SALVAMENTO DE VOTO DEL MAGISTRADOMAURICIO GONZALEZ CUERVOA LA SENTENCIA T-418 11.Referencia: expediente T-2.911.568Acción de tutela interpuesta por María Amparo Cano contra el E.P.S Comfenalco Valle.Magistrado Ponente: María Victoria Calle CorreaA continuación expongo los motivos que me llevan a apartarme de la decisión: En el caso estudiado por la Sala, se evidencia que el médico tratante le prescribió a la accionante el medicamento ADVASTIN para tratarle la retinopatía diabética proliferativa AO con edema macular. Dicho medicamento, fue originalmente creado para tratar problemas oncológicos a pesar de lo cual, actualmente algunos galenos le dan uso oftálmico, argumentando que hay evidencia científica que demuestra buenos resultados en tratamientos oftalmológicos.El comité técnico científico negó el medicamento arguyendo que es experimental, no tiene registro INVIMA, no cuenta con la autorización para ser utilizado en enfermedades oculares y, adicionalmente, no está incluido dentro del POS. En la jurisprudencia constitucional se ha establecido el cumplimiento de ciertos requisitos con el fin de ordenar el suministro de un medicamento no POS. Entre dichos requisitos se encuentra el referido a que no haya un medicamento o tratamiento incluido dentro del POS que cumpla con la misma función. Por otra parte, cuando se trata de ordenar el suministro de un medicamento que no tiene registro INVIMA es necesario demostrar que no existe otra alternativa médica y que hay suficiente evidencia científica sobre la calidad, seguridad, eficiencia y comodidad. En mi opinión ninguno de estos requisitos se cumplen en el presente caso. En primer lugar en el concepto emitido por la Universidad del Rosario se evidencia que el tratamiento comprobado con estudios clínicos para tratar la patología de la accionante - edema macular diabético- es la fotocoagulación con láser, es decir que existe un tratamiento que con independencia de su inclusión en el POS, tiene aprobación del INVIMA y puede ser utilizado para tratar la patología que aqueja a la accionante. En segundo lugar, pese a existir una buena cantidad de conceptos que avalan el uso del ADVASTIN para tratamientos oftalmológicos, el INVIMA en su momento emitió una alerta frente al uso de este medicamento para tratar afecciones oculares, pues se presentaron efectos adversos en 25 casos. Pese a que esta alerta más adelante fue levantada aun no cuenta con la autorización por parte del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos para ser utilizado en este tipo de tratamientos. Debido a lo anterior, cabe recordar que el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA, es un organismo de carácter científico y tecnológico encargado del régimen de control de calidad, del régimen de vigilancia sanitaria de medicamentos y del registro y licencias. Es decir que el INVIMA es el organismo a quien le ha sido asignado en Colombia la competencia para determinar que medicamentos deben ser utilizados por los médicos, indicar el uso adecuado de estos, la dosis indicada etc., por otro lado, tiene la función de advertir sobre las contraindicaciones y los usos inadecuados. La Corte Constitucional no puede definir los resultados de una disputa científica a fin de establecer las mejoras estrategias médicas. Ello escapa a su función institucional. Sin embargo, cuando se trata de establecer órdenes judiciales referidas al otorgamiento de medicamentos que no se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, resulta razonable circunscribir el alcance de sus decisiones a aquellos que se encuentran autorizados por el INVIMA. Si bien esta conclusión podría cuestionarse en el caso de no existir un sustituto autorizado por el INVIMA –cuestión no planteada en la presente oportunidad y abordada en otras ocasiones por esta Corte- es claro que cuando de acuerdo con la evidencia medica aportada el tratamiento alternativo autorizado sí existe, los jueces no podrían, sin desconocer las competencias de un organismos científico creado específicamente para ello, autorizar el suministro de un medicamento no autorizado. Lo anterior va relacionado con el precedente fijado en la sentencia T-1214 de 2008 que indico lo siguiente:“De la jurisprudencia de la Corte respecto de medicamentos no POS, en caso de que los mismos carezcan de registro INVIMA, es claro que para conceder el amparo por vía de tutela, la negativa de suministro debe poner en grave riesgo la vida del paciente, así como también, debe estar acreditado por el médico tratante adscrito a la EPS que el medicamento es el único que puede producir efectos favorables en el paciente y que no se trata de una droga en etapa experimental; lo cual se presume, si el medico tratante prescribe el medicamento y el diagnóstico no es controvertido en dicho sentido. Por último, se debe verificar que el paciente carezca de capacidad de pago para asumir el costo del mismo. A la luz de los anteriores criterios se analizará el caso concreto objeto de revisión”. Por lo mencionado anteriormente, considero que en el presente caso no se cumplen con las condiciones establecidas jurisprudencialmente para ordenar el suministro de un medicamento no POS y muchos menos para uno que no tenga la aprobación por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA. MAURICIO GONZÁLEZ CUERVOMagistrado ---pies de página--- Expediente, cuaderno principal, folios 2 y 4 (en adelante cuando se haga referencia a un folio se entenderá que hace parte del cuaderno principal, salvo que se diga expresamente otra cosa). Folio 32 En el actual régimen legal, las entidades encargadas de garantizar la prestación de los servicio de salud a las personas son denominadas ‘Entidades Promotoras de Salud’, EPS. Ver al respecto la sentencia T-760 de 2008 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa). En este caso se decidió, entre otras cosas, que “toda persona tiene derecho a que la entidad encargada de garantizarle la prestación de los servicios de salud, EPS, autorice el acceso a los servicios que requiere y aquellos que requiere con necesidad, incluso si no se encuentran en el plan obligatorio de salud; obstaculizar el acceso en tales casos implica irrespetar el derecho a la salud de la persona. El acceso a los servicios debe ser oportuno, de calidad y eficiente.” La forma como la jurisprudencia constitucional fue recogida en este caso, ha sido reiterada en varias ocasiones; entre otras, en las sentencias T-320 de 2009 (MP. Jorge Iván Palacio Palacio), T-346 de 2009 (MP. María Victoria Calle Correa), T-371 de 2010 (MP Mauricio González Cuervo), T-410 de 2010 (MP María Victoria Calle Correa), T-730 de 2010 (MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), T-953 de 2010 (MP Jorge Iván Palacio Palacio), T-994 de 2010 (MP Luis Ernesto Vargas Silva), T-035 de 2011 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-091 de 2011 (MP Luis Ernesto Vargas Silva), T-096 de 2011 (MP Juan Carlos Henao Pérez), T-099 de 2011 (MP Nilson Pinilla Pinilla), T-160 y T-162 de 2011 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-197 y T-198 de 2011 (MP Jorge Ignacio Pretelt Chaljub). La mencionada regla señalaba que: “se desconoce el derecho a la salud de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el Plan Obligatorio de Salid, cuando (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.” Estos criterios fueron establecidos en estos términos por la sentencia T-1204 de 2000 (MP Alejandro Martínez Caballero) y reiterados, entre otras, por las sentencias T-1022 de 2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-557 y T-829 de 2006 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-148 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-565 de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-788 de 2007 (MP Rodrigo Escobar Gil) y T-1079 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), entre otras. Entonces, para la lectura de la regla establecida en la sentencia T-760 de 2008, se debe entender que un servicio “se requiere” cuando se cumplen las condiciones (i), (ii) y (iv) de la regla anterior, y “con necesidad” cuando se cumple la condición (iii). Numeral 4.4.3.2.2. del apartado 4.4.3.- Acceso a los servicios que se requieran, incluidos y no incluidos dentro de los planes obligatorios- de la sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa). En varias ocasiones la Corte ha considerado que el servicio de salud no se requiere y, tratándose incluso de menores, ha negado el amparo de tutela. Por ejemplo, en la sentencia T-985 de 2008 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa) se decidió lo siguiente: “alega el padre de la menor que ella requiere un tratamiento de ortodoncia posterior a la cirugía que se le va a practicar. No obstante, como lo afirma la EPS ante el juez de segunda instancia, el médico tratante nunca ordenó la práctica de dicho tratamiento. La orden del médico tratante evidencia que éste considera que la menor requiere un servicio de salud (ventana quirúrgica), y que le puede ser útil otro servicio adicional complementario (tratamiento de ortodoncia). De hecho, como lo aporta en una de sus pruebas el accionante, la EPS ofrece al accionante un plan de financiación del costo del servicio, para que éste pueda asumirlo y garantizarle el acceso al servicio complementario de ortodoncia a su hija. Así pues, por ser el tratamiento de ortodoncia un servicio de salud que no requiere con necesidad la menor, no desconoce la EPS su derecho a la salud al no haber ordenado la práctica de dicho tratamiento”. La Sala advirtió al respecto de esta clasificación lo siguiente: “actualmente existe una discusión abierta en la jurisprudencia y la doctrina con relación a cuáles son las obligaciones que se derivan de un derecho fundamental. Existe un relativo acuerdo en lo que se refiere al tipo de obligaciones que estarían comprendidas en las dos clasificaciones iniciales, las obligaciones de respetar y de proteger, pero no así con la última. Las obligaciones de cumplir, denominadas por algunos autores como de garantía, de asegurar o de satisfacer, no se han caracterizado de forma pacífica. Así, por ejemplo, mientras que para la Observación General N° 14 las obligaciones de cumplir se dividen a su vez en obligaciones de ‘facilitar’, ‘proporcionar’ y ‘promover’, para algunos autores, además de las obligaciones de respetar y proteger, hay dos clases adicionales, las de asegurar, por un lado, y las promover, por otro.” Corte Constitucional, sentencia T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Corte Constitucional, sentencia T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Sobre el desarrollo de esta regla ver, entre otras, la sentencia T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Corte Constitucional, sentencia T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Esta sentencia ha sido reiterada en varias ocasiones, entre ellas, en las sentencias T-053 de 2004 (MP Alfredo Beltrán Sierra), T-616 de 2004 (MP Jaime Araujo Rentería), T-007 de 2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-171 de 2005 (MP Jaime Córdoba Triviño), T-1126 de 2005 (MP Alfredo Beltrán Sierra), T-1016 de 2006 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-130 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-461 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T-489 de 2007 (MP Nilson Pinilla Pinilla), T-523 de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-939 de 2007 (MP Jaime Araujo Rentería), T-159 de 2008 (MP Mauricio González Cuervo), T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda), T-332 de 2009 (MP Juan Carlos Henao Pérez), T-499 de 2009 (MP Jorge Ignacio Pretelt Chaljub), T-674 de 2009 (MP Luis Ernesto Vargas Silva), T-922 de 2009 (MP Jorge Iván Palacio Palacio) y T-749 de 2010 (MP Nilson Pinilla, Pinilla). La sentencia T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) ha sido reiterada en varias ocasiones, entre ellas, en las sentencias T-053 de 2004 (MP Alfredo Beltrán Sierra), T-616 de 2004 (MP Jaime Araujo Rentería), T-007 de 2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-171 de 2005 (MP Jaime Córdoba Triviño), T-1126 de 2005 (MP Alfredo Beltrán Sierra), T-1016 de 2006 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-130 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-461 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T-489 de 2007 (MP Nilson Pinilla Pinilla), T-523 de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-939 de 2007 (MP Jaime Araujo Rentería), T-159 de 2008 (MP Mauricio González Cuervo), T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda), T-332 de 2009 (MP Juan Carlos Henao Pérez), T-499 de 2009 (MP Jorge Ignacio Pretelt Chaljub), T-674 de 2009 (MP Luis Ernesto Vargas Silva), T-922 de 2009 (MP Jorge Iván Palacio Palacio) y T-749 de 2010 (MP Nilson Pinilla, Pinilla). En la sentencia T-388 de 2003 (MP Manuel José Cepeda) se protegieron los derechos fundamentales de un menor a quien su médico tratante le había ordenado un medicamento de marca para tratar la epilepsia que padecía. Se afirmó en dicha providencia: “(…). De una lectura atenta del artículo cuarto del acuerdo mencionado se entiende ciertamente que en toda prescripción de medicamentos deberá utilizarse la denominación genérica; sin embargo, la A.R.S. esta facultada para otorgar el medicamento en cualquier presentación (genérica o comercial) siempre que se cumplan los cuatro criterios fijados por el propio Acuerdo 228 del CNSSS: (i) calidad, (ii) seguridad, (iii) eficacia y (iv) comodidad para el paciente. Criterios éstos que obviamente son de competencia del médico tratante (o dado el caso del Comité Médico científico de la A.R.S.) quien de acuerdo a su experticio y al conocimiento clínico del paciente, puede determinar la eficacia del medicamento para el control de la patología que trate, y la calidad, seguridad y comodidad de un medicamento en la vida del enfermo”. Esta regla ha sido reiterada en las siguientes sentencias: T-1158 de 2004 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T-1123 de 2005 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-434 de 2006 (Humberto Antonio Sierra Porto). Esta regla también fue definida inicialmente en la sentencia T-833 de 2003 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) señalando para el caso concreto: “Por consiguiente, la Sala ordenará que la A.R.S. EMMSANAR, continúe con el suministro del jarabe DEPAKENE, salvo que el Comité Médico Científico de EMMSANAR, luego de recibir la opinión de dos especialistas en neurología determine que la droga VALPROSID (presentación genérica del Ácido Valproico) tiene el mismo que el DEPAKENE en el control de la enfermedad que aqueja al menor y cumpla los requerimientos de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente, en los términos de la regulación vigente” Sentencia T-1083 de 2003 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) en la que se protegieron los derechos de una persona de la tercera edad que llevaba varios años siendo tratado con los medicamentos ordenados por su médico tratante y fueron cambiados por genéricos intempestivamente, los cuales además le generaban efectos secundarios. Esta regla ha sido reiterada en las siguientes sentencias: T-393 de 2005 (Alfredo Beltrán Sierra), T-413 de 2006 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-733 de 2006 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), Corte Constitucional, sentencia T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Corte Constitucional, sentencia T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). En la sentencia T-975 de 1999 (MP Alvaro Tafur Galvis) se decidió condenar a la entidad responsable [Instituto de Seguros Sociales] de garantizar el acceso al medicamento que se requería [Dimetilsulfóxido Solución (Rimso)], a pesar de que éste no estaba aprobado para su comercialización y expendio en el país por el INVIMA, pero sí contaba con el respaldo científico suficiente acerca de su eficiencia y seguridad. Corte Constitucional, sentencia T-173 de 2003 (MP Alvaro Tafur Galvis); en este caso se resolvió tutelar el derecho de la accionante, por lo que ordenó a la entidad responsable [la UT. PROSALUD Tolima] que programara y se asegurara a la accionada una cita médica con un médico especialista- Urólogo-- para que previa valoración, y con la opinión de una Junta médica de especialistas en la materia, se le formule un medicamento de los que se encuentren en el POS o de aquellos que presenten Registro Sanitario en el INVIMA, para el tratamiento efectivo de la “cistitis crónica intersticial”, siempre y cuando se demostrara por los especialistas, que los efectos del medicamento prescrito originalmente por el médico tratante y los del posiblemente sustituto contemplado en el listado oficial sean los mismos. De lo contrario, se debería suministrar el ordenado originalmente por el médico tratante, pese a no estar en el POS y no estar autorizado para ser comercializado en el país. Al respecto ver, por ejemplo, las sentencias T-884 de 2004 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-1328 de 2005 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) y T-706 de 2010 (MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo). Corte Constitucional, sentencia T-297 de 2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). La Corte consideró que “[…] en aras de proteger los derechos fundamentales del señor Toro a la vida y o a la integridad personal en conexidad con su derecho a la salud, los jueces de instancia han debido decretar pruebas tendientes a comprobar (i) si médicamente era posible que el accionante sustituyera el medicamento mysoline, por otro con el mismo principio activo, sin que se viera afectada su salud, su integridad y o su vida, (ii) si los otros medicamentos con registro sanitario vigente, cuyo principio activo es el mismo del mysoline, se encuentran efectivamente disponibles en el mercado colombiano y (iii) si la suspensión de la importación y distribución del medicamento requerido por el accionante era de carácter permanente o si era de carácter temporal, y en este último evento, han debido indagar sobre la duración de la suspensión.” Corte Constitucional, sentencia T-597 de 2001 (MP Rodrigo Escobar Gil). En este caso se indicó al respecto: “Esta Sala pudo constatar que tal afirmación no corresponde a estándares comúnmente aceptados en la ciencia médica, pues los galenos consultados: los especialistas en oncología, y en trasplantes -entre ellos el mismo director del Instituto-, y el epidemiólogo clínico, afirmaron que el trasplante mieloablativo de médula con donante compatible no relacionado no es experimental. Por el contrario, según todos los médicos consultados, este procedimiento se practica como alternativa terapéutica en pacientes con leucemias refractarias a la quimioterapia y sin donantes compatibles relacionados desde hace más de 35 años en varias partes del mundo. Ahora bien, independientemente de que la opinión dada por el Dr. Joaquín Rosales corresponda al estado actual de la ciencia médica, en todo caso, al considerar que los tratamientos presentados podían considerarse experimentales, la E.P.S. ha debido conformar el comité técnico científico con la presencia de un epidemiólogo clínico que los evaluara científicamente.” Corte Constitucional, sentencia T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). En este caso se consideró al respecto lo siguiente: “Es claro pues, a partir del criterio científico tanto de los doctores citados, como del médico tratante, que etanercept, pese a ser novedoso, no es un medica mento en fase experimental. Se trata de una droga que emplean los médicos, y cuyos efectos secundarios se conocen, son previsibles y controlables en los pacientes. ” Ver los antecedentes de la presente sentencia. Folios 35 y
37. Folios 29, 35 y 37, Cuaderno de Revisión de Tutela. Folio 34, Cuaderno de Revisión de Tutela. Folio 35, Cuaderno de Revisión de Tutela. Entidad Médica, Científica, Autónoma, de carácter privado, sin ánimo de lucro, , cuyos objetivos y fines se orientan a promover y fomentar la promoción y prevención, el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las diferentes patologías oculares de Retina y Vítreo. También tendrá como uno de sus objetivos la defensa, reglamentación y unificación de los diferentes aspectos del ejercicio de esta subespecialidad en el país. Al respecto ver: [http: acorev.net infoGral.aspx] Comparison of Age related macular degeneration Treatment Trials [Ensayos comparativos relacionados a tratamientos de degeneración macular por edad]. De acuerdo con ACOREV, el estudio comparó la eficacia de Bevacizumab, Avastin versus Lucentis en forma prospectiva para membrana neovascular asociada a degeneración macular de la edad. Fue un estudio multicéntrico en 1208 pacientes. Concluyó que no hay diferencias significativas en el beneficio visual producido por los dos medicamentos. Además demostró lo que muchos retinólogos han incorporado a sus prácticas: que se puede dosificar según la evolución y no es necesario apegarse a un régimen fijo, y que el OCT es el mejor recurso para hacer seguimiento de la actividad de la membrana. Sobre los resultados de este estudio puede ser consultado el siguiente artículo especializado en la materia: Rosenfeld, Philip J. (2011): Bevacizumab versus Ranibizumab – The veredict en The New England Journal of Medicine. En carta abierta a la comunidad oftalmológica Colombiana (Cali, junio 1° de 2009), los doctores Hugo Hernán Ocampo Domínguez y Alberto Castro (que apoya el texto) sostuvieron: “Con sorpresa recibimos en días recientes una alerta sanitaria del Invima (Alerta Invima 004-09) titulado ‘Uso Oftálmico de Avastin ® (Bevacizumab) pone en riesgo la salud de los pacientes’, donde basados en un reporte de Health Canadá con 25 casos de reacciones adversas al uso de avastin ‘por la aplicación oftalmológica’, se presentaron ‘inflamación ocular, visión borrosa, endoftalmitis, y síndrome tóxico del segmento anterior’. Basándose en este reporte, el Invima decide vetar el uso de avastin para uso oftalmológico.’ Los doctores cuestionaron el uso de la información tomada del sitio canadiense, en especial, porque “[…]en la misma página Health Canadá […] sobre Avastin, se encuentran reportes verdaderamente serios en su tratamiento autorizado por vía endovenosa […] || Es importante recordar que avastin precedió al ranibizumab (Lucentis ®) y al pegaptanib sódico (Macugen ®) en el tratamiento de enfermedades vitreorretinales donde los factores de crecimiento vascular endotelial (VEGF por sus siglas en inglés) actúan: Membranas Neovasculares Coroideas de diferente etiología, especialmente en degeneración macular de la edad, retinopatía diabética proliferativa, oclusiones vasculares de la retina, glaucoma neovascular. Alrededor del mundo, los resultados de Avastin han sido suficientemente demostrados, y en todos los congresos se presentan experiencias positivas de pacientes manejados con esta sustancia. Colombia no es la excepción, y llevamos mucho tiempo beneficiando a pacientes de su efecto, y lo podemos demostrar cuando lo soliciten.” Copia de la carta completa puede ser consultada virtualmente: [https: docs.google.com Doc?docid=0Abrs_2NsGf4oZGZrN2c1NDZfMWhwN2NkbWZz&hl=en_US] Andrés Reyes Díaz, MD, MSc; Presidente de la Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Retina y Vítreo – ACOREV. Se puede ver la carta completa virtualmente, [https: docs.google.com Doc?docid=0Abrs_2NsGf4oZGZrN2c1NDZfNDI0d2c3c2t3&hl=en_US]. Acta No. 08 de 2010 (febrero 25); Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos de la Comisión Revisora. Esta decisión fue posteriormente ratificada. Inicialmente, la entidad accionada señaló que el medicamento solicitado no podía ser autorizado, pues, además de no estar en el POS, de conformidad con la Resolución No. 3099 de 2008, del Ministerio de la Protección Social, sólo pueden ser autorizados servicios con registro INVIMA, y en reemplazo del Bevacizumab (Avastin), autorizó el medicamento Cisplatino. En la sentencia T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) la Corte sostuvo al respecto lo siguiente: “Teniendo en cuenta que de acuerdo a la regulación, corresponde al médico tratante solicitar al Comité Técnico Científico, la autorización de los servicios de salud no incluidos dentro del plan obligatorio de salud respectivo es decir, la realización de un trámite al interior al Sistema de Salud, la jurisprudencia constitucional considera que una EPS viola el derecho a la salud de una persona, cuando se le niega el acceso al servicio con base en el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud al Comité. Para la Corte ‘las EPS no pueden imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad’. En tal sentido, cuando una EPS niega servicios de salud a una persona que tiene derecho a ellos, porque no realizó un trámite que le corresponde realizar a la propia entidad, irrespeta su derecho a la salud, puesto que crea una barrera para acceder al servicio. Dentro del presente proceso la Defensoría manifestó que este es un obstáculo del cual se quejan frecuentemente los usuarios.” Posteriormente, en el mismo sentido, la sentencia T-159 de 2009 (MP Clara Elena Reales Gutiérrez) consideró que “la EPS accionada irrespetó el derecho a la salud de la accionante, al obstaculizarle el acceso al servicio de salud que requiere con necesidad” por cuanto lo había hecho “únicamente con base en el argumento de que es un servicio de salud que no está incluido dentro del plan obligatorio de servicios, POS”. Concretamente: 1- Antibióticos intravitreos para el tratamiento de endoftalmitis: Vancomicina, Amikacina, Ceftazidime, Clindamicina, Anfotericina; 2- Antibióticos intravitreos para el tratamiento de la toxoplasmosis retina severa: Clindamicina; 3- Esteroides intravitreos para uveitis posterior, vitreitis y múltiples condiciones inflamatorias de la retina: Triamcinolona, Dexametasona; 4- Gotas de antibióticos reforzadas para el tratamiento de queratitis infecciosa: Vancomicina, Tobramicina, Amikacina, ceftriaxone, cloramfemicol; 5- Gotas de antibióticos comerciales para uso en niños; 6- Inmunomodulador para la prevención y tratamiento de rechazo corneal y síndromes autoinmunes con ojo seco: ciclosporina 1%; 7- Antimicóticos para el tratamiento de la queratitis micotica: Fungizone, voriconazol en gotas; 8- Antiviral intravitreo para la retinitis por citomegalovirus: ganciclovir, foscarnet; 9- Inmunomodulador para Neoplasias corneales y conjuntivales: Interferon y ciclosporina en gotas; 10- Colorante para el diagnóstico y clasificación del ojos seco: Lisamina verde, Rosa de Bengala; 11- Cicatrizante para el tratamiento de queratitis: gotas de acetilcisteina; 12- Antibióticos intracamerulares en solución para la profilaxis de infección en todas las cirugías intraoculares: todos los antibióticos; 13- Antibióticos subconjuntivales para profilaxis en todas las cirugías oculares: todos los antibióticos; 14- Inmunosupresor para inhibir cicatrización en cirugía de glaucoma, PRK y pterigio: mitomicina, 5FU; 15- Anestésicos intraoperatorias: lidocaina intracamerular en cirugía de segmento anterior; 16- Lucentis en aplicaciones distintas e membrana neovascular coroidea asociada con degeneración macular relacionada con la edad; 17- Colorantes intraoperatorios (tincion de capsula, limitante interna): indocianina verde, azul de tripano; 18- Antiproliferativos en cirugía de vitreo: Heparina y 5FU para el manejo de la proliferación vitreoretinal [fuente virtual: https: docs.google.com Doc?docid=0Abrs_2NsGf4oZGZrN2c1NDZfM2NmazYyNmhi&hl=en_US] Expediente, cuaderno principal, folio3. Sobre la jurisprudencia en la materia ver la sentencia T-760 de 2008. En este caso se indicó al respecto: “En desarrollo de estas disposiciones constitucionales, el legislador esta bleció que las personas afiliadas y beneficiarias del Sistema General de Seguridad Social en Salud están sujetas a ‘pagos moderadores’ enten diendo por tales, ‘pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles’ (artículo 187 de la Ley 100 de 1993). Los ‘pagos modera dores’ pueden ser de dos tipos: aquellos dirigidos a ‘racionalizar’ los servicios y aquellos dirigidos a ‘complementar la financiación de los servicios prestados’. El legislador advierte que en el caso de los afiliados cotizantes, los ‘pagos moderadores’ sólo pueden ser aplicados con un ‘exclusivo objetivo’, a saber, ‘racionalizar el uso de servicios del sistema’; mientras que en el caso de los beneficiarios, tales pagos también se aplicarán con el objetivo de ‘complementar la financiación del plan obligatorio de salud POS’. || En el momento de la prestación de los servicios de salud, las instituciones encargadas deben tener en cuenta, siempre, la voluntad expresa y manifiesta del Legislador, de acuerdo con la cual ‘en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres’. Para la Corte, el no tener capacidad económica no puede convertirse en un obstáculo para obtener el servicio, pues toda persona tiene el derecho a “acceder al Sistema sin ningún tipo de discriminación”.” Carta de los doctores Hugo Hernán Ocampo Domínguez y Alberto Castro. Dicen expresamente al respecto los doctores: “Existe un argumento muy importante que se debe discutir a la luz de la oportunidad de tratamiento de muchos pacientes condenados a perder la visión si no son tratados con antiangiogenicos: Los medicamentos autorizados por el Invima para uso oftalmológico cuestan en promedio siete veces más que una terapia con avastin. Al ordenar un tratamiento con bevacizumab o pegaptanib, los pacientes ingresan en un viacrusis de negaciones y dilataciones para lograr la tutela que finalmente lleve a que las entidades de salud puedan recuperar el costo del medicamento. Pero este tiempo que a veces es de meses, termina en la perdida visual de los pacientes, que de haber sido tratados a tiempo, hubieran podido salvar su visión. Estoy seguro que todos los retinólogos tenemos varios ejemplos de este caso. Esto, en el caso de los “afortunados” que tienen medicina prepagada. Que decir de los pacientes del POS o de los que ni siquiera tienen una mínima cobertura de salud? Para un paciente pagar casi $12’000.000 por terapia de un antiangiogénico, (tres dosis de $4’ en promedio cada dosis), es prácticamente imposible, por una sencilla ecuación: Quien no tiene para una cobertura mínima de un POS, obviamente no va a tener para una terapia de este monto.” En especial en el estudio mencionado [CATT] y en las conclusiones que del mismo se han hecho. De acuerdo con el Editorial de los doctores que presentaron los resultados del mencionado estudio, los resultados sustentan el uso intravitreal de bevacizumab como una alternativa efectiva de bajo costo al ranibizumab [“The CATT data support the continued global use of intravitreal bevacizumab as an effective, low-cost alternative to ranibizumab.”] Rosenfeld, Philip J. (2011): Bevacizumab versus Ranibizumab – The veredict en The New England Journal of Medicine. Massachusetts Medical Society. En el artículo 1° de la Resolución, en aplicación de la metodología prevista por los Ministerios de Hacienda y Crédito Público y de la Protección Social, se determinaron los valores máximos para el reconocimiento y pago de recobros por medicamentos no incluidos en los planes de beneficios, con ocasión de 20 casos específicos. El número 10 es precisamente el bevacizumab [liofilizado y o solución inyectable], que por unidad (mg) se fijó en ocho mil ochocientos treinta y ocho pesos, con veinticuatro centavos ($8.838.24). De acuerdo con el médico tratante se requiere 100 mg, por lo que, según el precio establecido por la regulación para el medicamento, el valor del mismo sería de $883.800, que para la Sala es un monto que no aparece prima facie como irrazonable.