RAMA JURISDICCIONAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MONTERÍA SALA TERCERA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA LABORAL MAGISTRADO PONENTE: RAFAEL MORA ROJAS Radicado N°. 23001310500220210022801 FOLIO 435-23 Montería, once (11) de diciembre de dos mil veinticuatro (2024) I. OBJETO DE LA DECISIÓN Decide el Tribunal lo que en derecho corresponda sobre el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia proferida en audiencia del 25 de septiembre de 2023 por el Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Montería – Córdoba, dentro del Proceso Ordinario Laboral promovido por JAIME ANDRÉS PATERNINA MARTÍNEZ contra NUEVA EPS SA y la IPS SALUD A SU HOGAR.
II.
ANTECEDENTES 2.1. Pretensiones Pretende el demandante se declare que las demandadas incumplieron su obligación de suministrar a JAIME DE JESÚS PATERNINA BULA los servicios complementarios de salud de enfermera en casa y la entrega de medicamentos e insumos ordenados por su médico tratante que finalmente sufragó en calidad de hijo. En consecuencia, solicitó el reembolso de dichos conceptos en la suma de $22.831.423 más el pago de los intereses moratorios a la tasa máxima establecida por la Superintendencia Financiera de Colombia.
Finalmente, solicitó la aplicación de las facultades Ultra y Extra petita; y el pago de costas procesales a cargo de las demandadas. 2 2.2. Hechos Relató que JAIME DE JESÚS PATERNINA BULA se encuentra afiliado a NUEVA EPS en el régimen subsidiado y que el 25 de junio de 2019 sufrió un derrame cerebral y como consecuencia entró en estado de coma.
Fue internado en la unidad de cuidados intensivos en el municipio de Sahagún – Córdoba desde la fecha del accidente hasta el día 06 de julio de 2019 en que fue remitido a la clínica IMAT de Montería y, finalmente, fue dado de alta el 21 de agosto de 2019 bajo hospitalización domiciliaria, la prestación de dichos servicios se encontró a cargo de la IPS SALUD A SU HOGAR.
Informó que el médico tratante mediante órdenes médicas ordenó: “atención de enfermería 24 horas a domicilio, atención integral de herida de mediana complejidad mensual domiciliaria, paquete de atención domiciliaria a paciente crónico con 12 terapias físicas (03 veces por semana), atención domiciliaria terapia respiratoria 20 sesiones al mes, pañales desechables talla L, valoración por nutrición a nivel domiciliario, ácido valproico tab 250 mg, levetiacvetam solución oral 100 Mg/Ml frasco 300 Ml y alimentación especial para paciente con gastrostomía (Ensure).” De lo anterior, manifestó que la EPS suministró una auxiliar de enfermería durante 10 días, es decir, hasta el 30 de agosto de 2019 sin recibir ninguna otra atención necesaria para su recuperación, razón por la que contrató de forma particular el servicio aludido con la misma intensidad horaria requerida de 24 horas diarias.
Declaró que presentó una acción de tutela, conocida por el Juzgado Penal del Circuito de Sahagún – Córdoba, quien resolvió tutelar los derecho fundamentales de JAIME DE JESÚS PATERNINA BULA ordenando la prestación de los servicios, medicamentos y suministros; sin embargo, para los meses correspondientes a noviembre de 2019 y enero, febrero, marzo, abril, 3 mayo y junio de 2020, la IPS dejó de prestar los servicios complementarios de salud correspondientes a: enfermera en casa, gastos de medicamentos e insumos.
En virtud de lo anterior, decidió asumir el valor de los gastos para brindar los servicios ordenados por los médicos tratantes y dispuestos en la sentencia de tutela, dichos gastos ascendieron a la suma de $22.831.423. Comentó que presentó derecho de petición, solicitando la devolución y/o reembolso de los pagos por servicios médicos; sin embargo, la EPS demandada mediante escrito del 10 de agosto de 2020 devolvió la petición a fin de ser corregidos algunas imprecisiones advertidas en los documentos adjuntos como soportes.
Señaló que en escrito del 02 de septiembre de 2020, subsanó las fallas esgrimidas por la EPS sin haber obtenido una respuesta de fondo, por lo que presentó una nueva acción de tutela, decidida con carencia actual del objeto por parte del Juzgado Penal del Circuito de Sahagún – Córdoba al presentarse un hecho superado, en dicha respuesta indicó que debía presentar nueva solicitud para generar un número de cuenta de cobro, en vista de la imposibilidad de enmendar o modificar el devuelto.
En razón a ello, el 02 de julio de 2021 radicó nuevamente la solicitud de reembolso según el formato No. 187693; no obstante, tal petición fue rechazada por la entidad argumentando haber sido presentada por fuera del plazo limite establecido por la ley, esto es, 15 días hábiles posteriores a la fecha de la utilización del servicio. Manifestó, finalmente, que la EPS presentó una postura dilatoria ante las solicitudes radicadas, además sostuvo que carece de recursos suficientes para sufragar los gastos requeridos y ordenados en la fórmula médica en atención a que es una persona desempleada. 4 2.3.
Contestación y trámite 2.3.1. Admitida la demanda, NUEVA EPS SA presentó escrito de contestación de la demanda en el que se opuso a las pretensiones de la demanda y formuló como excepciones de mérito las de: inexistencia de la obligación a cargo de la entidad, ausencia de soportes probatorios de las pretensiones, límite al derecho a la libre escogencia de IPS, ausencia de requisitos para el cumplimiento de la agencia oficiosa, buena fe y la genérica.
Como argumentos de defensa, indicó que no se cumplen las reglas establecidas en la Resolución 5261 de 1994, toda vez que no se demostró con suficiencia la configuración de las causales o reglas establecidas en la norma para que proceda el reembolso. Señaló que los procedimientos realizados, objeto de cobro no se presentaron en el marco de una urgencia, pues acontecieron habiendo sido dado de alta el paciente.
Así, según la bitácora de autorizaciones emitida por la EPS, se encuentra que los servicios de urgencia fueron debidamente prestados y los procedimientos objeto de reembolso no corresponden a una urgencia vital, pues se trata de suplementos alimenticios o de cuidados de enfermería. 2.3.2. Mediante auto de fecha 17 de mayo de 2023, el a-quo resolvió tener por no contestada la demanda por parte de la IPS SALUD A SU HOGAR.
III. LA SENTENCIA APELADA La juez a-quo resolvió condenar a la demandada NUEVA EPS S.A. a pagar la suma de $15.053.000 en favor del demandante por concepto de reembolso de gastos de servicios de auxiliar de enfermería en casa y gastos de insumo de medicamentos al paciente JAIME DE JESÚS PATERNINA BULA. De otro lado, condenó a la EPS demandada a indexar la condena en mención hasta la fecha en que se realice efectivamente su pago. 5 Absolvió a las demandadas de las demás pretensiones del escrito de la demanda y condenó en costas a NUEVA EPS SA fijando como agencias en derecho la suma de 01 SMLMV.
Como fundamento de su decisión, señaló a partir de la historia clínica aportada al plenario, que el paciente estuvo internado en la Clínica Oncomedica SA desde el 06 de julio de 2019 hasta el 21 de agosto de la misma anualidad cuando fue dado de alta médica pero con hospitalización en casa por 03 meses con recomendaciones, entre ellas cuidado de enfermería por 12 horas diarias, cuidado de traqueostomía, gastrostomía, traslado en ambulancia hasta su domicilio, terapia física diaria (una sesión diaria por 90 días).
Así las cosas, la accionada afirmó haber autorizado 193 servicios médicos entre el 03 de mayo de 2019 y el 09 de enero de 2021 allegando como soporte los memorandos de fecha 26 de agosto y 02 de septiembre de 2021; sin embargo, no existieron autorizaciones para las órdenes médicas correspondientes a los meses de noviembre de 2019 y enero de 2020.
De otro lado, consideró que si bien existen dichas autorizaciones, tales documentales en realidad no constituyen pruebas certera que efectivamente el paciente recibió lo requerido, porque se trata de una prueba fabricada por la misma accionada. De otro lado, indicó que si existe prueba de la atención por enfermería a través de la IPS demandada por 30 días, según la certificación expedida el 03 de marzo de 2020 que corresponde a la autorización No. E890152.
Sobre el suministro de pañales, evidenció que la EPS incurrió en una mora en la gestión de la autorización de fecha 21 de noviembre de 2020, en tanto la solicitud había sido presentada el 28 de noviembre de 2019. Declaró que de acuerdo con la jurisprudencia de la Corte Constitucional el plazo para efectuar la reclamación señalado en la Resolución No. 5261 de 1994 no puede entenderse, de ningún modo, como un término prescriptivo de la 6 obligación que tiene la EPS de reconocer a sus usuarios el reembolso de los dineros que le corresponda asumir por expresa disposición del régimen de seguridad social en salud.
Se tiene por probado que el demandante efectivamente asumió los gastos de servicio de enfermería por 24 horas a favor de su padre, los cuales ascienden a la suma de $14.726.000; sin embargo, las accionadas acreditaron y autorizaron el servicio de enfermería de 24 horas por 30 días, lo que permite descontar el valor de $37.000 por 30 días que arroja un total de $2.220.000 correspondiente a las dos enfermeras.
Así, la condena por este concepto asciende a la suma de $12.506.000. Manifestó que conforme lo establece el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 son las EPS’s quienes tienen la obligación de garantizar la prestación de los servicios en salud, razón suficiente para abstenerse de declarar la solidaridad y absolver entonces a la IPS demandada.
Negó los intereses moratorios del artículo 141 de la Ley 100 de 1993, sin embargo, ordenó la indexación de las sumas adeudadas por NUEVA EPS desde la fecha de emisión de la sentencia hasta la fecha de pago. IV. RECURSO DE APELACIÓN 4.1. La parte demandada NUEVA EPS a través de su apoderada judicial presentó recurso de apelación en los siguientes términos: 1.
Lo argumentado por la parte activa dentro del proceso se encuentra desvirtuado con las pruebas arrimadas, las cuales dan cuenta que la negativa de la prestación del servicio no obedeció a negligencia de la EPS, pues desde el fallo de tutela de octubre de 2019 ha dado cumplimiento a todas las ordenes, por el contrario, la demandada ha sido garante de los servicios en salud requeridos por el paciente. 7 Reiteró que no existe prueba alguna sobre incidentes de desacato por incumplimiento del fallo de tutela, razón por la que se acredita que la EPS prestó los servicios en salud, enfermería en casa y garantizó los gastos en medicamentos e insumos médicos.
En este punto, sostuvo que la EPS tiene la potestad de constituir o emitir certificaciones con el fin de demostrar la veracidad en el proceso, pues dichas certificaciones y autorizaciones se encuentran debidamente diligenciadas, no fueron tachadas de falsas por la contraparte y no se desvirtuó que NUEVA EPS hubiese negado de manera injustificada la prestación de los servicios en salud.
En ese sentido, el despacho tampoco debería haber tenido en cuenta las facturas y certificaciones de las enfermeras, porque fueron constituidas de forma particular y solo benefician a la parte demandante. 2. De otra parte, indicó que el demandante el 27 de julio de 2020 presentó ante NUEVA EPS el formulario de solicitud de reembolso No. 221564; sin embargo, fue devuelto teniendo en cuenta que no se encontraba debidamente diligenciada la cuenta de cobro, ni se describía el valor total y la fecha de la prestación del servicio relacionado, ni venía la cuenta de cobro proveniente del grupo familiar en cabeza de la cónyuge del paciente.
Luego de ello, el actor solo reiteró su solicitud con posterioridad al mes de septiembre de 2020 incumpliendo uno de los postulados normativos de la Resolución 5261 de 1994, pues la solicitud de reembolso se hizo con posterioridad a los 15 días en que contempla la normativa. Al respecto, declaró que la sentencia T-594 de 2007 citada por la juez aquo solo tiene efectos inter - partes, no siendo válido traerla o aplicarla al presente juicio y, en tal sentido, la prescripción está llamada a salir avante. 8 Así, solicitó al Tribunal revocar la totalidad de la sentencia proferida por el juzgado y absolver de toda condena a la EPS demandada.
V. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN 5.1. La apoderada judicial de la parte demandada presentó escrito de alegatos de conclusión, reiterando los argumentos expuestos en el recurso de alzada, al insistir en el incumplimiento de las reglas establecidas en la Resolución 5261 de 1994, teniendo en cuenta que el demandante no demostró con suficiencia la configuración de las causales establecidas en la norma para que proceda el reembolso por gastos médicos.
Finalmente, destacó que la presentación de la solicitud fue extemporánea con base en los limites temporales fijados por la Resolución 5261 de 1994 excediendo los 15 días siguientes al servicio, además existe ausencia de soportes probatorios, pues no se acompañó de la solicitud las facturas correspondientes que evidencien que la parte actora incurrió en los gastos demandados, incluso porque la factura No. 1247 presenta una enmendadura.
IV. CONSIDERACIONES DE LA SALA 6.1. Presupuestos procesales Los presupuestos procesales de eficacia y validez están presentes, por lo que corresponde a la Sala desatar de fondo la segunda instancia. 6.2. Problema Jurídico A fin de resolver el recurso de apelación que hoy ocupa la atención de esta Colegiatura, es menester señalar los puntos de censura, toda vez que de acuerdo con lo consagrado en el artículo 66A del C.P. del T y de la S.S., no se tienen que dilucidar inconformidades que no han sido puestas a consideración. 9 Así las cosas, el problema jurídico a resolver, se centra en determinar: i) Si la EPS demandada prestó los servicios en salud objeto de la solicitud de reembolso por concepto de gastos médicos; y, ii) Si erró la juez a-quo al no dar aplicación a la prescripción dentro del presente asunto. 6.2.1.
De la prestación de los servicios en salud objeto de la solicitud de reembolso por gastos médicos Señaló la recurrente que con las pruebas obrantes dentro del proceso se encuentra acreditado que no se causó una negativa en la prestación del servicio por parte de la EPS, incluso porque sobre dichos servicios de salud, ordenados mediante el fallo de tutela de octubre de 2019, no se presentó ni existió solicitud incidental, lo cual prueba que la EPS atendió los servicios en salud, enfermería en casa y garantizó los gastos en medicamentos e insumos médicos.
Sobre el punto en cuestión, es preciso señalar que no le asiste razón a la demandante respecto del reparo esgrimido, ello porque la falta de pruebas documentales acerca de la existencia de trámites incidentales no acredita per se la prestación de los servicios en salud, ordenados en favor del señor JAIME DE JESÚS PATERNINA BULA, a través del fallo de tutela de fecha 10 de octubre de 2019 proferido por el Juzgado Penal del Circuito de Sahagún – Córdoba.
Lo que deviene en tal punto y con suma claridad es que la carga de la prueba recae en la entidad demandada, pues señalar que prestó de manera efectiva la atención en salud del actor, la convierte en la parte en mejor posición para probar, en razón a su cercanía con el material probatorio, pues finalmente es la EPS quien mantiene contacto directo con la red de prestadores de salud para certificar la atención prestada.
Ahora bien, sostiene la recurrente demandada que se encuentra en la facultad para construir y emitir las certificaciones de autorización a fin de mostrar la verdad, incluso porque ninguna de ellas fue tachada de falsa por la contraparte. 10 No obstante, si bien es responsabilidad de la EPS dar cumplimiento a lo estatuido en el artículo 120 del Decreto Ley 19 de 2012 para dar trámite a la solicitud realizada por la IPS y autorizar la prestación de los servicios en salud, ello, en consecuencia, no garantiza la efectiva prestación de los servicios requeridos por el paciente.
De esta manera, no se equivocó la juez a-quo al señalar que la única certificación valida obra dentro de la carpeta digital denominada “documentos prestación de servicio”, consistente en el certificado emitido por la IPS SALUD A SU HOGAR de fecha 03 de marzo de 2020 respecto de la orden médica No. E890152 “auxiliar de enfermería por 24 horas a domicilio por 30 días”.
En lo que respecta a las demás certificaciones, se concluye que carecen de validez porque certificaron la prestación del servicio de cuidador que no fue ordenado por el profesional de la salud. En virtud de todo lo expuesto, es Sala confirmará en este punto la sentencia apelada. 6.2.2. De la prescripción para solicitar el reembolso por gastos médicos La recurrente afirma que la solicitud presentada incumplió los postulados normativos de la Resolución 5261 de 1994, en atención a que la misma se presentó con posterioridad a los 15 días que contempla la norma para ello y declaró que la juez de conocimiento acudió a una sentencia de tutela que solo tiene efectos inter – partes, por lo que no es estrictamente necesario aplicarla en el presente proceso.
Para dilucidar lo anterior, es necesario tener presente que el artículo 14 de la Resolución No. 5261 de 1994 emitida por el Ministerio de Salud “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimiento del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, indica: 11 “ARTICULO
14. RECONOCIMIENTO DE REEMBOLSOS. Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario, Deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente.
Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto.” (Negrilla por fuera del texto) Sobre la disposición en cuestión, advierte la Sala que el término establecido en la norma corresponde al lapso con el cual cuenta el afiliado para adelantar el trámite de la solicitud ante la entidad, por lo que su incumplimiento no deriva en la pérdida del derecho para obtener el reembolso deprecado, dicha exegesis fue expuesta por la Corte Constitucional en las Sentencias T-594 de 2007 y T650 de 2011.
Sin embargo, de tal precedente sostiene la recurrente demandada que su efecto únicamente es inter – partes, por lo que su aplicación no es estricta ni necesaria en el presente asunto. En consideración a ello, olvida la entidad demandada que la jurisprudencia constitucional en la materia ha definido que el precedente judicial debe necesariamente ser considerado por las autoridades judiciales al momento de emitir un fallo, así lo estimó dicha Corporación en la sentencia SU-354 de 2017: “(…) la Corte señaló que las autoridades públicas, tanto administrativas como judiciales, están obligadas a acatar los precedentes que fije la Corte 12 Constitucional[11].
De igual forma, preciso que si bien es cierto que la tutela no tiene efectos más allá del caso objeto de controversia, la ratio decidendi constituye un precedente de obligatorio cumplimiento para las autoridades públicas, “ya que además de ser el fundamento normativo de la decisión judicial, define, frente a una situación fáctica determinada, la correcta interpretación y, por ende, la correcta aplicación de una norma.” En virtud de lo anterior, no existe discusión en que las sentencias de tutela en sede de revisión constituyen un efecto inter partes; empero, es la analogía de los hechos lo que hace que la ratio decidendi tenga fuerza vinculante, como acontece en el presente asunto, en que la situación fáctica es armónica al caso develado por la Corte Constitucional a fin de establecer la finalidad del término previsto en el artículo 14 de la Resolución No. 5261 de 1994 para quienes solicitan el reembolso de gastos médicos.
Así las cosas, esta Sala confirmará la decisión de primera instancia en relación a lo expuesto en precedencia. 6.3. Costas Por las resultas del recurso no se impondrá condena en costas en esta instancia, incluso porque no existió replica de la parte demandante. VII. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Decisión Civil - Familia - Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Montería administrando justicia, en nombre de la República y por autoridad de la Ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR, la sentencia del 25 de septiembre de 2023 por el Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Montería – Córdoba, dentro de la 13 demanda ordinaria laboral promovida por JAIME ANDRÉS PATERNINA MARTÍNEZ contra NUEVA EPS SA y la IPS SALUD A SU HOGAR.
SEGUNDO: Sin costas en esta instancia.
TERCERO: Oportunamente vuelva el expediente al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE RAFAEL MORA ROJAS Magistrado