ACLARACION DE VOTO DEL MAGISTRADOLUIS GUILLERMO GUERRERO PEREZA LA SENTENCIA C-350 17PROGRAMA DE INMUNIZACION CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)-El cargo sobre lesión al principio de igualdad debió abordarse sobre el análisis de la seguridad y eficacia de la vacuna contra el VPH (Aclaración de voto)Referencia: Expediente D-11706Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 1 (parcial) de la Ley 1626 de 2013, “por medio de la cual se garantiza la vacunación gratuita y obligatoria a la población colombiana objeto de la misma, se adoptan medidas integrales de prevención del cáncer y se dictan otras disposiciones”Magistrado Ponente: LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZCon el acostumbrado respeto, expongo las razones por las cuales difiero del tipo de aproximación de la Sala Plena al problema jurídico planteado en el presente proceso de constitucionalidad.En efecto, en el trámite de la referencia, el demandante cuestionó el alcance infra-inclusivo de la garantía de vacunación gratuita y obligatoria contra el Virus del Papiloma Humano, por hacerla extensiva únicamente a las niñas comprendidas entre el cuarto grado de básica primaria y séptimo grado de básica secundaria, y no a los niños comprendidos en el mismo rango de edad, ni tampoco a las niñas no escolarizadas. Según el accionante, esta exclusión tácita configura una infracción al principio de igualdad. A mi juicio, la valoración del cargo requería un análisis previo sobre la seguridad y sobre la eficacia de la vacuna contra el VPH, puesto que la pretensión del accionante apuntaba a extender la garantía a otros grupos poblacionales, y ello solo es constitucionalmente admisible en la medida en que exista un nivel de certeza y de consenso razonable sobre su idoneidad. De modo que como el escrito de acusación proponía la ampliación, por vía judicial, de un programa de intervención en salud sobre un segmento poblacional que es objeto de especial protección constitucional, el presupuesto para la valoración del cargo por la presunta lesión del principio de igualdad, es el análisis sobre las condiciones del producto cuya extensión obligatoria y gratuita se pretende. Considero que el juez constitucional no podía dar por descontada la idoneidad de este programa de intervención, y evaluar su posible extensión basado exclusivamente en consideraciones relativas al principio de igualdad y a la prohibición de discriminación, prescindiendo de las exigencias del derecho a la salud.Lo anterior cobra aún más relevancia si se tiene en cuenta, primero, que la intervención cuya extensión se propone tiene un carácter masivo, pues está dirigida a todas las niñas entre 9 y 12 años, y se quiere que también comprenda a todos los niños en el mismo rango de edad, y a las niñas no escolarizadas; de este modo, el debate versa sobre un programa de salud pública, y no sólo sobre la inclusión de las tecnologías en salud en el Plan de Beneficios, ni sobre el acceso individual a tales tecnologías, que en cada caso se encuentra mediado por una orden médica. Y segundo, como todo proceso de vacunación, la inmunización contra el VPH se efectúa en personas previamente sanas, con respecto a las cuales se presume razonablemente que no han sido infectadas por el citado virus. Así las cosas, si la controversia recae sobre la ampliación de un programa masivo de intervención en núcleos poblacionales sanos, la Corte no debía prescindir del debate sobre la seguridad y sobre la eficacia de la vacuna, ni tampoco limitarse a verificar que el producto en cuestión cuenta con el permiso de comercialización, autorización concebida fundamentalmente para productos cuya distribución se sustenta en demandas individuales, y en general, previa prescripción médica. No basta entonces con que las vacunas cuenten con el registro sanitario del INVIMA. En este orden de ideas, aunque coincido con los planteamientos y con la aproximación de la Sala Plena al cargo sobre la presunta lesión del principio de igualdad, considero que su abordaje tenía como presupuesto esencial el análisis sobre la seguridad y sobre la eficacia de las vacunas contra el VPH, seguridad y eficacia sobre la que actualmente no existe un consenso en la comunidad científica, y que requería, por tanto, de un análisis cuidadoso y meticuloso por parte del juez constitucional. Fecha ut supraLUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZMagistrado ---pies de página--- A través de concepto suscrito por su Presidente, Hernán Esguerra Villamizar. A través de concepto rendido por el profesor asociado Luis Jorge Hernández F. (MD PhD). A través de concepto rendido por los profesores Germán Camacho Moreno, Edgar Rojas Soto y Miguel Barrios Acosta. La Universidad de Antioquia presenta dos conceptos: uno suscrito por el médico Carlos Andrés Rodríguez y otro por las profesoras Gloria Inés Sánches Vásquez (MSc, Phd) e Isabel Cristina Garcés Palacio (MHP DrPh) Concepto de Gloria Inés Sánchez Vásquez e Isabel Cristina Garcés Palacio. A través de concepto suscrito por su Presidente, Hernán Esguerra Villamizar. A través de concepto rendido por el profesor asociado Luis Jorge Hernández F. (MD PhD). A través de concepto rendido por los profesores Germán Camacho Moreno, Edgar Rojas Soto y Miguel Barrios Acosta. La Universidad de Antioquia presenta dos conceptos: uno suscrito por el médico Carlos Andrés Rodríguez y otro por las profesoras Gloria Inés Sánches Vásquez (MSc, Phd) e Isabel Cristina Garcés Palacio (MHP DrPh) Al respecto se citan los siguientes estudios: (i) “Evaluating Human Papillomavirus vaccination Programs”, en Emerging Infections Diseases, Vol. 10, No. 11, nov. 2004; (ii) “The value of including boys in HPV programme: a cost-effectiveness analysis in a low-resourse setting”. Al respecto se cita el estudio denominado “Population-wide vaccination against human papilomavirus in adolescent boys: Australia as a case study”. Concepto suscrito por Carlos Andrés Rodríguez Jaramillo. En concepto suscrito por Gloria Inés Sánchez Vásquez e Isabel Cristina Garcés Palacio. A través de concepto suscrito por su Presidente, Hernán Esguerra Villamizar. A través de concepto rendido por el profesor asociado Luis Jorge Hernández F. (MD PhD). A través de concepto rendido por los profesores Germán Camacho Moreno, Edgar Rojas Soto y Miguel Barrios Acosta. La Universidad de Antioquia presenta dos conceptos: uno suscrito por el médico Carlos Andrés Rodríguez y otro por las profesoras Gloria Inés Sánches Vásquez (MSc, Phd) e Isabel Cristina Garcés Palacio (MHP DrPh) En particular, se cita el Comunicado del Ministerio de Salud del 5 de abril de 2013, en el que se sintetiza la evidencia científica relativa a la seguridad de la vacuna. Mediante concepto elaborado por los doctores Germán Camacho Moreno, Edgar Hernando Rojas y Miguel Barrios Acosta. Para respaldar esta tesis, se refiere la siguiente bibliografía especializada: (i) Stillo M, Carillo P, Lopalco Pl, Safety of Human Papilloma Virus vaccines: a review. Expert Opinion Drug, Saf 2015; 14 (5), pp. 697-712; (ii) Stanley M, HPV vaccination in boys and men. 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Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS), Evaluación de seguridad de la vacuna contra el virus del papiloma humano, Bogotá, 2016. Documento disponible en: http: www.iets.org.co reportes-iets Documentacin%20Reportes Informe%20de%20la%20evaluaci%C3%B3n%20de%20la%20vacuna%20contra%20el%20VPH.pdf. Último acceso: 24 de abril de 2017. Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS), Evaluación seguridad de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano, agosto de 2014. Documento disponible en: http: www.iets.org.co reportes-iets Documentacin%20Reportes 20140804-Informe%20final%20Seguridad%20VPH-rev%20postpublicaci%C3%B3n.pdf. Último acceso: 26 de abril de 2017. Como soporte de esta apreciación se cita el documento
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Intervención de la Universidad de los Andes. El VPH es condición necesaria y no suficiente para desarrollar CCU, ya que existen al menos tres tipos de cofactores, a saber: (i) cofactores medioambientales o exógenos como los anticonceptivos hormonales, paridad, tabaquismo y las co-infecciones; (ii) cofactores virales; (iii) cofactores del huésped, como factores de tipo hormonal, genéticos y los relacionados con la respuesta inmunitaria. Se estima que, en promedio, el 10% de la población femenina a nivel mundial porta el VPH, aunque con diferencias regionales importantes: mientras que en Europa, Asia y América del Norte la prevalencia es baja, en África y Centro América es del 20%, y en Latinoamérica corresponde al 14%. Según el concepto de Gloria Inés Sánchez Vásquez e Isabel Cristina Garcés. Informe final del estudio de la Universidad Nacional de Colombia para el Ministerio de Salud, elaborado por Fernando De la Hoz Restrepo (M.D., PhD), Nelson Alvis Guzmán (M.D., PhD) y Carlos Andrés Castañeda (M.D., Eco.M.Sc), diciembre de 2011. Según INVIMA. Intervención de la Universidad de los Andes, en la que se remite a las recomendaciones de la OPS. Según Ministerio de Salud y el estudio de la Universidad Nacional de Colombia para dicho Ministerio, elaborado por Hernando E la Hoz Restrepo, Nelson Alvis Guzmán y Carlos Andrés Castañeda. . Concepto de las doctoras Gloria Inés Sánchez Vásquez e Isabel Cristina Garcés Palacio, de la Universidad de Antioquia. Intervención de la Universidad de los Andes. Intervención de la Universidad de los Andes Los AVAD constituyen una unidad de medida para cuantificar la carga de las enfermedades, a partir de años perdidos. Corresponden a la suma de años perdidos por muerte prematura más los años vividos con discapacidad. Se trata, en general, los años de vida saludables perdidos anualmente en una población. Informe de la Universidad Nacional de Colombia elaborado por Fernando De la Hoz Restrepo (M.D., PhD), Nelson Alvis Guzmán (M.D., PhD) y Carlos Andrés Castañeda (M.D., Eco.M.Sc) para el Ministerio de Salud en diciembre de 2011. Sentencia C-569 de 2004, M.P. Rodrigo Uprimny Yepes. M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. M.P María Victoria Calle Correa. M.P. Clara Inés Vargas Hernández. M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. M.P. Rodrigo Escobar Gil. M.P. Rodrigo Uprimny Yepes M.P. Jaime Córdoba Triviño. M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado. El principio de igualdad tiene tres facetas: La igualdad en el derecho positivo, que supone: (i) la igualdad en el contenido del derecho positivo; (ii) la razonabilidad del trato diferenciado; (iii) la igualdad en la interpretación y aplicación del derecho positivo. La prohibición de discriminación, que incluye: (i) el derecho a no recibir un trato desigual con fundamento en la pertenencia a un grupo estructurado en función de un criterio sospechoso de discriminación; (ii) el derecho a no ser perjudicado o colocado en situación de desventaja con fundamento en la pertenencia a un grupo estructurado en función de un criterio sospechoso de discriminación; esto incluye el derecho a no ser perjudicado por hechos, actos o medidas formalmente neutras, pero cuyo efecto es perjudicial o desventajoso para el respectivo grupo por la desigualdad fáctica entre los sujetos de derecho; (iv) el derecho a que se adopten todas las medidas necesarias, idóneas y eficaces para prevenir el fenómeno discriminatorio. Son criterios discriminatorios: (i) los expresamente prohibidos en el derecho positivo, como las condiciones inmanentes, heredadas o adquiridas naturalmente, las determinadas culturalmente, o las que son el resultado de una decisión o una opción personal; (ii) los que sin estar expresamente prohibidas en el derecho positivo, carecen de relevancia jurídica o son inadmisible o incompatibles con el sistema de valores, principios y derechos consagrados por este. El derecho a la igualdad sustancial, que comprende: (i) el derecho a la igualdad de oportunidades, que incluye la remoción de los obstáculos y barreras económicas, sociales y culturales, y la garantía de acceso a los bienes y posiciones sociales; (ii) el derecho a la igualdad en los resultados, que incluye la satisfacción de las necesidades básicas y la garantía de todos en la vida política, económica, social y cultural del país. Sobre el contenido del principio de igualdad cfr. Karla Pérez Portilla, El principio de igualdad: alcances y perspectivas, Instituto de Investigaciones Jurídicas (IIJ) – Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), México D.F., 2005. Documento disponible en: http: www.bibliojuridica.org libros libro.htm?l=1589. Último acceso: 10 de mayo de 2005. Sobre la incidencia del VPH en el mundo cfr. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenics Risks to Humans, Human Papillomavirus. Documento disponible en: Documento disponible en: http: monographs.iarc.fr ENG Monographs vol100B mono100B-11.pdf. Sobre la correlación entre el VPH y los distintos de cáncer, cfr. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenics Risks to Humans, Human Papillomavirus. Documento disponible en: http: monographs.iarc.fr ENG Monographs vol100B mono100B-11.pdf. Último acceso: 9 de mayo de 2017.
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