Formulario de reembolso. Los formularios de reembolso de que tratan los artículos anteriores deberán contener, por lo menos, los siguientes datos:
Ciudad y Fecha.
Razón social y NIT de la entidad promotora de salud, si fuere el caso.
Nombre e identificación del afiliado.
Nombre o razón social y NIT del empleador.
Nombre o razón social, NIT y número de matrícula, de la institución prestadora de salud que prestó el servicio, o del profesional o profesionales que atendieron al afiliado.
Fecha y lugar del accidente de trabajo.
Número de la historia clínica, su ubicación, diagnóstico y tratamiento del afiliado.
Valor de los servicios prestados al afiliado.
Liquidación de la comisión, si fuese el caso.
A la solicitud de reembolso deberán acompañarse los siguientes documentos cuando el formulario lo diligencie una entidad promotora de salud:
Copia del informe de accidente de trabajo presentado por el empleador a la entidad promotora de salud, o fundamento para la determinación del origen.
Copia de la cuenta de cobro presentada por la institución prestadora de servicios de salud, en la que se especifiquen los procedimientos medicoquirúrgicos y servicios prestados al afiliado.
Salvo pacto en contrario, las entidades administradoras de riesgos laborales deberán pagar las cuentas dentro del mes siguiente a su presentación, plazo durante el cual podrán ser objetadas con base en motivos serios y fundados.
Hasta tanto la Superintendencia Nacional de Salud determine el formulario de reembolso, las entidades administradoras de riesgos laborales podrán diseñarlos y tramitarlos, siempre que contengan, cuando menos, la información definida en este artículo.
(Decreto número 1771 de 1994, artículo 4°)