Medellín “Al servicio de la Justicia y de la Paz Social” REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DE DISTRITO JUDICIAL DE MEDELLÍN SALA CUARTA CIVIL DE DECISIÓN Medellín, dieciséis (16) de noviembre de dos mil veinticuatro (2024) Proceso: Radicado Demandante: Ordinario de mayor cuantía-Responsabilidad civil médica 05001310300320080050701 Beatriz Elena Herrera Ospina Demandado: Juan Fernando Saldarriaga Llano Providencia: Tema: Sentencia nro.065 La prueba de la responsabilidad civil médica requiere de la acreditación de todos sus componentes axiológicos, donde se incluye la prueba del nexo de causalidad entre la ausencia del consentimiento informado que debía obtenerse y el desencadenamiento del riesgo no puesto en consideración. Confirma Benjamín de J. Yepes Puerta Decisión Ponente: Procede la Sala a emitir sentencia mediante la cual resuelve el recurso de apelación interpuesto en contra de la decisión proferida el 13 de diciembre de 2018 por el Juzgado Décimo Octavo Civil del Circuito de Medellín, en el Proceso Ordinario de mayor cuantía - de responsabilidad civil médica, promovido por Beatriz Elena Herrera Ospina en contra de Juan Fernando Saldarriaga Llano. I. SÍNTESIS DEL CASO1 1.
Fundamentos fácticos. 1.1. El 19 de agosto de 2005, la señora Beatriz Elena Herrera Ospina consultó al médico Juan Fernando Saldarriaga, especialista en cirugía plástica y miembro de la sociedad colombiana de la misma materia, con el fin que este evaluara la posibilidad de corregir un aspecto estético de su nariz previo a la celebración de su matrimonio, y consistente en una pequeña giba que presentaba 1 001Demanda.pdf / Páginas 1 a 11 en el dorso del órgano olfativo.
Con miras a lograr tal objetivo, el médico consideró que la demandante debía ser sometida a la cirugía denominada rinoseptoplastia. 1.2. En efecto, el procedimiento quirúrgico fue realizado el 17 de noviembre de 2005, para lo cual se obtuvo consentimiento informado, y que aparentemente se desarrolló sin complicaciones de ningún tipo, por lo que la paciente fue dada de alta en el postoperatorio. 1.3.
Ella no presentaba antecedentes de trastornos oftalmológicos o de sinusitis, sin embargo, pocos días después del procedimiento, presentó secreción purulenta por su ojo izquierdo; motivo por el que consultó con el galeno el 06 de diciembre de 2005, quien recetó antibióticos para tratar la infección del saco lagrimal izquierdo. Pero la medicina no ayudó en la reducción de la secreción, que mutó hacia lagrimeo permanente e incontrolable, incluso, comenzó a presentar sinusitis y obstrucción nasal por la fosa del mismo lado. 1.4.
A pesar de haberse obtenido un consentimiento informado que advertía de múltiples riesgos inherentes al procedimiento quirúrgico, nunca se comunicó a la paciente sobre la posible lesión en el conducto lagrimal. 1.5. Por el tipo de complicaciones presentadas, consultó con el oftalmólogo Juan Fernando Molina y con el otorrinolaringólogo Jorge Humberto Dávila, quienes conceptuaron en igual sentido respecto del diagnóstico que presentaba y el tratamiento apropiado para su corrección. Tratándose, lo primero, de una estrechez en el conducto lagrimal; y lo segundo, de un nuevo procedimiento quirúrgico denominado dacriocistorrinostomía endoscópica izquierda con set de crawford. 1.6.
De modo que asistió a la entidad promotora de salud a la que se encontraba afiliada, Susalud EPS, con el fin de que se autorizara la cirugía antedicha. No obstante, la orden No. 932-20024500 del 14 de junio de 2006 autorizó una operación abierta -no endoscópica-, lo cual implicaba una incisión con cicatriz en la cara, y además la EPS no cubrió el set de crawford, por lo que debía ser adquirido por ella. 1.7.
Como su boda con el señor Garcy Clyde Sealy estaba programada para el 30 de julio de 2006, decidió viajar a Estados Unidos para celebrar la ceremonia; lo cual en efecto ocurrió, pero fueron eventos en los que experimentó angustia, Radicado No. 05001310300320080050701 tristeza y sensación de impotencia, dado el lagrimeo permanente e incontrolable de su ojo izquierdo.
Secuelas estas de la cirugía plástica que no tenía otro fin más que permitirle lucir más bella, precisamente, para aquel día. Complicaciones que, simultáneamente le impidieron disfrutar a plenitud su luna de miel durante la cual tenía previsto realizar su hobby favorito: buceo. 1.8. A través de su abogado Carlos Mario Herrera, convocó al médico Juan Fernando Saldarriaga a una audiencia de conciliación el día 15 de agosto de 2006 en la personería de Medellín, con el fin de que reconociera los daños patrimoniales y extrapatrimoniales por ella sufridos, pero, primordialmente, para que asumiera los gastos de la cirugía endoscópica con set de crawford, que no fue autorizada por la EPS, lo cual no fue posible. 1.9.
Ante tal escenario, en el que los síntomas persistían y le era imposible realizarse la cirugía endoscópica con set de crawford, decidió emprender gestiones en Estados Unidos en aras de retornar a las condiciones de salud con las que contaba antes de la cirugía plástica del 17 de noviembre de 2005. En ese orden, se afilió a la empresa United Health Care. 1.10.
Luego, el 25 de enero de 2007, consultó con la médica Tina Watterberg en Albuquerque (Estados Unidos), quien la remitió con el médico Richard Allen, oftalmólogo especialista en cirugía plástica ocular. Este último la evaluó el 22 de febrero de 2007 y confirmó el diagnóstico de estrechez del conducto nasolacrimal, que debía ser solucionado mediante intervención quirúrgica. 1.11.
El 22 de marzo de 2007, en el Presbyterian Hospital, fue intervenida quirúrgicamente -por vía endoscópica- por el médico Richard Allen, con el fin de solucionar sus padecimientos. Lo que en efecto ocurrió: evolucionó satisfactoriamente, con gran mejoría de los síntomas padecidos desde noviembre del 2005. 1.12. No obstante, en agosto de 2008 volvió a presentar secreción ocular incontrolable por su ojo izquierdo, de modo que el 17 de septiembre de 2008 consultó con el oftalmólogo Juan Fernando Molina quien diagnosticó, nuevamente, estenosis lagrimal sintomática izquierda, que debía ser solucionada mediante la cirugía ya referida, dacriocistorrinostomía endoscópica izquierda con set de crawford.
Es decir, que casi 3 años después de la cirugía plástica realizada por el Radicado No. 05001310300320080050701 demandado, seguía presentando la lesión del conducto lagrimal, y para solucionarla -aunque con la incertidumbre si de forma definitiva- debía someterse nuevamente a un procedimiento quirúrgico que implicaba cicatriz facial y la adquisición por su parte del set de crawford, como quiera que la EPS no lo cubría. 1.13.
Las complicaciones derivadas de la cirugía realizada por el demandado truncaron su proyecto de vida, que consistía en casarse y de inmediato matricularse en estudios de asistente de enfermería en la institución educativa norteamericana Central New México Community College, pero como los síntomas la asediaban para agosto de 2006, fecha en que estaba prevista la matrícula, esta se realizó un año después, en agosto de 2007, y todo gracias al actuar del médico Richard Allen, que mejoró su condición sustancialmente. 1.14.
Con ocasión a las dificultades presentadas en el conducto nasolacrimal, tuvo de interrumpir su afición por el buceo, actividad en la que es profesional; a su vez, presentó afectaciones al acudir a espacios que eran de su uso común, tales como gimnasios, saunas, turcos, etc. 1.15. Es abogada titulada de la Universidad de Medellín, y se desempeñaba como litigante con ingresos mensuales mínimos de 2 SMLMV; labor que hubiera desempeñado durante el primer semestre de 2006, de no haber sido por los síntomas secundarios a la lesión del conducto lacrimal.
Consecuencia de la rinoseptoplastia del 17 de noviembre de 2005 ha presentado muchas dolencias, tanto físicas como emocionales, además de haber incurrido en múltiples gastos de toda índole. 2. Síntesis de las pretensiones. La demandante pretendió que, declarada la responsabilidad civil por mala praxis médica de Juan Fernando Saldarriaga Llano, a este se le condene al pago de los perjuicios patrimoniales y extrapatrimoniales sufridos por ella, discriminados así: 2.1.
Perjuicios patrimoniales: - Por concepto de daño emergente consolidado, la suma de $14.949.950 - Por concepto de daño emergente futuro, la suma de $115.000 - Por concepto de lucro cesante consolidado, la suma de $5.538.000 Radicado No. 05001310300320080050701 2.2 Perjuicios extrapatrimoniales: - Por concepto de daño moral, la suma de 80 SMLMV. - Por concepto de daño a la vida en relación, la suma de 50 SMLMV. 3.
Contestación de la demanda: 3.1. Juan Fernando Saldarriaga Llano2. Afirmó que era cierto que la consulta inicial se dio el 19 de agosto de 2005, pero que la finalidad de la misma no fue establecer la viabilidad de una cirugía estética, sino una reconstructiva y de carácter funcional dadas las complicaciones antecedentes de la paciente y que, incluso, el hecho de que la EPS hubiese autorizado la cirugía, daba cuenta que el procedimiento no era exclusivamente estética.
A su vez, que nunca indicó que debía someterse al procedimiento quirúrgico, sino que fue una sugerencia de cara a lograr mejoramientos funcionales. Tampoco discutió la fecha en que se practicó la cirugía, pero sí recalcó que para ello se obtuvo consentimiento informado y que este fue tres meses después de la consulta inicial, lo cual denotaba el transcurso de un tiempo prudencial para que la demandante absolviera las dudas surgidas respecto del procedimiento, con base en la amplia información que le brindó en la consulta de agosto 19 y en la siguiente, del 08 de noviembre de 2005.
Indicó que en el procedimiento del 17 de noviembre de 2005, además de corregir la giba del dorso nasal y las lesiones descritas desde el 19 de agosto anterior, se descubrieron lesiones de gran entidad que suelen generar dificultadas de tipo funcional, ocasionadas únicamente por una mala intervención quirúrgica previa; las cuales también fueron corregidas.
Sostuvo que no era cierto que la infección del saco lagrimal izquierdo, que era una de las complicaciones inherentes, fue descubierta pocos días después de la operación, sino que ello ocurrió en la consulta del 06 de diciembre de 2006, mes y medio después de esta; razón por la que en tal oportunidad recetó antibióticos. Señaló, también, que la patología pudo presentarse o agravarse por el incumplimiento de la demandante a los cuidados posquirúrgicos, dentro de los 2 014ContestacionDeDemanda.pdf Radicado No. 05001310300320080050701 cuales se encontraba no hacer uso de piscinas, actividad que era frecuente para ella.
Tildó de falsa la afirmación de que se presentó obstrucción nasal y dificultad para respirar, puesto que en nota del 03 de marzo de 2007 se plasmó en la historia clínica que no había obstrucción respiratoria, y que en consideración a que la expulsión de pus perduraba, la remitió al oftalmólogo Rafael Arango. Afirmó que, contrario a lo expuesto en la demanda, a la paciente sí se le informó el riesgo específico de daños a las estructuras más profundas, tales como nervios, conductos lagrimales, vasos sanguíneos y músculos; lo cual se explicó por medio del libro de rinoplastia de Dallas.
En esa línea, confirmó que en el documento de consentimiento informado no consta la lesión al conducto lagrimal porque, si bien es riesgo inherente, es poco frecuente. Respecto de la atención que recibió en Estados Unidos, sostuvo que nada de ello le constaba, pero que eran innecesarias las consultas previas, así como el procedimiento mismo, toda vez que en Colombia ya contaba con autorización de su EPS para la realización de la cirugía, y que tan solo debía adquirir el set de Crawford.
Resaltó que en la consulta de abril de 2008 la encontró en muy buenas condiciones físicas, por cómo se esforzaba en el gimnasio -según ella misma le comentó-, y por la mejoría en la epífora del ojo izquierdo. Llamó la atención que si consideraba que había sido objeto de un mal procedimiento médico, no era coherente que acudiera nuevamente ante él para obtener tratamiento sobre los polímeros aplicados en sus labios.
Por último, destacó que, si el móvil de la demandante para matricularse a estudios de enfermería era para ayudar con el mantenimiento de su hogar y ser productiva económicamente, por sustracción de materia, estaba afirmando que no era una persona que obtenía ingresos por su profesión. Con eso dicho, propuso como excepciones de mérito las siguientes: Ausencia de culpa.
Que fundamentó en la idoneidad de su actuar al practicar el acto quirúrgico, así como en las medidas pre y post operatorias. Entonces, que el daño fue consecuencia de la materialización de un riesgo inherente, por frecuente, pero inherente al fin. Todo ello en el marco de una cirugía reconstructiva muy compleja. Inexistencia del daño. Que explicó desde la temporalidad de la lesión, Radicado No. 05001310300320080050701 de modo que para la fecha de la contestación a la demanda, la obstrucción del conducto lagrimal ya estaba corregida.
Tasación excesiva de los perjuicios. Cuya titulación refleja fielmente su contenido, y la Genérica. 4. Sentencia de primera instancia3. El A quo desestimó las pretensiones porque no encontró probados los elementos sustanciales para imputar responsabilidad civil por mala praxis médica. En primer lugar, y en la medida que la imputación provino de que se había contratado, exclusivamente, una cirugía estética y que por tanto la obligación del galeno era de resultado, la providencia se adentró en la determinación de si el procedimiento tuvo únicamente finalidad embellecedora o si fue, tanto de esa entidad, como de carácter funcional y reconstructivo; y concluyó que lo probado fue lo segundo. Sustentó tal consideración en el dictamen pericial rendido por el experto adscrito a la Universidad de Antioquia, toda vez que aquel rendido por el perito designado por el CES, era un informe sin sustento, alejado de la realidad descrita en la historia clínica, sin motivación de sus conclusiones e, incluso, que citaba acontecimientos inexistentes.
Por el contrario, la pericia presentada por el cirujano plástico Alfredo Salvador Patrón enrostraba que la paciente presentaba alteraciones anatómicas importantes al momento de la primera consulta, que seguramente produjeron deficiencias funcionales, lo cual daba cuenta de una rinoseptoplastia de doble naturaleza, tanto estética como funcional y que tal procedimiento, incluso, fue diseñado para resolver este segundo aspecto.
Luego de resolver la ambivalencia de la cirugía, el A quo evaluó si esta fue practicada en debida forma. Y al respecto, de la mano del dictamen pericial en comento, concluyó que no existía evidencia de que el doctor Juan Fernando Saldarriaga haya incurrido en mala práctica médica en el pre, intra, o post operatorio de la paciente, sino que sus actuaciones fueron ajustadas a la lex artis.
En lo atinente a si lesión del saco lagrimal era un riesgo inherente a la rinoseptoplastia, nuevamente fundó sus conclusiones en el informe rendido por el cirujano plástico designado por la UdeA, con base en el cual indicó que por no 3 181212_002.MP3 / La valoración probatoria inicia a partir del minuto 1:07:00 Radicado No. 05001310300320080050701 haberse presentado osteotomía no podía afirmarse que tal lesión fuera connatural a la cirugía en comento.
A su vez, que la infrecuencia con que se presentaba la dacrioestenosis en rinoseptoplastias, era lo que explicaba que ese riesgo específico no se hubiera incluido en el consentimiento informado. Y específicamente, respecto del documento que contenía la aquiescencia de la paciente concluyó que, si bien era generalizado, en efecto ella conoció y entendió todos los riesgos posibles, complicaciones más frecuentes y métodos de tratamiento alternativos, relativos a la rinoseptoplastia realizada, toda vez que su firma es prueba del asentimiento.
Es por cuanto que, como ninguna prueba contradijo el curso de acción ajustado a la lex artis por parte del galeno, aunado a que la dacrioestenosis adquirida no era un riesgo previsible a la rinoseptoplastia, con ocasión a su infrecuencia, con lo cual no era necesario obtener ese consentimiento específico, y habiendo descartado que la obligación fuera de resultado, el juzgador concluyó que el elemento subjetivo necesario para la configuración de responsabilidad civil médica, no resultó acreditado. 5.
Impugnación4. 5.1. Beatriz Elena Herrera Ospina. El recurso de apelación se interpuso en la audiencia en la cual se profirió el fallo, y los reparos concretos se presentaron oportunamente, inmediatamente se notificó la providencia por estrados. La alzada fue admitida el 19 de febrero de 20195 y la sustentación se presentó dentro del término otorgado para ello; escrito que desarrolló los reparos que a continuación se sintetizan. - “La obligación adquirida por el demandado era de resultado por ser una cirugía con fines meramente estéticos y cosméticos”, Afirmó que los medios de convencimiento arrimados al proceso conducían a la indefectible conclusión de que la obligación asumida por el médico Juan Fernando Saldarriaga para con la paciente era de resultado, toda vez que la cirugía practicada fue 4 26MemorialSustentacion.pdf 5 005AutoQueAdmiteRecurso.pdf Radicado No. 05001310300320080050701 únicamente de naturaleza estética.
Endilgó al A quo no haber valorado adecuadamente el interrogatorio de parte realizado a Beatriz Elena, así como los testimonios de su hermano y madre, Carlos Mario Herrera Ospina y Grecia Ospina, respectivamente, quienes fueron todos coherentes con que la finalidad de haber acudido al profesional era corregir una giba presente en su nariz y, con ello, mejorar su apariencia facial, de cara al matrimonio que estaba por celebrarse.
En la misma línea, aseveró que la ausencia de trastornos funcionales para la fecha de la primera consulta debió llevar al sentenciador a concluir, de la mano de la experticia rendida por el otorrinolaringólogo Francisco Pachón, que no había nada que reparar, más allá de la estética nasal. - “Indebida apreciación del consentimiento informado”, Reprochó que en ese consentimiento no se incluyó la lesión del conducto lagrimal como riesgo inherente del procedimiento de rinoseptoplastia, a pesar de que lo era, y que esto fue descartado por el A quo.
No desconoció la infrecuencia con que este riesgo se materializa, pero que eso no eximía al médico de informarlo e incluirlo en el documento que fue firmado. - “La objeción al dictamen por error grave no está llamado a prosperar y debía quedar en firme”, Reparo cuyo contenido se corresponde íntegramente con lo titulado. Enrostró las múltiples virtudes del dictamen pericial rendido por el otorrinolaringólogo adscrito al CENDES, Francisco Pachón Laverde, con base en las cuales, el juzgador debía utilizar la herramienta de convicción y fiarse de sus conclusiones dado que fue informe imparcial, claro, argumentado, contundente, consistente, soportado y acorde con la historia clínica que obra en el expediente; y no, en cambio, descartarlo por error grave. 6.
Pronunciamiento del no recurrente6 El demandado, durante la oportunidad para ello, se pronunció insistiendo en su oposición a la prosperidad de los tres reparos concretos referidos; primero, porque la rinoseptoplastia contratada tenía un componente funcional, de modo que la obligación contratada fue de medio y no de resultado, lo que imponía la carga de probar la mala praxis del galeno; segundo, porque el A quo valoró adecuadamente la prueba recaudada, en específico, los dictámenes periciales allegados al proceso 6 28MemorialAlegatosConclusión.pdf Radicado No. 05001310300320080050701 y el testimonio que rindió el médico Jorge Humberto Dávila, por medio de los cuales se desvirtuaba la intervención de la culpa en el acto médico; y, tercero, porque el consentimiento informado obtenido cumplió con el deber de información exigido y respetó los derechos de la paciente, y que el riesgo inherente de la dacrioestenosis, por su imprevisibilidad, no era obligatorio incluirlo en tal documento.
II. PROBLEMAS JURÍDICOS. Corresponde a la Sala entonces, congruente con los reparos concretos, determinar si la obligación asumida por el galeno mediante el contrato de prestación de servicios fue de medio o de resultado, y con ello clarificar cuál era la carga probatoria necesaria para satisfacer los requisitos axiológicos de la pretensión, así como la defensa que debió desplegar el demandado y que fuese suficiente para desdecir la imputación y, consecuencialmente, eximirse de la de responsabilidad endilgada.
Por supuesto, definido el estándar probatorio, lo vital es auscultar en qué medida la demandante logró superarlo, con miras a que salga avante su pedimento, tarea para la cual será útil la valoración de, entre otros medios suasorios, los dictámenes periciales allegados al trámite. A continuación, se abocará al estudio de si el consentimiento otorgado por la paciente para proceder con la rinoseptoplastia cumplió con las exigencias normativas para predicar su óptima obtención. Por último, solo si el material probatorio lo habilita y se concluye errada la decisión del A quo, será pertinente verificar el acaecimiento del daño y el nexo de causalidad, componentes restantes para la configuración de la responsabilidad civil.
Únicamente si la pretensión se palpa próspera, se estudiará si alguna excepción de mérito ha resultado probada. III. PLANTEAMIENTOS SUSTENTATORIOS DE LA DECISIÓN 3.1. Realizado el control de legalidad establecido en el artículo 132 del Código General del Proceso, no se advierte vicio ni irregularidad alguna que configuren nulidad; igualmente, se consideran reunidos los presupuestos procesales requeridos para proferir una decisión de fondo, no habiendo discusión frente a este punto. 3.2.
De otro lado, claro es que la competencia de este Tribunal se circunscribe en examinar únicamente las concretas inconformidades señaladas por el apelante, así como lo ha establecido la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, “ Es Radicado No. 05001310300320080050701 en el Código General del Proceso donde se implementó el «recurso de apelación» en el campo civil, mismo que refiriéndose a sentencias contempla para el reclamante tres pasos distintos: la interposición, la exposición del reparo concreto y la alegación final.
En ese orden de ideas, el inconforme durante el término de ejecutoria deberá discutir los elementos de la providencia que le generen malestar y expresar de forma breve los mismos, toda vez que el enjuiciador de segundo grado solamente basará su examen en las objeciones concretas que el suplicante haya formulado tal y como lo describe el inciso 1º del artículo 320 Ibídem, siendo competente únicamente para pronunciarse de lo expuesto por ese sujeto procesal tal y como reza el inciso 1º del canon 328 siguiente.
Seguidamente tiene operancia la etapa ante el superior, no menos importante y destinada al desarrollo y sustento de lo ya anunciado en precedencia ( )”7.(Subrayas nuestras), a lo cual entonces procederemos. En primer lugar, respecto de la tacha de falsedad incluida en la sustentación al recurso de apelación al interior del reparo concreto denominado la objeción por error grave no está llamado a prosperar y debía quedar en firme la recurrente indicó, respecto de las pruebas documentales allegadas por el demandado para soportar su objeción, que: “(…) en forma específica tacho por carecer de autenticidad los documentos obrantes a folios 7 al 11 del cuaderno 5 (…)8”, en verdad no se trata de un reproche a la sentencia sino una petición aislada que por demás es abiertamente inoportuna ya que por medio de auto del 30 de abril de 2014 se decretaron las pruebas solicitadas por la objetante9, sin que se recibiera tacha de falsedad dentro de los 5 días siguientes a la mentada providencia. 3.3.
Sobre el reparo relativo a que la obligación adquirida por el médico Juan Fernando Saldarriaga fue de resultado, por tratarse de una cirugía de carácter estético. Es abundante, por decir lo menos, la normativa existente en materia de la tipología de obligaciones a las que se someten los galenos en el desarrollo de su profesión, proveniente tanto de la ley como de la jurisprudencia, y que ha permitido llegar a estándares pacíficos si se trata de: (i) la culpa probada, según la cual, “(…) el médico tan sólo se obliga a poner en actividad todos los medios que tenga a su 7 8 (STC 11429-2017).
(STC 2423-2018 y STC 3969-2018), reiterada en Sentencia STC 4673-2018. 26MemorialSustentacion.pdf / Página 10 9 003AutoQueAbreAPruebas.pdf Radicado No. 05001310300320080050701 alcance para curar al enfermo (…) -como quiera- que el talento humano en salud, en puridad, únicamente asegura que tiene el conocimiento y arte como el promedio de sus colegas y que lo aplicará cuidadosamente”10.
Tampoco existe la menor duda que la regla precitada no es absoluta, sino que (ii) “en desarrollo del principio de autonomía privada pueden presentarse casos, valga precisarlo, no solamente en el campo de la cirugía plástica (…) en los que el médico, por decisión propia y consciente, adquiera el compromiso de lograr u obtener un resultado específico (…) supuesto en el que, como es obvio entenderlo, la obligación a su cargo se tipifica como de resultado”11 Ahora, es cierto que en lo tocante con la cirugía estética existió una disyuntiva consistente en si la mera contratación de este tipo de procedimientos, derivaba para el galeno la obligación de obtener un resultado específico.
La tesis que propendía hacia una respuesta afirmativa fue acogida parcialmente en la sentencia del 5 de marzo de 1940 proferida por el órgano de cierre de la jurisdicción ordinaria, ya que en dicha providencia tangencialmente se concluyó que “(…) puede haber casos en que el médico asume una obligación de resultado, como la intervención quirúrgica en una operación de fines estéticos.
Algunos expositores sostienen que, salvo estipulación en contrario, el médico en ese caso está vinculado a una operación de resultado (…)”12 Es por cuanto que afirmar la simbiosis entre cirugía estética y obligación de resultado no es un exabrupto ni un entendimiento traído de los cabellos, no obstante, con posterioridad, y desde hace décadas la jurisprudencia de este mismo Alto Tribunal ha sido reiterativa en que la obligación de resultado no es connatural a la cirugía de raigambre embellecedor, y el recorrido jurisprudencial fue realizado en la sentencia SC4786-2020, en la cual, después de exponer cronológicamente sentencias de 198613, 200514, 201315 y 201716, arribó a la conclusión de que: “En suma, en asuntos estéticos se aplica, como pauta ordinaria, el criterio de las obligaciones de medio y, consecuentemente, la culpa probada -que trasluce la carga para el demandante de acreditar el error médico-.
Por excepción entra en 10 SC4786-2020, aparte específico en que se reiteran, entre otras, las sentencias SC, 26 nov. 1986, GJ n° 2426, así como la SC, 30 en. 2001, exp. n° 5507 11 SC, 5 nov. 2013, rad. n° 2005-00025-01, citada en extenso en la sentencia SC4786-2020 12 SC, 5 mar. 1940, GJ n° 1935, página 119 13 SC, 26 nov. 1986, GJ n° 2423, páginas 387 y 388 SC, 19 dic. 2005, rad. n° 1996-05497-01 15 SC, 5 nov. 2013, rad. n° 2005-00025-01 16 SC7110, 24 may. 2017, rad. n° 2006-00234-01 14 Radicado No. 05001310300320080050701 vigor la culpa presunta, esto es, que se infiere la falla sanitaria a partir de la ausencia de un resultado, cuando los galenos se han comprometido a alcanzar este último en aplicación de la libre autonomía de la voluntad, como lo ha asegurado este órgano de cierre: En materia de contratación de intervenciones quirúrgicas, las partes son las llamadas a expresar en qué términos comprometen su voluntad, cuya expresión prevalece según regla general que caracteriza el derecho privado en el ordenamiento patrio (art. 1602, C.C), emerge como verdad de a puño que es ineludible explicitar con claridad el contenido del negocio jurídico bilateral celebrado entre las partes, en especial, lo atinente a las prestaciones contractuales a las que se obligó el médico, todo con arreglo a la prueba recaudada y a los principios de orden probatorio al caso (…)” Si bien es cierto que la regla de derecho anterior, y aunque se constituya como doctrina probable, puede ser inaplicada por el sentenciador con una argumentación amplia y suficiente que explique el cambio de orientación en el entendimiento, lo cierto es que su contenido es sensato y sigue la lógica sinalagmática del contrato.
Es decir, como el nivel de exigencia para el que presta el servicio cambia sustancialmente si el débito muta de diligencia y cuidado para convertirse en un fruto concreto, esa mayor exposición a ser responsable debe provenir del galeno -en el entendido que el asentimiento también se manifiesta conductualmente-, quien conscientemente entiende equilibrada su prestación debida con aquella que puede exigir del paciente -el pago-y que justifica el sometimiento de su voluntad.
El experto contrata la exposición de su riesgo, ya que ninguna otra cosa que la prometida le garantiza la conducta debida, y en tal escenario se explica que para predicar la obligación de resultado deba mediar la autonomía privada. Conclusión que, desde ya, brinda luces sobre el destino impróspero del reparo: la demandante ha sostenido que por haber contratado un procedimiento estético, Juan Fernando Saldarriaga se obligó a obtener un resultado específico; sin embargo, lo uno no se sigue de lo otro.
Entremedio, debió existir una obligación asumida por el médico que tuviera por objeto garantizar determinado logro. La imputación, por tanto, está formulada incorrectamente, y aunque la demandante hubiese logrado probar que el procedimiento únicamente tuvo carácter estético, desde su génesis atribuyó consecuencias sobre extendidas. Resta un eslabón en la Radicado No. 05001310300320080050701 cadena lógica que pretendió construir la actora, inadvertido por ella durante todo el trámite y, desde luego, ningún esfuerzo probatorio realizó con el fin de soldar cirugía estética con obligación de resultado, sino que entendió que su nacimiento era simultáneo, y si existía una, también la otra.
Por si lo anterior fuera poco, lo cierto es que la rinoseptoplastia realizada en noviembre de 2005 fue ambivalente, tanto de carácter estético como funcional o reconstructivo. En la sustentación al recurso, se reprochó al A quo no haber valorado adecuadamente las múltiples declaraciones rendidas a lo largo del proceso, y que se hubiesen dirigido a la conclusión de que lo contratado fue, exclusivamente, una cirugía de tipo estético.
Dicho que pasa a auscultarse. La señora Beatriz Elena, al rendir su interrogatorio de parte, narró que “(…) La cirugía realizada por el dr. Saldarriaga tuvo como fin, corregir una protuberancia en el tabique, en el hueso de la nariz, precisamente porque en el pasado esa área nunca se tocó (…) cuando dije no quedó bien, me refería a que deseaba tener una nariz más bonita, pero no a que tuviera ningún problema funcional para vivir con ella (…)”17 Por su parte, su hermano Carlos Mario Herrera, sostuvo que ella “(…) próxima a contraer matrimonio, decidió hacerse otra cirugía estética para mejorar un pequeño abultamiento en el tabique (…)18”.
Seguidamente, la madre, la señora Grecia Ospina Valencia indicó que “(…) Beatriz Elena se casaba entonces consultó con el dr. Saldarriaga la operación de la nariz, una pequeña giba que tenía ahí en la nariz, parecida a la que yo tengo, porque quería estar muy bonita para el día de su matrimonio (…)19” Previo a la valoración de la verdad común a la que apuntan las declaraciones de su hermano y madre, hay que atender a la tacha de sospecha que presentó la apoderada del demandado a raíz de la parcialidad que advertía, por la relación familiar entre estos.
El análisis es sencillo: lo endilgado no fue declarado en la sentencia del 13 de diciembre de 2018 y el demandado no presentó solicitud de adición ni mucho menos recurso de apelación en lo relativo a ese asunto específico. Naturalmente, la tacha no debía prosperar y las declaraciones configuran un medio 17 002Pruebas.pdf / Páginas 2 y 3 18 Ibidem / Página 13 Ibidem / Página 29 19 Radicado No. 05001310300320080050701 de prueba que en esta instancia son herramientas para alimentar el juicio, máxime si se tiene en cuenta que su utilidad radicó, precisamente, en la cercanía que Beatriz Elena tenía con los declarantes, por medio de la cual, se obtuvo un dicho común sobre lo que habitaba la conciencia y esfera íntima de la paciente con anterioridad a la primera consulta; la convicción psicológica de un embellecimiento.
De inmediato, es necesario advertir que por gigante que sea determinado interés, si él no traspasa la intimidad del contratante y se exterioriza, es como si no existiera. Ello fue lo ocurrido en el sub judice, la disonancia entre lo que íntimamente quería la paciente, y lo que efectivamente expresó en la consulta del 19 de agosto de 2005, de cara a que lo querido se correspondiera con la prestación que podía exigir del médico, en tanto fue eso y no otra cosa, lo que convino con el galeno. Nuevamente se confunden los efectos jurídicos.
Probar que la demandante tenía su voluntad volcada a la realización de una cirugía estética no es probar que eso haya sido puesto en conocimiento del demandado, ni mucho menos que él haya consentido en aquello. No es casual que la totalidad de las declaraciones, tanto de la propia demandante como de su círculo más cercano, hayan indicado qué era lo que se quería con el procedimiento, pero ninguno haya sostenido que eso correspondió íntegramente con lo que se le pidió al médico.
Es que se trata de dos aspectos distintos; uno, el de la plena esfera íntima, incluso psíquica; y otro, el representado en el mundo. En materia contractual, cobra especial relevancia la manifestación fenomenológica, con miras a la delimitación del objeto del negocio jurídico. Máxime si el contrato es consensual y la tipología específica es de prestación de servicios médicos, negocio en el cual la labor contratada no constituye un elemento accidental o una obligación complementaria, sino que equivale a uno de los elementos esenciales de la convención; tal como ha sido desarrollado por el profesor Barros Bourie: “(…) Aunque el contrato médico se reduce con frecuencia a una simple aceptación a ser sometido a un tratamiento, este papel elemental de la voluntad del paciente y del médico es suficiente, porque recae sobre los elementos esenciales del contrato, como son los servicios que se prestarán y la remuneración (…) Radicado No. 05001310300320080050701 (…) Las relaciones profesionales antecedidas de un acuerdo de voluntad, aunque sea elemental, deben ser calificadas de contractuales.
Sin embargo, a menos que las obligaciones de servicio contraídas por el profesional sean objeto de convenciones expresas, ellas quedan sujetas a los deberes generales de cuidado de quienes actúan en el ámbito de intereses y de riesgos de terceros. En la práctica, esta es la regla general, porque no es usual que las relaciones profesionales estén contractualmente precisadas (…)”20 Ergo, conocer sobre qué servicio hubo aquiescencia recíproca es todo lo contrario a tarea nimia.
Ninguna utilidad reviste la absoluta convicción interna que haya poseído la demandante respecto de la prestación esperada, si ella no se le manifestó al otro contratante; es vital que quien designa la labor la identifique adecuadamente, pues ello equivale directamente a lo que puede exigir de su deudor. Es una relación inversamente proporcional: a mayor delimitación de la conducta debida, menor es el espectro de actuaciones que satisfacen la obligación; mientras que, a menor identificación de la labor contratada, son mayores los cursos de acción con los que el contratista puede pagar su prestación. Al estudiar en concreto qué fue lo que se expresó, la única prueba que plasma un atisbo de lo que fue la conversación es la historia clínica, en la que se lee que la paciente dijo que no quedó bien una cirugía que se realizó dos décadas atrás. Es cierto que, desde su entendimiento, esa expresión pudiera significar corregir la giba, y nada más. Pero debió ser más expresiva sobre lo que esperaba, y así delimitar mejor qué conducta podía exigir del médico.
Para tal efecto le hubiese sido útil arrimar algún medio de convencimiento alternativo y que diera un contorno claro a la prestación acordada, por ejemplo, algún testigo acompañante a la consulta inicial, algunas tratativas preliminares entre ambos o, incluso, que el contrato se hubiese celebrado por escrito y este se hubiera aportado como prueba documental.
También hay otro entendimiento sensato de la frase no quedó bien y es que el médico, cuando escuchó aquello, y dado que al examen físico descubrió alteraciones anatómicas que apuntaban a complicaciones funcionales -tal como lo sostuvo el cirujano plástico Alfredo Salvador Patrón en su dictamen pericial, cuya idoneidad probatoria se profundizará en el acápite venidero-, haya dispuesto de 20 Barros Bourie, Enrique.
(2009), Tratado de responsabilidad extracontractual. Editorial jurídica de Chile, Santiago. Páginas 666 y Radicado No. 05001310300320080050701 todos los medios para solucionar los aspectos que con ocasión a la cirugía anterior no hayan resultado en óptimas condiciones, sin distinción de la naturaleza estética o funcional del mejoramiento.
Es igual de cierto que hubo falencias por parte del galeno para colaborar con la clarificación del objeto del negocio, como quiera que no hizo ningún esfuerzo por explicar que había aspectos funcionales por reparar, como sí lo tuvo claro al realizar la intervención quirúrgica, en cuya oportunidad nominó al procedimiento como rinoseptoplastia funcional21.
Naturalmente, y bajo el entendido que por regla general el médico se compromete a desplegar diligente y cuidadosamente las actuaciones que su conocimiento técnico sensatamente le dicte, en aras de salvaguardar la salud, y de conformidad con lo citado dos párrafos atrás, la segunda acepción de “no quedó bien” es la que configuró el objeto del contrato entre Beatriz y Juan Fernando, de modo que este se obligó a realizar una rinoseptoplastia de carácter estético y funcional, para solucionar la giba en el dorso de la nariz y las falencias anatómicas encontradas.
En síntesis, desde luego que en materia de cirugía estética pueden mediar obligaciones de resultado, pero para ello el galeno debe obligarse al logro específico y no se somete al producto simplemente por la naturaleza del procedimiento. Desde la demanda se entendió que sí lo hacía, y los esfuerzos probatorios de Beatriz Elena se encaminaron a convencer al juzgador que el objeto contractual fue embellecer su rostro, pero eso no era suficiente.
Y para rematar, tampoco logró su objetivo, ya que probó su íntima convicción sobre el servicio que quería, mas no la manifestación al médico de ese querer en la consulta del 19 de agosto de 2005. Así, el galeno dispuso todos sus esfuerzos para actuar diligentemente con base en sus conocimientos. La responsabilidad civil por el incumplimiento de una obligación de resultado está tan lejos de configurarse que, aun en el escenario más favorable para la demandante, esto es, que hubiese logrado probar que lo contratado fue la obtención de un fruto específico, nunca reprochó al médico haber incumplido esa obligación. El carácter estético siempre se tuvo por satisfecho, tanto es así que desde el sustento fáctico de la demanda se anuncia que la giba del dorso nasal es corregida, sin embargo, pocos días después de la cirugía, la paciente presenta secreción 21 002AnexoDeDemanda.pdf / Página 8 Radicado No. 05001310300320080050701 continua por el ojo izquierdo22; entonces, de entrada, fue un hecho excluido del debate.
Solo para efectos ilustrativos: si hipotéticamente el galeno se hubiese comprometido a determinado producto, resulta imperioso concluir que ni siquiera hay un conato de responsabilidad civil por desconocer la prestación, por la sencilla razón de que nunca se endilgó el incumplimiento, ya que en lo relativo al carácter estético, la demandante demostró plena satisfacción. Lo reprochado fue un actuar culposo durante el procedimiento y la materialización de un riesgo inherente a la rinoseptoplastia -no informado-, pero nunca que el órgano olfativo no resultó embellecido tal como se esperaba.
Bien, sabido que aquello que debía probarse era la mala praxis de cara a la configuración del elemento subjetivo de la responsabilidad médica mediante la culpa probada, es oportuno auscultar si el actuar médico fue imperito, imprudente, negligente o violador de reglamentos. 3.4. Sobre el reparo relativo a que la objeción por error grave al dictamen pericial rendido por el otorrinolaringólogo Francisco Pachón Laverde no estaba llamada a prosperar.
Lo ocurrido en la sentencia de primer grado fue la apreciación de la experticia según las reglas de la sana crítica, para deducir que sus conclusiones fueron injustificadas y que por tanto ello demeritaba su eficacia demostrativa, mas no la prosperidad de la objeción por error grave del dictamen pericial rendido por el otorrinolaringólogo vinculado a la Universidad CES Francisco Pachón Laverde, como erróneamente anunció el recurrente.
El reparo concreto no solo fue llamado la objeción al dictamen por error grave no está llamado a prosperar y debía quedar en firme, sino que la nominación se corresponde íntegramente con su contenido, ya que su comprensión fue que el fallador de primera instancia no tiene en cuenta esta pericia23. Es diáfano el 22 001Demanda.pdf / Página 2.
Hecho 3. 23 26MemorialSustentacion.pdf / Páginas 9 a 11 Radicado No. 05001310300320080050701 cortocircuito entre lo verdaderamente decidido y lo que la demandante inadecuadamente- entendió fallado. El juez determinó: “Al confrontar el primer dictamen con los motivos que dan lugar a la objeción por error grave, donde se afirma que hay un resumen parcial y amañado de la historia clínica, que no hay un adecuado análisis fáctico, y que se llega a conclusiones apresuradas señalando una distorsión entre la pericia y lo relacionado en la historia clínica, para el despacho tales aspectos no permiten allegar a la conclusión de que el dictamen se haya realizado sobre un paciente diferente, sobre una historia clínica distinta, sobre una patología diversa, lo que en consideración del despacho sí materializaría el error trascendente.
En esta medida, la divergencia observada se circunscribe a considerar que el análisis, los juicios realizados, y las conclusiones expuestas no son acordes a los datos objetivos relativos a la historia clínica y a la ciencia médica, aspectos por los cuales puede asegurarse que no se configura el error grave en los términos que lo tiene delimitado la Corte Suprema de Justicia.24” En esa medida, la parte actora reprochó una decisión no tomada, toda vez que expuso los motivos por los cuales la objeción por error grave no estaba llamada a prosperar, como si en la sentencia ésta hubiese salido avante.
Incluso, desde que inició la valoración probatoria, el grueso de la providencia fue, primero, la explicación de por qué no acaecía el error grave y, segundo, los motivos por los que la experticia elaborada por el otorrinolaringólogo debía ser descartada según las reglas de la sana crítica y cómo sus conclusiones no producían ningún convencimiento para el fallador.
Y, si bien es cierto que el A quo actuó tal como dictaba la norma vigente para la apreciación del dictamen pericial, esto es, según las directrices contenidas en el artículo 232 del Código General del Proceso; es igual de cierto que al proferir el fallo resolvió negativamente sobre la objeción por error grave, ergo, debía aplicar la única normativa que abordaba las diferentes aristas de tal instituto y que indicaba el curso de acción en tal escenario, es decir, el artículo 241 del Código de Procedimiento Civil, que al tenor literal narraba: 24 181212_002.MP3 / A partir del minuto 1:16:05 Radicado No. 05001310300320080050701 “(…) Si se hubiere practicado un segundo dictamen, éste no sustituirá al primero pero se estimará conjuntamente con él, excepto cuando prospere objeción por error grave” En otras palabras, la legislación anterior le explicó al sentenciador qué debía hacer -la valoración conjunta-, pero la legislación vigente le expuso cómo debía hacerlo, y así lo hizo: “(…) En los términos del artículo 232 del Código General del Proceso, el juez deberá apreciar el dictamen de acuerdo con las reglas de la sana crítica (…) cuando nos adentramos al análisis de los dos dictámenes periciales que obran dentro del expediente, se advierte que el segundo de los dos está mejor fundamentado (…)25 Salta a la vista que el contenido de la sentencia fue: declarada impróspera la objeción, se evaluaron conjuntamente las experticias con el fin de deducir cuál de ellas estaba adecuadamente fundada y gozaba de un mayor poder de convencimiento, de modo que fueran tales conclusiones las que motivaran el fallo; situación que habla por sí sola de lo infructuoso del reparo concreto, ya que es imposible emitir un juicio de valor en segunda instancia, en términos de adecuado o inadecuado, sobre una decisión inexistente.
En gracia de discusión, y solo por la utilidad que representa la prueba técnica para la estructuración o no de la culpa médica, a continuación se expondrá cómo la valoración del A quo fue precisa, y que si el reparo se hubiese formulado sobre ella, también se hubiese concluido que el dictamen pericial formulado por el médico Alfredo Salvador Patrón goza de mayor poder de convencimiento, según las reglas de la sana crítica.
Para el desarrollo de tal labor debe tenerse en cuenta que la Sala de Casación Civil, Agraria y Rural de la Corte Suprema de Justicia tiene dicho que ningún dictamen pericial es verdad irrefutable para el sentenciador, sino que, por el contrario, su actitud debe ser crítica respecto de los métodos usados a lo largo del informe, la imparcialidad y la idoneidad del perito: 25 Ibidem / A partir del minuto 1:17:23 Radicado No. 05001310300320080050701 “(…) No obstante estar llamados los peritos -dice Dellepiane- a suplir o completar los conocimientos del juez; ilustrándolo sobre cuestiones de hecho que requieren saber especial, su opinión no liga imperativamente al magistrado, ni lo dispensa del deber crítico ( ) La fuerza vinculante de un experticio, en todo caso, y que obligue al juzgador a someterse a aquél sin discriminación de ninguna especie, no ha sido aceptada nunca por los expositores ni por nuestra legislación (…) El artículo 723 coloca al Juez en un plano de apreciación muy amplia, para estudiar la fuerza probatoria del dictamen pericial, de acuerdo con las reglas generales sobre valoración de pruebas (…)”26 En esa medida, y en honor a la síntesis, aquellas falencias padecidas por el dictamen pericial rendido por el otorrinolaringólogo Francisco Pachón Laverde, vinculado a la Universidad CES, fueron: “(…) A. En la primera presentación del dictamen resulta supremamente corto en la exposición del caso, con referencia directa a la historia clínica (…) sin que se presente un análisis fundado en las reglas y técnicas propias de la medicina, relativo al origen, intervención y tratamiento vinculados a la estenosis del conducto lagrimal izquierdo.
Afirma, sin mayor justificación, de (sic) que la epífora es una secuela de la cirugía, dando por establecido el nexo causal. En esta oportunidad no se menciona ninguna fuente de información que sustente sus apreciaciones o sus conclusiones. B. Porque en el escrito de aclaración al dictamen (…) sus respuestas son parcas, omitiendo justificarlas cuando era necesario de cara a explicar desde el punto de vista médico científico, todas aquellas circunstancias pertinentes y relevantes del estudio clínico de la señora Beatriz Elena.
(…) C. Porque luego del requerimiento (…) expone unas respuestas que no afrontan el fondo de la cuestión (…) incluso dan por sentados hechos que no ocurrieron, como lo es la respuesta a la pregunta número 4 (…) estas divergencias ponen de presente que no hubo un adecuado estudio de la historia clínica (…) 27 Carencias que, en efecto, se corresponden con el escrito aportado, puesto que en la experticia lo que se lee es un resumen de la historia clínica y apenas en 26 27 STC-2066/2021, que reitera la sentencia SC-5186/2020 181212_002.MP3 / A partir del minuto 1:18:54 Radicado No. 05001310300320080050701 el último párrafo, el médico Francisco Pachón Laverde incluyó la conclusión de lo sucedido, que se reduce a que por todo lo anterior, el cirujano Dr. Fernando Saldarriaga, en la rinoseptoplastia de la Sra. Beatriz Elena Herrera, admite la complicación de la epífora como secuela de la cirugía por él realizada, lo que constituye nexo de causalidad28, de modo que afirmó la relación causal no por el análisis del informe quirúrgico sino por la simple materialización del daño, conclusión que reiteró al aclarar el dictamen pericial, a petición de la parte demandada29.
En ese mismo escrito, respondió que el soporte científico para afirmar que la actora presentó la lesión del conducto lagrimal como consecuencia de la cirugía, fue que no la tenía con anterioridad a la realización de esta30. Por último, en la respuesta a la pregunta número 4 del escrito de aclaración, sostuvo que en el procedimiento operatorio se realizó una osteotomía lateral no solo del lado izquierdo, sino también del lado derecho, como parte de la técnica quirúrgica al hacer rinoplastia31; sin embargo, de la propia lectura que el médico Saldarriaga hizo del informe quirúrgico, no hubo ninguna referencia al acaecimiento de osteotomía nasal, ni del lado izquierdo ni del derecho32.
Mientras que el perito designado por la Universidad de Antioquia, el cirujano plástico Alfredo Salvador Patrón, rindió un informe33 que se centra en el análisis de la historia clínica de la paciente, tanto en la pre, intra y en el post operatorio, brinda una explicación o justificación de las conclusiones a las cuales arriba, explica por qué razón, a raíz de la Lex Artis ad hoc, la intervención quirúrgica realizada a la señora Beatriz Elena no era solo de aspecto estético sino también funcional, se refiere expresamente a los hallazgos intraoperatorios, brinda una detenida explicación a las solicitudes de complementación y aclaración, y se soporta en información cuya fuente refiere34.
En últimas, se comparten las razones que tuvo el A quo para deducir mayor poder de convencimiento de la experticia rendida por el cirujano plástico Alfredo Salvador Patrón adscrito a la Universidad de Antioquia, sobre el informe presentado por el otorrinolaringólogo Francisco Pachón Laverde, vinculado a la Universidad 28 002Pruebas.pdf / Página 9 29 Ibidem / Página 94.
Respuesta a la pregunta 1. Ibidem / Página 94. Respuesta a las preguntas 2 y 3. 31 Ibidem / Página 94. Respuesta a la pregunta 4 32 2008-00507 trasncripción de historia clinica..MP3 / A partir del minuto 12:25 30 33 030DictamenPericial.pdf / 038Memorial.pdf / 039DictamenPericial.pdf 34 181212_002.MP3 / A partir del minuto 1:18:02 Radicado No. 05001310300320080050701 CES.
Definido lo anterior, la siguiente conclusión de la experticia cuyas virtudes se han resaltado, desdice la configuración de mala praxis médica imputada: “(…) no existe evidencia de que el Dr. Juan Fernando Saldarriaga haya incurrido en mala práctica médica en el pre, intra o postoperatorio de la paciente, ajustándose las actuaciones del Doctor (sic) a la Lex Artis al efectuar el procedimiento mencionado (…)35.
Todo lo desarrollado en las líneas precedentes han sido verdades componentes de una inferencia mayor, necesarias para obtener la siguiente conclusión: por haberse contratado una obligación de medio, la demandante debía probar la culpa del galeno en la etapa previa, durante, o con posterioridad a la rinoseptoplastia realizada, sin embargo, no se satisfizo el estándar probatorio por cuanto no hay medio suasorio que apunte a la configuración de mala praxis médica.
Ahora bien, no puede olvidarse que en la labor médica existía otra obligación concomitante con la prestación del servicio de manera diligente y cuidadosa, y era la obtención del consentimiento de la paciente para el sometimiento a la cirugía ya conocida, de acuerdo con las exigencias legales y jurisprudenciales al respecto; sobre lo que trata el siguiente acápite y el reparo concreto restante por estudiar. 3.5.
Sobre el reparo relativo a la indebida apreciación del consentimiento informado. Es útil delimitar el espectro sobre lo que se discute. En lo tocante con el consentimiento informado, hay tres certezas: (i) que la dacrioestenosis era un riesgo inherente, aunque poco frecuente, al procedimiento de rinoseptoplastia, tal como se sostuvo desde la contestación a la demanda36 y en la respuesta a la pregunta 12 del dictamen pericial rendido por el perito Alfredo Salvador Patrón37.
Que (ii) el riesgo específico de dacrioestenosis se materializó y fue padecido por la demandante38. Y que (iii) Beatriz Elena sí dio su aquiescencia sobre los riesgos contenidos en el documento llamado concentimiento (sic) informado para procedimientos quirúrgicos, toda vez que durante el interrogatorio de parte, al 35 36 37 38 030DictamenPericial.pdf / Página 6.
Respuesta a la pregunta 19 014ContestacionDeDemanda.pdf / Página 5 030DictamenPericial.pdf / Página 5. Respuesta a la pregunta 12 Ibidem / 002AnexoDeDemanda.pdf página 26 Radicado No. 05001310300320080050701 responder sobre si el médico le explicó los riesgos de la operación, dijo que el escrito firmado antes de la cirugía, en ninguna parte decía que mis ojos o mis lagrimales pudieran correr ningún riesgo o sufrir ningún daño, decía que yo podía fallecer y aceptaba eso, pero no que hubiera riesgo de perder o lesionar los ojos 39.
De hecho, el reparo concreto tiene como base lo último anunciado, ya que literalmente expresó que, aunque la señora Beatriz (…) expresó su voluntad de someterse al procedimiento quirúrgico con el doctor Juan Fernando ( ), es claro que faltó información fundamental acerca de los riesgos inherentes a la intervención, incluida la lesión del conducto lagrimal (…)40 Ahora, ninguna otra verdad común puede obtenerse de los interrogatorios de parte realizados.
La actora sostuvo que el galeno nunca le informó, ni verbalmente ni incluido en el documento, sobre el riesgo inherente a la rinoseptoplastia de que acaeciera una lesión en el saco lagrimal. Lo contrario afirmó el resistente, ya que desde la contestación sostuvo, y lo ratificó mediante su declaración, que en la consulta del 19 de agosto tuvo un extenso diálogo con la demandante, en el que se profundizó sobre todas las posibles complicaciones de la cirugía, incluidas las más infrecuentes, tanto que leyeron conjuntamente el libro de rinoplastia de Dallas que ilustraba lo que él le narró. Son versiones diametralmente opuestas, cada una narra un hecho ocurrido que se encuentra en las antípodas respecto del otro.
O fue plenamente informada, por más de una hora, al detalle y con representaciones gráficas; o tan solo se le extendió un preformato para que lo firmara y así continuar con el procedimiento, el cual no incluía la lesión del conducto lagrimal. Los interrogatorios de parte, en lo atinente al consentimiento informado, no generan certeza alguna para el juzgador más allá de la expuesta- y no se avizora alguna razón justificable para decantarse hacia la creencia de uno u otro dicho, máxime cuando no existe si quiera una pequeña verdad común a la que dirijan y que pueda sensatamente extraerse, sino que una declaración anula por completo la otra, y viceversa.
Lo anterior implica una observancia mayor a los demás medios de prueba recolectados a lo largo del trámite, por ejemplo, al documento mismo que plasmó la naturaleza de la intervención, sus efectos y posibles complicaciones, con miras a definir si el galeno cumplió con la obligación de informar adecuada y suficientemente a la paciente. 39 002Pruebas.pdf / Página 3 40 26MemorialSustentacion.pdf / Página 7 Radicado No. 05001310300320080050701 En suma, lo que en verdad se debate es si el riesgo inherente a la rinoseptoplastia, consistente en la lesión al conducto lagrimal, debía ser informado.
Si la respuesta a lo anterior es afirmativa, corresponde la verificación de si ello efectivamente ocurrió. Sobre lo primero, no hay duda que la obtención del consentimiento informado de acuerdo con las exigencias normativas, constituye un derecho fundamental del paciente, construido sobre el respeto a los derechos a la vida, a la integridad física y a la libertad personal, esto es, a decidir por sí mismo lo relacionado sobre su vida y sobre su propio cuerpo, razón por la cual, tal como lo ha sostenido el máximo órgano en la jurisdicción ordinaria “La libertad y la dignidad de la persona, como valores fundantes, exigen que la asunción del riesgo (…) sea consentida, de forma suficientemente informada.
Por consiguiente, salvo casos realmente excepcionales (v.gr. la atención de urgencias vitales), el médico tratante deberá exponer, de manera oportuna, objetiva, completa, clara, razonable, equilibrada, precisa y leal, la opción terapéutica elegida, las alternativas posibles, los beneficios buscados y los riesgos que, previsiblemente, pudiera comportar para el paciente ese tratamiento, de modo que, sobre esa base, este último pueda expresar su voluntad al respecto.”41 Con relación a ese deber, la Corte Constitucional tiene dicho que: “El consentimiento informado hace parte del derecho a recibir información y del derecho a la autonomía que se encuentran reconocidos por la Constitución en los artículos 16 y 20.
A su vez, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha determinado que éste tiene un carácter de principio autónomo y que además materializa otros principios constitucionales como la dignidad humana, el libre desarrollo de la personalidad, la libertad individual (mandato pro libertate), el pluralismo y constituye un elemento determinante para la protección de los derechos a la salud y a la integridad de la persona humana.
Aunque se manifiesta en distintos escenarios, ha tenido un extenso desarrollo jurisprudencial en el ámbito del acto médico. Así, la facultad del paciente de asumir o declinar un tratamiento de la salud constituye una expresión del derecho fundamental a la autonomía personal, pues es aquel el llamado a valorar en qué consiste la bondad o los riesgos de una intervención clínica y a determinar si quiere someterse a ella o no (…)42” 41 42 Corte Suprema de Justicia. SC3604 del 25 de agosto de 2021.
M.P. Luis Alonso Rico Puerta Sentencia T-303 /2016 Radicado No. 05001310300320080050701 Dicha obligación ha sido soportada en el artículo 15 de la Ley 23 de 1981 (Ética Médica), que exige al profesional de la salud no exponer al paciente a riesgos injustificados y a solicitar autorización expresa para aplicar los tratamientos médicos, y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, previa explicación de las consecuencias que se deriven de los mismos; preceptiva que se complementa con los artículos 9 al 13 del Decreto 3380 de 1981, que imponen el deber de enterar tanto al paciente, como a su familia, de los efectos adversos, estableciendo al mismo tiempo, las excepciones para omitirlo y la exigencia de dejar expresa constancia de su agotamiento o la imposibilidad de llevarlo a cabo.
En síntesis, el consentimiento informado es el desarrollo de normas tipo principio contenidas en la Constitución, ya que de la lectura de -por ejemplo- los artículos 16 y 1 de la norma suprema, se observa que: “Todas las personas tienen derecho al libre desarrollo de su personalidad sin más limitaciones que las que imponen los derechos de los demás y el orden jurídico” Y que, “Colombia es un Estado social de derecho, (…) fundada en el respeto de la dignidad humana (…)” Es decir, su estructuración es de mandato de optimización, en tanto, y en palabras del profesor Robert Alexy, ordenan que algo sea realizado en la mayor medida posible 43.
A raíz de lo cual se deriva la importancia de que todos los agentes mantengan protegidos los derechos de altura constitucional que se materializan por medio del consentimiento informado, para que su satisfacción y cobijo se dé tanto como las condiciones fácticas y jurídicas lo permitan. Orden que, por supuesto, estaba dirigida al médico Juan Fernando Saldarriaga cuando se dispuso a garantizar tanto como fuera posible, la protección de los derechos fundamentales en comento.
Aunado a lo anterior, si se tiene en cuenta que el médico contaba con estudios avanzados en la materia, puesto que era cirujano plástico de la Universidad 43 Alexy, Robert. (2004), El concepto y la validez del derecho. Editorial Gedisa S.A., Barcelona. Página 162. Radicado No. 05001310300320080050701 de Antioquia, había realizado un fellow de cirugía cráneo maxilofacial en México, así como un curso de tres meses en microcirugía en San Francisco, California, Estados Unidos, y que trabajaba hacía más de 25 años en el Hospital Pablo Tobón Uribe como cirujano y micro cirujano de planta, y que hacía aproximadamente el mismo tiempo laboraba en la Clínica Cardiovascular44; era apenas lógico que conociera aquello concluido por el perito designado por la Universidad de Antioquia, el cual indicó que las lesiones del saco o vías lagrimales pueden ser más frecuentes en rinoplastias complejas o secundarias.
Luego, como desde la primera consulta del 19 de agosto de 2005 tuvo conocimiento que hubo una rinoplastia anterior, la inferencia necesaria era que la dacrioestenosis, como riesgo inherente a la rinoseptoplastia, en alguna medida, se podía incrementar para la realización de la cirugía el 17 de noviembre de 2005. Dicho de otro modo, por las condiciones fácticas y jurídicas en las que estaba inmerso el galeno, este sí tenía el deber de informar sobre el riesgo inherente de la lesión del conducto lagrimal, toda vez que, aunque infrecuente, conocía -o debía conocer por sus especiales conocimientos- que su probabilidad de acaecimiento aumentaba en algún porcentaje dada la existencia de una rinoplastia anterior, y atendiendo además a que por medio del consentimiento informado se desarrollan normas tipo principio como la dignidad humana y el libre desarrollo de la personalidad, la óptima obtención de este debía procurarse en la mayor medida de lo posible, en tanto mandato de optimización. Resuelta afirmativamente la primera pregunta, y con el fin de solucionar el segundo interrogante, esto es, determinar si efectivamente el riesgo se puso en conocimiento, a continuación se ilustra el consentimiento informado que fue obtenido, y que de inmediato permite concluir que no se cumplió con el deber de información descrito: 44 2008-00507 trasncripción de historia clinica..MP3 / A partir del minuto 9:15 Radicado No. 05001310300320080050701 Radicado No. 05001310300320080050701 Claro está que el riesgo específico de dacrioestenosis no fue informado, puesto que aquello leído y firmado por la demandante era un preformato de concentimiento (sic) para procedimientos quirúrgicos, que ni siquiera se refería puntualmente a la rinoseptoplastia que luego se practicó, en extremo genérico, y que no expuso la posible materialización de lesiones en el saco lagrimal.
Del documento se destacan apartes que siguen la línea de que lo firmado fue un preformato, en virtud del cual no puede obtenerse certeza de que todo lo allí contenido en efecto se haya hecho, y es que incluso se leen apartes que le indicaron Radicado No. 05001310300320080050701 al galeno las pautas sobre lo que debía hacer, sin prueba de que haya sucedido, tales como: “(…) Condición clínica. en que se encuentra el paciente, al momento de la consulta, se deben explicar dichas condiciones particulares y exámenes prequirúrgicos realizados (…) (…) Procedimientos alternativos propuestos.
Se deberá explicar cuáles otros procedimientos pueden hacerse, su efectividad, ventajas y desventajas de cada uno. Debera (sic) explicarse en cual ha concentido (sic) la o el paciente para proceder” En el sub judice no se avizora justificación alguna para que el médico, motu proprio, se decantara por guardar para sí el elemento cognoscitivo que tenía, consistente en que el riesgo inherente de dacrioestenosis, aunque infrecuente, había aumentado su posibilidad de consumación, dada la preexistencia de procedimiento quirúrgico; máxime si la finalidad del consentimiento es desarrollar normas que deben protegerse en la mayor medida de lo posible.
Por lo que, en últimas, incumplió con la obligación de obtener consentimiento informado sobre el riesgo específico de lesiones al conducto lagrimal. En síntesis, el criterio de imputación subjetivo se consolida cuando el médico interviene la humanidad del paciente sin el consentimiento exigido para el efecto, y el riesgo vinculado a ese acto médico se realiza, tal como ocurrió en el caso concreto.
Se abre paso, entonces, el estudio sobre la configuración de los demás elementos de la responsabilidad civil, esto es, el daño y el nexo de causalidad, con miras a definir si todos los presupuestos axiológicos de la pretensión han acaecido. 3.6. De los demás elementos de la responsabilidad. A esta altura, se tiene que la jurisprudencia, por medio de la fuente normativa que se expone, ha singularizado los alcances del vínculo entre la ausencia del consentimiento informado y el desencadenamiento del riesgo no puesto a consideración45: 45 SC3604-2021 Radicado No. 05001310300320080050701 “«La ausencia de consentimiento informado, pues, solo resulta trascendente cuando acaece, sin culpa del galeno, un riesgo previsible, no informado ni asumido por el paciente, ya que, bajo ese supuesto, sí es posible asignar, total o parcialmente, el gravamen de reparación de las secuelas del resultado adverso al profesional médico.
Así lo adoctrinó, recientemente, la Sala de Casación Civil: Esta obligación [la de obtener el consentimiento informado del paciente, se aclara], en sí misma considerada, es de resultado, en tanto la ausencia de consentimiento comprometerá la responsabilidad galénica, siempre que uno de los riesgos de aquellos que debieron ser objeto de comunicación se materialice y, como consecuencia, se produzca un daño; en otras palabras, el personal tratante asumirá las consecuencias de la omisión en el proceso de información, sin que puedan excusar su deber indemnizatorio en un actuar diligente, prudente o perito.
Claro está, “[p]ara que la infracción a deberes de información dé lugar a responsabilidad civil se requiere que el daño sufrido por la víctima pueda ser atribuido causalmente a la omisión. Es un punto pacífico en la jurisprudencia de esta Sala que: [L]a omisión de la obligación de informar y obtener el consentimiento informado, hace responsable al médico, y por consiguiente, a las instituciones prestadoras del servicio de salud, obligadas legalmente a verificar su estricta observancia, no sólo del quebranto a los derechos fundamentales del libre desarrollo de la personalidad, dignidad y libertad, sino de los daños patrimoniales y extrapatrimoniales causados a la persona en su vida, salud e integridad sicofísica a consecuencia del tratamiento o intervención no autorizado ni consentido dentro de los parámetros legales según los cuales, con o sin información y consentimiento informado, ‘[l]a responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto del tratamiento, no irá más allá del riesgo previsto’ (artículo 16, Ley 23 de 1981), salvo si expone al ‘paciente a riesgos injustificados’ (artículo 15, ibídem), o actúa contra su voluntad o decisión negativa o, trata de tratamientos o procedimientos experimentales no consentidos expressis verbis, pues en tal caso, el médico asume los riesgos, vulnera la relación jurídica y existe relación de causalidad entre el incumplimiento y el daño”.
(SC, 17 nov. 2011, rad. n.° 1999-00533-01)» (SC4786-2020, 7 dic.). Radicado No. 05001310300320080050701 Con relación a la prueba del daño a la salud, y tal como se anticipó, no hay duda de que Beatriz Elena Herrera padeció de dacrioestenosis izquierda46, aquello que se discute desde la contestación a la demanda es la configuración de los atributos de, directo, personal y cierto del daño, de cara a que deba ser indemnizado.
Algunos doctrinantes han librado batallas contra molinos de viento; unos, para afirmar que una cosa es el daño y otra el perjuicio; otros, para sostener que daño es uno solo, pero que tiene repercusiones patrimoniales y extrapatrimoniales. En cualquier caso, la consecuencia es la misma, y es que debe acreditarse que hecho dañoso y daño están atados por una relación de causalidad y, solo ahí, evaluar si el menoscabo patrimonial y extrapatrimonial satisface los requisitos de directo, personal y cierto, que conllevan a la necesidad de su reparación. Estudio que en el caso concreto solo será procedente si, como está dicho, se satisface el requisito del nexo de causalidad.
El daño a la salud de la demandada, propiamente dicho, está demostrado, por lo que se hace necesario realizar a continuación el juicio de causalidad a partir de la teoría de la causalidad adecuada, según la cual, y en palabras de la Sala de Casación Civil, Agraria y Rural de la Corte Suprema de Justicia “es preciso acudir a las máximas de la experiencia, a los juicios de probabilidad y al buen sentido de la razonabilidad, pues solo éstos permiten aislar, a partir de una serie de regularidades previas, el hecho con relevancia jurídica que pueda ser considerado como la causa del daño generador de responsabilidad civil”47 En otras palabras, solo aquella causa que en curso normal de los acontecimientos probablemente causaría el resultado es considerada como causa adecuada del daño. Para desgracia de la demandante, lo probado ha sido diametralmente opuesto, y es que por las condiciones específicas en que se llevó a cabo la rinoseptoplastia -descritas en el informe quirúrgico- es imperioso concluir que la materialización de la dacrioestenosis no está atada causalmente al procedimiento médico practicado en noviembre de 2005, aunque fuese un riesgo inherente a esta, y el material de convencimiento en ese sentido es caudaloso. 46 47 030DictamenPericial.pdf / 002AnexoDeDemanda.pdf página 26 CSJ.
Sala de Casación Civil. M.P. Ariel Salazar Ramírez, SCC 9 de diciembre de 2013, rad. No. 2002-00099-01. Radicado No. 05001310300320080050701 El cirujano plástico Alfredo Salvador Patrón, al rendir el dictamen pericial que tanto se ha destacado a esta altura, contestó, entre otras cosas, lo siguiente: “(…) aclaramos que cuando se producen osteotomías (fractura) de los huesos propios nasales en este tipo de procedimientos se puede producir raramente lesión del saco lagrimal o vías lagrimales dada la cercanía anatómica (…) En el caso en cuestión, llama la atención el hecho de que no existe registro en la descripción operatoria de la realización de osteotomías nasales (…) por lo que dada la información disponible ( ) una alternativa que explique la producción de patología puede estar relacionada con fenómenos obstructivos por inflamación persistente de los tejidos blandos con disminución de la luz u obstrucción de las vías lagrimales 48 (…)” Más adelante, cuando se le cuestionó sobre la relación causal, explicó “(…) en relación la afirmación (sic) del perito acerca de la existencia del nexo de causalidad entre la complicación y la cirugía, aclaramos que si bien puede existir dicha relación, en este caso no resulta tan clara, toda vez que tal situación está asociada a la práctica de osteotomías nasales, cuestión que dentro de la descripción operatoria del Dr. Saldarriaga no se describe, lo que hace que el mecanismo de producción de la dacrioestenosis no resulta tan claro”49 El testigo Jorge Humberto Dávila Jaramillo, otorrinolaringólogo que atendió a la paciente con posterioridad a la operación ejecutada por Juan Fernando Saldarriaga, declaró que: “(…) La dacrioestenosis puede ser de múltiples causas.
Congénita o adquirida. Por los antecedentes de la paciente se puede presentar siempre y cuando se realicen osteotomías del hueso nasal del frontal o del hueso nasal del maxilar. (…) Según lo evaluado en la nota operatoria, al no realizarse osteotomías ni procedimiento en el cornete inferior izquierdo, no debiera presentase (sic) una dacrioestenosis (…) 48 49 030DictamenPericial.pdf / Página 3.
Respuesta a la pregunta 5. Ibidem / Página 7. Respuesta a la pregunta 20. Radicado No. 05001310300320080050701 Luego, al absolver el cuestionamiento sobre el tiempo con que se presentan los síntomas y signos de una dacrioestenosis por lesión mecánica en atención quirúrgica, y si estos ocurrían de inmediato o tardíamente, contestó que: (…) Usualmente el paciente debe presentar epífora (lagrimeo) desde el período pos (sic) operatorio inmediato (24 o 36 horas) (…) Y continuó, luego de observar las notas de las atenciones del 22 y 23 de noviembre de 2005, así: (…) No se describen en las dos notas, de evolución del doctor Saldarriaga, síntomas de lagrimeo por parte de la paciente, teniendo en cuenta que ya se cumplían 12 días de la intervención (…) Hay referencia escrita de secreción tipo pus por el ojo izquierdo en la evaluación del 6 de diciembre de 2005 (…)”50 La verdad obtenida de los diferentes medios suasorios es común: en el orden normal de las cosas, por el modo en que se desplegó la atención quirúrgica, no debía acaecer el daño ocurrido.
A priori, le era exigible al galeno que obtuviera el consentimiento informado sobre el riesgo específico de lesiones al conducto lagrimal, por los motivos desarrollados líneas arriba. Sin embargo, a posteriori, y si bien la dacrioestenosis era un riesgo inherente a la rinoseptoplastia, por la ausencia de osteotomías nasales en el curso de esta, no puede concluirse que el acto médico produjo el daño. Es decir, la dacrioestenosis siempre se tuvo como un evento extraño, y a lo largo del trámite se descubrió que si ese hecho, de por sí inusual, podía acaecer en algún escenario, era mediante algo no ocurrido en el caso concreto -fractura del hueso nasal-, y si a ello ha de sumársele que hay multicausalidad para la producción de la dacrioestenosis, y que los síntomas se presentaron 12 días después del procedimiento cuando lo natural es que, si la lesión fue mecánica, se presenten dentro de las 24 a 36 horas siguientes a la cirugía; son todos elementos que, vistos en su conjunto, hablan de la ruptura del nexo causal, entendido bajo la teoría de la causalidad adecuada. 50 002Pruebas.pdf / Páginas 19 a 29 Radicado No. 05001310300320080050701 Así las cosas, la parte actora no logró demostrar el nexo de causalidad como requisito axiológico de su pretensión, lo que conlleva ineludiblemente a la desestimación de su declaratoria.
Resulta improcedente, entonces, el estudio de las repercusiones patrimoniales y extrapatrimoniales del daño, así como la configuración de alguna excepción de mérito, ya que el pedimento no fue próspero. 3.8. Conclusión. Acorde con todo lo que se ha dicho, se confirmará la decisión de primera instancia, pero por las razones acá expuestas.
Según lo dictado por el numeral 3 del artículo 365 del Código General del Proceso, se condenará en costas en esta instancia a la parte demandante, a quien se le resolvió desfavorablemente el recurso de apelación. El magistrado sustanciador fijará las agencias en derecho por valor de $2.600.000. IV. DECISIÓN. Con fundamento en lo expuesto, la Sala Cuarta de Decisión Civil del Tribunal Superior de Medellín, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad Constitucional y legal, FALLA:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia del 13 de diciembre de 2018, proferida por el Juzgado Décimo Octavo Civil del Circuito de Medellín, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: CONDENAR en costas en esta instancia a la parte demandante, y a favor del demandado. El Magistrado sustanciador FIJA como agencias en derecho la suma de $2.600.000.
TERCERO
NOTIFÍQUESE esta providencia a los sujetos procesales y DEVUÉLVASE el expediente al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Proyecto discutido y aprobado en sala de la fecha Radicado No. 05001310300320080050701 Los Magistrados, (Firmados electrónicamente) BENJAMÍN DE J. YEPES PUERTA JULIÁN VALENCIA CASTAÑO PIEDAD CECILIA VÉLEZ GAVIRIA Firmado Por: Benjamin De Jesus Yepes Puerta Magistrado Sala Civil Tribunal Superior De Medellin - Antioquia Julian Valencia Castaño Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Sala 010 Civil Tribunal Superior De Medellin - Antioquia Piedad Cecilia Velez Gaviria Magistrada Sala 002 Civil Tribunal Superior De Medellin - Antioquia Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: dcaa6f9a317432800eb4bb862d423afbcbf2ab6b391a8e57434d71506ae68ea3 Documento generado en 16/12/2024 11:50:16 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica Radicado No. 05001310300320080050701