TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE SINCELEJO Sala Civil – Familia – Laboral Magistrada ponente CLAUDIA PATRICIA PIZARRO TOLEDO Sincelejo, veintinueve (29) de noviembre de dos mil veinticuatro (2024) Referencia Demandante:: Demandado: Llamados en garantía: Consecutivo: Responsabilidad Medica Juan José Fonseca Roncallo y Alejandro Fonseca Roncallo Clínica Santa María S.A.S. y Comparta E.P.S.-S. Liberty Seguros y la Previsora 70001310300620170022801 Aprobado en sesión del veintinueve (29) de noviembre de dos mil veinticuatro (2024) Acta N° 041 De conformidad con el artículo 13, numeral 1º, de la Ley 2213 de 2022, procede la Sala a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra el fallo proferido por el Juzgado Sexto Civil del Circuito de Sincelejo, en la audiencia pública celebrada el día 20 de agosto de 2019, dentro del proceso declarativo de responsabilidad civil médica de primera instancia promovido por JUAN JOSÉ FONSECA RONCALLO Y ALEJANDRO FONSECA RONCALLO contra CLÍNICA SANTA MARÍA S.A.S. Y COMPARTA E.P.S.-S., radicado bajo el No. 2017-00228-01.
I.
ANTECEDENTES Los accionantes en mención, actuando a través de apoderada judicial, promovieron demanda de responsabilidad civil médica contra la Clínica Santa María S.A.S. y Comparta E.P.S.-S., con miras a que, 1 mediante sentencia judicial se declaren civilmente responsables de la totalidad de los perjuicios materiales e inmateriales causados a los señores José Juan Fonseca Roncallo y Alejandro Fonseca Roncallo como consecuencia de la mala atención médica que llevó al fallecimiento de su madre, la señora Elvira Ester Roncallo Gamarra y que, tras la declaración, se condene a la parte demandada al pago de perjuicios de orden moral y vida en relación en cuantía de $401.086.800 pesos.
Pretensiones que fundamentó en los hechos aducidos en la demanda, que a continuación se compendian: Que la señora Elvira Esther Roncallo Gamarra ingresó a la Clínica Santa María el día 3 de agosto del 2015, siendo aproximadamente las 5:05 am por disnea de mediano y pequeño esfuerzo, acompañado de Disnea paroxística nocturna y cifras tensionales elevadas.
Que, ante la escasa respuesta al manejo antihipertensivo oral, fue ingresada a UCI de esa clínica, siendo diagnosticada con una falla cardíaca descompensada, hipertensión con daño a órgano blanco, además de una infección urinaria y falla renal crónica, agudizada. Que el día 7 de agosto de 2015, la paciente fue trasladada a cirugía, donde le practicaron una pericardiocentesis, una ventana pericárdica y se le drenó 300 CC de material seroso derivado del derrame pleural.
Que a partir de la cirugía comenzó a presentar un proceso infeccioso de origen pulmonar, razón por la que le iniciaron antibioticoterapia. Sin embargo, señalan que desde ese momento su salud empezó a empeorar. Que el día 19 de septiembre del 2015, le diagnosticaron un germen con perfil Parasíntesis Gram - Pseudomona Aeruginosa y enterobacter cloacae, denominadas infecciones nosocomiales adquiridas de forma intrahospitalaria, la cual no estaba en periodo de incubación cuando la paciente ingresó en el establecimiento clínico. 2 Que, ante dicho diagnóstico uno de los médicos tratantes ordenó remitir a la paciente a una institución clínica de mayor complejidad que contará con un grupo integral de especialistas en neurología, cardiología y neumología. Que, pese a la orden médica, comparta, no realizó ninguna acción tendiente para trasladar a la paciente y ante tal situación, el 25 de septiembre los demandantes presentaron derecho de petición con el fin de obtener el traslado.
Que finalmente, el 29 de septiembre de 2015, falleció la señora Elvira Esther Roncallo Gamarra en la Clínica Santa María. II. TRÁMITE DEL PROCESO Admitida como fue la demanda y corrido el traslado correspondiente a las demandadas Clínica Santa María S.A.S. y Comparta E.P.S.-S., estás llaman en garantía a las aseguradoras Liberty Seguros y la Previsora, respectivamente.
Dentro del término de traslado las demandadas y las llamadas en garantía dieron contestación a la demanda, proponiendo excepciones de mérito. III. LA SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA En audiencia pública de instrucción y juzgamiento celebrada el 20 de agosto de 2.019, la Juez de conocimiento puso fin a la instancia, en los términos que a continuación se reproducen: “PRIMERO: NEGAR las súplicas de la demanda, conforme a lo expuesto en la parte considerativa de esta providencia.
SEGUNDO: CONDENAR en costas a la parte demandante, teniéndose como agencias en derecho la suma de $18.048.906, de conformidad con el acuerdo PSAA16-10554 3 del 5 de agosto de 2016, expedido por la Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura.
TERCERO: Ejecutoriada esta providencia, archívese el expediente con las anotaciones de rigor”. Conclusión a la que arribó la Jueza al determinar que, el asunto trata de una responsabilidad medica contractual, razón por la que debía probarse tres requisitos, que son: el daño, el incumplimiento contractual y el nexo causal; y de las probanzas recaudadas (documentales y testimoniales) dejan al descubierto que el daño se encuentra probado con el fallecimiento de la señora Elvira Esther Roncallo Gamar, en cuanto al incumplimiento contractual, esto es la falla médica, indicó que al tratarse de la responsabilidad por la adquisición de infecciones intrahospitalarias la sala de casación civil de la Corte en fallo del 20 de junio del 2019, dentro del expediente radicado 05001310300421006 0028001, estimó que al ser esta una obligación de seguridad derivada de la prudencia y diligencia, el contenido de la obligación del deudor será entonces el de ser diligente y cuidadoso, el de emplear los medios idóneos de acuerdo con las circunstancias y las normas técnicas y protocolos para tratar de alcanzar el fin común perseguido por las partes, razón por la cual solo su conducta lo hará responsable o lo exonerará, sin perjuicio de que pueda demostrar una causa extraña. En atención a lo anterior, señala el aquo que la demandada acreditó el cumplimiento de todos los protocolos médicos y las condiciones de asepsia y antisepsia necesarios para evitar la contaminación bacteriana, además, que a la demandante le incumbía probar que el deceso ocurrió por causa de la bacteria, lo cual no logró probarse.
Que la parte demandante no probó que en la cirugía llevada a cabo el 7 de agosto del 2015, haya existido una mala praxis médica que conllevara a una infección de origen pulmonar, la cual tenia la carga de probar al tratarse de una obligación de medio. 4 Asimismo, destaca que de acuerdo a los antecedentes clínicos, desde el ingreso a la clínica por urgencias se estableció que la paciente por sus patologías de base y sus condiciones, tenía riesgo de falla multiorgánica y así fue registrado por los galenos en las historias de evolución, y ante tales circunstancias es ingresada a UCI, sin embargo, a pesar de los tratamientos y procedimientos realizados no había evolución favorable, por lo que concluye que a pesar de haber adquirido bacterias intrahospitalaria, no se probó que esta fuera la causa del deceso, pues por su condición a pesar de los esfuerzos era propensa adquirirlas y desde su ingreso se estipulo el riego de una falla multiorgánica, siendo una paciente inmunosuprimida, por lo que no se podía presumir, sin ningún medio probatorio que la bacteria haya sido la causa del fallecimiento.
Que, no existe ningún medio probatorio que permitiera inferir siquiera sumariamente que, en los procedimientos realizados por los médicos tratantes en la Clínica Santa María, no se haya adelantado el protocolo establecido para el manejo de cuidado de ese tipo de paciente o que haya existido una falla en los procedimientos, pues, como da cuenta la historia clínica llegada, todos hicieron en el marco de la lex artis.
IV. APELACION DE LA PARTE DEMANDANTE Inconforme con parte de la decisión de primera instancia, la accionante por conducto de su apoderado judicial, impugnó en apelación, en los siguientes términos: Que erro el a quo al establecer que la demanda fue presentada como responsabilidad civil extracontractual, al tratarse de una responsabilidad civil medica contractual, conforme al encabezado de la demanda que dice textualmente: “presento DEMANDA DE RESPONSABILIDAD CIVIL MÉDICA en contra de la CLINICA SANTA MARIA SAS"; sumado a lo anterior en el acápite de fundamentos de derechos taxativamente estableció: “El artículo 1603 del Código Civil impone la obligación de que los contratos se ejecuten de buena fe, es decir, que ellos obligan no solo a lo expresamente pactado sino a todo lo que emana de le naturaleza de la obligación o que por ley pertenecen a ella.
Por otra parte, los artículos 5 2056, 2059, inciso 20., 2063, 2069, 2142, 2150, 2155, incisos 10. y 20., 2160, 2175 del Código Civil, 2189, 2190 y 2191, regulan lo referente a las obligaciones surgidas de la prestación de servicios inmateriales y de las que requieren largos estudios, normas que son aplicables en el caso sub-lite", fundamentos que considera están enmarcados en el marco de la responsabilidad civil contractual médica.
Que en lo concerniente a la presunta falta de prueba referente a que la causa de deceso fue la bacteria adquirida por la paciente, argumentos señalados por el juzgado como causal denegatoria de las pretensiones, indica que según el artículo 240 del Código General del Proceso, los indicios también constituyen medios de pruebas, los cuales son una injerencia lógica o deducción que se hace, basada en la reglas de la experiencia o en el conocimiento de cuestiones técnicas o científicas, a partir de hechos conocidos para inferir la existencia e inexistencia de otro y en el caso en concreto existen graves indicios que permiten demostrar que la adquisición del "GERMEN PANRESISTENTES GRAM -PSEUDOMONA AERUGINOSA + ENTEROBACTER CLOACAE", fue determinante en el agravamiento del estado de salud de la señora ELVIRA ESTHER RONCALLO.
Que el primer indicio se encuentra en el hecho que una vez la CLINICA SANTA MARÍA SAS se percató de la presencia de la bacteria en la paciente inició el proceso de referencia y contra referencia a un sitio de mayor complejidad para estudio y manejo integral del caso, es así como a folio 324 y 325, reza una trascripción realizada por el Dr. MANUEL VICENTE CABALLERO, coordinador de UCI en el que señaló: "Se recibe reporte de cultivos con gérmenes panresistentes GRAM-PSEUDOMONA AERUGINOSA + ENTEROBACTER CLOACAE por lo que se indica terapia con dosis plenas de colistin y carbapenemes para control antiseudomonico optimo" y agrega: "Se inicia proceso de referencia a sitio de mayor complejidad donde haya disponibilidad de grupo multidisciplinario (neumología, nefrología, neurología, reumatología) para estudio y manejo integral del caso", lo que antes de la adquisición del germen no había ordenado la clínica, tal era el estado de deterioro del estado de salud de la señora ELVIRA RONCALLO, que el Dr. MANUEL VICENTE CABALLERO, insistió reiteradamente en el traslado de la paciente, lo cual se puede avizorar en los folios 326 (18 de septiembre de 2015) 327 (19 de 6 septiembre de 2015) 328 (20 de septiembre de 2015) 329 (21 de septiembre de 2015) 330 (22 de septiembre de 2015 señaló: se insiste a la EPS en proceso de referencia a sitio de mayor complejidad donde haya disponibilidad de un grupo multidisciplinario se prioriza servicio de (neumología, neurología, cardiología) 331 (23 de septiembre de 2015) 332 (24 de septiembre de 2015) 333 (25 de septiembre de 2015) 334 (26 de septiembre de 2015) 335 (28 de septiembre de 2015 se señala " se espera respuesta del proceso de referencia a su red de servicio en donde se pueda manejar integralmente con grupo interdisciplinario neumología, neurología, nefrología") 336 (29 de septiembre estableció: "a la espera de referencia por su EPS) Es decir desde el momento del conocimiento de la adquisición de los gérmenes hasta el último día de vida de la señora ELVIRA ESTHER RONCALLO, el Dr. MANUEL VICENTE CABALLERO, Insistió en su traslado porque requería un equipo multidisciplinario ya que su salud se estaba deteriorando por los múltiples focos sépticos que agravaron la patología de base, sumados a nuevas enfermedades desarrolladas como septicemia, neumonía, celulitis de miembros superiores e inferiores que la paciente no tenía antes de la adquisición de la bacteria y que fueron determinante para agravar su estado salud, hasta conducirla a la muerte V. TRÁMITE EN SEGUNDA INSTANCIA Este Colegiado a través de proveído calendado 02 de septiembre de 2019, admitió el recurso de apelación. Posteriormente a través de proveído fechado 14 de febrero de 2020, se prorrogó el término para resolver el recurso de alzada de conformidad con el inciso 5° del 121 del C.G.P. El 25 de agosto de 2020 dando cumplimiento al artículo 15 del Decreto 806 de 2020 (hoy ley 2213 de 2.022), se corrió traslado a las partes para alegar dentro del término de cinco (5) días, sin embargo, dentro del mismo no se recibió ningún tipo de intervención, razón por la que a través de proveído 10 de mayo de 2021, se declaró desierto el recurso de apelación. 7 Contra la anterior decisión, la parte demandante presentó recurso de reposición alegando que había enviado dentro del término de ley la sustentación correspondiente, el cual fue decidido previo traslado a través de Auto adiado 11 de septiembre de 2024, que ordenó reponer la providencia recurrida y en consecuencia, tener por sustentado el recurso de apelación contra la sentencia fechada 20 de agosto de 2019, corriéndose traslado de la sustentación a las contraparte, quienes presentaron memorial descorriendo dicho traslado.
VI. CONSIDERACIONES En atención a los motivos de inconformidad planteados por las partes recurrentes, los problemas jurídicos a resolver en esta instancia son los siguientes: (i) establecer si el a quo al realizar el análisis del caso tuvo este como responsabilidad civil extracontractual o contario a ello el estudio se hizo desde la responsabilidad civil contractual.
(ii) determinar si el nexo se puede probar incluso con prueba indirecta, de ser así comprobar (iii) si, la relación causal del fallecimiento de señor finado se derivó o no del comportamiento brindado por los galenos. De cara a los interrogantes planteados, ha de memorarse que con el término genérico de responsabilidad se indican las consecuencias que una conducta o hecho antijurídico trae a quien tiene el deber constitucional o legal de responder por dicha conducta o hecho dañoso.
El doctrinante Javier Tamayo Jaramillo en su “Tratado de la Responsabilidad Civil” expresa que la responsabilidad civil es la consecuencia jurídica en virtud de la cual, quien se ha comportado en forma ilícita debe indemnizar los daños, producidos a terceros; y aclara que ese comportamiento ilícito consiste en el incumplimiento de las obligaciones derivadas de un contrato, el incumplimiento de las obligaciones legales o cuasicontractuales, el delito, el cuasidelito, o la violación del deber general de prudencia.La Responsabilidad Civil puede ser Contractual o Extracontractual.
La primera, nace para la persona que ocasiona un daño con el 8 incumplimiento, demora o desconocimiento de obligaciones derivadas de un contrato o convención (Está reglamentada en nuestro Código Civil en el Título XII, libro IV). La segunda, surge para quien ha ocasionado un daño en el patrimonio de otra, con la cual no le une nexo contractual (De ella se ocupa el título 34 de la misma normatividad).
Los elementos que caracterizan la responsabilidad jurídico-civil son: El hecho, la culpa (probada o presunta), el nexo causal y el daño. Por hecho, se entiende la modificación o transformación objetiva de una situación anterior, por una persona, una cosa u objeto, animado (animales) o inanimado o inerte; en esta última se ha hecho una división importante: cosas utilizadas en actividades consideradas normales y las utilizadas en actividades peligrosas.
Si el hecho físico es ejecutado directamente por la persona jurídicamente responsable, la responsabilidad es directa o personal, que puede ser contractual o extracontractual, según sea consecuencia de la violación de una obligación contractual o sin vínculo obligacional; si es ejecutado por otra persona diferente a la que debe responder, la responsabilidad es indirecta, o por hecho de terceros.
La culpa es un factor subjetivo que pretende establecer una relación entre el hecho y la voluntad o querer del presunto responsable. El nexo causal, es la necesaria e indispensable relación de causa a efecto, entre el daño y el hecho. Por último, el daño es el trastorno, menoscabo o lesión de un bien, un derecho o un patrimonio, en su aspecto económico o material, o en su aspecto emocional o fisiológico; es el elemento esencial y determinante para que se configure la responsabilidad jurídico civil; si no hay daño, que reúna los requisitos de ser cierto y que no se haya pagado, no se podrá declarar la existencia de dicha responsabilidad.
El concepto, daño o perjuicio, constituye uno de los principales en la función reparadora y tutelar del Derecho. Si bien estos dos términos se usan 9 indiscriminadamente, se debe acotar que el primero se refiere a la lesión en sí, en el orden físico, y el segundo, a las consecuencias jurídicas que ese daño genera. En relación a la responsabilidad civil médica se destaca que esta es una modalidad específica del profesional, pues en ella se tratan las consecuencias de la medicina, en la vida, la salud e integridad de las personas que son atendidas por los profesionales, siendo de vital importancia, no solo centrarse en pautas generales de aquella y a las singulares de la profesional, sino también, a las propias que regulan esa ciencia (lex artis).
Por lo que se exige al profesional en salud una especial diligencia al momento de realizar su labor, pues son atributos concretos que se encuentran a su cargo en atención a la lex artis. La Corte Suprema de Justicia en relación a la actividad médica, ha establecido: “(…) por regla general, la responsabilidad del médico no puede configurarse sino en el ámbito de la culpa, entendida no como error en que no hubiere incurrido una persona prudente o diligente en idénticas circunstancias a las del autor del daño, sino más exactamente en razón de su profesión que le impone deberes de conducta específicos más exigentes a la luz de la lex artis, mandatos, parámetros o estándares imperantes conforme al estado actual de la ciencia, el conocimiento científico, el desarrollo, las reglas de experiencia y su particular proyección en la salud de las personas (arts 12, Ley 23 de 1981 y 8° decreto 2280 de 1981), naturalmente "el médico, en el ejercicio de su profesión, está sometido al cumplimiento de una serie de deberes de diversa naturaleza", incluso éticos componentes de su lex artis (cas. civ. sentencia de 31 de marzo de 2003, exp. 6430), respecto de los cuales asume la posición de garante frente a la sociedad y a los usuarios del servicio.
Justamente, la civil médica, es una especie de la responsabilidad profesional sujeta a las reglas del ejercicio de la profesión de la medicina, y cuando en cualquiera de sus fases de prevención, pronóstico, diagnóstico, intervención, tratamiento, seguimiento y control, se causa daño, demostrados los restantes elementos de la responsabilidad civil, hay lugar a su reparación a cargo 10 del autor o, in solidum si fueren varios los autores, pues "el acto médico puede generar para el profesional que lo ejercita obligaciones de carácter indemnizatorio por perjuicios causados al paciente, como resultado de incurrir en yerros de diagnóstico y de tratamiento, ya porque actúe con negligencia o impericia en el establecimiento de las causas de la enfermedad o en la naturaleza misma de ésta, ora porque a consecuencia de aquello ordene medicamentos o procedimientos de diversa índole inadecuados que agravan su estado de enfermedad, o bien porque ese estado de agravación se presenta simplemente por exponer al paciente a un riesgo injustificado o que no corresponda a sus condiciones clínico patológicas" (cas. civ. sentencia de 13 de septiembre de 2002, exp. 6199).” 1 De igual forma ha expresado: “A pesar de los avances en todos los campos, la complejidad del cuerpo humano impide que hoy en día la medicina sea una ciencia exacta, de ahí que se estime que su práctica, en términos generales, corresponde a una obligación de medio.
Es por eso que solo si se verifica una mala praxis surge la obligación de reparar, entre otros eventos, cuando se deja de actuar injustificadamente conforme a los parámetros preestablecidos, eso sí, siempre y cuando se estructuren los diferentes elementos de daño, culpa y nexo causal que contempla la ley. Sobre este tema la Corte en SC15746-2014 dijo que ( ) las fallas ostensibles en la prestación de servicios de esa índole (médica), por acción u omisión, ya sean resultado de un indebido diagnóstico, procedimientos inadecuados o cualquier otra pifia en la atención, son constitutivas de responsabilidad civil, siempre y cuando se reúnan los presupuestos para su estructuración, ya sea en el campo contractual o extracontractual.
( ) Esa responsabilidad no solo se predica de los galenos, en sus diferentes especialidades, pues, los centros hospitalarios están obligados directamente a indemnizar por las fallas culposas del personal a su servicio, toda vez que es a través de ellos que se materializan los comportamientos censurables de ese tipo de personas jurídicas ( ) Esto aunado a que la relación entre el centro asistencial y el enfermo es compleja, bajo el entendido de que comprende tanto la Sentencia de casación CSJ SC 17 nov 2011, Referencia: 11001-3103-018-1999-0053301. 1 11 evaluación, valoración, dictamen e intervenciones necesarias, como todo lo relacionado con su cuidado y soporte en pos de una mejoría en la salud, para lo que aquel debe contar con personal calificado y expertos en diferentes áreas ( ) Por ese motivo, en este tipo de acciones se debe examinar si existe entre las partes una vinculación integral o se prescindió de alguno de los servicios ofrecidos, como puede ocurrir cuando el enfermo se interna en una clínica pero escoge un profesional ajeno a la planta existente, para que se encargue de un procedimiento especifico, por su cuenta y riesgo” Ahora bien, de cara al primer cuestionamiento planteado, cabe indicar por parte de esta Colegiatura, que si bien la aquo señala que la demandada fue presentada como extracontractual, realiza el análisis desde la responsabilidad civil contractual médica, como lo pretende la demandante, tal como se observa en el min 09:38 de la grabación de la diligencia de Instrucción y Juzgamiento donde indica textualmente: “debido a que la Clínica Santa María atiende a la señora Elvira Esther Roncallo Gamarra, en virtud de un contrato que tiene que comparta EPS y teniendo en cuenta, pues, que la señora Elvira Roncallo está afiliada a comparta EPS, también en virtud de un contrato de aseguramiento.
En consecuencia, la responsabilidad civil es contractual. En ese sentido, debe el despacho verificar si se cumplen con los requisitos para declarar civil civilmente responsable por responsabilidad médica contractual en la entidad demandada” De otro lado, en lo concerniente a que el nexo causal se podía determinar con indicios, es preciso señalar que este elemento de la responsabilidad se entiende como la relación causal entre el hecho o culpa que se le atribuye al demandado y el daño sufrido2, “…el cual sólo puede ser develado a partir de las reglas de la vida, el sentido común y la lógica de lo razonable, pues estos criterios permiten particularizar, de los antecedentes y condiciones que confluyen a la producción de un resultado, cuál de ellos tiene la categoría de causa.” 3 En tratándose de asuntos que confluyen alrededor de la ciencia médica, si bien las pruebas técnicas (como lo son: dictámenes periciales, documentos médicos y testigos cualificados) desempeñan un rol 2 TAMAYO Lombana, Alberto.
La responsabilidad Civil Extracontractual y la Contractual. Tercera Edición. Ed. Doctrina y Ley Ltda. Bogotá 2009. Pág. 99 3 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil. Sentencia SC3348 del 14 de septiembre de 2020. 12 preponderante para encontrar configurado el axioma4, respecto de ellos no existe una tarifa legal; es decir, cualquier medio de convicción puede ser usado para llevar certeza al juzgador sobre el vínculo entre los otros dos elementos de la responsabilidad (culpa y daño); valga decir: indicios, documentos y testimonios no técnicos, dependiendo de lo claro y certero que estos se muestren frente al hecho por probar.
Hoy, doctrinal y jurisprudencialmente se tiene por acertada la tesis de la causalidad adecuada, según la cual se debe tener como tal, aquella condición apta para producir el perjuicio5, tesis plasmada por la Corte Suprema de Justicia en Sentencia SC3348 del 14 de septiembre de 2020, así: “Para tal fin, «debe realizarse una prognosis que dé cuenta de los varios antecedentes que hipotéticamente son causas, de modo que con la aplicación de las reglas de la experiencia y del sentido de razonabilidad a que se aludió, se excluyan aquellos antecedentes que solo coadyuvan al resultado pero que no son idóneos per se para producirlos, y se detecte aquél o aquellos que tienen esa aptitud» (SC, 15 en. 2008, rad. 2000-673-00-01; en el mismo sentido SC, 6 sep. 2011, rad. 2002-00445-01).
Así las cosas, en el establecimiento del nexo causal concurren elementos fácticos y jurídicos, siendo indispensable la prueba -directa o inferencial- del primero de ellos, para lograr una condena indemnizatoria”. Es relevante la anterior aclaración, porque la defensa señala que no se configura el nexo causal, señalando que la señora Elvira Esther Roncallo Gamarra falleció debido a las patologías de base que padecía al momento del ingreso por urgencias a la clínica Santa María, esto es las obesidad, hipertensión crónica, insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar, edema generalizado y las enfermedades de base diabetes mellitus tipo II no controlada, enfermedad renal hipertensiva con insuficiencia renal y edema generalizado.
Debe aclararse que resulta pacífico que en su estadía en la Clínica Santa María la señora Elvira Roncallo, adquirió una bacteria en sus 4 Cfr. Corte Suprema de Justicia. Sala de casación civil. Sentencia del 26 de septiembre de 2002. Expediente 6878 5 TAMAYO Lombana, Alberto. Op. Cit. Pág. 103 13 instalaciones. El anterior hecho fue aceptado por esa entidad en respuesta al escrito de demanda cuando se pronunció sobre los hechos, al indicar que el 14 de septiembre de 2015, le tomaron muestras a la paciente a fin de detectar focos de infección, los cuales arrojaron como resultado positivo para pseudomona aeruginosa en secreción bronquial, Enterobacter Cloacae en hemocultivo y Enterobacter Cloacae en catéter subclavio y en sus excepciones de fondo señala que la infección nosocomial es considerada un evento adverso no prevenible entendiendo este como el resultado no deseado, no intencional que se presenta a pesar del cumplimiento de los estandartes del cuidado asistencial.
Lo anterior constituye una prueba de confesión al tenor del artículo 193 del C.G.P., que además se reafirma en la historia clínica, elemento probatorio en el que más adelante se profundizará. Ahora, la parte demandante y hoy apelante indica que es un indicio a favor de demostrar el nexo causal el hecho de que al detectarse la adquisición de las bacterias la entidad demandada inició proceso de para su traslado un sitio de mayor complejidad donde hubiera disponibilidad de grupo multidisciplinario dado al deterioro en la salud de la señora Roncallo.
Que otro indicio grave, es que a pesar de que los hijos de la señora Elvira a través de oficio adiado 29 de septiembre de 2019, solicitaron se informara al Instituto de Medicina Legal el fallecimiento de la señora para practicar el protocolo de necropsia, la clínica demandada hizo caso omiso y entregó el cuerpo a la funeraria Finalmente destaca que en el diagnostico de salida se establece septicemia y neumonía, los cuales son mortales para cualquier persona.
Para desatar el grado de certeza que puedan tener esas afirmaciones, resulta inescindible analizar la historia clínica que da cuenta del trasegar de la paciente a lo largo del proceso médico dentro de la entidad hospitalaria demandada, en la cual se causó el postulado daño 14 antijurídico cuya indemnización se reclama. Precisamente de ella es de donde, sin decirlo en forma expresa, el censor infiere los hechos que presenta como indicios de la existencia del nexo de causalidad.
El escenario jurídico de alzada no tiene epicentro en el acto médico, no se está cuestionando la atención que se le dio a la señora Elvira Roncallo en la Clínica Santa María S.A.S. frente a su patología de ingreso o derivadas, sino el deber de seguridad, cuidado y vigilancia de la I.P.S., por cuanto (es la tesis del pretensor desde el albor del juicio), que a causa de las infecciones intrahospitalarias adquiridas se produjo su deceso.
En el contexto de las obligaciones de seguridad, las entidades hospitalarias deben “…de tomar todas las medidas necesarias para que [el paciente] no sufra ningún accidente en el curso o con ocasión del cumplimiento de las prestaciones esenciales que por razón del contrato dicho centro asume” (sentencia SC2202 del 20 de junio de 2019, Sala de Casación Civil, Corte suprema de Justicia).
Subsumidas en ese deber, merecen connotación especial las infecciones intrahospitalarias, pues tal como lo expusieron los representantes de las demandadas, estás escapan al control de las entidades hospitalarias, así lo ha expresado la Corte Suprema de Justicia (ibídem). “Tal obligación supone la implementación y mantenimiento de medidas dirigidas a prevenir accidentes e infecciones, sobre la base de un control estricto acorde con protocolos contentivos de normas técnicas, adoptados por el propio centro de salud o exigidos por las autoridades que tienen a su cargo su inspección, vigilancia y control, y que se extienden pero no se limitan a la señalización, transporte adecuado de enfermos, dotación infraestructural apropiada, métodos de limpieza y esterilización, procedimientos de seguridad, desinfección, control de visitas, identificación, idoneidad e inspección en materia de salud del personal, coordinación de tareas con el fin de aminorar errores en procesos, disposición de residuos orgánicos, recintos especializados, entre muchas otras variables.
Deberes todos positivos que coadyuvan en el logro de un non facere: que el paciente no sufra ningún accidente. Todas estas aristas son mucho más relevantes y dignas de que su cumplimiento sea examinado con estrictez, pues, como es suficiente y comúnmente sabido, las bacterias han ganado en resistencia a antibióticos, a resultas de lo cual las infecciones que ellas provocan han multiplicado las 15 muertes por infecciones intrahospitalarias, constituyéndose dicho fenómeno en un grave problema de salud pública”.
Así las cosas, se pasará a estudiar si a partir de la historia clínica y los testimonios de los médicos especialistas se puede establecer la causalidad adecuada (nexo causal) entre el deceso de la señora Elvira Roncallo y las infecciones bacterianas que adquirió durante su estancia en la Clínica demandada; al tiempo, las actitudes que el personal médico desplegó para prevenir en la mayor medida de lo posible tales infecciones.
Al otear exhaustivamente la historia clínica que da cuenta del trasegar de la señora Elvira Roncallo durante su internación, se lee que ingresó en la entidad demandada en agosto 03 de 2015, al asistir a consulta externa con médico general, quien sugiere acudir al servicio de urgencias para valoración y manejo, al tratarse de una mujer de 67 años de edad con AP de HTA crónica + DM II no controlada, quien refiere cuadro de hace varios días dado por edema progresivo de miembros inferiores asociado en los últimos días a dificultad respiratoria en reposo.6 Se advierte que la impresión diagnostica de ingreso fue insipiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar, edema generalizado, diabetes mellitus no insulinodependiente con otras complicaciones específicas, hipertensión esencial, enfermedad renal hipertensiva con insuficiencia renal, ordenándose reposo, canalización vía periférica, enoxaperina, antihipertensivos, diuréticos, sonda vesical a cistoflo, monitorizar, estudios complementarios7.
En la nota de evolución del día 04 de agosto de 2015 se señala “paciente fémina con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad y diabetes mellitus tipo II recibiendo losartan, amlodipino, metamorfina y glibenclamida, con poca adaptación a los medicamentos, quien ingresa por cuadro de dificultad respiratoria y anasarca. (…) Paciente en malas condiciones generales, con riesgo de falla multisistémica por compromiso renal y respiratorio, se solicita traslado a la unidad de cuidados intensivos para manejo.
Diagnostico derrame pleural no clasificado en otra 6 7 Folio 83 cuaderno N°3 Folio 84 cuaderno N°3 16 parte, ascitis, diabetes mellitus no insulinodependiente con otras complicaciones renales, enfermedad renal hipertensiva con insuficiencia renal”. 8 En las notas de enfermería del 04 de agosto de 2015, se encuentra nota que señala: “se traslada paciente a unidad de cuidados intensivos previa valoración y trámites” El 7 de agosto de 2015 de acuerdo a la hoja de epicrisis de UCI adultos, el médico tratante decide intubación y es pasada a cirugía para realizar ventana pericardia, se resalta que la paciente se encuentra en estado crítico con pronóstico reservado (Folio 148 Cuaderno 3) En paraclínicos del 8 de agosto se observa “urocultivos a las 48 horas y hemocultivos#2 negativos a los 4 días de intubación” 9, manteniéndose el estado crítico.
El 11 de agosto de esa misma anualidad se observa en nota de paraclínicos “cultivos secreción bronquial: negativo definitivo, hemocultivo por 3: negativo definitivo, urocultivo: negativo definitivo, sin evolución positiva”. El 15 de agosto en el análisis se anota: infectologico afebril con leucocitos cubierto con antibioterapia, paciente con mal pronostico 10 Seguidamente, se evidencia que, en la epicrisis de UCI, las complicaciones de la señora Elvira, son progresivas, el 20 de agosto de 2015, le realizan traqueostomía, istmectomia tiroidea, toracentesis y toracostomia derecho abierta, señalando como hallazgo intubación prolongada + derrame pericardio + derrame pleural derecha, sin embargo, se mantiene instable en estado crítico con pronóstico reservado (Folio 138 cuaderno N°3) El 04 de septiembre de 2015, se observa en los paraclínicos: reporte de cultivo crecio echirichia coli >100000 UFC multisencible y en el análisis 8 Folio 107 Cuaderno N°3 Folio 148 Cuaderno N°3 10 Folio 156 Cuaderno N° 3 9 17 se anota “actualmente sepsis a foco urinario aislando echirichia coli manejada con carbapem + vancomicina + flunonazol (…) continua vigilancia y control evolutivo, pronostico reservado” 11 El 8 de septiembre de 2015 se observa entre los diagnósticos de la paciente Shock séptico de foco pulmonar y en el análisis se mantiene nota que señala “pronóstico reservado.
Continua termodinámicamente inestable”. En lo sucesivo se ilustró en la historia clínica que la paciente se mantiene en mal estado general con pronostico reservado, con soporte ventilatorio invasivo prolongado, entre otras complicaciones que se han mantenido desde su ingreso. Finalmente, la paciente muere, y el 29 de septiembre de 2015 se consigna en la histórica clínica: “contexto de falla multisistémica sofa 15 puntos, en manejo de soporte integral, ARM, soporte vasopresor alto y continua a la espera de respuesta de proceso de referencia por su EPS, familiares informados y enterados de dicho proceso, pronostico ominoso, paciente de 67 años de edad con estancia prolongada, en falla multiorgánica, sepsis de múltiples focos, en reanimación desde su ingreso a la unidad, evoluciono tórpidamente, soporte de vasopresores sin vasopresina, noradrenalina y hoy con adrenalina, terapia dialítica, sofa de 15, con mortalidad del 90%.
Desde las horas de la mañana de hoy requiriendo incremento de dosis extremas de vasopresores, sin presión arterial y a las 21:15 realiza asitolia, se realizan maniobras de reanimación a medidas establecidas, fallece a las 21:20 horas”12 Ahora en los testimonios recepcionados en primera instancia, declaró el galeno Álvaro Rosendo Sánchez Herrera, quien tuvo vínculo laboral con la clínica demandada, fue médico tratante mientras estuvo allí la señora Elvira Roncallo.
De tal vinculación anterior en todo caso no infiere la Sala algún ánimo de alterar la verdad en sus respuestas, o de actuar de manera parcializada para favorecer a alguna de las partes, pues sus respuestas siempre fueron claras y oportunas, sustentadas en anotaciones de la historia clínica y en los conocimientos mismos de la ciencia médica que en su declaración explicó. 11 12 Folio 171 Cuaderno N°3 Folio 193 Cuaderno N°3 18 En rasgos generales indicó que por lo avanzado de las enfermedades pulmonar, hipertensiva, renal, cardiaca y de diabetes con que ingresó la paciente no hubo una respuesta óptima en el tratamiento que se le brindó; presentó evoluciones tórpidas con dependencia permanente a ventilación mecánica y vasopresores.
Aclaró que las infecciones hospitalarias fueron una consecuencia de factores como el mismo estado de deterioro de salud de la paciente y el tratamiento que se siguió Por parte del despacho se le preguntó cuál es la patología o cuál es la sintomatología por la que ingresó la señora Elvira Roncallo. contestó: “por la descompensación hemodinámica, es decir, ella llegó con una emergencia hipertensiva las cifras tensionales con las que ingreso estaban fuera de rango de 200 a 120, 200 de Sistólica con 120 de Diastólica.
Eso generó un problema de tipo respiratorio bastante severo, porque implica la retención de mucho líquido, inclusive eso se llama Edema Pulmonar de origen hipertensivo. Por eso hizo la insuficiencia respiratoria que no se pudo ni siquiera yugular con todos los medicamentos endovenosos que ella recibió. Ella estuvo inicialmente con nitroprusiato, que es un vasodilatador arterial y venoso para poder corregir lo de ese tipo de hipertensión es una emergencia hipertensiva como órgano blanco, corazón, pulmón.” Asimismo, se le pregunta sobre la necesidad de la cirugía, los resultados de la misma y si en ella se presentó algún tipo de complicación, a lo que contestó: “ No hubo ninguna complicación, totalmente exitoso el procedimiento, es más ella desde el punto de vista de la contractilidad de ella, mejoró precisamente por eso y eso se hizo fue con el fin de evitar una complicación mortal que se llama Taponamiento cardíaco, es decir, cuando si el líquido hubiera seguido aumentando, llega un momento en que colapsa completamente el corazón y hay un paro cardíaco y el paciente fallece.
Es una cirugía de urgencia y que había que resolverla. Era solamente con eso, con cirugía” Luego de ponérsele de presente las anotaciones trascritas en el punto anterior de la historia clínica se le cuestionó sobre la afirmación realizada en la demanda que dice que, a partir de la cirugía, la paciente comenzó a presentar un proceso infeccioso de origen pulmonar.
Por lo que se le preguntó si esa cirugía tuvo algo que ver con esa infección de 19 origen pulmonar y si tuvo algo que ver o fue causa de ese proceso infeccioso, frente a lo cual dijo: No señora, en lo absoluto, Para nada. Lo que pasa es que importante también hacer esa claridad que los pacientes en la unidad de cuidados intensivos, esos son los riesgos que se corren.
El paciente es un paciente muy lábil, es un paciente muy susceptible de infectarse. Desde el punto de vista nosocomiales hay una gran cantidad de bacterias de virus de hongos y que, a pesar de todas las medidas, por ejemplo, la señora siempre estuvo en un cubículo aislado siempre, puede adquirirlas. (…) todas las unidades de cuidados intensivos del mundo tienen enfermedades nosocomiales, no hay excepción, ni en Europa, ni en Estados Unidos, ni en ninguna parte del mundo, Siempre hay.
Respecto del tipo de bacterias de la paciente, señaló: Bueno, a ella se le hizo varios cultivos. Se llama Pancultivos el paciente cuando está en un proceso infeccioso que está séptico En la unidad de juegos intensivo se pancultiva, pancultivar quiere decir que se toma muestras de orina, muestras de sangre, muestras de secreción bronquial.
Generalmente el protocolo exige que sean 3 muestras de sangre para los hemocultivos, eso se le hizo a la señora 1 de esos, En ese proceso de realizarle esa vigilancia arrojó la presencia de una pseudomona eurivinosa, una E-Coli y un enterobacter clocal. Esas fueron las 3 bacterias que se le aislaron a ella. La pseudomona es una bacteria gran negativa que es una saprofita, es decir, se encuentra en cualquier sitio húmedo, en los lavados, en las piscinas, en los jacuzzis.
En cualquier parte. Puede haber una pseudomona que va a repercutir en el estado general de la de la persona de acuerdo a su aparato inmunológico. Si 1 es está joven y está bien desde el punto de vista de todos sus signos vitales, Pues lo más probable es que no vaya a incidir en nada en la salud del paciente, pero evidentemente la señora tenía una comorbilidad muy alta, o sea obesa, diabética, hipertensa y evidentemente, pues tuvo presencia de esa bacteria Pseudomona Aeruginosa, un enterobacter cloacae y además tuvo una e-coli, que es una infección de las vías urinarias, no la vamos a encontrar en el tracto gastrointestinal, sino solamente en el tracto urinario y la enterobacter, que es una bacteria propia del tracto intestinal y que evidentemente, pues ella tuvo esa contaminación. En cuanto al desarrollo que tuvieron las mismas en la paciente indicó: El hecho de que sea diabético, es sinónimo de estar inmunosuprimido sin vuelta de hoja.
Todos nosotros, los pacientes diabéticos, tenemos el riesgo de infectarnos con cualquier cosa, por eso tenemos que ser muy cuidadoso en ese sentido y además de eso, pues el hecho de ser obesa, el hecho de ser sedentaria, el hecho de ser hipertensa, pues conlleva a que ella tenga toda esa predisposición a infectarse. Además, la intubada todo el acceso que tiene el paciente de una sonda de Foley, Catéter central tubo traqueal, sonda de pleurostomía, catéter para drenaje de pericardiocentesis pericardiotomía. Perdón, todas esas cosas, todo eso influye Porque es una paciente totalmente invadida. 20 Finalmente, sobre la causa del deceso, enfatiza en que la misma fue por disfunción orgánica múltiple, es decir, ya el compromiso renal, el compromiso cardíaco, pulmonar, metabólico.
Todo eso conlleva a que ya llegué un momento en que claudican en su totalidad estos órganos y lo que conllevó a que ella tuviera toda esa cantidad de problemas en los otros órganos. Porque el hecho de tener la presión tan alta genera una vasoconstricción severa y eso generan disminución en el aporte de oxígeno por disminución en el flujo sanguíneo.
Y eso daña todos los órganos, daña el cerebro, corazón, hígado, bazo, páncreas, todo. Además, resalta que: “se cumplieron los protocolos médicos establecidos, brindando a la paciente todos los conocimientos, todo el recurso humano, todo el recurso técnico, todo el recurso científico, haciendo todo cuanto ella necesitaba, pero no respondió adecuadamente y por eso es el desenlace, con todos los protocolos, todos los requerimientos, todas las exigencias que ameritaban sus patologías.” Por otra parte, la doctora Sandra Raquel Voza Molina, Medica especialista en cirugía general, informa que realizó el día 7 de agosto de 2015, a la paciente una ventana pericárdica, al tener un derrame pericárdico en fase de pre taponamiento, bajo el cumplimiento de todos los protocolos y sin complicaciones.
Respecto de la afirmación realizada en la demanda sobre el proceso infeccioso de origen pulmonar después de la cirugía, señaló: “hicimos la búsqueda en los en la historia clínica y la recopilación que tienen y alrededor de un mes posterior a los procedimientos quirúrgicos es donde aparece el aislamiento de los gérmenes. Ósea Los procedimientos se hicieron en el mes de agosto en la ventana pericárdica se hizo el día 7 de agosto y el reporte de los cultivos que dan positivos están en el mes de septiembre.” En cuanto a las condiciones de la paciente, manifestó: recuerdo a la señora Elvira era una paciente supremamente obesa, la encontré ya como intubación orotraqueal en muy mal estado y fuera de eso, pues con un bajo gasto cardíaco tenía drogas para mantenerle y por eso se lleva cirugía, porque el corazoncito no estaba Bombeando lo suficiente por el líquido que tenía, eso fue 3 días posteriores a a su ingreso, o sea que desde el ingreso es una paciente que estaba comprometida, era diabética, era hipertensa, tenía una insuficiencia cardíaca, tenía un poco de derrame pleural.Además resalta que este último es una urgencia por una 21 inminencia de muerte13 y respecto de las bacterias, resalta: “Con relación a las bacterias que se pueden desarrollar en una UCI, es propio, pues de esas unidades que sean susceptibles de que el paciente adquiera alguna bacteria en su estancia, ósea es el sitio en los sitios donde están los pacientes más comprometidos o que tienen mayor comorbilidad o que de alguna otra forma el paciente que llega a UCI pues alguna patología que es importante si no estuviéramos en una sala general.
Y esos pacientes son los que son más sensibles a que presenten algún tipo de infección. Los gérmenes que tenemos normalmente, que tenemos gérmenes en el tracto digestivo, en la piel, en las fosas nasales, en la boca, se vuelven patógenos para ellos. Ellos se hacen más susceptibles a adquirir, tanto a tanto los que están en el ambiente, a los que están dentro de nosotros mismos.
Referente a los protocolos, resaltó: “todo el instrumental que se usa en cirugía debe ser sometido a un proceso, el cual existe en la clínica, existe una central de esterilización que está certificada por el Icontex, la instrumentadora quirúrgica es la que verifica que el material esté adecuado para realizar el procedimiento, Así mismo señalo que cumplió con el protocolo que se le exige para realizar cirugías, como el lavado de manos, el uso de la ropa debidamente esterilizada: ” Corolario del análisis del cuerpo probatorio que obra en el plenario, la decisión de primera instancia se mantendrá, teniendo en cuenta que (i) luego de los testimonios rendidos, no puede establecerse que la causa directa y única de la muerte de la señora Elvira Roncallo fueran las infecciones que adquirió durante su permanencia hospitalaria; y (ii) Hay elementos de juicio para considerar que en la clínica se seguían los protocolos y cuidados idóneos para evitar dentro de lo posible, infecciones nosocomiales que son inherentes a los cuidados intrahospitalarios de salud.
Fueron categóricos los profesionales de la medicina al señalar que desde el ingreso la paciente presentaba diferentes diagnósticos que comprometían sus órganos, existiendo el riesgo de una falla multiorgánica Razón por la que se evidencia siempre estuvo con pronóstico reservado, consecuencia de las múltiples enfermedades o comorbilidades que concurrían, tal como se puede advertir con la simple lectura de las primeras páginas de la histórica clínica. 13 Min 1:59:05 22 No existe en el libelo introductorio, ni se expuso en otro momento procesal argumento alguno tendiente a restar mérito al tratamiento recibido por la señora Elvira Roncallo en su hospitalización; en ese sentido, es incuestionable que el acto médico en general fue el correcto frente a la enfermedad base y otras comorbilidades que concurrían; de otro lado, tampoco se evidencia que se haya sometido a la paciente a un riesgo desmedido a causa del mismo.
Se probó que en la clínica se seguían los protocolos necesarios para evitar las infecciones nosocomiales: lavados de manos, cuidados de los dispositivos médicos, uso racional de antibióticos, entre otros, medidas que se adoptaban para disminuir el riesgo de infección en la mayor medida de lo posible. Epilogo de lo expuesto, el recurso de alzada no quiebra la decisión de primera instancia; se demostró que el deceso por falla multiorgánica y sepsis de múltiples focos anotado en la historia clínica es consecuencia mediata de las patologías con que ingresó la señora Elvira Roncallo a la Clínica Santa María., y no una consecuencia exclusiva y directa de las infecciones intrahospitalarias que, a pesar de las medidas de protección adoptadas, junto con las patologías de base terminaron afectando la humanidad de la paciente.
Colofón, se confirmará la sentencia que por apelación se revisa, con la consiguiente condena en costas con cargo a la parte demandante. En mérito de lo expuesto, LA SALA SEGUNDA CIVIL FAMILIA LABORAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE SINCELEJO, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de fecha 20 de agosto de 2019, proferida por el Juzgado Sexto Civil del Circuito de Sincelejo, dentro del presente proceso, de conformidad con las consideraciones expresadas en precedencia. 23 SEGUNDO: CONDENAR en costas a la parte demandante, ante la no prosperidad del recurso por ellos propuesto. Se fija como agencias en derecho la suma de 1 smlmv a favor de la parte demandada, para que se tenga en cuenta en la liquidación de costas que en forma concentrada realice el juzgado de origen (Art. 366 del C.G.P.).
TERCERO: DEVOLVER el expediente al Juzgado de origen en su debida oportunidad.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado electrónicamente por las Magistrados CLAUDIA PATRICIA PIZARRO TOLEDO HOLGUER ABUNDIO TORRES MANTILLA MÓNICA PATRICIA VÁSQUEZ ALFARO Firmado Por: Claudia Patricia Pizarro Toledo Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Sala Civil Familia Laboral Tribunal Superior De Sincelejo - Sucre Holguer Abundio Torres Mantilla Magistrado Sala 001 Civil Familia Laboral Tribunal Superior De Sincelejo - Sucre Monica Patricia Vasquez Alfaro 24 Magistrada Sala 004 Civil Familia Tribunal Superior De Sincelejo - Sucre Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 858d0371b8a407371c454fb8a253b6cec41f371d79eb7d73d0343530091e97d3 Documento generado en 02/12/2024 01:53:56 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica