REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE BOGOTÁ SALA QUINTA DE DECISIÓN CIVIL Magistrada Ponente: AÍDA VICTORIA LOZANO RICO Bogotá D.C., veintisiete (27) de marzo de dos mil veintiséis (2026). Proyecto discutido en Sala de Decisión celebrada el 19 de marzo de 2026 y aprobado en sesión ordinaria del día 26 del mismo mes y año. Ref.
Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103003-2016-00770-03. I. ASUNTO POR RESOLVER Se decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante frente al fallo proferido el 27 de marzo de 2025, por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Bogotá, dentro del proceso verbal promovido por Henry Ernesto Rodríguez Díaz, quien actúa en nombre propio y en representación de su hijo, entonces menor de edad, David Mateo Rodríguez Castro, junto con nueve hermanos de la difunta (William, Juan Carlos, Elizabeth, Margarita, Rosa Myriam, Floralba, María, Fabiola y Jorge Castro Galeano) contra Compensar EPS y la Sociedad de Cirugía de Bogotá Hospital San José. II.
ANTECEDENTES 1. Pretensiones. Los actores, por intermedio de apoderado judicial, solicitaron que se declare que el Hospital San José brindó una atención inadecuada que causó la muerte –mediando negligencia, impericia y error– de la señora María Yaqueline Castro Galeano el 5 de agosto de 2010. Como consecuencia, deprecaron la condena solidaria al pago de perjuicios materiales a favor del compañero permanente e hijo de la víctima, liquidados como lucro cesante consolidado por $60.247.524,11 y lucro cesante futuro por $166.799.606,22.
Adicionalmente, reclamaron perjuicios inmateriales: por daño moral, 100 SMLMV para el compañero permanente, 100 SMLMV para el hijo y 80 SMLMV para cada uno de los nueve hermanos demandantes; por perjuicio de vida de relación, requirieron 100 SMLMV tanto para el compañero como para el hijo. Finalmente, exigieron la indexación de las condenas y el pago de las costas procesales1. 2.
Sustento Fáctico. En cuanto a los hechos, alegaron que la causa de la muerte fue un choque hipovolémico producto de un sangrado masivo. Sostuvieron que este fue consecuencia de una ruptura uterina, la cual atribuyeron a errores de conducta médica. Específicamente, acusaron al personal del hospital de inducir el parto con Oxitocina y realizar una revisión uterina con tacto, a pesar de los antecedentes clínicos de la paciente, quien tenía dos cesáreas previas, una de ellas reciente.
Argumentaron que la inducción con Oxitocina estaba contraindicada por el alto riesgo de ruptura y que el uso del analgésico Meperidina enmascaró el dolor, un síntoma clave para la calificación oportuna. Adujeron, además, que el diagnóstico de la ruptura uterina fue tardío, que el procedimiento correcto debió ser una cesárea y que la revisión uterina manual facilitó la ruptura de un hematoma contenido.
Un hecho central de la demanda consistió en que la atención fue brindada en gran parte por personal en entrenamiento (estudiantes de especialización), sin la supervisión directa adecuada. La responsabilidad de Compensar EPS se fundamentó en la omisión de las obligaciones de vigilancia y control sobre la IPS contratada, mientras 1 Folio 214, Archivo “05CuadernoPrincipalA.pdf”.
Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. que la del Hospital San José se basó en la prestación directa del servicio inadecuado y negligente. 3. Contestaciones. - La Caja de Compensación Familiar COMPENSAR EPS, a través de su apoderada judicial, se opuso a la mayoría de los hechos y rechazó la totalidad de las pretensiones2, fundamentando su defensa en las excepciones de mérito que denominó: “Inexistencia de los presupuestos de la configuración de la responsabilidad”, “Inexistencia de responsabilidad por falla presunta del servicio – Régimen de falla probada”, “Los Médicos tratantes tienen responsabilidad en obligaciones de medio y no en obligaciones de resultado”, “Teoría del ‘riesgo debido’ de la medicina”, “Hecho exclusivo y determinante de un tercero como eximente de responsabilidad”, “Inexistencia de responsabilidad solidaria de COMPENSAR EPS”, “Improcedencia de condena por el daño en la vida de relación por inexistencia e indebida acumulación”, “Improcedencia de condena de daño al lucro cesante por inexistencia”, “Inexistencia de responsabilidad civil extracontractual respecto de COMPENSAR EPS” y la “genérica”. -La Sociedad de Cirugía de Bogotá Hospital de San José, por conducto de su abogado, resistió las pretensiones por considerarlas carentes de fundamento fáctico y legal3.
Argumentó que la institución hospitalaria y su personal médico actuaron con la debida diligencia y cuidado, cumpliendo con los protocolos establecidos o lex artis. Asimismo, negó la existencia de negligencia, mala praxis o una atención inadecuada u inoportuna, recalcando que el diagnóstico de la paciente fue correcto y que su fallecimiento fue una “muerte materna no evitable”, producto de una hemorragia obstétrica mayor y complicaciones severas como la placenta acreta y la coriamnionitis, y no por el manejo médico suministrado.
Para fundamentar su oposición, formuló las excepciones de mérito que intituló: “Inexistencia de obligación por ausencia de culpa”, “Inexistencia de responsabilidad de acuerdo con la ley”, “Exoneración por 2 Folios 1 a 101, Archivo “06CuadernoPrincipalB.pdf”. 3 Folios 112 a 127, Archivo “06CuadernoPrincipalB.pdf”. Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro.
(Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. cumplimiento de la obligación de medio”, “Exoneración por estar probado que el equipo médico empleó la debida diligencia y cuidado”, y “Caso Fortuito”. 4. Los llamamientos en garantía. -La Caja de Compensación Familiar COMPENSAR EPS llamó en garantía a Allianz Seguros S.A. y a la Sociedad de Cirugía de Bogotá Hospital de San José, todos los cuales contestaron el llamamiento, se opusieron a las pretensiones y formularon excepciones. -La Sociedad de Cirugía de Bogotá Hospital de San José, llamó en garantía a Gineco Obstetras Hospital de San José Sociedad Ltda., a Liberty Seguros S.A. y a Chubb Seguros Colombia S.A., quienes resistieron el llamamiento y propusieron las respectivas defensas. 5.
Sentencia de primera instancia. Mediante proveído del 27 de marzo de 2025, se desestimaron la totalidad de las pretensiones4. El Despacho centró su análisis en la naturaleza de la responsabilidad médica, estableciendo que se trata de obligaciones de medio y no de resultado, conforme lo establece la ley. Con base en este principio, la juzgadora sostuvo que la carga de la prueba recaía sobre la parte demandante, la cual tenía el deber de acreditar fehacientemente la negligencia, impericia o infracción de la lex artis por parte del personal médico.
Concluyó que los accionantes no lograron demostrar dicha conducta culposa. La funcionaria determinó que los procedimientos médicos aplicados fueron adecuados dadas las circunstancias clínicas de la paciente, quien fue diagnosticada con un “aborto inevitable”, tras presentar una “sutura de cerclaje dehiscente”. En dicho escenario, la provisora encontró justificado el uso de oxitocina como el procedimiento recomendado para lograr la expulsión del feto y validó la administración de meperidina como 4 Archivo “59SentenciaNiegaPretensiones.pdf”.
Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. analgésico. La razón fundamental para la negativa de las pretensiones consistió en que el deceso no fue causado por los medicamentos ni por la decisión de optar por un parto vaginal, sino como consecuencia de patologías diferentes que resultaron “imprevisibles” para el cuerpo médico, concretamente una “coagulopatía severa y choque hipovolémico refráctico”.
La enjuiciadora estimó que, si bien el personal de salud intentó controlar estas complicaciones, el resultado fatal no les es imputable, al no haberse probado una falla en su actuar diligente. Al no acreditarse los presupuestos de la responsabilidad, la a quo declaró probadas las excepciones de las convocadas, negó las súplicas de la demanda y condenó en costas a la parte actora. 6.
El recurso de apelación. Al estar en desacuerdo con la anterior decisión, los demandantes la apelaron por medio de su abogado, presentaron sus reparos ante la juez de origen y los sustentaron en esta Sede, por estimar que la funcionaria erró al concluir que en la demanda no se alegó responsabilidad por el manejo posterior a la aparición de la hemorragia.
El impugnante lo refutó, señalando que en el hecho 8 del libelo se imputó explícitamente un diagnóstico tardío de la ruptura uterina y la hemorragia, y un tratamiento inoportuno e inadecuado, lo cual fue objeto de debate procesal. Alegó que la juez erró al no analizar la conducta médica como una “cadena ininterrumpida de actos negligentes”.
El impugnante refirió que hubo culpa médica en la creación de un riesgo previsible, pues la lex artis fue violada al administrar Oxitocina para inducir el parto a una paciente con antecedente de dos cesáreas previas. Enfatizó que este medicamento estaba contraindicado, citando el registro sanitario del INVIMA aportado al expediente, que advierte su no uso en pacientes con “antecedente quirúrgico uterino”.
Esta acción, según el apelante, incrementó exponencialmente el riesgo previsible de ruptura Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. uterina y hemorragia. De igual modo, alegó falla en el manejo de la emergencia una vez materializado el riesgo, toda vez que el estándar de cuidado exigible para 2010 era el protocolo de “Código Rojo”, documentado obrante en la literatura médica aportada, el cual no se activó adecuadamente.
Afirmó que, a pesar de detectarse el sangrado abundante, hubo un manejo tardío, una reposición de líquidos inadecuada (confirmada por el dictamen pericial) y una transfusión insuficiente, lo que derivó en el choque hipovolémico fatal. Además, adujo una deficiente valoración probatoria, pues la juez habría ignorado las pruebas documentales que demostraban la previsibilidad del riesgo y, otorgó crédito indebido a los testimonios de los médicos tratantes, por encima de la evidencia científica objetiva.
Aseveró que la sentencia justificó erróneamente la conducta médica bajo el principio de “no maleficencia” o “benevolencia” (intención de no dañar), cuando la responsabilidad médica se juzga frente al estándar objetivo de la lex artis. Manifestó que la obligación de medios no exime de responsabilidad cuando los recursos empleados (la inducción con Oxitocina y el manejo tardío de la hemorragia) fueron, precisamente, incorrectos y negligentes.
Por lo expuesto, el apoderado solicitó revocar la sentencia de primera instancia y, en su lugar, declarar la responsabilidad civil de la entidad demandada. 7. Pronunciamiento de los no apelantes. Liberty Seguros S.A. y Chubb Seguros Colombia S.A. reiteraron las defensas propuestas en sus contestaciones de la demanda y solicitaron confirmar la decisión apelada.
III. CONSIDERACIONES Concurren los presupuestos procesales y no se advierte vicio que invalide la actuación, por lo que corresponde a esta Corporación dictar la sentencia de segunda instancia que resuelva el fondo de la controversia, Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia).
Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. siendo del caso precisar que la competencia del ad quem está delimitada por los reproches sustentados por los apelantes. Por consiguiente, se deja al margen del escrutinio cualquier cuestión que no hubiere suscitado inconformidad, o no esté íntimamente relacionada con las eventuales modificaciones frente a lo resuelto en el fallo cuestionado (artículo 328 del C.G.P.).
Las reglas generales de la responsabilidad civil, cuando ella se deriva del acto médico, precisan la concurrencia de tres elementos: i) una culpa, probada o presunta, definida por los hermanos Mazeaud como: “(…) error de conducta que no lo habría cometido una persona cuidadosa situada en las mismas condiciones externas del autor de daño”; ii) un nexo causal o relación de causalidad que debe existir entre el hecho y el daño ocasionado; y iii) un perjuicio, como elemento esencial, pues sin él no puede hablarse de obligación de indemnizar.
El detrimento ha sido definido como el menoscabo concreto experimentado por la persona, dentro de cuyo concepto debemos entender los originados directamente por el sujeto activo; todo agravio que sufre física, moral o patrimonialmente. Para que sea “susceptible de reparación debe ser directo y cierto y no meramente eventual o hipotético, esto es, que se presente como consecuencia de la culpa, y que aparezca real y efectivamente causado” 5.
El requisito de que sea cierto supone que se compruebe su existencia, pues de lo contrario deberá exonerarse de responsabilidad al demandado, salvo las excepciones establecidas en la ley. Con relación a la culpa, es asunto averiguado que la responsabilidad médica, cualquiera que sea su origen –contractual o extracontractual-, sólo puede deducirse a partir de la culpa probada, toda vez que, en línea de principio, el galeno no asume el compromiso de sanar o curar a su paciente, sino el de hacer todos los esfuerzos posibles, desde la 5 Corte Suprema de Justicia. SC 27 marzo de 2003, Rad. 6879.
Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. perspectiva de la ciencia médica, para remediar sus dolencias, todo ello sin perjuicio de los eventos en que el facultativo contrae una obligación de resultado, como acontece en el caso de ciertas intervenciones con fines de estética.
Sobre el particular, la Corte Suprema de Justicia, en sentencia del 30 de enero de 2001, estableció que “la responsabilidad civil médica se estructura sobre la base de la culpa probada, esto es, que corresponde al demandante acreditar no solo el daño sino también la conducta culposa del galeno y el nexo causal entre una y otra”6. Esta doctrina ha sido reiterada consistentemente, estableciendo que no basta con demostrar un resultado adverso, sino que debe probarse que este se debió a una actuación contraria a la lex artis o estándares médicos apropiados.
La lex artis se define como el conjunto de reglas, procedimientos y protocolos que debe seguir un galeno competente en circunstancias similares, de acuerdo con el estado actual de la ciencia de la salud. Este estándar no exige del facultativo una actuación perfecta o infalible, sino diligente y cuidadosa, conforme a los conocimientos científicos del momento y las circunstancias específicas del caso, reconociendo que la medicina involucra decisiones complejas basadas en probabilidades, por lo que diferentes enfoques terapéuticos pueden ser igualmente válidos.
De manera reiterada y pacífica, la doctrina y la jurisprudencia han sostenido que, por regla general, las obligaciones derivadas del ejercicio médico son de medio o diligencia y no de resultado. Esto significa que el profesional de la salud no se compromete a garantizar la curación o la obtención de un desenlace específico favorable para el paciente, sino a emplear, de manera prudente y diligente, los conocimientos científicos, las herramientas técnicas y los recursos disponibles, conforme a los estándares aceptados por la comunidad médica (lex artis ad hoc), en procura de diagnosticar, tratar o aliviar la condición del enfermo.
Como corolario de lo anterior y salvo excepciones legales específicas no 6 Expediente No. 5507. Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. aplicables al caso, en los juicios de responsabilidad médica la carga de la prueba recae sobre la parte demandante.
Es a ésta a quien le corresponde acreditar, de manera suficiente y convincente, la existencia del daño, la configuración de la culpa por violación de la lex artis ad hoc, y el vínculo causal entre esta y aquel. La Corte Constitucional, en su reciente Sentencia T-373 de 2025, delineó parámetros específicos que deben guiar la labor del juez al valorar las pruebas en procesos de responsabilidad médica, con el fin de garantizar el debido proceso y el acceso efectivo a la administración de justicia. Estos criterios, que esta Sala acoge plenamente, son fundamentales para abordar la complejidad técnica y fáctica inherente a estos litigios, a saber: 1) Obligación de valoración integral y contextual; 2) Aplicación de la sana crítica; 3) Estándar probatorio del nexo causal – probabilidad preponderante; y 4) Relevancia de la lex artis ad hoc.
Conforme a los postulados jurídicos y de valoración probatoria expuestos, esta Sala procede a examinar de manera integral y cronológica los hechos jurídicamente relevantes del caso, a la luz de las pruebas obrantes en el expediente, para determinar si se configuran los elementos de la responsabilidad civil médica endilgada a las demandadas.
A. Historia clínica y antecedentes de la paciente. La señora María Yaqueline Castro Galeano, para el año 2010, contaba con 39 años de edad7. Sus antecedentes médicos incluían meningitis en la infancia8. En el ámbito gineco-obstétrico, registraba una historia significativa, catalogada por los diversos profesionales médicos como de alto riesgo.
Su fórmula obstétrica era G4 P2 C2 A1 V1 M1,9 lo cual se desglosa así: Su primer embarazo, ocurrido aproximadamente en 1995, fue diagnosticado como anembrionado, requiriendo la realización de un legrado uterino (folio 1, Concepto Dra. Nivia). El segundo embarazo, alrededor del año 2001 (a la edad de 31 años), culminó mediante una operación cesárea practicada a las 36 semanas de gestación, debido a la aparición de 7 Folio 9, Archivo “02DVDFolio518” en “01HistoriaClínicaCastroGaleanoMaríaCc52030554.pdf”. 8 Ver concepto de la Doctora Nivia en: Folio 303, cuaderno “05CuadernoPrincipalA.pdf”. 9 Folio 9, Archivo “02DVDFolio518” en “01HistoriaClinicaCastroGaleanoMariaCc52030554.pdf”.
Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. preeclampsia severa; de este embarazo nació un hijo vivo (folio 1, Concepto Dra. Nivia). El tercer embarazo, en el año 2008 (a la edad de 36 años), también finalizó por cesárea, realizada el 3 de mayo de 2008 (folio 116, Historia Clínica), indicada por sufrimiento fetal agudo (manifestado por bradicardia fetal) en el contexto de una preeclampsia leve (folio 1, Concepto Dra. Nivia).
Lamentablemente, el producto de esta gestación, que presentaba múltiples malformaciones congénitas (incluyendo ano imperforado y atresia duodenal), falleció (mortinato) (folio 11, Historia Clínica). Adicionalmente, en consultas de ginecología y obstetricia realizadas en octubre de 2009, se solicitaron estudios de hipercoagulabilidad dados sus antecedentes (folio 2, Concepto Dra. Nivia).
Los resultados reportaron “ANAS positivo” y un “Ac Cardiolipina IgM Indeterminado 34 MPL” (Folio 9, Historia Clínica). Consta en la historia clínica ambulatoria del 22 de octubre de 2009, una anotación médica que indica textualmente: “SE DESACONSEJA EMBARAZO POR ALTO RIESGO” (folio 2, Concepto Dra. Nivia), fundamentado en sus antecedentes obstétricos y el resultado de ANAS positivo.
Este perfil de riesgo fue consistentemente reconocido por los profesionales que la atendieron, tal como se desprende de las declaraciones testimoniales, donde la Dra. Diana García Quintero, Jefe de Calidad del hospital, mencionó que “se interrogó la pertinencia de embarazo, teniendo en cuenta esos factores de riesgo, como eran antes previos de preeclampsia en embarazos anteriores” y que “no era conveniente que estuviera nuevamente embarazada con esos antecedentes tan importantes”10.
La Dra. Claudia Otálora también enfatizó que era “una paciente con muy alto riesgo por esas patologías tan complicadas”11. Esta detallada historia obstétrica y los resultados paraclínicos configuran un escenario de muy alto riesgo para cualquier gestación subsecuente. La recurrencia de preeclampsia, las dos cesáreas previas (factor de riesgo conocido para complicaciones como acretismo placentario y ruptura uterina), la muerte fetal anterior, la edad materna y los hallazgos 10 Minuto 1:04:16, Archivo “33Expediente201600770Audiencia373GCPParte2.MP4”. 11 Minuto 36:37, Archivo “02AudienciaArt373.MP4”.
Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. inmunológicos, conformaban un conjunto de factores que ensombrecían el pronóstico de un nuevo embarazo, tal como fue advertido médicamente. B. Curso del embarazo índice (cuarta gestación - 2010).
La paciente inició su cuarta gestación con fecha de última menstruación (FUR) el 20 de febrero de 2010 (Historia Clínica, p. 9; Auditoria Retrospectiva, p. 2), realizando controles prenatales a través de su Entidad Promotora de Salud, Compensar EPS (Dictamen Dr. Pinzón, p. 21). Durante el segundo trimestre, específicamente entre el 6 y el 9 de julio de 2010, cursando aproximadamente 19.4 semanas de gestación, requirió hospitalización en el Hospital San José debido a “dolor en hipogastrio” (Dictamen Dr. Pinzón, p. 21).
Los estudios realizados, incluyendo una cervicometría, evidenciaron un cuello uterino significativamente corto, con una longitud reportada de 12mm que se acortaba a 6mm con la presión transfúndica (Historia Clínica, p. 161; Concepto Dra. Nivia, p. 2). Este hallazgo configuró el diagnóstico de incompetencia ístmico-cervical y una amenaza de parto pretérmino extremo o parto inmaduro.
Ante esta situación y tras descartar un proceso infeccioso intraamniótico, mediante los estudios pertinentes, se tomó la decisión de realizar un cerclaje cervical de urgencia. Este procedimiento, que consiste en colocar una sutura alrededor del cuello uterino para reforzarlo y mantenerlo cerrado, se llevó a cabo el 21 de julio de 2010 (Auditoria Retrospectiva, p. 2;
Concepto Dra. Nivia, p. 2), bajo anestesia raquídea (Historia Clínica, p. 119). Según refirió la Dra. Otálora en su testimonio, basada en la historia clínica, la cervicometría posterior al procedimiento mostró una longitud de 27 mm, indicando un resultado inicialmente exitoso del cerclaje12. La paciente fue dada de alta posteriormente. La necesidad de practicar un cerclaje cervical en condiciones de urgencia, frente a una incompetencia cervical tan marcada (cuello de 6 mm a las 19 semanas), subraya la fragilidad de la gestación y añadió un factor de riesgo adicional significativo, predisponiendo a complicaciones como la 12 Minuto 2:27:04, Archivo “13AudienciaArt372.mp4”.
Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. ruptura prematura de membranas ovulares (RPM) y el parto pretérmino inevitable. La intervención, aunque indicada y técnicamente exitosa en primera instancia, se realizó sobre un cuello ya modificado y bajo la presión de un embarazo en curso, lo cual implicó un pronóstico reservado.
C. Hospitalización final (29 de julio - 5 de agosto de 2010). La paciente reingresó al servicio de urgencias del Hospital San José el 29 de julio de 2010, cursando aproximadamente 22.4 semanas de gestación (Historia Clínica, p. 11). El motivo de consulta fue la percepción de “actividad uterina intermitente" de unas 6 horas de evolución, negando sangrado o pérdida de líquido amniótico (Historia Clínica, p. 11;
Concepto Dra. Nivia, p. 3; Dictamen Dr. Pinzón, p. 22). A su llegada, se encontraba hemodinámicamente estable, afebril, con signos vitales dentro de límites normales (TA: 120/74 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 16 rpm, T: 36.4°C) (Dictamen Dr. Pinzón, p. 22; Concepto Dra. Nivia, p. 3). Sin embargo, el examen ginecológico reveló una situación preocupante: el cuello uterino se encontraba permeable “1 dedo a cavidad”, palpándose los labios anterior y posterior del cérvix, con evidencia de “dehiscencia de la sutura” del cerclaje previamente realizado (Historia Clínica, p. 11;
Concepto Dra. Nivia, p. 3). Una cervicometría realizada en urgencias confirmó estos hallazgos, reportando una longitud cervical de tan solo 5 mm, con el orificio cervical interno (OCI) abierto (Historia Clínica, p. 29; Concepto Dra. Nivia, p. 3). Ante este cuadro clínico, se establecieron los diagnósticos de: 1. Embarazo de 22.4 semanas, 2.
Postoperatorio de Cerclaje día 7 con dehiscencia de sutura, 3. Incompetencia cervical, 4. Amenaza de aborto / Parto inmaduro, 5. Antecedente de preeclampsia en gestaciones previas, 6. Gestante mayor (39 años), y 7. Cesárea anterior x2 (Historia Clínica, p. 11; Concepto Dra. Nivia, p. 3). Dada la inviabilidad fetal a esta edad gestacional, la falla del cerclaje y la dilatación cervical progresiva, el pronóstico del embarazo se consideró Ref.
Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. ominoso. Se decidió hospitalizar a la paciente en la unidad de Alto Riesgo Obstétrico para vigilancia estrecha, indicándose “absoluto reposo”, “tromboprofilaxis” (Historia Clínica, p. 88) y la realización de paraclínicos para descartar un proceso infeccioso subyacente, los cuales resultaron inicialmente dentro de límites normales (Historia Clínica, p. 30).
De manera explícita y reiterada, se comunicó a la paciente y a su esposo el “pobre pronóstico del embarazo” (Historia Clínica, p. 11; Concepto Dra. Nivia, p. 3). La paciente permaneció hospitalizada, manteniéndose estable, afebril, con actividad uterina leve e irregular. Se continuó manejo conservador expectante, incluyendo la administración de progesterona micronizada (Historia Clínica, p. 91).
Sin embargo, la evolución natural de la condición se manifestó el día 2 de agosto de 2010, aproximadamente a las 16:30 horas, cuando la paciente refirió intensificación de la actividad uterina y “salida de líquido” por vía vaginal (Historia Clínica, p. 38; Dictamen Dr. Pinzón, p. 22). El examen físico confirmó la ruptura prematura de membranas ovulares (“amniorrea franca”), encontrándose el cuello uterino con una dilatación de 4 cm y un borramiento del 50% (Historia Clínica, p. 38;
Concepto Dra. Nivia, p. 4). La falla definitiva del cerclaje, evidenciada por la dehiscencia de la sutura y la dilatación cervical al ingreso, seguida de la ruptura prematura de membranas a las 22.4 semanas, marcó un punto de no retorno. Esta secuencia de eventos confirma la severidad de la incompetencia cervical y la inevitabilidad de la interrupción del embarazo.
El manejo inicial de hospitalización, reposo y monitorización se ajustó al estándar de cuidado para una amenaza de parto pretérmino extremo en presencia de un cerclaje fallido. La ruptura de membranas cambió el diagnóstico a un aborto inevitable, requiriendo un cambio en la estrategia terapéutica hacia la finalización de la gestación. D. Manejo del aborto inevitable (2 - 4 de agosto de 2010).
Una vez confirmada la ruptura prematura de membranas y la progresión de la dilatación cervical, se estableció el diagnóstico definitivo de “Aborto Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. Inevitable”. Esta categorización se fundamentó en la edad gestacional (22.4 semanas) y el peso fetal estimado por ecografía, inferior a 500 gramos (reportado como 495g en ecografía del 30/07/2010 (Historia Clínica, p. 165) y peso al nacer de 435g (Historia Clínica, p. 10), criterios que definen la inviabilidad fetal según los estándares médicos13.
Ante este diagnóstico, la conducta médica indicada fue el traslado de la paciente a la sala de partos para “vigilancia de expulsión fetal” (Historia Clínica, p. 38). Una decisión crucial en este punto fue la elección de la vía para la finalización del embarazo. Se optó por la vía vaginal, descartándose la realización de una cesárea. Esta decisión encuentra sustento en la lex artis y en la opinión de los expertos consultados en este proceso.
El Dr. Walter Pinzón, médico perito, afirmó que “a la luz de la evidencia disponible el intento de parto vaginal era la opción adecuada para el manejo de este caso” (Dictamen Dr. Pinzón, p. 7) y que, dado el contexto clínico (edad gestacional, peso fetal, aborto inevitable), “no debía indicarse sin lugar a dudas una cesárea” (Dictamen Dr. Pinzón, p. 7), por implicar esta última “tasas de morbilidad y mortalidad superiores a las del parto” (p. 7).
Similarmente, la Dra. Laura Nivia Martínez, en su concepto técnico, señaló que “Se prefiere como vía de atención del parto o finalización del embarazo cuando el feto no es viable, la vía vaginal y omitir la realización de cesárea” (Concepto Dra. Nivia, p. 17). Las doctoras Otálora, Roso, Pinto y Bandera coincidieron en que “los abortos no se les hace cesárea, los abortos lo ideal es que se expulsen por vía vaginal”14.
Por lo tanto, la elección de la vía vaginal se considera médicamente justificada y acorde con la práctica estándar para la interrupción de embarazos inviables. Como fue consistentemente expuesto por los expertos (Dictamen Dr. Pinzón, p. 7; Concepto Dra. Nivia, p. 17) y los médicos tratantes, la realización de una cesárea en un embarazo tan pretérmino, con un feto inviable y membranas rotas, no ofrecía ningún beneficio fetal y, por el 13 Concepto Dra. Nivia, p. 11;
Testimonio Dra. Otálora, minuto 2:37:32; Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog), Guía de atención del aborto, folio 433, archivo “05CuadernoPrincipalA.pdf”. 14 Declaraciones de Claudia Marcela Otálora, minuto 51:07; Martha Pinto, minuto 2:03:57; Piedad Roso Ángel, minuto 20:03; Liliana Bandera, minuto 26:12.
Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. contrario, exponía a la madre a riesgos quirúrgicos significativamente mayores (hemorragia, infección, lesiones a órganos adyacentes, complicaciones anestésicas, y mayores riesgos en futuras gestaciones) en comparación con el expulsivo vaginal.
Dado que la paciente presentó una progresión lenta y estacionaria de la dilatación cervical (“evolución estacionaria en la dilatación” (Historia Clínica, p. 11) y considerando la ruptura prematura de membranas ya establecida (condición que aumenta el riesgo de infección si se prolonga), se indicó iniciar “refuerzo con oxitocina” (Historia Clínica, p. 95) en la noche del 2 de agosto (Historia Clínica, p. 39).
La administración se realizó mediante “goteo de oxitocina a dosis bajas” (Historia Clínica, p. 11). El perito consideró que el uso de oxitocina en paciente con cesárea anterior “no se encuentra totalmente contraindicado” (Dictamen Dr. Pinzón, p. 10), citando estudios con resultados contradictorios, pero ninguno estableciendo una contraindicación absoluta, especialmente fuera del término (Dictamen Dr. Pinzón, p. 10).
Evaluó la dosificación empleada como “adecuada. Se utilizó una dosis baja, segura con incrementos mínimos y en un tiempo prudencial” (Dictamen Dr. Pinzón, p. 11). La Dra. Nivia Martínez justificó su uso indicando que la “ruptura prematura prolongada aumenta el riesgo de infección y es la razón por la que se indicó refuerzo con oxitocina” (Concepto Dra. Nivia, p. 28).
Si bien las guías de práctica clínica sobre parto vaginal después de cesárea (PVDC), como la Guía Mexicana15 y el Protocolo Español16, advierten que “Tanto el uso de oxitocina como de prostaglandinas E2 se asocian a un mayor riesgo de rotura uterina” y recomiendan que “la inducción del parto en la mujer con una cesárea anterior debe estar indicada”, no establecen una contraindicación absoluta para la oxitocina usada juiciosamente.
El uso de oxitocina para conducir el trabajo de parto (“refuerzo”) fue una decisión clínicamente justificada ante la constatación de una progresión lenta o estacionaria de la dilatación cervical (“evolución estacionaria” (Historia Clínica, p. 11) y la presencia de ruptura prematura de 15 Folio 224, Archivo “06CuadernoPrincipalB.pdf”. S.E.G.O. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Parto vaginal tras cesárea.
Protocolo actualizado en junio de 2010. En: Folio 455, archivo: “05CuadernoPrincipalA.pdf”. 16 Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. membranas prolongada, condición que incrementa el riesgo de corioamnionitis y sepsis materna si no se logra la evacuación uterina en un tiempo razonable (Concepto Dra. Nivia, p. 28).
Aunque se reconoce que la oxitocina aumenta el riesgo relativo de ruptura uterina en pacientes con cesárea previa, esta contingencia (que no es considerable) debe ponderarse frente a los beneficios de acelerar el parto y reducir el riesgo infeccioso en un contexto de PPROM y feto inviable. La administración se realizó “a dosis bajas” (Historia Clínica, p. 11) y con monitorización, lo cual es concordante con una práctica prudente.
El perito Dr. Pinzón conceptuó que su uso no estaba contraindicado y que la dosificación fue “adecuada baja, segura con incrementos mínimos y en un tiempo prudencial” (Dictamen Dr. Pinzón, p. 11). Por tanto, se concluye que la administración de oxitocina, en este contexto específico, representó una decisión terapéutica razonable y dentro de los márgenes de la lex artis.
Para el manejo del dolor asociado al trabajo de parto, consta en la historia clínica que se le ofreció a la usuaria la opción de analgesia peridural, la cual fue “rechazada por paciente” (Historia Clínica, p. 43; Testimonio Dra. Otálora, minuto 2:35:22). Como alternativa, y ante la manifestación de dolor, se le administró Meperidina (un analgésico opioide sistémico) en dosis de 50 mg por vía intramuscular en la noche del 3 de agosto (Historia Clínica, p. 43; testimonio Dra. Otálora17).
El uso de analgesia sistémica es una alternativa válida cuando la analgesia regional no es posible o es rechazada, como lo señala la literatura aportada18 y el concepto de la Dra. Nivia (p. 21). La dosis administrada se encuentra dentro del rango terapéutico usual19. Complementariamente, se instauró profilaxis antibiótica con Ampicilina (Historia Clínica, p. 95), medida indicada en casos de ruptura prematura de membranas para prevenir la infección intraamniótica y materna20. 17 Minuto 1:15, Archivo “02AudienciaArt373.mp4”. 18 Folio 393, Archivo “05CuadernoPrincipalA.pdf”. 19 Folio 395, Archivo “05CuadernoPrincipalA.pdf”.
Alejandro Rodríguez Donado, médico ginecoobstetra, hospital Kennedy, ESE, tercer nivel; Herson León, médico ginecoobstetra, hospital El Tunal, ESE, tercer nivel. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog). Guía de atención del aborto. En: folio 440, archivo: “05CuadernoPrincipalA.pdf”. 20 Ref.
Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. Durante este período, se mantuvo vigilancia continua de los signos vitales maternos, la actividad uterina y los paraclínicos de control para infección permanecieron dentro de límites normales (Historia Clínica, p. 42).
En resumen, el manejo del aborto inevitable se ajustó a las recomendaciones médicas para la época y las circunstancias: elección preferente de la vía vaginal, uso justificado y prudente de oxitocina para conducción del parto ante PPROM y detención de la progresión, manejo del dolor con alternativa sistémica ante rechazo de la regional, y profilaxis antibiótica por PPROM.
Todas estas medidas se implementaron bajo vigilancia clínica y paraclínica. E. Expulsión fetal y complicaciones inmediatas (4 de agosto de 2010). En la mañana del 4 de agosto de 2010, alrededor de las 7:45 - 8:00 horas, la situación clínica de la difunta cambió abruptamente. Se registró en la historia clínica que “la paciente presenta abundante sangrado con coágulos” (Historia Clínica, p. 48;
Concepto Dra. Nivia, p. 5). Una nota de enfermería de las 7:50 horas refiere “la paciente continúa sangrado” (Dictamen Dr. Pinzón, p. 22). Al realizarse la revisión ginecológica se encontró “abundante sangrado con coágulos, en aproximadamente 600 cc”, con un cuello uterino dilatado a 6 cm y borrado en un 80%. Se palparon las piernas del feto, confirmando una presentación podálica (Historia Clínica, p. 48;
Concepto Dra. Nivia, p. 5). Ante esta hemorragia significativa y la presentación fetal, se procedió a realizar una “extracción conducida del mismo” (Historia Clínica, p. 48), lográndose la expulsión fetal a las 8:05 horas (Historia Clínica, p. 10; Concepto Dra. Nivia, p. 5). Se obtuvo un feto de sexo masculino, con un peso de 435 gramos y una talla de 27 cm, sin signos vitales (Apgar 0/0/0), confirmándose el óbito fetal (Historia Clínica, p. 10;
Concepto Dra. Nivia, p. 5). El estudio anatomopatológico posterior corroboró un “FETO DE SEXO MASCULINO: DE 24 SEMANAS POR ANTROPOMETRIA FETAL, SIN MALFORMACIONES EXTERNAS” (Historia Clínica, p. 7). Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03.
Simultáneamente a la atención de la expulsión, se tomaron medidas para el manejo de la hemorragia: se solicitó cuadro hemático (CH) urgente y se ordenó “reserva de sangre” (glóbulos rojos empacados - GRE) (Historia Clínica, p. 48; Dictamen Dr. Pinzón, p. 22). Se canalizó una segunda vía intravenosa periférica y se inició la infusión de cristaloides (testimonio Dra. Piedad Roso Rangel)21.
Inicialmente, una nota médica posterior a la expulsión fetal indicó “paciente en el momento sin sangrado, con signos vitales estables” (Auditoria Retrospectiva)22. Dada la necesidad de completar el alumbramiento (expulsión de la placenta) y verificar la integridad de la cavidad uterina, se decidió trasladar a la paciente a la sala de legrado para realizar estos procedimientos bajo anestesia (Historia Clínica, p. 48;
Auditoria Retrospectiva, p. 2). En este servicio, bajo anestesia general (Historia Clínica, p. 77), se intentó el alumbramiento manual, encontrándose los siguientes hallazgos críticos: -Alumbramiento Incompleto: La placenta no se desprendió espontáneamente ni de forma completa con la maniobra manual (Historia Clínica, p. 48). -Placenta Firmemente Adherida: Se evidenció que la placenta estaba “firmemente adherida a cara anterior del útero” (Historia Clínica, p. 48;
Auditoria Retrospectiva, p. 2). La descripción quirúrgica posterior detalló: “se realiza alumbramiento manual encontrando placenta adherida en su totalidad a cara anterior de útero que no desprende con maniobras manuales ni con legrado” (Historia Clínica, p. 77). Estos hallazgos generaron una alta sospecha clínica de acretismo placentario (Concepto Dra. Nivia, p. 27; testimonio Dra. Karina González)23.
Aunque el reporte de patología de la placenta no describió histológicamente signos de acretismo, sí reportó “CORIOAMNIONITIS GRADO II Y FUNISITIS” (Historia Clínica, p. 7). Los peritos coincidieron en que el diagnóstico de acretismo es frecuentemente intraparto o intraoperatorio (Concepto Dra. Nivia, p. 21 Minuto 35:31, Archivo “03AudienciaArt373.mp4”. 22 Folio 109, Archivo “06CuadernoPrincipalB.pdf”. 23 Minuto 2:32:19, Archivo “02AudienciaArt373.mp4”.
Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. 23; dictamen Dr. Pinzón, p. 17) y que la ausencia de confirmación histopatológica no descarta la fuerte sospecha clínica basada en la adherencia anormal (Concepto Dra. Nivia, p. 23). El acretismo placentario es una complicación grave, asociada a cesáreas previas (Concepto Dra. Nivia, p. 22), que impide el desprendimiento normal de la placenta y causa hemorragia masiva (Dictamen Dr. Pinzón, p. 4;
Concepto Dra. Nivia, p. 22). -Dehiscencia de Histerorrafia / Ruptura Uterina Contenida: Durante la revisión uterina, se identificó además una “dehiscencia parcial y contenida de la histerorrafia anterior” (Auditoría Retrospectiva, p. 2; Concepto Dra. Nivia, p. 5). La descripción quirúrgica la detalló como “dehiscencia de histerorrafia previa en segmento” (Historia Clínica, p. 77).
En notas posteriores y testimonios se refieren a este hallazgo como “ruptura uterina contenida por serosa” (Historia Clínica, p. 49; Concepto Dra. Nivia, p. 27). Se trata de una solución de continuidad en la cicatriz de la cesárea previa, donde la capa más externa del útero (serosa) permanece intacta, conteniendo la hemorragia dentro de la cavidad o pared uterina (Dictamen Dr. Pinzón, p. 14;
Concepto Dra. Nivia, p. 19). Es una complicación conocida del trabajo de parto vaginal después de cesárea (“definida como un desgarro a través de todas las capas de la pared uterina, incluidas la serosa y las membranas amnióticas”)24, cuyo riesgo no aumenta considerablemente con factores como la inducción/conducción con oxitocina: “Estimulación con oxitocina.
La administración de oxitocina no se considera una contraindicación en el parto de la mujer con cesárea previa, ya que no se ha encontrado asociación entre su uso y el aumento de la frecuencia de rotura uterina. La estimulación con oxitocina no está contraindicada en el parto de la mujer con cesárea previa”.25 En el mismo sentido, el dictamen pericial elaborado por el doctor Walter Pinzón: “Con base en los resultados de este estudio se estima un riesgo de ruptura uterina de 1% con dosis mayores de oxitocina.
El riesgo se refiere, específicamente, a 2.9% con 20 mU/min y 3.6% con 30 mU/min. La dosis OBSTETRICS Risk factors for complete uterine rupture Iqbal Al-Zirqi, MD, FRCOG, PhD; Anne Kjersti Daltveit, dr.philos; Lisa Forsén, MSc, PhD; Babill Stray-Pedersen, MD, PhD; Siri Vangen, MD, PhD. En: Folio 464, Archivo “05CuadernoPrincipalA.pdf”. 25 Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Parto vaginal tras cesárea, 2010.
En: Folio 453, Archivo “05CuadernoPrincipalA.pdf”. 24 Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. utilizada en la paciente fue en todo momento una dosis segura y considerada de bajo riesgo para ruptura uterina. Con respecto al seguimiento médico la historia clínica permite demostrar evoluciones de la paciente a intervalos adecuados para la condición y esquema de manejo de la paciente” (p. 10).
Ante la combinación de estos hallazgos (hemorragia activa, imposibilidad de extraer la placenta por adherencia anormal y la presencia de una dehiscencia/ruptura contenida en la cicatriz anterior), que impedían el control de la hemorragia por vías convencionales, se tomó la decisión intraoperatoria de proceder de manera inmediata a una laparotomía exploratoria con el objetivo de realizar una histerectomía (extirpación del útero) como medida hemostática definitiva (Historia Clínica, p. 77; concepto Dra. Nivia, p. 5).
La gravedad de la situación y la necesidad del procedimiento se comunicó al esposo de la paciente (Historia Clínica, p. 48). La secuencia de eventos desde la aparición del sangrado masivo hasta la decisión de realizar la histerectomía revela una emergencia obstétrica de extrema gravedad, caracterizada por la confluencia de factores de alto riesgo (cesáreas previas) que probablemente predispusieron tanto al acretismo placentario como a la dehiscencia de la cicatriz uterina.
La identificación de estas complicaciones durante la revisión uterina, procedimiento necesario ante el alumbramiento incompleto y la hemorragia, fue crucial para determinar la necesidad de una intervención quirúrgica mayor y urgente. La aparición de una hemorragia abundante (“aproximadamente 600 cc”) (Historia Clínica, p. 48), inmediatamente antes de la expulsión fetal constituyó una emergencia obstétrica que requirió una respuesta rápida.
La extracción conducida del feto se realizó prontamente (8:05 hrs). La secuencia posterior incluyó el traslado a sala de legrado para revisión uterina bajo anestesia, procedimiento indispensable para identificar la causa del sangrado y del alumbramiento incompleto (Historia Clínica, p. 48; Auditoría Retrospectiva, p. 2). Durante esta revisión se diagnosticaron Ref.
Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. las probables causas: la placenta anormalmente adherida (sugestiva de acretismo) y la dehiscencia/ruptura contenida de la cicatriz uterina anterior (Auditoria Retrospectiva, p. 2). Ante estos hallazgos y la persistencia de la hemorragia, la decisión de proceder inmediatamente a una laparotomía exploratoria e histerectomía fue la conducta indicada y potencialmente salvadora (Dictamen Dr. Pinzón, p. 17;
Concepto Dra. Nivia, p. 23; Guía Ruptura Uterina México, p. 16). En cuanto a la oportunidad de la intervención quirúrgica, transcurrieron aproximadamente 45 minutos desde la expulsión fetal (8:05 hrs) hasta el inicio de la laparotomía (incisión a las 8:50 hrs, según descripción quirúrgica (Historia Clínica, p. 77). Considerando que en este lapso se debió trasladar a la paciente, administrar anestesia general, realizar la revisión uterina diagnóstica, tomar la decisión quirúrgica, informar al familiar y preparar el quirófano, este intervalo de tiempo se considera razonable para una emergencia de esta magnitud.
La Dra. Nivia Martínez calificó el abordaje quirúrgico como realizado “de manera adecuada y en un tiempo óptimo” (Concepto Dra. Nivia, p. 30). La Dra. Karina González, quien participó directamente, también refirió que fue rápido tras el diagnóstico). El manejo intraoperatorio de la hemorragia siguió un escalamiento terapéutico lógico y acorde con las guías de manejo de hemorragia postparto masiva (Dictamen Dr. Pinzón, p. 17;
Guía Ruptura Uterina México, p. 17; Concepto Dra. Nivia, p. 25). Iniciando con la histerectomía (control del foco principal de sangrado y atonía), seguido de la ligadura de arterias hipogástricas (reducción del flujo pélvico) ante la persistencia del sangrado en capa (sugestivo de CID), culminando con el empaquetamiento pélvico (compresión mecánica) y laparotomía contenida como medidas de control de daños ante una hemorragia incoercible.
La participación conjunta con Cirugía General para la ligadura vascular es una práctica habitual y recomendable en estos casos. F. Manejo quirúrgico y perioperatorio (4 de agosto de 2010). Durante el traslado de la paciente desde la sala de legrado hacia la de cirugía para Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro.
(Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. la laparotomía indicada, ocurrió un evento crítico: la paciente presentó un paro cardiorrespiratorio (PCR) (Historia Clínica, p. 48; Concepto Dra. Nivia, p. 5). Se iniciaron inmediatamente maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada, las cuales se prolongaron por aproximadamente 15 minutos, logrando el retorno a la circulación espontánea.
Durante la reanimación, se realizó la intubación orotraqueal para asegurar la vía aérea y la ventilación (Historia Clínica, p. 11; Concepto Dra. Nivia, p. 6). Este evento subraya la extrema severidad del shock hipovolémico que ya padecía la paciente a causa de la hemorragia. Una vez estabilizada hemodinámicamente de forma precaria, tras la reanimación, se procedió con la laparotomía exploratoria.
Los hallazgos intraoperatorios confirmaron la presencia de un “útero atónico” (incapaz de contraerse eficazmente) y la “ruptura uterina contenida por serosa” previamente identificada (Historia Clínica, p. 49). Ante la imposibilidad de controlar el sangrado y la atonía uterina, se realizó una “histerectomía abdominal subtotal” (Historia Clínica, p. 49;
Concepto Dra. Nivia, p. 6), es decir, la extirpación del cuerpo uterino conservando el cuello. El estudio anatomopatológico del útero extirpado reportó “CAMBIOS POR SUBINVOLUCION” e “ISTMO CON CAMBIOS POR DECIDUALIZACION” (Historia Clínica, p. 7), hallazgos compatibles con un útero posparto reciente, pero sin mencionar específicamente el acretismo o la ruptura.
A pesar de la histerectomía, persistió un sangrado difuso, descrito como sangrado “en capa en lecho quirúrgico” (Historia Clínica, p. 49). Este tipo de sangrado es característico de una coagulopatía intravascular diseminada (CID) o coagulopatía de consumo, complicación frecuente del shock hipovolémico severo y la hemorragia obstétrica masiva.
Ante la persistencia de la hemorragia, se solicitó interconsulta intraoperatoria urgente al servicio de Cirugía General (Historia Clínica, p. 77; Concepto Dra. Nivia, p. 6). Los cirujanos generales procedieron a realizar la “ligadura bilateral de arterias hipogástricas” (también conocidas como arterias ilíacas internas), una maniobra quirúrgica avanzada destinada a disminuir el flujo sanguíneo hacia la pelvis (Historia Clínica, p. 49;
Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. Dictamen Dr. Pinzón, p. 17; Concepto Dra. Nivia, p. 6; Auditoría Retrospectiva, p. 4). Sin embargo, el sangrado persistió, indicando la severidad de la coagulopatía instalada. Como medida de último recurso para intentar controlar la hemorragia pélvica difusa, se realizó un “empaquetamiento pélvico” (“packing”), que consiste en colocar compresas quirúrgicas firmemente en la cavidad pélvica para ejercer presión sobre los lechos sangrantes.
Se documentó el uso de cinco compresas (Historia Clínica, p. 49; Dictamen Dr. Pinzón, p. 17; Concepto Dra. Nivia, p. 6). Dado que el empaquetamiento requiere una reintervención posterior para retirar las compresas, se decidió realizar un cierre temporal de la pared abdominal mediante una “laparostomía contenida” o “Bolsa de Bogotá” (Historia Clínica, p. 77), que permite el drenaje y la revisión programada.
Durante todo el procedimiento quirúrgico y el periodo perioperatorio inmediato, la paciente permaneció en estado crítico, con inestabilidad hemodinámica marcada, requiriendo soporte con fármacos vasopresores (Dopamina, Noradrenalina) para mantener una presión arterial mínima (Historia Clínica, p. 78; Concepto Dra. Nivia, p. 6). Se implementó un protocolo de transfusión masiva; durante esta primera cirugía se administraron 6 unidades de glóbulos rojos empacados (GRE), 6 unidades de plasma fresco congelado (PFC) y 6 unidades de plaquetas (Historia Clínica, p. 11).
Documentos del banco de sangre confirman la entrega urgente de componentes sanguíneos bajo autorización por “urgencia vital” sin pruebas de compatibilidad completas, conforme a los protocolos para emergencias extremas (Historia Clínica, p. 147). Al finalizar el complejo procedimiento quirúrgico, la paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en condición crítica, requiriendo soporte ventilatorio mecánico invasivo, soporte inotrópico y vasopresor continuo y monitorización avanzada (Historia Clínica, p. 49;
Concepto Dra. Nivia, p. 6). La secuencia de manejo quirúrgico implementada (histerectomía, seguida de ligadura vascular y empaquetamiento) corresponde al abordaje escalonado y protocolizado Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. para la hemorragia postparto masiva que no responde a medidas iniciales, tal como se describe en guías clínicas y fue avalado por expertos (Dictamen Dr. Pinzón, p. 17;
Concepto Dra. Nivia, p. 25). La intervención multidisciplinaria con cirugía general para la ligadura vascular es una práctica estándar en estas situaciones complejas. El sangrado “en capa” y la necesidad de empaquetamiento a pesar de la histerectomía y ligadura vascular son indicadores de una coagulopatía severa ya establecida. El manejo del shock hipovolémico y la coagulopatía de consumo fue agresivo y multidisciplinario desde el inicio.
Se instauró acceso vascular adecuado, reanimación con cristaloides, soporte vasopresor temprano (incluso antes de la cirugía, tras el primer PCR) y se activó el protocolo de transfusión masiva con administración balanceada de glóbulos rojos, plasma, plaquetas y crioprecipitados, tanto en quirófano como en UCI (Historia Clínica, p. 14). Estas medidas se corresponden con el estándar de manejo actual del shock hemorrágico y la CID en obstetricia (Guía Ruptura Uterina México, p. 17;
Dictamen Dr. Pinzón, p. 25). Se debe abordar la observación del dictamen pericial (Dictamen Pericial Dra. Bandera, p. 13) respecto a una posible coagulopatía preexistente no estudiada. Si bien la paciente tenía ANAS positivos y un anticuerpo anticardiolipina IgM indeterminado (Historia Clínica, p. 9), estos marcadores se asocian principalmente a estados protrombóticos (trombofilias, como el síndrome antifosfolípido) y no a coagulopatías hemorrágicas primarias.
No existían antecedentes personales ni familiares de sangrado anormal. El cuadro clínico desarrollado por la paciente (sangrado masivo postparto, shock, sangrado “en capa”, consumo de factores de coagulación) es la manifestación clásica de una CID aguda secundaria a la hemorragia obstétrica y al shock, como señalaron los peritos Dr. Pinzón (Dictamen Dr. Pinzón, p. 19) y Dra. Nivia (Concepto Dra. Nivia, p. 24), así como la Dra. Otálora.
La coagulopatía fue una consecuencia devastadora de la hemorragia inicial, no su causa primaria. Por lo tanto, no se considera que haya existido una falla en el diagnóstico o manejo de una supuesta coagulopatía preexistente relevante para la hemorragia. Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia).
Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. G. Evolución en UCI y Reintervención (4 - 5 de agosto de 2010). La paciente ingresó a la UCI aproximadamente a las 12:45 horas del 4 de agosto de 2010, en estado postoperatorio inmediato de histerectomía abdominal subtotal, ligadura de hipogástricas y empaquetamiento pélvico, con antecedente de dos paros cardiorrespiratorios reanimados (Concepto Dra. Nivia, p. 6).
El diagnóstico de ingreso a UCI fue “PARO CARDIACO CON RESUCITACION EXITOSA” y “DEFECTO DE LA COAGULACION, NO ESPECIFICADO” (Historia Clínica, p. 13). Clínicamente, la paciente presentaba palidez mucocutánea generalizada, edema facial y palpebral y edema grado I en extremidades con perfusión distal disminuida. Se encontraba bajo ventilación mecánica invasiva, con soporte hemodinámico mediante infusión continua de Noradrenalina, Dopamina y Vasopresina (Historia Clínica, p. 14).
La monitorización mostraba taquicardia (FC 107 lpm) y presión arterial media mantenida artificialmente (PAM 100 mmHg), con signos de hipoperfusión (Historia Clínica, p. 14). El manejo en UCI se centró en continuar la reanimación hemodinámica “por metas”, optimizar el soporte ventilatorio y vasopresor, mantener antibioticoterapia y corregir agresivamente la coagulopatía (Historia Clínica, p. 14).
Los estudios de laboratorio confirmaron un severo “déficit de factores de coagulación” (Historia Clínica, p. 15), compatible con una CID (coagulopatía de consumo). Se continuó la transfusión masiva, administrándose en UCI 10 unidades adicionales de GRE, 10 unidades de PFC, 10 unidades de crioprecipitados (ricos en fibrinógeno) y 4 unidades más de plaquetas (Historia Clínica, p. 12).
Se solicitó tromboelastograma para guiar la terapia transfusional (Historia Clínica, p. 14). A pesar de estas medidas intensivas, la paciente logró solo una “estabilización hemodinámica parcial” (Historia Clínica, p. 12). Se evidenció persistencia del sangrado a nivel pélvico, manifestado a través de la bolsa de laparostomía (Historia Clínica, p. 15;
Concepto Dra. Nivia, p. 7). Ante la continuación de la hemorragia activa y la inestabilidad Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. hemodinámica refractaria, se tomó la decisión de realizar una nueva intervención quirúrgica de revisión (“second look”) y re-empaquetamiento, en conjunto nuevamente con el equipo de Cirugía General.
Esta segunda laparotomía se inició aproximadamente a las 18:20 horas del mismo día 4 de agosto (Historia Clínica, p. 79). Durante esta reintervención, se encontraron aproximadamente 600 cc de coágulos en la cavidad abdominopélvica y persistencia de sangrado activo difuso en el lecho quirúrgico pélvico (Historia Clínica, p. 52; Concepto Dra. Nivia, p. 7).
Mientras se realizaban las maniobras de lavado y se procedía al re-empaquetamiento, la paciente sufrió un tercer paro cardiorrespiratorio (Historia Clínica, p. 15). Se realizaron maniobras de RCP avanzada por 17 minutos, lográndose nuevamente el retorno a la circulación espontánea (Historia Clínica, p. 15). Se completó el reempaquetamiento y se mantuvo la laparostomía contenida.
La paciente regresó a la UCI en condiciones de extrema gravedad, descrita como “condiciones críticas, con alto soporte inovasopresor” (Historia Clínica, p. 54). Su evolución posterior fue tórpida, marcada por shock refractario, falla multiorgánica progresiva (insuficiencia renal, hepática, respiratoria, cardiovascular) secundaria a la hipoperfusión prolongada, la acidosis metabólica severa y la coagulopatía incoercible.
Finalmente, a pesar de todos los esfuerzos terapéuticos desplegados por el equipo multidisciplinario en la UCI, se produjo el fallecimiento de la señora María Yaqueline Castro Galeano a las 4:25 horas de la madrugada del 5 de agosto de 2010 (Historia Clínica, p. 15; Concepto Dra. Nivia, p. 7. La epicrisis registró como diagnóstico de egreso “MUERTE MATERNA DE CAUSA BASICA ESPECIFICADA EN OTRO CAPITULO RELACIONADA CON EL EMBARAZO” (Código CIE-10: O93) (Historia Clínica, p. 12).
La evolución final de la paciente en la UCI fue la expresión de las consecuencias fisiopatológicas irreversibles de una hemorragia obstétrica masiva que condujo a shock hipovolémico profundo y prolongado, coagulopatía de consumo intratable y, finalmente, falla multiorgánica. La Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro.
(Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. necesidad de una reintervención por sangrado persistente, a pesar del empaquetamiento inicial y la reposición masiva de hemoderivados, junto con la ocurrencia de un tercer paro cardiorrespiratorio, denotan la naturaleza catastrófica e incoercible de la hemorragia en este caso particular, probablemente exacerbada por la combinación del sitio de sangrado (lecho pélvico post-histerectomía, posiblemente con tejido anormalmente adherente residual) y la severidad de la CID.
La Auditoría Retrospectiva interna realizada por el hospital describió la secuencia de eventos y el manejo aplicado, sin señalar desviaciones del protocolo o fallas específicas en la atención médica que contribuyeran al desenlace. Aunque es un documento interno, su contenido es coherente con la historia clínica. Más relevante aún es el testimonio de la Dra. Diana García Quintero, Jefe de Calidad del hospital en el momento de la revisión del caso para efectos del proceso, quien afirmó, basándose en la revisión retrospectiva y en el análisis que realizó la Secretaría Distrital de Salud en el año 2010 (a través del Comité de Vigilancia Epidemiológica - COVE), que la atención brindada se consideró adherente a las guías y protocolos vigentes en ese momento.
Específicamente mencionó que “se le inició, pues todo el manejo, pues apegado a las guías y protocolos” y que, en el análisis externo realizado por la Secretaría de Salud, “al hospital de San José no se le dejaron ninguna, pues oportunidad de mejorar referente a esos procesos, de hacer procesos de atención”. Este testimonio, proveniente de la responsable de calidad y refiriéndose a una evaluación por un ente de control externo, tiene un peso significativo para corroborar la adherencia a los estándares.
En conclusión, la valoración integral de la prueba permite establecer que la atención brindada a la señora Castro Galeano, si bien se desarrolló en un contexto de altísimo riesgo y culminó con un desenlace fatal, se ajustó en sus diferentes etapas a los dictados de la lex artis ad hoc vigente para el año 2010. Las decisiones diagnósticas y terapéuticas (vía del parto, uso de oxitocina, manejo de la hemorragia y el shock) fueron clínicamente Ref.
Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. justificadas, implementadas de manera oportuna y siguieron los protocolos establecidos para emergencias obstétricas. No se evidencian actos de negligencia, impericia o imprudencia por parte del equipo médico o de la institución. La Dra. Nivia Martínez concluyó en su concepto: “no se evidencian errores de conducta que configuren una atención negligente” (Concepto Dra. Nivia, p. 30).
Por lo tanto, este Tribunal concluye que la causa adecuada o jurídicamente relevante de la cadena de eventos fatales residió en las complicaciones obstétricas graves (atonía, probable acretismo, ruptura contenida) que surgieron como manifestación de los altísimos riesgos inherentes a la condición particular de la paciente (principalmente sus cesáreas previas).
Estas complicaciones desencadenaron una hemorragia masiva que, a pesar de un manejo médico y quirúrgico intensivo, oportuno y acorde con la lex artis, evolucionó hacia un shock hipovolémico refractario, coagulopatía de consumo intratable y falla multiorgánica irreversible. De ahí que, al no haberse demostrado una conducta culposa por parte de los demandados que infringiera la lex artis, se rompe el vínculo jurídico entre la actuación médica y el daño sufrido.
El fallecimiento de la paciente, aunque trágico, debe atribuirse a la evolución natural y catastrófica de las complicaciones derivadas de su condición de base de extremo alto riesgo obstétrico, las cuales superaron la capacidad de respuesta terapéutica disponible. En tal virtud, se confirmará el fallo impugnado y se condenará en costas a la parte recurrente, por haber sido vencida en el juicio.
IV. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la SALA QUINTA DE DECISIÓN CIVIL DEL TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE BOGOTÁ, administrando justicia en el nombre de la República y por autoridad de la ley, Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro. (Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03.
RESUELVE
Primero. CONFIRMAR la sentencia proferida el 27 de marzo de 2025, por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Bogotá. Segundo. Costas de esta instancia a cargo de la parte apelante, para cuyo efecto la Magistrada Ponente fija como agencias en derecho la suma de dinero equivalente a un (1) Salario Mínimo Mensual Legal Vigente. Liquídense por el a quo siguiendo los parámetros establecidos en el artículo 366 del CGP.
Sin costas a favor de las llamadas en garantía, por no haber sido convocadas por los actores. Tercero. Por la secretaría de la Sala, devuélvase el expediente digitalizado a la autoridad de origen. Ofíciese y déjense las constancias a que haya lugar.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado Por: Aida Victoria Lozano Rico Magistrada Sala 016 Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Sandra Cecilia Rodriguez Eslava Magistrada Sala Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Adriana Saavedra Lozada Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Sala 001 Civil Ref. Proceso verbal de WILLIAM CASTRO GALEANO y otros contra COMPENSAR E.P.S. y otro.
(Apelación de sentencia). Rad. 11001-3103-003-2016-00770-03. Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 0ab859dc3a29467c227a3e5b46cb17fb87f45600a1aaef764fefaa9ce9bbc0c1 Documento generado en 27/03/2026 10:31:54 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://firmaelectronica.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica