REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO Departamento del Tolima TRIBUNAL SUPERIOR DISTRITO JUDICIAL DE IBAGUÉ Sala Quinta de Decisión Laboral Magistrado Ponente: CARLOS ORLANDO VELÁSQUEZ MURCIA TIPO DE ACTUACIÓN: Apelación Sentencia. DEMANDANTE(S): Miguel Antonio Cortes Garavito DEMANDADO(S): Compensar EPS No. RADICACION: 73001220500020230010001 FECHA DECISION: Dieciséis (16) de mayo de dos mil veinticuatro (2024) ACTA APROBACION: Acta N° 22 de 16 de mayo de 2024.
I. OBJETO DE DECISION Resolver el recurso de apelación interpuesto por Compensar EPS contra la sentencia del 30 de noviembre de 2023 proferida por la por la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud, que accedió de manera parcial a las pretensiones de la demanda, ordenando el reconocimiento económico y pago a favor del demandante de la suma de $4.500.000.
El recurso interpuesto tiene como motivos de inconformidad los siguientes: El artículo 14 de la ley 5261 de 1994, en lo relacionado con el reconocimiento de reembolso expone que la solicitud deberá hacerse en los quince días siguientes al alta del paciente, y en el caso concreto no se acredita en el acervo probatorio la presentación de la solicitud, por tanto, no se acredita el primer requisito.
Que quedó demostrado que el accionante fu valorado por los servicios de salud visual de la IPS IMEVI, el día 16 de abril de 2021 donde refirió disminución de visión del ojo izquierdo de un día de evolución, encontrando lo siguiente: “ ojo derecho: palidez retinal, difícil valoración, aceite de silicón. Perdida de fosa retinal, ojo izquierdo: dilatado: vitreo turbio, excavación 0.40, en zona inferior turbidez vítrea, en zona superior desgarro retinal en forma de embudo, difícil valorar por turbidez del vitreo ”.
De acuerdo con los hallazgos clínicos, se determina como conducta solicitar valoración por la especialidad de retina quirúrgica con prioridad próxima. Al demandante le fue asignada una valoración por el servicio de retina quirúrgica de la IPS IMEVI para el 19 de abril de 2021, a las 8:45 am. No obstante, el día 17 de abril de 2021 a las 9:04 de la mañana, por solicitud directa la Sra. Claudia Riaño (esposa del demandante), se realiza cancelación de la cita programada, por lo que no se le negó ningún servicio de salud como temerariamente se asegura en la demanda; por el contrario, pese a que la consulta de retina quirúrgica fue asignada para una fecha bastante próxima (3 días), fue el mismo paciente quien a través de sus familiares, en forma libre y voluntaria, optó por acudir a los servicios de salud de manera particular.
Decisión de primera Instancia objeto de estudio Se observa que, el cuadro clínico de desprendimiento de retina presentado por el demandante, requería de un tratamiento inmediato por tratarse de un desprendimiento agudo y, dándose así la amenaza de la visión central. Sin embargo, claramente queda a la vista una inoportunidad de la EPS, para garantizarle la efectividad de la atención en salud de su asegurado, específicamente cuando en la IPS IMEVI adscrita a su red de prestadores, le fue asignado al demandante, la consulta con especialista en retina quirúrgica para el 5 de mayo de 2021; teniendo una orden emitida desde el 16 de abril de 2021; es decir, 20 días después de lo requerido por el médico especialista en oftalmología. No se establece un tiempo reglamentario para la asignación de citas con médicos especialistas, ello no es óbice para que COMPENSAR EPS no hubiera tenido en cuenta que el actor requería que la cita con el especialista en retina quirúrgica se gestionara en un periodo corto de tiempo y no que esta se demorara ya que se trataba de una cita que requería con prioridad para tratar el diagnóstico de desprendimiento de retina de manera oportuna; postergando además, el tiempo de programación y realización del procedimiento de Vitrectomía posterior con retiro de material implantado + Endolaser + Retiro de silicón ojo izquierdo bajo anestesia local controlada, pues, para hacerlo debía contar con el aval del médico especialista en retina adscrito a su asegurador. Es claro, entonces que era indispensable para el paciente la asignación de la cita con el especialista en retina quirúrgica, de manera prioritaria; tal y como lo indicó el médico tratante de la red de prestadores de la EPS el 16 de abril de 2021, ya que una vez valorado se determinaría un diagnóstico específico con el cual el médico especialista podría ordenar el tratamiento, de ahí la importancia de realizar de forma oportuna y continua la cita médica mencionada; se observa que COMPENSAR EPS, en su contestación de la demanda, propone la excepción de “Inexistencia de vulneración al derecho fundamental a la salud”, sin hacer alusión a qué alternativas o soluciones le brindó a su afiliada para garantizarle la atención prioritaria que requería, con el agravante de tratarse; primero, de un paciente con diagnóstico de desprendimiento de retina con ruptura, y segundo, de que tenían pleno conocimiento de la condición médica de su usuario, al contar con ordenes médicas emitidas por médicos de su red; por lo tanto, dicha excepción no está llamadas a prosperar. En consecuencia, la cita que la paciente requería con el médico especialista en retina quirúrgica no fue asignada en los términos y oportunidad establecidos por el Decreto Ley 019 de 2012 y la Resolución 01552 del 14 de mayo de 2013; por lo tanto, la EPS no le garantizó a su afiliada una atención preferente, oportuna, integral y continua, pues tuvo que acudir en varias ocasiones a los servicios de su a pesar que acudió red de prestadores para que le fuera tratado el deterioro progresivo de su agudeza visual; sin embargo, su enfermedad siguió progresando por el ineficiente control de la EPS, y por ello, y con el fin de no seguir perdiendo su visión debido al cuadro clínico de desprendimiento de retina, se vio obligado no por capricho, sino para salvaguardar su vida y salud visual a acudir a los servicios médicos particulares en la Clínica de Ojos del Tolima, con el Dr. Boris Josué Bajaire, donde le brindaron atención oportuna continua e integral y gracias a ello recuperó su visión, dándose de esa manera los presupuestos contemplados en el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019.
II. PROBLEMA JURÍDICO A RESOLVER Teniendo en cuenta las tesis expuestas por la recurrente y el despacho de primera instancia, consiste en determinar si Compensar E.P.S., debe realizar el reconocimiento económico y pago a favor del accionante en la suma de $4.500.000, por el procedimiento quirúrgico asumido de manera particular en la Clínica de Ojos del Tolima S.A.S., con el médico Boris Josué Bajaire Gómez.
III. TESIS QUE SOSTENDRÁ LA SALA DE DECISIÓN Se confirmará la decisión de instancia, teniendo en cuenta que la demandada Compensar E.P.S., no presto de manera oportuna el servicio al demandante para que le realizaran el procedimiento quirúrgico Vitrectomía Posterior más Aceite de Silicón más Endolaser por el Desprendimiento de Retina del ojo izquierdo.
En consecuencia, debe reembolsar el valor asumido demanera particular. IV. CONTROL DE LEGALIDAD Esta Corporación es competente para dirimir el fondo del presente asunto, de conformidad con lo establecido en el inciso 2º del artículo 126 de la Ley 1438 de 2011 y el numeral 1º del artículo 30 del Decreto 2642 de 2013, sin que se observe causal que invalide lo actuado hasta ahora..
V. ARGUMENTO DE ORDEN CONSTITUCIONAL El ordenamiento jurídico colombiano reconoce la seguridad social como un derecho constitucional fundamental en los artículos 48, 49 y 53 de la Constitución Política, en virtud de los cuales el demandante tiene derecho no solo a recibir los servicios que ofrece el Sistema General de Salud, sino también a que se le reembolse lo pagado, siempre y cuando se cumpla con los requisitos para acceder al mismo.
VI. SUBARGUMENTOS DE ORDEN LEGAL. Artículo 14 Resolución 5261 de 1994. de la Ley 100 de 1993. VII. PRECEDENTES SOBRE EL CASO OBJETO DE ESTUDIO Sentencias Corte Constitucional T- 148 de 2016, sentencia T-147 de 2023 y STL 2448 de 2015 de la Corte Suprema de Justicia Sala Laboral. VIII. CASO EN CONCRETO Y ASPECTOS PROBATORIOS Para resolver el recurso contra la sentencia, en lo probatorio el expediente brinda la siguiente información: DOCUMENTAL: Historia Clínica expedida por el médico Boris Josué Bajaire Gómez en la que aparece las consultas del demandante desde el 22 de marzo de 2013.
(folio 6 a 28, archivo 02 carpeta 01 del expediente de primera instancia, anexos demanda). Historia Clínica expedida por la IPS IMEVI SAS en la que aparecen consultas médicas del demandante desde el 25 de junio de 2010. (folio 33 a 72 archivo 02 carpeta 01 del expediente de primera instancia, anexos demanda). Certificación de procedimiento quirúrgico y de incapacidad expedido por el médico Boris Josué Bajaire Gómez (folio 73 archivo 02 carpeta 01 del expediente de primera instancia anexos demanda).
Descripción Quirúrgica No. 11775 y Epicrisis de 17 de abril de 2021 expedida por la Clínica de Ojos del Tolima (Folio 4 a 6 carpeta 03 archivo 02 expediente de primera instancia). Factura electrónica de fecha 17 de abril de 2021 expedida por el médico Boris Josué Bajaire Gómez y a Clínica de Ojos del Tolima. (folio 76 y 77 archivo 02 carpeta 01 del expediente de primera instancia anexos demanda ).
No es materia de controversia en esta instancia que para para el 17 de abril de 2021, el demandante se encontraba afiliado al sistema general de seguridad social en salud, a través de Compensar E.P.S. Así mismo, que en la fecha anterior le fue practicado en la Clínica de Ojos del Tolima, procedimiento quirúrgico de “Vitrectomía Posterior más Aceite de Silicón más Endolaser por el Desprendimiento de Retina del ojo izquierdo”, el cual fue asumido por el accionante de manera particular; tampoco el valor pagado por el procedimiento.
Para determinar si el demandante tiene derecho al reembolso solicitado, se advierte que la Resolución 5261 de 1994, expedida por el Ministerio de Salud, establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, que en su artículo 14 señala que “las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios”.
De acuerdo con la anterior normativa, para que proceda el reembolso de lo pagado en este caso por el demandante, debe demostrar que los servicios que sufragó hubieran sido autorizados su realización expresamente por Compensar EPS, o en su defecto demostrar que dicha entidad promotora de salud fue negligente en prestar dichos servicios y por tal razón el accionante tuvo que sufragarlos de su peculio, pues en caso contrario, no procedería dicho reembolso (Ver sentencia de la Corte Constitucional T- 148 de 2016 y SL CSJ STL 2448 de 2015).
En el presente caso y de acuerdo con el recurso formulado, se está en la segunda hipótesis planteada, es decir que el reembolso solicitado por el demandante, fue como consecuencia de la negligencia de la EPS demandada en prestar el servicio por lo que fue necesarios que los sufragara de manera particular Revisado el expediente se encuentra probado con la historia médica allegada que: El 16 de abril de 2021, el demandante acudió a consulta prioritaria a IMEVI S.A.S., entidad que ha venido atendiendo al accionante desde 2010, en la consulta el demandante “refiere disminución de visión del ojo izquierdo de 1 día de evolución, cree que se le desprendió la retina en este ojo porque ya conoce los síntomas.
Tiene secuelas desprendimiento de retina recidivante ojo derecho con aceite de silicón en cavidad vítrea, además antecedente de retinopexia ojo izquierdo”, que en la valoración se encontró; “ojo derecho: palidez retinal, difícil valoración, aceite de silicón. perdida de fosa retinal, ojo izquierdo: dilatado: vitreo turbio, excavación 0.40, en zona inferior turbidez vítrea, en zona superior desgarro retinal en forma de embudo, difícil valorar por turbidez del vitreo.
De acuerdo con los hallazgos clínicos, se determina como conducta solicitar valoración por la especialidad de retina quirúrgica con prioridad próxima; que realizada la validación del caso, se logra identificar que la cita fue asignada inicialmente para el 05 de mayo 2021, la que fue cancelada por la entidad el mismo 16 de abril, porque fue reasignada para el 19 de abril, a las 8:45 am; que el 17 de abril de 2021 a las 9:04 de la mañana, por solicitud directa de Claudia Riaño en calidad de esposa del demandante realiza cancelación de la cita programada para el 19 de abril de 2021; y que posteriormente, a partir del 31 de mayo de 2021 el accionante siguió siendo atendido por la IPS IMEVI SAS.
(Archivo 01 carpeta 04 del expediente de primera instancia contestación IMEVI). El 17 de abril de 2021, al actor le practicaron de carácter urgente el procedimiento Vitrectomía Posterior más Aceite de Silicón más Endolaser por el desprendimiento de retina del ojo izquierdo, en la clínica de Ojos del Tolima, procedimiento adelantado por el médico cirujano Boris Josué Bajaire Gómez, quien venía atendiendo al demandante desde el 22 de marzo de 2013.
(folio 6 a 28, 73 archivo 02 carpeta 01 del expediente de primera instancia anexos demanda). La IPS IMEVI SAS desde 2010, también viene prestando el servicio de salud al demandante derivado de las patologías presentadas en la visión; según historia clínica expedida por esa entidad se observa que el 20 de marzo 2013 a las 6:23 pm el demandante fue diagnosticado con desprendimiento de retina del ojo derecho y se dan signos de alarma para consulta de urgencias, sin embargo, no aparece en la historia clínica la realización de la consulta de urgencias, ni el procedimiento quirúrgico que en esa oportunidad se adelantó; por otra parte, al revisar la historia clínica expedida por la Clínica del Ojo del Tolima, aparece que el 22 de marzo de 2013 el demandante asistió a control primer día posquirúrgico por retinopexia con buckle por desprendimiento de retina neumatogeno (ojo miope) ojo derecho.
De acuerdo a lo anterior, se pueden inferir dos situaciones; la primera, para resaltar que desde tiempo atrás el accionante viene padeciendo de complicaciones derivadas con desprendimiento de retina tanto del ojo derecho, como del izquierdo, que para el 2021 el accionante tenía como único ojo funcional el izquierdo, debido a la perdida de la visión del ojo derecho, o como lo manifiesta el accionante, con ceguera total; la otra situación que se resalta tiene que ver con el hecho que el 20 de marzo de 2013 cuando fue diagnosticado con desprendimiento de retina del ojo derecho, el procedimiento quirúrgico también fue adelantado por la Clínica de Ojos del Tolima, procedimiento que fue realizado al día siguiente del diagnóstico inicial, esto para resaltar que se presentó la misma situación que se está debatiendo en la caso objeto de estudio, pero que en esa oportunidad correspondía a las complicaciones que padecía en el ojo derecho y de la cual se infiere que la EPS demandada desde tiempo atrás sabía de los quebrantos de salud padecidos por el demandante relacionados con la visión. De acuerdo al material probatorio recaudado, la controversia radica en la prestación oportuna del servicio de salud por parte de la EPS a la cual se encontraba afiliado el demandante, y si bien es cierto, está acreditado que la demandada le prestó inicialmente los servicios solicitados por el accionante el día 15 de abril de 2021 como se explicara más adelante; sin embargo, Compensar EPS no tuvo en cuenta la complejidad del diagnóstico relacionado con el desprendimiento de la retina del ojo izquierdo, pues se debe resaltar que el accionante para esa fecha se encontraba en una estado de debilidad manifiesta, lo que ameritaba una especial protección por parte de las entidades adscritas al sistema de seguridad social en salud, debido a que para esa fecha el accionante tenía una limitación visual, debido que el ojo derecho no era funcional derivado de las afectaciones por el desprendimiento de la retina, mismas patologías que estaba presentando pero en el ojo izquierdo; lo que evidencia que el demandante debía ser intervenido de manera inmediata.
Ahora, de acuerdo a las evidencias y lo manifestado por el demandante, el 15 de abril mediante comunicación telefónica con la EPS Compensar, solicitó una cita médica para ser atendido por las dolencias presentadas, indicándole que debía dirigirse a la Clínica San Ignacio; que una vez se hizo presente en la institución, le informaron en la ventanilla que no era posible su atención por un especialista, pero que si insistía podía ser atendido por un médico general, ante lo cual desistió de la prestación del servicio en esa Clínica, que ese mismo día le asignaron una cita prioritaria, para el 16 de abril en la sede de la EPS ubicada en la avenida el Dorado, en la consulta el especialista le indicó que tiene un desgarro en la retina del ojo izquierdo sin aparente desprendimiento y que el procedimiento a seguir es la cirugía, pero que era necesario una cita de valoración de retina quirúrgica, ante lo cual le sugieren que debe desplazarse a la sede de la EPS ubicada en el barrio la Castellana, con el fin de priorizar la atención; una vez en la sede mencionada le asignan le cita para el 5 de mayo de 2021; ante la asignación tardía de la cita procede a realizar averiguaciones con especialista privado en la ciudad de Ibagué, quien le sugiere que debe practicarse de manera inmediata la cirugía; que en ese transcurso la EPS le reasigna la cita para el 19 de abril, informándole que la cita era de valoración y que en caso de ser necesario le practicarían la cirugía, para lo cual debía iniciar el proceso administrativo ante la EPS para la autorización del procedimiento; ante esa situación el mismo 16 de abril se desplazó a Ibagué, y en horas de la noche fue atendido por el médico Bajaire diagnosticándole desprendimiento de retina en el ojo izquierdo y que debía ser intervenido de manera inmediata.
También se demostró que el procedimiento quirúrgico practicado al demandante el 17 de abril de 2021 era de suma urgencia o de inminente perentoriedad, pues basta con revisar las dos valoraciones médicas realizadas al accionante el 16 de abril de 2021, la primera, que corresponde a la practicada por el médico adscrito a la EPS demandada al indicar “De acuerdo con los hallazgos clínicos, se determina como conducta solicitar valoración por la especialidad de retina quirúrgica con prioridad próxima”.
La segunda, por el médico particular al certificar lo siguiente “paciente que fue intervenido el 17 de abril de 2021 de carácter urgente por desprendimiento de retina traccional Pseudofaquico con vitrectomía posterior…”, los dos médicos coinciden que el procedimiento debía ser practicado de manera urgente; sin embargo, el médico de la EPS remitió al demandante a valoración con especialista en retina quirúrgico, lo que implicaba que el procedimiento no se iba a realizar de manera oportuna, teniendo en cuenta que primero debía ser valorado, y después se analizaría si debía ordenarse la cirugía, lo que denota que entre la valoración y la cirugía, tenía que mediar trámites administrativos como autorizaciones y disponibilidad en la programación del procedimiento; cosa distinta ocurrió con el medico particular, pues el demandante fue atendido el 16 de abril en horas de la noche en Ibagué, y al día siguiente en horas de la mañana le practicaron la cirugía, con lo que se demuestra que fue más oportuno el trámite particular.
Recientemente la Corte Constitucional en sentencia T-147 de 2023, indicó que el derecho de la salud está ligado con la integridad y dignidad personal; “Al respecto, la jurisprudencia constitucional ha señalado que el sistema de salud no solo debe “garantizar la prestación de los servicios y tecnologías necesarios para que la persona pueda superar las afectaciones que perturban sus condiciones físicas y mentales, sino, también, para que pueda sobrellevar la enfermedad manteniendo su integridad y dignidad personal.
Por tanto, “sobre las empresas promotoras de salud recae la obligación de no entorpecer los requerimientos médicos con procesos y trámites administrativos que impidan a los usuarios el acceso a los medios necesarios para garantizar el derecho a la salud…”. Como se dijo en líneas anteriores, en el caso objeto de estudio se debe tener en cuenta la condición especial del demandante, el cual requería de una protección específica, por parte, de las entidades o instituciones prestadoras del servicio de salud, teniendo en cuenta los antecedentes de las patologías que venía padeciendo, al punto que para el 16 de abril de 2021 fecha del procedimiento quirúrgico, había perdido la funcionalidad del ojo derecho, y frente al inminente riesgo de perder la funcionalidad del ojo izquierdo, resulta obvio que Miguel Antonio Cortes Garavito acudiera a los servicios del médico particular quien fue el que le brindo la solución más inmediata y oportuna a su patología. En suma, de lo anterior, se acredita uno de los presupuestos descritos en el artículo 14 de la Resolución 521 de 1994, por tanto, la demandada debe realizar el reembolso al demandante por lo pagado frente al procedimiento quirúrgico realizado el 17 de abril de 2021 en la Clínica de Ojos del Tolima, en la medida que quedó demostrado que la demandada no prestó el servicio de manera oportuna como lo requería el demandante en prestar el servicio.
Acertó entonces la instancia inicial al ordenar a Compensar EPS que debe realizar el reconocimiento económico a favor del demandante. CONDENA EN COSTAS Ante la no prosperidad del recurso, las costas en esta instancia están a cargo de la EPS recurrente. Se fija $1.300.000 como agencias en derecho a favor del demandante. DECISION En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Decisión Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley,
RESUELVE
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia S2023-001394 proferida el 30 de noviembre de 2023 por la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación designada mediante resolución No. 2023910010002742-6 del 8 de mayo de 2023, la cual fue prorrogada mediante las resoluciones No. 2023910010004966-6 del 8 de agosto de 2023 y No. 2023910010012870-6 del 8 de noviembre de 2023, expedidas por el Superintendente Nacional de Salud, en el proceso adelantado por Miguel Antonio Cortes Garavito contra Compensar EPS, por las razones expuestas en la parte motiva de la providencia.
SEGUNDO: COSTAS en esta instancia a cargo de Compensar EPS a favor del demandante. Se Incluye $1.300.000 como agencias en derecho.
TERCERO: Oportunamente devuélvase el expediente al juzgado de origen. Firmado Por: Carlos Orlando Velasquez Murcia Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Sala 001 Laboral Tribunal Superior De Ibague - Tolima Rafael Moreno Vargas Magistrado Sala Laboral Tribunal Superior De Ibague - Tolima Jair Enrique Murillo Minotta Magistrado Sala 002 Laboral Tribunal Superior De Ibague - Tolima Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 337e106f1f3c1d204a3be079ec16c4eff20188c19b04396a4d46bc1f07f813ea Documento generado en 16/05/2024 03:02:10 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica