ACLARACIÓN DE VOTO DEL MAGISTRADOJORGE IGNACIO PRETELT CHALJUBA LA SENTENCIA T-124 14CON PONENCIA DEL MAGISTRADO NILSON PINILLA PINILLA EN LA QUE SE RESUELVE LA ACCIÓN DE TUTELA INTERPUESTA POR LUIS FRANCISCO CALA CASTRO, DEFENSOR DE FAMILIA DEL CENTRO ZONAL DE PAZ DE ARIPORO (CASANARE), EN DEFENSA DE LOS INTERESES DEL ADOLESCENTE JUAN CARLOS DÍAZ GONZÁLEZ, CONTRA CAPRESOCA EPSSReferencia: Expediente T- 4.080.439Problema jurídico planteado en la sentencia: ¿Determinar si Capresoca EPSS, y u otras instituciones como la Secretaría de Salud Departamental de Casanare y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, vulneró los derechos fundamentales a la salud, la vida digna y la seguridad social del joven Juan Carlos Díaz González, quien padece "trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de múltiples drogas ", ya que a pesar de la orden médica respecto de su necesaria internación en una "institución para rehabilitación e intervención", no ha sido autorizada por la EPSS, no obstante la difícil situación física, emocional y económica del joven y de su abuela Ercilia Velandia, quien con mucha dificultad vela por él, ante la deserción de sus progenitores?Motivo del Salvamento: (i) El menor al padecer de trastorno mental, debe brindársele el tratamiento debido, de acuerdo a las necesidades específicas que lo rodean, (ii) Se debe proteger los derechos fundamentales a la salud y al diagnóstico, paralelamente, se le debe brindar toda la información sobre su enfermedad y toda la información sobre tratamientos y determinaciones pertinentes frente al caso.Aclaro el voto en la ponencia del Magistrado Nilson Pinilla Pinilla, acogida por la mayoría de la Sala Sexta de Revisión, pues aunque estoy de acuerdo con el texto general de la parte motiva de la sentencia precedente.ANTECEDENTES DE LA SENTENCIASe presenta la acción de tutela en favor de un joven de quince años de edad que padece trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de múltiples sustancias narcóticas, a quien el médico le prescribió su internamiento en una institución para rehabilitación y desintoxicación. La vulneración de derechos se predica de la negativa de la E.P.S.S. accionada de acceder a lo solicitado, no obstante la difícil situación física, emocional y económica del joven y de su abuela, quien con mucha dificultad vela por él.FUNDAMENTO DEL SALVAMENTO2.1. En primer lugar, teniendo en cuenta que se consideró como probado que al menor de edad le fue diagnosticado trastorno mental por causa del uso de sustancias psicoactivas, es necesario que se le otorgue un tratamiento integral que atienda de manera completa las necesidades propias de las circunstancias que lo rodean y que, en todo caso no se limita a la internación del mismo en un centro de rehabilitación ni al otorgamiento de los medicamentos prescritos.Considerando que "frente a las personas con discapacidad mental, la Organización Mundial de la Salud en el informe sobre la salud en el mundo 2001 "Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas ", señaló que el enfoque de atención a las personas que tienen algún tipo de trastorno mental ha sufrido una variación sustancial, esto es, mientras que en diferentes momentos históricos fueron tratadas solo como pacientes y cuando presentaban alguna alteración en su conducta eran aisladas de la sociedad mediante su hospitalización en grandes instituciones siquiátricas —privadas o estatales-, a mediados del siglo XX se produjo un cambio de paradigma " ...del hospital a la comunidad... "Adicionalmente, teniendo en cuenta que el precitado informe sostiene que conforme con el cambio de paradigma que se ha presentado, ante un caso de enfermedad mental, el profesional sanitario tratante debe tratar de establecer una relación de cooperación con la familia del paciente, pues esa conjunción de esfuerzos permitirá formular un plan de tratamiento. A su vez, la familia se beneficiará del aprendizaje de métodos de resolución de problemas que le permitirán afrontar dicha circunstancia con la máxima eficacia". De acuerdo con lo expresado previamente considero que es necesario que se brinde al menor de edad: (i) una valoración por parte del especialista en psiquiatría para que emita un diagnóstico preciso en este caso y determine un plan a seguir; (ii)un tratamiento para el manejo eficaz de los trastornos mentales, que comprende los componentes de medicación o farmacoterapia, psicoterapia y, rehabilitación psicosocial; y por otra parte, también es necesaria(iii)una serie de medidas destinadas al apoyo familiar, en tanto les deben otorgar herramientas para servir de apoyo al proceso de quien se encuentra en circunstancia de discapacidad.2.2. En segundo lugar, es necesario que al menor de edad se le proteja su derecho a la salud y al diagnóstico, lo cual implica que al mismo se le debe brindar una explicación clara sobre cuál es su estado de salud y sobre cuál es el tratamiento que se le brindará, así como también se le debe informar acerca de las ventajas e inconvenientes de las determinaciones médicas adoptadas frente a otros métodos existentes. De manera tal que es necesario brindarle al menor de 18 años, la información pertinente del porqué se tomó la decisión de internarlo en un centro de rehabilitación y tener en cuenta la opinión que tiene el mismo al respecto, con el fin de garantizar su participación en aquella determinación.La jurisprudencia Constitucional ha reconocido que el derecho al diagnóstico resulta de suma importancia en el ejercicio del derecho fundamental a la salud, en la medida en que garantiza al paciente acceder al concepto médico de los profesionales especializados, a fin de establecer con precisión el tratamiento más adecuado para él.Tratándose de problemas de drogadicción, la Corte ha reconocido que el derecho al diagnóstico se materializa en la posibilidad acceder a profesionales calificados en el manejo de asuntos relacionados con fármaco-dependencia y drogadicción, que determinen cuál es tratamiento necesario para cada caso, y en la obligación que tienen estos profesionales de explicar al paciente cuál es su estado de salud, así como las ventajas e inconvenientes de las determinaciones médicas adoptadas frente a otros métodos existentes.Por otra parte, tal y como lo sostiene la OMS: "Tradicionalmente, las personas que recurren a los servicios de salud mental han sido consideradas dentro del sistema como receptores pasivos e incapaces de articular sus necesidades y deseos particulares, y han sido sometidas a formas de atención o tratamiento decididas y concebidas por otros. En los últimos 30 años, sin embargo, han comenzado a articular como consumidores su propia visión de los servicios que necesitan y quieren. Entre los temas que con mayor fuerza se han planteado están: el derecho a la autodeterminación; la necesidad de información sobre la medicación y otros tratamientos; la necesidad de servicios que faciliten la participación activa de la comunidad; la eliminación de la estigmatización y de la discriminación, (...)".Ahora, teniendo en cuenta que la jurisprudencia constitucional ha observado la dignidad humana entendida como autonomía o como posibilidad de diseñar un plan vital y de determinarse según sus características (vivir como quiera), que recae en cabeza de todas las personas.Y considerando que el primer principio general de la Convención Sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad consiste en el respeto de la dignidad inherente, la autonomía individual, incluida la libertad de tomar las propias decisiones, y la independencia de las personasResulta entonces necesario promover la participación del menor de edad frente al tratamiento de su trastorno, con el fin de que la medida de internación en un centro de rehabilitación no configure una medida impositiva vulneradora de la dignidad humana de aquel, derivada de la capacidad de auto-determinarse y tomar las propias decisiones.De esta manera, expongo las razones que me llevan a aclarar el voto con respecto a la decisión que se adoptó en el asunto de la referencia.Convención Sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad(...)Artículo
3. Principios generalesLos principios de la presente Convención serán:Cl) Reconociendo la importancia que para las personas con discapacidad reviste su autonomía e independencia individual, incluida la libertad de tomar sus propias decisiones,Fecha ut supra,JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUBMagistrado ---pies de página--- Se anexa autorización de consulta especializada por psiquiatría de junio 26 de 2013 (f. 77 ib.). Cfr. T-294 de marzo 25 de 2004, M. P. Manuel José Cepeda Espinosa; T-750 de julio 14 de 2005, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra y T-279 de abril 20 de 2009, M. P. Nilson Pinilla Pinilla, entre otras. La Convención Única de 1961 sobre Drogas Narcóticas, que creó un sistema universal para el control del cultivo, la producción, la exportación, la importación, la distribución, el uso y la posesión de tres tipos de sustancias: la amapola, la hoja de coca y el cannabis. Desde marzo del 2005, 116 drogas fueron incluidas bajo esta Convención Única. El Convenio sobre Sustancias Sicotrópicas de 1971 trata sobre la maquinaria internacional para el control de sustancias, especialmente ante la aparición de sustancias sintéticas, como anfetaminas, barbitúricos y LSD, y sus precursores químicos.La Convención de Viena de las Naciones Unidas contra el tráfico ilícito de estupefacientes y sustancias psicotrópicas de 1988 añade mecanismos de imposición para combatir el tráfico ilegal de sustancias controladas, haciendo énfasis en el rol del crimen organizado y sus incidencias financieras, particularmente a través del lavado de activos. Serie de sesiones del 52° periodo de sesiones de la Comisión de Estupefacientes, realizadas en Viena, en marzo 11 y 12 de 2009. Colombia asumió la presidencia de la CICAD, por un año, a partir del 13 de diciembre de 2013. Pueden ser consultados en http: www.cicad.oas.org main default_spa.asp Organización de Estados Americanos, OEA. El problema de drogas en las Américas: Estudios. Cap. 2, Drogas y salud pública, 2013, pág.
28. Ibídem, pág.
6. Frente este Acto legislativo esta Corte, mediante sentencias C-574 de julio 22 de 2011, M. P. Juan Carlos Henao Pérez y C-882 de noviembre 23 de 2011, M. P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, realizó varias precisiones interpretativas, a fin de aclarar que el mismo no re-penaliza el porte de la dosis personal que había sido despenalizado mediante la sentencia C-221 de mayo 5 de 1994, M. P. Carlos Gaviria Díaz, sino que su aplicación, como se derivó del recuento del trámite legislativo, se circunscribe a medidas de protección coactiva, por lo cual en ningún caso podrán ser impuestas sanciones penales (en la sentencia T-497 de julio 3 de 2012, M. P. Humberto Antonio Sierra Porto, se efectúa un análisis pormenorizado de esta interpretación). A pesar de lo anterior, el Congreso de la República en un intento por re-criminalizar el porte de estupefacientes, emitió la Ley 1453 de 2011, incluyendo en su artículo 11, la posibilidad de imponer sanciones penales para el porte de estupefacientes; sin embargo, mediante sentencia C-491 de junio 28 de 2011, M. P. Luis Ernesto Vargas Silva, la Corte condicionó tal norma “en el entendido de que no incluye la penalización del porte o conservación de dosis, exclusivamente destinada al consumo personal, de sustancia estupefaciente, sicotrópica o droga sintética, a las que se refiere el precepto acusado.” Al respecto, esta corporación precisó que “la salud constitucionalmente protegida no hace referencia únicamente a la integridad física sino que comprende, necesariamente, todos aquellos componentes propios del bienestar psicológico, mental y psicosomático de la persona” (sentencia T-248 de 1998, M. P. José Gregorio Hernández Galindo). Política Nacional de Reducción del Consumo de Sustancias Psicoactivas y su Impacto, de la cual se puede encontrar mayor información en http: www.descentralizadrogas.gov.co Inicio.aspx. “ARTÍCULO
17. ATENCIÓN EN SALUD MENTAL. El Plan Obligatorio de Salud cubre la atención ambulatoria con psicoterapia individual o grupal, independientemente de la fase en que se encuentra la enfermedad, así:
1. Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psiquiatría y por psicología durante el año calendario.
2. Hasta treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psiquiatría y por psicología durante el año calendario.” “ARTÍCULO
24. INTERNACIÓN PARA MANEJO DE ENFERMEDAD EN SALUD MENTAL. En caso de que el trastorno o la enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente o la de sus familiares y la comunidad, o por prescripción específica del médico tratante, el Plan Obligatorio de Salud cubre la internación de pacientes con problemas y trastornos en salud mental hasta por 90 días, acorde con la prescripción del médico tratante y las necesidades del paciente. Sin perjuicio del criterio del médico tratante, el paciente con problemas y trastornos en salud mental, se manejará de preferencia en el programa de ‘internación parcial’, según la normatividad vigente. PARÁGRAFO. Los noventa (90) días podrán sumarse en una o más hospitalizaciones por año calendario.” En la sentencia T-438 de julio 3 de 2009, M. P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, se estudió ampliamente el tema, señalando: “De manera general, los distintos estudios médicos coinciden en definir la Farmacodependencia como ‘el estado psíquico y a veces físico causado por la interacción entre un organismo vivo y un fármaco, caracterizado por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones que comprenden siempre un impulso irreprimible por tomar el fármaco en forma continua o periódica a fin de experimentar sus efectos psíquicos y, a veces, para evitar el malestar producido por la privación’. La fármacodepedencia y o drogadicción, implica entonces un estado de dependencia física y o psicológica a una(s) droga(s) o fármaco(s) que afecta(n) mentalmente al individuo por su uso continuado a pesar de saber éste que la sustancia es dañina. La dependencia física, también conocida como neuro adaptación, se produce cuando el cuerpo del individuo que consume la droga desarrolla tolerancia ante la misma y aumenta las dosis ingeridas con el propósito de que produzca en su cuerpo los efectos deseados. Por su parte, la dependencia psicológica es entendida como el impulso o el deseo que lleva a un consumo constante de la sustancia que genera la adicción, buscando experimentar un placer o disminuir un dolor.” En la sentencia T-684 de agosto 22 de 2002, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra se afirmó: “… la drogadicción crónica es considerada como un trastorno mental o enfermedad psiquiátrica. Como regla general quien se encuentra en ese estado ve alterada su autodeterminación. Al ser esto así, se hace manifiesta la debilidad psíquica que conlleva el estado de drogadicción. En consecuencia, se puede afirmar que al estar probada esta condición, la persona que se encuentre en la misma merece una especial atención por parte del Estado en virtud del artículo 47 constitucional que contempla que ‘el Estado adelantará una política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la atención especializada’.” Cfr. C-221 de mayo 5 de 1994, M. P. Carlos Gaviria Díaz; T-1224 de septiembre 7 de 2000, M. P. Alejandro Martínez Caballero; T-684 de agosto 22 de 2002, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra; T-814 de agosto 21 de 2008, M. P. Rodrigo Escobar Gil; T-438 de julio 3 de 2009, M. P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo; T-566 de julio 8 de 2010, M. P. Luis Ernesto Vargas Silva; T-094 de febrero 22 de 2011, M. P. Juan Carlos Henao Pérez; C-574 de julio 22 de 2011, M. P. Juan Carlos Henao Pérez; T-676 de septiembre 12 de 2011, M. P. Juan Carlos Henao Pérez; T-057 de febrero 9 de 2012, M. P. Humberto Antonio Sierra Porto; T-355 de mayo 15 de 2012, M. P. Luis Ernesto Vargas Silva; T-497 de julio 3 de 2012, M. P. Humberto Antonio Sierra Porto; T-780 de octubre 9 de 2012, M. P. Luis Ernesto Vargas Silva, entre otras. “ARTÍCULO
121. ATENCIÓN EN SALUD MENTAL. Para la atención de personas de 14 años a menores de 18 años con trastorno o enfermedad mental de cualquier tipo o etiología, se cubren todos los procedimientos y medicamentos establecidos en el Plan Obligatorio de Salud, incluyendo la internación total o parcial (hospital día). En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podrá extenderse hasta 90 días, continuos o discontinuos por año calendario.En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la internación será durante el periodo que considere necesario el o los profesionales tratantes.Sin perjuicio del criterio del profesional tratante, el paciente con trastorno o enfermedad mental, se manejará de preferencia en el programa de internación parcial u hospital día, según la normatividad vigente y en servicios debidamente habilitados para tal fin.Adicionalmente se cubre la atención ambulatoria con psicoterapia individual o grupal, independientemente de la fase en que se encuentra la enfermedad, así:1. Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.2. Hasta treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.” (No está en negrilla en el texto original). “ARTÍCULO
122. PSICOTERAPIA AMBULATORIA. Para las personas de 14 años a menores de 18 años víctimas de violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos alimentarios como anorexia o bulimia, casos de uso de sustancias psicoactivas, y personas menores con discapacidad, sin que sea acumulable con lo dispuesto en el artículo 121, la cobertura del POS será así:1. Hasta sesenta (60) sesiones de psicoterapia individual, en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.2. Hasta sesenta (60) terapias grupales, familiares y de pareja, en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.” T-867 de septiembre 4 de 2008, M. P. Rodrigo Escobar Gil. T-569 de mayo 26 de 2005, M. P. Clara Inés Vargas Hernández; en similar sentido, T-867 de septiembre 4 de 2008, M. P. Rodrigo Escobar Gil. Recuérdese que se trata de una persona afiliada al régimen subsidiado, lo cual permite presumir ausencia de recursos económicos suficientes para asumir cargas desproporcionadas, que de suyo tampoco se le pueden imponer, ya que el tratamiento solicitado sí está incluido en el POS. Sentencia T-933 de 2013. MP. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub Informe sobre la salud en el mundo 2001. Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas, p.
57. Sentencia T-566 de 2010. MP. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva Ibid. . 'Informe sobre la salud en el mundo 2001. Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas, p.
56. Sentencia T-881 de 2002. MP Dr. Eduardo Montealegre Lynett. Convención Sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad(...)Artículo
3. Principios generalesLos principios de la presente Convención serán:Cl) Reconociendo la importancia que para las personas con discapacidad reviste su autonomía e independencia individual, incluida la libertad de tomar sus propias decisiones,(…)