte Constitucional, sentencia T-476 de 2000 (M.P. Álvaro Tafur Galvis). Asimismo en la sentencia T-070 de 2001 (M.P. Álvaro Tafur Galvis), a propósito del caso de una usuaria a quien los especialistas en ginecología y traumatología le ordenaron una mamoplastia de reducción porque sufría de hiperplasia de senos como resultado de gigantomastia, la Sala Novena de Revisión afirmó: “con fundamento en las pruebas que obran dentro del proceso, y atendiendo los inconvenientes de salud que viene sufriendo la demandante, como consecuencia del problema dorso lumbar que padece, quien además es una persona de la tercera edad, considera la Sala que la cirugía que requiere tiene como finalidad esencial, garantizar el derecho a la salud, y a la integridad física”. Además de las sentencias, la Corporación ha reiterado la regla fijada, entre otras, en las sentencias T-389 de 2001 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), T-461 de 2001 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-577 de 2001 (M.P. Rodrigo Escobar Gil), T-935 de 2001 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-948 de 2004 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra), T-755 de 2007 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), T-626 de 2011 (M.P. María Victoria Calle Correa), T-570 de 2013 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva), Folio 9 y
10. Resolución 5521 de 2011, artículo 137: “vigencia y derogatoria. El presente acto administrativo rige a partir del 1° de enero de 2014, deroga los artículos 16 y 117 de la Resolución 5261 de 1994, y en su integridad los Acuerdo 029 de 2011, 031 Y 034 de 2012 de la Comisión de Regulación en Salud - CRES y demás disposiciones que le sean contrarias.”. Ley 1438 de 2011, artículo 25 “actualización del plan de beneficios. El Plan de Beneficios deberá actualizarse integralmente una vez cada dos (2) años atendiendo a cambios en el perfil epidemiológico y carga de la enfermedad de la población, disponibilidad de recursos, equilibrio y medicamentos extraordinarios no explícitos dentro del Plan de Beneficios. Las metodologías utilizadas para definición y actualización del Plan de Beneficios deben ser publicadas y explícitas y consultar la opinión, entre otros, de las entidades que integran el Sistema General de Segundad Social en Salud, organizaciones de profesionales de la salud, de los afiliados y las sociedades científicas, o de las organizaciones y entidades que se consideren pertinentes. El Plan de Beneficios sólo podrá ser actualizado por la autoridad administrativa competente para ello. Parágrafo. El Plan de Beneficios deberá actualizarse de manera integral antes del primero (1o) de diciembre de 2011.”. Corte Constitucional, sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa). Dr. José Agustín Daza Fontalvo. Ley 100 de 1993 “por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”. Artículo 160: “deberes de los afiliados y beneficiarios. Son deberes de los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud los siguientes: (…)
3. Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar (…).”. Y artículo 187: “de los pagos moderadores. Los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del plan obligatorio de salud. En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el sistema, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del consejo nacional de seguridad social en salud”. Entre ellas las sentencias T-178 de 2011 (MP. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), T-927 de 2011 (MP. Luis Ernesto Vargas Silva), T-355 de 2012 (MP. Luis Guillermo Guerrero Pérez), T-499 de 2012 (MP. Humberto Antonio Sierra Porto), T-519 de 2012 (MP. María Victoria Calle Correa), T-626 de 2012 (MP. Luis Guillermo Guerrero Pérez), T-681 de 2012 (MP. Nilson Pinilla Pinilla), T-727 de 2012 (MP. Jorge Iván Palacio Palacio), T-025 de 2013 (MP. María Victoria Calle Correa), T-374 de 2013 (MP. Jorge Iván Palacio Palacio), T-686 de 2013 (MP. Luis Guillermo Guerrero Pérez) y T-545 de 2014 (MP. Gloria Stella Ortiz Delgado).