SALVAMENTO PARCIAL DE VOTO DE LA MAGISTRADAGLORIA STELLA ORTIZ DELGADOA LA SENTENCIA T-062 17REGLAS JURISPRUDENCIALES SOBRE PROCEDENCIA DE ACCION DE TUTELA PARA OBTENER PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL POS-Reiteración de jurisprudencia (Salvamento parcial de voto)La ponencia sostiene que la accionante tiene derecho al tratamiento integral por ser una mujer de especial protección constitucional, con independencia de si los servicios requeridos están incluidos en el POS. Sin embargo, en mi criterio, la afirmación es inexacta porque la jurisprudencia constitucional ha establecido reglas precisas sobre las ocasiones en las que el juez de tutela puede ordenar un tratamiento excluido del POS. Por ello, considero que no es cierto que la categoría de especial protección implique la prestación de todos los servicios de salud, sin hacer ninguna consideración adicional y sin atender las reglas jurisprudenciales de esta Corporación.PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD EN SALUD-No se demostró que accionante afecte mínimo vital al realizar pago de cuotas moderadoras o copagos (Salvamento parcial de voto)No encuentro excesivo que una persona que devenga $1.093.000 pague $2.700 al sistema de salud, ni tampoco se demostró en el proceso que ese valor resultara una carga que la accionante no podía soportar. Referencia: Expediente T-5.763.044Acción de tutela presentada por Adriana Patricia David Giraldo contra Coomeva EPS. Magistrado Ponente: GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELOCon el acostumbrado respeto por las decisiones de la Corte Constitucional, a continuación presento las razones que me condujeron a salvar parcialmente el voto en la sentencia de la referencia, proferida por la Sala Cuarta de Revisión, el 3 de febrero de 2017. En la sentencia T-062 de 2017, esta Corporación estudió la acción de tutela presentada por Adriana Patricia David Giraldo contra la EPS Coomeva. A juicio de la peticionaria, la entidad vulneraba sus derechos a la vida, a la salud, a la seguridad social y al mínimo vital, al negarse a pagar el servicio de transporte que requería para desplazarse a las terapias que debe tomar a causa de la paraplejia que padece. La accionante relató que tenía programadas 15 sesiones de terapia física y un número igual de sesiones de hidroterapia, sin embargo, ante la ausencia de servicio de transporte público para desplazarse en su silla de ruedas, debía sufragar costos de $30.000 de transporte por terapia y no contaba con recursos económicos para asumir tales gastos porque únicamente devengaba $832.000 mensuales y respondía económicamente por su madre. La afiliada solicitó a la EPS Coomeva asumir los costos de transporte y los copagos, sin embargo, la entidad negó la pretensión. En consecuencia, presentó acción de tutela contra la EPS para que aquella pagara (i) el transporte, (ii) los copagos; y brindara un (iii) tratamiento integral para tratar su enfermedad. Los jueces de instancia negaron el amparo, pues consideraron que las EPS están obligadas a asumir el costo del transporte solo cuando el afiliado se desplaza desde otra ciudad y en el caso concreto no se configuró tal situación. Igualmente, estimaron que la demandante tenía ingresos suficientes para sufragar los copagos cuya exención solicitaba, pues a la peticionaria le correspondía aportar $2.700, lo cual no era exagerado en relación con sus ingresos. La Sala Cuarta de Revisión sostuvo que la accionante era una mujer de especial protección, por lo tanto, “el tratamiento integral correspondiente debe ser brindado independientemente de si lo requerido se encuentra incluido o no en el POS y, conforme a lo prescrito por su médico tratante.” Posteriormente, manifestó que las EPS deben asumir el costo de los traslados si el paciente y sus familiares no cuentan con los recursos económicos para sufragarlos. En consecuencia, en el caso concreto, Coomeva debía costear tales sumas de dinero. En el mismo sentido, ordenó a la EPS asumir el valor de los copagos de la accionante, pues no demostró que ella contara con los recursos económicos para costearlos y consideró que los ingresos de la solicitante no eran suficientes para pagar $81.000, que correspondería al costo total de las 30 sesiones de terapias que tiene pendientes.En consecuencia, revocó la sentencia de segunda instancia de tutela, concedió el amparo y ordenó a la entidad accionada asumir el valor del servicio de transporte, del copago y garantizar un tratamiento integral. Decidí salvar parcialmente mi voto en la anterior decisión porque no estoy de acuerdo con el análisis y las decisiones tomadas en relación con (i) el tratamiento integral y (ii) la exención de copagos. En primer lugar, la ponencia sostiene que la accionante tiene derecho al tratamiento integral por ser una mujer de especial protección constitucional, con independencia de si los servicios requeridos están incluidos en el POS. Sin embargo, en mi criterio, la afirmación es inexacta porque la jurisprudencia constitucional ha establecido reglas precisas sobre las ocasiones en las que el juez de tutela puede ordenar un tratamiento excluido del POS. En específico, la sentencia T-760 de 2008, reiterada en la actualidad con algunas precisiones, señaló que tales decisiones proceden cuando “(i) la falta del servicio o medicina solicitada ponga en riesgo los derechos a la vida e integridad del paciente (…) sea porque amenaza su supervivencia o afecta su dignidad; (ii) el servicio o medicina no pueda ser sustituido por otro que sí está incluido dentro del POS bajo las mismas condiciones de calidad y efectividad; (iii) el servicio o medicina haya sido ordenado por un médico adscrito a la EPS en la que está inscrito el paciente; y, (iv) la capacidad económica del paciente, le impida pagar por el servicio o medicina solicitado”. Por ello, considero que no es cierto que la categoría de especial protección implique la prestación de todos los servicios de salud, sin hacer ninguna consideración adicional y sin atender las reglas jurisprudenciales de esta Corporación. Asimismo, considero que la orden dirigida a que se brinde un tratamiento integral a la accionante no guarda coherencia con los antecedentes fácticos del caso. En la exposición de los hechos, no se hace referencia a un tratamiento o medicamento que requiera la peticionaria y que la EPS le haya negado. La peticionaria se concentra en demostrar su dificultad para sufragar los costos de desplazarse a las terapias, no reprocha la ausencia de prestación de los servicios médicos. Por ello, aunque una de las pretensiones de la acción se dirige a que se brinde a la accionante un tratamiento integral, no encuentro razón para que se conceda la solicitud si a partir del material probatorio no se evidencia una negación del servicio, ni se demostró la necesidad, de tomar un tratamiento específico. De hecho, la actora refiere que tiene programadas varias sesiones de fisioterapia y que próximamente se someterá a cirugía que ya fue autorizada. Por lo tanto, no es clara la razón por la que se concede el tratamiento integral y cuál es su objetivo. Si bien la accionante incorporó la petición de tratamiento integral en el acápite de pretensiones, es labor del juez constitucional verificar que, en efecto, una solicitud de este tipo tenga sustento en los presupuestos fácticos y que esté involucrada la responsabilidad del accionado. Las órdenes dirigidas a las entidades deben corresponder a sus acciones u omisiones, pero en el caso de la referencia no se precisa cuál es la conducta de la EPS que se reprocha. El requerimiento de la peticionaria, sus razones y las explicaciones, giraron en torno a la dificultad de sufragar el costo de sus desplazamientos, no en una ausencia de tratamiento. De otra parte, la sentencia también concede la exención de los copagos, cuyo costo debe asumir la entidad accionada. Asegura que por los bajos recursos económicos de la demandante y por ser madre cabeza de familia, el costo es desproporcionado. No obstante, no encuentro excesivo que una persona que devenga $1.093.000 pague $2.700 al sistema de salud, ni tampoco se demostró en el proceso que ese valor resultara una carga que la accionante no podía soportar. Sobre este asunto, es relevante tener en cuenta que la solidaridad es uno de los principios que rigen el sistema de salud, tal como lo dispone la Constitución y el artículo 6 de la Ley 1751 de 2015 que establece que “[e]l sistema está basado en el mutuo apoyo entre las personas, generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades”. Asimismo, el artículo 10 de la citada ley señala que uno de los deberes de las personas en el marco del sistema de salud consiste en “[c]ontribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago”. En aplicación del principio de solidaridad, la accionante debe aportar al sistema una suma proporcional a sus ingresos, sin que ello afecte su mínimo vital. En mi criterio, reitero, no se demostró que en el caso concreto la accionante que devenga $1.093.000 encuentre afectado su mínimo vital al hacer un aporte de $2.700, que constituye un 0,24% del salario; no se expusieron razones mínimas para considerar que en la situación de la peticionaria tales gastos resultaban desproporcionados. Ahora bien, aunque en sede tutela se estudian las circunstancias concretas que imposibilitarían el pago de dicho monto, no percibo elementos de juicio suficientes para concluir que los demás gastos de la accionante le impiden asumir el copago de $2.700. La sentencia enfatiza que la peticionaria recibirá 30 terapias, por ello, su costo sería de $81.000, sin embargo, tampoco creo que dicha cifra sea exagerada para la cantidad de sesiones. Además, es probable que esa suma no la deba pagar en un solo mes, sino en varios. En conclusión, disiento del análisis efectuado en este punto, pues no encuentro desproporcionado el aporte que le corresponde hacer a la demandante al sistema de salud. Finalmente, es importante precisar que estoy de acuerdo con la decisión tomada en relación con los gastos del transporte que debía asumir la accionante para asistir a las terapias, pues aquel resultaba alto y ponía en evidencia la dificultad del servicio público de buses de garantizar los desplazamientos de las personas que usan silla de ruedas. Al respecto, estoy convencida de que el costo de $30.000 por trayecto para recibir cada terapia es una suma que difícilmente podría solventar la peticionaria. En síntesis, salvo parcialmente mi voto en la sentencia T-062 de 2017 porque aunque estoy de acuerdo con la orden relacionada con el deber de la EPS de asumir el costo del transporte de la accionante para desplazarse a las terapias; discrepo de (i) el análisis y la decisión tomada respecto del tratamiento integral, pues considero que en los antecedentes no se expusieron razones para emitir dicha orden; y (ii) eximir de copagos a la demandante, pues no encuentro excesivo que pague $2.700 si tiene un salario de $1.093.000, máxime cuando los recursos del sistema son limitados, su financiamiento se basa en el principio de solidaridad y no se probó que dicho pago constituya una carga no soportable para la accionante. Fecha ut supraGLORIA STELLA ORTIZ DELGADOMagistrada ---pies de página--- Sentencia T-1040 de 2008. “Por la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.” Ver sentencias T-499 de 2009 y T-152 de 2010 entre otras. Al respecto ver sentencia T-920 de 2013 La respecto ver las Leyes 1346 de 2009 (art. 25 y 26), 1618 de 2013 (art.7, 9,10) y 1751 de 2015 (art. 11). Al respecto ver sentencia T-154 de 2014. Al respecto ver sentencia T-209 de 2013. Sentencia T-760 de 2008. Tomado de la sentencia T-148 de 2016. A respecto ver Sentencia T-760 de 2008 y T-352 de 2010, entre otras. Sentencia T-039 de 2013. Sentencia T-154 de 2014. Ver Sentencia T-048 de 2012, entre otras. Sentencia T-154 de 2014. Sentencia T-459 de 2007 Estas ideas fueron extraídas de la sentencia T-563 de 2010 del mismo magistrado ponente de la providencia actual. Ley 100 de 1993, Artículo 187. “De los pagos moderadores. Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicaran con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del Sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del plan obligatorio de salud. En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de Promoción de la Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía. PARÁGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socioeconómico de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”. Sentencia T-768 de 2007 MP Manuel José Cepeda Espinosa. Sentencias C-265 de 1994, M. P. Alejandro Martínez Caballero y T-639 de 1997, MP Fabio Morón Díaz Sentencia T-328 de3 de julio 1998, MP Fabio Morón Díaz. Ver Sentencia T-584 de 31 de julio de 2007 MP Nilson Pinilla Pinilla. Artículo 9º. Monto de copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:
1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente.
2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento.
3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. Parágrafo. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atención de un mismo evento el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario. Acuerdo 260 de 2004, Artículo 6º. Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras. Se aplicarán cuotas moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que autónomamente definan las EPS:
1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.
2. Consulta externa por médico especialista.
3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.
4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas.
5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas.
6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud. Parágrafo 1º. En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias. Parágrafo 2º. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios. Parágrafo 3º. Las cuotas moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente. Ver Sentencia T-697 de 6 de septiembre de 2007 MP Rodrigo Escobar Gil. Sobre este particular la Corte Constitucional ha sostenido que para las personas que padecen una enfermedad catastrófica, existe una urgencia en la prestación del servicio a la salud y ha ratificado que procede la regla de no exigibilidad de los copagos correspondientes por considerarse que ante esa reclamación se pueden ver afectados derechos fundamentales. Ver Sentencia T-743 de 6 de agosto de 2004 MP Manuel José Cepeda Espinosa. Ver Sentencia T-330 de 28 de abril de 2006 MP Jaime Córdoba Triviño. Sentencia T-984 de 27 de noviembre de 2006 MP Jaime Córdoba Triviño. Ver Sentencia T-697 de 6 de septiembre de 2007 MP Rodrigo Escobar Gil. Sentencia T-408 de 2011. Sentencia T-408 de 2011. Sentencia T-053 de 2009. Al respecto ver sentencia T-209 de 2013 entre otras. Sentencia T-531 de 2009. Al respecto ver sentencia T-408 de 2011 y T-209 de 2013, entre otras. Al respecto ver Sentencia T-381 de 2014. SentenciaT-694 de 2009. Sentencia T-154 de 2014. Folios 21 y 22, cuaderno
2. Aunque la sentencia precisa en el desarrollo del caso concreto que los ingresos de la accionante ascienden a $1.093.000 pesos. Ver T-098 de 2016 (M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado).