salvamento de voto del Magistrado Humberto Antonio Sierra Porto, en el cual manifestó su desacuerdo y reiteró lo decidido en casos similares de manera mayoritaria, en el sentido de ordenar a la EPS la autorización del tratamiento alternativo requerido, independientemente de su componente educativo y en virtud del principio de integralidad, así: “La sentencia hace un análisis desde la perspectiva de la presunta vulneración a los derechos fundamentales a la salud y a la educación de los niños en situación de discapacidad, por la negativa de la EPS a prestar los servicios recomendados por la neuróloga adscrita a aquella, de terapias integrales, al considerar que dicha solicitud no se encuentra dentro del POS y que se trata de un servicio educativo que la EPS no está obligada a cubrir, por exceder la esfera de sus competencias. En este orden, la sentencia se adentra a hacer una evaluación para determinar las responsabilidades de las Empresas Promotoras de Salud y de las Secretarias de Educación, indicando que en virtud del principio de integralidad, esta Corporación ha cubierto ingredientes educativos amparando el derecho a la salud, los cuales, según la sentencia deben ser apoyados en forma independiente, por cuanto su ámbito de aplicación de protección es diferente. (…) Sin embargo, la providencia no tuvo en cuenta que esta Corporación ha dispuesto en diferentes fallos de tutela la obligación primordial de propender por la protección del derecho a la salud, obligando a las entidades promotoras de salud prestar tal servicio. Así se ha resuelto en las sentencias T-855 de 2010, T-626 de 2009, T-391 de 2009, T-986 de 2008, T-202 de 2004.En efecto en la sentencia T-650 de 2009 se resolvió un caso bajos los siguientes supuestos de hecho: (i) los accionantes presentaban un diagnóstico denominado autismo y déficit cognitivo; (ii) solicitaron la protección de sus derechos fundamentales, ya que la respectiva EPS se negaba a autorizar la práctica de las terapias integrales que requerían con el único objeto de mejorar su salud; (iii) los argumentos de la solicitud radicaba en la imposibilidad económica de efectuar el pago de las mismas, ya que este procedimiento se encuentra por fuera del POS, además aducían que la respectiva EPS no tenía la infraestructura para atender niños con discapacidad. En dicha providencia se resolvió proteger los derechos a la vida, salud e igualdad de los accionantes y se ordenó a la E.P.S., practicar las terapias en hidroterapia, animalterapia, musicoterapia y equinoterapia que requerían con necesidad. En este orden de ideas, ya han existido pronunciamientos emitidos por ésta Corporación en los que se han presentado supuestos de hecho similares a los que se debatieron en la sentencia, aplicando la regla jurisprudencial de obligar a la EPS la prestación del servicio de salud al tratamiento integral, por cuanto son servicios ordenados por los médicos tratantes y de los cuales aunque no se encuentra cubiertos por el POS son necesarios y determinantes para la mejoría en la salud de la personas con discapacidad. Así, la sentencia no hace un análisis en el que determine cuál es la competencia precisa de las entidades promotoras de salud respecto a las terapias integrales para las personas con discapacidad, ya que estas tienen por objeto mejorar la salud de dicha población. Por todo lo anterior, dejó expresados los motivos por los que salvo parcialmente el voto en esta providencia (Negrilla fuera del texto).Estudiadas las consideraciones jurisprudenciales expuestas, la Sala de Revisión procederá a verificar si en los casos anteriormente expuestos, se presentan las condiciones y las reglas fijadas por la jurisprudencia constitucional emitida por esta Corporación, a efectos de proteger el derecho de la salud y a las terapias alternativas por sus condiciones particulares, no sin antes aclarar que la decisión se basará en la posición mayoritaria de la Corte por ser la más garantista en la protección de los derechos fundamentales. Casos concretos.En relación con los hechos y el material probatorio aportado en cada uno de los procesos, en los que se encuentran las siguientes situaciones comunes: (i) todos los menores padecen de discapacidad cognitiva, (ii) los hijos de las accionantes se encuentran afiliados al régimen subsidiado de Seguridad Social en Salud, (iii) los hijos de los actores requieren terapias alternativas tipo ABA, las cuales no se encuentran incluidas en el POS y sus familias no pueden pagar su costo, situación que no fue controvertida por ninguna de las EPS accionadas, y (iv) las entidades accionadas se niegan a prestar los servicios solicitados, bajo el argumento de que las terapias solicitadas son de tipo educativo y fueron ordenadas por médicos que no se encuentran adscritos a las EPS accionadas.Así mismo, en todos los casos, los accionantes se encuentran afiliados en el régimen subsidiado, por lo tanto es pertinente la aplicación del precedente jurisprudencial, establecido en la sentencia T-020 de 2013, M.P. Luis Ernesto Vargas Silva, en el cual se tuteló el derecho a la salud de la accionante, bajo los siguientes argumentos: “(…) permite a la Sala concluir la prestación del servicio de salud en el régimen subsidiado en lo no cubierto por el plan de beneficios, las entidades territoriales tienen el deber de garantizar el goce efectivo del derecho a la salud a través de entidades o instituciones prestadoras de salud de naturaleza pública o privada y en todo caso asumir los costos de los servicios y por su parte las EPSS tienen la obligación de acompañar y verificar la efectiva y oportuna atención médica de quien continua siendo su afiliado, aun cuando, por ser un evento no POS, no tenga a cargo la atención médica. De aquí que el Juez de tutela, pueda garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de una persona a quien se le niega un servicio de salud que requiere con necesidad por estar excluido del POS, a través de la orden a la EPS-S para que preste directamente los servicios con derecho a recobro o también a través de la orden a la IPS con la que el Estado tiene contrato vigente, bajo un acompañamiento de las EPS-S hasta que se verifique la culminación de la prestación del servicio médico”(Negrilla fuera del texto).Teniendo en cuenta lo anterior, la Sala considera lo siguiente: Expediente T-3.956.746El hijo de la accionante, el menor Daniel Felipe Sandoval Pacheco sufre de una enfermedad llamada “Trastorno hiperkinetico – Déficit de atención”, motivo por el cual un médico particular le prescribió un tratamiento integral consistente en la realización de “terapia comportamental A.B.A., con el fin de estimular y reafirmar los comportamientos adecuados, además de extinguir o eliminar los inapropiados”. Estos procedimientos no han sido practicados por la EPS, al considerar que dicho tratamiento fue formulado por un médico neurocirujano particular, quien trabaja en la IPS Servicio Médico Asistencial S.A.S. (SIMA).El juez de primera instancia tuteló los derechos a la salud, la vida digna y el tratamiento integral, al considerar que el menor hijo de la tutelante requería el tratamiento de terapias tipo A.B.A. para su recuperación. Por tal razón le ordenó a la entidad accionada que autorice las terapias requeridas por el menor Daniel Felipe Sandoval Pacheco. Sin embargo, la segunda instancia revocó la decisión del a-quo, al considerar que la EPS no ha tenido ningún “(…) actuar omisivo, negligente o negativo (…) con lo cual no se coloca en riesgo o amenaza las garantías constitucionales” del menor, comoquiera que los médicos de la accionada “(…) han ordenado los tratamientos mas idóneos para la patología que presenta el menor, y considera que las terapias comportamentales tipo ABA no son los más procedentes debido a su naturaleza netamente educativa”. Expediente T-3.969.622La menor Celis Johana Reales Rodríguez, hija de la accionante, sufre de una enfermedad llamada “Síndrome de trisomía (Síndrome de Down)”, .motivo por el cual un médico neurocirujano particular le prescribió un tratamiento integral consistente en la realización de terapias psicológicas, fisioterapéuticas y fonoaudiológicas por el método ABA (análisis conductual aplicado)”. Estos procedimientos no han sido practicados por la EPS, al considerar que son de carácter educativo. El juez de primera tuteló derechos a la salud, a la seguridad social, a la vida en condiciones dignas y justas y a la integridad personal, al considerar que la menor hija de la tutelante requería el tratamiento de terapias tipo A.B.A. para su recuperación. Por tal razón le ordenó a la entidad accionada que autorice las terapias requeridas por la menor Celis Johana Reales Rodríguez. Sin embargo, el Juzgado 2° Promiscuo del Circuito de Sabanalarga revocó la decisión del a-quo, al considerar que la EPS no ha vulnerado en forma alguna los derechos de la menor, comoquiera que “(…) expidió orden de servicio médico en aras de valorar al paciente y así poder emitir un concepto científico en relación a la viabilidad de acoger la pericia emanada de un médico externo a su red de servicios, en relación a la trepáis deprecadas en sede constitucional. En este orden de ideas, aún no es vinculante para la entidad accionada el concepto del médico externo debido a que no le ha sido posible su contradicción con ocasión de la actitud negligente de la propia accionante de concurrir a su valoración, no siendo posible endilgar comportamiento indiferente alguno a la entidad accionada que de manera indefectible conlleve la fuerza vinculante del concepto de un médico externo. Como conclusión, no podríamos determinar que la actuación de la entidad vulnera los derechos invocados en la presente acción de tutela, puesto que ésta no se negó a realizar las valoraciones necesarias para concluir la necesidad de ordenar los tratamientos deprecados en sede constitucional, con anterioridad a la presentación de la acción constitucional”. Expediente T-3.969.622El menor Luis Miguel Guerrero Puerta, hijo de la accionante, sufre de una enfermedad llamada “retardo pasicomotor severo, paraparesia espástica, secuela de infarto cerebral, hipoxia cerebral secundaria a prematurez”., motivo por el cual un médico particular le prescribió un tratamiento consistente en 30 sesiones de terapia ocupacional y 30 sesiones de terapia física. Estos procedimientos no han sido practicados por la EPS, al considerar “(…) que las terapias tipo A.B.A. se encuentran excluidas del POS. Además (…) es una labor de educación y esta labor no le compete a los servicios contratados por la EPS-S Comparta que se rige solo y exclusivamente a brindar y asegurar los servicios de salud (…)”. Teniendo en cuenta los hechos probados y la jurisprudencia establecida por ésta Corte en casos similares como los analizados, la Sala se aparta de las valoraciones realizadas por los juzgados (i) 1° Civil del Circuito de Soledad (Atlántico) para el caso del expediente T-3.956.746, (ii) el 2° Promiscuo del Circuito de Sabanalarga (Atlántico), para el caso del expediente T-3.969.622, y (iii) el 1° Promiscuo Municipal del Banco (Magdalena), en el caso del expediente T-3.969.714, al no ordenar las medidas tendientes a garantizar los derechos de los niños, quienes se encuentran dentro del grupo de personas que ésta Corte ha considerado como sujetos de especial protección constitucional.Por lo tanto, esta Sala de conformidad con lo dispuesto en el artículo 24 del Decreto-ley 2591 de 1991 y teniendo en cuenta que en los presentes casos se pretende proteger los derechos de menores con discapacidad (sujetos de especial protección constitucional reforzada), ordenará a las EPS accionadas que adopten las medidas necesarias para se realicen las terapias requeridas por los menores hijos de las accionantes, con el fin de mejorar su condición de discapacidad y su calidad de vida. ConclusiónEn este orden de ideas y de conformidad con lo expuesto anteriormente, las EPS son las entidades sobre las cuales recae la obligación de practicar los citados tratamientos de salud, ya que éstos deben ser ejecutados por personal médico experto y capacitado. En este mismo sentido, la Corte se pronunció en la sentencia T-650 de 2009, entre otras, en la cual ordenó a la EPS el tratamiento integral requerido a dos personas con similares padecimientos a los de los niños Daniel Felipe Sandoval Pacheco (expediente T-3.956.746), Celis Johana Reales Rodríguez (expediente T-3.969.622) y Luis Miguel Guerrero Puerta (expediente T-3.969.714), obligándola a practicar las terapias de hidroterapia, musicoterapia, animalterapia y equinoterapia, previa valoración del médico adscrito a dicha entidad para determinar la periodicidad, cantidad y tipo de procedimiento a realizarse. Así mismo, analizó un caso en donde resolvió proteger los derechos a la vida, salud e igualdad de los accionantes y ordenó a la E.P.S. practicar las terapias en hidroterapia, animalterapia, musicoterapia y equinoterapia que requerían los accionantes, toda vez que padecían de autismo y déficit cognitivo, y la respectiva EPS se negaba a autorizar la práctica de dichas terapias integrales bajo el argumento que se encontraban excluidos del POS.Igualmente, en la sentencia T-392 de 2011, este tribunal ordenó a SALUD TOTAL E.P.S. y a EMCOSALUD practicar procedimientos similares en un fallo que acumuló diversos casos en los cuales se solicitaba la práctica de tratamientos integrales que consistían en terapias de hidroterapia, animalterapia, musicoterapia y equinoterapia que se requerían con necesidad. Comoquiera que ésta Corporación ha proferido varios pronunciamientos en los cuales se han analizado supuestos de hecho similares a los que se debatieron en esta sentencia, se ordenara a cada una de la EPS accionadas la aplicación a los precedentes jurisprudenciales referidos.III. DECISIÓN.En mérito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,RESUELVE:
PRIMERO.- En cuanto al expediente T-3.956.746, REVOCAR la sentencia de tutela proferida el 3 de mayo de 2013 por el Juzgado 1° Civil del Circuito de Soledad (Atlántico), y en su lugar, CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales a la salud, al tratamiento integral y al vida en condiciones dignas del menor Daniel Felipe Sandoval Pacheco.En consecuencia, ORDENAR a SALUDTOTAL E.P.S, que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación del presente fallo, practique a Daniel Felipe Sandoval Pacheco las terapias comportamental tipo A.B.A. que requiere, para lo cual deberá realizarse previamente una valoración por parte de médicos adscritos a dicha entidad con el fin de determinar la periodicidad, cantidad y tipo de procedimiento concreto que debe realizarse.
SEGUNDO.- En cuanto al expediente T-3.969.622, REVOCAR la sentencia de tutela proferida 24 de abril de 2013 por el Juzgado 2° Promiscuo del Circuito de Sabanalarga (Atlántico), y en su lugar, CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social en conexidad con la vida en condiciones dignas y justas y a la integridad personal de la menor Celis Johana Reales Rodríguez. En consecuencia, ORDENAR a MUTUAL SER E.P.S, que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación del presente fallo, practique a Celis Johana Reales Rodríguez las terapias psicológicas, fisioterapéuticas y fonoaudiológicas por el método ABA (análisis conductual aplicado) que requiere, para lo cual deberá realizarse previamente una valoración por parte de médicos adscritos a dicha entidad con el fin de determinar la periodicidad, cantidad y tipo de procedimiento concreto que debe realizarse.
TERCERO.- En cuanto al expediente T-3.969.714, REVOCAR la sentencia de tutela proferida 22 de marzo de 2013 por el Juzgado 1° Promiscuo Municipal del Banco (Magdalena), y en su lugar, CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y al derecho de los niños del menor Luis Miguel Guerrero Puerta.En consecuencia, ORDENAR a COMPARTA E.P.S-S, que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación del presente fallo, practique a Luis Miguel Guerrero Puerta las terapias ocupacionales y físicas que requiere, para lo cual deberá realizarse previamente una valoración por parte de médicos adscritos a dicha entidad con el fin de determinar la periodicidad, cantidad y tipo de procedimiento concreto que debe realizarse.
CUARTO.- LÍBRESE por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.Cópiese, comuníquese, notifíquese, publíquese, insértese y cúmplase.ALBERTO ROJAS RÍOSMagistradoMARÍA VICTORIA CALLE CORREAMagistradaLUIS ERNESTO VARGAS SILVAMagistradoMARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZSecretaria General ---pies de página--- (fl. 58 al 60 c.ppal -Historia Clínica – Salud Total EPS) (fl. 31 c.ppal) (fl 41 c.ppal – Certificación del servicio Integral Médico Asistencial SIMA S.A.S.) (fl. 34 al 36 c.ppal) (fl. 35 c.ppal) (fl. 87 c.ppal) (fl. 93 a 117 c.ppal) (fl. 134 a 147 c.ppal) (fl. 152 a 160 c.ppal) (fl. 7 a 13 c.ppal) (fl 48 c.ppal- Historia clínica) (fl 4 c.ppal) (fl. 4 c.ppal) (fl. 11 c.ppal) (fl. 93 a 117 c.ppal) (fl. 36 c.ppal) (fl. 61 c.ppal) (fl. 67 c.ppal) (fl 89 c.ppal) (fl. 9 c.cppal – diagnóstico médico de la Clínica Neurológica Cecilia Isabel Moreno de Zuñiga) (fl.11 a17 c.ppal) (fl 18 c.ppal) (fl 20 c.cppal) (fl. 21 c.ppal) (fl. 26 c.ppal) (fl. 37 ss c.ppal) Sentencias T-974 de 2010, T-765 de 2011, T-731 de 2012. Sentencia T- 974 de 2010 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub Sentencia T-864 de 2011 M.P. Alexei Julio Estrada, estableció que “El artículo 44 de la Constitución Política determina varios derechos, entre ellos el de la salud de los niños, cuya protección en el caso de los niños son de carácter ‘fundamental’[1], y debe ser protegido en forma inmediata por el juez constitucional en los eventos en que sea vulnerado en razón a que el Constituyente quiso rodear a la niñez, dada su natural indefensión y la esperanza que simboliza para la sociedad, de una especial protección. Al respecto, es importante señalar que las personas que se encuentran en situación de discapacidad tienen una protección especial reforzada del Estado, así en el artículo 13 superior dispone que el Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se comentan. Al igual el artículo 47 superior consagra que el Estado debe adelantar una política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la atención especializada que requieran. Ahora bien, el alcance de protección de los derechos de los niños ha sido interpretado por la Corte Constitucional a la luz de los diferentes ordenamientos de rango internacional que dedican un espacio especial a las niñas, niños y adolescentes. (…) De igual manera, el ámbito de protección internacional ha sido reflejado en la legislación nacional mediante la ley 361 de 1997 que determina la protección legal que surge no solo para los menores sino también para los adultos en situación de discapacidad y la obligación que tiene el Estado Colombiano de proveer los mecanismos de especial tutela en atención a la dignidad que le es propia a este grupo de personas, para garantizar su completa realización personal y su total integración social. A su vez, el artículo 11 de la Ley 1306 de 2009 se encargó de dictar las normas para la protección de personas con discapacidad mental, incluyendo el régimen de la representación legal de incapaces emancipados, en dicha normatividad dispone que “Ningún sujeto con discapacidad mental podrá ser privado de su derecho a recibir tratamiento médico, psicológico, psiquiátrico, adiestramiento, educación y rehabilitación física o psicológica, proporcionales a su nivel de deficiencia, a efecto de que puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional y la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida, de acuerdo con los lineamientos y programas científicos diseñados o aprobados por el Comité Consultivo Nacional de las Personas con Limitación de que trata la Ley 361 de 1997. La organización encargada de prestar el servicio de salud y de educación en Colombia adoptará las medidas necesarias para obtener que ninguna persona con discapacidad mental sea privada del acceso a estos servicios desde la temprana edad” (Negrilla y subrayas fuera del texto). Sentencias T-1030 de 2006, T-734 de 2011, T-500 de 2012, y T-141 de 2013. Sentencia T-374 de 2013 Ibidem. Se refiere a tratamientos de: (1) terapias especializadas de neuro desarrollo, (2) equinoterapia, (3) acuaterapia, (4) musicoterapia, (5) terapia asistida con perros, (6) miofuncional, (7) fonoaudiología basada en neuro desarrollo, (8) neuropsicoterapia sistémica, (9) terapia comportamental A.B.A, (10) integración sensoriomotriz, (11) psicopedagogía, (12) terapia de lenguaje y (13) terapia familiar. Sentencia T-374 de 2013 Sentencia T-408 de 1995. Sentencia T-893 de 2010. Sentencia T-540 de 2002. Sentencia T-998 de 2007 Sentencias T-514 de 1998, T-415 de 1998, T-408 de 1995 y T-117 de 1999. Sentencias T-610 de 2000, T-622 de 2000, T-1430 de 2000. En aquella ocasión le correspondió a la Corte pronunciarse sobre la constitucionalidad de los artículos 34 y 140, del Código Civil. Sentencia T-374 de 2013 M.P. Jorge Iván Palacio Palacio Sentencias T-179 de 2000 y T-988 de 2003. Sentencia T-617 de 2000. Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, Nueva York 19 de junio al 22 de julio de 1946. Sentencias T-1204 de 2000, T-1022 de 2005, T-557 y T-829 de 2006, T-148 de 2007, T-565 de 2007, T-788 de 2007. Sentencias T-080 de 2001, T-591 de 2003; T-984 de 2004; T-086 de 2005. Sentencias T-868 de 2004; T-096 de 2005. Sentencias T-972 de 2001, T-280 de 2002, T-069 de 2005. Sentencias T-074 de 2005, T-505 de 1992, T-502 de 1994, T-271 de 1995. Sentencias T-395 de 1998, SU-819 de 1999, y T-597 de 2001. Sentencia T-1022 de 2005. Sentencia T-760 de 2008. Sentencia T-974 de 2010 “Recuérdese que tratándose de los niños y niñas con discapacidad, el derecho a la salud debe garantizarse de manera integral, aún respecto de aquellos tratamientos catalogados como no-POS”. Cabe señalar que según la jurisprudencia una de las facetas del derecho a la salud es la accesibilidad, la cual se materializa cuando el Estado realiza todas aquellas acciones que permiten a las personas acudir a los recursos o servicios ofrecidos. Eso, en materia de seguridad social, implica la posibilidad de disponer de todos los medios e infraestructura requeridos por el paciente. Sentencias T-1158 de 2001 y T-364 de 2005. Ese concepto es resultado de una petición formulada por la Comisión Europea en 1987 y condujo a una Declaración que recibió el apoyo de todos los miembros del grupo directivo presente en Doorn, Países Bajos, el 2 de marzo de 1996. Sentencia T-864 de 2012 M.P. Alexei Julio Estrada Acuerdo 029 de 2011. Artículo
5. Principios generales del Plan Obligatorio de Salud:
1. Integralidad. Toda tecnología en salud contenida en el Plan Obligatorio de Salud para la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad, incluye lo necesario para su realización de tal forma que se cumpla con la finalidad del servicio, según lo prescrito por el profesional tratante. Sentencia T-374 de 2013 Cfr Sentencia T-499 de 2012. Sentencia T-500 de 2007. Sentencia T-1076 de 2012, T-116ª de 2013, T-466 de 2013, T-466 de 2013. Ver el numeral 3.3 y siguientes. En esta providencia se analizó el caso de Olga Lucía Huérfano Alfaro, quien se encuentra afiliada en el régimen subsidiado y padece una enfermedad llamada “Cardiaca estadio C CF III, cardiopatía valvular”. Razón por la cual, le ordenaron medicamentos y procedimientos médicos, los cuales fueron negados por Salud Cóndor EPS-S, al encontrarse excluidos del POS. (Fl. 31 c.ppal) (fl. 134 a 147 c.ppal) (Fl. 7 a 13 c.ppal) (Fl. 52 c.ppal) (Fl. 50 c.ppal) (Fl 53 c.ppal) (fl. 61 c.ppal) (fl 89 c.ppal) (fl. 9 c.cppal – diagnóstico médico de la Clínica Neurológica Cecilia Isabel Moreno de Zúñiga) (fl. 16 c.ppal) (fl 20 c.cppal) El juez también prevendrá a la autoridad en los demás casos en que lo considere adecuado para evitar la repetición de la misma acción u omisión. Sentencias T-650 de 2009, T-855 de 2010, T-626 de 2009, T-391 de 2009, T-986 de 2008 y T-202 de 2004. Sentencia T-650 de 2009