sentencia — Tribunal Superior de Bogotá

R.I. 16474 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE BOGOTÁ SALA CIVIL Bogotá D.C., veintiocho (28) de noviembre de dos mil veinticuatro (2024) Magistrada Ponente: Stella María Ayazo Perneth Proceso Demandantes Demandada común en el líbelo inicial y en el de acumulación Llamada en garantía Radicado Instancia Asunto Responsabilidad médica Proceso inicial: Leidy Paola Daza Dueñas, Anyi Briyith Daza Dueñas, Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.) y Nelson Antonio Daza Gámez, quien actúa en causa propia y como representante legal de Diego Alejandro Daza Dueñas /Proceso acumulado: los enunciados anteriormente, con excepción de Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.) Salud Total E.P.S. Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. 11001310304320110081801 Segunda Sentencia Discutido y aprobado en Sala de 13 de noviembre de 2024, acta nro. 45.

ASUNTO Se procede a resolver el recurso de apelación 1 interpuesto por quienes integran el extremo activo, contra la sentencia de 10 de octubre de 20232 proferida por el Juzgado Cincuenta Civil del Circuito de esta ciudad dentro del asunto de la referencia. I.

ANTECEDENTES 1) Petitum del proceso iniciado con el radicado 043-2011-008183: Los accionantes antes referenciados demandaron a Salud Total E.P.S., con el fin de que se acceda a las siguientes pretensiones: 1 Asignado por reparto el 20 de noviembre de 2023, conforme consta en el archivo “03ActaReparto” 2 Archivo “34ActaAudienciaInstruccionJuzgamiento20231010”, carpeta “C01Principal”. 3 Folios 420 al 427 del archivo “01CuadernoDigitalizado01”, carpeta “C01Principal”. 1.1.

Declarativas:  Se disponga que dicha empresa promotora de salud es responsable por los daños materiales, morales y a la vida en relación causados a los convocantes Leidy Paola Daza Dueñas, Anyi Briyith Daza Dueñas, Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.) y Nelson Antonio Daza Gámez, quien actúa en causa propia y como representante legal de Diego Alejandro Daza Dueñas, en atención a la imprudencia y negligencia presente en el tratamiento del estado de salud de Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), que derivaron en el fallecimiento del recién nacido D.S.D.D. (q.e.p.d.) el 15 de diciembre de 2007.

Pedimento que se funda en las siguientes relaciones de parentesco frente a la persona fallecida: Demandantes Parentesco con D.S.D.D. (q.e.p.d.) Leidy Paola Daza Dueñas Hermana Anyi Briyith Daza Dueñas Hermana Diego Alejandro Daza Dueñas Hermano Nelson Antonio Daza Gámez Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.) Padre Madre 1.2.

Condenatorias:  Se conmine a Salud Total E.P.S. a pagar al extremo activo los agravios generados, de la siguiente manera: Demandantes / Daños Perjuicios morales Daños a la vida en relación Leidy Paola Daza Dueñas 100 SMMLV 100 SMMLV Perjuicios materiales (Lucro cesante futuro) $300.000.000 Anyi Briyith Daza Dueñas Diego Alejandro Daza Dueñas Nelson Antonio Daza Gámez Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.) 100 SMMLV 100 SMMLV $300.000.000 100 SMMLV 100 SMMLV $300.000.000 100 SMMLV 100 SMMLV $300.000.000 100 SMMLV 100 SMMLV $520.000.000  Se impongan las costas correspondientes. 2) Pretensiones del proceso acumulado 003-2015-004534 2.1.

Declarativas:  Se declare que Salud Total E.P.S. realizó a través del Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. una errada formulación del fármaco “carbonato de litio” a Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.); lo que, posteriormente, le habría conducido la muerte.  Se disponga que Salud Total E.P.S. es responsable por los daños materiales y morales padecidos por los convocantes Leidy Paola Daza Dueñas, Anyi Briyith Daza Dueñas y Nelson Antonio Daza Gámez, quien actúa en causa propia y como representante legal de Diego Alejandro Daza Dueñas, en virtud del abordaje imprudente y negligente del tratamiento del estado de salud de Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), que derivaron en su fallecimiento el 5 de abril de 2012.

Solicitudes que se fundan en las siguientes relaciones de filiación frente a la persona fallecida: Leidy Paola Daza Dueñas Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.) Hija Anyi Briyith Daza Dueñas Diego Alejandro Daza Dueñas Nelson Antonio Daza Gámez Hija Hijo Cónyuge Demandantes 2.2. Condenatorias:  Se conmine a la empresa promotora convocada a sufragar en favor del extremo activo los perjuicios generados, así: Perjuicios materiales (Daño emergente) Perjuicios materiales (Lucro cesante futuro) Perjuicios morales Leidy Paola Daza Dueñas $20.000.000 $40.000.000 $50.000.000 Anyi Briyith Daza Dueñas Diego Alejandro Daza Dueñas Nelson Antonio Daza Gámez $30.000.000 $50.000.000 $50.000.000 $40.000.000 $60.000.000 $50.000.000 N/A N/A $75.000.000 Demandantes / Daños 4 Folios 78 al 84 del archivo “03CuadernodigitalizadoTomoII”, carpeta “CuadernoDigitalizado”, cuaderno “C01Principal”.  Se impongan las costas respectivas. 3) Elementos fácticos correlativos en ambas demandas: 3.1.

Sostienen los convocantes que Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.) se encontraba afiliada en salud a la empresa promotora Salud Total S.A., en el régimen subsidiado, desde el 1° de junio de 2001. Persona que, dentro de las distintas atenciones recibidas, fue diagnosticada desde el año 1989 con “trastorno afectivo bipolar-TAB-Tipo1”. 3.2.

Por tal razón, inició a ser tratada en diferentes instituciones, entre ellas, en el Centro de Salud Restrepo y en el Hospital Departamental de Villavicencio ESE; lugar este último en el que le fue ordenado el suministro del fármaco “carbonato de litio”. 3.3. Dicha patología, calificada como generante de conductas “maniacodepresivas”, empezó a agudizar en el mes de enero de 2007, generándose afectaciones en el entorno familiar debido a los cuadros de “bipolaridad” y los comportamientos psicóticos y agresivos que presentaba. 3.4.

En consecuencia, por parte del médico especialista en psiquiatría Jorge Alexander Galeano López, quien conoció su caso desde el año 2000, se procedió a ajustar, en distintos momentos, la dosis de dicho fármaco, a fin de reducir los efectos de la enfermedad y mejorar su calidad de vida. 3.5. Durante su tratamiento, Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.) quedó en estado de embarazo en febrero de 2007, motivo por el que se determinó suspender de forma completa el suministro del citado medicamento en el primer trimestre de gestación, con miras a evitar la generación de riesgos o alteraciones en la formación del feto. 3.6.

En todo caso, ante el agravamiento de la enfermedad, con posterioridad a los primeros tres (3) meses, se retomó la ingesta del medicamento. Remedio sobre el que, incluso, ante el hecho de que continuó con deterioro de su estado psíquico, el 8 de mayo de 2007 se emitió orden en la que se ajustó la dosis a “300 mg”, con una toma de cuatro (4) pastillas diarias, más “diazepam de 5mg” para regular el patrón del sueño. 3.7.

Asimismo, el 15 de agosto de 2017, cuando ya cursaba en el séptimo mes de embarazo, se adecuó la dosificación a una posología de cinco (5) pastillas diarias, ante el regreso de síntomas “psicóticos” y de “irritabilidad” en la paciente. 3.8. En oportunidad posterior, Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.) presentó complicaciones de salud derivadas de la presencia de un comportamiento agresivo, físico y psicológico, razón por la que fue llevada a las instalaciones del centro de urgencias del Hospital Restrepo.

Lugar en el que fue atendida el 6 de septiembre de 2007, disponiéndose la práctica de múltiples exámenes médicos. 3.9. Con ocasión al aumento de la sintomatología en comento, el 11 de septiembre de 2007 fue remitida al Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E., sitio en el que, se dispuso la realización de un “estudio de litemia” que arrojó como resultado que, según los niveles séricos, tenía una “intoxicación con litio de 2,11%”, frente al volumen de referencia del 0,5% al máximo de 1,5%. 3.10.

Lo anterior, permitió concluir que el exceso de “carbonato de litio” en su cuerpo le generó no solo la intoxicación, sino un deterioro en su salud al presentar fuertes dolores de cabeza y de estómago, mareos, vómito, soltura, pérdida de apetito, y estados febriles. Adicionalmente, se habrían afectado sus órganos vitales, presentándose, inclusive, problemas renales. 3.11.

Por tales condiciones, se presumió la existencia de “sufrimiento fetal” ante su estado de embarazo, por lo que el día 14 siguiente le fue practicada una cesárea de emergencia a fin de salvar la vida de quien se encontraba en gestación. 3.12. Conforme a ello, el bebé nació en la citada fecha. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos desplegados para enfrentar las complicaciones con las que vino al mundo, murió con tan solo 1 día edad por motivo de “falla respiratoria aguda y cardíaca”; lo cual, según la demanda, se atribuye a la intoxicación por litio que padeció su progenitora. 3.13.

Posteriormente, la madre fue remitida a distintas instituciones entre estas, a la Clínica del Meta S.A. para efectos de continuar con el proceso de hospitalización. 3.14. Desde allí la señora Fanny Del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), a la edad de 37 años, perdió su estabilidad, y el control de esfínteres, y no pudo volver a caminar, ni a valerse por sí sola. 3.15.

Todo esto la llevó a permanecer en tratamientos continuos en distintas instituciones; frente a los cuales, ante sus persistentes dificultades de salud, que se prolongaron por más de cuatro (4) años, perdió la vida el 5 de abril de 2012. 4) Actuación procesal: 4.1. El libelo inicial, cuyo objeto de responsabilidad tiene como derrotero principal el fallecimiento de D.S.D.D. (q.e.p.d.) ocurrido el 15 de diciembre de 2007, fue asumida por el Juzgado 43 Civil del Circuito de Bogotá, cuya titular dispuso admitirla en auto de calenda 2 de febrero de 2012.

Proceso que fue asignado luego por descongestión al Juzgado 50 Civil del Circuito de esta ciudad, a fin de que se prosiguiera allí con su desarrollo. 4.2. Paralelamente, ante su homólogo 3° Civil del Circuito se tramitó con la radicación 2015 – 00453 la demanda destinada a de reparar los daños causados a raíz del deceso de Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), ocurrido el 5 de abril de ese año. Asunto que, por vía de descongestión, fue remido posteriormente a su homólogo 25 Civil del Circuito de Bogotá. 4.3.

En todo caso, previa solicitud de las partes, en proveído de 6 de julio de 2018 se dispuso la acumulación de ambos asuntos en el radicado primigenio 11001310304320110081801, de acuerdo con lo normado en los artículos 148 y ss. del Código General del Proceso, con miras a permitir su trámite y resolución de manera uniforme y conjunta. 4.4. Notificada en debida forma, la convocada Salud Total E.P.S. contestó oportunamente lo pretendido en ambos líbelos y promovió las siguientes excepciones: i) “ausencia de nexo causal entre el consumo del carbonato de litio y el deceso de Fanny del Carmen Dueñas y de [D.S.D.D. (q.e.p.d.)]”; ii) “obligación de medios no de resultados”; iii) “improcedencia del reconocimiento de perjuicios al haberse solicitado su reconocimiento mediante el ejercicio de otra acción resarcitoria previa al presente proceso”; iv) “el lucro cesante alegado por los demandantes no reúne las características de directo y cierto, requeridas para su reconocimiento”; y, v) “Salud Total S.A. cumplió con las obligaciones que le asisten dentro del contrato de prestación de servicios de salud de conformidad con la fecha de la atención al plan obligatorio”.

Adicionalmente, llamó en garantía al Hospital Departamental de Villavicencio, cuyo representante legal, una vez enterado, presentó oportunamente excepciones de mérito en los siguientes términos: i) “inexistencia del nexo de causalidad”; ii) “no está acreditada dentro de los hechos de la demanda la existencia del nexo causal, derivado de la presunta omisión endilgada al Hospital Departamental de Villavicencio ESE, entre el daño y la abstención de la entidad pública”; y iii) “falta de jurisdicción y competencia”. 4.5.

Cumplidas las etapas de contradicción, luego de efectuarse el tránsito de legislación correspondiente se llevaron a cabo las audiencias previstas en los artículos 372 y 373 del Código General del Proceso, en las que se evacuaron los medios de prueba correspondientes. 4.6. Finalmente, el 10 de octubre de 20235 se resolvió de fondo de manera oral la presente controversia.

II. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA En su providencia la a quo dispuso i) negar las pretensiones de la demanda principal y de la acumulada, ante el incumplimiento de los elementos propios del régimen aplicable; y ii) condenar en costas a los convocantes por haber resultado vencidos en el proceso. Para llegar a esas conclusiones señaló que, sin perjuicio de que pueda encontrarse acreditado, tanto sede convencional como extracontractual, el daño consistente en las afectaciones en salud que padeció Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), así como las originadas con su deceso y el del recién nacido D.S.D.D. (q.e.p.d.), no se probó en este caso negligencia, omisión o impericia dentro del tratamiento médico suministrado.

Lo anterior, debido a que el medicamento denominado “carbonato de litio” que se prescribió, no solo era un fármaco que ella consumía desde antes de quedar embarazada, inclusive, con antelación al año 2000, sino que correspondía al tratamiento y manejo ordinario de su enfermedad de “trastorno bipolar afectivo”, como consta en su historial clínico, y en los documentos de epicrisis.

Amén que su utilización cuenta con “un índice de 5 Archivo “34ActaAudienciaInstruccionJuzgamiento20231010”, carpeta “C01Principal”. hasta un 80% de efectividad para reducir el riesgo de suicidio en pacientes con tal tipo de afectaciones De ese modo insistió que, según se registra en las pruebas recaudadas, la intoxicación correspondía a uno de los riesgos inherentes al uso de ese fármaco; de ahí que, además de que no se probó que dicha circunstancia se hubiese presentado por error galénico, de todas formas, esos motivos no pueden atribuirse como una deficiencia en su atención, ni en la de su hijo D.S.D.D. (q.e.p.d.).

En ese entendido, expuso que el nivel de miligramos que se suministró a la paciente fue inclusive inferior al máximo permitido para este tipo de casos (1800 mg), al orden que el aumento que se determinó a su favor no superó ese baremo, y fue válidamente justificado. Además, dijo que el extremo demandante no aportó “dictamen pericial o algún artículo médico o (…) elemento de la ciencia” que pusiera en evidencia que esa medicación, para el caso de Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), fuese contraproducente.

Perspectiva por la que insistió en que en este asunto no se acreditó la presencia de culpa en la demandada, habida cuenta que de parte de las instituciones mediante las cuales Salud Total E.P.S. prestó los servicios médicos que requirieron, siempre se buscó salvaguardar su vida y su salud. Corolario, señaló al no existir culpa, no se abre paso el requisito del nexo causal en ninguna de las acciones formuladas.

Razón suficiente para negar las pretensiones demandatorias, y no pronunciarse sobre las distintas excepciones planteadas. III. LA APELACIÓN Inconforme con tal determinación, el extremo demandante recurrió su contenido, con la alusión en general de una “valoración irregular de las pruebas recaudadas”, concretizada en los siguientes temas con los que se pretende un nuevo examen de los requisitos propios del régimen aplicable: a) Se especificó, de manera general, que en el expediente hay elementos suasorios que permiten concluir que en el sub lite están demostrados los presupuestos axiológicos de la acción utilizada, esto es, i) los daños aludidos en ambas demandas; ii) la culpa consistente en el actuar médico irregular ejercicio por los agentes de Salud Total E.P.S. al haber prescrito de forma errada a la paciente el fármaco denominado “carbonato de litio”; y iii) el nexo causal entre tales aspectos, como generantes de la responsabilidad galénica alegada.

Conforme a ello, sin desconocer el carácter ilegible que caracteriza la mayoría de las notas médicas y de enfermería que reposan en la historia clínica, se refirió que la decisión censurada incurrió en errores de hecho y de derecho, en tanto en el estudio emprendido “se alteró el contenido objetivo de algunos medios de demostración” allegados al proceso. b) Del mismo modo, expresaron que se le dio realce a la declaración del galeno en comento, sin sopesarse que él ostentó la calidad de médico tratante.

Amén que, a pesar de que el despacho consideró que ese medio de prueba se respalda en un documento distinto, la parte actora tiene duda acerca de si ese medio de convicción fue incorporado oportunamente o no al expediente. Inclusive, aunque de tales medios de convicción se desprende que la intoxicación es un riesgo inherente al uso prolongado del “carbonato de litio”, el profesional de la salud tenía el deber de realizar estudios frecuentes para evitar la generación de los daños que padecieron los demandantes. c) Aludieron que fue ausente el examen relativo a la muerte del menor de edad D.S.D.D. (q.e.p.d.).

Tema sobre el que manifestaron que, sin desmedro de las enfermedades de base que también tenía la paciente como lo era "insuficiencia renal” y “neumonía”, hay pruebas que determinan que la cesárea que se le practicó a la madre fue consecuencia de una intoxicación fetal, causada por el medicamento. Y, si bien no se discute que aquel fármaco fuese idóneo para la patología de “trastorno afectivo bipolar”, el error médico se habría presentado al momento de determinarse su dosificación. d) Se le restó valor probatorio al documento que contiene el resultado obtenido en la prueba de “litemia” realizada por Laboratorio Colcán, que acredita que la intoxicación presente en Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.) excedía el rango máximo permitido frente al uso del citado medicamento.

Instrumento suasorio sobre el que se resalta que no fue tachado de falso, ni desconocido por la parte demandada. e) Se dictó sentencia luego de haber vencido el año previsto para que se profiriera decisión en primera instancia. Aspecto sobre el que aseveró que, si bien la a quo resolvió de forma negativa la solicitud de nulidad por pérdida automática de competencia que se planteó en el proceso, y dicho proveído no fue recurrido por quienes integran el contradictorio, tal circunstancia no excluía que el caso pasara al juzgado en turno para que se resolviera allí esta controversia.

IV. CONSIDERACIONES 1) Presupuestos procesales 1.1. Preliminarmente, se avizora que concurren los elementos formales necesarios para resolver, debido a que en el primer grado se trabó de manera valida la relación jurídico procesal; la juez de circuito contó con competencia para asumir su conocimiento y el tribunal para dirimir la alzada. Asimismo, las personas enfrentadas ostentan capacidad para ser parte, y no se vislumbra vicio de nulidad que afecte la tramitación. 1.2.

Aspecto en el que debe advertirse que, si bien dentro de los reparos se aludió que la a quo habría emitido decisión de fondo luego de que venció el año que prevé el artículo 121 del Código General del Proceso, el presente remedio vertical no constituye la vía adjetiva a través de la cual tiene lugar a ventilarse ese tipo de eventualidades.

Amén que, para dicho efecto, el legislador previo como obligación de las partes, el formular incidente de nulidad sobre el trámite evacuado, bajo los alcances de los artículos 129, 133 y ss. ibidem, tal como lo expresó la Corte Constitucional en la sentencia C-443 de 2019. Y, a pesar de que se observa que en el presente proceso se solicitó en la primera instancia el 14 de abril de 2023 la aplicación de la causal de nulidad que contrae el canon 121 ut supra, tal solicitud fue resuelta de forma negativa por la juez de conocimiento en decisión de 28 de julio del mismo año. Proveído que, como lo reconoció el gestor judicial del extremo a apelante, no fue recurrido de manera alguna, consintiéndose lo dispuesto en esa determinación. Por lo que, al estar debidamente ejecutoriado su contenido, no es del caso reabrir un debate que concluyó al momento de dejarse de impugnar ese auto, como se invoca en el reparo contenido en el literal e). 1.3.

Superado ese punto, es menester resolver los demás motivos de apelación, sin perjuicio de advertir que la Sala se limitara a examinar los reparos que fueron planteados ante la a quo6 y sustentados en esta segunda instancia, en consonancia con lo expuesto sobre la materia por el Alto Tribunal Civil en la sentencia SC3148 de 2021.7 Estudio que se realiza teniéndose en cuenta, además, que en Sala de Decisión de 13 de noviembre de 2024 el magistrado Jaime Chavarro Mahecha manifestó declarase impedido por haber conocido como juez parte de este proceso.

Solicitud que, a la postre, fue aprobada en la mima calenda por la magistrada María Patricia Cruz Miranda, de conformidad con lo normado en los artículos 140, 141-2 y 143 del Código General del Proceso. 2) De la responsabilidad civil médica 2.1. A partir de sus rasgos generales, debe recordarse que la actividad galénica está calificada como profesional, al estar vinculada con el cuidado de la salud en todas sus fases, sea mediante actos de prevención o de pronóstico, intervención, tratamiento, seguimiento y control.

De ahí que, en el campo de la responsabilidad, la obligación resarcitoria surge de la presencia de culpa médica y del grado de conexidad que exista entre esta y el daño ocasionado a un usuario del servicio de salud, a su familia o seres más próximos. En ese entendido, como lo señaló la Sala de Casación Civil, Agraria y Rural de la Corte Suprema de Justicia en providencia de 13 de septiembre de 20028, su ejercicio tiene la virtualidad de generar “( ) obligaciones de carácter indemnizatorio por perjuicios causados al paciente, si se incurre en yerros de diagnóstico y de tratamiento, sea porque actúe con negligencia o impericia en el establecimiento de las causas de la enfermedad o en la naturaleza misma de ésta, ora porque a consecuencia de aquella ordene medicamentos o procedimientos de diversa índole inadecuados que agravan su estado de enfermedad, o bien porque ese estado ( ) se presenta simplemente por exponer al paciente a un riesgo injustificado o que no corresponda a sus condiciones clínico – patológicas”.

Lo anterior, siempre que se prueben los presupuestos propios del régimen aplicable. Inclusive, porque por sus particularidades, para la valoración de la responsabilidad civil es indispensable evaluar diversos 6 Archivos 13 al 17 del “01CuadernoPrincipal”. 7 MP. Álvaro Fernando García Restrepo. 8 CSJ SC 13 de sept. 2002 Exp. 6199. factores, tales como el acatamiento formal y protocolar de las técnicas que, para una buena praxis, define la evolución actual de la ciencia. 2.2.

Con todo, respecto de las obligaciones que surgen de ese tipo de relaciones ejecutadas por los agentes médicos, debe advertirse que, en virtud de lo normado en el artículo 104 de la Ley 1438 de 2011, son catalogadas, por regla general, como de medio y no de resultado. Norma que al regular y definir los “actos propios de los profesionales de la salud” expresamente establece: “[Son] el conjunto de acciones orientadas a la atención integral de salud, aplicadas por el profesional autorizado legalmente para ejercerlas.

El acto profesional se caracteriza por la autonomía profesional y la relación entre el profesional de la salud y el usuario. Esta relación de asistencia en salud genera una obligación de medio, basada en la competencia profesional.” (Negrilla fuera del texto original) Preceptiva sobre la que la Corporación de cierre civil en la sentencia SC7110-20179 explicó: “(…) Suficientemente es conocido, en el campo contractual, la responsabilidad médica descansa en el principio general de la culpa probada, salvo cuando en virtud de las “estipulaciones especiales de las partes” (artículo 1604, in fine, del Código Civil), se asumen, por ejemplo, obligaciones de resultado, ahora mucho más, cuando en el ordenamiento patrio, el artículo 104 de la Ley 1438 de 2011 ubica por excelencia la relación obligatoria médico-paciente como de medios.” (Negrilla de la Sala) En ese entendido, el compromiso del facultativo se reduce a entregar su sapiencia científica dirigida a curar o aminorar las dolencias, de modo que, para ser eximido en el plano de la responsabilidad, le basta acreditar su diligencia. Es por lo anterior que el grado de exigibilidad de ese componente, frente a los riesgos que presentan en el ejercicio de la profesión, se “sopesa y determina, de un lado, con la probabilidad de que el riesgo previsto se presente o no y con la gravedad que implique su materialización, y de otro, con la dificultad o facilidad que tuvo el profesional en evitarlo o disminuirlo, asuntos todos que, en punto de la ciencia médica, deben ser proporcionados al juez a efectos de ilustrarlo en tan especiales materias.”10 9MP.

Luis Armando Tolosa Villabona. 10 CSJ. Civil. Sentencia 183 de 26 de septiembre de 2002, radicación 6878. 2.3. Conforme a ello, para la prosperidad de las pretensiones en este tipo de acciones el reclamante debe probar la ocurrencia de un daño cierto, real, bien sea patrimonial o extrapatrimonial, independientemente de su fuente. Además, es indispensable que acredite la culpa del facultativo o de la institución de salud, y dado que de dicha responsabilidad emerge la obligación de reparar la afectación sufrida, también es de rigor demostrar el consecuente nexo de causalidad, en cuya ausencia devendrá frustrada la invocación indemnizatoria, puesto que, como lo indicó el Alto Tribunal Civil en la providencia SC2122-202411,“no basta el daño para que la víctima o el acreedor puedan pedir reparación, dado que es necesario que este se conjugue con el factor de responsabilidad subjetiva u objetiva que la ley considera idóneo para atribuirlo a una determinada persona.” Elementos tripartitos (culpa, daño o perjuicio y el nexo causal) que, por regla general, deben ser probados por la parte demandante y todos ellos pues deben estar encaminados a demostrar que o el profesional o las instituciones que aseguran o prestan el servicio de salud fallaron en el desarrollo de su labor, y sin que lo anterior deba ser soportado por los pacientes o sus familiares. 3) Caso concreto 3.1.

Revisado el asunto materia de contienda, de manera inicial advierte la Sala que la sentencia de primer grado debe ser confirmada, por cuanto ninguno de los reparos planteados tiene vocación de prosperidad. Lo anterior, en razón a que, como se expondrá en el desarrollo de esta decisión, en el sub lite no se cumplen los lineamientos requeridos para tener por acreditada esta acción de responsabilidad.

Inclusive, porque a pesar de que no existe discusión sobre la presencia de los daños irrogados, las pruebas obtenidas no demuestran culpa en la empresa promotora de salud convocada, ni por supuesto un nexo de causalidad. En ese entendido, se resolverán en conjunto los motivos de reproche contenidos en los literales a), b), c) y d), debido a que todos se fundan en el argumento de “valoración errónea de las pruebas recaudadas”, con los que 11 MP.

Hilda González Neira. se buscó enfatizar la presencia de i) fallas en la evaluación de la paciente Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.); y ii) errores en la prescripción del medicamento denominado “carbonato de litio”, como desencadenantes del fallecimiento de la madre y del recién nacido D.S.D.D. (q.e.p.d.). 3.2. Para tales fines, preliminarmente debe señalarse que, como la acción ejercida a través de este proceso se encamina a obtener que se declare responsable a la persona jurídica Salud Total E.P.S. por los daños materiales y extrapatrimoniales causados presuntamente a los demandantes, se analizará de forma breve el campo relativo a la actividad médica que ejecutan las empresas promotoras, en desarrollo del plan obligatorio de salud.

Bajo ese efecto, debe recordarse que desde el momento en el que la Ley 100 de 1993 creó y organizó el Sistema Integral de Seguridad Social, y como parte integrante del mismo esa especialidad, hizo partícipe a las empresas promotoras (EPS)12 con el encargo de administrar su objeto, y seleccionar o escoger las instituciones (IPS) que prestan los servicios.

De ahí que, como lo enseñó el Alto Tribunal Civil en la sentencia SC199 de 2020 la responsabilidad galénica en estos escenarios “( ) no solo resulta explicable por una falta cometida por el médico, sino que a su vez puede derivarse directamente de las EPS por acciones u omisiones de su personal ( ), de las IPS que contrata y de las fallas administrativas, en los eventos en los que los daños sean causados a los afiliados o sus beneficiarios con motivo de su ingreso o estadía en esas instituciones.”13 Inclusive, cuando se trata de personas jurídicas cuya función es asegurar la prestación correcta, el Alto Tribunal Civil en la providencia SC 13925 de 2016, recordó que “la masificación del servicio de salud trajo consigo la despersonalización de la responsabilidad civil médica, que ahora no solo se puede originar en la culpa del facultativo, sino en la propia culpa organizacional, en muchos casos no atribuible a un agente determinado.” Tema sobre el que dicha Corporación explicó también que, a pesar de que las entidades promotoras tienen una posición de aseguradora, no por ello dejan de ser responsables de lo que realizan las instituciones que 12 Ley 100 de 1993.

“Articulo 177. Definición. Las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica ser organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el título III de la presente ley.” 13 MP.

Álvaro Fernando García Restrepo. ellas mismas contratan. Tópico por el que en la sentencia SC2769 de 2020, se dijo lo siguiente: “existe un criterio consolidado en lo que implica para las entidades promotoras de salud cumplir a cabalidad con la administración del riesgo en salud de sus afiliados y los beneficiarios de estos, así como garantizar una idónea prestación de los servicios contemplados en el plano obligatorio de salud.

Todo es que su desatención, dilación o descuido, ya sea que provenga de sus propios operadores o de las IPS profesionales contratadas con tal fin Es constitutiva de responsabilidad civil (…) de modo que la culpa del (…) agente es la culpa de la sociedad en los términos del artículo 1738 del Código Civil.” Por eso, no cabe duda de la posibilidad de que, en un asunto de tales condiciones, figure como única demandada una empresa promotora, toda vez que ese acto es plausible, por las razones acotadas. 3.3.

Ahora bien, debe memorarse que la responsabilidad civil médica comporta, por excelencia, una doble connotación; al orden que es contractual cuando el paciente es el que demanda, y extracontractual cuando, en su lugar, lo hacen sus familiares.14 Perspectiva sobre la que se advierte que, en el sub examine, ciertamente fueron planteados ambos escenarios.

El primero, concretizado en el vínculo jurídico que existe entre Salud Total E.P.S. y quien fungió como demandante Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.); y el segundo, regido por la relación no convencional existente entre la empresa promotora y los restantes demandantes, quienes persiguen la prosperidad de sus pretensiones a través de lo que la jurisprudencia ha reconocido como el “sistema de contragolpe o rebote”. 3.4.

Bajo tales derroteros, con miras a entrar a dilucidar si se encuentran configurados o no en este caso los requisitos propios de cada régimen de cara a lo expresado en los reparos a), b), c) y d), se avizora que, efectivamente, como lo indicó la a quo en su providencia, el total de tales elementos no está probado en el proceso. 3.4.1. En concreto, en lo que respecta al ámbito contractual, bien es sabido que para la configuración de la responsabilidad médica deben estructurarse los siguientes presupuestos sustanciales: i) la existencia de una obligación que deba ser satisfecha por el deudor y goce de plena eficacia jurídica, derivada de un contrato; ii) el daño; iii) la desatención del vínculo 14 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil, Agraria y Rural.

Sentencia SC13925-2016. convencional a título de culpa por parte del llamado a su satisfacción; y, iv) un nexo de causalidad entre tales elementos. Requisitos que, en su mayoría, también se exigen en el ámbito extracontractual, en tanto, sin perjuicio de que la fuente no surja de las obligaciones derivadas de un vínculo negocial, suasoriamente deben acreditarse el i) daño; iii) la culpa; y, iv) el nexo causal. 3.4.2.

En ese entendido, en lo que atañe al lineamiento denominado “existencia de una obligación que debe ser satisfecha por el deudor y goce de plena eficacia jurídica (contrato)”, resulta ser un tema pacifico el vínculo convencional presente entre Salud Total E.P.S. y Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), derivado de la afiliación en salud que mantuvo ella ante esa empresa promotora, en el régimen subsidiado.

Cuestión que se respalda en lo normado en el artículo 177 de la Ley 100 de 1993, que establece que “[l]as Entidades Promotoras de Salud son las (…) responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones (…).” Amén que su función básica es “organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos (…), la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el título III de la presente Ley.” Tópico sobre el que el inciso 6º del artículo 178 de la misma regulación refiere: “Las Entidades Promotoras de Salud tendrán las siguientes funciones: (…) 6.

Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.” Conforme a ello, tal como lo advirtió el Alto Tribunal Civil, entre otras, en la sentencia SC2769-2020, a partir de dichas normas se entiende que el vínculo que une a los pacientes con las empresas promotoras de salud es convencional, en tanto estas últimas se obligan a garantizar la calidad y eficiencia de los servicios de salud, sea que los presten directamente o mediante contratos celebrados con las instituciones prestadoras.

Unión que se encuentra respaldada en el proceso con las certificaciones de afiliación que obran en el expediente15, los comprobantes de atención16, así como por el reconocimiento explícito erigido sobre el particular por la demandada en su líbelo de contestación, y por su representante legal en la audiencia celebrada el 19 de septiembre de 2014, en la que se dijo lo siguiente:17 “Para Salud Total E.P.S. no está en discusión que la señora Fanny del Carmen Dueñas Gordillo sí estuvo afiliada para la fecha de ocurrencia de los hechos, en el régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en esta empresa, desde el 1° de abril del año 2000.”18 3.4.3.

Seguidamente, en lo que tiene que ver con el daño como elemento común en ambos tipos de responsabilidad, tampoco resulta ser este un tema de discusión en el proceso. Habida cuenta que, en efecto, es un aspecto pacífico el hecho de que los agravios generados en los demandantes se concretizaron por las afectaciones en la salud que padeció, Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), en su deceso, así como en el fallecimiento del recién nacido D.S.D.D. (q.e.p.d.).

Punto por el que la juez de primer grado determinó con acierto, a partir de la evaluación de los medios suasorios recaudados, que, sin perjuicio de las distintas patologías de base que sufría la paciente tales como “trastorno bipolar-TAB-Tipo1”, “neumonía” e “insuficiencia renal crónica”, ella se vio afectada por una intoxicación por “carbonato de litio”.

Hallazgo que, inclusive, se refleja en el examen de “litemia” practicado en el Laboratorio Colcán, de 6 de septiembre de 2007,19 que cita el extremo recurrente en sus reparos, en el que consta que, para esa data, Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.) habría presentado niveles de litio en sangre superiores a los esperados, en tanto se obtuvo un resultado de 2,12 Eq/L, superior al rango de normalidad que oscila entre el 0,5 y el 1,5 Eq/l (equivalentes por litro).

Circunstancia por la que se comparte lo expresado por la juez de instancia sobre este presupuesto, dado que resulta evidente i) la existencia de las afectaciones en la salud que percibió la madre, y que se soportan en su historial clínico; ii) así como el deceso tanto de ella, ocurrido el 5 de abril 15 Folio 15 del archivo “01CuadernoDigitalizado01”, carpeta “01CuadernoDigitalizado01”. 16 Folios 24 al 411 del archivo “01CuadernoDigitalizado01”, carpeta “01CuadernoDigitalizado01”. 17 Diligencias contenidas en la subcarpeta “GrabacionAudiencia19septiembre2014”. 18 Minuto 1:03 de la audiencia celebrada el 19 de septiembre de 2014. 19 Folio 21 del archivo “01CuadernoDigitalizado01”, carpeta “C01Principal”. de 2012, y el de su hijo recién nacido D.S.D.D. (q.e.p.d.) el 15 de septiembre de 2007, como se soporta en los registros civiles de defunción n° 0661498420 y 0650419521 que reposan en el plenario.22 Sucesos unos y otros que se atribuyen a la pasiva como generantes de agravios materiales e inmateriales, cuya identificación solo es posible si se prueba, en cada caso, la verdadera configuración de la culpa, en el evento en el que se haya desarrollado un actuar galénico negligente o desconocedor de la lex artis, y el nexo causal en tanto se acredite que aquel fenómeno fue la vía adecuada para la conformación del resultado. 3.4.4.

Bajo ese miramiento, en lo que tiene que ver con el presupuesto relativo a la culpa médica (sea que se origine por un actuar directo, o como resultado de negligencia, descuido o impericia) que se imputa en ambas demandadas contra Salud Total E.P.S., desde ya se advierte que, contrario a lo expresado en los reparos contenidos en los literales a), b), c) y d), no se configuró ese elemento de responsabilidad.

Más aún que la valoración que se emprendió en la primera instancia sobre las distintas pruebas recaudadas para ese efecto resulta ajustada a la legalidad. Nótese que, aun cuando los demandantes manifestaron que la intoxicación por la ingesta de “carbonato de litio”, habría causado en la madre deficiencias en su salud que no tenía antes de ingresar al Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. el 6 de septiembre de 2007, y, posteriormente su fallecimiento y el de su hijo D.S.D.D. (q.e.p.d.), a partir del examen de la historia clínica de ambas personas, de los documentos de epicrisis, del material científico que reposa en el plenario, y del relato del médico tratante Jorge Alexander Galeano López, se observa que tales aseveraciones desconocen que la paciente ya tenía con antelación diagnósticos de base, que fueron los que deterioraron su condición. Patologías sobre las que los agentes de Salud Total E.P.S. desarrollaron actos médicos que buscaron siempre brindar una atención oportuna y ajustada con la lex artis, de cara al cumplimiento de las obligaciones de medio que caracterizan el ejercicio de esa profesión. 3.4.5.

De contera, a partir del examen de los instrumentos clínicos documentales recaudados, se advierte que, sin perjuicio de que algunos de 20 Folio 12 del archivo “01CuadernoDigitalizado01”, carpeta “C01Principal”. 21 Folio 28 del archivo “CuadernoPrincipal2015-00453Acumulado”, carpeta “C05CuadernoPrincipalAcumulado2015-00453-00”. 22 sus datos, por haber sido diligenciados “a mano”, no son lo suficientemente legibles, de estos se logran extraer los siguientes elementos relevantes para el proceso, iniciándose por el caso del menor de edad D.S.D.D. (q.e.p.d.). 3.4.5.1.

Ciertamente, del estudio del historial clínico del recién nacido se tiene que, luego de transcurridas 32 semanas y 6 días de embarazo, y ante la sospecha de “sufrimiento fetal” derivada de la condición de salud en la que se encontraba la madre Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), el 14 de septiembre de 2007 se practicó cesárea con el fin de proteger la vida tanto de ella como el bebé en gestación. Lo anterior, tal como consta en los documentos suasorios prenotados, en los que se especificó que entre los factores de riesgo que motivaron el procedimiento, se encontraban “enfermedad de trastorno afectivo bipolar de la madre”, “insuficiencia renal crónica”, “intoxicación por litio en la materna”, “hemodiálisis en la paciente”, “inmaduración pulmonar” y “anestesia general”.23 Elementos que se acompasan con lo expresado en el estudio de auditoria médica realizado por la accionada sobre el caso del menor de edad D.S.D.D. (q.e.p.d.), en el que se enfatizó que la cesárea se realizó por el riesgo de mortalidad materno fetal y no de manera estricta por la intoxicación a la que se hace alusión en los hechos de la demanda.

Más, “el menor venía con un problema de membrana hialina grado 3 que ocasionó que hubiese un desprendimiento de la misma”24, como lo afirmó la representante legal de Salud Total E.P.S. en audiencia de 19 de septiembre de 2014, esto es, “una afección pulmonar que se caracteriza por una dificultad respiratoria grave y progresiva en los recién nacidos.”25 De ahí que, una vez practicado el “desembarazo” el 14 de septiembre de 2007 a las 19:48 horas, se evidenció que el menor de edad padecía, desde su nacimiento de “asfixia perinatal” y “fallas respiratorias”.

Aspecto que, más allá del decir de ese extremo procesal, es plenamente coincidente con el resumen de historia clínica del recién nacido, de fecha 14 de septiembre de 2007, en el que se indicó lo siguiente: “[n]ace el 14.09.07 a las 19:48 horas con asfixia perinatal severa, requirió reanimación cerebro cardio pulmonar (…) a través de radio grafía de tórax se confirma la sospecha de enfermedad de membrana hialina grado 3, por lo que se 23 Folios 17 al 20 del archivo “01CuadernoDigitalizado01”, carpeta “01CuadernoDigitalizado01”.

Minuto 2:15 y ss. de la grabación “11001400307320110081801_110014003073_01_14”. 25 Minuto 2:42 y ss. de la grabación “11001400307320110081801_110014003073_01_14”. 24 coloca una dosis de surfactante (…). Presenta frecuentes episodios de desaturación.”26 Inclusive, ante la gravedad de su estado de salud fue necesario realizar, horas más tarde, una nueva “reanimación cerebro cardio pulmonar”, y, posteriormente, redireccionarlo a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E., para ser tratado con la atención adecuada.

Aspectos sobre los que el historial clínico en comento señaló: “20:05 p.m. Ingresa recién nacido de sexo masculino en incubadora de transporte procedente de salas de cirugía, con mal aspecto, en malas condiciones, se observa con cianosis generalizada, se brinda presión positiva con carácter umbilical permeable con sonda (…) se ubica rápidamente en incubadora para termorregular porque presenta hipotermia (…) se observa mal perfundido.

Se inicia goteo de dopamina. (…) 22:00 p.m. paciente inestable hemodinámicamente desaturado 88%. (…) 24:00 p.m. Neonato con igual manejo desaturado, la terapeuta pasa surfactante pulmonar sin complicaciones, se toman laboratorios y hemocultivos”. Por su parte, el 15 de septiembre de 200727 luego de la hospitalización del bebé en UCI, se describieron los siguientes eventos: - “5:00 a.m. Paciente en muy mal estado general, hipotenso más desaturado, 71% con cianosis generalizada. - 6:00 a.m. Paciente presenta paro cardiorrespiratorio, se realizan maniobras de reanimación con apoyo de inotropia. - 7:00 a.m. Queda neonato en igual manejo, en malas condiciones generales.

No se pasa catéter percutáneo por movilidad hemodinámica. - 7:00 y 8:00 a.m. Recibo paciente inestable, en malas condiciones acabado de salir de un paro cardiaco, con parámetros ventilatorios altos, saturaciones de 80% con pobre expansión torácica (…) tenía control de Rx de tórax y control de primera dosis de surfactante a las 10:00 a.m. pero se decide no esperar y por orden medica se pasa 2° dosis surfactante.

Mejora saturaciones rápidamente 96%, luego disminuye a 86%, se aplica sedación (…) con el ventilador mejora queda saturado 93%. 26 Folios 17 y ss. del archivo ”01CuadernoDigitalizado01”. 27 Folios 24 a 32 y 36 a 37 - 11:30 a.m. Paciente con actividad eléctrica sin pulso, mostrando en el monitor 98% sin saturación, se inicia inmediatamente maniobra de RCP avanzada durante 10 minutos.

Se recupera. - 14:10 Presenta un bueno episodio de desaturación 60% (..) se inició maniobras de RCCP más masaje cardiaco.” Luego, a pesar de las maniobras efectuadas, el 15 de septiembre de 2007, a las 16:20 horas, el recién nacido no respondió al procedimiento de reanimación, por lo que falleció en aquel instante. Advirtiéndose que en tales instrumentos se tuvo como causa del deceso “falla respiratoria aguda y cardíaca”, y no la intoxicación por “carbonato de litio” que tuvo su progenitora.

De ahí que, aunque no se pierde de vista qué si condujo la necesidad de practicarse una cesárea de emergencia ante la sospecha de “sufrimiento fetal”, tal acto de “desembarazo” se llevó a cabo, precisamente, como una medida apropiada para salvaguardar su salud y vida por la sintomatología que presentaba Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), a causa de sus enfermedades de base y de los efectos que sobre ella acarreaba la intoxicación. Aspecto por el que no es admisible decir que el alto grado de litemia desencadenó la muerte de D.S.D.D. (q.e.p.d.), como quiera que, más allá de ser una conjetura que libremente hizo el extremo demandante, no se soporta en medio de prueba alguno que permita validar tal aseveración. A la par que, conforme lo señaló el médico psiquiatra Juan Alexander Galeano López, que trató a la madre entre los años 2000 a 2007, y que fue traído al proceso por ambas partes, al preguntársele específicamente si “¿la causa del fallecimiento de [D.S.D.D. (q.e.p.d.)] se habría generado por la intoxicación que sufrió la madre?”, dicho galeno respondió: “No, la muerte no, el menor muere porque hace una falla pulmonar.

Ahora bien, a la señora le hicieron la cesárea porque tenía una falla renal, adicional a la intoxicación por litio, y el ginecólogo consideró que era la medida que había que tomar en ese momento.”28 Escenario por el que es claro que las afectaciones en salud y el deceso de D.S.D.D. (q.e.p.d.), no tienen lugar a ser imputados a la empresa promotora demandada Salud Total E.P.S., en consideración a que las 28 Folios 197 y ss. del archivo ”04DevolucionDespachoComisorio”. labores desplegadas por sus agentes fueron acertadas como lo explica la lex artis en este tipo de escenarios, descrita en la literatura científica aportada al proceso denominada “Psiquiatría Clínica, tratamiento en niños, adolescentes y adultos” capítulo “litio y estabilizadores de ánimo”29. así como en las ““Guías de manejo clínico de pacientes psiquiátricos del Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E.”, que más adelante se estudiarán. 3.4.5.2.

En ese entendido, sobre la anamnesis de Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), al examinarse cronológicamente su historial médico, se observa, en primera medida, que desde el año de 1989 ella fue diagnosticada con la enfermedad denominada, para ese entonces, como “trastorno maniacodepresivo”, hoy conocida como “trastorno afectivo bipolarTAB-Tipo1”.

Aspecto que surge no solo del amplio historial clínico que reposa en el expediente, sino también del decir del cónyuge demandante Nelson Antonio Daza Gámez, quien al ser interrogado sobre el particular en la audiencia celebrada el 19 de septiembre de 2014, expresó: “Yo como esposo de Fanny era el que la acompañaba siempre a las citas. Ella empezó a presentar esos síntomas maniacodepresivos desde el año de 1989, y con posterioridad a esos eventos le ordenaron el medicamento de litio.

(…) antes de que nacieran nuestros hijos. Como producto de la enfermedad ella tenía momentos de agresividad (…).”30 Asimismo, al preguntársele sobre los síntomas que presentaba señaló: “Antes de los embarazos estaba bien, ya cuando quedaba en embarazo después de varios meses le daban recaídas, a ella le daban por temporadas las crisis. Primero la atendían en Bogotá y luego la manteníamos en Villavicencio porque ahí era la única parte donde le regulaban esa droga.” Punto sobre el que en su declaración Leidy Paola Daza Dueñas y Anyi Briyith Daza Dueñas, como hijas de Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), de forma similar indicaron: “Cuando nosotras nacimos ella ya tenía esa enfermedad, y tomaba el medicamento de litio desde hace varios años, fue cuando estaba embarazada de [D.S.D.D. (q.e.p.d.)] que empezó a tener complicaciones.

(…) 29 Editorial médica Panamericana. Autor Javier León Silva. 30 Minuto 3:57 y ss. de la grabación “11001400307320110081801_110014003073_01_08”, carpeta “C01Principal”. En los primeros embarazos a ella no le hizo daño el medicamento, ya fue cuando estaba esperando a mi hermanito que se complicó. (…) También se agravaba cuando dejaba de tomarse el medicamento teheralite [carbonato de litio], y empezaba a tener crisis (…)”31 Y, sobre su sintomatología, de manera coincidente describieron: “Nosotras sabíamos que ella iniciaba las crisis porque se ponía muy agresiva con mi papá, con nosotras (…) lo que hacíamos era llevarla al hospital y allá veíamos como la amarraban para tranquilizarla.

Fue una enfermedad en la que a veces estaba bien, pero algunos momentos empeoraba.”32 3.4.5.2.1. Por demás, según consta en dichos registros médicos, en su mayoría emanados del Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E., lugar en el que fue tratada por el área de psiquiatría desde el año 1999, desde esa anualidad le fue prescrito el medicamento denominado “carbonato de litio”, en su presentación comercial Theralite®, para toma ocasional.

Oportunidad desde la que, además, se le practicaban exámenes periódicos de “litemia”, como se refleja en tales instrumentos. Aspecto que, por demás, se soporta también con el interrogatorio rendido por la representante legal de Salud Total E.P.S. en la audiencia celebrada el 14 de septiembre de 2014, en la que señaló: “Según el registro clínico con el que cuenta la entidad, la paciente venía siendo tratada en el Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E., por psiquiatría, desde 1999, con Theralite, se le hacían exámenes habituales de litemia, con la aclaración que la toma del medicamento era ocasional.

En todo caso, a partir del año 2000 el consumo fue habitual, en dosis que oscilaban entre los 900 y los 1650 mg día.”33 Fármaco sobre el que se advierte que Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.) fue informada oportunamente de las medidas alternativas, riesgos y beneficios de ese medicamento, como da cuenta la declaración rendida por el médico tratante Jorge Alexander Galeano López; quien indicó, apoyado en la literatura científica que relata en su testimonio, que la intoxicación era un “riesgo inherente” y de posible materialización. 31 Minuto 9:35 y ss. de la grabación “11001400307320110081801_110014003073_01_10”. 32Minuto 11:20 y ss. de la grabación “11001400307320110081801_110014003073_01_10”. 33 Minuto 1:03 y ss. de la grabación “11001400307320110081801_110014003073_01_14”.

A la par que, para la patología de “trastorno bipolar-TAB-Tipo1” ese es el medicamento con “mayor porcentaje de eficacia para prevenir hasta en un 80% la muerte por suicidio” en pacientes con tal enfermedad. Tema sobre el que dicho testigo técnico especificó: “Yo manejaba el grupo de litio del Hospital Departamental de Villavicencio, que es una reunión que se realiza con los pacientes y sus familiares donde se discuten en grupo los síntomas, se explican los efectos colaterales de los medicamentos, las situaciones familiares que puede desencadenar una crisis, en fin, se tocan todos los temas relacionados con la enfermedad y se discute con los pacientes y familiares el manejo, así como sus alternativas.

(…) uno de los temas que frecuentemente se toca es la intoxicación por litio, toda vez que este es un evento que puede ocurrir y que se soluciona suspendiendo la medicación, así como la insuficiencia renal. (…) La señora Fanny incluso era líder del grupo de litio, ella, en compañía de sus familiares, participaba activamente en las reuniones pues no solamente tenía conocimiento [de] la enfermedad, sino que tenía una personalidad líder.”34 Aseveración que coincide con lo relatado por el demandante Nelson Antonio Daza Gámez, quien, al ser interrogado sobre ese aspecto, dijo: “A nosotros nos llevaban a unas reuniones con el doctor Alexander, en las que socializaban los síntomas de los pacientes y nos explicaban el manejo de la enfermedad, y los riesgos del medicamento que le daban.”35 Fármaco sobre el que, incluso, enfatizó el psiquiatra Jorge Alexander Galeano López, “no era incompatible con el embarazo con excepción del primer trimestre, amén que con posterioridad “su uso si era posible, con la vigilancia continua del personal médico.”36 En todo caso, con base en tales directrices Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.) no ingirió el medicamento entre los meses de febrero, marzo, abril y parte de mayo según consta en los registros clínicos obrantes en el plenario.

Situación por la que, debido al tiempo transcurrido, para el 15 de mayo de 2007 presentó un agravamiento en sus condiciones psiquiátricas, que se reflejó en síntomas psicóticos que la llevaron a ser internada en esa fecha. Razón suficiente por la que se retomó en aquel momento la medicación, con una dosis de 1200 mg día, en ingesta de 2 pastillas por la mañana y 2 en la tarde.

Lo anterior, sin perjuicio de las evaluaciones 34 Folios 197 y ss. del archivo ”04DevolucionDespachoComisorio”. 35 Minuto 18:50 y ss. de la grabación “11001400307320110081801_110014003073_01_09”. 36 Folios 197 y ss. del archivo ”04DevolucionDespachoComisorio”. galénicas constantes que recibía, en periodicidades de 8 y 15 días para cada control.

De esa manera se mantuvo sin alteraciones considerables hasta el 15 de agosto de 2007, momento en el que presentó una nueva recaída que condujo a que acudiera nuevamente al área de psiquiatría del Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. Determinándose allí como medida para superar las dificultades que contrae esa enfermedad, y proteger la vida en gestación, se aumentó la dosis a una pastilla adicional.

Posteriormente, esto es, el 6 de septiembre siguiente, la paciente acudió a urgencias en el Hospital Restrepo, al padecer “síntomas psicóticos”, “diarrea”, “vómito”, y “dolor de cabeza y de estómago”, tal como se registró en los documentos clínicos y lo expresaron en su interrogatorio los demandantes Leidy Paola Daza Dueñas, Anyi Briyith Daza Dueñas y Nelson Antonio Daza Gámez, en su calidad de parientes próximos de Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), quienes, precisamente, indicaron que esos eran los síntomas que ella presentó en ese entonces, además de una “fuerte agresividad”.37 Es por lo anterior que, al ser practicados varios exámenes médicos, ella fue remitida el día 11 de ese mes y año a las instalaciones del Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. para efectos de que se examinara su situación psiquiátrica, conforme se indicó en nota de ingreso de esa misma fecha, de las 18:30 horas, en la que se expresó lo siguiente: “Paciente femenina de 37 años remitida de Hospital Restrepo con embarazo de 32 semanas (…) con enfermedad maniacodepresiva de larga data, remitida para ser valorada por psiquiatría por presentar comportamiento agresivo físico, y psicológico (…) actualmente paciente estable a pesar de su enfermedad de base de insuficiencia renal y neumonía, visiblemente deshidrata (…) acude a la institución amarrada como forma de evitar la agresividad de la paciente.”38 Lugar en el que se evaluó a la paciente en su ingreso por medicina general, interna, y por el área de psiquiatría, ordenándose por esta última especialidad, como era habitual, un examen de litemia, que arrojó un aumento considerable del nivel de litio que resultó confirmatorio de aquel examen anterior de 6 de septiembre de 2007 realizado en el Laboratorio Colcán, que obra en el expediente. 37 Minuto 8:30 y ss. de la grabación ““11001400307320110081801_110014003073_01_10”. 38 Folios 17 al 266. del archivo ” 01CuadernoDigitalizado01”.

Hallazgos por los que, de forma inmediata, se suspendió la toma del fármaco de “carbonato de litio”, y se realizaron nuevas valoraciones médicas, entre estas, exámenes que buscaban evaluar su situación renal de base. Punto por el que, a su vez, a partir de la práctica de una ecografía renal y del estudio de los niveles de “creatinina”, “albuminuria” y “nitrógeno ureico” en el cuerpo de la paciente, se evidenció una disminución de sus funciones nefrológicas frente a la patología de insuficiencia que presentaba.

Lo que la condujo a ser direccionada a la especialidad de nefrología, y someterse de manera inmediata al procedimiento de hemodiálisis, por el agravamiento de aquel factor de riesgo, como consta en notas médicas de 12, 13 y 14 de septiembre de 2014. Y, de forma concomitante a proteger la vida de la madre, fue valorada por el área de ginecología obstétrica, para determinarse allí la necesidad de practicar cesárea el 14 de septiembre de ese año, por la sospecha de “sufrimiento fetal”, derivado de la crisis nefrológica por la que atravesaba. 3.4.5.2.2.

Ante tales circunstancias, luego de la cesárea la paciente fue remitida al área de cuidados intensivos en virtud del degenerativo de la patología renal que la aquejaba; quien, incluso, fue redirigida días después a una institución de más alta complejidad, concretamente a la Clínica del Meta, como se acredita en los registros médicos que reposan a folios 81 y ss. del archivo 4, carpeta n° 1 del expediente.

Lugar este último en el que, ante la necesidad de recibir ventilación mecánica temporal, sufrió un agravamiento de su condición respiratoria. De ahí que atravesó por episodios reiterativos de “neumonía”, cuyo manejo fue llevado a cabo por esa institución en sus unidades de cuidados intensivos e intermedios. Y, solo hasta tanto logró estabilizarse, fue remitida nuevamente al Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. el 21 de noviembre de 2007, como consta en el reporte antes mencionado, en el que se señala: “Paciente con historia de más de dos meses de manejo por intoxicación por litio, por enfermedad renal y respiratoria de base, además cesárea por sufrimiento fetal agudo.

Recibió manejo de hemodiálisis y con sostenimiento por disfunción respiratoria (…) neumonía asociada a uso de ventilación mecánica, manejo anticomicial, infección urinaria, disfunción severa de electrolitos, requirió además traqueotomía y gastrostomía, buena respuesta en UCI, redirigida para continuar manejo hospitalario. Examen de ingreso: alerta, consciente, irritable, con ideación de grandeza, introspección pobre, juicio de realidad alterado.”39 mesiánica, De hecho, de su historia clínica se reflejan, entre otros, los siguientes registros médicos comprendidos entre el 16 de septiembre y el 21 de noviembre de 2007: “Paciente con antecedente de neumonía que requirió soporte ventilatorio, actualmente con signos de respuesta inflamatoria sistémica, dificultad respiratoria moderada a severa con saturaciones bajas a pesar de soporte con Venturi por lo cual se comenta con el Dr. Morales quien considera traslado a UCI por riesgo de falla ventilatoria además de posible manejo avanzado de vía aérea considerándose esta de difícil manejo por antecedente de TOT.

Ingresada a hospitalización de esta institución y ante episodios de desaturaciones y riesgo de falla ventilatoria considerando sus antecedentes el Dr. Morales indica traslado de la paciente a UCI. Inclusive, en su desarrollo evolutivo se indicó: “presenta discreta mejoría de sus volúmenes urinarios y su función renal, no deglute por lo que se inicia nutrición enteral por sonda como soporte no solo nutricional sino metabólico, se continua manejo conjunto con nefrología, terapia respiratoria intensiva y se programa para realizar toracentesis.” A su vez, en lo corrido del mes de octubre se integró la siguiente nota: “paciente con disminución de la diuresis se aumentan los soportes hídricos, pendiente transfusión, se solicita valoración por psiquiatría por su cuadro depresivo el cual puede estar en curso y nos explicaría la respuesta neurológica de la paciente.

Se solicita valoración por cirugía de tórax ya que las características del líquido pleural extraído por toracentesis y las imágenes ecográficas sugieren un proceso tabicado que eventualmente requerirá un procedimiento quirúrgico”. Seguidamente, en registro médico de 10 de octubre de 2007 se expresó: “paciente con evolución estacionaria respecto a su estado respiratorio considerando hallazgos ecográficos y citoquímico posible derrame pleural tabicado por lo cual se solicita valoración por cirugía de tórax.” Aspecto por el que, en efecto, le fue practicado para ese entonces un procedimiento quirúrgico a nivel de tórax como se registra en la siguiente nota: “pendiente valoración por cirugía de tórax, se solicita autorización a la familia para realización de toracostomía para drenaje de colección pleural, se continúa terapia respiratoria intensiva tratamiento antibiótico, control metabólico y nutricional, manejo de trastorno electrolítico.

(…) Se efectúa el procedimiento de toratoscomía derecha a drenaje cerrado. Paciente con mejoría de su patrón respiratorio posterior a la intervención, se continua terapia respiratoria intensiva, 39 Folios 17 al 266. del archivo ” 01CuadernoDigitalizado01”. corrección hidroeléctrica.” Inclusive, al ser remitida nuevamente a las instalaciones de cuidados intermedios del Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E., contaba, además, con diagnóstico de “neuropatía periférica”, derivado de sus antecedentes clínicos.

Circunstancia por la que, ante el deterioro normal de la salud, complicó su situación física y motora, al punto que, en lo corrido del 2008 al 2012, aunque fue una persona consciente, perdió poco a poco su movilidad, y necesitó el apoyo constante de sus familiares. Periodo de cuatro (4) años en el que, valga aclarar, que por parte de los demandantes no se desconoce que “recibió la atención en salud que requirió”40 al orden que reconocen que “estuvo internada por lapsos prolongados en distintas instituciones” para el manejo de su salud.

De ahí que, en el último de ellos, que cursó precisamente en el Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E., comprendido entre el 25 de marzo y el 5 abril de 2012, y en el que se contaba ya con los diagnósticos de “insuficiencia renal”, “neumonía aspirativa”, “encefalopatía crónica agudizada”, hipernatremia severa”, desnutrición proteico/calórica severa” y “trastorno afectivo bipolar”, la paciente falleció en esa última fecha por motivo del deterioro irreversible de su salud.

Indicándose como causa del deceso “deterioro neurológico”, “hiponatremia severa” y “mal patrón respiratorio”, como se registra en los documentos medico elaborados en esa calenda. Aspecto sobre el que, incluso, al interrogarse a los demandantes sobre las causas del fallecimiento de Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), ellos coincidieron en indicar lo siguiente: “consideramos que, por muerte natural, porque después de 5 años pues ella ya no podía comer casi nada, su salud se deterioró hasta que se murió.” 3.3.6.

En virtud de tales elementos, al ser revisados los distintos documentos médicos que obran en el expediente, y al contrastarlos con los demás medios de prueba recaudados, es claro que Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.) y D.S.D.D. (q.e.p.d.) recibieron una atención completa, oportuna y diligente frente a cada una de sus situaciones de salud.

Tanto así que tal circunstancia no fue discutida en la demanda, sino 40 Audiencia celebrada el 19 de septiembre de 2014. solo ya en el trámite del proceso, amén que la razón principal por la que los convocantes fundaron ambas acciones se concentra en la posible incidencia de la intoxicación por “carbonato de litio” en la madre, frente a cada uno de los daños causados.

Aspecto sobre el que cabe señalar que, aunque no se desconoce que fue un elemento que generó afectaciones en su salud, en estricto sentido no causó la muerte de la madre, ni la de su hijo recién nacido como lo indicó el testigo declarante Jorge Alexander Galeano López. Más aún que no obra en el expediente prueba que permita establecer que la dosis que se indicó el 15 de agosto de 2007 fue inadecuada, o desbordó los límites de la lex artis en este tipo de casos. 3.3.6.1.

Por el contrario, nótese que, al indagarse sobre todos estos temas al profesional de la salud en comento, especialmente acerca de las causas que generaron esos decesos, aquel galeno, con apoyo en la historia clínica de los pacientes, aseveró: “Yo conocí a la señora Fanny del Carmen Dueñas Gordillo en el año 2000, cuando ella estuvo hospitalizada en varias oportunidades por motivo del trastorno de bipolaridad, y en cuatro de ellas fui desde ese entonces el médico tratante.

También la veía en la consulta externa en el programa de grupo de litio en esos años (…). Ella contaba con varias enfermedades de base, entre estas, insuficiencia renal y trastorno bipolar tipo 1, diagnosticada esta última años atrás como psicosis maniacodepresiva.” Aspecto sobre el que agregó: “Ella venía siendo manejada en el hospital Santa Clara de Bogotá desde antes.

Eso lo sé por la información recolectada durante las entrevistas (…) ya desde ese entonces tomaba carbonato de litio ( )” Incluso, al formulársele la pregunta “según su conocimiento y experiencia en el manejo de pacientes que padecen de trastorno afectivo bipolar, ¿cuál es el tratamiento indicado para esa patología psiquiátrica?”, y sobre la pertinencia del uso de “carbonato de litio”, aseveró: “En efecto, el tratamiento ideal son las sales de litio [carbonato de litio], ese es el Golden como se dice en medicina, las dosis empleadas son de 900 mg a 1800 mg por día, eso está aceptado en todas partes del mundo.

Hay otros estabilizadores que no son tan efectivos y que los estudios de metaanálisis ponen incluso en duda su efectividad, como los denominados antisicóticos. También es aceptado el uso de los choques eléctricos o terapias electroconvulsionantes. (…) Específicamente en el [Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E.] hay unas guías de manejo de pacientes como la señora Fanny que son obligatorias, en las que se recomienda el uso del carbonato de litio como la primera elección en las dosis antes indicadas, lo cual va de la mano de un tratamiento de psicoterapia que está dirigido a educar al paciente y a sus familiares sobre los síntomas de la enfermedad, el tratamiento y las complicaciones.

(…) No existe ningún tratamiento que esté libre de efectos secundarios o colaterales, por lo que la labor de los médicos es poner al servicio del paciente todos los medios para que recupere o se estabilice o no se agrave con rapidez su salud. En el caso de Fanny la balanza de la relación costo beneficio siempre se inclinó hacia efectuar el tratamiento, ya que mantenerla sin este hubiera generado perjuicios más graves para ella y su familia por las calidades de la patología.” Tema sobre el que, además, explicó que durante ese interregno la paciente tuvo varios embarazos y que en estos no se presentaron complicaciones con la toma del carbonato de litio.

Punto sobre el que en dicha diligencia informó: “De las primeras hospitalizaciones recuerdo que la vi en un embarazo previo (…) en esas ocasiones se efectuó un manejo similar, ya que en el primer trimestre no recibió el medicamento de sales de litio y fue necesario aplicarle terapia electroconvulsiva. Si bien mejoró, habitualmente recaía y se reingresaba (…) concluido el primer trimestre se le reiniciaron las sales de litio [carbonato de litio] que tomó durante todo el embarazo y cuyo fruto fue normal.” Específicamente frente al embarazo que tuvo la paciente en el año 2003, agregó lo siguiente: “En ese episodio, el médico que atendió el posparto la vio y la evolución fue favorable, el niño nació bien a pesar del uso del litio durante el embarazo, así por ejemplo en control del 26 de abril de 2004 en su historia clínica se apunta: niño de 4.5 meses que trae hoy a la consulta, quien se encuentra saludable.” Patrón de manejo que, relata, se repitió en ella en un embarazo posterior, así como en el proceso de gestación que es materia de debate en este asunto, y por el que, de facto, es posible advertir la inexistencia de falla en la diagnosis del fármaco.

A su vez, frente a la dosificación y su variación durante las distintas fases del proceso evolutivo de Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), explicó: “(…) la paciente usualmente recaía cuando tomaba solo 1200 mg, es decir, 4 tabletas de litio [al día], por lo que en repetidas oportunidades se le ordenaron dosis más altas como 1500 mg, en toma de 5 pastillas de 300 mg día. Inclusive, en una oportunidad se le llegó a recetar 1650 mg y en laboratorio de control, con esa dosis, tuvo una litemia de 1.17 Eq/L.” Asimismo, insistió en que, al reducirse la cantidad de miligramos, presentaba “episodios maniacodepresivos”.

De ahí que expresó que el aumento de la dosificación que se refuta por los demandantes como causantes de las afectaciones de salud de Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), no solo se dio en agosto de 2007, sino que se efectuó en múltiples ocasiones ante las constantes recaídas en su sintomatología. Por ejemplo, señaló que el 8 de febrero y el 29 de diciembre de 2000, con un manejo de dosis de 1200 mg día, tuvo recaídas fuertes que, en ese entonces, conllevaron a que se incrementara la toma del fármaco a la cantidad de 1500 mg día. Medida que, como médico tratante, aduce que asumió con el fin de mejorar su calidad de vida, así como para evitar el agravamiento a corto plazo de la enfermedad de “trastorno de bipolaridad” que padecía. De hecho, ya de manera concreta, frente al estado de gestación por el que cursó la paciente desde febrero de 2007, el referido médico tratante manifestó lo siguiente: “En abril de 2007 nuevamente la vi hospitalizada por cuanto había dejado de tomar el medicamento, venía con un embarazo de 10 semanas.

En reemplazo de ese fármaco se le dieron antisicóticos y se le aplicó terapia electroconvulsionante, yo la revisaba cada 8 o 15 días, máximo cada mes. (…). En el post egreso el 4 de mayo de 2007 no asistió, sin embargo, vino el 9 en donde apunté ´paciente inicialmente insomne por lo que se le formuló 5 mg diazepan para regular el patrón de sueño, carbonato de litio 2-0-2, es decir 1200 mg día, y control en ocho días.” A lo que agregó que “si bien podría parecer excesivo que se ordenaran controles tan frecuentes, tratándose de una persona embarazada, es mejor pecar por exceso y no por defecto”.

Aspecto que desvirtúa por completo lo indicado en el reparo contenido en el literal b), debido a que, contrario a lo allí expresado, la paciente siempre recibió atención constante frente a cada una de sus patologías. Con todo, al indagársele sobre la posibilidad de presentarse el riesgo inherente de intoxicación por el uso de Teralithe®, señaló: “Hay dos tipos de intoxicación, un aguda y otra crónica, la aguda frecuentemente se presenta por sobremedicación, que se presenta cuando se toman dosis por encima de los 1800 mg día, y se puede decir que hay leves, moderadas y graves, más del 99% son leves, el paciente las reconoce y se limita sencillamente a no tomar el medicamento.

Los medicamentos que se usan en psiquiatría, por sus especificaciones, todos tienen toxicidad, por eso lo adecuado cuando se presenta el caso lo mejor es suspende temporalmente el medicamento, como se hizo en favor de la señora Fanny”. Además, al cuestionársele sobre la justificación del aumento de la dosis a 1500 mg día, explicó que, si bien “estuvo controlada, y solo presentó síntomas de irritación considerables” entre el 16 de mayo y el 20 de junio de 2007, “ella no asistió a sus dos controles siguientes”, y solo regresó hasta el 15 de agosto de ese año, registrándose en consulta lo siguiente: “manifiesta sentirse muy irritable, con llanto fácil, y con aumento de síntomas depresivos, razón por la cual se recomendó aumentar el carbonato de litio en 1500 mg y control en un mes con estudios de litemia.” Bajo ese alcance, puntualizó: “(…) como se apunta en la historia clínica, la paciente estaba presentando algunos síntomas ( ).

Además, se decidió aumentar la dosis del carbonato de litio porque la paciente recaía con frecuencia con la dosis de 1200 mg, es decir 4 tabletas. (…) Incluso, en varias oportunidades tomó dosis mayores como 1650 mg; formulación hecha no solo por mí sino también por otros colegas, en donde tuvo litemias que no estaban en rango de intoxicación.” Asimismo, al preguntársele si al ingreso al área de urgencias del Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. el 11 de septiembre de 2007 “¿presentaba o no síntomas de intoxicación o sintomatología propia de sus enfermedades de base?”, respondió: “A la paciente, para ese momento, la valoraron 5 médicos generales, quienes, según sus notas, no evidenciaron ni sospecharon síntomas de intoxicación, después la vio en dos oportunidades el doctor Santelis y el tampoco sospecho intoxicación, ya que no tenía síntomas de ese evento.

Lo que sí tenía era síntomas de psicosis, incluso, cuando llega al hospital ella venía amarrada, había amenazado a su familia con un cuchillo, y se encontraba totalmente agresiva. Además, el examen neurológico básico que se le practico arrojó resultados normales, lo indica que no había aún síntomas de intoxicación.” Inclusive, sobre las distintas causas por las que podría haberse generado la intoxicación explicó: “Si, las causas pueden ser distintas, y todas conducen fallas renales, o agravan las que se ya se tengan, por ejemplo, falta de ingesta de líquidos, una paciente psicótica que no come, que se mueve y pierde líquidos por la sudoración puede generar intoxicación y falla renal.

Incluso, el hecho de estar embarazada, que creo que le pasó a Fanny, genera un riesgo, ya que el fruto al ir creciendo comprime los uréteres que son los conductos que llevan la orina desde el riñón a la vejiga, y el feto al comprimir estos conductos lleva a que se produzca una hidronefrosis, es decir, los riñones se llenan de orina y pueden fallar.

En el caso de la señora Fanny, en efecto, tuvo una hidronefrosis bilateral y eso desencadenó la intoxicación.”. 3.3.6.2. Ahora bien, más allá de las especificaciones relatadas sobre el caso de Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), las expresiones técnicas que explicó el médico Juan Alexander Galeano López en su declaración, se soportan en las “Guías de manejo clínico de pacientes psiquiátricos del Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E.”, y en literatura científica que él mismo aporto en la diligencia, y que corresponde al capítulo denominado “litio y estabilizadores de ánimo” del escrito “Psiquiatría Clínica, tratamiento en niños, adolescente y adultos”.41 Incorporación suasoria que, valga resaltar, si se realizó en debida forma puesto que siguió los lineamientos del numeral 6° del artículo 221 del Código General del Proceso, concordante con el extinto numeral 6° del canon 228 del Código de Procedimiento Civil aplicable cuando se decretó la prueba, en el que se establece que “(…) el testigo podrá aportar (…) documentos relacionados con su declaración.” Instrumentos técnicos que, al hacer parte del testimonio recaudado, contrario a lo indicado por el extremo recurrente, en efecto, fueron puestos de presente a las partes en la diligencia llevada a cabo el 26 de mayo de 2015, sin que hubiese mediado en tal oportunidad reproche alguno por los contendientes, ni tacha sobre su contenido.

De ahí que, en contravía con lo indicado en el reparo contenido en el literal b), tales elementos si corresponden a elementos que fueron debidamente arrimados al proceso y sometidos a contradicción para todos los efectos legales. Acto en el que, valga señalar también, los demandantes 41 Editorial médica Panamericana. Autor Javier León Silva. no aportaron al plenario prueba alguna que contrariara lo allí descrito. 3.3.6.3.

En todo caso, al ser estudiado aquel documento técnico, se evidencia que su contenido es concordante, no solo con lo expresado por el psiquiatra Javier Alexander Galeano López, sino con el manejo clínico que se brindó a la paciente durante las distintas fases en las que fue tratada. Habida cuenta que, según consta en aquel instrumento “el carbonato de litio es el tratamiento de primera elección para los episodios maniacos (…)”.

Amén que “el empleo del litio en el tratamiento a largo plazo de los trastornos afectivos disminuye el riesgo de suicidio en un 80% de esta población”. De igual manera, sobre la dosificación de ese fármaco se enfatiza lo siguiente: “En el mercado colombiano se encuentra en tabletas de 300 mg de carbonato den litio (…). En los episodios psicóticos (…) se puede iniciar con 1200 mg o 1500 mg.

La dosis de mantenimiento fluctúa entre 600 y 1800 mg; ésta se establece de acuerdo con los resultados de la litemia, que debe estar entre 0, 5 y 1, 5 Eq/L, resultado que debe correlacionarse con la respuesta del paciente.” Seguidamente, sobre los riesgos inherentes por su utilización se señala que estos “neuromusculares”, pueden ser “renales”, de distinta índole, “cardiovasculares”, tales como “endocrinos”, “hematopoyéticos” y “gastrointestinales”, además de la “intoxicación por litio” derivada del “uso indebido del fármaco por el paciente”, “la medicación por encima de los 1800 mg”, “la deshidratación” y, entre otros, “la existencia de fallas renales”.

Elementos que permiten entrever que, contrario a lo indicado por los recurrentes, la medicación fue adecuada, y no puede determinarse como causante de un daño que deba ser reparado por la demandada. Inclusive, porque el manejo que se le dio a la paciente se ajustó también a la guía protocolaria del Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. referenciada en su declaración por el psiquiatra Jorge Alexander Galeano López, en que la se describe la necesidad de dar cumplimiento a los siguientes pasos: Lineamientos sobre los que, en efecto, sobre el abordaje y tratamiento de la anamnesis de “trastorno afectivo bipolar Tipo 1”, con síntomas psicóticos como los que tuvo Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.), se indicó la utilización del fármaco “carbonato de litio” como la vía principal y adecuada: Aspectos por los que no se refleja un manejo médico negligente, inoportuno o carente de rigor científico por parte de los agentes prestadores de salud de la empresa promotora demandada.

Lo que se extiende a las atenciones que recibió entre los años 2008 y 2012, toda vez que estas, además de no haber sido censuradas por los demandantes, se caracterizaron por ser diligentes y completas, en tanto no se le dejó de suministrar ninguno de los servicios que requirió de cara a las patologías que la aquejaban. Por lo tanto, al ser el baremo o límite para determinar la responsabilidad médica el criterio de normalidad emanado de la lex artis, es claro que este se observó en el presente caso, sin que la parte activa lograra probar lo contrario. 3.3.6.4.

Por demás, no pasa por alto el hecho de que los efectos que desencadenaron la cesárea que le fue practicada a Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.) el 14 de septiembre de 2007 y las complicaciones en salud que tuvo con posterioridad a dicha calenda, más allá del correcto manejo médico, eran riesgos inherentes a las enfermedades de base que padecía, así como del uso del medicamento de “carbonato de litio” tantas veces enunciado.

Consideración por la que es factible concluir, a partir del análisis de los medios suasorios incorporados, que no se encuentra acreditada la culpa médica en el presente caso. Lo que, por supuesto, irrumpe la configuración del nexo causal entre el comportamiento médico y los daños irrogados. Y, ello no puede ser de otra forma, puesto que la acreditación de la responsabilidad médica parte de demostrar sus presupuestos concurrentes, específicamente el daño, la culpa y la relación de causalidad como se explicó antes, en tanto que, a falta de tan solo uno de estos presupuestos, no se cumplen las condiciones propias de la acción. Perspectiva por la que, ante la ausencia del elemento subjetivo, de manera lógica no es plausible estudiar el aspecto causal, en tanto el primero es indispensable para la acreditación del segundo. 3.7.

Ahora bien, ante la evidente materialización de riesgos asociados a las enfermedades de base que padecía la madre, así como los inherentes al uso continuo del fármaco de “carbonato de litio” como mecanismo principal en el tratamiento de “trastorno afectivo bipolar tipo 1” es del caso señalar que de acuerdo con lo expresado por el Alto Tribunal Civil en la sentencia SC 7110 de 2017, “esto por sí solo, no configura ninguna modalidad de culpa.”42 Amén que, al ser de medios las obligaciones galénicas, es inadmisible exigir infalibilidad en los agentes de Salud Total E.P.S. Mucho más porque, como lo explicó esa Corporación en decisión de 5 de noviembre de 2013, “(…) en las obligaciones de medio el azar es parte constitutiva de su contenido, y el resultado no depende directa y necesariamente de la actuación diligente del deudor.”43 Perspectiva sobre la que se hace énfasis en la providencia SC917 de 2020 de igual Colegiatura, al indicarse allí que “cuando se materializa una contingencia innata al acto médico, el daño no tiene carácter indemnizable porque no proviene de un comportamiento culposo atribuible al galeno”.

Tópico sobre el que se explicó: “La expresión riesgo inherente, se compone de dos términos: de riesgo, el cual, según la RAE, es “contingencia o proximidad de un daño (…). Cada una de las contingencias que pueden ser objeto de un contrato de seguro (…). Estar expuesto a perderse o a no verificarse”; e inherente entendido como aquello que por su naturaleza está de tal manera unido a algo, que no se puede separar de ello.

Por lo tanto, debe juzgarse dentro del marco de la responsabilidad médica qué riesgos inherentes son las complicaciones, contingencias o peligros que se pueden presentar en la ejecución de un acto médico e íntimamente ligados con éste, sea por causa de las condiciones especiales del paciente, de la naturaleza del procedimiento, la técnicas o instrumentos utilizados en su realización, del medio o de las circunstancias externas, que eventualmente pueden generar daños somáticos o a la persona, no provenientes propiamente de la ineptitud, negligencia, descuido o de la violación de los deberes legales o reglamentarios de la lex artis.

De tal manera, probable es, que el médico en la ejecución de su labor lesione o afecte al paciente; no obstante, no puede creerse que al desarrollar su actividad curativa y al acaecer menoscabos lesivos, pretenda ejecutar un daño al enfermo o, incursione, por ejemplo, en las lesiones personales al tener que lacerar o modificar los tejidos o estructuras del cuerpo humano.”44 3.8.

Así las cosas, con apoyo en el amplio compendio considerativo antes señalado, es menester negar el contenido de los reproches erigidos en los literales a), b), c) y d), con los que se buscó censurar la actividad médica desarrollada en el sub examine; habida cuenta que, el estudio en conjunto de los medios de convicción recaudados permite entrever que la a quo no incurrió en errores de valoración probatoria, ni dejó de examinar 42 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil, Agraria y Rural, Sentencia SC 7110 de 2017.

MP. Luis Armando Tolosa Villabona. 43 CSJ. Civil. Sentencia de 5 de noviembre de 2013, expediente 00025. 44 MP. Luis Armando Tolosa Villabona. Radicación 76001-31-03-010-2012-00509-01. alguno de los medios aportados. Por el contrario, su decisión se basó en la totalidad de instrumentos que obran en el plenario, a tal punto que a cada uno le dio el valor que, bajo criterios objetivos, correspondía en este caso.

Cuestión por la que, con acierto, tuvo como prueba fundamental la declaración del psiquiatra que trató a la madre por aproximadamente siete (7) años, amén que esta fue coincidente con la praxis médica que se acreditó en el proceso. 3.8.1. Sobre los reparos, de forma aditiva es menester señalar que, si bien el extremo recurrente buscó justificarse con el argumento de que no pudo probar la culpa de la demandada en virtud, según ellos, de que la historia clínica estaría incompleta, y que gran parte de su contenido es ilegible, desde luego, tales expresiones no son de recibo para la Sala, habida cuenta que, además de que no se soportan probatoriamente, todo lo anterior no exonera a quien demanda de su deber de acreditar la configuración de los presupuestos sustanciales correspondientes frente a la acción utilizada.45 De ahí que, a pesar de que el canon 4° de la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud y Protección Social si establece un deber en los agentes médicos de diligenciar en debida forma la historia clínica, en todo caso, en el evento en el que sea incumplido, esto no configura ni determina tampoco en cabeza de los profesionales de la salud, ni de las instituciones en las que se presta el servicio, responsabilidad médica, tal como lo recalcó la máxima Corporación Civil en la providencia SC 2353 de 202146 en la que se expresó lo siguiente: “La evaluación del diligenciamiento de las historias clínicas (…), no es suficiente, sin más, para dejar fijados con certeza los elementos de la responsabilidad contractual o extracontractual.

En sí misma, carece de aptitud para revelar las faltas imputados a los convocados al juicio. Esto, desde luego, no significa la postulación de una tarifa probatoria en materia de responsabilidad médica o de cualquier otra disciplina objeto de juzgamiento. Tratándose de asuntos médicos, cuyos conocimientos son especializados, se requieren esencialmente pruebas de igual modalidad, demostrativas de una mala praxis.” Más aún que, desde luego, es perentorio a quien demanda probar con suficiencia que “el incumplimiento o cumplimiento defectuoso de ese deber profesional fue el determinante del acaecimiento de la consecuencia dañosa 45 Corte Suprema de Justicia 7110 del 24 de mayo del año 2017. 46 MP.

Álvaro Fernando García Restrepo. Radicación n.° 08001-31-03-010-2010-00067-01. padecida y por la cual se reclama, es decir, a título de ejemplo, que la falta de firma de una nota de enfermería o la incompleta relación de una hoja quirúrgica, fueron las causas o detonantes para no identificar oportunamente una lesión o complicación en la salud ( ).”47 Argumentos que son suficientes para señalar que las aseveraciones que componen el reproche contenido en el literal a) tampoco ostenta procedencia, en tanto no se acreditó que se hayan dejado de integrar en el historial clínico de Fanny del Carmen Dueñas Gordillo (q.e.p.d.) y de D.S.D.D. (q.e.p.d.) elementos propios de sus atenciones en salud.

Amén que, incluso, en caso de que realmente hubiese sido así, de todas formas, el “deficiente diligenciamiento de la historia clínica” no conlleva la automática inferencia de la responsabilidad civil médica que se endilga contra la parte convocada, como erradamente lo refirieron los apelantes. 4. Conclusión Corolario, ante la improcedencia de los reparos planteados, se confirmará la providencia materia de estudio, y se condenará en costas a la parte recurrente en virtud de lo normado en el numeral 1° del artículo 365 del Código General del Proceso.

IV. DECISIÓN En mérito de lo anterior, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, Sala de Decisión Civil, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Constitución y la Ley,

RESUELVE

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de 10 de octubre de 202348 proferida por el Juzgado Cincuenta Civil del Circuito de esta ciudad, por las razones prenotadas.

SEGUNDO: Condenar en costas a los demandantes recurrentes Leidy Paola Daza Dueñas, Anyi Briyith Daza Dueñas y Nelson Antonio Daza Gámez, quien actúa en causa propia y como representante legal de Diego Alejandro Daza Dueñas, en favor de la demandada Salud Total E.P.S., de 47 Ibidem. 48 Archivo “34ActaAudienciaInstruccionJuzgamiento20231010”, carpeta “C01Principal”. conformidad con lo previsto en el numeral 1° del artículo 365 ibidem.

La magistrada ponente fija como agencias en derecho de segundo grado el equivalente a un (1) salario mínimo mensual legal vigente.

TERCERO: Remítase el plenario a la a quo para lo de su competencia. Notifíquese y cúmplase, Los Magistrados, STELLA MARÍA AYAZO PERNETH (11001310304320110081801) (con impedimento) JAIME CHAVARRO MAHECHA (11001310304320110081801) MARÍA PATRICIA CRUZ MIRANDA (11001310304320110081801) Firmado Por: Stella Maria Ayazo Perneth Magistrada Sala 04 Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Maria Patricia Cruz Miranda Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Dirección Ejecutiva De Administración Judicial Funcionario Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 0f673a90216284dd2b39d92fbb3f4bbd5ecb7fda8120262a6422af9348e11c4d Documento generado en 28/11/2024 03:57:24 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica