TRIBUNAL SUPERIOR DISTRITO JUDICIAL DE BOGOTÁ SALA DE DECISIÓN CIVIL Bogotá, D. C., veinticinco de febrero de dos mil veintiséis Magistrado Ponente: Germán Valenzuela Valbuena Radicado: Proceso: Asunto: Aprobación: Decisión: 11001 31 03 051 2022 00072 01 - Procedencia: Juzgado 51 Civil Circuito Caja de Compensación Familiar Cafam vs. EPS Famisanar Sas Apelación sentencia Sala virtual;
Aviso N.° 7 Modifica parcialmente Se resuelve el recurso de apelación interpuesto por la entidad demandada contra la sentencia de 24 de junio de 2025, proferida por el Juzgado 51 Civil del Circuito, en el presente proceso verbal de Caja de Compensación Familiar Cafam contra EPS Famisanar Sas.
ANTECEDENTES 1. En la demanda subsanada1 pidió la demandante se declarara que la demandada incumplió el contrato “CIS” de 2 de abril de 2012, por glosas injustificadas y el no pago de once (11) facturas de servicios prestados; que en consecuencia se le condenara a pagar $8.721.491.252 (capital), junto con los intereses de mora liquidados a la tasa máxima legal desde el vencimiento de cada factura y hasta el respectivo pago, o –como petitum subsidiario– réditos moratorios desde la notificación del auto admisorio de la demanda, o que por lo menos el valor del capital sea actualizado. 2.
Como fundamento de las pretensiones adujo: 1 Consecutivos 05 y 10, cuad. ppal. Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 A. Que el 2 de abril de 2012 las partes suscribieron “contrato de prestación del plan obligatorio de salud”, con el fin de que Cafam (prestador) prestara servicios médicos a los afiliados de Famisanar bajo la modalidad de Conjunto Integral de Servicios (CIS), por el término de un año prorrogable de manera automática e indefinida por el mismo periodo, así –precisó la demandante– durante el tiempo que ha durado vigente la relación contractual han suscrito 13 otrosíes que han modificado algunas estipulaciones y el último fue de 29 de diciembre de 2017.
B. Que el anexo de políticas generales para el manejo del modelo de contratación (versión 2017) denominado Manual Operativo, explica que el CIS es un mecanismo que establece conjuntos de servicios homogéneos dentro de un agrupador, cuyo costo a pagar sería determinado según valores de mercado y frecuencia de actividades. C. Que el anexo 3 contractual determina que a los servicios y tarifas trimestralmente se les evalúa para ajustes del acuerdo y medición del riesgo, con un único pago por conjunto integral de servicio siempre que se encuentre entre los límites inferior y superior previamente fijados, por ende, actividades que sobrepasen el máximo no serían reconocidos y los que estén por debajo del mínimo se pagarían proporcional al valor de la unidad a precio de negociación por volumen, con verificación de factores como la oportunidad, calidad y eficiencia en el manejo de esas actividades.
D. Que para efectos del pago, Cafam “debe presentar un informe periódico de la prestación de los servicios”, con periodicidad trimestral mediante la estructura y el canal acordado, a su vez Famisanar “contabilizará las autorizaciones emitidas a la red externa”, y como excepción se contabiliza la imagenología compleja para pacientes 2 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 hospitalizados y atendidos en la red de la EPS y movilizados en traslados redondos.
E. Que las referidas autorizaciones emitidas a la red externa aluden a servicios prestados a usuarios por fuera de la red de Famisanar, y que son pagadas por Cafam a la EPS luego de un trámite de “recobro-notas de crédito”. Detalló –la demandante– que la presentación, el pago, el procedimiento de glosas y las devoluciones de facturas deben atender los parámetros de la Ley 1122 de 2007, Ley 1438 de 2011, el Decreto 4747 de 2007 y la Resolución 3047 de 2008, según procedimientos administrativos y el manual de presentación de cuentas médicas (anexo 4 del contrato).
F. Enfatizó la parte actora que a partir de junio de 2018 presentó 11 facturas por prestación de servicios médicos, pero Famisanar las glosó so pretexto de que varios de esos servicios no podían ser cobrados a la tarifa pactada porque “no se cumplieron con los pisos o cantidades mínimas para la prestación de los servicios con las tarifas indicadas en el Anexo 3”.
G. Que esa negativa al pago en realidad obedeció “a un cambio en la interpretación del Contrato y de sus Anexos, en relación con la contabilización de los servicios, adoptado por FAMISANAR de forma unilateral y sorpresiva”, pues esta última dejó de contabilizar servicios trimestrales y adoptó una nueva metodología mensual, incluso, la EPS también modificó el conteo de actividades de autorización de prestar servicios médicos mediante terceros (por fuera de la red de la EPS) para solo contabilizar dichas autorizaciones que tuvieron un efectivo recobro a Cafam. 3 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 H. Puntualizó la demandante que expresó su desacuerdo a la demandada sobre esas modificaciones, quien a su vez mantuvo su postura y dijo que “la disminución en los conteos se debió a un error relacionado con la inclusión indebida de registros en zonas que no estaban incluidas en el contrato, y en actividades relacionadas con servicios de urgencias que tampoco podían ser incluidas en los conteos”; sin embargo –indicó la actora– ese argumento de la EPS no explica la disminución total de los conteos, aunado a que la modificación del algoritmo y el cambio unilateral de las políticas de conteo quedaron sin ningún tipo de justificación o motivación. I. Que intentó conciliar sus diferencias con Famisanar, pero no ha sido posible llegar a un acuerdo. 3.
La demandada se opuso a las pretensiones, aceptó unos hechos, negó otros y formuló las excepciones que denominó: (i) cumplimiento del contrato por la EPS; (ii) cobro de lo no debido; (iii) inexistencia de la obligación de pagar servicios no pactados; (iv) improcedente pago de facturas reclamadas; (v) cualquier otro medio defensivo que se encuentre acreditado2. 4.
La demandante descorrió el traslado de las excepciones con la exposición de argumentos para que se desestimaran, y la solicitud de pruebas3. LA SENTENCIA APELADA 2 3 Consecutivo 15, cuad. ppal. Consecutivo 31, cuad. ppal. 4 5 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 La juez de primera instancia determinó la no prosperidad de las excepciones de mérito, declaró que EPS Famisanar Sas incumplió el contrato de 2 de abril de 2012 “al efectuar modificaciones” y la condenó a pagar $8.721.491.252 “correspondiente al valor glosado indebidamente”, junto con los “intereses moratorios liquidados a la tasa máxima legal permitida, desde la fecha de vencimiento de cada factura glosada hasta el pago efectivo de las sumas adeudadas”, y las costas del proceso.
Para esas decisiones estimó, en resumen, que por más de cinco años las partes desarrollaron su relación negocial conforme al manual operativo de atención ambulatoria, contexto en el cual –detalló la juez– la demandada reconocía el pago de servicios CIS por atención hospitalaria, quirúrgica y de urgencia, conducta contractual que la EPS cambió de manera unilateral y sorpresiva en diciembre de 2017 con la modificación de dicho manual e incluir siete ítems que delimitaban exclusiones específicas que marginaban la posibilidad de cirugías ambulatorias o de urgencia. Explicó que, según los documentos y testimonios recaudados, pese a los cambios introducidos en el manual, la demandada continuó reconociendo el pago de servicios excluidos durante el primer semestre de 2018 y mediante una auditoría a finales de ese año aplicó –la EPS– la modificación del algoritmo de validación y conteo de actividades con la generación de glosas a 11 facturas y absteniéndose de pagar servicios valorados en $8.721.491.252.
Determinó que, si bien la EPS estaba en su derecho de hacer cambios en la metodología de la contabilización de servicios y corregir eventuales errores sobre el particular, en todo caso su conducta generó confianza Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 legítima a la demandante en la forma en que se venía facturando, de modo que un cambio sorpresivo, no comunicado ni discutido entre las partes va en contravía del principio de la buena fe contractual.
Agregó que el análisis del dictamen pericial sobre el cálculo de intereses liquidados sobre el capital de $8.721.491.252 no fue contradicho y se observa idóneo para efectos de la respectiva condena a la demandada. LA APELACIÓN a) La demandada presentó y sustentó en oportunidad recurso de apelación, en el que calificó de errónea la aplicación de la buena fe y confianza legítima para suplir la falta de prueba del incumplimiento o del daño, principios de los cuales no pueden derivarse obligaciones nuevas (no pactadas por las partes) ni permiten presumir perjuicios.
Señaló que el CIS es un contrato de riesgo financiero variable, con pagos condicionados a parámetros técnicos (pisos, techos, exclusiones y validación operativa), que no siempre garantiza facturación plena en caso de que no se verifiquen esos requisitos, lo cual derivaría en un pago proporcional que en el caso concreto fue el que procedía y así se hizo por parte de la EPS.
Reprochó que la juez asumiera que el sistema operativo que se venía aplicando entre las partes debiera permanecer inalterado, toda vez que se trata de un error en la medida en que es el mismo contrato el que permite aplicar ajustes técnicos trimestrales según población y evaluación del riesgo. 6 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 Alegó que el manual operativo no es una cláusula contractual rígida, sino más bien una herramienta técnica de auditoría, cuya versión 11 fue estudiada y validada conjuntamente por las partes, de modo que no puede calificarse como una modificación unilateral y sorpresiva, en la que solo se incluyó la exclusión de conteo de autorizaciones a terceros en el ámbito de urgencias a las exclusiones ya conocidas de servicios de urgencias, hospitalarios, de alto costo y domiciliarios.
Indicó que la demandante no demostró cuál fue la obligación contractual vulnerada; que por el contrario, fue evidenciado que las glosas aplicadas a las 11 facturas correspondieron al ejercicio legítimo de auditoría técnica y validación y la EPS pagó los servicios restantes que no fueron glosados. Adujo que la sentencia de primera instancia distorsionó los principios de buena fe y confianza legítima, para convertir el contrato objeto de este litigio de modelo de riesgo variable a uno de pago garantizado.
Refirió que las facturas a lo sumo configuran una pretensión de cobro, pero por sí solas no demuestran el derecho que reclama la demandante, dado que no todo servicio médico puede ser imputable o atribuible al contrato CIS, sino que bien pueden concernir a otros contratos también celebrados entre las partes, situación que la juez omitió verificar.
Tildó la valoración probatoria de los testimonios realizada por la juez como fragmentada al dejar de analizar las contradicciones en que, dice, incurrieron los testigos, aunado a que –puntualizó la apelante– la realidad que reflejan esas pruebas es que el cambio de metodología no fue unilateral sino consensuado, y que la demandante nunca acreditó la prestación real de los servicios cuyo cobro reclama, como tampoco el 7 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 supuesto nexo causal entre las glosas técnicas de las facturas y la generación de algún perjuicio.
Mencionó que la juez delegó sus propias decisiones en el dictamen pericial practicado por solicitud de la parte actora, en particular en la supuesta exigibilidad de obligaciones dinerarias y causación de intereses moratorios por fuera de normas pertinentes como el art. 24 Decreto 4747 de 2007 y el art. 1608 C.C., sin tener en cuenta que las apreciaciones y sugerencias del perito fueron insuficientes debido a que no hizo un análisis integral del contrato CIS ni de los requisitos técnicos.
Agregó que las condenas de la sentencia apelada se soportan en conceptos que ni siquiera fueron invocados en la demanda, tales como la “afectación de la confianza legítima” y “traición a la voluntad histórica”, lo cual implica vulneración al principio de congruencia de las decisiones judiciales en detrimento al derecho de defensa y debido proceso de la parte demandada. b) La demandante descorrió el traslado de la sustentación de la apelación para refutar sus argumentos y pedir la confirmación de la sentencia impugnada4.
CONSIDERACIONES 1. Restringida la competencia del Tribunal a los reparos para apelar que fueron sustentados, el debate se enfoca en dilucidar si fue acertada la decisión de la juez a quo en declarar la responsabilidad contractual de la demandada y condenarla al pago de $8.721.491.252 más “intereses 4 Consecutivo 013, cuad. ppal. 8 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 moratorios liquidados a la tasa máxima legal permitida, desde la fecha de vencimiento de cada factura glosada hasta el pago efectivo de las sumas adeudadas”, aspectos todos estos que se analizarán en atención a las puntuales alegaciones de cada uno de los apelantes.
De entrada se advierte que la respuesta a esos cuestionamientos consiste en que ha de modificarse la sentencia apelada, visto que si bien procede la declaratoria de responsabilidad civil contractual de la demandada en relación con los valores que glosó de las 11 facturas relacionadas con la prestación de servicios médicos (modalidad CIS) durante el último semestre de 2018 objeto de este litigio, como más adelante se explicará, de ningún modo es viable el cobro de intereses moratorios comerciales, en la medida en que este proceso no se trata en estrictez de un ejecutivo de títulos-valores (obligaciones expresas, claras y exigibles), sino de la determinación de la viabilidad del cobro de servicios médicos que inicialmente facturó la IPS en unas específicas condiciones tarifarias, a cuyo pago total se negó oportunamente la EPS dado que sometió a discusión o controversia –según la normatividad aplicable– el valor parcial de $8.721.491.252 por el mecanismo de las glosas, de modo que se trata de un asunto contencioso que se tramita por la vía del proceso verbal precisamente para obtener una declaración judicial que brinde certeza y claridad con efectos vinculantes sobre la existencia, alcance o modalidad de la relación jurídica o el derecho controvertido; así, solo después de proferida la respectiva sentencia procederían intereses moratorios. 2.
Para comenzar, se recuerda que toda obligación responde a un motivo, una razón de ser (sine causa nulla obligatio), debe su existencia a cuando menos una de las fuentes de las obligaciones. Es asi como las personas 9 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 quedan obligadas porque contratan, manifiestan válidamente una declaración de voluntad, incurren en un hecho ilícito, etcétera.
El artículo 1494 del Código Civil dispone que “las obligaciones nacen, ya del concurso real de las voluntades de dos o más personas, como en los contratos o convenciones; ya de un hecho voluntario de la persona que se obliga, como en la aceptación de una herencia o legado y en todos los cuasicontratos; ya a consecuencia de un hecho que ha inferido injuria o daño a otra persona, como en los delitos; ya por disposición de la ley, como entre los padres y los hijos de familia”.
La necesidad jurídica de reparar un daño en que una persona se coloca frente a otra puede tener varias causas. Unas veces es la mora o el simple incumplimiento de obligaciones previamente adquiridas, evento que supone que las personas involucradas estaban atadas por un vínculo obligacional, la mayor de las veces un contrato, razón por la cual la nueva obligación se denomina genéricamente como responsabilidad contractual.
En otras ocasiones hay lugar al nacimiento de la obligación de indemnizar perjuicios, cuando, sin vínculo obligacional previo una persona le causa a otra un perjuicio. La ausencia del previo vínculo determina que a esta especie se le denomine responsabilidad extracontractual 3. Para los contornos de este asunto la actora fincó su demanda en la acción de responsabilidad contractual, en la medida en que su primera pretensión expresamente reprocha incumplimiento de la demandada respecto del “contrato de prestación de servicios del plan obligatorio de 10 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 salud” bajo la modalidad CIS (conjunto integral de servicios), celebrado entre ambas partes5.
Como fundamento jurídico la demandante trajo a colación “las normas que rigen el Contrato CIS, entre ellas la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007, el Decreto 4747 de 2007, el Decreto 780 de 2016, la Resolución 3047 de 2008, la Ley 1438 de 2011, el Código Civil y el Código de Comercio Colombiano, entre otras” (se resalta), sin que hiciera referencia puntual a las previsiones del art. 1546 del C. C., o el art. 870 del C. Co., o a los presupuestos generales de la acción de responsabilidad civil contractual (obligación preexistente, daño, culpa, nexo de causalidad, mora del deudor).
Sin embargo, contrario a las alegaciones de la apelante y como puede observarse en el aparte transcrito del libelo de demanda con que se introdujo el proceso, la demandante no limitó la controversia a la aplicación de principios y reglas de normas alusivas al Sistema de Seguridad Social en Salud, sino que también citó legislación de derecho privado y comercial que pueden resultar aplicables al caso concreto; incluso, en el contrato se especificó que “se regirá por las cláusulas descritas a continuación y en lo no previsto en ellas, por las normas pertenecientes al Código Civil, del Código de Comercio, Ley 100 de 1993, Ley 1122 de 2007, Decreto 4747 de 2007, Ley 1438 de 2011 y las demás que las sustituyan, adicionen, complementen o modifiquen”6 (se resalta); es más, en el numeral 3º del acápite “manifestaciones especiales” los contratantes detallaron que “el presente Contrato es de naturaleza comercial…”7. 5 Consecutivo 05, cuad. ppal.
Página 1, consecutivo 1, subcarpeta con consecutivo 11, cuad. ppal. 7 Página 2, ibidem. 6 11 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 Por ende, nada obsta para que con miras a los fines de esta controversia se tengan en cuenta los “principios que gobiernan la formación de los actos y contratos y las obligaciones de derecho civil, sus efectos, interpretación, modo de extinguirse, anularse o rescindirse, (que) serán aplicables a las obligaciones y negocios jurídicos mercantiles, a menos que la ley establezca otra cosa” (art. 822 del C. Co.), entre los cuales se encuentra principios como la buena fe y la confianza legítima mencionados por la juez a quo, de allí que la sentencia de primera instancia no pueda tildarse de incongruente.
Con todo, es importante recordar que en lugar de sacrificar el derecho material por el culto a la forma, el juez cuenta con en la prerrogativa de analizar el real sentido a la demanda, con base en la prevalencia del derecho sustancial y el acceso a la justicia, en desarrollo de la regla general conforme a la cual el juez conoce el derecho y debe aplicarlo de oficio (iuria novit curia), pues esa labor “ implica un análisis serio, fundado y razonable de todos sus segmentos, ‘siempre en conjunto, porque la intención del actor está muchas veces contenida no sólo en la parte petitoria, sino también en los fundamentos de hecho y de derecho’ y ‘[n]o existe en nuestra legislación procedimental un sistema rígido o sacramental que obligue al demandante a señalar en determinada parte de la demanda o con fórmulas especiales su intención, sino que basta que ella aparezca claramente en el libelo, ya de una manera directa o expresa, ya por una interpretación lógica basada en todo el conjunto de la demanda’ (XLIV, p. 527;
XIV, 488 y 833; LXI, 460; CXXXII, 241; CLXXVI, 182 y CCXXV, 2ª parte, 185)” (casación civil de 27 de agosto de 2008, expediente No. 11001-3103-022-1997- 14171-01, M.P. William Namén V.). 12 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 La Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, también explicó que “en razón del postulado ‘da mihi factum et dabo tibi ius’ los jueces no quedan sujetos a las alegaciones o fundamentos jurídicos expresados por el actor, porque lo que delimita la acción y constituye la causa petendi no es la fundamentación jurídica señalada en la demanda –la cual puede ser muy sucinta y no tiene que coincidir con lo que el funcionario judicial considere que es el derecho aplicable al caso–, sino la cuestión de hecho que se somete a la consideración del órgano judicial” (SC13630-2015).
Precísase además que el art. 1618 del C.C. preceptúa que “Conocida claramente la intención de los contratantes, debe estarse a ella más que a lo literal de las palabras”, el art. 1620 resalta que el “sentido en que una cláusula puede producir algún efecto, deberá preferirse a aquel que no sea capaz de producir efecto alguno”, el art. 1632 especifica que en “aquellos casos en que no apareciere voluntad contraria, deberá estarse a la interpretación que mejor cuadre con la naturaleza del contrato”, y el art. 1622, último inciso, dispone que las “cláusulas de un contrato se interpretarán… por la aplicación práctica que hayan hecho de ellas ambas partes”. 4.
Ahora bien, es cuestión pacífica entre las partes la denominación, naturaleza y elementos del contrato en cuestión, el cual consta por escrito y fue aportado al proceso; así, la controversia se enfocó en particular sobre el conteo de servicios, la tarifa aplicable, cobro y glosas de las 11 facturas señaladas en la demanda y que corresponden al último semestre de 2018.
Al respecto, la cláusula cuarta del contrato prevé que el valor a pagar por concepto de servicios corresponde al definido en el anexo #3; la cláusula 13 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 quinta prevé que la EPS “pagará las facturas que le sean presentadas oportunamente por el PRESTADOR en los términos establecidos en la Ley 1122, el Decreto 4747 de 2007 y la Resolución 3047 de 2008.
De igual forma, las facturas deberán ser presentadas por el PRESTADOR de conformidad con los procedimientos administrativos y con los requisitos contenidos en el ANEXO número cuatro (4) – MANUAL DE PRESENTACIÓN DE CUENTAS MÉDICAS, el cual hace parte integral del presente Contrato. En todo caso las facturas deberán contener todos los requisitos señalados en la norma vigente, con inclusión de todos sus anexos”.
Y la cláusula sexta determina que la “facturación, pago, glosas y devoluciones se realizará de conformidad con lo establecido en las leyes vigentes, en especial la Ley 1438 de 2011, el Decreto 4747 de 2007, la Resolución 3047 de 2008 del Ministerio de la Protección Social, y el Anexo número cuatro (4) – MANUAL DE PRESENTACIÓN DE CUENTAS MÉDICAS”. 4.1.
Según explicó la juez a quo, mencionaron las partes en sus interrogatorios, refirieron los testigos, detalló el perito y conforme se observa en el anexo #3 y el manual operativo, el contrato fue pactado bajo la “modalidad de conjunto integral de servicios”8, entendida ésta como un mecanismo por el cual se establecen conjuntos con servicios homogéneos dentro de un agrupador, cuyo valor a pagar está determinado con base en los valores de mercado y la frecuencia de las actividades.
“Los CONJUNTOS INTEGRALES DE SERVICIOS - CIS a cargo de las IPS de CAFAM y COLSUBSIDIO incluyen: las prestaciones ambulatorias, electivas y programadas de los niveles 2 y 3 marcadas como CIS POS (y son CIS 8 Parágrafo de la cláusula primera del contrato. 14 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 solamente cuando no hacen parte de prestaciones contratadas por evento).
Los CIS son: Odontología (de 2 y 3 nivel), Laboratorio Clínico (de 2 y 3 nivel), Consulta de medicina especializada, Paramédicas y terapias, Imagenología no compleja (de 2 y 3 nivel), Imagenología compleja, Endoscopias diagnósticas, estudios y procedimientos no quirúrgicos y procedimientos quirúrgicos ambulatorios”9. De modo que para cada conjunto de servicios las partes fijaron, en el anexo #3 del contrato, un rango de actividades con límite inferior y límite superior; por ejemplo, según dicho documento, para odontología especializada II y III nivel el límite inferior era de 4.059 y el superior era de 4.510, de modo que si en el periodo correspondiente Cafam prestó servicios por dicho concepto en cualquier cantidad que se ubique dentro de ese rango, el pago sería por el valor fijado como “costo conjunto integral”, que en el ejemplo era de $87.552.247, si se sobrepasaba del límite superior, los servicios en exceso no tenían reconocimiento económico, y si la cantidad de servicios era menor al límite inferior, la totalidad de los servicios se pagarían “proporcional al valor realizado por el valor de la unidad a precio de negociación por volumen, se verificará oportunidad, calidad y eficiencia en el manejo de las actividades”, lo cual implicaría un reconocimiento económico inferior en comparación con el del “costo de conjunto integral” ($87.552.247), puesto que si la IPS tan solo reportó v. gr. 4.058 servicios, este número se multiplicaría por el costo unitario de $19.412, lo que en el ejemplo traduciría $78.773.896, es decir, $8.778.351 que Cafam no recibiría por el hecho de haberle faltado un servicio para completar el límite inferior pactado. 9 Manual operativo versión 2017, consecutivo 15, subcarpeta con consecutivo 11, cuad. ppal. 15 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 4.2.
Concuerdan las partes que para efectos del conteo de los servicios para aplicación de la respectiva tarifa, se tenía en cuenta no solo la cantidad de servicios prestados efectivamente por Cafam, sino también el número de autorizaciones de prestación de servicios en red externa a Famisanar (terceros), posteriormente se suscitaba un procedimiento de recobro por el cual la EPS presentaba los soportes por los cuales pagó servicios a esos prestadores externos y Cafam a su vez asumía el costo del respectivo valor. 4.3.
Lo anterior son los aspectos más generales para entender en alguna medida el contexto de la controversia suscitada por las partes, quienes en el desarrollo de la audiencia de instrucción y en la etapa de práctica de 16 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 pruebas10, exteriorizaron en varias oportunidades que este tipo de contratos de prestación de servicios CIS implica complejidad de análisis técnico, en particular por el manejo de extensa información en la prestación de servicios, por la cantidad de usuarios (población), frecuencia de uso, órdenes médicas, entre otras muchas variables.
En efecto, el principal reclamo de la demandante, según se puede concluir del análisis en conjunto de la demanda, el interrogatorio de parte11 y los testimonios de Carlos Alfredo Estevez Galindo (subdirector salud de Cafam)12, Javier Andrés Urrego Varela (jefe del departamento de servicios ambulatorios Cafam)13, y Lida Carrillo Naranjo (jefe de sección de cuentas médicas Cafam)14, consiste en que no lograron entender, comprender ni verificar las razones o motivos por los cuales la EPS Famisanar realizó glosas a las 11 facturas objeto de este litigio ($21.805.259.385) y que implicó a Cafam dejar de recibir el monto de $8.721.491.252, representativo aproximadamente del 40% del valor total facturado.
Los testigos hicieron referencia a varias condiciones contractuales y la forma en que ellos entendían de cómo se ejecutaba el contrato, en particular el conteo y la facturación de los servicios, además coincidieron en que el comportamiento histórico entre las partes desde abril de 2012 no tuvo inconvenientes por largo tiempo, visto que las diferencias eran conciliadas y había continuo trato personal y amable entre ellas; así, para ellos fue una sorpresa que en el último semestre de 2018 Famisanar abruptamente efectuara glosas equivalentes al 40% del valor total de las 11 facturas en cuestión, sin que lograran entender alguna justificación 10 Consecutivo 30, cuad. ppal., diligencia de exhibición de documentos, 9mm19ss en adelante. 9mm10ss, consecutivo 35, audiencia inicial, cuad. ppal. 12 19mm57ss, consecutivo 49, cuad. ppal. 13 46mm22ss, consecutivo 49, cuad. ppal. 14 1h52mm53ss, consecutivo 49, cuad. ppal. 11 17 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 coherente y congruente de esa decisión por parte de la demandada, a tal punto que las comunicaciones y conversaciones sobre el tema se extendieron durante el 2019 pero no lograron llegar a algún acuerdo.
En realidad los testigos, más que rendir declaración sobre hechos objetivos que hayan presenciado o que les consta, y por direccionamiento de las preguntas que se les formulaba, manifestaron posibles suposiciones de cuáles fueron los motivos de Famisanar para efectuar aquellas glosas, como sería el eventual cambio de metodología en el conteo de límite inferior del número de servicios en periodos trimestrales a mensuales, o la incidencia de la exclusión de servicios médicos aparentemente ambulatorios pero que en realidad fueron generados o derivados de una atención por urgencias y en atención a una modificación del manual operativo en 2017, o la forma de conteo de autorizaciones de servicios a prestadores externos, o el cambio de denominación o codificación para identificar los servicios por parte del Ministerio de la Protección Social que eventualmente pudo incidir en la forma y efectividad de la búsqueda de la información en el sistema de base de datos y la parametrización del algoritmo para tal propósito por parte de Famisanar.
Partiendo de esas hipótesis los testigos insistieron en que ninguno de esos motivos justificaba la exageración de glosas por el monto del 40% del valor total de las facturas, puesto que no se observaban hechos extraordinarios entre 2012 y 2018 que permitiera determinar que la población (usuarios) disminuyó drásticamente o que la frecuencia de uso de los servicios médicos fuese alterada por una circunstancia extraordinaria como sería una pandemia en que las personas tuvieran que permanecer en aislamiento preventivo. 18 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 Además, la testigo Lida Carrillo explicó cómo para la determinación del cumplimiento del requisito del límite mínimo de servicios para lograr facturar con la tarifa de “costo conjunto integral”, se tenía en cuenta la misma información que solo Famisanar manejaba y proporcionaba respecto a autorizaciones a prestadores externos, de modo que consolidados los datos y verificado que se respetaba el piso mínimo, procedían a facturar con esa tarifa, bajo el convencimiento de que se acataban las condiciones contractuales y las políticas del manual de operaciones como normal y tradicionalmente se venía haciendo, por ende –detalló la testigo– para ella fue una sorpresa que la demandada efectuara glosas y solo diera algunas escuetas explicaciones de que la EPS había contabilizado servicios que no debían tenerse en cuenta en la metodología CIS en la prestación médica ambulatoria. 4.4.
Como puede observarse, los testimonios citados en realidad no son los medios conducentes para determinar si las glosas a las 11 facturas fueron debidamente justificadas por la demandada, en particular porque se trata de decisiones emanadas de la misma EPS Famisanar y por obviedad es ella quien de manera clara y precisa podría brindar todas las explicaciones sobre su propia conducta, tanto más cuando ostenta el manejo de la base de datos y utiliza el algoritmo para filtrar la información pertinente al caso. 4.5.
El representante legal de EPS Famisanar, en su interrogatorio de parte15, fue enfático en que las glosas obedecieron a un mayor valor facturado por parte de Cafam, de modo que se auditó y determinó que fueron incluidos servicios ajenos al objeto del contrato, conclusión que la EPS informó oportunamente a la IPS; empero, sus explicaciones fueron carentes de profundidad, no brindó detalles, nada refirió sobre la 15 24mm24ss, consecutivo 35, audiencia inicial, cuad. ppal. 19 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 metodología del conteo, el manejo de base de datos, utilización del algoritmo, o siquiera los pormenores de la auditoría interna, incluso, manifestó desconocer o no tener disponible información técnica sobre el caso. 4.6.
El testigo Giovanni Moreno Parra16, quien dijo ostentar el cargo de gerente de modelos económicos de la EPS Famisanar y que ha trabajado con esa entidad por 23 años, explicó de manera amplia y prolija todos los pormenores del asunto. Reconoció que para la fijación del piso mínimo para la facturación de servicios se contabilizaban los servicios efectivamente prestados por Cafam y se sumaban las autorizaciones a terceros para determinar si se cumplía o no el piso tarifario, además explicó el funcionamiento del límite mínimo y el límite máximo, la forma de facturar, cómo se liquidaban los servicios y el procedimiento posterior de recobro de la EPS a la IPS.
Señaló que en 2017 hubo modificación del manual operativo en el que además de las exclusiones que se venían aplicando desde el manual de 2012, se agregaron los procedimientos incluidos dentro del evento de urgencia, los cuales pierden el carácter de CIS y el evento no es recobrable por integralidad. Adujo que desde 2017 inclusive Famisanar había cometido el error de contabilizar servicios que no correspondían al contrato CIS, y que a pesar de la modificación del manual a finales de ese año, se siguieron contabilizando indebidamente procedimientos derivados de un evento de urgencias para efectos de la facturación de Cafam; de modo que en julio hicieron un barrido de los datos, hallaron esas inconsistencias, se socializó el tema con la IPS el 25 de octubre de 2018, procedieron a 16 3h34mm50ss, consecutivo 49, cuad. ppal. 20 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 revisar todos los meses y encontraron los mismos inconvenientes; el 27 de diciembre siguiente explicaron a Cafam la situación; y también relató que se encontró que hubo una omisión de conteo de servicios porque el Ministerio de la Protección Social había modificado los códigos de identificación. Detalló el testigo que inclusive observaron duplicidades en la contabilización, había pocos eventos de servicios que correspondían a otros municipios que no hacían parte del objeto del contrato, la EPS hizo las correcciones y ajustó el algoritmo para adecuarlo a las políticas del contrato, en especial a la modificación del manual operativo a finales de 2017.
Fue claro y expreso en que todo obedeció a un error de la misma EPS, a tal punto que en el procedimiento de recobro Cafam rechazaba el reconocimiento de pago de servicios prestados por terceros precisamente porque no correspondían al ámbito del contrato, lo cual –detalló el testigo– encuentra sustento contractual y Famisanar no tendría la posibilidad de insistir en una reclamación o demandar.
Manifestó que si bien se trató de un yerro que duró bastante tiempo, en todo caso se tratan de recursos públicos de la salud y no se puede persistir en el error, de manera que informó de la situación a las directivas de la EPS y procedió a adoptar las medidas de corrección ajustando el algoritmo para efectos de la facturación del último semestre de 2018, con la consecuencia de glosas a las 11 facturas objeto de este litigio y el no reconocimiento del pago de $8.721.491.252, puesto que Cafam no cumplió con la cantidad de servicios previstos para el límite mínimo tarifario para el “costo conjunto integral”, y en su lugar se liquidó por “costo unitario” solo teniendo en cuenta los servicios prestados por Cafam directamente y con exclusión de las autorizaciones a prestadores de servicios externos. 21 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 Agregó que el contrato CIS entre las partes terminó, en vista que Cafam en realidad no tenía la capacidad operativa para atender todos los servicios requeridos, y en su lugar se celebró un contrato PGP de metodología distinta, tal como también refirió el testigo Carlos Estévez. 4.7.
Del anterior testimonio –el de Giovanni Moreno– se colige una explicación algo más comprensible de los motivos por los cuales la EPS Famisanar efectuó glosas a las 11 facturas; empero, por la naturaleza de ese medio probatorio se carece de las precisiones de los datos ciertos y cuantificables sobre el conteo de los servicios por parte de la demandada y la verificación concreta con los motivos de glosas indicados por el testigo.
En efecto, si para el caso se aceptara que la exclusión de procedimientos derivados en un evento de urgencia podría tener incidencia en la disminución del conteo de servicios, no queda claro qué tanto conllevaría a glosas en magnitud del 40% del valor de las facturas, y mucho menos que en esto consintiera Cafam en tal modificación del manual operativo en 2017 cuando a todas luces implicaría mayúsculo detrimento en su interés económico al momento de cumplir con las reglas tarifarias previstas en el contrato (límite mínimo).
Además, si la misma EPS alude a que fue su propio error, el cual halló en virtud de una auditoría interna al examinar sus propias bases de datos, su deber de conducta conforme a la buena fe y lealtad contractual consistiría no solo en informar de forma genérica mediante correo electrónico el hallazgo de la situación e imponer la supuesta corrección de manera unilateral variando ostensiblemente las condiciones económicas, sino más bien generar espacios de diálogo y conciliación en el que se le 22 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 permitiera a la IPS Cafam analizar el inconveniente, verificar los datos y el algoritmo permitiéndole el acceso al sistema informativo de la EPS para despejar cualquier tipo de duda o ambivalencia sobre el particular.
En tal sentido se expresó la testigo Lida Carrillo, quien con sentimiento de extrañeza adujo que las respuestas de la EPS a sus requerimientos fueron genéricas y exiguas, no permitieron el adecuado análisis del algoritmo y la verificación de la base de datos, cuando en el pasado – puntualizó la deponente– este tipo de situaciones se resolvían de manera tranquila y consensuada, a tal punto que asistían a las instalaciones de Famisanar, corroboraban la información, consultaban los soportes documentales, se escuchaban mutuamente y todo era acordado, conducta conciliadora que –insistió la testigo– no adoptó la EPS tratándose de las 11 facturas en cuestión. En efecto, tanto la parte actora como la demandada aportaron el cruce de correos electrónicos entre ellas suscitado sobre el tema, en particular se observan varios mensajes por parte de la EPS en que se hacía referencia a algunas explicaciones sobre las glosas, en especial el de 27 de diciembre de 2018 por el cual Giovanni Moreno informa los hallazgos de irregularidades en la contabilización de servicios, similar a como explicó en su testimonio rendido ante el juzgado a quo, con algunas tablas de datos y las correcciones que sobre el asunto hizo Famisanar en el algoritmo y liquidación de actividades. 4.8.
En atención a las varias explicaciones de la demandada comunicadas por correo electrónico, la IPS Cafam se mantuvo incrédula, dado que ninguna de las explicaciones de la demandada le permitía entender la magnitud de glosas en el orden de $8.721.491.252, según refirió insistentemente en la demanda y los testimonios de Carlos Alfredo 23 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 Estevez Galindo, Javier Andrés Urrego Varela y Lida Carrillo Naranjo, tanto más cuando –alegó la parte actora– no le facilitaron el acceso a la base de datos de Famisanar y ésta mostró actitud intransigente de tener que aceptar sus explicaciones sin reparo alguno ni verificación de ningún tipo, lo cual a su vez –puntualizó– dio lugar a que se promoviera este litigio. 4.9.
Con todo, tratándose de facturas de prestación de servicios de salud, la citada Ley 1438 de 2011 (art. 57) y el Decreto 4747 de 2007 (art. 23) prevén el trámite de glosas, el cual prevé la posibilidad y el derecho de las partes en persistir en sus desacuerdos respecto a la facturación, con la posibilidad de acudir a la Superintendencia Nacional de Salud en el ámbito conciliatorio o dirimir la controversia por la vía jurisdiccional. 5.
Para los contornos de este asunto y al margen de comunicaciones que pudieron tener las partes previo al inicio de este litigio, los motivos de discusión o discrepancias tanto para una como otra parte pueden lucir razonables, tanto así que imposibilitaron un acuerdo o conciliación entre ellas mismas; por ende, es en el ámbito del proceso judicial y conforme a las reglas de procedimiento que la controversia necesariamente tendría que dirimirse, resultando inocuo profundizar en aquellos cruces de comunicaciones que en últimas ningún efecto lograron para la solución del conflicto en sede de la autocomposición. 6.
En ese contexto, y como fue advertido párrafos arriba, el conteo y la liquidación de servicios con fines de facturación implica el manejo y filtro de extensas cantidades de información, en particular el uso de un algoritmo y la consulta de las bases de datos que tuvo como referencia la EPS Famisanar para la confección de sus glosas a las 11 facturas. 24 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 6.1.
Por tal motivo la demandante solicitó la práctica de dictamen por un perito financiero, con una experticia inicial (provisional) aportada con la demanda17, en la que con la información que tenía disponible facilitada por Cafam, confeccionó una base de datos unificada de 2014 a 2018, que le permitió identificar tendencias estadísticas dentro de la muestra observada con los siguientes datos: Detalló que metodológicamente “se puede indicar que la observación de una muestra representativa puede fehacientemente demostrar cambios ya que el pasado es un predictor natural del futuro, máxime en un contrato que lleva ocurriendo de forma recurrente desde 2012, es decir, que cuenta con significancia estadística; entendiendo por ‘significancia estadística’ la evaluación de si las diferencias, relaciones o efectos observados en un conjunto de datos son lo suficientemente grandes como para ser considerados genuinos y no simplemente el resultado del azar o variaciones aleatorias.
En otras palabras, se trata de determinar si los resultados obtenidos de un análisis estadístico son lo bastante robustos como para ser considerados como evidencia de una relación real entre variables, en contraposición a los resultados que podrían haber surgido debido a fluctuaciones aleatorias en los datos”. 17 Consecutivo 36, cuad. ppal. 25 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 “Al realizar el análisis de la data, se vuelve evidente que SI existen cambios en el algoritmo y como demostración de los dicho, a continuación se presenta, para la categoría CIS_09 (Cirugía Ambulatoria) una primera gráfica que da cuenta de la abrupta caída del campo de suma Total (Aprobados + Terceros), en la gráfica bajo estas líneas se puede apreciar que desde junio de 2018 el campo Total se encuentra fuera del rango establecido como Piso – Techo, circunstancia que no había ocurrido desde julio de 2015, y si bien en el pasado se habían presentado eventos que habían llevado al Total a estar por debajo del piso, estos se habían comportado de manera puntual, registrando alzas y bajas, pero nunca antes una tendencia decreciente como la que se puede observar al final de la serie”.
Puntualizó que sin “tener acceso a las memorias de FAMISANAR, no es posible realizar una confirmación positiva en el cambio del algoritmo desde la perspectiva de la medición, sin embargo, utilizando la estadística y el análisis gráfico, se puede establecer sin lugar a duda que existió un importante cambio en las variables de medición que afectaron a CAFAM, y que si estas no se originaron en una menor prestación de servicios (situación que en ningún momento se ha mencionado ya que lo que existen son glosas como menores valores de la factura) necesariamente tienen que obedecer a un cambio en la fórmula de medición (algoritmo) y que la misma se implementó a partir de junio de 2018, generando un efecto que no se había visto anteriormente en el comportamiento del contrato” (se resalta).
Y concluyó que técnicamente “se evidencia un cambio de tendencias en los conteos, dado que estos cambios no se soportan en modificaciones de la Oferta, puesto que no hay disminuciones en la facturación, si no glosas, es matemáticamente correcto afirmar que la única explicación 26 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 posible es la de un cambio en la forma de conteo o cambio en el algoritmo” (se resalta), así, para “poder confirmar esta aseveración desde la perspectiva unívoca de la medición, se hace necesario contar con la información que fue solicitada a FAMISANAR, toda vez que el análisis matemático del valor glosado respecto de las diferencias en conteo, demuestra que hay, inclusive, un alto nivel de glosa sin explicación” (se resalta). 6.2.
Vista la necesidad de acceder a la información en poder de la demandada, la parte actora también solicitó exhibición de documentos, aunado a que el perito también solicitó a la EPS los datos que requería en particular: “Algoritmos utilizado por FAMISANAR para el conteo de autorizaciones del Contrato CIS en los años 2012 a 2017. Algoritmo utilizado por FAMISANAR para el conteo de autorizaciones del Contrato CIS en el año 2018.
Comunicaciones entre FAMISANAR y CAFAM desde enero de 2017 hasta diciembre de 2018 relacionadas con los cambios en las políticas de conteo de servicios para productividad de CAFAM. Comunicaciones internas de FAMISANAR emitidas en el 2018 en relación con la política de conteo de servicios para la productividad de CAFAM, sin limitarse a: correos, actas de reunión, circulares internas, directrices internas, entre otros.
Los documentos relacionados con las auditorías realizadas por FAMISANAR para el pago de facturas de servicios de salud correspondientes al contrato CIS 2012 celebrado con CAFAM generados durante los años 2017 y 2018, entre ellos: Conteos mensuales de actividades. Reportes de validación mensual de servicios. 27 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 Reportes de prefacturas presentadas por CAFAM. Reportes de servicios mensuales rechazados. Resultados del cargue mensual de terceros”.
Sin embargo, informó el perito en la ampliación de su dictamen18 y en audiencia, que no recibió colaboración por parte de Famisanar, de modo que no fue posible que pudiera verificar el algoritmo ni las bases de datos en que se basó la EPS para sus glosas, por ende, solo pudo tener en cuenta los documentos que obraban en el expediente, como las facturas, el contrato y sus anexos, y el conteo que Famisanar presentó a Cafam de forma histórica desde 2012 hasta 2019.
El perito Jorge Arango Velasco fue escuchado en audiencia19, quien hizo alusión a su idoneidad y amplia experiencia en materia financiera20, en particular en temas contractuales del sector salud. Mostró solidez, claridad, exhaustividad y precisión en sus fundamentos, pues fue sincero en que sus conclusiones se basaron en el análisis estadístico de la ejecución del contrato sin lograr conclusiones concretas sobre la verificación de los motivos de glosas a las facturas por parte de la demandada, puesto que ésta última no le facilitó información para tal propósito.
Su comportamiento en la diligencia fue idóneo y eficaz en la repuesta a todas las preguntas que se le formularon, dispuesto a aclarar su dictamen y brindar mayores explicaciones cuando se le requerían. 18 Consecutivo 56, cuad. ppal. Consecutivo 68, cuad. ppal. 20 Pregrado, diplomado, especialización y maestría en finanzas. 19 28 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 Especificó que todas las eventuales razones que pudiera aducir la demandada sobre las glosas eran de fácil comprobación o verificación si se le hubiera permitido acceder a la base de datos y el análisis y uso del algoritmo para obtención de la información; incluso facilitó sus datos de contacto pero nadie de Famisanar se comunicó con él, estando dispuesto incluso a ir a las instalaciones de la EPS y conversar directamente con la persona encargada de modelos económicos y de cuentas médicas, reunión que nunca aconteció. Cuando se le puso de presente el correo por el cual la demandada le compartió un archivo sobre el algoritmo utilizado, puntualizó que el mismo mensaje mencionaba que se trataba del algoritmo de 2018 y que la EPS no encontró algoritmo para años anteriores.
Indicó el perito que el archivo adjunto de ese correo y que supuestamente también se había compartido a Cafam en su respectiva oportunidad, tenía la denominación “TercerosCafam.sql” que “es un conjunto de instrucciones o consulta en lenguaje de programación SQL (Structured Query Language). El SQL es código utilizado para gestionar bases de datos y realizar operaciones como creación de tablas, inserción, actualización, eliminación y consultas de datos”, pero que el “código proporcionado, en ausencia de la base de datos sobre la cual comprobar su funcionamiento no es útil como respuesta a la información solicitada”.
Ante las preguntas insistentes, reiterativas y hasta sugestivas de la parte demandada21, el perito de manera tranquila y razonada aclaró dudas, también explicó los motivos por los cuales no tuvo en cuenta algunos documentos obrantes en el expediente y despejó ambivalencias técnicas en la valoración de la información; incluso fue reiterativo en que su dictamen solo se pudo basar en una proyección estadística del 21 1h11mm27ss, consecutivo 68, cuad. ppal. 29 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 comportamiento del contrato, con la conclusión en cuanto a que la magnitud de las glosas del segundo semestre de 2018 muy probablemente obedecieron a un cambio en el algoritmo para la forma de contabilizar los servicios a facturar, pero que los pormenores o detalles de ese cambio lamentablemente no se pudieron corroborar por falta de colaboración de la demandada de compartir la información verificable.
En ese orden, pese al esfuerzo del experto de aclarar las razones o motivos de las glosas a las facturas por parte de la EPS, fue ella misma quien paradójicamente no le facilitó esa labor, faltando esta última a su deber de colaboración previsto en el art. 233 del Cgp, sin que ninguna de las razones o justificaciones de la demandada tengan acogida, porque no basta con decir que en el expediente se encuentra la documentación suficiente para que el perito pudiera rendir su ampliación al dictamen como si de armar un rompecabezas se tratara, cuando en realidad la cuestión era más directa y sencilla según indicó el referido perito, esto es, que le permitieran el acceso a la base de datos de Famisanar y al minucioso análisis y uso del algoritmo para corroborar toda la información pertinente, incluso estando en disposición a asistir presencialmente a las oficinas de la EPS. 6.3.
Por su parte, la demandada en la contestación a la demanda22 adujo que las glosas a las 11 facturas se encuentran plenamente justificadas en la condiciones y políticas del contrato CIS, y que al margen del incumplimiento del piso tarifario por parte de Cafam para el reconocimiento del costo por conjunto integral, lo importante es que pagó los servicios efectivamente prestados por Cafam liquidados al valor del costo unitario. 22 Consecutivo 15, cuad. ppal. 30 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 Sin embargo, tal defensa se basa en su propio dicho expresado de manera preliminar a este litigio a Cafam mediante comunicaciones vía correo electrónico, sin que haya acreditado que efectuó siquiera una auditoría conjunta o con la participación de la IPS para la verificación directa de toda la información en la base de datos de Famisanar y análisis del algoritmo en contraste con las condiciones y políticas contractuales.
Además, siendo el escenario judicial el momento propicio para dirimir la controversia mediante la práctica de pruebas conducentes, pertinentes y útiles, como viene de verse la demandada no brindó colaboración suficiente al perito Jorge Arango Velasco para que pudiera corroborar si en realidad las glosas estaban debidamente justificadas; incluso, ni siquiera solicitó la práctica de un dictamen de contradicción que le permitiera acreditar sus excepciones, aun estando en la facilidad de hacerlo al ser ella quien tiene bajo su manejo y custodia los datos e información necesaria para dirimir la controversia de manera clara y concreta.
Y no se diga que el testimonio de Giovanni Moreno Parra es suficiente para demostrar las razones de las glosas, puesto que si bien tal declaración brinda de algún modo claridad sobre la postura de desacuerdo contractual de la EPS, sus manifestaciones en todo caso fueron generalizadas ante la magnitud de información que pudiera figurar directamente en la base de datos, y que como dijo el perito Jorge Arango, hubiera sido relativamente fácil o sencillo verificar con el análisis del algoritmo y que le permitieran su uso sobre el respectivo sistema de información. De modo que si las pretensiones de la demanda estuvieron dirigidas a reprochar que las glosas a las 11 facturas por parte de la EPS Famisanar 31 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 eran injustificadas, correspondía a esta última la carga de acreditar sus excepciones planteadas en el sentido contrario al tener la facilidad probatoria en tal sentido (art. 167 del Cgp), sin que así lo hiciera, de allí que proceda la prosperidad del petitum de la parte actora. 6.4.
Como se sintetizó en los antecedentes, la juez a quo basó su decisión de declarar la responsabilidad de la demandada en el hecho de haberse efectuado modificaciones contractuales unilaterales en 2017, no consensuadas con la demandante sobre la forma de contabilizar y facturar servicios médicos, frente a lo cual la demandada formuló varios reparos de apelación en particular porque la modificación al manual operativo en realidad fue conversado por ambas partes.
No obstante, tal discusión pierde relevancia, porque al margen de si las modificaciones contractuales fueron acordadas o no y cuáles eran las condiciones y políticas aplicables para la facturación (discusión jurídica), el factor determinante para la viabilidad de la demanda consistía primero en la comprobación fáctica del sustento de las glosas a las 11 facturas tratándose del adecuado y correcto conteo de los servicios para el periodo respectivo (descartar errores), cosa que no se pudo determinar ante la restricción de acceder a la información bajo guarda de Famisanar.
Y es que no puede plantear la demandada que con correos electrónicos, actas, tablas informativas y algunos archivos Excel deba dársele plena credibilidad a sus afirmaciones para no reconocer el pago de $8.721.491.252, o que el juzgador de manera oficiosa ejerza funciones de verificación o validación directa para compilar, tabular y analizar información dispersada en varios documentos para extraer datos que soporten las manifestaciones de la EPS, pues como se dijera líneas arriba, fue esta última quien dijo haber incurrido en error y nada descarta que 32 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 cometiera otros bajo el pretexto de corregir sus propias equivocaciones, de modo que es razonable que la demandante permaneciera incrédula ante la situación exteriorizada por Famisanar porque implicaría un cambio drástico en la ejecución del contrato con grave disminución del provecho económico de la IPS, de donde en virtud del principio de buena fe y en desarrollo de la lealtad y corrección contractual que ello implica (art. 1603 del C.C.), la EPS debió permitir que la demandante pudiera verificar directamente la información y los supuestos hallazgos de auditoría, que si no fue posible en la etapa previa a este proceso, por lo menos en desarrollo de la etapa probatoria judicial por medio de un perito, conducta que brilla por su ausencia. 7.
Determinada la responsabilidad de la demandada, adviértese que el valor glosado de $8.721.491.252 no encuentra discusión entre las partes, pues las 11 facturas se confeccionaron según los datos de prestación de servicios de la misma IPS Cafam más las autorizaciones de servicios médicos prestados por terceros, según fue explicado por el testigo Giovanni Moreno. El inconveniente surgió posteriormente, puesto que, si bien las facturas aparentemente fueron confeccionadas y presentadas conforme a una adecuada recolección de la información, la EPS solo procedió con el pago parcial y se negó a cancelar el valor de $8.721.491.252, conforme al procedimiento de glosas previsto en la Ley 1438 de 2011 (art. 57) y el Decreto 4747 de 2007 (art. 23), bajo razones que según explicó el citado testigo en este proceso, correspondieron a corregir lo que estimaron propios errores de Famisanar en el conteo de los servicios, lo cual impidió que esas facturas se constituyeran como títulos-valores en relación con esa suma de dinero porque precisamente ese derecho (acreencia) quedó en situación de indeterminación ante discusión y 33 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 discrepancia suscitada entre las partes sobre el particular, tanto así que la demandante, consiente de tal circunstancia, promovió el proceso declarativo del sub judice.
En tal sentido, la ausencia de pago de la suma de $8.721.491.252 por parte de la demandada de ningún modo presupone –per se– un retardo totalmente injustificado de cumplir con ese desembolso de dinero, puesto que –se reitera– no puede afirmarse que se trataría de una obligación clara y exigible constitutiva de incumplimiento, toda vez que la EPS en ejercicio de su derecho legítimo de interponer glosas a las facturas, según normatividad aplicable, puso en tela de juicio precisamente esa claridad y exigibilidad, de allí que no se configure ninguno de los supuestos del art. 1608 del C.C. para la constitución en mora.
Adviértese que como esa claridad y exigibilidad de la obligación se determina con la condena que se profiere contra la demandada con sustento en la respectiva sentencia declarativa, nada obsta para que puedan cobrarse intereses moratorios en caso de retardo en el respectivo canon después de ejecutoriado el fallo judicial. De modo que, a diferencia de lo decidido por la juez a quo, encuentra acogida parcial la apelación de la sociedad demandada, puesto que como viene de explicarse, para este asunto no podrían prosperar la pretensión tercera principal y su primera subsidiaria de la demanda, alusivas a condenas por intereses moratorios. 8.
La demandante también formuló como pretensión “segunda subsidiaria” a la pretensión tercera principal, que la demandada “sea condenada al pago a favor” de la demandante, a la “actualización a 34 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 valor presente de la suma de $8.721.491.252, correspondiente al capital de las facturas, al momento de la sentencia”.
Al respecto, tal petición resulta procedente, pues como explicó la Corte Suprema de Justicia en providencia SC10291-2017, la “corrección monetaria -o indexación- es una remuneración equitativa y razonable para contrarrestar la pérdida de poder adquisitivo del dinero por la inflación, es decir, una retribución para que la prestación económica tenga un valor igual -o similar- al que tuvo en el momento en que se ejecutaron las obligaciones del respectivo negocio, que fue cuando se pagó el precio pactado, o debió pagarse el justo” (se resalta).
Ha dicho con profusa claridad la Sala de Casación Civil, que «[l]a corrección monetaria -o indexación- es una remuneración equitativa y razonable para contrarrestar la pérdida de poder adquisitivo del dinero por la inflación, es decir, una retribución para que la prestación económica tenga un valor igual -o similar- al que tuvo en el momento en que se ejecutaron las obligaciones del respectivo negocio, que fue cuando se pagó el precio pactado, o debió pagarse el justo» (CSJ SC10291-2017), figura que vino a ser aceptada en nuestra jurisprudencia desde la sentencia del 24 de abril de 197923, la cual se ha mantenido hasta la actualidad, con sus distintos matices o modulaciones, por supuesto24, y que con el Código General del Proceso es hoy día, inclusive, una obligación del juez reconocerla de oficio25. 23 CSJ, SC GJ CLIX Parte 1 (1979), Págs. 99 – 117. 24 Consultar al respecto, CSJ, sentencia del 19 de noviembre de 2001, Exp. 6094;
CSJ, sentencia del 25 de abril de 2003, Exp. 7140; CSJ, SC10097-2015; CSJ, SC3365-2020, CSJ, SC002-2021, entre otras. 25 El artículo 284 del Cgp prescribe: “Si no se hiciere en la sentencia la condena en concreto, la parte favorecida podrá solicitar dentro del término de su ejecutoria, que se pronuncie sentencia complementaria. //Cuando entre la fecha de la sentencia definitiva y la de entrega de los bienes, se hayan causado frutos o perjuicios reconocidos en la sentencia, su liquidación se hará por incidente, el cual debe proponerse dentro de los treinta (30) días siguientes a la entrega, con estimación 35 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 Sin embargo, omitió la parte actora precisar la fecha inicial de referencia para aplicar la operación aritmética de la indexación. Sobre el particular, corresponde esa actualización a un mecanismo indemnizatorio por la pérdida o envilecimiento del poder adquisitivo del dinero, que al tratarse de una especie de daño su valoración “atenderá los principios de reparación integral y equidad y observará los criterios técnicos actuariales” (art. 283, último inciso, del Cgp).
Pues bien, las 11 facturas objeto de este litigio26 ostentan varios sellos de presentación, aunque 10 de ellas coinciden con un sello de la EPS de 11 de marzo de 2019 y otra del 20 de diciembre de 2018. Las partes coinciden en que se tratan de servicios prestados durante el último semestre de 2018, que en octubre de ese año ya se avizoraban visos de discusión sobre la contabilización de esos servicios, situación que se extendió durante el 2019, incluso se mencionaron correos de 2020.
De modo que, en aplicación del principio de equidad, se observa razonable tomar como referencia la fecha de 11 de marzo de 2019 para contabilizar 72 días hábiles posteriores previstos en la Ley 1438 de 2011 (art.57) en lo que podría tardar el trámite de glosas a facturas entre una razonada de su cuantía expresada bajo juramento. Vencido dicho término se extinguirá el derecho y el juez rechazará de plano la liquidación que se le presente.//La actualización de las condenas a pagar sumas de dinero con reajuste monetario, en el lapso comprendido entre la fecha de la sentencia definitiva y el día del pago, se hará en el momento de efectuarse este.” (destaco ajeno al texto) 26 Consecutivo 20, subcarpeta con consecutivo 11, cuad. ppal. 36 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 IPS y una EPS, de allí que para efectos de la indexación, deba tomarse como referencia de fecha inicial el mes de julio de 2019. 9.
La actualización se hará con base en el Índice de Precios al Consumidor –IPC–, con la siguiente fórmula: Vp = Vh x IF / II En donde: Vp: es el valor presente que desea obtenerse; Vh: es el valor histórico para indexar, en este caso la cifra aludida de $ $8.721.491.252. IF: es el índice final, que se obtiene del monto índice del IPC a la fecha presente o más reciente para indexar, para el caso concreto el del mes de enero de 2026 (154,07)27.
II: es el índice inicial del IPC desde la cual se va a indexar, que para el caso es julio de 2019 cuando podría preverse que la EPS luego de agotar adecuadamente el trámite de glosas a las facturas, hubiera podido proceder con el respectivo pago reclamado por Cafam (102,94)28. Efectuada la operación aritmética, el resultado es $13.053.430.709. 10.
En conclusión, se modificará parcialmente la sentencia apelada, y ante la prosperidad parcial de la apelación no habrá condena en costas de segunda instancia (art. 365 del Cgp). DECISIÓN 27 28 https://apps.dane.gov.co/pentaho/api/repos/%3Apublic%3AIPC%3AIPCV7.wcdf/generatedContent Ibidem. 37 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 Por lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, D.C., en Sala de Decisión Civil, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,
RESUELVE
1º) MODIFICAR el ordinal segundo de la sentencia apelada, proferida el 24 de junio de 2025 por el Juzgado 51 Civil del Circuito, en el sentido de indexar la condena de $8.721.491.252 al monto de $13.053.430.709, valor que deberá pagar la demandada dentro de los 20 días siguientes a la ejecutoria de la sentencia. 2º) MODIFICAR el ordinal tercero del fallo apelado, en el sentido de que, vencido el término previsto en el ordinal anterior, se causarán intereses moratorios comerciales liquidados sobre la respectiva condena de capital hasta el pago total de la obligación. 3º) CONFIRMAR la sentencia recurrida en todo lo demás. 4º) Sin condena en costas de segunda instancia.
NOTIFÍQUESE Y DEVUÉLVASE Los Magistrados, GERMÁN VALENZUELA VALBUENA HENEY VELÁSQUEZ ORTIZ AMANDA JANNETH SÁNCHEZ TOCORA Radicado: 11001 31 03 051 2022 00072 01 Firmado Por: German Valenzuela Valbuena Magistrado Sala 019 Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Heney Velasquez Ortiz Magistrada Sala 003 Civil Tribunal Superior De Bogotá D.C., Amanda Janneth Sanchez Tocora Magistrada Sala 008 Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., 38 Apelación sentencia 11001 31 03 051 2022 00072 01 Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: ca009a063eebcbeb9371d348f13d237a8db0b56b2a3ff5bfc9c209a1ef46108a Documento generado en 25/02/2026 03:48:39 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://firmaelectronica.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica 39