REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO Departamento del Tolima TRIBUNAL SUPERIOR DISTRITO JUDICIAL DE IBAGUÉ Sala Quinta de Decisión Laboral Magistrado Ponente: CARLOS ORLANDO VELÁSQUEZ MURCIA TIPO DE ACTUACIÓN: Apelación Sentencia DEMANDANTE(S): Omar Felipe Bernal Barragán DEMANDADO(S): EPS Sanitas S.A. No. RADICACIÓN: 73001220500020260002500 FECHA DECISIÓN: Dieciséis (16) de abril de dos mil veintiséis (2026) ACTA APROBACIÓN: Acta No 10 de 16 de abril de 2026.
I. OBJETO DE DECISIÓN Resolver el recurso de apelación interpuesto por el demandante contra la sentencia de 12 de diciembre de 2025 proferida por la Superintendencia Nacional de Salud, el cual tiene como motivos de inconformidad los siguientes: Se incurrió en error de derecho al dar una interpretación restrictiva al concepto de urgencia médica, en la medida en que ésta no se limita a un evento súbito, sino que incluye las patologías progresivas que amenazan la integridad funcional del paciente; sosteniendo que sus patologías lo hubieran conducido a ceguera irreversible si no hubieran sido tratadas oportunamente. Se omitió dar aplicación al numeral 3 del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, que permite el reembolso cuando ha existido imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS, logrando demostrar que en su caso no existió agenda disponible, ni se garantizó continuidad postquirúrgica, ni integral, siendo equivalente la imposibilidad de acceso a la red con una negativa injustificada, incluso cuando no existe acto administrativo expreso. Resalta que existió error en la valoración probatoria al dejarse la carga de la prueba exclusivamente en el afiliado, pasando por alto que en materia de salud rige la carga dinámica de la prueba y es la EPS la que tiene el dominio de las agendas, autorizaciones, capacidad instalada y red de prestadores, vulnerándose por demás el principio de continuidad en la prestación de servicio y desconociéndose que no existía voluntad del paciente cuando se encontraba en riesgo de sufrir una pérdida funcional.
Decisión de primera instancia objeto de apelación. Negó las pretensiones del demandante, indicando que no existió en el proceso, soporte médico que permita determinar que el cuadro clínico del paciente representaba una condición médica de urgencia, tratándose en su lugar de una atención programada prioritaria de salud, circunstancia que implicaba que podía adelantar los trámites de autorización de los servicios médicos que requería, sin embargo el actor no demostró que puso en conocimiento de la EPS demandada, las órdenes médicas emitidas por el especialista en oftalmología particular; realizándose los procedimientos con su médico de confianza y trasladándose incluso por fuera de su lugar de residencia a recibir por su riesgo y cuenta las atenciones. No se evidencia que el demandante o sus familiares pusieran en conocimiento de la EPS las órdenes médicas y solicitaran las correspondientes autorizaciones, no obrando formato de negación de tales procedimientos, sin que se pueda trasladar a la EPS los costos de tal atención en salud al no evidenciarse que fueran asumidos como producto de incumplimiento en las obligaciones de la EPS, de su actuar negligente o de una negativa injustificada. El actor no solo no aportó las pruebas requeridas, sino que se abstuvo de aportar soporte de peticiones o quejas realizadas en contra de la EPS Sanitas, de los que se pueda evidenciar los problemas o inconvenientes con la red de prestadores que impidieron acceder a la red de prestadores, deduciendo por ello que fue el demandante quien, mottu propio decidió realizarse los procedimientos médicos que hoy reclama, sin que se cumplan los presupuestos de procedencia para el recobro.
Fijación del litigio en primera instancia Lo fue, determinar si EPS SANITAS S.A.S., está obligada a pagar al demandante la suma de $14.390.000, por los gastos en que incurrió por citas y procedimientos médico quirúrgicos que le fueron realizados en su ojo izquierdo. II. PROBLEMAS JURÍDICOS A RESOLVER En esencia, corresponde al mismo fijado en primera instancia. III.
TESIS QUE SOSTENDRÁ LA SALA EN SU DECISIÓN Se confirmará la sentencia de instancia por no haber cumplido el demandante con la carga de la prueba que demuestre el cumplimiento de los criterios del artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, para que proceda el reembolso de los gastos médicos en que incurrió el demandante.
IV. CONTROL DE LEGALIDAD Esta Corporación es competente para dirimir el fondo del presente asunto, de conformidad con lo establecido en el inciso 2º del artículo 126 de la Ley 1438 de 2011 y el numeral 1º del artículo 30 del Decreto 2642 de 2013, sin que se observe causal que invalide lo actuado hasta ahora. V. ARGUMENTOS DE ORDEN CONSTITUCIONAL El ordenamiento jurídico colombiano reconoce la seguridad social como un derecho constitucional fundamental en los artículos 48, 49 y 53 de la Constitución Política, destacando la atención en salud como un derecho público a cargo del Estado, el cual debe ser garantizado a todas las personas.
En virtud de ello, los afiliados, están facultados para recobrar los costos en que incurran, por negligencia o denegación injustificada de la atención en salud por parte de las EPS. VI. SUBARGUMENTOS DE ORDEN LEGAL. Artículo 168 de la Ley 100 de 1993, Artículo 14 de la Ley 1122 de 2007; Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud; Resolución 2292 de 2021 del Ministerio de Salud.
VII. PRECEDENTES SOBRE EL CASO OBJETO DE ESTUDIO Sentencia STL 2448 de 2015 de la Corte Suprema de Justicia; Sentencia T-148 de 2016 de la Corte Constitucional. VIII. CASO EN CONCRETO Y ASPECTOS PROBATORIOS Para resolver el recurso contra la sentencia, en lo probatorio el expediente brinda la siguiente información: DOCUMENTAL: sobre los puntos o materia de recurso se hace necesario hacer mención de los siguientes: Certificado de incapacidades y/o licencias.
(Archivos 1 PDF, carpeta 3, carpeta expediente J2025-0183 del expediente de primera instancia); factura de venta N° SG1026 (pág. 1, Archivos 1 PDF, carpeta 3, carpeta expediente J-2025-0183 del expediente de primera instancia); recibo de caja menor de 8 de abril de 2024 por concepto de faco + lio + extracción de silicón + endolaser ojo izquierdo (pág. 5, Archivos 1 PDF, carpeta 3, carpeta expediente J-2025-0183 del expediente de primera instancia); recibo de caja menor de 24 de abril de 2024 por consulta especialista reumatólogo (pág. 6, Archivos 1 PDF, carpeta 3, carpeta expediente J-2025-0183 del expediente de primera instancia); solicitud de reembolso de gastos médicos (Archivos 5 PDF, carpeta 3, carpeta expediente J-2025-0183 del expediente de primera instancia); respuesta a solicitud de reembolso (Archivos 6 PDF, carpeta 3, y archivo 3 PDF, carpeta 5, carpeta expediente J-2025-0183 del expediente de primera instancia); apartes historia clínica del demandante (pág. 7 a 8, 10, 33 a 118 Archivos 2 PDF, carpeta 8, carpeta expediente J-2025-0183 del expediente de primera instancia).
Efectuando un análisis de las tesis expuestas por el recurrente y por la Superintendencia Nacional de Salud, confrontándolas con las pruebas, de acuerdo con el problema jurídico planteado, considera la Sala que le asiste razón a la primera instancia, de acuerdo con las siguientes consideraciones: El artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 define el aseguramiento en salud como la administración del riesgo financiero y en salud, así como la articulación de los servicios que garanticen el acceso efectivo y con calidad a los servicios de salud, imponiendo que el asegurador asuma tales riesgos y cumpla con las obligaciones establecidas en el Plan Obligatorio de Salud, hoy Plan de Beneficios en Salud.
Sin embargo, puede ocurrir que los afiliados se vean obligados a buscar de forma particular la atención que en principio debió ser suministrada por el asegurador, razón por la cual, mediante la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, se diseñó el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, mediante el cual se reguló la forma en que pueden efectuarse los reembolsos de dineros asumidos por el afiliado y que se encontraban a cargo del administrador en salud.
Es así como el artículo 14 de la mencionada resolución señala que: Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario. deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente.
Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto.
Conforme a lo anterior, el reembolso de gastos médicos procede: i) cuando se dé una atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS, ii) cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica, y iii) cuando exista incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
En caso de no demostrarse tales presupuestos, resultaría improcedente el reembolso perseguido. (sentencia T-148 de 2016, STL 2448 de 2015) Conviene distinguir entre la atención inicial de urgencias, que en los términos del artículo 168 de la Ley 100 de 1993, debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud; y la atención de urgencias que según la Resolución N.° 2292 de 2021 del Ministerio de Salud, es aquel conjunto de procesos, procedimientos y actividades a través de los cuales se materializa la prestación del servicio de salud en aquellos casos en que por cualquier causa, se requiera la atención inmediata con el fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas.
Al efecto, resulta claro que los servicios cuyo reembolso se pretende, no corresponden a una atención inicial de urgencias, sosteniendo el recurrente que los mismos obedecieron a una atención de urgencia motivada por la necesidad de prevenir la pérdida definitiva de su visión, aduciendo que la atención recibida a través de la red de prestadores de la EPS demandada no era idónea para preservar su salud e integridad física.
Para la Sala, no se encuentra probado que los procedimientos objeto de reembolso se enmarquen en una atención de urgencia, puesto que el actor pese a los requerimientos al respecto, no aporta la historia clínica de la atención médica realizada por el galeno Samuel Eduardo Gómez Alvis en la que se pueda evidenciar la urgencia del procedimiento.
Sin embargo, allega apartes fraccionados de la misma en la que se evidencian las atenciones recibidas los días 18, 22 y 30 de abril de 2024 de los que no se puede deducir una urgencia en la práctica de los procedimientos, evidenciándose por demás en los apartes de las historias clínicas de la EPS que el actor había optado por continuar su tratamiento particular sin que exista evidencia de que las órdenes médicas particulares fueran sometidas a autorización de la demandada, no obstante en las atenciones de 03, 15 y 26 de abril de 2024 refiere la hemorragia vítrea, señalando que cuenta con manejo quirúrgico en Bogotá. De suerte que el actor optó por continuar con el manejo de su patología a través de un médico particular en Bogotá, sin que lograra demostrar que su diagnóstico o padecimiento implicaba una alteración de la integridad física, funcional que comprometiera su vida o su funcionalidad e implicara la necesidad de una atención inmediata, que por demás no fue sometida a autorización por parte de la EPS.
Así las cosas, no puede entenderse que existió negligencia o denegación injustificada en la prestación de los servicios de salud, o por lo menos de ello no se encuentra prueba en el plenario, no existiendo razón suficiente para que el demandante hubiera decidido optar por continuar con su tratamiento de forma particular, sin permitir a la demandada pronunciarse respecto de la orden particular de los procedimientos objeto de recobro.
De este modo, no se configuran las causales de procedencia del recobro de gastos médicos al no haberse demostrado una atención de urgencia, ni que existiera autorización por parte de la EPS demandada o que la orden médica se hubiera al menos presentado ante esta y pese a la necesidad del procedimiento, la misma se hubiera negado de forma injustificada a practicarlo, razón por la cual ha de confirmarse la sentencia conocida en apelación. CONDENA EN COSTAS Ante la no prosperidad del recurso de apelación interpuesto por Omar Felipe Bernal Barragán habrá de condenarse en costas en esta instancia y a favor de la demandada.
Se fijan como agencias en derecho la suma $1.751.000. DECISIÓN En mérito de lo expuesto la Sala Quinta de Decisión Laboral del TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE IBAGUÉ, Administrando Justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley,
RESUELVE
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida por la Superintendencia Nacional de Salud, en el proceso sumario promovido por Omar Felipe Bernal Barragán contra Sanitas EPS.
SEGUNDO: CONDENAR en las costas de esta instancia a Omar Felipe Bernal Barragán, ante la no prosperidad de su recurso fijando como agencias en derecho a favor de la demandada $1.751.000.
TERCERO: DEVOLVER oportunamente el expediente a la Superintendencia Nacional de Salud.
NOTIFÍQUESE de acuerdo a lo previsto en el artículo 9º de la Ley 2213 de 2022. Firmado Por: Carlos Orlando Velasquez Murcia Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Sala 001 Laboral Tribunal Superior De Ibague - Tolima Rafael Moreno Vargas Magistrado Sala Laboral Tribunal Superior De Ibague - Tolima Jair Enrique Murillo Minotta Magistrado Sala 002 Laboral Tribunal Superior De Ibague - Tolima Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 5eb58a2414b61f9a6b6ede8f01e236d9eeedb043992469199587711521522dcd Documento generado en 16/04/2026 11:39:54 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://firmaelectronica.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica