Aclaración de voto

Aclaración de voto a la Sentencia C-040 04 SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Responsabilidad del Estado SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Responsabilidad puede distribuirse por ley entre distintos niveles administrativos (Aclaración de voto)PRINCIPIO DE PROGRESIVIDAD EN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Responsabilidad en ampliación no impone esquema rígido de distribución de competencias (Aclaración de voto)Cuando la Constitución atribuye al Estado, con la participación de los particulares, la responsabilidad de velar por la ampliación progresiva del sistema de seguridad social, no impone un esquema rígido de distribución de competencias entre la Nación y las entidades territoriales, y resulta, en consecuencia, constitucionalmente admisible que la ley orgánica desplace esa responsabilidad, y los recursos necesarios para atenderla, entre los distintos niveles de la Administración.REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Distribución de responsabilidad y recursos por la ley (Aclaración de voto)Referencia: expediente D-4719Norma acusada: Artículo 42.20 (parcial) de la Ley 715 de 2001Magistrado Ponente:JAIME CORDOBA TRIVIÑOCon el debido respeto me permito consignar a continuación las razones por la cuales, no obstante que concurrí en la adopción de la Sentencia en el proceso de la referencia, aclaro mi voto en relación con las consideraciones que llevaron a la Corte a esa decisión.Tal como se expresa en la Sentencia, es una obligación constitucional del Estado, con la participación de los particulares, ampliar progresivamente la cobertura de la seguridad social. Y es igualmente cierto que del principio de universalidad contenido en el artículo 48 Superior se deriva la exigencia según la cual, mientras la cobertura del sistema de seguridad social no sea efectivamente universal, el Estado no puede disminuir los recursos que destina para ese efecto. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, de acuerdo con lo previsto en los artículos 48 y 49 de la Constitución, la responsabilidad por la seguridad social y por la atención de la salud se atribuye al Estado -no a la Nación- el cual puede cumplirla en sus distintos niveles administrativos. De manera expresa, el citado artículo 49 señala que, en materia de salud, corresponde a la ley “… establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo.” De modo más general, el artículo 288 de la Constitución dispone que la ley orgánica de ordenamiento territorial establecerá la distribución de competencias entre la nación y las entidades territoriales, y que las competencias atribuidas a los distintos niveles territoriales serán ejercidas conforme a los principios de coordinación, concurrencia y subsidiariedad en los términos que establezca la ley. Y el artículo 356 Superior establece que salvo lo dispuesto por la Constitución, la ley, a iniciativa del gobierno, fijará los servicios a cargo de la nación y de los departamentos distritos y municipios, y dispuso que para la atención de los servicios a cargo de estos últimos, así como para la provisión de recursos para financiar adecuadamente su prestación, se crea el Sistema General de Participaciones de los departamentos, distritos y municipios. Esto es, las responsabilidades que en este campo corresponden al Estado pueden distribuirse por la ley entre los distintos niveles administrativos que lo conforman, pudiendo disponer ésta, que en ciertas materias la responsabilidad recaiga exclusivamente, o en la Nación, o en las entidades territoriales. De este modo, cuando la Constitución atribuye al Estado, con la participación de los particulares, la responsabilidad de velar por la ampliación progresiva del sistema de seguridad social, no impone un esquema rígido de distribución de competencias entre la Nación y las entidades territoriales, y resulta, en consecuencia, constitucionalmente admisible que la ley orgánica desplace esa responsabilidad, y los recursos necesarios para atenderla, entre los distintos niveles de la Administración.Me parece, por consiguiente, equivocada la consideración que se hace en la Sentencia, según la cual la competencia de la Nación de concurrir en la afiliación de la población pobre al régimen subsidiado mediante apropiaciones al presupuesto nacional deberá ser progresiva y efectuarse por lo menos en el porcentaje establecido en las disposiciones anteriores a la ley cuya constitucionalidad se revisa. Ello implicaría establecer una rigidez que la Constitución no contempla. Por el contrario, la Carta ha querido dejar a la ley la distribución de las responsabilidades y los recursos.Desde esta única perspectiva, no cabría tener como contraria al ordenamiento constitucional, una ley que señalase una determinada distribución de competencias en materia de salud y precisase los aportes que cada una de los niveles estatales debería hacer para prestar adecuadamente los servicios que fuesen de su cargo. Por el contrario, se trataría de un estricto desarrollo de la Constitución.Si bien es cierto que de acuerdo con la Constitución, el imperativo de ampliar de manera progresiva la cobertura de los servicios de salud, implica que el Estado no puede disminuir su participación en tal propósito si eso comporta un retroceso o un estancamiento en dicha cobertura, no es menos cierto que ello no implica petrificar las competencias y la asignación de los recursos según los niveles de la organización estatal, puesto que la propia Constitución defiere esa materia a la ley.Así, podría la ley disponer que la Nación deba asumir una mayor carga en materia de salud, o, por el contrario, desplazar tal carga a las entidades territoriales, haciendo la correspondiente reasignación de los recursos.Estimo, a partir de las anteriores consideraciones, que resulta insuficiente el sustento que da la Corte para adoptar su decisión, al señalar que, si bien es cierto que con la expedición del Acto Legislativo No. 1 de 2001 pudiera sostenerse que se presentó una variación en las responsabilidades del Estado en la financiación del régimen subsidiado de salud, lo cierto es que dentro dicho esquema la responsabilidad de la Nación se mantiene y que por lo mismo de ella se predica también el carácter progresivo que impide que la ley disminuya su porcentaje de participación. La Constitución no atribuye una responsabilidad a la Nación, sino al Estado y bien puede la ley, siempre y cuando se garantice el carácter progresivo, no de la participación de uno de los niveles de la administración pública, sino de la ampliación de cobertura, diseñar un esquema en el cual la participación de la Nación se reduzca, o incluso se excluya por completo, si, en contrapartida, aumenta la responsabilidad y los recursos que tienen las entidades territoriales en la materia.No puede perderse de vista que el esquema de distribución de competencias previsto en los artículos 356 y 357 de la Constitución contempla un sistema de transferencias de recursos de la Nación a las entidades territoriales para la atención de los servicios que les han sido atribuidos en forma exclusiva o concurrente. Esto es, en el cumplimiento de la obligación del Estado, la Nación puede concurrir directamente, mediante aportes del presupuesto nacional, o indirectamente, a través del sistema nacional de participaciones.Por otra parte, el requerimiento de recursos públicos por el régimen subsidiado está vinculado a la amplitud de la base del régimen contributivo, el cual, a través de la subcuenta de solidaridad, aporta buena parte de dichos recursos. De esta manera el criterio de progresividad se predica de la ampliación en la cobertura y no necesariamente de la participación del Estado, la cual podría aumentar en términos absolutos, manteniendo una proporción constante, si se incrementa la cobertura del régimen contributivo.No obstante las anteriores consideraciones, decidí acompañar la sentencia de inexequibilidad de la disposición acusada, por cuanto es evidente que no hay cobertura universal en el servicio de salud a los colombianos y, en ese contexto, la disminución del aporte de la Nación al régimen subsidiado debe ser el fruto de un debate en los órganos de configuración política, en el que con una suficiente argumentación se demuestre que ello no afecta el nivel de concurrencia del Estado en la ampliación de la cobertura del sistema de seguridad social en salud. Ese es un tema que debe ser objeto de debate explícito, de tal manera que la decisión de disminuir el porcentaje de participación de la Nación aparezca claramente compensada por el incremento en los recursos que por otra vía se destinan al mismo objetivo. De no ser ello así, resultaría claro que la disminución del aporte del presupuesto nacional a la financiación del régimen subsidiado si afectaría la progresividad del sistema, puesto que el mismo contaría con una menor cantidad de recursos para atender las necesidades de ampliación de cobertura.La nueva distribución de competencias y recursos prevista en el Acto Legislativo No. 1 de 2001 y desarrollada en la Ley 715 de 2001 no garantiza, per se, la suficiencia de recursos para la atención del mandato constitucional conforme al cual la seguridad asocial debe responder al principio de universalidad. Y mientras tal cobertura universal no esté garantizada, cualquier disminución en los aportes que, en cualquiera de sus niveles, deba hacer el Estado para la financiación del régimen subsidiado, será inconstitucional si de manera simultánea no se acredita que tal disminución se ha visto compensada en otro de los niveles de la Administración.Fecha ut supra,RODRIGO ESCOBAR GILMagistrado