REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO Departamento del Tolima TRIBUNAL SUPERIOR DISTRITO JUDICIAL DE IBAGUÉ Sala Quinta de Decisión Laboral Magistrado Ponente: CARLOS ORLANDO VELÁSQUEZ MURCIA TIPO DE ACTUACIÓN: Apelación Sentencia. DEMANDANTE(S): Cristóbal Hernández DEMANDADO(S): UT Tolihuila Emcosalud No. RADICACION: 73001220500020230009501 FECHA DECISION: Veintitrés (23) de mayo de dos mil veinticuatro (2024) ACTA APROBACION: Acta N° 23 de 23 de mayo de 2024.
I. OBJETO DE DECISION Resolver el recurso de apelación interpuesto por la Unión Temporal Tolihuila contra la sentencia del 12 de septiembre de 2023 proferida por la por la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud, que accedió a las pretensiones de la demanda, ordenando a la demandada para que autorice y garantice el agendamiento a través del Instituto Nacional de Cancerología los laboratorios Creatina, Hemograma Tipo IV y Glucosa, la realización de las tecnologías en salud Tomografía Contrastada de Cuello y Tomografía Contrastada de Tórax, asumir los costos de transporte y autorizar el suministro de protector solar anti edad sunface gel 70gr.
El recurso interpuesto tiene como motivos de inconformidad los siguientes: El accionante realiza valoraciones subjetivas y sin sustento médico científico respecto a las manifestaciones de desconfianza de los profesionales tratantes, pues no es cierto que en dicha época estuviesen procedimientos sin realizar, pues fue en dicha valoración que se realizaron las ordenaciones tales como “Resección de tumor benigno o maligno de piel y/o tejido celular subcutáneo área general hasta tres centímetros.
Resección de tumor benigno o maligno de piel y/o tejido celular subcutáneo de área especial hasta un centímetro”. Por lo motivos subjetivos el demandante de manera voluntaria decide asistir a consultas particulares, concretamente al Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta de Bogotá, entidad con la cual mi representada no tiene contrato o convenio alguno, donde le generaron ordenaciones médicas de exámenes de laboratorio e imágenes de Creatinina en Suero y otros Fluidos, Hemograma Tipo IV (Cuadro Hemático -Ch) y Glucosa (En Suero, Lcr, Otros Fluidos) y 2) Ss/ Tomografía Contrastada de Cuello y Ss/Tomografía Contrastada de Tórax; los cuales son ordenados en virtud de la consulta particular, pese a que la demandada se encontraba garantizando las atenciones médicas a través de la red prestadora de servicios, sin que la UT Tolihuila haya sido negligente en la prestación de los servicios o haya negado la realización de los servicios ordenados por nuestros médicos tratante. Que la Unión Temporal Tolihuila siempre ha estado dispuesta y ha velado por realizar todas las gestiones a su cargo que han permitido garantizar y prestar todas las atenciones médicas-asistenciales que ha requerido el demandante a través de su red primaria de prestadores de servicios de salud en el Departamento del Tolima, por lo tanto, no existe ningún fundamento legal que genere la orden impuesta en la parte resolutiva de la sentencia objeto de reproche; el demandante pretende que la prestación de los servicios médicos sean prestados en el Instituto Nacional de Cancerología y no porque la demandada le esté negando la prestación de las atenciones médicas asistenciales; y en la sentencia objeto de impugnación el despacho concluyó que la Unión Temporal ha adelantado todas las gestiones administrativas para la prestación efectiva de los servicios requeridos en la ciudad Ibagué, entonces no existe sustento jurídico para que los servicios deban ser prestados directamente en el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá. Que los servicios ordenados en la sentencia fueron generados en virtud de consultas particulares sin que hayan sido emitidas por parte de los profesionales adscritos a su red de servicios, pues el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta de Bogotá, no puede ordenar u obligar a la demandada a realizar dichos servicios sin que previamente haya sido valorado por parte de las entidades y profesionales que conforman la red primaria de prestadores contratados con la UT Tolihuila para garantizar las atenciones médicas de la población afiliada al FOMAG y sus beneficiarios, y menos aún para que sean prestados en determinada entidad, concretamente, en el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá. En consecuencia, no resulta procedente acceder a las pretensiones de la demanda, pues los servicios ordenados en la sentencia objeto de impugnación fueron ordenados en virtud de consultas particulares, pues se insiste, la UT Tolihuila ha garantizado la prestación de estos, en la red contratada y conforme a las ordenaciones que realizan los profesionales adscritos a nuestra red. Decisión de primera Instancia objeto de estudio Que el demandante fue diagnosticado con tumor maligno de la piel de otras partes y de las no especificadas de la cara y como plan de manejo se ordenó por parte del Centro de Dermatológico el 1 de diciembre de 2022, Creatina, Hemograma Tipo IV y Glucosa;
Tomografía Contrastada de Cuello y Tomografía Contrastada de Tórax, también le fue ordenado el uso de Protector Solar Anti edad Sunface Gel 70GR; que la atención en salud fue de forma particular a través de la mencionada institución, debido a la desconfianza que le generaba la prestación del servicio de salud por parte de IPS Oncomedic Ltda, que está demostrada la autorización de las mencionadas tecnologías el 29 de julio de 2023 por parte de la UT Tolihuila a través de la IPS laboratorio Clínico Nazir Ltda. Que evaluada la información allegada por la EPS demandada, se pudo concluir que, si bien es cierto, la UT TOLIHUILA – EMCOSALUD S.A. ha adelantado las gestiones administrativas para la prestación efectiva de los servicios requeridos en Ibagué, la situación que generó la función jurisdiccional no puede tenerse como superada, dado que no existe una satisfacción íntegra de las pretensiones de la demanda teniendo en cuenta que el señor Cristóbal Hernández, actualmente se encuentra en Bogotá y pretende que los servicios le sean prestados a través del Instituto Nacional de Cancerología de ésta ciudad. La pretensión del demandante recae en la autorización de los servicios de salud que requiere a través del Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, o del Instituto Nacional Cancerológico E.S.E. ubicados ambos en la ciudad de Bogotá, se tiene que ambas entidades requeridas informaron que el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta indicó no contar con convenio vigente con la UT Tolihuila Emcosalud; pero por otro, el Instituto Nacional Cancerológico E.S.E., informó que si cuenta con convenio suscrito para la atención en salud de los usuarios de la demanda hasta el mes de junio de 2024, y por los servicios que requiere el usuario; entonces se tiene certeza que una de las IPS de escogencia del señor Cristóbal Hernández tiene contrato vigente con la demandada en la ciudad de Bogotá, para los servicios requeridos por el usuario en mención. En atención a lo expuesto, es dable concluir que UT TOLIHUILA EMCOSALUD a la fecha de proyección de la presente sentencia no le ha garantizado el acceso a la totalidad de las tecnologías pretendidas por el señor CRISTOBAL HERNÁNDEZ y así mismo, no le ha garantizado el ejercicio de su derecho de escogencia de IPS con anterioridad a la interposición de la pretense demanda, razón por la cual, no tendrán vocación de prosperidad las argumentaciones incoadas por la demandada ni por la entidad vinculada dado que al contar la demandada con convenio contractual vigente con el INSTITUTO NACIONAL CANCEROLÓGICO E.S.E. siendo éste de su escogencia, deberá garantizar el acceso a los servicios requeridos a través de éste.
II. PROBLEMA JURÍDICO A RESOLVER Teniendo en cuenta las tesis expuestas por el recurrente y el despacho de primera instancia, consiste en determinar si la Unión Temporal Tolihuila Emcosalud, debe garantizar el servicio para el acceso a las tecnologías en salud, para lo cual debe autorizar los servicios de Creatina, Hemograma Tipo IV y Glucosa, Tomografía Contrastada de Cuello y Tomografía Contrastada de Tórax, el suministro del protector solar antiedad sunface gel 70GR, ordenados por el Instituto Nacional requeridos por el demandante y ordenados por la IPS de su escogencia. III.
TESIS QUE SOSTENDRÁ LA SALA DE DECISIÓN Se confirmará la decisión de instancia, teniendo en cuenta que la demandada Unión Temporal Tolihuila Emcosalud, tiene suscrito convenio con el Instituto Nacional de Cancerología E.S.E., respecto de los usuarios que se encuentran afiliados a la EPS demandada, aunado a que el demandante se encuentra ubicado en Bogotá; si bien, la demandada ha garantizado los servicios de salud solicitados por el demandante, también lo es, que el accionante optó por escoger una entidad de salud con la cual el demandado tiene suscrito un convenio para la prestación de servicios, en consecuencia, la accionada debe garantizar la libre escogencia de la IPS por parte del demandante.
IV. CONTROL DE LEGALIDAD Esta Corporación es competente para dirimir el fondo del presente asunto, de conformidad con lo establecido en el inciso 2º del artículo 126 de la Ley 1438 de 2011 y el numeral 1º del artículo 30 del Decreto 2642 de 2013, sin que se observe causal que invalide lo actuado hasta ahora.. V. ARGUMENTO DE ORDEN CONSTITUCIONAL El ordenamiento jurídico colombiano reconoce la seguridad social como un derecho constitucional fundamental en los artículos 48, 49 y 53 de la Constitución Política, en virtud de los cuales el demandante tiene derecho no solo a recibir los servicios que ofrece el Sistema General de Salud, sino también a que se le reembolse lo pagado, siempre y cuando se cumpla con los requisitos para acceder al mismo.
VI. SUBARGUMENTOS DE ORDEN LEGAL. Numeral 3.12 del artículo 153 literal g), 156 y 159 de la Ley 100 de 1193 Resolución 5261 de 1994. VII. PRECEDENTES SOBRE EL CASO OBJETO DE ESTUDIO Sentencias Corte Constitucional T- 118 de 2022. VIII. CASO EN CONCRETO Y ASPECTOS PROBATORIOS Para resolver el recurso contra la sentencia, en lo probatorio el expediente brinda la siguiente información: DOCUMENTAL: Historia Clínica expedida por el Centro Dermatológico Federico Llera Acosta de Bogotá, y la expedida por la clínica Emcosalud en las que aparecen las consultas del demandante (folio 16 a 41, archivo 01 demanda).
No es materia de controversia en esta instancia que el demandante se encuentra afiliado al sistema general de seguridad social en salud, a través de la Unión Temporal Tolihuila; tampoco que el Centro Dermatológico Lleras Acosta le ordenó la práctica de las siguientes tecnologías en salud al demandante: Creatina, Hemograma Tipo IV y Glucosa, Tomografía Contrastada de Cuello y Tomografía Contrastada de Tórax; tampoco existe controversia que la demandada tiene suscrito un convenio con el Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. para la atención en salud de los usuarios afiliados a la EPS demandada.
Para determinar si el demandante tiene derecho a que la demandada autorice los servicios de agendamiento a través del Instituto Nacional de Cancerología la realización de los laboratorios Creatina, Hemograma Tipo IV y Glucosa, así como las tecnologías en salud, Tomografía Contrastada de Cuello, Tomografía Contrastada de Tórax y el suministro del protector solar formulado.
Se advierte que no es objeto de controversia que el Instituto Nacional de Cancerología tiene vigente un convenio para la prestación de los servicios de salud de los afiliados a la entidad demandada. para el efecto se debe precisar que el artículo 153 en su numeral 3.12 hace referencia a la libre escogencia que tiene el afiliado para elegir la EPS y las IPS que se encuentre dentro de su red. Por su parte, el artículo 156 en su literal g) establece que “Los afiliados al sistema elegirán libremente la Entidad Promotora de Salud, dentro de las condiciones de la presente Ley.
Así mismo, escogerán las instituciones prestadoras de servicios y/o los profesionales adscritos o con vinculación laboral a la Entidad Promotora de Salud, dentro de las opciones por ella ofrecidas…”. El artículo 159 ibidem establece que, dentro de las obligaciones a cargo de las Entidades Promotoras de Salud, están las de garantizar a los afiliados al sistema de seguridad social la debida organización y prestación del servicio público, a través de las instituciones prestadoras de servicios adscritas.
Igualmente, el tratamiento integral, regulado por el artículo 8º de la Ley 1751 de 2015, implica la obligación de no fraccionar la prestación del servicio, por lo que necesariamente está conexo con el principio de continuidad, el cual exige prestar los servicios de salud de modo adecuado e ininterrumpido. En el presente caso y de acuerdo con el recurso formulado, la controversia radica en la orden que se dio en la sentencia recurrida, para que la demandada por intermedio del Instituto Nacional de Cancerología, autorice la realización de los laboratorios y las tecnologías en salud.
El punto de partida está fijado por el argumento del demandante al indicar que después del diagnóstico de Carcinoma Escamocelular in sito, la demanda no ha actuado de manera perentoria y con celeridad frente al tratamiento. Revisado el expediente se encuentra probado con la historia médica allegada que: El 16 de mayo de 2018, el demandante acudió a consulta por primera vez a la clínica Emcosalud, porque el demandante presentaba verrugas en la piel y el cuello, en esa oportunidad con queratosis seborreica con la orden de resección de tumor benigno o maligno de piel; posteriormente, el 18 de julio de 2022 aparece una solicitud de procedimiento quirúrgico en el centro dermatológico Federico Lleras Acosta; el 21 de julio la anterior entidad emite el reporte de la biopsia con el diagnóstico de Carcinoma Escamocelulr infiltrante de célula grande, con la observación de que es necesario realizar cirugía convencional de manera prioritaria debido a que el carcinoma tiene un patrón de crecimiento continuo que puede implicar progresión en menos de dos(2) meses; el 23 de septiembre de 2022 asiste a control de dermatología, en la clínica Emcosalud de Ibagué, en la que se indica el motivo de la consulta y enfermedad actual, el paciente remitido de Bogotá que trae biopsia del 11 de febrero de 2022, se solicita servicio de consulta de primera vez por la especialidad de cirugía plástica; el 4 de octubre la Superintendencia de Salud requiere al Magisterio para que realice la gestión urgente y prioritaria al demandante en atención a la existencia del peligro inminente; el 22 de octubre de 2022 le realizan al demandante resección por cirugía plástica; el 2 de diciembre de 2022 asiste a control en el Centro Dermatológico de Federico Lleras Acosta, le formulan Creatina, Hemograma Tipo IV y Glucosa, Tomografía Contrastada de Cuello y Tomografía Contrastada de Tórax, se precisa que las consultas al Centro Dermatológico se realizaron de manera particular y control en un mes con resultados, en 2023 presenta consultas de control en Emcosalud.
Sobre la escogencia de la IPS la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha abordado el estudio de este tema en la sentencia T-118 de 2022. “…La Sala reitera el criterio jurisprudencial según el cual, en principio, es potestad de las EPS elegir la IPS en la que puede ser atendido un paciente, según las necesidades del servicio. Sin embargo, dicha facultad no es absoluta, pues debe observar los principios que guían la prestación del servicio para garantizar adecuadamente el derecho fundamental a la salud.
La prestación del servicio en condiciones de continuidad e integridad implica evitar las suspensiones o retardos, así como las interrupciones injustificadas de los tratamientos. Esto implica, además, generar los menores. Además, la jurisprudencia ha reconocido que es una excepción a la facultad de escoger la IPS por parte de la EPS, el hecho de que “la EPS esté en incapacidad técnica de cubrir las necesidades en salud de sus afiliados y que la IPS receptora no garantice la prestación integral, de buena calidad y no existan afectaciones en las condiciones de salud de los usuarios…”.
De acuerdo a lo anterior, se advierte que la orden impartida en la sentencia objeto de recurso, esta encaminada para que los servicios ordenados por el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta de Bogotá, sean atendidos por el Instituto Nacional de Cancerología, y como quedó demostrado en el trámite de primera instancia, la demandada UT Tolihuila Emcosalud, no tiene suscrito convenio con el Centro Dermatológico, pero si tiene un convenio vigente con el Instituto para la prestación de los servicios de salud de los usuarios afiliados a esa demandada.
Debe recordarse que la norma que regula el sistema de seguridad social en salud y el artículo 156 en su literal g) establece que el afiliado podrá escoger libremente la IPS adscrita o con vinculación laboral a la Entidad Promotora de Salud, dentro de las opciones por ella ofrecidas; y en el asunto el demandante inicialmente escogió una entidad con la cual, la demandada no tiene ningún tipo de vinculación; sin embargo, la orden de prestación de los servicios médicos, de laboratorio y de tecnología de la salud están dirigidos para que la demandada materialice las ordene por intermedio de una entidad vinculada con la EPS demandada.
En la sentencia de primera instancia se indicó que la demandada en su calidad de entidad prestadora del servicio de salud, ha sido diligente respecto de los servicios solicitados por el demandante, sin embargo, debe tenerse en cuenta que no ha sido del todo diligente en la prestación del servicio, habida cuenta que el demandante inicialmente fue diagnosticado con Carcinoma Escamocelular, si bien ya fue intervenido quirúrgicamente por orden de la demandada, lo cierto es que los exámenes enviados por el Centro Dermatológico Federico Lleras, están encaminados a descartar y/o controlar que la lesión desapareció definitivamente, y de esa manera, se pueda establecer que no hay secuelas después de la resección; a pesar que la demandada tiene pleno conocimiento de la expedición de las órdenes, a la fecha no han sido realizados los procedimiento allí ordenados, por alguna de las entidades o instituciones prestadoras del servicio de salud con las que tenga algún vínculo; recordemos que las excepciones a la libre escogencia a que tiene derecho el afiliado, tiene que ver con la incapacidad técnica de cubrir las necesidades en salud de sus afiliados y que la IPS receptora no garantice la prestación integral, de buena calidad y no existan afectaciones en las condiciones de salud de los usuarios; en el asunto objeto de estudio quedó demostrado que a la fecha, al demandante no se le han practicado de manera satisfactoria y oportuna los servicios ordenados.
En suma, resulta acertada la decisión de primera instancia, teniendo en cuenta que las órdenes de los servicios médicos objeto de controversia, resultan necesarios con el fin de garantizar una adecuada y efectiva prestación del servicio de salud, aunado a que los mismos, están ligados con las condiciones dignas del demandante tendientes a salvaguardar las condiciones derivadas de la patología que padecía o padece; y son de vital importancia los resultados de los procedimiento ordenados, pues con ellos el demandante puede tener la tranquilidad de no presentar secuelas, o establecer las medidas pertinentes para erradicación los quebrantos de salud.
Además, porque este tipo de decisiones tiene como fundamento el artículo 41 de la ley 1122 de 2007. Por tanto, la sentencia se confirmará. CONDENA EN COSTAS Costas a cargo de la entidad apelante y a favor del demandante, fijándose $1.300.000 como agencias en derecho. DECISION En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Decisión Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley,
RESUELVE
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia S2023-00987 proferida el 19 de septiembre de 2023 por la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación designada mediante resolución No. 2023910010002742-6 del 8 de mayo de 2023, la cual fue prorrogada mediante las resoluciones No. 2023910010004966-6 del 8 de agosto de 2023, expedidas por el Superintendente Nacional de Salud, en el proceso adelantado por Cristóbal Hernández contra Emcosalud Unión Temporal Tolihuila, por las razones expuestas en la parte motiva de la providencia.
SEGUNDO: COSTAS en esta instancia a cargo de la apelante. Se fijan $1.300.000 como agencias en derecho.
TERCERO: Oportunamente devuélvase el expediente a la dependencia de origen. Firmado Por: Carlos Orlando Velasquez Murcia Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Sala 001 Laboral Tribunal Superior De Ibague - Tolima Rafael Moreno Vargas Magistrado Sala Laboral Tribunal Superior De Ibague - Tolima Jair Enrique Murillo Minotta Magistrado Sala 002 Laboral Tribunal Superior De Ibague - Tolima Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 01630cfef2e631aefa9a81ba842e65b078e972d47347e209cc102bbcfcd91e47 Documento generado en 23/05/2024 12:08:55 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica