Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE VALLEDUPAR SALA PENAL DE DECISIÓN DE TUTELAS Valledupar, Cesar, tres (03) de diciembre de dos mil veinticuatro (2024) Sentencia Proceso 177 Acción de tutela Accionante CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO Vinculada NUEVA E.P.S; Secretaría de Salud del Cesar;
Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) Superintendencia Nacional de Salud Tema Derecho fundamental a la salud Asunto Sentencia de Segunda Instancia Juzgado Primero Penal del Circuito Especializado de Valledupar (Cesar) Yina Mayorga Zuleta 20001 3107 001 2024 00113 01 2024 00198 CONFIRMA y ADICIONA Juan Carlos Acevedo Velásquez 359 de la fecha Accionados Procedencia Funcionario Radicado Número Consecutivo Decisión Magistrado Ponente Acta de Aprobación
1. OBJETO DEL PRONUNCIAMIENTO Corresponde a esta Sala pronunciarse con respecto a la impugnación interpuesta por NUEVA E.P.S frente al fallo proferido, el 12 de noviembre de 2024, por el Juzgado Primero Penal del Circuito Especializado de Valledupar (Cesar), como definición de la primera instancia del trámite preferente de tutela promovido por CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO; proveído que decidió “AMPARAR los derechos fundamentales a la salud, en conexidad con la vida en condiciones dignas, e integridad personal de la señora Camila Andrea Trillos Machado (…)” 2.
ANTECEDENTES De conformidad con la demanda de tutela y los documentos aportados en el libelo, la Sala destaca los siguientes: 2.1.
HECHOS Expuso la accionante, CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO, que es madre cabeza de hogar, de escasos recursos y que está afiliada a la NUEVA E.P.S. Relató que, le realizaron una operación para bajar de peso, la cual se llevó a cabo de manera satisfactoria, pero que debía asistir a los controles periódicos, CALLE 15 5-06, PISO 5º, “EDIFICIO ANTIGUO TELECOM”, “PLAZA ALFONSO LÓPEZ”, VALLEDUPAR, CESAR.
CORREO ELECTRÓNICO: des03sptsvpar@cendoj.ramajudicial.gov.co Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar por lo que en meses anteriores había asistido a control con el nutricionista, donde le ordenaron una serie exámenes y citas con otros especialistas. En tal virtud, refirió que le ordenaron cita con el cirujano plástico a fin de que este la valorará y determinará si era necesario otra cirugía, debido a que presenta flacidez en la piel.
Al efecto, el especialista, luego de realizarle el examen físico, concluyó que ameritaba reconstrucción en regiones de abdomen, piernas, mamas y brazos. Por lo anterior, reseñó que, se dirigió a la NUEVA E.P.S. para solicitar la autorización del procedimiento ordenado por el médico especialista quién, bajo su criterio profesional, determinó que era necesario para mejorar su salud, calidad de vida y bienestar, tanto psicológico como emocional.
Sin embargo, le negaron por completo el procedimiento bajo el siguiente argumento: “SE DEBE AMPLIAR JUSTIFICACION, SE DEBE DESCRIBIR EN HISTORIA CLINICA PANICULO ADIPOSO, ESTILO DE VIDA DEL PACIENTE (HABITOS ALIMENTARIOS, EJERCICIO) DEBE ANEXAR VALORACION POR MEDICINA INTERNA, CIRUGIA NUTIRICION Y PSICOLOGIA”1 Por los hechos anteriormente descritos, consideró la actora que se le estaba vulnerando su derecho fundamental a la salud, debido a que, el procedimiento ordenado por el médico especialista era necesario para mejorar su calidad de vida, así como su salud física, emocional y psicológica.
Añadió que, la flacidez que presentaba en su piel afectaba su vida diaria, ya que, los colgajos de piel pesaban 2kg, lo cual le generaba dificultades para realizar sus actividades cotidianas, pues resultaban molestos e, incluso, dolorosos. Finalmente sostuvo que, tal situación ha afectado su salud emocional y psicológica, generándole inseguridad y depresión. 1 Exp.
Digital (02EscritoTutela) SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar 2.2. PRETENSIONES Con fundamento en la situación fáctica esbozada, la señora CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO solicitó el amparo de su derecho fundamental a la salud y, en consecuencia, se ordenara a la NUEVA E.P.S.: (…) autorizar todos los procedimientos médicos ordénanos por el médico especialista en las indicaciones medicas dadas en el examen físico por sistema (…)“VALORACION Y LIBERACION POR PSICOLOGIA;
AUTORIZACION PARA RECONSTRUCCION DE MAMAS BILATERALES; RECONSTRUCCION DE BRAZOS CON LIFTING BRAQUIAL; RECONSTRUCCION DE ABDOMEN; RECONSTRUCCION DE FLACIDEZ CRURAL CON LIFTING CRURAL; CONTROL POR CIRUGIA PLASTICA CON VALORACION Y REPORTE” los cuales a su criterio profesional son necesarios para mejorar mi calidad de vida, mi salud física, emocional y psicológica.
(…) que garantice mi derecho a recibir a una atención oportuna e integral. (…) que se abstenga de imponer trabas administrativas, las cuales solo buscan dilatar el proceso y mi derecho al acceso a la salud.
2.3. ACONTECER PROCESAL Habiéndole correspondido el conocimiento del asunto en primera instancia al Juzgado Primero Penal del Circuito Especializado de Valledupar (Cesar)2, este le dio curso a la acción de tutela mediante auto del 29 de octubre de 2024, disponiendo: en primer lugar, admitir la acción de tutela; en segundo lugar, vincular a la Superintendencia Nacional de salud; y, por último, ordenó la notificación de las accionadas y vinculadas, concediéndoles el término común de dos (2) días para que se pronunciaran al respecto.
2.3.1. RESPUESTA DE LAS ACCIONADAS Y DE LA VINCULADA. NUEVA E.P.S. Andrés Alberto Rojas Ochoa, actuando en calidad de representante legal de la accionada, allegó escrito de contestación por medio del cual informó: 2 De conformidad con el acta de reparto del 29 de octubre de 2024, con secuencia 5018. SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar Primeramente, que Camila Andrea Trillos Machado registra una afiliación activa en la EPS en el régimen subsidiado, que le permite tener acceso a la prestación de los servicios de salud.
En segundo lugar, sostuvo que siempre ha sido voluntad de la entidad cumplir puntualmente con las citas, medicamentos y procedimientos en salud que sean prescritos por los médicos tratantes y que el presente caso no ha sido la excepción. Frente a la pretensión concreta de la accionante3, aclaró que revisada las coberturas del PSB vigente, consagradas en la Resolución 641 de 2024, observaba que los procedimientos quirúrgicos consistentes en «VALORACION Y LIBERACION POR PSICOLOGIA;
AUTORIZACION PARA RECONSTRUCCION DE MAMAS BILATERALES; RECONSTRUCCION DE BRAZOS CON LIFTING BRAQUIAL; RECONSTRUCCION DE ABDOMEN; RECONSTRUCCION DE FLACIDEZ CRURAL CON LIFTING CRURAL; CONTROL POR CIRUGIA PLASTICA CON VALORACION Y REPORTE», no se encuentran financiados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del Plan de Beneficio en Salud, sino que, por el contrario, se encuentran excluidos.
Por otro lado, arguyó que, la accionante no aportó en los anexos de la tutela, reclamación alguna ante NUEVA E.P.S. En tal virtud, expuso que, «la Corte Constitucional ha indicado que los usuarios del sistema tienen derechos y obligaciones que deben cumplir para acceder a los servicios y tecnologías, pues omitir el cumplimiento de sus deberes, por ejemplo, al no reclamar o solicitar determinada prestación ante la E.P.S. sino por vía de la acción de tutela, la torna improcedente al no existir una acción u omisión por parte de la entidad promotora de salud».
Con fundamento en lo previamente expuesto solicitó4: “Declarar la improcedencia de la presente acción de tutela por cuanto fue presentada en forma directa, sin que hubiere mediado una solicitud previa de la prestación de los servicios a la entidad demandada. Declarar la improcedencia de la presente acción de tutela ya que no se cumple con el lleno de los requisitos que se deben observar para la viabilidad e inaplicación de las normas de rango legal para conceder las acciones de tutela por concepto de medicamentos y/o procedimientos NO PBS” 4 Exp.
Digital SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar Secretaría de Salud del Cesar. Georgina Paola González Daza, en su condición de Secretaria de Salud del Departamento del Cesar, allegó escrito de contestación en el que solicitó declarar la improcedencia de la acción de tutela, en lo que respecta a su representada.
Esto, tras argumentar que la entidad no había vulnerado o desconocido los derechos fundamentales deprecados por Camila Andrea Trillos Machado, comoquiera que lo pretendido se encuentra excluido del Plan de Beneficio en Salud. Además, agregó que, en el plenario no existían pruebas suficientes que demostrarán la necesidad de la cirugía y su carácter funcional.
En tal virtud, estimó que el juez debía ordenar una evaluación de la situación del accionante, solicitando a la EPS integrar una junta médica, con conocimiento especializado en cirugías plásticas reconstructivas y estéticas, para determinar si los procedimientos requeridos por la actora tienen, o no, un carácter funcional. Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).
Julio Eduardo Rodríguez Alvarado, actuando como Apoderado Judicial de la accionada, remitió el informe correspondiente en el que solicitó: i) negar el amparo solicitado; y, ii) la desvinculación de la entidad del presente trámite tutelar. Lo anterior, luego de alegar que, de los hechos descritos y el material probatorio obrante en la demanda de Tutela no se evidenciaba que la entidad hubiere desplegado algún tipo de conducta vulneradora de los derechos fundamentales de la actora.
En esta medida, solicitó la desvinculación de la Entidad de la presente acción constitucional. De otro lado, agregó que, -con sujeción a la normatividad que rige el Sistema de Salud-, es función de la EPS y no del ADRES la prestación de los servicios en salud y que la entidad no tiene funciones de inspección, vigilancia y control para sancionar a una EPS, por lo que, la supuesta vulneración se produciría por una omisión no atribuible a la Entidad.
Superintendencia Nacional del Salud. Dentro del término concedido para el efecto Any Alejandra Tovar Castillo, en su calidad de Subdirector Técnico Adscrita a la Subdirección Jurídica de la vinculada, allegó el informe pertinente mediante el cual solicitó: i) declarar la inexistencia de nexo causal entre la SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar presunta vulneración deprecada por la accionante y la representada; y, ii) la desvinculación de la entidad por falta de legitimación en la causa por pasiva.
Lo anterior, luego de argumentar que a través del amparo constitucional elevado se reclaman servicios a cargo de la Entidad Promotora de Salud, quien es la encargada de garantizar el acceso a los servicios de salud. De esta manera, sostuvo que de los presupuestos fácticos de la demanda no se determinaba la existencia de supuestos de hecho o de derecho, vulneradores de los derechos de la actora, que le fueran atribuibles a la Superintendencia. Entre otras cosas, alegó que la Superintendencia Nacional de Salud se limita a supervisar, y esto no incluye la prestación directa de servicios de salud.
En consecuencia, indicó que la entidad no tiene autoridad para intervenir en decisiones sobre servicios médicos específicos.
2.4. DEL FALLO PROFERIDO EN PRIMERA INSTANCIA. El Juzgado Primero Penal del Circuito Especializado de Valledupar, en sentencia proferida el 12 de noviembre de 2024, decidió amparar los derechos fundamentales deprecados por CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO. Lo anterior, tras considerar los siguiente: En primer lugar, sostuvo que, los médicos adscritos a la NUEVA E.P.S. le ordenaron, la valoración de la cirugía por tratarse de una paciente post cirugía bariátrica, por lo que la accionada estaba en la obligación de cumplir con lo ordenado por los médicos especialistas tratantes.
Seguido a ello, expuso que, la EPS no aportó pruebas o conceptos médicos que permitieran establecer que las intervenciones requeridas tienen fines meramente estéticos. En este sentido, el ad quo estimó que a partir de las pruebas obrantes se demostraba que las intervenciones se tornan necesarias e imperiosas, en aras de mejorar la calidad de vida de la señora accionante.
Además, argumentó que no compartía la postura sostenida por la EPS para negar el tratamiento, la cual calificó los procedimientos como "cirugías de belleza estética". Al respecto, señaló que, la EPS no tomó en cuenta la evaluación médica especializada, que evidenciaba la naturaleza funcional y restaurativa de las intervenciones solicitadas, proceder este que vulneraba los SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar derechos fundamentales a la salud de la actora, dado que, le restringía el acceso a un tratamiento especial para su bienestar físico y emocional.
Bajo este contexto, precisó que en el caso bajo estudio las intervenciones tienen un carácter reconstructivo y funcional, «cuyo objetivo es preservar la integridad física de la actora, evitar perjuicios en su salud mental y emocional, y contribuir a que esta pueda llevar una vida en condiciones dignas, con una funcionalidad acorde a sus necesidades y expectativas de vida»5.
Por último, agregó que: “estas cirugías responden a un componente de dignidad humana, ya que permiten a la actora reintegrarse social y emocionalmente en condiciones óptimas, mejorando así su bienestar general, de no realizarse estas intervenciones podría implicar una vulneración de su derecho a la salud, entendiéndose este en un sentido amplio que incluye tanto el bienestar físico como emocional y psicológico, en conclusión, las intervenciones solicitadas se justifican en tanto que contribuyen al mejoramiento de la calidad de vida de la actora desde un enfoque integral y restaurador, más allá de una simple cuestión de apariencia.” Así las cosas, el Juez de primera instancia decidió6: “PRIMERO: AMPARAR los derechos fundamentales a la salud, en conexidad con la vida en condiciones dignas, e integridad personal de la señora Camila Andrea Trillos Machado (…).
SEGUNDO: ORDENAR a la Nueva Empresa Promotora de Salud – Nueva EPS, a través de su Gerente, director y/o Representante Legal o quien haga sus veces, para que en el término de Cuarenta y Ocho (48) Horas siguientes a la notificación de esta decisión, expida la autorización relacionada con los procedimientos médicos prescritos por la cirujana estético reconstructivo, doctora Adriana María Corrales Flórez, asumiendo todos los gastos necesarios para su efectiva realización y recuperación.
TERCERO: ORDENAR a la Nueva Empresa Promotora de Salud – Nueva E.P.S., cubrir el tratamiento integral (compuesto por medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes y controles y seguimientos) a la señora Camila Andrea Trillos Machado. (…)”7 2.5. LA IMPUGNACIÓN. La NUEVA E.P.S., a través de su apoderado judicial, presento escrito de impugnación, estando dentro del término legal establecido para ello, mediante 5 Expediente Digital (12FalloTutela.odf – Folio 12) 7 Ibidem (Folio 12:13) SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar el cual solicita revocar la sentencia proferida en primera instancia y, en su lugar, declarar la improcedencia de la acción constitucional.
Para el efecto, señala que, una vez realizadas las validaciones por el área técnica en salud de la compañía, le reportan que la usuaria debe ser valorada o, en su defecto, aportar las valoraciones por las especialidades de Medicina Interna, Cirugía, Nutrición y Psicología, toda vez que, de las pruebas y anexos allegados por la actora, no se evidencia dicha atención. Seguido a ello, indicó que a la actora se le autorizó y direccionó a la IPS CLINICA VALLEDUPAR S.A., para consulta de control, con el especialista en cirugía plástica estética y reconstructiva.
Por ende, solicita la vinculación de la IPS para la programación del servicio. Por último, agregó que el procedimiento pretendido por la actora «no es considerado como elementos básicos de salud por los cuales se genere una vulneración al derecho fundamental de la vida y la salud misma de la usuaria y no tiene una incidencia directa en la recuperación o cura de la enfermedad del paciente; por el contrario, son elementos de tipo estético y que no pueden ser financiados con los recursos al SGSSS»8. 3.
CONSIDERACIONES 3.1. COMPETENCIA. De conformidad con lo establecido en el Decreto 1069 de 2015, modificado por el Decreto 1983 de 2017 y a su vez por el Decreto 333 de 2021, la Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Valledupar, Cesar, es competente para resolver la impugnación interpuesta por la NUEVA E.P.S., en contra del fallo proferido por el Juzgado Primero Penal del Circuito Especializado de Valledupar (Cesar).
3.2. ANÁLISIS DE PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE TUTELA A la luz del artículo 86 de la constitución política, en concordancia con lo previsto en el Decreto Ley 2591 de 1991, es establece que el juez 8 Exp. Digital (17Impugnación – Folio 2) SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar constitucional para efectos de determinar la procedencia del amparo constitucional debe analizar los siguientes presupuestos: i) Legitimación en la causa por activa y pasiva; ii) Inmediatez y; iii) Subsidiariedad. 3.2.1.
Legitimación en la causa por activa. En concordancia con lo dispuesto en el artículo 86 de la Constitución Política y el artículo 10 Decreto 2591 de 1991 la acción de tutela puede ser impetrada por toda persona que considera vulnerado o amenazado alguno de sus derechos fundamentales. En el caso sub examine, la demanda de tutela fue elevada por CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO a nombre propio.
Por consiguiente, teniendo en cuenta que el amparo fue presentado directamente por el presunta afectada en sus derechos fundamentales, la Sala concluye que se cumple con el requisito de la legitimación en la causa por activa, en virtud de lo preceptuado por el artículo 10 del Decreto Ley 2591 de 1991. 3.2.2. Legitimación en la causa por pasiva.
Según lo instituido por el artículo 86 de la Carta Política y el artículo 5° del Decreto 2591 de 1991 la acción de tutela resulta ser procedente contra toda acción u omisión de cualquier autoridad pública que vulnere o amenace hace algún derecho fundamental. De manera excepcional, este mecanismo de protección procede en contra de particulares, en los casos dispuestos en el artículo 42 del Decreto ibidem, precisamente, cuando la prestación del servicio público de salud recae sobre un particular.
Bajo este presupuesto la Corte Constitucional ha señalado que “dicho requisito de procedencia exige acreditar dos requisitos. Por una parte, que se trate de uno de los sujetos respecto de los cuales procede el amparo y, por la otra, que la conducta que genera la vulneración o amenaza del derecho se pueda vincular, directa o indirectamente, con su acción u omisión” 9. 9 C.C. ST-253 de 2022 SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar En el presente asunto se evidencia que la accionantes dirigió la tutela en contra de la NUEVA E.P.S, la Secretaría de Salud del Cesar y Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).
No obstante, lo anterior, considera la Sala que a quién le asiste legitimación en la causa por pasiva es a la NUEVA E.P.S, habida cuenta que, es a esta entidad a quien le corresponde la prestación del servicio de salud y fue esta quién, presuntamente, se negó a autorizar el procedimiento requerido por la señora accionante. 3.2.3. Subsidiariedad.
El artículo 86 de la Constitución Política, consagro la acción de tutela como un mecanismo de protección de carácter subsidiario y residual. Al respecto, la Corte Constitucional ha señalado las situaciones en que procede, discriminando las siguientes; “i) cuando no existen otros mecanismos de defensa judicial, o que habiéndolos, estos no resultan idóneos o eficaces para la protección de los derechos fundamentales; ii) hay un sujeto de especial protección constitucional como niños, madres cabeza de familia, personas en situación de discapacidad, población desplazada, personas de la tercera edad, entre otros; y, iii) el amparo constitucional sea una medida transitoria para evitar un perjuicio irremediable.” Se precisa que, aunque el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 asigna facultades jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud para conocer y resolver las controversias que surjan entre los usuarios y las Entidades Promotoras de Salud, la Corte Constitucional ha señalado en diversas ocasiones que, en ciertos casos, el amparo constitucional resulta ser procedente a pesar de no haber acudido, previamente, ante la Superintendencia. Particularmente, cuando se pretende brindar una protección efectiva con el fin de evitar la configuración de un perjuicio irremediable o, cuando el mecanismo ordinario previsto no resultada ni eficaz, ni idóneo.
Con relación a la idoneidad y eficacia de la acción tuitiva, la Sentencia SU-508 de 2020 reiteró que: “Existen una serie de problemáticas normativas, estructurales institucionales que impiden a los ciudadanos acceder de manera pronta y expedita a la SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar Superintendencia Nacional de Salud para lograr la protección de sus derechos (…).
Por estas circunstancias, la acción de tutela es el medio idóneo y eficaz para la protección del derecho a la salud hasta tanto se superen las falencias que impiden el normal funcionamiento de la Superintendencia Nacional de Salud y el pronto y oportuno ejercicio de sus facultades jurisdiccionales en materia de acceso y garantía de servicios médicos específicos (…)” 10.
Con sujeción al marco contextual abordado, esta Sala considera que en el presente caso la acción de tutela cumple con el requisito de subsidiariedad, como quiera que, constituye el medio idóneo y eficaz para la defensa de los derechos fundamentales de CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO. 3.2.4. Inmediatez. En atención a los presupuestos normativos y jurisprudenciales que rigen la acción de tutela, se deduce que el fin de este amparo constitucional es la garantía efectiva, actual y expedita ante la vulneración o amenaza de un derecho fundamental.
Por esta razón, la acción constitucional debe elevarse en un periodo razonable entre el momento que se produjo el hecho vulnerador y la presentación la misma. En el presente caso, se observa que la tutela cumple con el requisito de inmediatez, pues la accionante presentó la demanda el 29 de octubre de 202411 y las valoraciones médicas que ordenaron los procedimientos quirúrgicos son del 30 de septiembre de 202412.
En esta medida, la Sala considera que la demanda fue presentada por la actora dentro de un tiempo prudencial.
3.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JURÍDICO Y METODOLOGÍA DE LA DECISIÓN. Teniendo en cuenta la situación fáctica, las pretensiones de la accionante y los planteamientos del recurrente en el escrito de impugnación, la Sala deberá analizar si le asiste razón al a quo al amparar los derechos fundamentales 10 C.C. ST - 232 de 2022 11 Exp. Digital (01ActaReparto) 12 Exp.
Digital (02EscritoTutela - Folio 13 SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar invocados por la accionante o sí, por el contrario, los argumentos presentados por el recurrente justifican revocar dicha decisión. Para el efecto se estudiará: i) ¿Es procedente ordenar la realización de procedimientos quirúrgicos reconstructivos no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS), cuando están justificados médicamente como necesarios para garantizar el derecho a la salud? Con la finalidad de solucionar el problema jurídico planteado, la Sala se ocupará de examinar la postura que ha desarrollado la Corte, en lo que concierne a: (i) la acción de tutela y las cirugías plásticas reconstructivas con fines funcionales. 3.3.1.
Reiteración jurisprudencial sobre la acción de tutela y las cirugías plásticas reconstructivas con fines funcionales. Por vía jurisprudencial, se ha señalado que el derecho a la salud es un derecho fundamental de naturaleza autónoma e irrenunciable, susceptible de ser protegido a través de la acción tuitiva. Dicho carácter fundamental, ha sido reiterado por la Alta Corte y reconocido en la Ley Estatutaria en Salud, -Ley 1751 de 2015-.
No obstante, este ius fundamental no tiene un carácter absoluto, ya que está sujeto a los límites establecidos, conforme a los criterios de razonabilidad y proporcionalidad, contemplados en la normatividad precitada. En este contexto, el ordenamiento jurídico señaló la existencia del Plan de Beneficios en Salud, que incluye un conjunto de servicios, medicamentos e insumos que deben ser garantizados por las Entidades Prestadoras de Salud, así como otros cuya prestación no les corresponde.
Sin embargo, existen ciertos servicios, medicamentos e insumos que, aunque en principio se encuentran excluidos del PBS, deben ser suministrados por las EPS, en casos específicos. Bajo esta misma línea, el Máximo Tribunal ha sido reiterativo indicando que: “el derecho constitucional fundamental a la salud cuya efectiva garantía se relaciona estrechamente con la posibilidad de llevar una vida digna y de calidad no solo debía protegerse cuando las personas se hallaban en peligro de muerte, sino que [abarcaba] la posibilidad concreta de recuperación y SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar mejoramiento de las condiciones de salud, en la medida en que ello [fuera] posible, cuando estas condiciones se [encontraban] debilitadas o lesionadas y [afectaran] la calidad de vida de las personas o las condiciones necesarias para garantizar a cada quien, una existencia digna”13.
En el mismo sentido, la Corte ha señalado que, por regla general, cuando el galeno tratante ordena un servicio excluido del Plan de Beneficio en Salud, pero este es de vital importancia para la salud y vida digna del paciente, y no puede ser reemplazado por otro servicio, resulta procedente, excepcionalmente, su suministro o autorización. En estos casos, la Jurisprudencia Constitucional ha determinado unas reglas, a saber: i) “(…) que la medida para determinar en qué grado la falta de servicio es necesaria, debe enfocarse en la búsqueda por mantener unas condiciones de vida digna al paciente. ii) (…) que la prestación reclamada por el ciudadano debe contar con un respaldo científico en lo que se refiere a efectividad y calidad y que la misma no pueda suplirse por un medicamento, insumo o procedimiento que sí se encuentre en el PBS y que sirva para el mismo propósito.”14 iii) “La tercera regla se fundamenta en que, en principio, el médico tratante adscrito a la E.P.S. es la autoridad con conocimiento suficiente para establecer cuáles son los tratamientos que requiere el paciente para poder superar su enfermedad. iv) que el Estado, a través de la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud – ADRES, es quien debe cubrir exclusivamente aquellas prestaciones cuyo destinatario no se encuentra en capacidad de solventar.
En esta medida, la situación económica del solicitante debe ser evaluada con fundamento en los criterios de racionalidad y proporcionalidad y con el propósito de determinar si la persona o sus familiares cuentan con los recursos económicos para sufragar el medicamento, el elemento o procedimiento solicitado o si el mismo debe ser asumido por el Estado”.15 Ahora bien, en lo que respecta a las cirugías plásticas, la Jurisprudencia de la Corte ha referido que su naturaleza no siempre es la misma, por lo que las Entidades Prestadoras de Salud no pueden catalogar, a prima facie, una cirugía plástica reconstructiva como “estética” o “cosmética”, sin previamente realizar un estudio del caso en concreto y de las condiciones de carácter físico, 13 Sentencias T-038 de 2007 y T-159 de 2015.
Sentencia T-322 de 2018. 15 Sentencias T-414 de 2016 y T-322 de 2018. 14 SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar psicológico y funcional del paciente que lo solicita.
Lo precedente, atendiendo que tales procedimientos pueden tener, eventualmente, un fin reconstructivo funcional. Recientemente en la Sentencia de Unificación 239 de 2024 se precisó: “En efecto, esta corporación ha evidenciado casos en los que las cirugías plásticas no tienen exclusivamente una función estética. En esos eventos la regla de la jurisprudencia constitucional indica que “cuando se logre demostrar que una cirugía plástica se realiza con el fin de corregir alteraciones que afecten el funcionamiento de un órgano o con el propósito de impedir afectaciones psicológicas, la realización del procedimiento es procedente a través de la entidad promotora de salud””, En la misma providencia, se hizo la diferenciación entre las “cirugías estéticas” y “cirugías de rehabilitación o recuperación funcional” de la siguiente manera: Cirugías de rehabilitación o recuperación funcional “Tienen como finalidad modificar o “Buscan preservar el derecho a la salud Cirugías estéticas alterar la estética o apariencia física de dentro de los parámetros de una vida una parte del cuerpo con el fin de sana y contrarrestar las afectaciones satisfacer el concepto subjetivo que la psicológicas que atentan contra el persona que se realiza este tipo de derecho a llevar una vida en condiciones intervenciones tiene sobre el concepto de dignas[90].
Tienen como objetivo lograr belleza[89]. Buscan cambiar las partes del mitigar cuerpo que no le satisfacen al paciente”. o reconstruir los efectos negativos producto de un accidente o trauma[91]”. Del mismo modo, se ha enfatizado en que «cuando se logre demostrar que una cirugía de carácter estético se realiza con el fin de corregir alteraciones que afecten el funcionamiento de un órgano o con miras de impedir afectaciones psicológicas que permitan a la persona llevar una vida en condiciones dignas, la realización del procedimiento es procedente a través de la E.P.S., siempre y cuando se cuente con una orden médica que así lo requiera».16 Por consiguiente, las Entidades Promotoras de Salud no pueden negar la prestación del servicio argumentando que las cirugías plásticas están excluidas del Plan de Beneficio en Salud, sin demostrar, previamente y con el 16Corte Constitucional SU239-24 SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar debido soporte médico, que los procedimientos requeridos por el usuario tienen únicamente un fin estético y no uno funcional reconstructivo o relacionado con el bienestar emocional, psíquico y social.
Lo anterior, dado que el derecho a la salud y a la vida digna, no se limita simplemente a los aspectos funcionales y físicos, sino que también abarca las dimensiones psíquicas, emocional y social de las personas. En punto de esclarecer si se trata de una cirugía estética o funcional, se debe evaluar cada caso en particular, la necesidad de cada paciente y el impacto en la salud que tiene la realización del procedimiento requerido.
Por consiguiente, la Corte ha fijado unos lineamientos que debe analizar el juez constitucional para concluir si un procedimiento es de carácter funcional o estético, teniendo en cuenta el estudio conjunto de la situación social, médica y mental de quien solicita el servicio en salud, a saber17: Requisito Contenido “Ello implica dos situaciones (i) que no busque exclusivamente embellecer o rejuvenecer tejidos sanos o normales de las personas[96], y (ii) que exista una patología de base que produce el efecto que se pretende corregir “No puede tratarse de una cirugía exclusivamente estética” por medio del procedimiento médico.
La Corte ha reconocido que los diagnósticos de salud que surjan como consecuencia de las cirugías estéticas, “en eventos comprobados de enfermedad (…) el Sistema de Salud está en el deber de suministrar un servicio integral para prevenir, paliar o curar cualquier enfermedad que afecte la condición de salud”[97]”. “Es el médico tratante el competente para “Debe existir orden del médico tratante que justifique la intervención quirúrgica” determinar la procedencia de la intervención con el fin de morigerar o controlar los efectos físicos y psicológicos patología[98], con generados fundamento por la en su conocimiento científico.” “La intervención quirúrgica debe ser necesaria para garantizar el derecho a la vida en condiciones 17 “Para establecer si hay una afectación a la dignidad del paciente se debe establecer con certeza[99] que la ausencia del servicio o tecnología en salud excluido lleve a la amenaza Ibidem SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar dignas, a la salud física y mental o vulneración de los derechos a la vida o la y a la integridad personal” integridad física del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud vigente, claro y grave que impida que ésta se desarrolle en condiciones dignas[100], o con miras de impedir afectaciones psicológicas que permitan a la persona llevar una vida en condiciones dignas[101].” Con sujeción a las reglas precitadas la Alta Corte: “ha ordenado la realización de procedimientos quirúrgicos (cirugías reparadoras de senos con propósitos funcionales o reconstructivos[102] y cirugías de bypass por diagnósticos de obesidad mórbida[103]) al advertir que tienen “una clara relación con algún requerimiento funcional o una relación directa con afectaciones en la salud mental del paciente”[104].
En estos casos, adicionalmente, se advirtió que la mora y las trabas administrativas en los procesos de autorización de estos procedimientos generan una grave afectación en el derecho a la salud y la vida en condiciones dignas[105]”. En atención al marco jurisprudencial abordado previamente, la Sala procederá a estudiar el caso concreto y a decidir el mismo.
4. LA DECISIÓN Esta Sala, una vez analizada la situación fáctica y el acervo probatorio obrante considera que, los procedimientos quirúrgicos prescritos18 por la médico tratante, Dra. Adriana María Corrales19, de la señora CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO, tienen como propósito corregir los problemas derivados de su diagnóstico de obesidad20 y están encaminados a tratar las secuelas resultantes de la cirugía bariátrica que le fue realizada a la actora en 202221.
Por lo tanto, para esta Sala resulta evidente que dichos procedimientos no pueden considerarse como una cirugía plástica de carácter “estético” o 18 “Reconstrucción de abdomen, piernas, mamas y brazos “ver en Exp. Digital (02EscritoTutela – Folio 14) 19 Exp. Digital (02EscritoTutela – Folio 10) 20 Ibidem (Folio 12) 21 Ibidem (Folio 11) SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar “cosmético”, comoquiera que, cumplen una función reconstructiva y funcional destinadas a disminuir las afectaciones a nivel físico y psicológico que padece la accionante.
Lo precedente considerando lo especificado en la historia clínica adjunta, en la que se indica, conforme al examen físico que le fue realizado por el médico tratante a la accionante, que presenta, entre otras cosas, colgajos en la zona abdominal con un peso aproximado de 2 kilos, así como de 1 kilo en las regiones de los brazos22. Estos padecimientos, según lo reseñado por la accionante, le impiden realizar sus actividades diarias debido a las molestias que le generan.
En este punto, es pertinente traer a colación lo señalado, recientemente, por la Corte Constitucional en Sentencia de Unificación 239 de 2024, en la cual resaltó que: “las cirugías plásticas con propósitos estéticos se encuentran expresamente excluidas del PBS. Sin embargo, cuando se logre demostrar que una cirugía de carácter estético se realiza con el fin de corregir alteraciones que afecten el funcionamiento de un órgano o con miras de impedir afectaciones psicológicas en procura de evitar la perturbación de la salud física y mental que permitan a la persona llevar una vida en condiciones dignas, la realización del procedimiento es procedente a través de la EPS, siempre y cuando se cuente con una orden médica que así lo requiera”.
En suma, se estima que, con sujeción a los principios de continuidad e integralidad en la prestación de los servicios de salud, en el presente caso, la NUEVA E.P.S. tiene el deber de garantizar todos los insumos médicos y procedimientos quirúrgicos que requiera la señora CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO para lograr una adecuada recuperación de su diagnóstico de obesidad, habida cuenta que, dicho padecimiento no se resuelve únicamente con la cirugía bariátrica.
Esto se fundamenta, con lo manifestado en la demanda de Tutela, donde la accionante indicó que el exceso de piel le causa irritaciones y, en el plano emocional, se ha visto afectada, ya que esta condición le ha generado inseguridad; situación está que, incluso, le impide realizar actividad física. 22 Exp. Digital (02EscritoTutela – Folio 14) SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar De otra parte, se precisa que la NUEVA E.P.S., al momento de negar la autorización de los procedimientos requeridos por la tutelante, lo hizo sin previamente analizar el carácter funcional de los mismos.
De igual manera, como en su momento lo sostuvo el a quo, la E.P.S, ni en el informe allegado, ni en el escrito de impugnación, presentó un concepto médico el cual permitiera determinar que los procedimientos quirúrgicos ordenados tienen un fin meramente estético y no funcionales reconstructivos, así como tampoco demostró que no son necesarios para garantizar el bienestar emocional, psicológico y social de actora.
Con sujeción a lo analizado previamente, esta Sala encuentra, como en su momento lo señaló el a quo, que la NUEVA E.P.S. incurrió en una vulneración del derecho fundamental a la salud de la accionante, al negarle la autorización de los procedimientos quirúrgicos ordenados por la médico tratante, los cuales tienen como fin garantizarle a la actora una vida en condiciones más dignas.
En cuanto al cargo señalado por el recurrente en el escrito de impugnación, en el que aduce que de las pruebas y anexos allegados por actora no se desprende que haya sido valorada por los especialistas en medicina interna, cirugía, nutrición y psicología, es preciso recordar que la obligación de prestar y autorizar los servicios requeridos recae directamente en la Entidad Promotora de Salud, en este caso, la NUEVA E.P.S. De conformidad con la historia médica aportada, dichos servicios fueron preordenados por el médico tratante, por lo que la entidad está obligada atender tal prescripción, sin que pueda condicionar la autorización de los mismos a trámites administrativos o requisitos adicionales que no le competen al usuario.
En esta medida, no resulta admisible que la E.P.S sustente su negativa a autorizar el procedimiento en la falta de valoración, toda vez que su deber es garantizar su realización y coordinar las gestiones necesarias para ello. En relación con el segundo cargo presentado, según el cual la E.P.S direccionó y autorizó a la IPS Clínica Valledupar S.A. para la prestación del servicio correspondiente a la consulta de control con el especialista en cirugía plástica, estética y reconstructiva y, en virtud de ello, solicita la vinculación de la IPS al presente trámite, esta Sala considera que tal circunstancia no es suficiente para exonerar a la EPS de la responsabilidad y desplazarla a la IPS, como a bien lo pretende con la vinculación de esta última.
SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar Lo anterior, si se tiene en cuenta que la actuación de redireccionar el servicio a la Institución Prestadora de Salud corresponde a un deber propio de la entidad que, en este caso, no ha sido cumplido de manera integral ni suficiente para garantizar la efectiva protección del derecho fundamental de la actora.
En los precedentes términos, si bien se procederá a confirmar el fallo de primera instancia, se precisa hacer una adición al numeral segundo de la sentencia, con el fin de garantizar integralmente el derecho fundamental a la salud de la señora CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO, y en procura de que, en últimas, le sean realizados los procedimientos quirúrgicos que le fueron ordenados.
En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE VALLEDUPAR, CESAR, SALA PENAL DE DECISIÓN DE TUTELAS, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Constitución y la Ley FALLA:
PRIMERO: CONFIRMAR los ordinales PRIMERO y TERCERO de la sentencia proferida, el 12 de noviembre de 2024, por el Juzgado Primero Penal del Circuito Especializado de Valledupar, que tuteló los derechos fundamentales invocados por la CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO.
SEGUNDO: ADICIONAR el ordinal segundo del proveído, el cual quedará así: ORDENAR a la Nueva Empresa Promotora de Salud – NUEVA EPS, a través de su gerente, director y/o Representante Legal o quien haga sus veces, para que en el término de Cuarenta y Ocho (48) Horas siguientes a la notificación de esta decisión, expida la autorización y consecuentemente proceda a la realización de los procedimientos quirúrgicos ordenados por la cirujana estético reconstructivo, doctora Adriana María Corrales Flórez, consistentes en “reconstrucción en regiones de abdomen, piernas, mamas y SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01 Rama Judicial del Poder Público Distrito Judicial de Valledupar brazos”23, asumiendo todos los gastos necesarios para su efectiva realización y recuperación.
TERCERO: Notifíquese esta decisión a las partes por el medio más expedito, esto es, por correo electrónico, tal como lo autorizan lo artículos 16 y 30 del Decreto 2591 de 1991, el Decreto 306 de 1992 y el artículo 8º de la Ley 2213 de 2022.
CUARTO: Remítase el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión, en los términos establecidos en el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, en concordancia con lo dispuesto en el artículo 1° del Acuerdo PCSJA20- 11594 del 13 de julio de 2020, emitido por el Consejo Superior de la Judicatura.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE: JUAN CARLOS ACEVEDO VELÁSQUEZ MAGISTRADO EDWAR ENRIQUE MARTÍNEZ PÉREZ MAGISTRADO DIEGO ANDRÉS ORTEGA NARVÁEZ MAGISTRADO 23 Exp. Digital (02EscritoTutela – Folio 14) SENTENCIA TUTELA SEGUNDA INSTANCIA ACCIONANTE: CAMILA ANDREA TRILLOS MACHADO ACCIONADOS: NUEVA EPS y OTROS RADICADO: 20001 3107 001 2024 00113 01