TRIBUNAL SUPERIOR DISTRITO JUDICIAL DE SINCELEJO SALA IV CIVIL FAMILIA LABORAL Magistrada ponente: Mónica Patricia Vásquez Alfaro Sincelejo, veinticinco (25) de agosto de dos mil veinticinco (2025) Proceso: Ordinario Laboral – Reembolso de gastos médicos Demandante: Rafael Segundo Vergara Pérez Demandado: Medicina Integral SA y Otros Fecha del fallo: 11 de enero de 2024 Procedencia: Superintendencia Nacional de Salud Radicación: 700012214000-2024-00086-00 La Sala Cuarta Civil Familia Laboral de esta Corporación confirma la sentencia proferida por la Superintendencia Nacional de Salud, que negó el reembolso de gastos médicos pretendidos por el demandante con ocasión a la cirugía que se realizó el 18 de abril de 2022 para tratar el cáncer de próstata que le fue diagnosticado.
Esta decisión fue apelada por el actor al considerar que la Unión Temporal del Norte Regional 5 - Medicina Integral S.A. había obrado negligentemente al prescribir un tratamiento médico inadecuado. Frente a esto el Tribunal despacha desfavorablemente la alzada al encontrar que el procedimiento quirúrgico fue asumido por el demandante sin dar previo aviso a la entidad demandada.
Además, dentro del expediente no se acreditó que se haya tratado de una urgencia atendida por una IPS ajena a la red de prestadores de la EPS; que la atención requerida haya sido autorizada expresamente por el E.P.S para esta situación específica y la existencia de una incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia de la E.P.S. Cuestión preliminar Es pertinente indicar que, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 63ª de la Ley 270 de 1996, modificado por el artículo 26 de la Ley 2430 de 2024, la Sala alterará de forma excepcional el orden de estudio y resolución del presente caso, debido a que se trata de un asunto sobre el cual existe un alto volumen de precedentes jurisprudenciales (verticales y horizontales). 1- Los hechos de la demanda Rafael Segundo Vergara Pérez narró que: 2 Sentencia LO-2025 Radicación 700012214000-2024-00086-00 1.1 Se encuentra afiliado al régimen especial del Magisterio, a través de la Unión Temporal del Norte Regional 5 - Medicina Integral S.A. 1.2 En el mes de marzo de 2021, su médico tratante, adscrito a la entidad enjuiciada, le detectó un adenofibrosa con lóbulo derecho indurado hacia podálico.
Por esta razón le prescribió la realización de una biopsia de próstata guiada por ecografía transrectal. 1.3 El 8 de septiembre de 2021, tras realizarse el mencionado examen, se le diagnosticó una “hiperplasia de la próstata y tumor maligno de la próstata”. El 21 de octubre de 2021, el especialista en urología analizó los resultados de laboratorio y ordenó la realización de una “gammagrafía ósea corporal total y una tomografía de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso”. 1.4 El estudio de gammagrafía ósea arrojó como hallazgos: “ gammagráficos compatibles con cambios osteoarticulares degenerativos traumáticos inflamatorios”.
La tomografía arrojó el siguiente diagnóstico: “Lesiones blásticas con hueso sacro, ala ilíaca izquierda, rama derecha del pubis, cabeza femoral izquierda”. 1.5 Según el reporte del 28 de diciembre de 2021, el diagnóstico principal fue tumor maligno de la próstata, razón por la que su médico tratante le prescribió la realización de una cirugía prostatectomía radical laparoscopia y valoración preanestésica. 1.6 Por lo anterior, indica el actor que fue remitido a la Clínica Universitaria Medicina Integral, en el municipio de Montería, Córdoba.
Sin embargo, en esta entidad le informaron que no practicaban ese tipo de procedimientos quirúrgicos, y el 28 de enero de 2022 fue remitido por esa IPS a la especialidad en uro-oncología. 1.7 El 12 de febrero de 2022 en el Instituto de Cancerología de Sucre S.A.S. le prescribieron la realización de una resonancia magnética multiparamétrica de próstata y le programaron cita con los resultados de dicho examen. 1.8 El mencionado examen fue realizado el 2 de marzo de 2022, en la IPS DIAC S.A.S., en la ciudad de Sincelejo, Sucre.
Este arrojó como resultado: “lesión nodular sólida altamente sospechosa de malignidad en zona periférica derecha en probable relación con neoplasia primaria, con signos de extensión extracapsular”. 1.9 Relata el actor que el 11 de marzo de 2022, el médico especialista en urología oncológica adscrito al Instituto de Cancerología de Sucre S.A.S., luego de estudiar los resultados sin ver las imágenes de la resonancia magnética, le prescribió como tratamiento la realización de varias sesiones de radioterapia y lo remitió a psicología y nutrición. 1.10 A criterio del accionante, la negligencia en el presente caso se consumó al existir un diagnóstico errado que fue producto de la falta de valoración de los exámenes presentados al personal médico. 1.11 El demandante relata que el 18 de abril de 2022, al sentir deterioro en su estado de salud, decidió acudir por cuenta propia al Hospital Pablo Tobón Uribe -que no hace parte 3 Sentencia LO-2025 Radicación 700012214000-2024-00086-00 de la red de prestadores de la entidad enjuiciada- donde fue valorado y le prescribieron la realización del siguiente procedimiento quirúrgico: extraer completamente la próstata por la presencia del tumor maligno, así como los ganglios cercanos por posible afectación. 1.12 Indicó que, en la misma fecha, debido al deterioro en su salud y la urgencia dictaminada, se realizó de forma particular la mencionada cirugía en el Hospital Pablo Tobón Uribe, asumiendo por cuenta propia los siguientes valores: 14.464.972 por concepto de gastos de intervención quirúrgica; $1.079.680 a título de transporte; y $2.748.900 por concepto de alojamiento. 1.13 Por último, el actor señaló que el 15 de junio de 2022 radicó una solicitud de reembolso ante la Unión Temporal del Norte Regional 5 - Medicina Integral S.A. Sin embargo, su pedimento fue negado el 29 de agosto del mismo año, bajo el argumento que la entidad no había negado la prestación del servicio.
Con base en lo anterior, Rafael Segundo Vergara Pérez demandó a la Unión Temporal del Norte Regional 5- Medicina Integral S.A. y al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – FOMAG, representado por la Fiduprevisora S.A., para que la justicia ordinaria condene a estos últimos a reembolsar a su favor los siguientes valores: $14.464.972 por concepto de gastos de intervención quirúrgica; $1.079.680 a título de transporte; y $2.748.900 por concepto de alojamiento, así como los intereses causados 2- Trámite de primera instancia y contestación de la demanda La Superintendencia Nacional de Salud admitió la demanda, vinculó al Ministerio de Educación Nacional y a la Fiduprevisora S.A., y ordenó notificar al accionado1.
Surtido esto, el demandado y los vinculados se pronunciaron en los siguientes términos: 2.1 Unión Temporal del Norte Regional 5- Medicina Integral S.A. El accionado, por medio de su apoderado judicial, se opuso a las pretensiones de la demanda, con base en los siguientes argumentos: 2.1.1 No se cumplen los requisitos para conceder el reembolso médico peticionado.
A criterio del ente enjuiciado, en el presente caso el reembolso peticionado es improcedente, debido a que no se cumplen las exigencias previstas en el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, proferida por el Ministerio de Salud, hoy Ministerio de Salud y Protección Social. Al respecto, expuso las siguientes razones: a) Ausencia de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la accionada para cubrir las obligaciones respecto a sus usuarios: Aseguró que, de acuerdo con los registros de la historia clínica del demandante, a este nunca se le negaron los servicios prescritos por sus médicos tratantes.
Por el contrario, la demandada afirmó que fue el accionante quien incumplió sus obligaciones de auto 1 Ver archivo “AutoAdmisorio” del cuaderno principal 4 Sentencia LO-2025 Radicación 700012214000-2024-00086-00 cuidado, al no acatar las ordenes médicas y no realizar las gestiones para cumplir el plan de manejo ordenado por el urólogo oncólogo. b) El caso del demandante no es una urgencia: La entidad accionada aseveró que el procedimiento realizado al accionante era de carácter programado y no constituía una urgencia vital.
Que, de ser una urgencia vital, el paciente habría acudido a cualquier IPS para que se le proporcionaran los servicios requeridos sin ningún tipo de condicionamiento. c) El demandante no manifestó inconformidad alguna con el tratamiento prescrito: La demandada afirmó que el actor no solicitó un segundo concepto médico dentro de la red de prestadores de la entidad, sino que acudió directamente al Hospital Pablo Tobón Uribe, a pesar de que este no forma parte de su red2 2.2 Fiduciaria La Previsora S.A., vocera del patrimonio autónomo Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – FOMAG La entidad, actuando por medio de su procuradora judicial, pidió su desvinculación del presente proceso y propuso las excepciones perentorias que denominó “falta de legitimación en la causa por pasiva” y “cláusula de indemnidad Fiduprevisora S.A”.
Los siguientes argumentos apoyan su defensa: a) La Fiduprevisora no es la llamada a responder por la pretensión del accionante: La vinculada adujo que en el presente caso no puede resultar condenada en calidad de administradora del Patrimonio Autónomo del FOMAG ni en causa propia, al no ser la entidad facultada por la ley para prestar servicios de salud.
Afirmó que esa función está reservada a las entidades promotoras de salud, a las instituciones prestadoras de servicios de salud, a las empresas sociales del estado y demás entidades que conforman la organización del sistema general de seguridad social en salud en Colombia. b) Cláusula de indemnidad contenida en el contrato No. 12076-008-2017 suscrito con la UT Norte Región 5: Indicó que, al suscribir el mencionado contrato, la UT Norte Región 5 aceptó las condiciones de exclusión de responsabilidad e indemnidad de la Nación - Ministerio de Educación Nacional - FOMAG y Fiduprevisora S.A.3 2.3 Ministerio de Educación Nacional La entidad, actuando por conducto de su mandataria judicial, se opuso a las pretensiones de la demanda y formuló la excepción perentoria que denominó “falta de legitimación en la causa por pasiva”.
Como fundamento de su defensa expuso lo siguiente: Adujo que no le constan los hechos expuestos en la demanda y recordó la naturaleza del Ministerio y del FOMAG. 2 Ver archivo “RespuestaProcesoJurisdiccionalRafaelSegundoVergaraPerezSupersalud” del cuaderno principal 3 Ver archivo “CONTESTACION J-2022-1499 RAFAEL SEGUNDO VERGARA PEREZ - FIDU” del cuaderno principal 5 Sentencia LO-2025 Radicación 700012214000-2024-00086-00 Asimismo, indicó que entre ella y la Fiduprevisora S.A. se suscribió un contrato de fiducia mercantil elevado a escritura pública No. 0083 del 21 de junio de 1990, cuyo objeto es “Constituir una Fiducia Mercantil sobre los recursos que integran el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio - EL FONDO -, con el fin de que LA FIDUCIARIA los administre, invierta y destine al cumplimiento de los objetivos previstos para EL FONDO, conforme a las instrucciones que le sean impartidas por el Consejo Directivo del mismo”, en aras de obtener una “…eficaz administración de los recursos del FONDO”.
En ese orden, señaló que atendiendo a que la administración del fondo se encuentra en cabeza de la Fiduprevisora S.A., es obligación de esa entidad garantizar la prestación de los servicios de salud, contratando a las entidades de acuerdo con las instrucciones impartidas por el consejo directivo del FOMAG. Por último, expuso que como consecuencia de lo anterior carece de competencia respecto a la prestación de servicios de salud, en tanto dicha función no se encuentra determinada dentro del Decreto 5012 de 2009, y la prestación de servicios de salud está reservada a entidades promotoras de servicios de salud, a las instituciones prestadoras de servicios de salud, a las Empresas Sociales del Estado y demás entidades que conforman la organización del sistema general de seguridad social en salud en Colombia4. 3- La sentencia de primera instancia Mediante sentencia del 11 de enero de 2024, la Superintendencia Nacional de Salud, decidió negar las pretensiones de la demanda.
Los siguientes argumentos apoyaron la parte resolutiva: 3.1 No se cumplen los presupuestos previstos en la Resolución No. 5261 de 1994. El juzgador primario adujo que la actividad probatoria desplegada por el accionante no permite concluir que la Unión Temporal del Norte Región 5 se encontraba en alguna de las causales previstas en la Resolución No. 5261 de 1994, para la procedencia del reembolso peticionado.
Aseguró que, por el contrario, lo que se evidencia es que el acceso a los servicios particulares por parte del señor Rafael Segundo Vergara Pérez, se dio por voluntad propia aun cuando la red de su aseguradora estaba cubriendo los servicios de salud que requería. La a quo señaló que dentro del juicio no se acreditó que el ente accionado hubiera incurrido en conductas de negligencia o inoportunidad, que autorizara servicios fuera de la red de prestadores o que el demandante requiriera atención de urgencia. En ese sentido, afirmó que el demandante acudió motu proprio a servicios particulares profesionales de salud de su confianza, abandonando al prestador que le estaba garantizando sus servicios, incluso en una ciudad diferente a su lugar de residencia. 4 Ver archivo “CONTESTACION J-2022-1499 RAFAEL SEGUNDO VERGARA PEREZ - MEN” del cuaderno principal 6 Sentencia LO-2025 Radicación 700012214000-2024-00086-00 Por lo anterior, estimó que en el presente caso no se cumplen los presupuestos para acceder a las pretensiones formuladas por el actor y, en consecuencia, negó el derecho. 4-La apelación El demandante impugnó la sentencia de primera instancia con base en los siguientes argumentos que expuso ante la autoridad de primera instancia, así: 4.1 Rafael Segundo Vergara Pérez - Demandante El mandatario judicial del accionante aceptó que el ingreso de este al Hospital Pablo Tobón Uribe no se hizo por la unidad de urgencia, sin embargo, aclaró que la patología diagnosticada ponía en grave riesgo la vida del paciente.
Para el apelante, el juzgador de primer grado erró al considerar que al no ser una atención de urgencias el demandante podía esperar a que le autorizaran el procedimiento requerido, siendo que el cáncer es una patología que goza de una protección especial y que con base a esa garantía el personal médico debe estar entrenado y capacitado para salvaguardar la salud e integridad de los pacientes que lo padecen, de conformidad al artículo 5 de la Ley 1384 de 2010.
Por otra parte, aseveró que el hecho de que la segunda opinión médica sobre la patología del actor hubiera sido suministrada por un médico externo a la entidad demandada no hace que esta pierda fuerza vinculante. A su juicio, esto demuestra que el médico adscrito a la entidad enjuiciada valoró y prescribió de manera inadecuada al paciente, quien en aras de proteger su salud y su vida se vio en la obligación de sufragar los costos elevados de la cirugía. Asimismo, aseguró que las entidades demandadas no desvirtuaron la afirmación relativa a que su personal médico obró con negligencia al prescribir un tratamiento sin valorar completamente los exámenes diagnósticos.
En ese sentido, adujo que, al encontrarse en inminente riesgo por la negligencia del personal médico adscrito a las entidades enjuiciadas, el paciente se vio obligado a asistir a un centro médico externo, donde al revisar de manera integral su historia clínica decidieron realizar el procedimiento quirúrgico con premura, en aras de salvaguardar su vida. 5- Trámite en segunda instancia De conformidad con lo preceptuado en el Acuerdo No. CSJSUA24-56 19 de junio de 2024, el proceso fue objeto de redistribución correspondiéndole su trámite a este despacho, que, mediante auto del 12 de julio del mismo año, avocó el conocimiento de este.
A renglón seguido, el despacho admitió la apelación por medio de auto del 22 de julio de 2025. Posteriormente, la Secretaría de esta Corporación dio traslado a las partes para que alegaran de conclusión, sin embargo, estas guardaron silencio. 7 Sentencia LO-2025 Radicación 700012214000-2024-00086-00 6- Problemas jurídicos De cara al fallo de primer grado y a la apelación formulada por el demandante, el punto de discusión es el siguiente: ▪ En el caso analizado: ¿Se causó el derecho al reembolso de gastos médicos a favor del demandante, por la ocurrencia de alguna de las situaciones previstas en la Resolución No 5261 de 1994? Para darle solución a la alzada, el Tribunal responderá el anterior interrogante y tocará los siguientes tópicos: (i) Causales de reembolso de gastos médicos previstas en el ordenamiento jurídico;
(ii) análisis del caso concreto; y (iii) costas en segunda instancia. 7- Consideraciones y respuestas al problema jurídico 7.1 En el caso analizado: ¿Se causó el derecho al reembolso de gastos médicos a favor del demandante, por la ocurrencia de alguna de las situaciones previstas en la Resolución No 5261 de 1994? Para la Sala no procede el derecho al reembolso a favor del demandante porque, de la actividad probatoria desplegada dentro del plenario, se puede concluir que la demandada sí garantizó al actor la prestación de los servicios, tratamientos y procedimientos requeridos con ocasión a su enfermedad de cáncer de próstata.
Es así como en el proceso no se demostró que el tratamiento y la cirugía prescrita por los médicos adscritos a la entidad enjuiciada no fueran idóneos para contrarrestar la patología del accionante. Tampoco se demostró que la demandada hubiera incurrido en las demás causales que consagra la Resolución No. 5261 de 1994, esto es, que se tratara de una urgencia; que la realización del procedimiento quirúrgico hubiera sido autorizada en el Hospital Pablo Tobón o que la accionada se encontrara en situación de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia. A continuación, los argumentos de la Sala: a) Causales de reembolso de gastos médicos previstas en el ordenamiento jurídico El sistema de seguridad social en salud fue instituido en aras de garantizar la salud y calidad de vida de los habitantes del territorio nacional, mediante la implementación y desarrollo de programas encaminados a contrarrestar las contingencias surgidas dentro de este subsistema.
En virtud de ello, las empresas promotoras de salud fueron instituidas para organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes unidades de pago por capitación al fondo de solidaridad y garantía, de que trata el título III de la presente ley5.
Ahora, en ciertas eventualidades, cuando las E.P.S. no cumplen la obligación de garantizar el derecho a la salud o cuando, por cualquier otra circunstancia, el paciente se ve obligado a asumir la prestación del servicio con sus propios medios y recursos, el ordenamiento jurídico 5 Ver artículo 177 de la Ley 100 de 1993 8 Sentencia LO-2025 Radicación 700012214000-2024-00086-00 prevé la posibilidad de reclamar esos gastos.
Así, por ejemplo, la Resolución No. 5261 de 1994, Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, expedida por el Ministerio de Salud, en uso de las facultades legales, en su artículo 14 consagra lo siguiente: Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios… Por su parte, el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones, dispone lo siguiente: Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, y con las facultades propias de un juez en los siguientes asuntos: b) Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado en los siguientes casos: 1.
Por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) que no tenga contrato con la respectiva Entidad Promotora de Salud (EPS) o entidades que se le asimilen. 2. Cuando el usuario haya sido expresamente autorizado por la Entidad Promotora de Salud (EPS) o entidades que se le asimilen para una atención específica. 3.
En los eventos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud o entidades que se le asimilen para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. De acuerdo con lo anterior, el reembolso es procedente cuando el paciente asume los gastos en cualquiera de las siguientes eventualidades: (i) Cuando se trate de una atención de urgencias en una I.P.S. que no forma parte de la red de prestadores de la E.P.S.;
(ii) cuando la atención requerida fue autorizada expresamente por la E.P.S. para una situación específica; y (iii) cuando haya incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia de la E.P.S. b) Análisis del caso concreto En el caso analizado el demandante allegó al plenario varias pruebas documentales en las que se evidencia su historia clínica, la solicitud de reembolso realizada en su debida oportunidad a la entidad enjuiciada y la respuesta emitida por esta última.
También obra en el expediente el cuestionario que respondió el Hospital Pablo Tobón respecto al servicio que en su debida oportunidad le prestó al accionante. A continuación, se realiza la valoración probatoria: 9 Sentencia LO-2025 Radicación 700012214000-2024-00086-00 ❑ De la historia clínica adjuntada al plenario, la Sala destacará los hechos más relevantes para resolución del caso: -Prescripción expedida el 29 de marzo de 2021 por MEDIPOHDS6, en la que se consignó el diagnosticó de hiperplasia de la próstata y tumor maligno de la próstata, y se le prescribió al actor la realización de una biopsia de próstata guiada por ecografía transrectal, un urocultivo y los medicamentos tamsulosina, dutasteride y doxiciclina. -Historia clínica del 21 de octubre de 2021 expedida por MEDIPOHDS7, en la que se le prescribió al accionante una “GAMMAGRAFIA ÓSEA CORPORAL TOTAL TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE ORAL Y ENDOVENOSO” -Historia clínica del 28 de diciembre de 2021 emitida por MEDIPOHDS8, en la que prescribió lo siguiente: “Ayudas Diagnósticas Ordenadas: CH, GLICEMA BUN, CREATININA TP, TPT, UROCULTIVO ELECTROCARDIOGRAMA RXDE TORAX Procedimientos: ORDEN DE CIRUGIA
1. PROSTATECTOMARADICAL LAPAROSCOPICA Remisión: VALORACION PREANESTESICA" -Historia clínica del 28 de enero de 2022 expedida por la Clínica Universitaria Medicina Integral9, en la que se prescribió el siguiente plan de tratamiento “PLAN DE TRATAMIENTO PACIENTE CON PSA DE INIIO DE 4.09 CON BIOPSIA DE PROSTATA GLEASOW 6 Y ESTUDIOS DE EXTENCION NEGATIVO POR LO CUAL SE REMITE A URONCOLOGIA PARA INICIAR TRATAMIE”.
(SIC) -Historia clínica del 12 de febrero de 2022 emitida por el Instituto de Cancerología de Sucre S.A.S.10, en la que se consignó lo siguiente: 6 Ver folio 1 del archivo “4.SUBSANACION (1)” del cuaderno principal 7 Ver folios 2-3 del archivo "4.SUBSANACION (1)” del cuaderno principal 8 Ver folios 4-6 ibidem 9 Ver folio 7 del archivo “4.SUBSANACION (1)” del cuaderno principal 10 Ver folio 9 ibidem 10 Sentencia LO-2025 Radicación 700012214000-2024-00086-00 -Informe radiológico expedido el 2 de marzo de 2022 por la DIAC Sabana11, en la que se concluyó lo siguiente: “1.
Lesión nodular sólida altamente sospechosa de malignidad en zona periférica derecha en probable relación con neoplasia primaria conocida (Categoría PI-RADS 5), con signos de extensión extracapsular. No se visualizan metástasis ganglionares, ni a distancia en la cavidad pélvica. Estadiaje TNM (T3a N0 Mx) 2. Prostalitis periférica y vesiculitis crónicas” -Historia clínica expedida el 11 de marzo de 2022 por INCANS12, en la que el médico tratante del demandante le formuló lo siguiente: “Bicalutamida tabl x 150 mgr # 60 inicialmente Tomar una diaria Cita a radioterapia -Cita psicología -Cita a Nutición” -Declaración de consentimiento informado expedida el 16 de marzo de 2022 por el Hospital Pablo Tobón Uribe13, suscrito por el accionante para la realización de un procedimiento quirúrgico que consistía en extraer completamente la próstata por la presencia del tumor maligno, así como los ganglios cercanos por posible afectación. 11 Ver folio 12 ibidem 12 Ver folios 13-14 ibidem 13 Ver folios 15-18 ibidem 11 Sentencia LO-2025 Radicación 700012214000-2024-00086-00 -Histórico de atenciones del accionante expedido por el Hospital Pablo Tobón Uribe14. -Valoración de ingreso emitida por el Hospital Pablo Tobón Uribe el 18 de abril de 202215, en la que se detallan las atenciones médicas que recibió el demandante durante su estancia en la entidad desde el 18 hasta el 20 de abril de 2022, en el que se destaca el procedimiento quirúrgico realizado en los siguientes términos: Al analizar el material probatorio antes relacionado, advierte la Sala que al demandante se le detectó la enfermedad (cáncer de próstata) en marzo de 2021.
Seguidamente, los médicos tratantes que lo valoraron y trataron le prescribieron una serie de exámenes y procedimientos que fueron autorizados por la Unión Temporal del Norte Regional 5- Medicina Integral S.A., y en su momento se llevaron a cabo hasta el mes de marzo de 2022. Ahora, esta Magistratura evidencia que el 28 de diciembre de 2021 el médico tratante adscrito a MEDIPOHDS ordenó la realización de una “ORDEN DE CIRUGIA 1.
PROSTATECTOMARADICAL LAPAROSCOPICA”, sin embargo, esta no se llevó a cabo y en el expediente no obra elemento de juicio indicativo de las razones por las que la misma no se realizó, pues de las pruebas incorporadas al expediente lo que se evidencia es que posteriormente el 28 de enero de 2022 el demandante fue valorado en la Clínica Universitaria Medicina Integral, donde lo remitieron a uro-oncología para iniciar su tratamiento, pero no con la indicada cirugía sino con radioterapia.
En ese sentido, el 11 de marzo de 2022 se le prescribió la realización de varias sesiones de radioterapia y lo remitieron a las especialidades en psicología y nutrición. Posteriormente, en marzo de 2022 el demandante acudió al Hospital Pablo Tobón Uribe, que no hace parte de la red de prestadores de la entidad enjuiciada, en busca de una segunda opinión médica, y en esa oportunidad la entidad le prescribió la realización de una cirugía consistente en: extracción completa de la próstata por la presencia del tumor maligno, así como los ganglios cercanos por posible afectación, la cual se llevó a cabo el 18 de abril de esa misma anualidad.
De acuerdo con las aludidas pruebas, esta Corporación llega a las siguientes conclusiones: 14 Ver folios 19-20 ibidem 15 Ver folios 21-32 ibidem 12 Sentencia LO-2025 ▪ Radicación 700012214000-2024-00086-00 La demandada no se encontraba en situación de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada Hasta aquí esta Magistratura no evidencia que, una vez expedidos las prescripciones de exámenes, procedimientos y tratamientos, la demandada se haya negado a emitir las autorizaciones correspondientes.
Por el contrario, se observa que las mismas fueron debidamente autorizadas, salvo la “CIRUGIA 1. PROSTATECTOMARADICAL LAPAROSCOPICA” que como se dijo en líneas anteriores, en el expediente no se observa cuáles fueron las razones para que la misma no se realizara y para que posteriormente se optara por el tratamiento de radioterapia. De esta manera, no se le puede endilgar a la entidad enjuiciada negligencia o negativa injustificada en lo que respecta a la atención y tratamiento de la patología del paciente.
De otro lado, una vez obtenida la segunda opinión médica del Hospital Pablo Tobón Uribe, no se observa que el demandante la haya puesto en conocimiento de la Unión Temporal del Norte Regional 5 - Medicina Integral S.A., en aras de darle la posibilidad de revalorar el caso y autorizar el procedimiento correspondiente. Tampoco obra en el expediente experticia alguna que permita concluir que el tratamiento prescrito por los médicos adscritos a la entidad enjuiciada no haya sido el idóneo o efectivo para tratar la patología del paciente, y que, por el contrario, el ordenado por los médicos del Hospital Pablo Tobón Uribe haya sido el más efectivo y adecuado.
Contrario a lo aseverado por el apelante, el hecho que se le haya realizado el procedimiento quirúrgico de manera exitosa en la mencionada entidad hospitalaria no permite arribar a la conclusión pretendida para encausar la conducta de la entidad enjuiciada en uno de los escenarios previstos en el artículo 14 de la Resolución No. 5261 de 1994, esto es, incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada.
Ahora, en este tipo de situaciones cobra especial relevancia la aportación de dictámenes médicos que permitan determinar cuál es el tratamiento más adecuado y eficiente para el manejo de una patología, por tratarse de temas especializados respecto a los cuales el operador judicial no tiene conocimiento. Máxime cuando el argumento principal del censor es que el médico tratante adscrito a la entidad demandada que le prescribió las sesiones de radioterapia en vez de la cirugía, no revisó en debida forma su historia clínica para decidir el tratamiento aplicable.
El artículo 226 del Código General del Proceso, aplicable al presente asunto por expresa remisión normativa del artículo 145 del Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social, dispone que: La prueba pericial es procedente para verificar hechos que interesen al proceso y requieran especiales conocimientos científicos, técnicos o artísticos.
No obstante, en el caso analizado se echa de menos la aludida experticia, y los elementos de juicio que obran en el plenario no permiten llegar a la conclusión aludida por el impugnante. En este punto debe precisar la Sala que la carga probatoria respecto a la aludida causal recaía en cabeza del actor, y no era la entidad demandada la que debía demostrar que el tratamiento aplicado fue idóneo, debido a que en el presente caso no hay inversión de la carga de la prueba por no encuadrar el caso en uno de los supuestos previstos en el artículo 167 del 13 Sentencia LO-2025 Radicación 700012214000-2024-00086-00 Código General del Proceso, aplicable al presente asunto por expresa remisión del artículo 145 del C.P.T y de la S.S. ▪ El procedimiento quirúrgico realizado al demandante en el Hospital Pablo Tobón Uribe no fue producto de atención de urgencias Sobre el estado de urgencia y la atención de urgencias, los artículos 9 y 10 de la Resolución No. 5261 de 1994, dispone lo siguiente: ARTICULO 9o.
URGENCIA. Es la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras ARTICULO
10. ATENCION DE URGENCIAS. La atención de urgencias comprende la organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia. Todas las entidades o establecimientos públicos o privados, que presten servicios de consulta de urgencias, atenderán obligatoriamente estos casos en su fase inicial aún sin convenio o autorización de la E.P.S. respectiva o aún en el caso de personas no afiliados al sistema.
Las urgencias se atenderán en cualquier parte del territorio nacional sin que para ello sea necesario autorización previa de la E.P.S. o remisión, como tampoco el pago de cuotas moderadoras. La I.P.S. que presta el servicio recibirá de la E.P.S. el pago correspondiente con base en las tarifas pactadas o con las establecidas para el S.O.A.T. En todo caso es el médico quien define esta condición y cuando el paciente utilice estos servicios sin ser una urgencia deberá pagar el valor total de la atención.
PARAGRAFO. <Modificado por el artículo 1o. de la Resolución 2816 de 1998. El nuevo texto es el siguiente:> Cuando la IPS no pertenezca a la red de prestadores de las EPS, informará la atención de los afiliados en el servicio de urgencias, en las 24 horas hábiles siguientes al ingreso del paciente; en caso contrario, deberá remitir esta información con la periodicidad que se haya pactado entre las dos instituciones.
Las EPS garantizarán la infraestructura necesaria para el reporte oportuno por parte de las IPS De acuerdo con los artículos en cita, se considera “urgencia” la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica del paciente con diversos grados de severidad que comprometen su vida o funcionalidad y que, por lo tanto, requiere de atención, asistencia e intervención inmediata, según el caso, en aras de salvaguardar la vida y evitar consecuencias críticas.
Mientras que la atención de urgencias es toda la disposición del recurso humano e instrumental para atender al paciente en estado de urgencia. En el caso bajo examen, a partir de la actividad probatoria desplegada, esta Magistratura evidencia que la cirugía realizada al demandante no obedeció a una atención de urgencias, pues de acuerdo con las respuestas que en su debida oportunidad emitió el Hospital Pablo Tobón Uribe al interior del presente proceso, el accionante no ingresó por el servicio de urgencias del ente hospitalario en un estado de alteración de su integridad física, funcional y/o psíquica que ameritara la intervención inmediata en aras de salvaguardar su vida, tan es así que el consentimiento informado del accionante que obra a folios 15-17 del archivo 14 Sentencia LO-2025 Radicación 700012214000-2024-00086-00 “4.SUBSANACION (1)” es de fecha 16 de marzo de 2022 y el procedimiento quirúrgico se llevó a cabo el 18 de abril del mismo año. Sobre el particular, es propicio traer a colación las respuestas de la entidad hospitalaria en los siguientes términos: “ Si el señor RAFEL (sic) SEGUNDO VERGA (sic) PÉREZ, fue atendido como paciente particular, por el servicio de urgencias, por el servicio de consulta externa, o remitido por su entidad aseguradora.
El paciente registra atenciones en el Hospital por el servicio de Consulta Externa, las cuales fueron con cargo particular al Paciente. Si se realizó el proceso de verificación de derechos del usuario, identificando la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demandara y el derecho a ser atendido. Al momento de realizar el proceso de verificación de derechos del paciente, no se solicitó autorización a MEDICINA INTEGRAL, debido a que con esta Aseguradora en Salud no tenemos suscrito un convenio vigente para la prestación de servicios de salud.
Así mismo, no se solicitaron autorizaciones, toda vez, que el paciente solicitó atención particular. Si hace parte de la red de prestadores de UNIÓN TEMPORAL DEL NORTE REGIÓN 5- MEDICINA INTEGRAL S.A, de ser así desde qué fecha. Como se indicó en el inciso anterior, el Hospital Pablo Tobón Uribe NO tiene suscrito un convenio para la prestación de servicios en salud con Unión Temporal del Norte Región 5Medicina Integral S.A., en consecuencia, en consecuencia el Hospital, no hace parte de la red de prestadores de la Unión Temporal del Norte Región 5- Medicina Integral S.A. Si el señor RAFAEL SEGUNDO VERGARA PÉREZ o algunos de sus familiares, informó su afiliación a UNIÓN TEMPORAL DEL NORTE REGIÓN 5- MEDICINA INTEGRAL S.A. Al momento del paciente solicitar la realización del procedimiento médico, lo autorizó de manera particular.
Si informó a UNIÓN TEMPORAL DEL NORTE REGIÓN 5- MEDICINA INTEGRAL S.A, el ingreso del señor RAFAEL SEGUNDO VERGARA PÉREZ. Al ingreso de la cirugía programada al paciente, se le reporto a MEDICINA INTEGRAL S.A el anexo técnico 3 informativo, ante lo cual esta Aseguradora en Salud respondió lo siguiente: “En respuesta a su solicitud PTE RAFAEL SEGUNDO VERGARA PEREZ, NO SE AUTORIZA ANEXO 3, toda vez que no se evidencia ingreso al servicio de urgencias como vital y si no tiene criterio su manejo debe ser ambulatorio.
Teniendo en cuenta que el usuario ingresó de manera particular sin ser remitido por parte de nosotros ya que el paciente se ha estado atendiendo y presenta estudios en el departamento de Sucre; por lo cual el deber del paciente es asumir los gastos que esto acarrea”. En caso de urgencia, si realizó el proceso de referencia y contra referencia del paciente.
El paciente NO ingreso por el servicio de urgencias del Hospital Pablo Tobón Uribe ” Ahora, no puede perdese de vista que el cáncer de próstata es una lamentable e infortunada enfermedad que causa un agravio y un sufrimiento inimaginables a la persona que lo padece y que en muchas ocasiones puede desencadenar en la muerte de esta, sobre todo si no se 15 Sentencia LO-2025 Radicación 700012214000-2024-00086-00 aplica el tratamiento adecuado y oportuno. Además, esta enfermedad ha sido catalogada como una patología ruinosa y catastrófica -alto costo-, de conformidad a lo dispuesto en la Resolución 3974 de 2009 expedida por el Ministerio de Protección Social, que en su artículo 1 prevé que: ENFERMEDADES DE ALTO COSTO.
Para los efectos del artículo 1o del Decreto 2699 de 2007, sin perjuicio de lo establecido en la Resolución 2565 de 2007, téngase como enfermedades de alto costo, las siguientes: a) Cáncer de cérvix b) Cáncer de mama c) Cáncer de estómago d) Cáncer de colon y recto e) Cáncer de próstata f) Leucemia linfoide aguda g) Leucemia mieloide aguda h) Linfoma hodgkin i) Linfoma no hodgkin j) Epilepsia k) Artritis reumatoidea l) Infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) Por lo anterior, el ordenamiento jurídico colombiano ha dispuesto una serie de estrategias y políticas encaminadas no solo a tratar y combatir la enfermedad, sino a detectarla de forma temprana dada la complejidad y el alto costo que esta representa.
No obstante, lo que en este caso se discute es si el procedimiento quirúrgico realizado al demandante en el Hospital Pablo Tobón Uribe puede catalogarse como una atención de urgencias, en aras de verificar si el caso encuadra en uno de los supuestos que prevé la Resolución No. Resolución No. 5261 de 1994. Sin embargo, una vez analizado el material probatorio adosado al expediente, la Sala advierte que la situación fáctica del actor no encuadra en la aludida causal y, por ende, no es posible acceder a la solicitud de reembolso. ▪ El procedimiento quirúrgico realizado al demandante en el Hospital Pablo Tobón Uribe no fue autorizado expresamente por la Unión Temporal del Norte Regional 5 - Medicina Integral S.A. De acuerdo con lo expuesto en líneas anteriores, dentro del plenario se demostró que la cirugía a la que fue sometido el accionante el día 18 de abril de 2022 en el Hospital Pablo Tobón Uribe no fue autorizada por la entidad enjuiciada, en atención a que el actor acudió por sus propios medios y con sus propios recursos y financió el procedimiento sin que previamente le hubiera comunicado tal proceder a la entidad enjuiciada.
Esto fue ratificado por el accionante e incluso por el ente hospitalario, que en respuesta a las preguntas formuladas por el a quo indicó que “Al momento de realizar el proceso de verificación de derechos del paciente, no se solicitó autorización a MEDICINA INTEGRAL, debido a que con esta Aseguradora en Salud no tenemos suscrito un convenio vigente para la prestación de servicios de salud.
Así mismo, no se solicitaron autorizaciones, toda vez, que el paciente solicitó atención particular”. 16 Sentencia LO-2025 Radicación 700012214000-2024-00086-00 Bajo ese orden de ideas, el presente caso no se adecúa a ninguna de las causales previstas en el artículo 14 de la Resolución No. 5261 de 1994, lo que lleva a esta Magistratura a despachar de forma desfavorable la alzada y a confirmar el fallo proferido en primera instancia. 7.2 Costas en segunda instancia En lo que respecta a las costas en esta instancia, el numeral 1 del artículo 365 del C.G.P., dispone que Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación o revisión que haya propuesto.
Además, en los casos especiales previstos en este código. En consecuencia, como quiera que el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante fue resuelto de forma desfavorable, se le impondrán la condena en costas en esta instancia, fijando como agencias en derecho la suma de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, de conformidad al numeral 1 del artículo 5 del Acuerdo PSAA16-10554 del 5 de agosto de 2016, emanado del Consejo Superior de la Judicatura, Sala Administrativa. 8- Decisión En mérito de lo expuesto, la Sala IV Civil Familia Laboral del Tribunal Superior de Sincelejo, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley Resuelve: Primero: Confirmar la sentencia del 11 de enero de 2024, proferida por la Superintendencia Nacional de Salud, por las razones expuestas en la parte considerativa de esta providencia. Segundo: Costas en esta instancia a cargo de la parte demandante y recurrente.
Fijar como agencias en derecho la suma de un salario mínimo legal mensual vigente, de conformidad con el Acuerdo PSAA16-10554 del 5 de agosto de 2016, emanado del Consejo Superior de la Judicatura – Sala Administrativa. Incluir esta cantidad en la liquidación de costas que efectúe el secretario(a) del juzgado matriz. Tercero: Devuélvase el expediente en su oportunidad, a la oficina de origen, y dese salida de la plataforma TYBA-Siglo XXI Web.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Acta de deliberación No. 23 MÓNICA PATRICIA VÁSQUEZ ALFARO 17 Sentencia LO-2025 Radicación 700012214000-2024-00086-00 ALEJANDRA MARÍA HENAO PALACIO CLAUDIA PATRICIA PIZARRO TOLEDO