TRIBUNAL SUPERIOR DISTRITO JUDICIAL DE BOGOTÁ SALA CIVIL DE DECISIÓN N.º 3 Magistrada Ponente: MARTHA ISABEL GARCÍA SERRANO Bogotá D.C., dieciocho (18) de diciembre de dos mil veinticinco (2025) (Decisión que se inició discusión en Sala de 3 de diciembre de 2025 –Aviso 048- y aprobada en Sala de la fecha) Proceso: Radicado: Demandantes: Demandados: Asunto: Decisión: Verbal – Responsabilidad Médica. 11001 3103 050 2020 00326 01.
Francy Johana Gacha Andrade y otros. Caja de Compensación Compensar y otros. Apelación de sentencia. Confirma. 1. ASUNTO A RESOLVER El recurso de apelación formulado por la parte demandante de la referencia contra la sentencia proferida el 27 de noviembre de 2024 por la Juez 50 Civil del Circuito de Bogotá D.C.1 2.
ANTECEDENTES 2.1. Según la demanda subsanada, los señores Francy Johanna Gacha Andrade (paciente), Israel Armando Contreras Sáenz (compañero permanente), María Fernanda Contreras Gacha (hija) y Edgar David Contreras Gacha (hijo), promovieron juicio verbal en contra de la Caja de Compensación Familiar – Compensar, Médica Magdalena S.A.S., y Asignado por reparto al despacho de la Magistrada Ponente el 28 de febrero de 2025.
Secuencia 1742. Nota: En algunos casos se puede alterar el orden para fallo, por asuntos temáticos, según el artículo 16 de la Ley 1285 de 2009, o por vicisitudes de cada trámite. 1 Rad. N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 Sociedad de Cirugía de Bogotá – Hospital de San José, para que se hicieran las siguientes declaraciones y condenas: a. Que se declare civil y extracontractualmente responsable a las demandadas por los daños morales ocasionados a los demandantes a consecuencia del fallecimiento del bebé que Francy Johanna Gacha Andrade esperaba por nacer, hecho ocurrido el 25 de octubre de 2018, por presuntas fallas en la atención médica. b. Que se condene a las demandadas a pagar a cada uno de los demandantes las siguientes sumas o las que se prueben dentro del proceso, discriminadas de la siguiente manera: c. Que se condene a la parte demandada a pagar las costas procesales. 2 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 2.2. Como sustento de las anteriores pretensiones, relataron los convocantes el siguiente compilado fáctico: 2.2.1. Que Francy Johanna Gacha Andrade, se encontraba afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud de Compensar POS-PC. 2.2.2. Que acudió a controles prenatales a Compensar E.P.S., en donde se le diagnosticó un embarazo de alto riesgo debido a que presentaba diabetes mellitus -originada por su estado de gestación, hipotiroidismo no especificado, edad (37) años, dos (2) cesáreas previas y periodos intergenésicos prolongados (16 años). 2.2.3.
Que el 5 de septiembre de 2018 fue atendida en la clínica Magdalena por cuadro clínico de dos días de evolución consistentes en dolor pélvico permanente, en donde se ordenó la práctica de una cervicometría, la cual arroja baja probabilidad de parto y le dan salida. 2.2.4. Que el 3 de octubre de 2018, el especialista en Ginecología y Obstetricia, Dr. Oswaldo Manuel Cassiano Bejarano, decide enviarla a urgencias para iniciar manejo y verificar adecuado control glicémico. 2.2.5.
Que el 4 de octubre de 2018, fue atendida en la clínica Magdalena, en donde le ordenaron la práctica de paraclínicos para ampliar estudio de control metabólico, glucometrías y egreso y, se le ordenó cita con alto riesgo obstétrico, entre otro. 2.2.6. Que el 15 de octubre de 2018, en RM de pelvis se le dio la siguiente opinión: 3 Rad. N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 2.2.7.
Que el 23 de octubre de 2018, según registro en la historia clínica, la Dra. Luz Maritza Barrera en desarrollo de control prenatal en Compensar E.P.S., informó: 2.2.8. Que el 24 de octubre de 2018, ingresó a la Sociedad de Cirugía de Bogotá – Hospital de San José y en el triaje que le realizaron no encuentran frecuencia cardiaca fetal, situación confirmada por ecografía; además, es valorada por especialista en Ginecología y Obstetricia por sospecha de acretismo y le ordenan interconsulta “reserva de hemoderivados y de UCI adulto”, en donde permaneció un lapso de 16 horas y 40 minutos “desde el 24-10-2018 a las 15:20:00, hasta el 25-10-2018 a las 8:02:00”, sin seguimiento a la evolución, pues la interconsulta con cirugía general “fue respuesta veintiún (21) horas después, el 25-10-2018 a las 12:14:00” siendo que como plan de manejo se indicó “PENDIENTE LLAMADO INTRA QUIRÚRGICO” y la interconsulta con especialista en urología y cirugía vascular ordenada no fue resuelta. 2.2.9.
Que, en la descripción de procedimiento quirúrgico, se indicó: 4 Rad. N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 2.2.10. Que hubo estrés o sufrimiento fetal debido a que no se indujo el parto o se programó y practicó cesárea de manera oportuna a pesar de que el embarazo había sido declarado de alto riesgo y que desde el 3 de octubre se da remisión “ATENCIÓN FINAL DE EMBARAZO Y PARTO Y POMEROY”. 2.2.11.
Que en protocolo de autopista 341-2018, Hospital de San José en servicio de patología se dio como diagnósticos anatomopatológicos definitivos: 2.2.12. Que el fallecimiento del bebé que la señora Francy Johanna Gacha Andrade esperaba por nacer le ocasionó un grave perjuicio psicológico a ella y a su núcleo familiar.
3. ACONTECER PROCESAL La demanda se presentó el 26 de noviembre de 20202, siendo inadmitida por auto calendado 15 de enero de 20213, para que se: i) Indique el Número de Identificación Tributaria –NIT– de la Sociedad de Cirugía de Bogotá - Hospital San José, ii) Indique el domicilio de los demandantes María Fernanda Contreras Gacha y Edgar David Contreras Gacha, iii) Complemente los hechos narrados, en el sentido de indicar el interés que les asiste a los demandantes Israel Contreras, María 2 3 Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal”, Archivo 02.
Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal”, Archivo 03. 5 Rad. N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 Fernanda Contreras y Edgar Contreras, puntualmente. Para el caso del primero allegue prueba que dé cuenta de la relación matrimonial o marital con la Sra. Francy Johanna Gacha Andrade y, iv) Aclare la razón por la cual todos los demandantes reciben notificaciones en la misma dirección física y electrónica.
Subsanada4, se dispuso su admisión en proveído adiado 1° de febrero de 20215, ordenándose su traslado a la parte accionada por el término de ley. Notificada la decisión, las convocadas se opusieron así: La Sociedad Médica Magdalena S.A.S.6, además de llamar en garantía a Seguros del Estado S.A., formuló las excepciones de fondo que denominó: «1.
CUMPLIMIENTO AL DEBER – APROPIADA PRÁCTICA MÉDICA – LEX ARTIS;
2. CARENCIA DE CULPA MÉDICA y/o INSTITUCIONA;
3. AUSENCIA DE NEXO CAUSAL. CAUSA – EFECTO;
4. DEBER DE MEDIOS EN LA MEDICINA – NO DE RESULTADO, y; 5. EXCEPCIÓN GENÉRICA». También procedió a contestar el llamamiento en garantía que le hizo la Caja de Compensación Familiar Compensar, formulando las excepciones que nombró7: «INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL Y MÉDICA EN EL DIAGNOSTICO, SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO DE LA PACIENTE;
EXIGIBILIDAD DE LAS OBLIGACIONES CONTRACTUALES, y; GENÉRICA». Por su parte, la Caja de Compensación Familiar Compensar – Compensa E.P.S.8, llamó en garantía en garantía a La Equidad Seguros Generales Organismo Cooperativo, a Médica Magdalena S.A.S., y a la Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal”, Archivo 05.
Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal”, Archivo 07. 6 Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal”, Archivo 10, 12, 13 y 16. 7 Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C06LlamamientoenGarantiaCajaDeCompensacionFamiliarCompensarMedicaMagdalenaSAS”. 8 Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal”, Archivo 11 y 16. 4 5 6 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 Sociedad de Cirugía de Bogotá – Hospital de San José y, excepcionó así: «A. AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD DE COMPENSAR EPS – DE LAS OBLIGACIONES CONTRACTUALES EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD; B. AUSENCIA DE CONDUCTA CULPOSA EN LA ATENCIÓN EN SALUD –LA ACTIVIDAD MÉDICA COMPORTA OBLIGACIONES DE MEDIO;
C. INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD CIVIL POR AUSENCIA DE NEXO CAUSAL; D. LOS PERJUICIOS SOLICITADOS NO RESULTAN INDEMNIZABLES ANTE LA INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD CIVIL Y POR TRATARSE DE DAÑOS QUE NO SE ENCUENTRAN PROBADOS, y; E. EXCEPCION GENÉRICA». La Sociedad de Cirugía de Bogotá – Hospital de San José9, se opuso a la prosperidad de las pretensiones y formuló como medios de defensa los que denominó: «Ausencia de culpa;
Inexistencia de nexo de causalidad; Apreciación del Acto Médico – Naturaleza de las obligaciones médico – asistenciales, y; EXCEPCIÓN GENÉRICA»; además, objetó el juramento estimatorio y llamó en garantía a La Previsora S.A. Compañía de Seguros y la sociedad Gineco Obstetras Hospital de San José Sociedad Limitada. De otra parte, contestó el llamamiento en garantía que le hizo la Caja de Compensación Familiar Compensar y propuso como defensas 10: «Inexistencia de fundamento legal o contractual para la pretensión revérsica incoada por la CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR COMPENSAR;
Cumplimiento de las obligaciones propias del contrato de prestación de servicios de salud por parte la Sociedad de Cirugía de Bogotá – Hospital de San José; Ausencia de Solidaridad, y; Excepción genérica». El llamado en garantía Seguros del Estado S.A.11, se opuso a ser condenado y excepcionó así: «INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD FRENTE A LOS ACTORES POR PARTE DE MÉDICA MAGDALENA S.A.S.;
Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal”, Archivo 14 y 16. Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C02LlamamientoEnGarantiaMedicaMagdalenaSASSegurosDelEstado”. 11 Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C03LlamamientoEnGarantiaCajaCompensacionFamiliarCompensarSociedadCirugiaBogota-HospitalSanJose”. 9 10 7 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 LOS ACTOS MÉDICOS SON DE MEDIO NO DE RESULTADO; LÍMITE EN LA OBLIGACIÓN DE INDEMNIZAR; PRESCRIPCIÓN DE LAS ACCIONES, y; EXCEPCIÓN GENÉRICA». La sociedad Gineco Obstetras Hospital de San José Sociedad Limitada12, contestó el llamamiento en garantía realizado por la Sociedad de Cirugía de Bogotá – Hospital de San José y presentó las excepciones de: «Ausencia de Responsabilidad de Ginecoobstetras Hospital de San José Limitada, con relación al presunto daño sufrido por la demandante;
Ausencia de Responsabilidad Medica (Falla Medica); Inexistencia de la obligación de Indemnizar por parte de Ginecoobstetras Hospital de San José Limitada; Inexistencia de Responsabilidad Civil por parte de Ginecoobstetras Hospital de San José Limitada; Falta de legitimación para pretender la actora el reconocimiento de perjuicios Morales;
Excepción Genérica». La Previsora S.A. Compañía de Seguros13, se pronunció respecto a la demanda con las siguientes excepciones: «FALTA DE LA LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA – SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE BOGOTÁ HOSPITAL DE SAN JOSÉ; AUSENCIA DE TÍTULO DE IMPUTACIÓN JURÍDICA POR PARTE DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE BOGOTÁ HOSPITAL DE SAN JOSÉ;
PLENA ACREDITACIÓN DE LA DILIGENCIA MÉDICA; INEXISTENCIA DE NEXO CAUSAL ENTRE EL HECHO Y LA ACTUACIÓN DEL LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE BOGOTÁ HOSPITAL DE SAN JOSÉ, y; INEXISTENCIA DE NEXO CAUSAL POR HECHO DE UN TERCERO: COMPENSAR EPS Y CLÍNICA MAGDALENA». Frente al llamamiento que le hizo la Sociedad de Cirugía de Bogotá – Hospital de San José, con los siguientes medios exceptivos: «AUSENCIA ABSOLUTA DE SINIESTRO;
AUSENCIA DE AMPARO GASTOS DE DEFENSA; DESCONOCIMIENTO DEL CARÁCTER INDEMNIZATORIO DEL CONTRATO DE SEGURO; LÍMITE Y SUBLÍMITE DEL VALOR ASEGURADO PÓLIZA NO. 1032590; LÍMITE DEL VALOR A Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, “C04LlamamientoEnGarantiaSociedadCirugiaDeBogotaHospitalSanJose-GinecoObstetrasHospitalSanJoseSociedadLtda”. 13 Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, “C05LlamamientoEnGarantiaSociedadCirugiaDeBogotaHospitalSanJose-LaPrevisoraCompañiaDeSeguros”. 12 8 Carpeta Carpeta Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 INDEMNIZAR POR EXISTENCIA DE UN DEDUCIBLE PÓLIZA NO. 1032590; COBRO DE LO NO DEBIDO – PRETENSIÓN DE ENRIQUECIMIENTO SIN JUSTA CAUSA PÓLIZA NO. 1032590, y; PRESCRIPCIÓN DE LAS ACCIONES DERIVADAS DEL CONTRATO DE SEGURO- Póliza No. 1032590». La Equidad Seguros Generales Organismo Cooperativo, frente a la demanda, excepcionó así14: «EXCEPCIONES PLANTEADAS POR QUIEN FORMULÓ REPRESENTADA;
EL LLAMAMIENTO INEXISTENCIA DE EN GARANTÍA A MI RESPONSABILIDAD DE COMPENSAR E.P.S., COMO CONSECUENCIA DEL CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES LEGALES QUE LE CORRESPONDEN COMO ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD; INEXISTENCIA DE FALLA MÉDICA Y DE RESPONSABILIDAD COMO CONSECUENCIA DE LA PRESTACIÓN Y TRATAMIENTO ADECUADO, DILIGENTE, CUIDADOSO CARENTE DE CULPA Y REALIZADO POR EL EXTREMO PASIVO;
INEXISTENCIA DE RELACIÓN DE CAUSALIDAD ENTRE EL DAÑO O PERJUICIO ALEGADO POR LA PARTE ACTORA Y LA ACTUACIÓN DEL EXTREMO PASIVO, y; GENÉRICA O INNOMINADA». En lo atinente al llamamiento que efectuó la Caja De Compensación Familiar Compensar presentó como defensas: «INEXISTENCIA DE OBLIGACIÓN INDEMNIZATORIA, POR CUANTO NO SE HA REALIZADO EL RIESGO ASEGURADO EN LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL CLÍNICAS NO. AA198548;
RIESGOS EXPRESAMENTE EXCLUIDOS EN LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL CLÍNICAS NO. AA198548; CARÁCTER MERAMENTE INDEMNIZATORIO QUE REVISTEN LOS CONTRATOS DE SEGUROS; EN CUALQUIER CASO, DE NINGUNA FORMA SE PODRÁ EXCEDER EL LÍMITE DEL VALOR ASEGURADO; EN CUALQUIER CASO, SE DEBERÁ TENER EN CUENTA EL DEDUCIBLE PACTADO, y;
GENÉRICA O INNOMINADA». Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, “C07LlamamientoEnGarantiaCajaDeCompensacionFamiliarCompensar-EquidadSegurosGeneralesOrganismoCooperativo”. 14 9 Carpeta Rad. N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 Chubb Seguros Colombia S.A., en lo que tiene que ver con la demanda, presentó como excepciones de mérito15: «Diligencia y cuidado: Ausencia de culpa de Sociedad de Cirugía de Bogotá Hospital de San José;
Ausencia de nexo de causalidad; Excesiva cuantificación de perjuicios patrimoniales y extrapatrimoniales; Improcedencia de la reparación de los perjuicios solicitados, y; Excesiva e indebida solicitud de daños inmateriales; Improcedencia de una sentencia condenatoria» Por otro lado, contestó el llamamiento que le suscitó la Sociedad Gineco Obstetras Hospital de San José Sociedad Limitada y como medios de defensa propuso: «Inexistencia de cobertura del siniestro por exceder el ámbito temporal de vigencia de la póliza No. 12-54634;
Inexistencia de siniestro bajo el amparo básico de Responsabilidad Civil para Instituciones Médicas de la póliza No. 12-44792 por ausencia de responsabilidad imputable a Gineco Obstetras Hospital De San José LTDA, y; Valores asegurados y deducibles aplicables de la Póliza No. 12-44792».
4. FALLO DE PRIMERA INSTANCIA Cumplidas las etapas correspondientes, la juez de primer grado, por escrito el 27 de noviembre de 202416, declaró prósperas las excepciones denominadas “CUMPLIMIENTO AL DEBER – APROPIADA PRÁCTICA MÉDICA – LEX ARTIS” y “CARENCIA DE CULPA MÉDICA y/o INSTITUCIONA” de la Sociedad Médica Magdalena S.A.S.; “AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD DE COMPENSAR EPS – DE LAS OBLIGACIONES CONTRACTUALES EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD” y “AUSENCIA DE CONDUCTA CULPOSA EN LA ATENCIÓN EN SALUD –LA ACTIVIDAD MÉDICA COMPORTA OBLIGACIONES DE MEDIO” de la Caja de Compensación Familiar Compensar –Compensa E.P.S., y “AUSENCIA DE CULPA” de la Sociedad de Cirugía de Bogotá – Hospital de San José. Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, “C08LlamamientoEnGarantiaSociedadCirugiaDeBogotaHospitalSanJose-ChubbSegurosColombiaSa S.A”. 16 Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal, Archivo 81. 15 10 Carpeta Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 En virtud de lo anterior, denegó la totalidad de las pretensiones de la demanda, porque la parte demandante no acreditó las fallas en la atención médica dada a la señora Francy Johanna Gacha Andrade por el fallecimiento de la hija por nacer, por no inducir el parto, o programar y practicar cesárea de manera oportuna; además, se abstuvo de examinar las restantes excepciones de mérito y pronunciarse frente a los llamamientos en garantía efectuados.
Para arribar a esa determinación, señaló, en síntesis, lo siguiente: “… se observa que la paciente fue atendida en cada oportunidad que acudió a cada institución demandada, que entre el 3 de octubre de 2018 y al 23 de octubre de 2018, nada indica que ya tuviere que haberse realizado la cesárea y que de haberla practicado el óbito fetal no se hubiere producido, por el contrario lo que sí está demostrado es que el embarazo era riesgoso por las condiciones de salud de la madre gestante y que dentro de esos riesgos estaba la muerte fetal, que la madre antes del 24 de octubre de 2018 desatendió un signo de alarma que le imponía trasladarse a la IPS por urgencias sin encontrar explicación de porqué ese desplazamiento lo hace tal día hasta las horas de la tarde, cuando en día anterior se le remitió a institución de IV Nivel y venia evidenciando ella una disminución de los movimientos del feto desde el 22 de octubre de 2018 al menos como lo indicó a la última institución que la atendió por urgencias: (…).
En este caso el óbito fetal, no pude atribuirse a las demandadas, sino una multiplicidad de factores asociados a la salud de la madre; en efecto, de conformidad con la Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes Gestacional y el artículo científico DIABETES GESTACIONAL Y COMPLICACIONES NEONATALES: (…).
En igual sentido de acuerdo con el artículo de revisión Muerte Fetal Inexplicada (pág. 219 archivo 11) dicha situación se asocia con los factores de riesgo que presentaba Francy Gacha: edad materna mayor de 35 años, sobrepeso, consumo de cigarrillo, hipertensión, diabetes, enfermedades tiroideas; de manera que no está demostrado que el óbito fetal sea atribuible a una inacción de los demandados sino a las condiciones de salud de la madre gestante no óptimas para el nacimiento, lo que tal vez explique el bajo peso del feto al extraerse del cuerpo de la madre pues pesaba 2.220 gr., cuando para esa semana 36 ya debería estar alrededor de los 2.500 gr., hallazgo que podría sugerir que no hubo una diabetes gestacional no controlada que generalmente 11 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 provoca por el contrario una macrostomia en el feto, sino una alteración en la placenta desfavorable para el desarrollo del bebé, como lo explicó la Dra. Gigliola Ruiz y la Dra. Erica Pedraza ginecóloga obstetra esta última que expuso la necesidad en todo caso de un estudio “anatomopatológico para ver, para establecer, pues, la causa” para lo cual se requería autorización de la madre, que en el caso no ocurrió; alteración que según el perito puede explicarse por una preclamsia, hipertensión gestacional riesgos que se exacerban cuando la madre gestante supera los 35 años y que pueden explicar el bajo peso del feto lo cual puede llegar a advertirse hasta la semana 36, aun cuando también destacó para el caso que la Sra. Francy en la consulta del 23 de octubre presentaba una tensión normal y un registro de glucometría también positivo.
Así las cosas, no se acreditó la culpa de las demandadas COMPENSAR EPS Y MÉDICA MAGDALENA, ni de HOSPITAL SAN JOSE pues cuando llegó por urgencias el óbito fetal ya se había dado y este evento adverso, no puede atribuirse a un error de los médicos en ninguna de las atenciones que para el mes de octubre de 2018 le fueron brindadas a la demandante”.
5. RECURSO DE APELACIÓN Inconforme con lo resuelto, el extremo demandante apeló, fundando su descontento en la valoración probatoria que efectuó la a quo, en los siguientes puntos a saber17: - No se analizó correctamente el testimonio de la Dra. Luz Maritza Barrero Rico, ya que, pese a decir que no recordaba la atención médica dada a la gestante Francy Johana Gacha Andrade, indicó además que, en el control del 23 de octubre de 2018, la remitió al servicio de urgencias de una institución de IV Nivel, lo que, en su sentir, “… es desvirtuado por la falta de registro en la Historia Clínica de dicha orden”.
Agregó que con dicha declaración se prueba que Compensar E.P.S., actuó de manera negligente en el proceso de remisión de la gestante a una institución de IV Nivel, en donde hubiese podido recibir 17 Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal, Archivo 84 y Cuaderno Tribunal, Archivo 006. 12 Rad. N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 atención médica idónea por su embarazo de alto riesgo obstétrico, debido a la sospecha de acretismo placentario. - La a quo confundió el proceso administrativo de remisión de la gestante a una Institución de IV Nivel para la finalización del embarazo por sospecha de acretismo placentario, con el proceso de remisión de la gestante al servicio de urgencias de una institución de IV Nivel, que debió hacerse en el control con alto riesgo obstétrico (ARO), en la E.P.S. Compensar, el 23 de octubre de 2018, por algún factor de riesgo que en esta fecha o en días previos, estuviese presentando la gestante.
Añadió que “[e]l proceso administrativo de remisión de la gestante a una Institución de IV Nivel para la finalización del embarazo por sospecha de acretismo placentario, como se ha indicado en varios testimonios, debió hacerse en la semana 34 de gestación, ya que la institución receptora debe programar control para valoración, orden, práctica e interpretar exámenes de ayuda diagnóstica, con el fin de determinar las condiciones de la gestante y el feto, así como para programar y llevar a cabo la cesárea en la semana 36, pues esta era la vía de nacimiento adecuada, debido a la presentación del feto y al antecedente de dos cesáreas previas”.
También que lo anterior prueba que “… de manera tardía se ordenó la remisión de la gestante a una institución de IV Nivel para la finalización del embarazo por sospecha de acretismo placentario ” y que “el proceso de remisión de la gestante al Servicio de Urgencias de una Institución de IV Nivel, para que recibiera atención médica de manera adecuada y oportuna por algún signo de alarma detectado en el control con Alto Riesgo Obstétrico, del 23 de octubre de 2018, en la E.P.S. Compensar, contrario a lo concluido en la sentencia apelada, no se dio.
Pues, en la historia clínica de la gestante se carece de registro que lo ordene. Así como de bitácora que demuestre el proceso de referencia y contrarreferencia”. - La juez de primera instancia concluyó erradamente que el óbito fetal se dio por tratarse de un embarazo de alto riesgo, ya que según 13 Rad. N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 argumentó el apelante “se demostró que este se dio por la diabetes gestacional no controlada que adolecía la gestante ” y “que un embarazo de alto riesgo con un control y seguimiento adecuado, exhaustivo y oportuno, lo cual faltó en el caso concreto, permiten que este llegue a un feliz término”. - Se omitió valorar varios medios de prueba, los cuales permitían demostrar las múltiples fallas que se presentaron en la atención médica dada a la gestante en Compensar E.P.S., y clínica Magdalena, que conllevaron al óbito fetal, entre ellos: “omitió valorar los distintos medios de prueba (Historia clínica, testimonios, dictamen pericial), que demuestran que el control de glucometrías se ordenó de manera tardía y no se realizó de manera adecuada”.
“omitió valorar de manera adecuada, la historia clínica correspondiente a la atención médica dada a la gestante en la Clínica Magdalena, en donde se omitió su valoración por especialista en ginecología y obstetricia a pesar que en control prenatal realizado en la E.P.S. Compensar, el 5 de septiembre y 3 de octubre de 2018, el especialista en ginecología y obstetricia, remitió a la gestante al servicio de urgencias de la Clínica Magdalena por cursar con signos y síntomas de alarma ”.
“omitió valorar los distintos medios de prueba que demuestran que Compensar E.P.S., ordenó de manera tardía la remisión de la gestante a una institución de IV Nivel de atención, para la terminación de la gestación, por sospecha de acretismo placentario, pues esta se hizo hasta el 23 de octubre de 2018, con una gestación de 36.6 semanas”. “omitió tener en cuenta los medios de prueba que determinan la omisión en el diagnóstico de la restricción del crecimiento intrauterino, dado por el bajo peso del feto al momento de ser extraído, en relación con la edad gestacional, el cual puede tener como causa, alguna insuficiencia fetoplacentaria, la cual no fue diagnosticada ni tratada de manera oportuna y adecuada”.
“La responsabilidad del Hospital de San José Esta dada por la prolongación del sufrimiento que de manera innecesaria e injustificada se ocasiono a la madre y a su grupo familiar, por la práctica tardía de la cesárea. Pues si bien es cierto que para realizar una cesárea a una gestante con sospecha de acretismo placentario se requiere de un equipo interdisciplinario, esto no justifica la demora de 24 horas que se 14 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 dio para su práctica, mas tratándose de una institución de IV nivel de atención, la cual debe contar con disponibilidad de medicamentos, insumos y profesionales idóneos para atender este tipo de eventos”. “omitió valorar el Protocolo de Autopsia 3412018, practicada en el Hospital de San José, Servicio de Patología, a través del cual se dio como Diagnósticos Anatomopatológicos Definitivos:
1. FETO UNICO DE SEXO FEMENINO SIN MALFORMACIONES CONGENITAS APARENTES CON EDAD GESTACIONAL DE 36 SEMANAS POR ANTROPOMETRIA.
2. PLACENTA MONOCORIAL MONOAMNIOTICA DEL TERCER TRIMESTRE (PESO 400 GRAMOS) CON CAMBIOS DIFUSOS POR HIPOXIA. (…) DESCRIPCION MICROSCOPICA: (…) Placenta: vellosidades coriales del tercer trimestre con extensas áreas de hialinización, acompañadas de hiperplasia de nódulos del sincitiales y áreas extensas de infarto.1813 El cual prueba que el feto no presentaba malformaciones y que se presentaba una insuficiencia fetoplacentaria la cual no fue diagnosticada ni tratada de manera oportuna y adecuada”.
En consecuencia, solicitó la revocatoria de la sentencia de primera instancia, con el fin de que se acceda a las pretensiones de la demanda.
6. PARA RESOLVER SE CONSIDERA 6.1. Competencia La Sala es competente para desatar el recurso de apelación al tenor de lo dispuesto en el numeral 1° del artículo 31 del Código General del Proceso, y lo hará bajo los lineamientos contemplados en el canon 280 ibidem; además, se encuentran satisfechos los presupuestos procesales y no se verifica ninguna irregularidad que pueda invalidar lo actuado.
Conviene señalar que la sentencia fue apelada únicamente por la parte demandante; por tanto, esta Corporación encuentra limitada su competencia a dichos reparos señalados en primera instancia y sustentados ante esta Sede, conforme a lo señalado en el artículo 328 18 Expediente Digital, Carpeta C01 Principal, PDF 01 Demanda Anexos, Pág. 105-108. 15 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 del Código General del Proceso19, en concordancia con los arts. 320 y 327 ejusdem. 6.2. Problema jurídico Se circunscribe a establecer sí medió responsabilidad por parte del personal médico adscrito a la empresa promotora de salud a la que se encontraba afiliada la madre del óbito fetal como a los galenos vinculados a la institución prestadora de salud contratada por ésta, por no inducir el parto, o programar y practicar cesárea de manera oportuna, lo que provocó el 24 de octubre de 2018, el fallecimiento del feto de 36.6 semanas de gestación. 6.3.
Marco conceptual Como nos encontramos frente a un proceso donde se pretende la declaratoria de responsabilidad de las instituciones prestadoras de servicios médicos, como las demás comprometidas en el asunto – aseguradoras- debemos recordar lo que es la responsabilidad civil; podríamos decir, entonces, que es la consecuencia jurídica de un comportamiento generador de un daño y perjuicios, susceptibles de ser resarcidos.
Ahora, si esa conducta está relacionada con el incumplimiento de una obligación derivada de un contrato, será entonces la memorada responsabilidad de carácter contractual; empero, si más se centra en la inobservancia de una obligación legal o cuasicontractual, en un delito o cuasidelito, o implica la violación de un deber general de prudencia, estaremos frente a una de índole extracontractual.
En tratándose de responsabilidad médica, como en cualquiera otra, deben concurrir todos los elementos o presupuestos materiales para el éxito de la pretensión, a saber: un comportamiento activo o pasivo, violación del deber de asistencia y cuidado propios de la “El juez de segunda instancia deberá pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley”. 19 16 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 profesión, que el obrar antijurídico sea imputable subjetivamente al médico a título de dolo o culpa, el daño patrimonial o extra patrimonial y la relación de causalidad adecuada entre el daño sufrido y el comportamiento médico primeramente señalado. Por otra parte, en lo atinente a los establecimientos clínicos, su actividad está reglamentada y sujeta al cumplimiento de una gama de deberes jurídicos cuyo incumplimiento determina una responsabilidad civil si se genera un daño para el usuario del servicio.
En ese sentido, el legislador ha indicado que el médico debe emplear todos los medios debidamente aceptados por las instituciones científicas legalmente reconocidas (art. 12 L. 23 de 1981); es decir, facultades de medicina, academias y asociaciones médico-científicas, el Ministerio de Salud, la Academia Nacional de Medicina y las instituciones oficiales que cumplan funciones de investigación y control en materia médico-científica, todo de acuerdo con lo indicado por el artículo 8 del Decreto 3380 de 198120.
Bajo ese tamiz, un estudio deficiente por parte del médico sobre la enfermedad o los síntomas del paciente comprometerían su responsabilidad, ya que una actitud pasiva puede constituir una negligencia evidente; pero, ello sólo se abre paso en la medida en que se establezca que el profesional no actuó acorde con los protocolos que señalan la manera de tratar los síntomas al momento de la consulta médica, o que no actuó con la diligencia usual común a los miembros de su profesión. 6.4.
Caso concreto Descendiendo al sub examine, la Sala procederá a analizar los reparos formulados por el extremo apelante al fallo desestimatorio, todos Jorge Santos Ballesteros, la responsabilidad médica en el derecho colombiano, en Tratado de responsabilidad médica dirigido por Marcelo J. López Mesa, Legis, pág. 522. 20 17 Rad. N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 relacionados con la indebida valoración probatoria, pues se insiste en que se demostraron las múltiples fallas que se presentaron en la atención médica dada a la señora Francy Johanna Gacha Andrade, concretamente por no inducir el parto, o programar y practicar cesárea de manera oportuna, lo que provocó, el fallecimiento de su hija por nacer.
En virtud de dicha situación, diremos que la responsabilidad que se le endilga a Compensar E.P.S., por los daños causados a la madre del feto fallecido, señora Francy Johanna Gacha Andrade, tiene un origen contractual por estar afiliada a dicha entidad en el régimen contributivo desde el 10 de julio de 2014, en calidad de trabajadora independiente, lo cual no está en discusión; mientras que la atribuida por los perjuicios materiales y morales causados a los otros demandantes – terceros en el vínculo negocial- deriva en una arquetípica relación extracontractual.
Teniendo en claro lo anterior, corresponde determinar si los galenos adscritos a las convocadas, esto es, la Caja de Compensación Familiar – Compensar, Médica Magdalena S.A.S., y Sociedad de Cirugía de Bogotá – Hospital de San José, estas dos últimas en calidad de IPS, en donde fue atendida la actora embarazada, actuaron de manera culposa; es decir, de manera negligente, o imprudente, o con impericia o no cumpliendo con lo consignado en los protocolos o flujogramas para el caso, y si existe un nexo causal entre la conducta desplegada por dicho personal adscrito a las instituciones prestadoras de los servicios de salud y el hecho que el neonato hubiere nacido sin signos vitales, situación que se presentó el 24 de octubre de 2018.
El primero de ello, tiene que ver con no haberse analizado correctamente el testimonio de la médica, Dra. Luz Maritza Barrero Rico, siendo que aquélla profesional, pese a indicar que no recordaba la atención médica dada a la gestante Francy Johana Gacha Andrade, señaló que en el control del 23 de octubre de 2018, la remitió al servicio 18 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 de urgencias de una institución de IV Nivel, lo que, en su sentir “… es desvirtuado por la falta de registro en la Historia Clínica de dicha orden ” y prueba que Compensar E.P.S., actuó de manera negligente en el proceso de remisión de la gestante a una institución de IV Nivel, en donde hubiese podido recibir atención médica idónea por su embarazo de alto riesgo obstétrico por la sospecha de acretismo placentario.
Para ello, examináremos cada una de las aseveraciones que la citada ginecoobstetra con especialidad en medicina materno fetal hizo, tras rendir el testimonio en la audiencia (art. 373 C.G.P.) que tuvo lugar el 26 de noviembre de 20242122, veamos: Manifestó que trabaja en Compensar plan complementario hace 6 años y en la Clínica de la Mujer.
Informó que a partir de la lectura de la historia clínica, la paciente Francy Johana Gacha Andrade, fue atenida por aquélla en dos oportunidades, la primera el 27 septiembre de 2018 a las 4:00 p.m., por el primer control prenatal remitida por el ginecoobstetra por un embarazo de alto riesgo “en ese momento cursaba con 32 semanas de embarazo… con un antecedente de 2 cesáreas anteriores, una sospecha de diabetes ge5stacional, un hipotiroidismo secundario nódulo tiroideo y un feto en presentación podálica… la mandé… para inserción resonancia magnética de la placenta para mirar la inserción de la placenta y la remití para cesárea más pomeroy y la cité a un control en un mes”, la segunda el 23 de octubre de 2018 a las 4:27 de la tarde la volvió a evaluar “la paciente con diagnóstico de embarazo de 36 semanas 2 días, diabetes gestacional, hipotiroidismo, la resonancia de la placenta evidencia la placenta corporal anterior con áreas focales… de alta sospecha de acretismo placentario… movimientos fetales presentes, en ese momento trae unas glucometrías que ella se estaba tomando en su casa, la más alta de 135 miligramos, estaba siendo controlada con dieta”.
Agregó que “como esta señora tenía 2 césares anteriores, el bebé estaba podálico… y por protocolo, estas pacientes a las 36 semanas ya deben ser programadas para la cesárea, con el protocolo de acretismo, que incluye un hospital de cuarto nivel”, también señaló que “hubo 2 ginecólogos, uno de los cuales debería ser mejor oncólogo, un urólogo, un cirujano vascular, radiología intervencionista, reserva de UCI, reserva de sangre y reserva de UCI Neonatal, por ese motivo… le insisto a la paciente que debe ser remitida a una institución de cuarto nivel y… le generó la remisión para el hospital de cuarto nivel”.
Explicó que “la placenta estaba pegada a la cicatriz anterior de la cesárea de las otras 2 cesáreas, entonces el riesgo… si se deja a la paciente de tener trabajo de parto, o sea, si se deja sobrepasar la semana 36 puede 21 22 Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal”, Archivo 80. Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal”, Archivo 75 (minuto 29:52 y s.s.) y 80. 19 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 romperse el útero, puede romperse la vejiga o puede haber una hemorragia, porque durante la cesárea puede ser que la placenta no se pueda sacar, sale el bebé, pero la placenta se queda completamente adherida”; además que “máximo hasta la semana 37 ahí el plazo para programarle la cesárea a la señora, por eso, mi urgencia a decirle que se tenía que ir inmediatamente a programar la cesárea, que ya no podía esperar a que le dieran la cita para que le programaran, sino que tenía que irse de una para que si ingresaba por urgencias, la veía el anestesiólogo… y de una vez la dejaban preparándola para la cirugía”.
Señaló que “el embarazo de ella era de alto riesgo por la edad de la paciente porque es mayor de 35 años, porque tenía un período intergenésico prolongado… quiere decir que hay más de 10 años entre el último hijo y el actual y el último hijo tenía 16 años… además, estaba hipotiroidea, estaba siendo manejada con tiroxina, porque tenía un nódulo en la tiroides, motivo por el cual también estaba siendo vista por el endocrinólogo y además de eso, estaba con diabetes gestacional que estaba siendo manejada con dieta por la nutricionista”.
Manifestó que “a partir… de las 34 semanas, la paciente tiene que ya empezar el control prenatal con el sitio donde va a ser atendido el parto, por eso el doctor Casiano como yo, la remitimos para la cesárea más pomeroy, porque ella manifestó el deseo de cortarse las trompas en ese momento desde que la vimos en los controles, entonces estábamos a la espera, a que ella administrativamente gestionara eso, pero como pues ya llegó a donde mí con semana 36 + 2, yo le dije, ya no podemos esperar el trámite administrativo, vete para urgencias para que te… agilizar el proceso y te programe la cesárea”.
Finalmente, arguyó que, para la consulta del 27 de septiembre, en donde se ordenó o emitió una remisión para cesárea, la paciente no tenía criterios para hacer desembarazada en ese momento “a las 32 semanas, no semanas, es un bebé que todavía está prematuro, no puede nacer todavía” y para el 23 de octubre “debería ser desembarazada en esa semana, porque ya cumplió 36 semanas, o sea, ya tendría que estar manejada por el cuarto nivel para que la desembarazaran y la programaran”, añadió que para esa fecha “existía bienestar fetal, Sí tenía movimientos fetales y fetocardia registrada” y que la diabetes estaba controlada ya que “la glucometría, la más alta, estaba en 135 y es hasta 140”, igualmente el hipotiroidismo “porque tenía la TCH normal y estaba tomando 100 microgramos, ahí le había subido el endocrinólogo, como en agosto, la dosis de 75 a 100, porque las hipotiroideas tienden a hacer restricción de crecimiento fetal, o sea, que el bebé se quede chiquito, si no está controlado el hipotiroidismo”.
(Resaltado y subrayado intencional) Puestas de ese modo las cosas, la Sala advierte varias cosas acerca de la declaración presentada por la ginecoobstetra con especialidad en medicina materno fetal, doctora Luz Maritza Barrero Rico: 20 Rad. N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 La profesional de la medicina, en virtud de la atención que brindó a la señora Francy Johana Gacha Andrade, en las dos oportunidades citadas (27 septiembre y 23 de octubre de 2018), fue clara en señalar que a la semana 32, tenía riesgo obstétrico alto y a la semana 36.2 diabetes gestacional hipotiroidismo, sobrepeso para la edad gestacional y alta probabilidad de acretismo placentario, especificando que, para dichas semanas el feto contaba con movimiento, no había sangrado ni amniorrea y, le habían hecho dos cesáreas anteriores; además, se observa que en contraposición a la censura de la parte actora, sí hubo remisión de su parte a una institución de IV Nivel, según la historia clínica que se aportó al expediente y conforme a los siguientes pantallazos23: 23 Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal”, Archivo 11, Pdf. 94 y s.s. 21 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 22 Rad. N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 Lo anterior, adquiere mayor relevancia, con las precisiones dadas por el médico especialista en ginecobstetricia y representante legal de la Sociedad Gineco Obstetras Hospital de San José Sociedad Limitada, que hace parte del Hospital San José, por convenio con Compensar para atención de pacientes en embarazo, doctor Carlos Raúl Melo Ramírez24, al relatar que de la lectura de la historia clínica de la paciente (Francy Johana Gacha Andrade) para el 23 de octubre de 2018, encontró que aquélla tuvo 3 atenciones durante su embarazo “la última atención que es cuando la remiten por sospecha de un acretismo placentario”.
Agregó que “claramente era un embarazo de muy alto riesgo, ella cursaba con un antecedente de hipotiroidismo, tenía una diabetes gestacional que habían diagnosticado previamente y… no estaba controlada, según las cifras de glicemia… que traía, adicionalmente tenía dos cesáreas anteriores, tenía 37 años y un período inter genésico prolongado eso es que el tiempo transcurrido entre el último parto y este embarazo era, en este caso, de 16 años, que se considera un período intensivo prolongado… y la sospecha por una resonancia de un acretismo placentario, que probablemente era lo que más riesgo… conllevaban este embarazo”. precisó que el acretismo placentario solo se puede confirmar 100% 24 Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal, Archivo 51 (minuto 2:25) y 55. 23 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 cuando se hace la cesárea y “se sospecha… por un examen que se llama una resonancia magnética o… con un doppler… placentario ”. En consecuencia, indicó que la paciente tenía “la resonancia con alta sospecha… y en el hospital cuando ingresó, se le realizó el doppler y el doppler confirmaba una alta sospecha de acretismo”; además, manifestó que, para el 24 de octubre, por historia clínica cursaba 36.6 semanas de embarazo; también señaló que finalmente ella no tuvo acretismo, lo que se descartó, pero en la cesárea.
Exteriorizó que ella tenía “ausencia de fetocardia…. o sea… no se auscultó frecuencia cardíaca fetal cuando llegó a urgencias y por eso se le hizo una ecografía y la ecografía mostraba que el feto había fallecido, cuando aparece el meconio… puede indicar un sufrimiento fetal y un óbito fetal… que es cuando el feto fallece intrauterinamente, entonces, el meconio seguramente era por el fallecimiento del feto, que no tiene relación con el acretismo, tiene relación con todos los factores de riesgo que ella tenía, principalmente con la diabetes gestacional, porque… una de las complicaciones de la diabetes gestacional es que el feto pueda fallecer inútil”.
A la pregunta que hizo la a quo ¿En las citas de control o por urgencias dadas las características de esta paciente, siempre debe realizarse una monitoria fetal? Respondió: “seguramente después de la semana 34, porque antes la especificidad y sensibilidad, pues… pueden ser muy bajas, pero después de la semana 34, pues es lo aconsejable teniendo en cuenta que tenía la diabetes gestacional fuera de los otros factores de riesgo que ya mencioné y adicionalmente… con el riesgo que había de una hipoxia y un óbito fetal ”.
Reiteró que “es aconsejable y si llega a urgencias debe hacerse en urgencias, no en consulta externa no hay cómo hacer una monitoria fetal,… porque no hay el monitor, uno con el doppler puede verificar que tenga una fetocardia dentro de los parámetros de normalidad…, pero la monitoria fetal… eso se hacen ya en la sala de parto, porque eso es una auscultación de la frecuencia cardiaca fetal y de las contracciones uterinas con un aparato especial durante un periodo de tiempo que es mínimo 20 minutos, entonces, son procedimientos que no se realizan en una consulta”.
Arguyó que “cuando ingresa por urgencias, la persona que hace la historia clínica dice que refiere 3 días de disminución de movimientos fetales, eso es un signo de alarma claramente, o sea, 3 días antes de la valoración por urgencias había disminución de los 24 Rad. N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 movimientos fetales, y eso es el signo de alarma más grande, adicionalmente, en esa consulta se hace una glucometría, pues se mide el nivel de glucosa en sangre y sale por fuera de los parámetros de normalidad, entonces eso es lo que se considera que se encuentra en cifras, pues no deseables, o una diabetes gestacional no controlada”.
Por otro lado, informó que “le hicieron controles prenatales en Compensar el 27 de septiembre y después el 4 de octubre que estuvo en la clínica Magdalena y ahí dice que le determinaron unas cifras de glicemia limítrofes compatibles con una diabetes gestacional y que le envían las recomendaciones de dieta, que es lo que rutinariamente se hace”.
También que de la atención por fuera del Hospital San José y conforme los documentos que recibió, pudo ver una nota en el resumen de la historia clínica que decía “que había bienestar fetal y que se mandaban las recomendaciones generales para una paciente diabética gestacional y se remitía para atención por alto riesgo”. Puntualizó que en principio el control de la diabetes gestacional se comienza con dieta, y si no funciona “se debe escalar a tratamiento farmacológico y el tratamiento farmacológico también tiene varias opciones… lo que más se puede utilizar es la metformina o inclusive la insulina, dependiendo del control que se haga de esa cifra glicemia, pero siempre se inicia con dieta y la diabetes gestacional responde en un porcentaje muy alto a tratamiento simplemente con dieta” y tiene que ir hasta que la paciente se desembarace.
Especificó que “en el Hospital de San José, después de que ingresó por urgencias en octubre, el 24 de octubre, pues hubo necesidad, por lo que vi en la historia iniciarla 850 miligramos de metformina, que es para la diabetes, en caso de no poder ser controlada con la dieta, entonces eso fue lo que pasó, pues en el tiempo que estuvo la paciente en la institución”.
Entonces, no es de recibo tampoco la segunda censura, en relación con que la a quo confundió el proceso administrativo de remisión de la gestante a una Institución de IV Nivel para la finalización del embarazo por sospecha de acretismo placentario, con el proceso de remisión de la gestante al servicio de urgencias de una institución de IV Nivel, que debió hacerse en el control con alto riesgo obstétrico (ARO), en la E.P.S. Compensar el 23 de octubre de 2018, por algún factor de 25 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 riesgo que en esta fecha o en días previos, estuviese presentando la gestante, puesto que contrario sensu, las probanzas recaudadas – historia clínica y hasta ahora las declaraciones de los médicos citados, son enfáticos en señalar que en los controles prenatales efectuados en Compensar el 27 de septiembre y después el 4 de octubre había bienestar fetal, con las recomendaciones generales para una paciente diabética gestacional, por lo que se remitía para atención por alto riesgo.
Es más, el gerente y representante legal de Médica Magdalena S.A.S., doctor Luís José Andrade, siendo esta una entidad netamente de maternidad ginecoobstetra25 Precisó a la pregunta que realizó la a quo ¿usted conoce los resultados de glucometría que se le practicaron a la señora Francy, cuando fue atendida por esa institución? Respondió: “sí, señora juez, nosotros tuvimos dos atenciones básicamente, dos consultas prioritarias por las cuales consultó la paciente, la primera consulta ocurrió el 5 de septiembre del 2018 a las 14:38, donde dice que es una paciente de 37 años con un embarazo de 30 semanas, en ese momento se sospechaba cuando la remitieron a nosotros por un dolor pélvico permanente, refiriendo movimientos de tales positivos activos, no amniorrea, no sangrados, no dinámica uterina, niega síntomas que sugieran vaso espasmo, niega cefalea… nosotros al examen físico teníamos una glicemia de ella del 3/04/2018, esto es manifestado directamente en el club de la paciente en 80 miligramos por decilitro, absolutamente normal; adicionalmente, otra serie de exámenes como urocultivo negativo parcial de lo normal, teníamos una hemoglobina 13.6, unas plaquetas normales, VIH negativo, serología no reactiva… en ese momento embarazo de 29.8 semanas, en el cual en ese momento quedaba en un embarazo de 30 semanas, es valorada, se le practicó ese día por una ecografía de primer trimestre, de acuerdo con el cuadro clínico de dos días de evolución, con un dolor pélvico permanente sin ningún tipo de cambios cervicales, en ese momento, se le dan unas indicaciones a la paciente y sale ”.
Añadió que “la siguiente atención fue el día 4 de octubre, a las 7:50, donde la paciente consulta de la siguiente forma es una paciente de 37 años… con el embarazo de 34 semanas por eco del primer trimestre, derivada de 25 Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal, Archivo 51 (minuto 2:48) y 55. 26 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 consulta externa, o sea, fue enviada de Compensar por una diabetes gestacional no controlada, refiere movimientos, detalles positivos, activos, no amniorrea, no sangrados, no dinámica uterina la paciente trae del día 20/09 una glicemia en 120 y una postprandiales en 155 en ese momento nosotros no contamos con ningún otro tipo de examen hecho con la paciente, por lo cual el médico que estaba de turno le solicita a los exámenes que realmente se necesitaban para poder hacer el diagnóstico… adicionalmente a la paciente en la semana 34… le hicimos una monitoria fetal que se encontraba en perfectas condiciones, bebé vivo con una muy buena variabilidad y se envía para inicio con manejo nutricional de sus cifras de glicemia”.
También que “los exámenes nunca fueron traídos hacia nosotros, que era muy importante por haber conocido la hemoglobina glicosilada, que es la que nos da a nosotros realmente un patrón definitivo para poder tildar o no una paciente diabética”. A la pregunta ¿En todo caso, con esos resultados del 20 de septiembre, ya sugerían una diabetes gestacional? Respondió: “sí, porque la cifra… estaba por encima de 140 y por eso se le inicia una un manejo con dieta, porque así iniciamos los manejos de las pacientes diabéticas, inicialmente con dieta y pedimos los exámenes correspondientes, para saber si requiere o no requiere manejo con algún tipo de hipoglucemia”.
Finalizó diciendo que la clínica que representa es de tercer nivel; que no pueden atender pacientes que tengan una probabilidad o riesgo de acretismo placentario, porque se hace en instituciones de cuarto nivel, ya que “se necesita un equipo multidisciplinario… donde entran cirujanos vasculares, urólogos, ginecólogos, para hacer esa atención”; que en las dos oportunidades que la atendieron no identificaron ese riesgo, a más que en ningún momento lo refirieron ni fue enviada para eso “nosotros hicimos solamente una cervicometría, para poder saber si la paciente estaba o no con actividad, si tenía cambios cervicales o no en el cuello uterino ”, y; que para el 4 de octubre de 2018, no había ninguna indicación de desembarazo o de interrumpir la gestación. 27 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 A lo que se suma que la Doctora Shirley Lizeth González Lozano, representante legal de Compensar E.P.S.26, refirió que “se analizó todo lo que rodeó la atención de la señora demandante, en efecto, pues se pudo establecer que era un embarazo de alto riesgo, rodeado de múltiples comorbilidades y antecedentes relevantes de la materna… por ser una mujer gestante de alta edad, 37 años al momento de los hechos, por ser fumadora, por tener dos cesáreas previas, por tener una probabilidad de diabetes gestacional, un hipotiroidismo, una obesidad… pues desde el primer… control prenatal, se estableció que era un embarazo de alto riesgo y, a partir de allí… se revisó si la atención médica fue acorde… a lex artis y demás y se determinó que todo lo que se tenía que hacer pues se hizo desde el punto de vista médico, no solamente desde las atenciones prenatales que suministro directamente las unidades de servicios de Compensar, sino las atenciones que le suministraron a través de urgencias en la clínica Magdalena y… el Hospital San José, catalogando que lo que sucedió… fue un evento no prevenible y que pudo haber sido ocasionado el óbito fetal por cualquiera de los riesgos que presentaba la paciente”.
A la pregunta ¿Cuál fue la razón de consulta para el 23 de octubre y que dio lugar a la atención en salud por parte de Compensar? Respondió: “ella venía siendo atendida en controles prenatales… en la unidad de servicios de la Calle 13… por su alto riesgo obstétrico, nosotros también tenemos un programa que se llama, valga la redundancia, programa de AROM o alto riesgo obstétrico, de manera tal que nosotros la remitimos, no solamente a su ginecólogo que la venía… valorando, sino que la remitimos a unas consultas de valoración de alto riesgo obstétrico con una profesional especialista… en tales condiciones, y es por ello que llega a ser valorada el 23 de octubre en consulta con la doctora… Barreto… pero hago una aclaración, ella había sido valorada previamente por consulta de alto riesgo obstétrico por la misma profesional el 27 de septiembre de 2018, ella venía siendo concomitantemente atendida entre la Calle 13 y la Calle 26, donde estaba alto riesgo obstétrico, si usted me pregunta el 27 septiembre, ella tuvo consulta por alto riesgo obstétrico, el 3 de octubre del 2018 tuvo consulta con su ginecólogo que venía siendo atendida, el 4 de octubre… estuvo en urgencias en la clínica Magdalena y el 23 de 26 Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal, Archivo 53 (minuto 2:27) y 55. 28 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 octubre tuvo consulta por alto riesgo obstétrico, esas son digamos que las últimas atenciones que tuvo… antes de acudir al Hospital San José ”. Por su parte, la cirujana general, Dra. Mónica Liliana Urbina Matiz27, para el 2018 era residente de cirugía general del Hospital San José y según la valoración de la historia clínica, encontró que “había un óbito fetal, porque pues se le hizo fetocardia y se escribe en la historia clínica, pues estamos atentos al llamado… la frecuencia cardiaca fetal y no se encontró en ese momento”.
Indicó que el óbito fetal lo diagnostica ginecología y que según la historia clínica “dice que le hice el examen físico y que hice frecuencia cardiaca fetal que no se encuentra”. Con lo anterior, se descarta que la paciente debió desembarazarse a la semana 32, ya que como lo hizo saber la doctora Luz Maritza Barrero Rico, para ese periodo él bebé estaba prematuro.
Tampoco a la semana 34 de gestación por sospecha de acretismo placentario, siendo que como lo precisó el doctor Carlos Raúl Melo Ramírez de la Sociedad Gineco Obstetras Hospital de San José Sociedad Limitada, éste se puede confirmar 100% cuando se hace la cesárea y, si bien, es cierto era lo más riesgoso en su estado de gestación, es más cierto que no lo tuvo, pues se descartó en el procedimiento que se le practicó. De otra parte, lo que si se advierte es que el embarazo que cursaba la paciente Francy Johanna Gacha Andrade (demandante), era de alto riesgo, por sus antecedentes de hipotiroidismo, diabetes gestacional diagnosticada previamente, dos cesáreas anteriores, edad de 37 años y un período inter genésico prolongado de 16 años con el último parto, quien para la semana 36 debió realizar todas las gestiones administrativas para la atención médica en una institución de IV Nivel y programación de desembarazo, según la remisión que se le efectuó; máxime que en una consulta externa no hay cómo hacer una monitoria fetal, como lo indicó el médico Carlos Raúl Melo Ramírez “porque no hay 27 Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal, Archivo 75 (minuto 1:48:31 y s.s.) y 80. 29 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 el monitor, uno con el doppler puede verificar que tenga una fetocardia dentro de los parámetros de normalidad…, pero la monitoria fetal… eso se hacen ya en la sala de parto, porque eso es una auscultación de la frecuencia cardiaca fetal y de las contracciones uterinas con un aparato especial durante un periodo de tiempo que es mínimo 20 minutos, entonces, son procedimientos que no se realizan en una consulta”.
Lo anterior, tiene como soporte, lo manifestado por la ginecóloga del Hospital San José, Dra. Gigliola Ruiz Vargas28 quien realizó la cesárea, mencionando que la demandante llegó con 36.6 semanas, con ausencia de movimientos fetales de 3 días de evolución, con óbito fetal que se confirma en su ingreso y con sospecha de acretismo placentario con una resonancia magnética que macroscópicamente fue descartado al momento de extracción de la placenta.
A la pregunta ¿desde su perspectiva médica, podría de pronto, explicarme qué circunstancias pudieron haber dado lugar a que hubiera una muerte fetal en el caso de esta paciente? Respondió: “pues la muerte fetal se puede dar por varios factores de riesgo, uno… obesidad, diabetes, diabetes gestacional… mal controlada, que es la principal causa de muerte fetal o pacientes con preeclampsia… también hay factores de riesgo para que tenga un… óbito fetal, en el caso de esta paciente en la diabetes mal controlada… no tenía… un buen control glucómetrico de su glicemia”; sin embargo, precisó que no sabe porque no tenía un buen control, ya que la paciente llegó a sus manos solo en la cesárea.
A la pregunta, para una paciente que tiene este tipo de patologías, una diabetes gestacional, una obesidad, un riesgo de acretismo de acuerdo a la ciencia médica, ¿cuándo debe darse o programarse como fecha máxima la cesárea? Respondió “en diabetes gestacional uno debería llevar a pacientes a la semana 39, con riesgo de acretismo máximo la lleva uno hasta la semana 37 porque hay riesgo de que tenga contracciones y se vaya a desprender la placenta y tenga una abrupción, o sea, en semana 37…, digamos, una sumatoria de todos los factores de riesgo de ella, 37 semanas”.
A la pregunta ¿el control de la diabetes gestacional es por dieta, por 28 Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal”, Archivo 76 (minuto 0:40 y s.s.) y 80. 30 Rad. N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 medicamentos, por ambas, por una u otra, según las características de la paciente? Respondió “el control lo debe hacer uno con glucometrías, los valores de glicemia con dieta, ejercicio, y dependiendo de eso, pues se mira si requiere o no requiere manejo médico, ya sea con insulina o con medicamentos orales”.
También, es base de lo anterior lo informado por la médica ginecóloga y obstetra del Hospital San José, Dra. Erika Johana Pedraza Neisa29, al indicar que la demandante ingresó al servicio de urgencias con sospecha de acretismo placentario, que enfermería le hizo el triaje (toma de los signos vitales, apertura de la historia clínica, toda la parte administrativa) y una vez efectuado eso, avisaron a los médicos que no encontraban la frecuencia cardiaca fetal de la paciente al ingreso con el doppler fetal como elemento inicial, entonces indicó que “la pasamos a un ecógrafo inicialmente que hay en el servicio de urgencias y bajo ecografía, pues se verifica que efectivamente el feto no tiene signos vitales que ingresa sin frecuencia cardiaca, o sea, ya está muerto, eso se llama un óbito fetal”; asimismo que con el reporte oficial de ecografía “se le empieza a hacer todo el interrogatorio de la historia clínica, porque está acudiendo y dentro del interrogatorio, además de que ella refiere que viene porque le encontraron una cosa que se llama acretismo placentario, pues también refiere que hace 3 días nota la disminución de los movimientos fetales y niega cualquier otro signo que se le interrogue, entonces niega que haya tenido sangrado, niega que haya tenido salida de líquido, que haya tenido alguna pérdida por vagina, lo único adicional es que tal vez ha tenido algo de dolor pélvico ocasional, ninguna otra cosa y los signos vitales de ingreso son completamente normales, estables para la paciente”.
Manifestó que la demandante entra con un diagnóstico de un embarazo de alto riesgo porque es una paciente de 37 años, tiene antecedentes de dos cesáreas “eso también da un factor de riesgo importante, sobre todo por el factor de riesgo quirúrgico, el factor de riesgo de sangrado intraoperatorio y, pues es el principal factor de riesgo para hacer una sospecha de la patología de acretismo placentario, 29 Expediente digital, Cuaderno “001PrimeraInstancia”, Carpeta “C01Principal”, Archivo 76 (minuto 22:31 y s.s.) y 80. 31 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 además de eso, ella trae otras patologías… diabetes gestacional… pero no nos aporta glucometrías para saber si es una diabetes que está compensada o descompensada en ese momento, pues no lo sabemos… además, nos refiere que se le diagnosticó hipotiroidismo y que se está tomando su medicamento que se llama Levotiroxina”.
Refirió que “ante la sospecha de acretismo placentario con el óbito, pues la conducta es… desembarazar la paciente con su feto muerto, pero no de forma inmediata… porque la paciente tiene factores de riesgo y tiene una alta sospecha de un acretismo placentario, cuando hay sospechas de acretismo placentario, hay que hacer un protocolo que nosotros lo manejamos institucionalmente muy claro para disminuir el riesgo de morbilidad y de mortalidad de la paciente”.
Agregó que en la demandante no había una urgencia inmediata de hacer una cesárea “porque la paciente estaba estable, no estaba sangrando, sus signos vitales eran completamente normales, no estaba en trabajo de parto y pues… ya no había nada que hacer por el feto, el feto ya estaba muerto, entonces una vez… uno establece que el feto está muerto, pues la prioridad es la mamá, entonces por seguridad de ella lo que hicimos fue activar el protocolo para acretismo placentario, para activar el protocolo se necesita un equipo multidisciplinario, entonces pedimos interconsultas con el cirujano general con el urólogo, pedimos banco de sangre, porque en la probabilidad de sangrado es muy alta y pedimos unidad de cuidado intensivo, además de otras interconsultas adicionales por el estado emocional de la paciente, por la pérdida… de su hijo, entonces se interconsultas con trabajo social, con psicología, con psiquiatría y con el grupo de alto riesgo obstétrico medicina materno fetal”.
Arguyó que para descartar patologías que hubieran provocado la muerte del feto, pidieron laboratorios “los exámenes son negativos, se descartó preeclamsia, no había proceso infeccioso”. Precisó que en una paciente con acretismo se programa el desembarazo entre la semana 34 y 36. También indicó que en una paciente con diabetes depende si está controlada o no “sí es una paciente que viene con su dieta adecuada, sus glucometrías dentro de rangos normales, yo puedo llevar, y sin afectación de la diabetes, sobre el feto, que eso se llama una fetopatía diabética, se puede llevar incluso a las 39 semanas de embarazo…, si no está controlada depende si hay 32 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 fetopatía o no, o sea, si el feto está afectado, hay que verificar entre semana 37 a 38 máximo y si no hay afectación del feto y la diabetes no se ha logrado controlar de manera adecuada, pero no es tan riesgo, uno podría esperar a la semana 38, pero el feto ya afectado sí se prefiere, digamos que alcance el término y no esperar a que se siga afectando el feto, el término estoy hablando de que el término se maneja entre 37 a 40 semanas de embarazo, un embarazo que llega a las 37 semanas ya se considera un embarazo a término”.
Así las cosas, no resulta errada la conclusión a la que se llegó en primera instancia, pues dentro de las posibilidades que, dicho sea de paso, no fueron descartadas por el extremo demandante, el óbito fetal se debió a un embarazo de alto riesgo, con el infructuoso suceso de la ausencia de fetocardia o frecuencia cardíaca fetal cuando llegó a urgencias, según la ecografía que se le realizó el 24 de octubre de 2018, en la que mostraba que el feto había fallecido intrauterinamente, lo que no tiene relación con el acretismo, sino con todos los factores de riesgo que tenía la señora Francy Johanna Gacha Andrade, como lo refirió el doctor Carlos Raúl Melo Ramírez y, principalmente, con la diabetes gestacional, siendo una de las principales complicaciones que el feto pueda fallecer inútil, lo que se ratificó por la médica Gigliola Ruiz Vargas, al indicar que según la historia clínica del Hospital San José, la demandante no tenía un buen control de la diabetes gestacional, siendo la principal causa de muerte fetal o pacientes con preeclampsia, a más de otros factores de riesgo, como la obesidad; lo cual, no le puede ser atribuible a la parte demandada, debido a que la doctora Luz Maritza Barrero Rico, para el 23 de octubre de 2018, en donde la demandante cursaba con 36 semanas 2 días de embarazo, diagnosticó una diabetes controlada con dieta, según las glucometrías que la misma paciente se estaba tomando en su casa y le mostró. Y es que, como lo precisó el doctor Carlos Raúl Melo Ramírez, dicha diabetes gestacional, en principio, se comienza a controlar con dieta, y si no funciona “se debe escalar a tratamiento farmacológico y el 33 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 tratamiento farmacológico también tiene varias opciones… lo que más se puede utilizar es la metformina o inclusive la insulina, dependiendo del control que se haga de esa cifra glicemia, pero siempre se inicia con dieta y la diabetes gestacional responde en un porcentaje muy alto a tratamiento simplemente con dieta” hasta que la paciente se desembarace; en consecuencia, era deber de la gestante dicho control, lo que no aportó conforme lo relató la médica Erika Johana Pedraza Neisa, al indicar que para el 24 de octubre de 2018 en el interrogatorio que se le efectuó, después del óbito fetal, aquélla “no nos aporta glucometrías para saber si es una diabetes que está compensada o descompensada en ese momento, pues no lo sabemos… además, nos refiere que se le diagnosticó hipotiroidismo y que se está tomando su medicamento que se llama Levotiroxina ”.
Adicional a ello, se puede descartar una tardanza, negligencia o imprudencia de las demandadas en la atención brindada a la actora, por no ser desembarazada con anterioridad a la semana 36, puesto que como lo hizo saber el doctor Carlos Raúl Melo Ramírez, con “diabetes gestacional uno debería llevar a pacientes a la semana 39, con riesgo de acretismo máximo la lleva uno hasta la semana 37 porque hay riesgo de que tengas contracciones y se vaya a desprender la placenta y tengas una abrupción, o sea, en semana 37…, digamos, una sumatoria de todos los factores de riesgo de ella, 37 semanas”.
Ergo, no se comprobó una remisión tardía de la gestante a una institución de IV Nivel de atención, sino una falta de gestión administrativa por su parte, a más que como quiera que su diabetes se encontraba controlada para el 23 de octubre, con una gestación de 36.6 semanas, no estaba en factor de riesgo para un desembarazo inmediato. Confunde la parte actora y la tilda en una responsabilidad del Hospital de San José, la demora de 24 horas que se dio para la práctica de la cesárea, lo que, por el contrario, no se observa la prolongación del sufrimiento que de manera innecesaria e injustificada se ocasiono a la madre y a su grupo familiar, por la práctica tardía de la cesárea, como lo 34 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 refiere en sus reparos, sino la prioridad que se le dio para disminuir el riesgo de morbilidad y de mortalidad de la paciente, tal y como lo refirió la médica ginecóloga y obstetra del Hospital San José, doctora Erika Johana Pedraza Neisa, cuando refirió que “ante la sospecha de acretismo placentario con el óbito, pues la conducta es… desembarazar la paciente con su feto muerto, pero no de forma inmediata… porque la paciente tiene factores de riesgo y tiene una alta sospecha de un acretismo placentario, cuando hay sospechas de acretismo placentario, hay que hacer un protocolo que nosotros lo manejamos institucionalmente muy claro para disminuir el riesgo de morbilidad y de mortalidad de la paciente”; máxime que en la demandante no había una urgencia inmediata de hacer una cesárea “porque la paciente estaba estable, no estaba sangrando, sus signos vitales eran completamente normales, no estaba en trabajo de parto y pues… ya no había nada que hacer por el feto, el feto ya estaba muerto, entonces una vez… uno establece que el feto está muerto, pues la prioridad es la mamá, entonces por seguridad de ella lo que hicimos fue activar el protocolo para acretismo placentario”.
Todo lo anterior en beneficio de la demandante, se insiste, con el fin de evitar el riesgo de morbilidad y de mortalidad. Corolario, se concluye que los argumentos de apelación, todos en relación con la valoración probatoria efectuada en primera instancia, no tienen vocación de prosperidad, en la medida que no se puede llegar a concluir que existió una falla probada del servicio médico de las diferentes entidades demandadas; motivo por el cual, se mantendrá incólume la determinación confutada, y se condenará en costas al extremo apelante de conformidad a lo normado en el canon 365 del Código General del Proceso, ordenándose devolver el expediente al despacho de origen.
En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Decisión Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá D.C., administrando Justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, 35 Rad. N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 8.
RESUELVE
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 27 de noviembre de 2024 por la Juez 50 Civil del Circuito de Bogotá D.C., por las razones expuestas en el presente proveído.
SEGUNDO: CONDENAR en costas de esta instancia a la parte apelante. La Magistrada Ponente fija las agencias en derecho en la suma de un millón de pesos moneda corriente ($1’000.000).
TERCERO: DEVOLVER el proceso al despacho de origen, una vez en firme este fallo, por Secretaría de la Sala.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, Los Magistrados, MARTHA ISABEL GARCÍA SERRANO (11001 3103 050 2020 00326 01) JORGE EDUARDO FERREIRA VARGAS (11001 3103 050 2020 00326 01) RUTH ELENA GALVIS VERGARA (11001 3103 050 2020 00326 01) Firmado Por: Martha Isabel Garcia Serrano Magistrada Sala 021 Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Jorge Eduardo Ferreira Vargas Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Dirección Ejecutiva De Administración Judicial 36 Rad.
N.º 11001 3103 050 2020 00326 01 Funcionario Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Ruth Elena Galvis Vergara Magistrada Sala Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 1e75fc18cba9d4ef4ac0fb8a2785a808018e77cbafff53628e3b9b067e83780c Documento generado en 19/12/2025 10:25:49 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://firmaelectronica.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica 37