SALVAMENTO DE VOTO DE LOS MAGISTRADOS NILSON PINILLA PINILLA Y RODRIGO ESCOBAR GIL A LA SENTENCIA C-521 DE 2007 (JULIO 11)COMPAÑERA O COMPAÑERO PERMANENTE EN PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Constitucionalidad de la norma que establece como requisito para la afiliación, convivencia mínima de dos años (Salvamento de voto)La finalidad a la cual apunta el condicionamiento impuesto a los compañeros (as) permanentes por la disposición acusada, ciertamente se aviene con los dictados de la Carta Política, por cuanto la estabilidad, eficiencia y sostenibilidad son principios que debe tener en cuenta el legislador al configurar el sistema de seguridad social, cuyos finitos recursos deben ser aplicados en forma racional a esos cometidos y protegidos de eventuales prácticas fraudulentas que dificulten el reconocimiento y pago en forma adecuada, oportuna y suficiente de las prestaciones correspondientes. El riesgo para las finanzas del sistema, que tiende a ser neutralizado con la medida impugnada, no es aparente sino real, si se tiene en cuenta que frente a la posibilidad de asegurar a todos los compañeros (as) permanentes, sin tener en consideración el término de duración de la unión de hecho, muchas personas podrían afiliarían masivamente como beneficiarios de afiliados, simplemente alegando tal condición, para así poder acceder a todos los beneficios del Plan Obligatorio de Salud con cargo a una sola cotización, privando así de los servicios de salud a quienes son sus básicos destinatarios, tanto en el régimen contributivo como subsidiado.Referencia: expediente D-6580Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 163 (parcial) de la Ley 100 de 1993, “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”.Demandantes: Ricardo Cardona Gaviria y Margarita Rojas Álvarez.Magistrada ponente: Dra. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ.Con el acostumbrado respeto a las decisiones de esta corporación, los sucritos magistrados presentamos salvamento de voto a la decisión de la referencia, por medio de la cual la Corte Constitucional declaró la inexequibilidad de la expresión “cuya unión sea superior a dos años”, contenida en el artículo 163 de la Ley 100 de 1993. Comoquiera que la ponencia que sustentaba la exequibilidad de la norma, presentada por el Magistrado Nilson Pinilla Pinilla, la cual no fue acogida por la opinión mayoritaria en Sala Plena, contiene los argumentos que apoyan nuestra disidencia, enseguida transcribimos la mayor parte de aquellas consideraciones: “2. Lo que se debate.Debe establecer la Corte si la expresión ‘cuya unión sea superior a 2 años’, contenida en el artículo 163 de la Ley 100 de 2003, vulnera los preceptos superiores invocados por el actor, referentes a la dignidad humana, la vida, igualdad, libre desarrollo de la personalidad, seguridad social, salud y la protección integral de la familia, al impedir el acceso como beneficiarios del Plan Obligatorio de Salud a los compañeros (as) permanentes del afiliado que no cumplan esa condición temporal. Con el fin de despejar los cuestionamientos emanados de la demanda, será necesario indagar previamente si a luz de los mandatos superiores el legislador está habilitado para imponer condiciones y requisitos al acceso a la seguridad social, para lo cual se hará referencia al significado y alcance de sus facultades en ese campo, analizando y explicando desde la jurisprudencia constitucional lo concerniente al régimen en salud, así como los principios de eficiencia y estabilidad financiera del sistema de seguridad social, y la intensidad del control constitucional sobre las medidas adoptadas. Hechas esas consideraciones, la Corte abordará los cargos de inconstitucionalidad propuestos por el actor en la presente oportunidad.
3. Significado y límites de la facultad del legislador para regular la seguridad social en salud.Partiendo de los preceptos superiores que regulan la materia (arts. 48, 49, 53, 150), en forma constante la jurisprudencia constitucional ha reconocido que el legislador cuenta con amplia competencia para regular la seguridad social, en sus dimensiones de derecho irrenunciable de las personas -en principio no fundamental-, derecho prestacional y servicio público de carácter obligatorio, con autonomía suficiente para apreciar las circunstancias socioeconómicas, la disponibilidad de medios de financiación y las necesidades de los diversos grupos sociales.Ha querido el constituyente que en razón de su carácter público y la finalidad superior atribuida, la seguridad social sea configurada como un régimen legal, en el cual los aportes de los afiliados, las prestaciones a dispensar, sus niveles y condiciones, se determinen no por un acuerdo de voluntades, sino por normas jurídicas adoptadas por el órgano legislativo, que se integran al ordenamiento y que, en todo caso, deben respetar los valores, reglas y principios superiores, entre ellos los de eficiencia, universalidad, solidaridad y sostenibilidad financiera (art. 1° Acto Legislativo 01 de 2005). El alcance de los citados principios ha sido decantado por la Corte en múltiples pronunciamientos, cuya doctrina está condensada en la sentencia C-111 de 2006 (febrero 22), M. P. Rodrigo Escobar Gil, en los siguientes términos:‘Según el principio de universalidad, la cobertura en la protección de los riesgos inherentes a la seguridad social debe amparar a todas las personas residentes en Colombia, en cualquiera de las etapas de su vida, sin discriminación alguna por razones de sexo, edad, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica, etc. El principio de solidaridad exige la ayuda mutua entre las personas afiliadas, vinculadas y beneficiarias, independientemente del sector económico al cual pertenezcan, y sin importar el estricto orden generacional en el cual se encuentren. Este principio se manifiesta en dos subreglas, a saber:En primer lugar, el deber de los sectores con mayores recursos económicos de contribuir al financiamiento de la seguridad social de las personas de escasos ingresos, por ejemplo, mediante aportes adicionales destinados a subsidiar las subcuentas de solidaridad y subsistencia del sistema integral de seguridad social en pensiones, cuando los altos ingresos del cotizante así lo permiten. En segundo término, la obligación de la sociedad entera o de alguna parte de ella, de colaborar en la protección de la seguridad social de las personas que por diversas circunstancias están imposibilitadas para procurarse su propio sustento y el de su familia. En estos casos, no se pretende exigir un aporte adicional representado en una cotización en dinero, sino que, por el contrario, se acuden a otras herramientas del sistema de seguridad social en aras de contribuir por el bienestar general y el interés común, tales como, (i) el aumento razonable de las tasas de cotización, siempre y cuando no vulneren los derechos fundamentales al mínimo vital y a la vida digna; (ii) la exigencia proporcional de períodos mínimos de fidelidad o de carencia, bajo la condición de no hacer nugatorio el acceso a los derechos de la seguridad social y, eventualmente; (iii) el aumento de las edades o semanas de cotización, con sujeción a los parámetros naturales de desgaste físico y psicológico, como lo reconocen los tratados internacionales del derecho al trabajo. El principio de eficiencia cuyo propósito consiste en lograr el mejor uso económico y financiero de los recursos disponibles para asegurar el reconocimiento y pago en forma adecuada, oportuna y suficiente de los beneficios a que da derecho la seguridad social. Mediante este principio se pretende hacer efectivo, el mandato constitucional de garantizar “el derecho al pago oportuno y al reajuste periódico de las pensiones legales”, en los términos previstos en el artículo 53 del Texto Superior.Finalmente, el principio de sostenibilidad financiera, incorporado a la Constitución Política a través del Acto Legislativo No. 01 de 2005, mediante el cual se exige del legislador que cualquier regulación futura que se haga del régimen pensional debe preservar el equilibrio financiero del sistema general de pensiones.’Al avanzar en el sentido de los principios de la seguridad social, la Corte ha señalado que existe una relación de complementariedad entre ellos, de tal forma que el legislador, al desarrollar los imperativos superiores en la materia, no puede descuidar las limitaciones financieras del sistema, ni poner en riesgo su propia eficiencia y continuidad:‘… ha sido claro que el principio de universalidad incluido en el primer inciso del artículo 48 constitucional se refiere a la opción abstracta de que todas las personas, sin exclusiones, tengan la posibilidad de gozar de los beneficios del sistema. Concepto que es diferente al de cobertura universal, que más que un principio sería un hecho concreto, consistente en que todas las personas efectivamente hagan parte del sistema de seguridad social y reciban todos los beneficios que él contempla. Es necesario anotar que la cobertura universal se entiende como un punto de llegada más que de partida, es decir, se trata de una aspiración, sin duda querida y buscada por el Constituyente, pero que supone el simultáneo reconocimiento de que no se trata de una realidad actual, ni al momento de expedirse la Constitución Política, ni tampoco a la fecha presente. Como demostración adicional de este supuesto obra el mandato de ampliación progresiva de la cobertura incluido en el inciso tercero ibídem, al cual antes se hizo referencia. Dentro de esta perspectiva resulta pertinente resaltar la relación de complementariedad existente entre los principios de eficiencia, ampliación de cobertura y solidaridad, a los que se ha hecho referencia. Partiendo del supuesto de que la seguridad social es un servicio que implica importantes costos financieros, y que un buen número de quienes deben ser sus beneficiarios son personas sin capacidad de pago o que la tienen a un nivel insuficiente, resulta claro que no es posible asegurar que todas las personas tengan completa disponibilidad de tales servicios en la forma en que sería deseable, o más que esto, necesaria. De allí la importancia del principio de solidaridad, a partir del cual aquellos sujetos con mayor capacidad de pago deben contribuir al financiamiento de los servicios a que tienen igual derecho las personas de menores ingresos y o quienes de manera absoluta carecen de capacidad de pago. Sin embargo, más allá de lo que es posible remediar mediante la aplicación de este principio, es claro que no resulta posible brindar todos los servicios a todas las personas, ya que ello pondría en serio riesgo no sólo la eficiencia del sistema, sino también, en el mediano y largo plazo, su misma continuidad. Esta elemental reflexión es una de las razones por las cuales el Constituyente acepta que el servicio de la seguridad social a que se refiere el artículo 48 de la Constitución Política se preste ‘…en los términos que establezca la ley’.Por lo anterior, es evidente para la Corte que el solo hecho de que la ley consagre determinados derechos, beneficios y o servicios a favor de ciertos grupos humanos, con la consiguiente exclusión o condicionamiento de estos mismos derechos frente a otras personas, no resulta en modo alguno cuestionable a la luz del artículo 48 de la Constitución Política.’ (Negrillas en el texto original).En íntima conexión con lo anterior, la propia Carta Política establece en el artículo 48 que el Estado con la participación de los particulares ‘ampliará progresivamente’ la cobertura de la seguridad social, mandato que para la jurisprudencia no significa otra cosa que el reconocimiento de la naturaleza prestacional o asistencial de ese derecho, comoquiera que su realización dependerá no sólo de la existencia y organización de una estructura institucional, sino fundamentalmente de ´la capacidad fiscal o financiera del ente encargado de la asistencia o prestación”, que le otorga a ésta “un carácter temporo-espacial reconocido por el Constituyente’ . Como quiera que las cláusulas constitucionales que regulan la materia son normas abiertas que permiten distintos desarrollos por parte del legislador, ‘en razón al pluralismo político y al libre juego democrático que caracteriza al Estado constitucional de derecho’, se reconoce al órgano legislativo libertad para optar por distintos modelos de seguridad social, fijando al efecto los términos y condiciones que rigen el acceso a los servicios y prestaciones correspondientes, respetando, eso sí, los derechos fundamentales y los principios del régimen económico constitucionalmente establecido. Dentro de esos parámetros constitucionales el legislador puede regular, con amplia facultad, el campo de la seguridad social en salud, contando al efecto con una variedad de posibilidades, como organizar, dirigir y reglamentar la prestación de ese servicio a toda la población, con sujeción a los mencionados principios; fijar las políticas dentro de las cuales será atendido por entidades privadas, bajo vigilancia y control permanente del Estado; determinar las competencias entre la Nación y los entes territoriales y lo concerniente a su descentralización, entre otros aspectos.Así, la Ley 100 de 1993 creó el sistema de seguridad social integral, adoptando un esquema dual para la prestación del servicio de salud, que comprende dos regímenes diferenciados con sus propias características: el régimen contributivo y el subsidiado, que si bien deben coexistir articuladamente para su financiamiento y administración, son excluyentes entre sí, de modo que ninguna persona puede estar afiliada en forma simultánea a esos dos regímenes.Al primero pertenecen las personas que cuentan con mayor capacidad económica y por ello cotizan al sistema mediante una contribución obligatoria, o aporte económico previo, el cual será cubierto directamente por el afiliado, o en concurrencia entre éste y su empleador, que le otorga derecho a recibir la prestaciones del POS, a través de entidades administradoras de este régimen (EPS), encargadas de recaudar esas cotizaciones de los afiliados y atender el POS. Con cargo a dichos recursos, el Estado reconoce a la respectiva entidad la unidad de pago por capitación, UPC, valor que paga el Estado a la EPS por la organización y garantía de la prestación de los servicios previstos en el POS para cada afiliado.Del segundo régimen forman parte quienes, por el contrario, carecen de medios económicos para costear su seguridad social, es decir, la población pobre y vulnerable del país, que se afilia a través del pago de una cotización subsidiada total o parcialmente con recursos de origen netamente público provenientes del sistema general de participaciones, de los recursos de cofinanciación derivados de la segunda subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, así como de los recursos producto del esfuerzo fiscal territorial que se destinen a esos efectos. Con cargo a dichos recursos se reconoce a las denominadas Administradoras de Régimen Subsidiado, ARS, la unidad de pago por capitación subsidiada UPS-S, por cada uno de sus afiliados, recibiendo una proporción de esa unidad como retribución por la organización y gestión del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POS-S. Conviene precisar que esa amplia facultad del legislador en la configuración de la seguridad social, no acarrea que cualquier regulación legislativa en ese ámbito esté ajustada per se al ordenamiento constitucional, pues, como se ha visto, desde la Carta se señalan claros mandatos, como el de la igualdad de trato y los principios básicos de la seguridad social y del derecho a la salud, que tienen que ser respetados por el Congreso para que las medidas adoptadas no resulten viciadas de inconstitucionalidad.Significa lo anterior, que el análisis constitucional de tales determinaciones no puede hacerse en forma aislada o descontextualizada de los sistemas a los cuales pertenecen, ‘por cuanto se presume que corresponden a un juicio político, económico y financiero -razonable y proporcional- de las distintas hipótesis y constantes macroeconómicas’, que pueden afectar el futuro cumplimiento de las obligaciones del Estado. Por ello se tiene establecido que, en principio, ‘el juez constitucional deberá respetar las razones de conveniencia invocadas por los órganos de representación política y, por lo mismo, solamente le resulta viable decretar la inexequibilidad de una norma cuando ésta resulte inconstitucionalmente manifiesta’.No obstante, esas razones deben ceder a favor de un control riguroso de constitucionalidad, cuando la disposición enjuiciada ‘(i) incorpora una clasificación sospechosa, como ocurre con aquellas que están basadas en las categorías prohibidas para hacer diferenciaciones según lo previsto en el inciso 1° del artículo 13 Superior; (ii) afecta a personas que se encuentran en condiciones de debilidad manifiesta, a grupos marginados o a sujetos que gozan de especial protección constitucional; (iii) desconoce prima facie el goce de un derecho constitucional fundamental; o finalmente, (iv) incorpora -sin causa aparente- un privilegio exclusivo para un sector determinado de la población’, evento en el cual se debe verificar que la medida legislativa sea adecuada y conducente para realizar un fin constitucional y que además sea proporcional, ‘esto es, que el logro del objetivo perseguido por el legislador no puede llegar al extremo de sacrificar principios o derechos que constitucionalmente se consideran de mayor entidad en defensa del Estado Social de Estado’ .De conformidad con estas consideraciones, la Corte enseguida procederá al análisis de la norma atacada, a fin de determinar su validez constitucional.4. Análisis constitucional de la disposición acusada. El artículo 163 de la Ley 100 de 2003 regula la cobertura familiar del Plan de Obligatorio de Salud, POS y señala quienes son beneficiarios del sistema de seguridad social en salud, incluyendo sólo el compañero o compañera permanente del afiliado ‘cuya unión sea superior a 2 años’, expresión que, según los actores, discrimina a las personas que conviven en unión de hecho y no cumplen con esa exigencia temporal, quienes en su parecer resultan ‘sancionadas’ por el simple hecho de haber decidido hacer vida marital, lo cual en su sentir atenta contra sus derechos a la dignidad humana, vida, igualdad, libre desarrollo de la personalidad, familia, seguridad social y salud.Según el Director de la especialización en Derecho del Trabajo de la Universidad Nacional de Colombia, la condición temporal objeto de demanda no es ‘odiosa ni infundada’, pues considera que pese a que matrimonio y unión libre dan lugar a la conformación de una familia, la unión conyugal ofrece garantía de estabilidad para el sistema de seguridad social, por lo cual si se permitiera afiliar a quienes sostienen vínculos de muy corta duración, se afectaría la sostenibilidad financiera de dicho sistema.Los representantes de los Ministerios de Hacienda y de la Protección Social también encuentran ajustado a la Carta el segmento en cuestión, ya que para el primero el trato diferenciado entre cónyuges y compañeros (as) permanentes no obedece al origen familiar ni a la naturaleza del vínculo, sino a la necesidad de garantizar la viabilidad financiera del sistema de seguridad social en salud, a partir de la vocación de permanencia de uniones maritales de hecho o de derecho. Para el segundo, el sistema no niega atención al compañero (a) permanente, pues ofrece coberturas distintas a la familiar, como cotizantes o beneficiarios del régimen contributivo o subsidiado, según el caso. Para el ISS, el condicionamiento temporal acusado se aviene a los dictados de la Carta, pues en su sentir la exigencia de un término de cohabitación para que los compañeros permanentes puedan acceder a los beneficios del POS como beneficiarios, proyecta el trato diferencial que la Constitución y la ley otorgan al matrimonio y a la unión libre, evitando así que se cometan fraudes en contra del sistema, lo cual asume así mismo el interviniente por ACEMI, quien considera que ese requisito temporal persigue favorecer aquellos matrimonios y uniones de hecho que demuestran ‘compromiso de vida real y con vocación de continuidad’, en procura de fines legítimos como favorecer la unidad familiar y la sostenibilidad financiera del derecho a la seguridad social.El Procurador y la ciudadana coadyuvante comparten la solicitud de inconstitucionalidad del segmento legal demandado, pues en su criterio, pese a que matrimonio y unión de hecho son distintos, a la luz de los preceptos superiores ambos vínculos comparten un origen y finalidad común, en cuanto materializan el acuerdo de voluntades de una pareja para convivir con base en lazos de solidaridad, respeto y sentimientos mutuos, sin importar el tiempo de duración de la unión.Teniendo en cuenta estas posiciones, la Corte analizará los cargos de la demanda y establecerá si el tratamiento diferencial que la norma acusada dispensa en materia de acceso al POS, a los compañeros (as) permanentes cuya unión con el afiliado no supera dos años, resulta contrario a la preceptiva superior, para lo cual empleará un control riguroso de constitucionalidad, pues salta a la vista que lo impugnado incorpora una clasificación sospechosa frente a una categoría prohibida, como es el ‘origen familiar’ (art. 13 Const.). Además, es ostensible que la medida en cuestión involucraría la efectividad de derechos de indudable significación, como son la seguridad social y la salud de esas personas.Lo primero que se advierte es que el segmento normativo ‘cuya unión sea superior a 2 años’ del artículo 163 de la Ley 100 de 1993, efectivamente establece una limitante de carácter temporal para que los compañeros permanentes de un afiliado al sistema de seguridad social en salud puedan acceder en condición de beneficiarios al Plan Obligatorio de Salud, POS, lo cual significa que mientras la unión no cumpla con dicha exigencia tales personas no pueden hacer uso de los servicios correspondientes aduciendo dicha condición, de los que sí pueden gozar, entre otros, aquéllos cuya unión de hecho con el afiliado supere dos años y también el cónyuge, por serlo. Así, en virtud de lo impugnado se instituye un tratamiento diferencial entre quienes conviven en uniones de hecho, toda vez que si el vinculo es superior a dos años los compañeros (as) permanentes del afiliado al sistema están habilitados legalmente para acceder al POS en condición de beneficiarios de su pareja, quedando excluidos de ese beneficio quienes, en la misma situación, sus uniones no superan ese término de convivencia. Tratándose de cónyuges, bastará que acrediten esa calidad para tener derecho a los servicios de salud como beneficiarios del esposo (a) afiliado al sistema. Según los demandantes, lo acusado instituye una discriminación en relación con los compañeros (as) permanentes cuyas uniones no cumplan con el mencionado condicionamiento temporal, la cual surge de comparar su situación con la de los cónyuges, a quienes la normatividad no exige los dos años de convivencia para tener derecho al Plan Obligatorio de Salud en calidad de beneficiarios del afiliado.Para la Corte resulta válida la comparación que platean los demandantes entre estos dos vínculos, pues aún cuando la jurisprudencia constitucional los ha distinguido sin llegar a equipararlos en sus efectos, ha amparado el derecho a la igualdad apoyada en que en uno y otro caso se constituye una familia, referida ésta ‘no sólo al núcleo familiar como tal, sino también a cada uno de los miembros que lo componen’, entre quienes debe imperar igualdad de derechos y obligaciones. Establecido lo anterior, corresponde ahora verificar si el tratamiento diferencial otorgado a los compañeros (as) permanentes en el segmento normativo impugnado está provisto de una justificación objetiva y razonable, en tanto la medida bajo análisis persigue un fin constitucional válido y es adecuada y conducente a ese fin, sin comportar grave detrimento a los derechos de las personas a las que se aplica. Con tal objetivo, se recordará que, en principio, el legislador no puede expedir normas que consagren un trato diferenciado en cuanto a los derechos y deberes de quienes ostentan la condición de cónyuge o de compañero permanente, como tampoco entre los hijos habidos en matrimonio o fuera de él. Lo anterior, dado que el esposo (a) en el caso del matrimonio y el compañero (a) permanente, si se trata de unión de hecho, ‘gozan de la misma importancia y de iguales derechos, por lo cual están excluidos los privilegios y las discriminaciones que se originen en el tipo de vínculo’, de manera que ‘las prerrogativas, ventajas o prestaciones y también las cargas y responsabilidades que el sistema jurídico establezca a favor de las personas unidas en matrimonio son aplicables, en pie de igualdad, a las que conviven sin necesidad de dicho vínculo formal’, sin que esto signifique que entre los compañeros permanentes exista una relación idéntica a la que une a los esposos, toda vez que ‘el matrimonio no es la mera unión de hecho, ni la cohabitación entre los cónyuges. Los casados no son simplemente dos personas que viven juntas. Son más bien personas jurídicamente vinculadas’.Desde esta óptica podría concluirse, sin mayores reflexiones, que la disposición enjuiciada desconoce el ordenamiento superior, por cuanto priva al compañero (a) permanente de acceder al sistema de seguridad social en salud como beneficiario del afiliado, con quien ha convivido por un término inferior a dos años, cuando ese derecho es reconocido al cónyuge sin consideración al tiempo de duración del vínculo matrimonial. Sin embargo, un análisis más detenido de la medida permite arribar a una conclusión distinta.Como se ha observado, los intervinientes coinciden en que la diferencia de trato que establece la norma impugnada se ajusta a la Constitución, porque en su sentir persigue un fin legítimo, consistente en proteger la sostenibilidad financiera del sistema de seguridad social en salud, que se vería seriamente afectada si se permitiese que todas las personas que conviven en unión de hecho con un afiliado, sin importar la perdurabilidad del vínculo, puedan acceder como sus beneficiarios al POS.Al respecto, temen que la eliminación del límite temporal impuesto por la norma que se examina propicie una suerte de ‘carrusel’, ya que un número indeterminado de personas que aleguen la condición de compañeros (as) permanentes de un afiliado podrían ser sus beneficiarios, incluso en forma simultánea, sin acreditar un tiempo razonable de convivencia, situación que pondría en grave riesgo la viabilidad financiera del sistema de seguridad social en salud en cualquiera de sus dos regímenes. De acuerdo con las premisas sentadas en el acápite precedente, encuentra la Corte que la finalidad a la cual apunta el condicionamiento impuesto a los compañeros (as) permanentes por la disposición acusada, ciertamente se aviene con los dictados de la Carta Política, por cuanto la estabilidad, eficiencia y sostenibilidad son principios que debe tener en cuenta el legislador al configurar el sistema de seguridad social, cuyos finitos recursos deben ser aplicados en forma racional a esos cometidos y protegidos de eventuales prácticas fraudulentas que dificulten el reconocimiento y pago en forma adecuada, oportuna y suficiente de las prestaciones correspondientes.El riesgo para las finanzas del sistema, que tiende a ser neutralizado con la medida impugnada, no es aparente sino real, si se tiene en cuenta que frente a la posibilidad de asegurar a todos los compañeros (as) permanentes, sin tener en consideración el término de duración de la unión de hecho, muchas personas podrían afiliarían masivamente como beneficiarios de afiliados, simplemente alegando tal condición, para así poder acceder a todos los beneficios del Plan Obligatorio de Salud con cargo a una sola cotización, privando así de los servicios de salud a quienes son sus básicos destinatarios, tanto en el régimen contributivo como subsidiado.No hay que olvidar que el servicio público de seguridad social en salud requiere un flujo constante de dineros que le aseguren equilibrio financiero, los cuales provienen básicamente de las cotizaciones de sus afiliados, establecidas como contribuciones parafiscales, en ejercicio de la potestad impositiva del Estado, pues se cobran de manera obligatoria a un determinado número de personas cuyas necesidades en salud se satisfacen con los recursos recaudados que, por tal razón, tienen destinación específica y no pueden ser empleados para fines diferentes a la seguridad social.Según la jurisprudencia de esta Corte, el centro de ese equilibrio financiero es la denominada Unidad de Pago por Capitación UPC, que según se explicó constituye un valor per capita que paga el Estado a las entidades promotoras de salud por la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos, establecido en el POS para cada afiliado, en función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería, de acuerdo con la definición que hace el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, CNSSS.Puede apreciarse que dentro del diseño del sistema de la seguridad social en salud el equilibrio financiero adquiere cardinal importancia, por cuanto ‘tiene como objetivo garantizar la viabilidad del sistema y por lo tanto su permanencia en el tiempo a efectos de que se pueda seguir manteniendo el fin primordial: la cobertura de las necesidades sociales a las que está expuesta la población protegida’.Por ello no es viable, bajo el actual esquema de seguridad social en salud, que en forma indiscriminada los compañeros (as) permanentes puedan acceder a los beneficios del POS con cargo a la sola cotización del afiliado, sin que exista un mecanismo racional y de control, como el que ofrece la norma acusada, que permita racionalizar el uso adecuado y oportuno de los recursos públicos destinados a ese fin que, como bien lo afirman los intervinientes, hace posible que los servicios lleguen a quienes en realidad forman parte del núcleo familiar del afiliado.Para la Corte, los demandantes confunden universalidad, que es una opción abstracta, con cobertura universal, entendida ésta como la posibilidad real y efectiva de que todas las personas accedan a la seguridad social en las mismas condiciones, objetivo que, según se explicó, depende de la capacidad financiera del sistema, que es limitada en el caso colombiano y, por ello, imposibilita brindar a todas las personas completo cubrimiento a sus necesidades en materia de salud, que es lo deseable y hacia donde progresivamente se debe avanzar.Así pues, resulta razonable el establecimiento de un término precedente, que presuponga más probabilidad de estabilidad en las uniones de hecho como condición para que el compañero (a) permanente del afiliado (a) pueda acceder al POS en calidad de beneficiario (a), además que tal lapso permite al sistema identificar cuáles personas realmente integran el núcleo familiar del afiliado (a) y, por ende, deben recibir los servicios de salud, con lo cual se imprime racionalidad, estabilidad y eficiencia al sistema de seguridad social en salud.La jurisprudencia de esta corporación se ha pronunciado sobre la condición temporal que se analiza, considerando plausible que la protección que prodiga el sistema a los compañeros (as) permanentes, como beneficiarios del (la) cotizante, se fundamente en la existencia de vínculos familiares perdurables. En fallo SU-623 de 2001(junio 14), M. P. Rodrigo Escobar Gil, se sostuvo: ‘Las disposiciones legales que determinan quienes son los beneficiarios del afiliado en el régimen contributivo de seguridad social en salud hacen referencia continua al concepto de familia, y dentro de ésta incluyen a ‘el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado cuya unión sea superior a 2 años’. Como se ve a partir de la simple lectura del título del artículo –‘cobertura familiar’-, la expresión compañero o compañera permanente presupone una cobertura familiar.’Tal es la relevancia de la exigencia temporal que se examina, que en decisiones de sus Salas de Revisión la Corte se ha negado a amparar los derechos de quienes alegan la condición de compañeros (as) permanentes y no cumplen con ese requisito. Por ejemplo, en sentencia T-946 de 2001 (septiembre 4), M. P. Manuel José Cepeda Espinosa, se consideró que no existía quebranto a los derechos fundamentales de quien la entidad asistencial negó los servicios de salud, por no haber acreditado los dos años de convivencia con el afiliado. Señaló la Corte:‘Con base en estos elementos se aprecia que la decisión tomada por la EPS demandada se ciñe estrictamente a la ley, pues el desarrollo de los criterios de cobertura personal de un derecho prestacional, al definir a las personas que beneficia y la manera de obtener los beneficios garantizados, bien puede prever el cumplimiento de una serie de requisitos que crean una carga que debe cumplir el individuo. En el caso del derecho prestacional a la seguridad social en materia de salud esta circunstancia se expresa en la formulación de una serie de condiciones para la vinculación al sistema que no resultan excesivamente gravosas para el particular, puesto que parten de la verificación de su status personal y su capacidad contributiva, y no restringen las posibilidades de ingreso al sistema, pues la legislación ha previsto diversas modalidades de ingreso que cubren necesariamente a los más desvalidos.’ Igualmente, en sentencia T-537 de 2004 (mayo 27), M. P. Clara Inés Vargas Hernández, se tomó una determinación semejante, pues no se tutelaron los derechos del actor, quien alegaba convivencia con la afiliada, pero no cumplía ‘la condición de cónyuge o compañero permanente con unión superior a 2 años” y así se dedujo que, como “no acató las reglas sobre afiliación en calidad de beneficiario, es claro que no puede exigirse a la entidad accionada la prestación de un servicio que no se encuentra legalmente obligada a brindar’.También conviene tener en cuenta que para la jurisprudencia constitucional, la circunstancia de que el cónyuge o compañero (a) permanente del afiliado (a) deba cumplir ciertas exigencias de índole personal y temporal para acceder a la seguridad social, ‘constituye una garantía de legitimidad y justicia en el otorgamiento de dicha prestación que favorece a los demás miembros del grupo familiar’.Con fundamento en esa consideración, la Corte encontró ajustado a la Carta el establecimiento del término de convivencia para que el compañero (a) permanente supérstite sea beneficiario de la pensión de sobreviviente. Al declarar exequible la expresión ‘no menos de cinco (5) años continuos con anterioridad a su muerte’, prevista en el literal a) del artículo 13 de la Ley 797 de 2003, en sentencia C-1094 de 2003 (noviembre 19), M. P. Jaime Córdoba Triviño, se determinó:‘…la Corte encuentra que, en principio, la norma persigue una finalidad legítima al fijar requisitos a los beneficiarios de la pensión de sobrevivientes, lo cual no atenta contra los fines y principios del sistema. En primer lugar, el régimen de convivencia por 5 años sólo se fija para el caso de los pensionados y, como ya se indicó, con este tipo de disposiciones lo que se pretende es evitar las convivencias de última hora con quien está a punto de fallecer y así acceder a la pensión de sobrevivientes.Además, según el desarrollo de la institución dado por el Congreso de la República, la pensión de sobrevivientes es asignada, en las condiciones que fija la ley, a diferentes beneficiarios (hijos, padres y hermanos inválidos). Por ello, al establecer este tipo de exigencias frente a la duración de la convivencia, la norma protege a otros posibles beneficiarios de la pensión de sobrevivientes, lo cual está circunscrito dentro del ámbito de competencia del legislador al regular el derecho a la seguridad social.Con base en lo expuesto, al evaluar específicamente los cargos de inconstitucionalidad endilgados contra los literales a) y b) del artículo 13 de la Ley 797 de 2003, la Corte encuentra lo siguiente:El señalamiento de los beneficiarios de la pensión de sobrevivientes y la determinación de sus calidades es una materia inherente al régimen de seguridad social, en el marco trazado por el artículo 48 de la Constitución Política.El hecho de establecer algunos requisitos de carácter cronológico o temporal para que el cónyuge o compañera o compañero permanente supérstite sea beneficiario de la pensión, no significa que el legislador haya desconocido o modificado la legislación civil sobre derechos y deberes de los cónyuges emitida en desarrollo del artículo 42 de la Constitución, pues la seguridad social representa un área autónoma frente al ordenamiento civil (CP, arts. 42 y 48).’Las anteriores consideraciones permiten concluir, entonces, que la medida cuestionada resulta adecuada y conducente a un fin constitucional válido, pues su objetivo armoniza perfectamente con los propósitos superiores de asegurar la eficiencia, intangibilidad y sostenibilidad de los recursos del sistema de seguridad social, evitando que a través del uso de medios fraudulentos los servicios de salud sean utilizados por quienes no forman parte del núcleo familiar del afiliado.Resta determinar si en el asunto bajo análisis el medio empleado por el legislador guarda o no proporción con los fines perseguidos, en tanto y en cuanto puede comprometer principios constitucionales más importantes, análisis en el que la Corte no observa que se presente afectación significativa a los derechos de los compañeros (as) permanentes cuyas uniones tienen una duración inferior a dos años, pues su exclusión del Plan Obligatorio de Salud, en razón del incumplimiento de la exigencia temporal acusada, no es definitiva sino efímera. En efecto, una vez la unión de hecho haya superado los dos años de duración, el o la afiliada (o) puede inscribir como beneficiario (a) a su compañero (a) permanente, quien a partir de ese momento podrá acceder en tal calidad a los servicios de salud que ofrecen los regímenes contributivo y subsidiado, sin que quede del todo desprotegido mientras se cumple esa condición, toda vez que en el interregno puede afiliarse como trabajador independiente al régimen contributivo si cuenta con capacidad de pago, o al régimen subsidiado si carece de ella, y si no está dentro de alguna de estas dos categorías, en todo caso puede acceder a los servicios de salud en calidad de vinculado al sistema. Con todo podría pensarse, como lo plantean los demandantes, que aún en tales circunstancias se produciría una afectación de sus derechos, por cuanto si carecen de recursos o de empleo tendrían que costear su seguridad social, en vez de recibir los servicios con cargo a la cotización de la pareja afiliada al sistema. Para la Corte esa objeción no es de recibo pues, según se explicó, existe la posibilidad de que mientras se cumplen los dos años de convivencia que exige el segmento demandado, el compañero (a) permanente puede acceder al sistema de seguridad social afiliándose al régimen subsidiado, el cual está configurado para prestar servicios de salud a la población pobre y vulnerable, a través del pago de una cotización, subsidiada total o parcialmente con recursos de origen netamente público. Por estas razones el término de dos años no resulta desproporcionalmente lesivo a los derechos de quienes ostenten la condición de compañeros (as) permanentes, pues además es claro que el transcurso del tiempo es un criterio válido para establecer si quienes conviven en unión de hecho realmente están comprometidos en constituir una familia con vocación de continuidad, mereciendo, en consecuencia, ser amparados como beneficiarios del afiliado al sistema de seguridad social o si, por el contrario, se trata de personas sin motivación para instituir una vida marital, que pretendan alcanzar los servicios de salud sin que les signifique costo alguno.Queda así establecido que con la medida cuestionada en ningún momento el legislador desconoce la importancia que la Constitución otorga a las uniones de hecho, ni a la familia surgida de esos vínculos naturales, como tampoco quiso negar a sus miembros el acceso a los servicios de salud en razón de esas circunstancias pues, se repite, en ejercicio de su facultad de configuración en el campo de la seguridad social, ha señalado un requisito para prestación del servicio de salud, el cual no es excesivamente gravoso ni desproporcionado, dada su naturaleza efímera y garantiza la racionalización en el uso de los recursos públicos destinados a ese fin, sin restringir las posibilidades de acceso al sistema para esas personas, quienes mientras cumplen la temporalidad pueden acudir a las otras modalidades de vinculación y acceso a los servicios de salud.” Con base en todo lo expuesto, en nuestro respetuoso criterio la Corte debió declarar la exequibilidad de la demandada expresión “cuya unión sea superior a dos años”, del artículo 163 de la Ley 100 de 1993. Por el contrario, decidió retirarla del ordenamiento jurídico argumentando, entre otras razones, que “mediante la expresión demandada el legislador desbordó el ámbito de protección previsto en la Carta Política en favor de la familia, sea ésta constituida por vínculos naturales o jurídicos, por cuanto estableció una categoría, la de los compañeros (as) permanentes no beneficiarios del Plan Obligatorio de Salud”.Lo cual, en parecer de la mayoría y olvidando que “permanente” supone algo que viene ocurriendo y continuará, siendo plausible que supere dos años para que se colija tal permanencia, genera una “discriminación en contra de quienes, en ejercicio del derecho al libre desarrollo de la personalidad, optan por constituir una familia mediante vínculos naturales, personas que, al amparo del artículo 42 de la Carta Política, gozan de la misma protección dispensada a quienes deciden constituirla por vínculos jurídicos”, concluyendo que esa exigencia “quebranta los derechos a la igualdad, seguridad social, salud, vida, libre desarrollo de la personalidad y protección integral de la familia, por cuanto el constituyente consagró una protección igual para las uniones familiares constituidas por vínculos naturales o jurídicos, como también para las conformadas por la decisión libre de contraer matrimonio o la voluntad responsable de conformarlas”.Pero para precaver los efectos nocivos que tal determinación puede producir, la Corte lanza al final el formulismo de que la condición de compañero (a) permanente deba ser probada “mediante declaración ante notario, expresando la voluntad de conformar una familia de manera permanente”, que no parece ser una medida idónea para evitar las defraudaciones (“carrusel”, página 24 de la sentencia) que se teme serán cometidas, en perjuicio del equilibrio financiero del sistema de seguridad social en salud y de los derechos de los legítimos usuarios del mismo. Fecha ut supraRODRIGO ESCOBAR GIL NILSON PINILLA PINILLA Magistrado Magistrado