sentencia — Tribunal Superior de Bogotá

República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil TRIBUNAL SUPERIOR DE BOGOTÁ SALA CIVIL Magistrado Sustanciador: RICARDO ACOSTA BUITRAGO Bogotá D.C., seis (6) de septiembre de dos mil veinticuatro (2024) DEMANDANTES: DEMANDADOS: CLASE DE PROCESO MOTIVO DE ALZADA:: NORMA YOLIMA RINCÓN BORRAY, NESTOR ALONSO MACIAS BOLIVAR, en causa propia y en representación del menor D.S.M.R., MARY LUZ BOLÍVAR, PARMENIO MACIAS RINCÓN, ALBA LILIANA y CARLOS GERMAN MACIAS BOLÍVAR.

CRUZ ROJA COLOMBIANA-SECCIONAL BOGOTÁ Y CUNDINAMARCA, SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE BOGOTÁHOSPITAL SAN JOSÉ, CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR COMPENSAR y HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICA SAN RAFAEL. VERBAL-RESPONSABILIDAD MÉDICA. APELACIÓN SENTENCIA ASUNTO Se ocupa la Sala de resolver el recurso de apelación instaurado por la demandada Sociedad de Cirugía de Bogotá -Hospital San José- contra la sentencia que profirió el Juzgado 29 Civil del Circuito de Bogotá el 8 de marzo de 2024.

ANTECEDENTES Con demanda de responsabilidad civil contractual, radicada el 12 de febrero de 20131, el menor D.S.M.R, a través de sus padres, pidió: 1) declarar 1 Hoja 223, Archivo 01Cuadernopricipal\01CuadernoPrincipal\2 Cuaderno Principal\110013103-044-201300086-00 Proceso Principal. República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil que: 1.1) entre en los convocados y el demandante «existió… una relación contractual cuyo objeto era la prestación de servicios de salud»; 1.2) «la atención y tratamiento», que le brindaron las demandadas «fue negligente, insegura, imprudente, con impericia, equivoca, inadecuada, irregular, inoportuna, discontinua, incordinada (sic) y/o con violación de la ley y los reglamentos»; 1.3) como consecuencia, «se le infirió… un daño antijurídico… de orden inmaterial-moral» y «psicológico»; 1.4) los convocados «son solidariamente responsables» por los perjuicios causados; en consecuencia, 2) se les debe condenar a: 2.1) «colocar en las salas de espera de los servicios de urgencia de cada institución, una placa en mármol presentando… excusas por lo sucedido»; 2.2) «reconocer y pagar… cuando menos» 100 smlmv por cada uno de los perjuicios «morales… psicológicos… alteraciones a las condiciones de existencia y desarrollo… anatómico funcional» y «estético»; 3) actualizar su valores con base en el IPC: 4) y conceder los «intereses bancarios corrientes… desde la [firmeza] de la sentencia, por los primero… 6 meses y en los… 12 restantes el uno punto cinco» de tales réditos «moratorios»;4) más las costas procesales2. 2.

El escrito introductor afirmó que el entonces menor D.S.M.R., «nació… el día 12 de agosto de 2004 es hijo de Norma Yolima Rincón Borray… y Néstor Alonso Macías Bolívar», se encontraba «afiliado a la Caja de Compensación Familiar Compensar en calidad de beneficiario». Que el «11 de octubre de 2007… sufrió un trauma en su testículo izquierdo ocasionado con un caballito de madera con el que jugaba», su «progenitora solicitó cita prioritaria a la EPS… que se llevó a cabo en el Centro de Atención Médica de Urgencias SAMU de la Cruz Roja Colombiana» a las «10:20 de la mañana», practicándosele únicamente «examen físico» sin dejar constancia del «tipo e intensidad del dolor, grado y localización del edema, presencia o no [de] extensión eritema, aumento del tamaño de testículo izquierdo, presencia o ausencia del reflejo cremasteriano, engrosamiento de la piel del escroto» y otros 2 Hojas 151 a 210, ib. 2 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil factores; le realizaron una «ecografía ingeneoescrotal» mostrando que «los testículos tienen posición usual…», por lo que la «médico general Jeimmy Vidal Bojanini, [le] da de alta» sin remisión «a especialista en urología pediátrica», pues este era «quien [tenía] el conocimiento, la capacidad y la experiencia para determinar si [el menor] esta[ba] o no cursando un cuadro de torsión testicular»; tampoco «se consideró solicitar una ecografía Doppler», pese a que «todo síndrome escrotal agudo es quirúrgico hasta que se demuestre lo contrario y debe ser intervenido quirúrgicamente».

Ese mismo día, «en horas de la noche» el niño fue «llevado por sus padres al servicio de urgencias de la Sociedad de Cirugía de Bogotá Hospital San José, debido al dolor e inflamación del testículo izquierdo», ingresó a las 21:40, y «dado de alta» 5 minutos después, momento en el cual ya habían «transcurrido más de 10 horas desde que entró en contacto con las instituciones de salud», ya que el galeno José Guillermo Forero León únicamente lo remitió para «consulta externa de urología pediátrica», por lo que «no fue valorado, tratado, considerado como una urgencia».

Como persistió el dolor y demás síntomas acudió nuevamente a Compensar el 12 de octubre de 2007, determinándose que «el problema (…) era eminentemente respiratorio» y ordenaron terapias. El 13, día siguiente, lo llevaron al Hospital Universitario Clínica San Rafael; allí, dadas las condiciones del menor, la terapeuta decidió llamar a una cirujana pediatra quien diagnosticó la «posibilidad de torsión testicular… sin embargo, por el tiempo de evolución existe [probabilidad] de necrosis testicular y requerir orquideoctomía», pero al «realizar la intervención quirúrgica» la médica no registró en el consentimiento informado, de forma «precisa y oportuna», todas las consecuencias y/o efectos que implicaba el procedimiento, de manera que «no trasfirieron los riesgos inherentes a la cirugía y la anestesia».

Luego, «transcurrid[as] más de 51 horas» desde que el infante ingresó a varias IPS, solamente fue operado el «13 de octubre de 2007 a las 13:41 horas». 3 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil Producto de las atenciones tardías y del procedimiento realizado, el paciente «presenta síndrome de disfunción miccional», pues «antes de ser intervenido tenía adecuado control de esfínter urinario», los «hechos y omisiones de las (…) demandadas» le ocasionaron «daños en su humanidad consistentes en las pérdida del testículo, la perturbación funcional del órgano reproductor y deformidad anatómica», más las afectaciones «psicológicas por las implicaciones de este órgano en desarrollo, la virilidad, la identidad y demás relacionados (…) [que] deben ser indemnizados de manera plena e integral». 3.

El 5 de marzo de 2013 se admitió la demandada3. Posteriormente, por auto de fecha 14 de junio de 2017, se decretó la acumulación del proceso con radicado 11001310304920130011100 que cursaba en el Juzgado 49 Civil del Circuito de Bogotá por los mismos hechos, donde demandaron Norma Yolima Rincón Borray (mamá), Néstor Alonso Macías Bolívar (papá), Mary Luz Bolívar (abuela), Parmenio Macías Rincón (abuelo) Alba Liliana y Carlos German Macías Bolívar (tíos), como miembros del grupo familiar del menor D.S.M.R., formulando similares pretensiones de orden declarativo, pero por vía «extracontractual», condenas económicas por «daños morales» para cada uno y, adicionalmente, para los padres perjuicios «psicológicos»4, contra los mismos integrantes del extremo pasivo de la demanda inicial.

La Sociedad de Cirugía de Bogotá Hospital San José contestó ambas demandas y propuso como medios de defensa los que denominó: inexistencia de «una actuación culposa y/o negligente», de los «elementos de la responsabilidad», de «solidaridad»; «naturaleza de las obligaciones médico sanitarias»; «cumplimiento de los estándares en la prestación de los servicios de salud», «…de la ley artis ad-hoc»; y la «genérica»; además, objetó el juramento estimatorio5.

Frente a la segunda agregó la de «Indebida conformación de la parte activa»6. 3 Hoja 223, ib. Hojas 144 a 201, archivo 01Cuadernopricipal, subcarpeta1 C01CuadernoPrincipal, subcarpeta2 Cuaderno Principal, carpeta 110013103-039-2013-00111-00 ProcesoAcumulado. 5 Hojas 596 a 618, ib. 6 Hojas 487 a 505, ib. 4 4 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil 4.

Aun cuando las otras convocadas respondieron las dos acciones y formularon llamamientos en garantía, la Caja de Compensación Familiar Compensar y Liberty Seguros S.A. (llamada), en audiencia del 17 de mayo de 2018 conciliaron de forma parcial terminando el proceso sólo respecto de aquellas7. Después, en la vista pública del 27 de junio de 2018, la acción feneció frente a la Cruz Roja Colombiana-Seccional Bogotá y Cundinamarca y su llamada La Previsora S.A.8.

Finalmente, en diligencia del 7 de marzo del año en curso, la parte actora desistió de las pretensiones contra el Hospital Universitario Clínica San Rafael, quedando como única demandada la Sociedad de Cirugía de Bogotá-Hospital San José9. LA SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA Expuso los requisitos que se han de probar para acreditar la responsabilidad civil, sea contractual o extracontractual, especialmente la médica; determinó la existencia de los «daños» peticionados y después se adentró en el estudio del «nexo causal», precisando que sí «se configuró» por cuanto en la valoración del 11 de octubre de 2007 «se descartó que existieran signos de torsión» testicular sin tener en cuenta que el «menor sufrió un golpe contundente» en su gónada izquierda, «por lo que sorprende que se haya descartado de tajo» esa complicación. Sin embargo, el «informe, o mejor dictamen de Medicina Legal», permite concluir que «existió una omisión en el diagnóstico» ya que, según el médico legista, «se deben practicar los exámenes a que haya lugar» y el «Hospital San José cuenta con una infraestructura robusta y de especialistas, los cuales pudieron ser consultados».

Así las cosas, encontró «dos omisiones determinantes que generaron el daño»: i) la no remisión del paciente «de manera inmediata a urgencias para que fuera atendido… por un urólogo pediatra», porque en ese evento «las 24 horas siguientes a la caída, son 7 Hojas 194 a 196, archivo 03CuadernopricipaltomoII, subcarpeta1 C01CuadernoPrincipal, subcarpeta2 Cuaderno Principal, carpeta 110013103-044-2013-00086-00 ProcesoPrincipal. 8 Hojas 200 a 202, ib. 9 archivo Actaaudienciaintrucción20240307, subcarpeta1 29AudienciaInstrucciónJuzgamiento20210307, subcarpeta2 Cuaderno Principal, carpeta 110013103-044-2013-00086-00 ProcesoPrincipal. 5 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil determinantes para confirmar o descartar la torsión del testículo» y ii) «no se ordenaron… todos los exámenes del caso (ecografía y/o doppler), ni se valoró (…) la posibilidad de una cirugía exploratoria como lo seña el dictamen».

Resaltó que el informe de Medicina Legal «tiene la categoría de dictamen» pues fue aportado en vigencia del C.P.C y, en ese entonces, el artículo 116 de la Ley 1395 de 2010, «permitía a las partes aportar dictámenes con la demanda. En ese orden de ideas, no tiene el carácter de prueba documental… y el hecho de que hubiese sido rendido por una médica legista, no le quita credibilidad, por el contrario, …resulta tener coherencia, respondió el cuestionario elaborado, lo cual genera un grado de credibilidad importante, amén que no fue desacreditado a lo largo del proceso».

En contraste, los allegados por la convocada y «su correspondiente sustentación el Despacho no les atribuye mayor valor probatorio», ya que las «explicaciones dadas por los médicos no desvirtúan lo señalado por Medicina Legal (…) no se desmiente la razón por la cual desde un comienzo se debe descartar la torsión», ni «son concluyentes en señalar» si la afección «ocurrió 6 horas antes de que el menor fuera remitido al Hospital San Rafael», o por lo menos tal «hipótesis… no se encuentra acreditada», aun cuando «existía [un] antecedente en la misma región [golpe] 3 meses antes de presentarse ese evento así como la acentuación de los síntomas presentados».

De los testimonios rendidos por los galenos José Guillermo Forero León, Eduardo Molano Matallana y Andrea Ximena Duarte no se puede establecer la «razón por la cual no se remitió directamente a urgencias… [ni] por qué motivo la torsión… no era la primera opción que debían descartar». Así las cosas, concluyó que «la causa de los daños sufridos por el menor… fue una demora en la atención», pues no lo remitieron «al especialista a tiempo» y no realizaron «exámenes más detallados».

Con base en similares consideraciones encontró probado el elemento «culpa», resaltando que las decisiones del Tribunal de Ética Médica «no tienen efectos jurídicos en este caso, ya que no hacen tránsito a cosa juzgada» y aun 6 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil cuando «fueron aportados, con el fin de acreditar la diligencia de los médicos tratante… lo cierto es que, con base en el principio de la sana crítica… no ofrecen la fuerza que desvirtúen el dictamen» de medicina legal.

Además, en el caso del menor accionante, por ser de responsabilidad contractual la imputación, «aplica la presunción de culpa». También encontró acreditada la relación al ser el paciente «usuario de la EPS» y el contrato «no fue puesto en duda»; También el «incumplimiento» porque «la atención fue tardía y negligente». Por lo anterior, declaró «no probados» los medios de defensa invocados; pero sí la responsabilidad civil contractual y extracontractual, condenando a la Sociedad de Cirugía de Bogotá -Hospital San José-, «con fundamento en el principio de equidad judicial o arbitrio juris», al pago a favor de D.S.M.R. de 60 smlmv (por los daños morales, vida de relación y salud 20 smlmv c/u)); a sus padres les otorgó 15 smlmv, a sus abuelos 10 smlmv y a sus tíos 5 smlmv, para cada uno, a título de daño moral.

RECURSO DE APELACIÓN La Sociedad de Cirugía de Bogotá- Hospital San José formuló siete reparos concretos, todos orientados a la vulneración «al debido proceso» por una «inadecuada valoración» probatoria de «manera conjunta» y apropiada de las «pruebas técnicas practicadas en el proceso». De las «relacionadas con la atención brindada al paciente en el servicio de urgencias» y la «ausencia de análisis y desconocimiento de las normas de orden público que regulan» tal prestación de salud; de los presupuestos de la acción de responsabilidad médica, especialmente el «nexo causal», conforme con los precedentes jurisprudenciales; y el análisis del «acto médico… a partir de un resultado conocido y no considerando las circunstancias de tiempo, modo y lugar» en que se desarrolló. También alegó la «indebida estimación de los perjuicios» reclamados y el «desconocimiento de la indemnización previa recibida» en virtud de las conciliaciones parciales. 7 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil En concreto, la apelante argumentó que el informe de Medicina Legal, fue aportado como una prueba meramente «documental», así se indicó en la demanda, y en «ningún momento» adujo que se trataba de una pericia «bajo lo señalado por la ley 1395 de 2010»; a pesar de ello, la decisión «sí le dio [ese] carácter», aunque en auto de fecha 2 de octubre de 2018 se tuvo como documental y se decretó la experticia que la parte actora «solicitó».

Lo anterior quebrantó la garantía fundamental del artículo 29 de la C.N. de la «parte demandada», porque «en ningún momento se permitió… el ejercicio de contradicción de que trata el artículo 228» del C. G. del P. A diferencia, la convocada «sí aportó un dictamen pericial realizado por un experto en urología pediátrica, … el cual fue desconocido en la sentencia».

La decisión atacada se «fundamentó exclusivamente en tal informe» del médico legista pese a que la pericia aportada por el hospital «fue contundente en desvirtuar las aseveraciones» de Medicina Legal. El dicho del experto Carlos Alerto Larios García demerita «completamente» la conclusión del Juzgado, según la cual la no realización de una «ecografía Doppler era… indicativo de un error en la valoración».

El doctor Larios indicó que se «trataba de dos cuadros totalmente diferentes» (el de julio y el de octubre) por lo que «en octubre no debía sospecharse una torsión testicular y que, de acuerdo con la ciencia médica no era mandatorio realizar [el] examen» Doppler, atendiendo que solamente se encontró «signos clínicos de un examen testicular dentro de los límites normal» y ninguno respecto de esa «torsión»; las «conclusiones de la legista… [no] serían aplicables al caso en concreto».

Resaltó que el «análisis del proceso diagnóstico debe ser realizado ex ante, atendiendo las circunstancias que en su momento afrontó el médico» Forero, quien afirmó que el día de la atención del paciente «ni los signos, ni los síntomas que presentaba… eran compatibles con torsión testicular», considerando que la «clínica del [enfermo era] una epididimitis».

El galeno que atendió al entonces menor fue exonerado de cualquier responsabilidad en el delito de lesiones 8 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil personales culposas con ocasión a esa atención, por la Sala de Casación Penal de la Corte Suprema de Justicia, proceso en el cual la médica legista reconoció que, para el 11 de octubre de 2007, «con [los] hallazgos clínicos no era posible hacer un diagnóstico diferente al que se tenía en la ecografía» realizada el mismo día en la Cruz Roja.

De forma similar se pronunció el Tribunal de Ética Médica, pues consideró que «el Doctor FORERO descartó razonablemente que se tratara de una torsión testicular, y describió cómo al examen físico pudo palpar el testículo sin registrar retracciones o dolor». CONSIDERACIONES 1. Ya no se discute la responsabilidad de otras entidades distintas al Hospital San José, ni las consecuencias de la intervención quirúrgica ni la falta de consentimiento para ella; sólo la atención prestada por el médico Forero León el día 11 de octubre de 2007 en aquella institución. Para resolver la Sala estudiará los reproches sobre la valoración probatoria, anteriormente extractados, puesto que atacan el eje central de la sentencia, basada en el ‘dictamen’ del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, con el que se estableció el nexo de causalidad y la culpa del centro hospitalario demandado, pues en criterio de la parte recurrente no debió dársele el carácter de experticia, ni a través de él desacreditar el concepto del experto que presentó al juicio esa parte. 2.

Para el Tribunal no existe duda de que la parte demandante aportó el informe BOG-2008-03962 del 14 de octubre de 2008, expedido por Medicina Legal (Hojas 107 a 124, archivo 01Cuadernopricipal en 01CuadernoPrincipal\ 2 Cuaderno Principal\110013103-044-2013-00086-00 Proceso Principal), como una prueba documental y que solicitó decretar una experticia para determinar si «las conductas médicas adoptadas durante el manejo del paciente, estuvieron acordes a la lex artis médica para el momento de los hechos, si se realizaron 9 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil los exámenes clínicos, diagnósticos pertinentes, si el paciente recibió el tratamiento oportuno, perito y diligente o si el actuar médico e institucional adoleció de fallas e incidió en el daño» (Hojas 205 y 207, ib.), medio de convicción que reiteró al descorrer el traslado de la contestación a la demanda (Hoja 293 y 302 a 304, archivo 02CuadernoprincipaltomoI, ib.); por eso el juez lo decretó en auto de fecha 2 de octubre de 2018 (Hojas 209 y 210, archivo 03CuadernoprincipaltomoI, ib.); sin embargo, ni el demandante ni los familiares en el proceso acumulado lo trajeron al pleito.

Es decir, los demandantes se conformaron con la prueba documental aportada pues, aunque en su momento fue rendida como una «pericia», según su propio texto lo refiere, por una entidad oficial el 14 de octubre de 2008 para el Fiscal 221, en el marco del proceso penal que se adelantó contra los médicos Jeimmy Paola Vidal Bojanini, José Guillermo Forero León y Héctor Rojas Medina, su incorporación al proceso no cumplió la forma de una prueba trasladada (art. 174 CGP), que no habiendo sido pedida por el Hospital San José -a quien en últimas se opone- ha debido tener «la contracción en el proceso» al que está destinada, es decir, al que se pretende trasladar, lo cual aquí no sucedió. Véase que la refutación implicaba, para la parte a la que el dictamen se opone (art. 227, ib.), la oportunidad de aducir otro o solicitar la comparecencia del perito que lo rindió (art. 228, ib.), actuación que no ocurrió, ni siquiera en el auto de pruebas puesto que el dictamen del médico Larios García no fue elaborado con ocasión de esa previsión procesal sino a petición de parte (núm. 6.3).

Y no era razón suficiente para saltarse esa actuación afirmar que el informe de medicina legal fue traído en vigencia del código anterior (CPC), para entonces modificado por el artículo 116 de la Ley 1395, porque esa disposición imponía, igual que ahora, «aportarse acompañado de los documentos que acrediten la idoneidad y la experiencia del perito y con la información que facilite su localización», también bajo condición pues el funcionario «citará al perito para interrogarlo en audiencia acerca de su idoneidad y del contenido del dictamen, si lo considera necesario o si la parte contra la cual se aduce el experticio lo solicita dentro del respectivo traslado.

La inasistencia del perito a 10 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil la audiencia dejará sin efectos el experticio». Ni cambia su tratamiento procesal que haya sido elaborado por una entidad oficial, pues «la contradicción de tales dictámenes se someterá a las mismas reglas» (art. 234 CGP, en sentido similar el art. 239 inc. final, CPC).

Por tanto, desde el aspecto normativo el error de valoración de la juez es evidente. Pero si se quisiera soslayar su desatino, la Sala encuentra otros motivos para demeritar la opinión de la institución legista: El primero, que Liliana Marcela Támara Patiño, anunció títulos académicos bien distintos a la que requería el análisis del caso.

Al rubricar el informe mencionó ser especialista en «bioética» y «auditoría en salud». El propósito de su trabajo era conceptuar «si los procedimientos utilizados en la atención del menor (…) se ajustan a la lex artis (…) y si se ha violado (…) indicar en qué etapa del procedimiento», de modo que pertenecer al Grupo de Clínica Forense de la institución no se revela suficiente para analizar una historia clínica que implicaba conocimientos específicos sobre el padecimiento del menor -escroto agudo y su diferenciación sintomatológica con la torsión testicular, torsión del hidrocele y la epididimitis-.

El segundo, que sus conclusiones se apoyaron en la «revisión bibliográfica», por demás exigua comparativamente con la literatura que las partes adosaron en sus intervenciones, sin evidenciar ningún tipo de experiencia en materias afines, ni práctica clínica del paciente. La metodología utilizada en su trabajo se redujo a la transcripción de las historias hospitalarias sin mayor análisis crítico basado en la documentación consultada, e hizo inferencias no a partir de la secuencia de acontecimientos sino retrospectivamente de los resultados de la última intervención quirúrgica.

El Tercero, la conclusión principal (que el menor sufrió una torsión testicular el 11 de octubre de 2007 cuando fue valorado por un «médicos generales», aunque el Dr. Guillermo Forero León es pediatra) la extrajo de la 11 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil supuesta falta de descartar la torsión testicular como primera opción diagnóstica mediante la práctica de un examen Doppler y una exploración quirúrgica, que calificó como «valoraciones especializadas», dejando de contrastarla con la clínica del paciente de ese día en comparación con la del 13 de octubre en el hospital San Rafael.

Aún así, visto que la sentencia se sustentó principalmente en el concepto médico legal, el expediente cuenta con suficientes pruebas adicionales para solucionar el caso que hacen innecesario decretar otras, o prolongar más la controversia, buscando sanear el defecto de incorporación de la prueba que fundamentó la decisión de instancia. Entonces, la Sala asumirá la tarea de considerar las opiniones de la institución oficial confrontándolas con el dictamen presentado por el hospital demandado, emitido por el doctor Carlos Alberto Larios García, urólogo y pediatra, para este proceso el 12 de marzo de 2019, junto con sus explicaciones en la audiencia de contradicción del día 25 de noviembre de esa anualidad, los testimonios de los médicos especialistas y el caudal probatorio documental recopilado. 3.

En este caso el nexo causal y la culpa del médico están entrelazadas y se pueden identificar analizando la atención del 11 de octubre de 2007 en el centro de urgencias de la institución hospitalaria, comparativamente con el dictamen y los testimonios de los especialistas mencionados en la sentencia apelada. 3.1. Para establecer el nexo causal la juez afirmó que existió una «omisión en el diagnóstico» del menor porque el médico descartó de «tajo» la torsión testicular como primera opción diagnóstica, por lo cual, según ella, fueron dos los errores de su parte: no remitirlo de manera inmediata a urgencias para la atención por urólogo pediatra, como dejar de hacer «todos los exámenes», en particular una ecografía o Doppler, y la cirugía exploratoria que señaló medicina legal.

Con este planteamiento se afirmó implícitamente 12 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil que la decisión diagnóstica de epididimitis terminó siendo la causa, al menos determinante, de la pérdida testicular en la posterior cirugía (orquiectomía). 3.1.1. Adujeron los demandantes, frente a la atención del médico en el Hospital San José, que el paciente «no fue valorado, tratado, considerado como una URGENCIA» y que «no se consideró el diagnostico o la impresión diagnostica de Síndrome de Escroto Agudo.

(dentro del cual se encuentra la epididimitis como una de las patologías que conforman este complejo)» (hechos 24 y 25). La médica legista Liliana Marcela Támara Patiño, en su «revisión bibliográfica» indicó «tres diagnósticos a tener presentes» que, en «orden de importancia», son: «1-Torsión testicular. 2- Torsión de Hidátide de Morgagni. 3- Epididimitis».

Agregó: «En realidad, la importancia del diagnóstico radica en la posibilidad que el cuadro sea secundario a una torsión testicular». Sobre esta patología explicó: «siempre se debe considerar como primera opción diagnóstica y se deben agotar todos los recursos que se tengan a la mano para definir o descartar este diagnóstico». También se refirió a la literatura sobre trauma testicular, el dolor testicular agudo y guía de manejo del escroto agudo. 3.1.2.

Por su importancia se reseñan las características de los trastornos más relevantes para el caso (torsión testicular y escroto agudo), cotejándolos con el examen físico del paciente por el Dr. Forero León el 11 de octubre de 2007: Torsión testicular Manejo del Escroto agudo La presentación suele ser aguda con dolor severo localizado a nivel del testículo comprometido El dolor se puede o no irradiar a la región inguinal Suele ser primero y antecedido de episodios similares de resolución espontánea Por lo general no va asociado a factores desencadenante tales como el trauma 13 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil Durante el episodio agudo inicial es posible que se asocien síntomas neurovegetativos tales como náuseas y vómito En la medida que transcurren las horas el dolor puede ir disminuyendo intensidad y los signos inflamatorios aumentando La historia clínica y el examen físico, en que como dato adicional se puede hallar el testículo ascendido hacia la región inguinal y con pérdida de la orientación normal, son suficientes para decidir una conducta Suele ser un proceso de inicio súbito Ocasionalmente la familia lo asocia, de manera equivocada, a algún trauma leve como montar en bicicleta o golpes con un balón, situación por lo demás normal en un niño y adolescente Si no se tiene suficiente suspicacia el cuadro se va a mal interpretar como un evento traumático.

El proceso suele ser progresivo en intensidad tanto en lo referente al dolor como a la magnitud del edema Medicina legal mencionó los «puntos a recordar: 1. Todo escroto agudo es una torsión testicular hasta que no se demuestre lo contrario y se debe proceder de acuerdo. 2. El diagnóstico es clínico las ayudas por imágenes son solo herramientas adicionales no se debe coordinar el diagnóstico aún menos la conducta a contar con estas ayudas diagnósticas 3.

Ante la sospecha de una torsión testicular la conducta debe ser la exploración escrotal inmediata (…) y fijación del testículo contra lateral. 4. El antecedente de fijación testicular no descarta la posibilidad de una nueva torsión de la gónada. 5. La familia y/o el paciente deben ser informados de la eventualidad de tener que practicar una orquidectomía». 3.1.3.

Al perito urólogo Larios García, en su concepto escrito, sólo se le preguntó por el escroto agudo y la torsión testicular y contestó así (hojas 761 a 767, archivo 03CuadernoprincipaltomoII): Escroto agudo torsión testicular El escroto agudo es un diagnóstico general no especifico que describe un cuadro clínico de dolor testicular de presentación aguda relacionada o no con antecedente traumático y el dolor se caracteriza por ser incapacitante (…) se puede acompañar de cambios en el hemiescroto, dados por el aumento del volumen escrotal, eritema e importante dolor que limita un adecuado examen físico en el área escrotal.

Dentro de las causas (…) están: Torsión testicular, torsión del hidrátide testicular, epididimitis, trauma escrotal, tumores testiculares, hidrocele a tención. El examen testicular sin información y sin dolor, es muy poco frecuente que el caso corresponda torsión testicular ya que es un requisito del paciente con escroto agudo y como etiología torsión testicular el dolor a la palpación del testículo comprometido.

En todos los casos hay dolor a la palpación y este es por la falta de irrigación al testículo la inflamación del hemiescroto también se ve en la mayoría de los casos esta inflamación es cuando ya ha transcurrido un tiempo desde la torsión, mínimo una hora. 14 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil Es una caracterización clínica de unos hallazgos en la anamnesis y examen físico que debe de tener un diagnóstico.

Es decir, el escruto agudo tiene que tener una causa (…) si la causa (…) es la torsión testicular se debe realizar intervención quirúrgica (…) si es epididimitis manejo médico, si es un tumor testicular cirugía diferida, si es trauma puede ser cirugía o manejo médico Los hallazgos de la ecografía no son conclusivos de torsión testicular simplemente reporta engrosamiento del epidídimo.

También mencionó que «un especialista en pediatría cuenta con el conocimiento y habilidades para hacer el diagnóstico de torsión testicular en un niño de 3 años según interrogatorio y hallazgos al examen físico y si considera solicitar los paraclínicos pertinentes en caso de confirmación del diagnóstico de torsión testicular» (respuesta a la pregunta 6 del cuestionario) De modo que desde el punto de vista científico su concepto no presenta discrepancias significativas con el documento de medicina legal.

La diferencia está en el análisis que los dos hacen del caso, es decir la interpretación sobre la conducta «adecuada» del médico, como la nominó la juez. 3.1.4. Como se puede apreciar, los estudios enseñan que los signos más característicos en el evento de la torsión testicular son el dolor y la inflamación; en el escroto agudo, el dolor, el eritema o el edema.

El dolor en su fase inicial es agudo, esto es severo y localizado en el testículo comprometido y, aunque puede ir disminuyendo con las horas, los signos inflamatorios aumentan. La información científica aportada al expediente en el documento «Diagnóstico diferencial y manejo del escroto agudo en niños» refiere en el cuadro clínico que «El diagnóstico de torsión testicular es clínico, considerando variables como la edad, características del dolor, antecedentes clínicos y examen físico… [ese padecimiento] se caracteriza por presentar dolor intenso de inicio súbito… se debe sospechar por la intensidad del dolor» (hoja 23, archivo 02CuadernoprincipaltomoI en 01CuadernoPrincipal\110013103-044-201300086-00 Proceso Principal). 15 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil Al realizar el examen físico, o clínica del paciente, el doctor Forero León escribió: «Testículo palpable.

No signos de inflamación ni que produzca dolor». No registró elevación del testículo a la región inguinal ni pérdida de la orientación normal de la gónada, es decir la auscultación no reveló los síntomas distintivos y significativos de la torsión testicular. No se puso en duda que la etiología del padecimiento fuera trauma por golpe, según la descripción del estado de menor que hizo la madre refiriendo un dolor constante; pero en la clínica, el Dr. Forero León no encontró persistencia de dolor ni edema a causa del golpe contundente ni eritema, o engrosamiento de la piel secundario a inflamación; además, en la enfermedad actual el médico escribió que se «niega uretrorragia diuresis + [positiva] normal».

El médico no registró “tipo e intensidad de dolor, grado y localización del edema, presencia o no y extensión del eritema”, como reclaman los accionantes (hecho 10 del escrito inicial), pero la historia clínica es “un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención” (art. 1, Resolución Número 1995 de 1999), de modo que no hay razones para suponer una omisión en la descripción de la condición del paciente, como sugirió la demanda respecto de la historia clínica de la Cruz Roja, sino lo contrario, que tales circunstancias no estaban presentes ese día. Luego, si dolor e inflamación progresan en sentido inverso, pero el médico no encontró ninguno de los dos, porque la hinchazón de la mañana no iba en aumento en la noche, pues el menor se dejó tantear el testículo sin ninguna molestia y podía caminar sin limitación, la observación clínica no presentó ninguna similitud con los signos reveladores de escroto agudo ni la torsión testicular que los estudios referidos por medicina legal mencionan: «la palpación testicular en presencia de torsión se caracteriza por la dificultad en precisar las diferentes estructuras de la bolsa escrotal tanto por el dolor como la turgencia y edema de las estructuras» (hoja 116 archivo 16 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil 01Cuadernoprincipal).

No se puede criticar la conducta del pediatra examinador por el hecho indiscutido de que el evento no tuvo un inicio súbito y se le presentó como trauma que los familiares asocian con un golpe pero que en el momento del chequeo clínico no produce sensación de dolor intenso ni edema en la bolsa escrotal. Sospechar una omisión en la descripción clínica hecha por el médico es tan solo una elucubración de un actuar deficiente para malograr el diagnóstico que no tiene base en las otras pruebas documentales ni en los testimonios de los demás galenos. Entonces, el conjunto de síntomas tampoco llevaba a sospechar del escroto agudo ni la torsión testicular.

Aún en caso de duda sobre la forma de obtener la información del motivo de la consulta (anamnesis) y retrospectivamente conocer las dolencias actuales del paciente, dado que el menor -de apenas tres años- no podía ser lo suficientemente elocuente con el médico como para suponer que las describió con el detalle requerido clínicamente, la Sala resalta la aclaración que al respecto expuso el Dr. Larios en la audiencia, indicando que cuando el paciente tiene torsión testicular «al examen físico se encuentra un testículo absolutamente doloroso, o sea, no se puede palpar (…) toca el testículo y el paciente enseguida va a hacer pataleta, cuando es un niño más pequeño enseguida se va a notar que está sintiendo dolor» (min. 2:51:55).

Para ejemplificar mejor el punto dijo: «el examen de los niños es diferente al examen de los adultos porque cuando uno va a examinar[los[ tiene que estar muy pendiente de su gesticulación y de todo lo demás (…) un niño, a los tres años el dolor lo va a manifestar (…) de otra manera. Uno tiene que desencadenar esa molestia (…) tiene que dedicarle un poco más tiempo para tener claro si hay dolor o no hay dolor.

Por lo que aparece en la historia clínica el doctor lo examina buscando dolor y reporta que no hay dolor» (min. 3:18:40, ib.). Más adelante, después de leer a petición de la juez las conclusiones del documento de medicina legal, afirmó: «1. El diagnóstico de torsión testicular (…) es clínico (…) 2. Tanto un médico general como un pediatra, obviamente un urólogo o un cirujano pediatra, están los tres capacitados para hacer el diagnóstico de torsión testicular o escroto agudo, no tiene que ser valorado un 17 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil paciente por un urólogo para saber si hay torsión testicular o no (…) El pediatra está absolutamente en las capacidades de hacer el diagnóstico» (min. 3:43:55, ib.) y el médico Forero León tiene esa especialidad.

Explicación sencilla, pero no extraña al sentido común, pues resulta apenas obvia en la comunicación no verbal de los infantes. 3.1.5. La juez mencionó en la sentencia que había un antecedente por «trauma en la misma región tres meses antes» y en el resumen del caso la médica legista lo refirió como «trauma en testículo izquierdo el 23 de julio de 2007».

La historia clínica de urgencias del Hospital de aquel día, a las 21:30, mencionó que el motivo de la consulta fue «Cuadro clínico de 5 días de evolución de caída desde su propia altura con posterior trauma en el testículo izquierdo con gran dolor e inflamación que consultó con Cruz Roja donde tomaron ecocardiografía que reporta testículo en situación usual contorno regular ecogenicidad parenquimatosa homogénea e importante engrosamiento del epidídimo izquierdo».

La descripción de la anormalidad en aquella oportunidad mencionó «testículo izquierdo con edema aumento de tamaño y doloroso a la palpación» (hoja 43, archivo 01Cuadernoprincipal, también en hoja 412, archivo 03CuadernoprincipalTomoII). El ecodoppler describe «ambos testículos presentan tamaño, contorno y ecogenicidad usuales, sin evidencia de lesiones focales intraparenquimatosas.

Hidrocele izquierdo. Leve engrosamiento regular del epidídimo. Adecuado flujo evidenciado a la exploración Doppler. Correlacionar hallazgos con datos clínicos» (hoja 45, archivo 01Cuadernoprincipal). La pediatra Naydá Vanegas, en la impresión diagnostica de esa fecha, dispuso interconsulta por urología pediátrica por «edema en testículo» para «descartar torsión testicular» (hojas 413 y 414, archivo 03CuadernoprincipalTomoII).

Aunque el pediatra Forero León no mencionó ese pasado en la historia del 11 de octubre, claramente la condición física en el examen clínico de julio de 2007 fue distinta (gran dolor e inflamación), y la evidencia del tratamiento posterior (hojas 47 a 50, ib.) muestra un caso auto resolutivo o de «resolución espontánea», como se describe en el artículo referido por medicina legal para 18 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil el escroto agudo, no de torsión testicular.

El doctor Forero León en su testimonio hizo un recuento del examen físico y agregó que «él tenía un antecedente de unos meses de ya haber consultado el servicio de urología y estaba pendiente también una revaloración al servicio de urología pediátrica, nuevamente le di la orden de urología pediátrica y pues esa fue la atención que yo le presté al menor» (min 2:43:02, archivo 01AudienciaParte1, en carpeta 09Audiencia20191126\\01CuadernoPrincipal, del proceso principal); luego, el relato precedente lo alertó para reiterar la remisión a urología pediátrica porque estaba pendiente la revaloración por el seguimiento que se le venía haciendo por esa especialidad. 3.1.6.

No se puede extraer, tras el examen físico, que dentro de los servicios prestados por la IPS apelante fuera necesaria o pertinente la realización de una ultrasonografía, con o sin Doppler, porque ya existía una del mismo día y prima el criterio del médico tratante al momento de la valoración, es decir, la clínica que presentó el infante. Así aparece en los artículos que consideró medicina legal y el experto urólogo Larios García. El médico pediatra tuvo acceso al resultado de la ecografía tomada en la Cruz Roja, el mismo día (11 de octubre de 2007) por el «radiólogo a las 11:36 a.m.» (hecho 13 de la demanda) que señaló: «no hay alteración epididimaria derecha.

El izquierdo presenta notorio engrosamiento. No hay dilataciones venosas (…). El trayecto inguinal se aprecia libre», conceptuando «proceso inflamatorio epididimario izquierdo postraumático». Aunque de ninguna manera se debe condicionar el diagnóstico a las ayudas por imágenes, a la hora en que practicó la atención «21:40», el examinador del Hospital no advirtió dolor, «ni signos de inflamación».

El perito Larios García mencionó para la torsión testicular que «los hallazgos ecográficos siempre se deben relacionar con los hallazgos al examen físico para poder hacer el diagnóstico de torsión. Deben tener concordancia los hallazgos ecográficos con los del examen físico. Es decir, si al examen físico no hay dolor ni inflamación y no hay concordancia con la ecografía predominan 19 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil los hallazgos del examen físico sobre el resultado ecográfico» (respuesta a la pregunta 8), y para el escroto agudo que «la ecografía inguino escrotal es una herramienta en el diagnóstico etiológico del escroto agudo, pero sus hallazgos deben relacionarse con la anamnesis especialmente con los hallazgos al examen físico.

La ecografía por sí sola no es la única herramienta en el diagnóstico. Cuando hay sospecha de torsión vs. epididimitis la ecografía testicular puede ayudar a definir la etiología, pero no puede ser la única herramienta, los hallazgos al examen físico son indispensables» (respuestas a las preguntas 4 y 5). Adicionalmente, la literatura médica que se aportó al proceso indica que la «ecografía doppler… es el examen complementario… debe ser utilizado cuando existe duda diagnóstica» (“Diagnóstico diferencial y manejo del escroto agudo en niños”, hoja 24, archivo 02CuadernoprincipaltomoI en 01CuadernoPrincipal\110013103-044-2013-00086-00 Proceso Principal), restando valor al argumento de la médico legista, cuya especialidad es otra (bioética) y que se apoyó en estudios sobre las patologías asociadas que podrían surgir de una historia clínica, sin explicar las razones por las cuales el menor, el día en mención (11/10/07), no podía presentar la epididimitis que encontró el pediatra al momento del examen, cuando de los síntomas se puede inferir que el diagnóstico dado por el pediatra del Hospital San José encajaba en esa posibilidad.

Tanto el experto como los escritos técnicos sobre el particular son unísonos en precisar la forma en que se debe hacer el diagnóstico, y cuándo acudir a la ecografía doppler, hecho que también se reconoce por medicina legal cuando se refirió a los puntos a recordar sobre la torsión testicular: «el diagnóstico es clínico, las ayudas por imágenes, son solo herramientas adicionales, no se debe condicionar el diagnóstico y aún menos la conducta a contar con estas ayudas»; no obstante, al responder si los procedimientos se ajustaron o violaron la lex artis afirmó que «no se hicieron valoraciones especializadas» y que «hubo falta de oportunidad en el diagnostico lo cual conllevó a la pérdida del testículo». 20 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil La correlación de la ayuda ecográfica de ese mismo día que el doctor Forero León tuvo a la mano y la clínica del paciente no eran sugestivas de torsión ni de escroto agudo.

Fue la correspondencia del estudio y el examen físico los que llevaron al médico consultado a registrar, primero, como impresión diagnostica, la epididimitis y, segundo, concluir definitivamente de la misma forma, pues «el diagnóstico es clínico, las ayudas por imágenes son sólo herramientas adicionales» que no deben condicionar «aún menos la conducta» a seguir.

Así que la alegada necesidad de una ecografía doppler pierde fuerza, pues por los signos clínicos el pediatra no tuvo duda en la conclusión diagnóstica. 3.1.7. Es cierto que la cirugía exploratoria se recomienda para descartar la torsión, pero cuando no es clara la situación del paciente. En las conclusiones, medicina legal lo dijo de este modo: «el informe de ecografía no deja duda diagnóstica pues concluye enfáticamente dejando los médicos generales y pediatras con un elemento que no es suficiente para hacer el diagnóstico y torsión testicular, pero con un diagnóstico que no requiere intervención quirúrgica».

El diagrama -o algoritmo según el lenguaje de la ciencia médicaaportado al expediente muestra cuál ha de ser el proceder médico en los distintos eventos de traumatismo escrotal, como el que fue descrito por la madre del menor (trauma por golpe) en la consulta médica del 11 de octubre de 2007´, a partir de guías sobre el abordaje de los pacientes de acuerdo a la sintomatología que presentan en su consulta y al examen clínico que hace el médico consultado (hoja 1, archivo 02Cuadernoprincipaltomo1 en 01CuadernoPrincipal\110013103-039-2013-00111-00 ProcesoAcumulado): 21 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil El menor no presentaba testículo elevado o inmóvil ni desorientado de pérdida del su eje, ni reflejo cremastérico10; tampoco eritema en la bolsa escrotal, no estaba indurada, ni había edema, no existían hallazgos patológicos en la ecografía que evidenciaran lesiones parenquimatosas11, por lo que la conducta médica recomendable era el examen físico apoyado por ecografía y el tratamiento de analgesia expectante, es decir con advertencia de signos de alarma, en este caso a la madre, no quirúrgico.

En la siguiente tabla, tomada del artículo científico que obra en el legajo «Manejo de urgencias genitourinarias en cirugía pediátrica» Erlck Castillo F. y Sergio Zúñiga R., se evidencian los signos y síntomas de las dolencias relacionadas, comparados con los de la epididimitis que reseña la literatura médica (Hoja 15, archivo 02CuadernoprincipaltomoI, en carpeta 01CuadernoPrincipal\110013103-044-2013-00086-00 Proceso Principal): -líneas rojas agregadas intencionalmente- Para un mejor entendimiento, el reflejo cremastérico (…) se produce al estimular la piel de la parte superior interna del muslo y dando lugar a la contracción del músculo cremáster de ese lado, lo que se traduce en un ascenso del testículo ipsilateral (integración en S2-S3).

(tomado de https://www.cun.es/diccionariomedico/terminos/reflejocremasterico#:~:text=El%20reflejo%20cremast%C3%A9rico%20es%20un,integraci%C3%B3n%20en%20S2%2 DS3). 11 Este término “parenquimatoso” en medicina se refiere a las características o condiciones relacionadas con el parénquima, el tejido funcional de un órgano. Este término es utilizado para describir enfermedades, lesiones o cambios que afectan específicamente el tejido funcional de los órganos, en contraposición a las estructuras de soporte o conectivas, conocidas como estroma.

(tomado de https://www.cun.es/diccionariomedico/terminos/parenquimatoso#:~:text=Este%20t%C3%A9rmino%20es%20utilizado%20p ara,o%20conectivas%2C%20conocidas%20como%20estroma). 10 22 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil Entonces, considerando en el diagnóstico aspectos como la edad, dolor en el pasado, grado e irradiación, posición del testículo y sensibilidad mencionadas en la tabla comparativa anterior, la clínica del pediatra Forero León ciertamente es más sugestiva de epididimitis que de las otras patologías y, por eso, en su testimonio reiteró su conclusión; «el niño tenía una epididimitis y que probablemente era post traumática, el manejo [es con] analgesia expectante y se le dan los signos de alarma y las recomendaciones de rigor a la madre» (min. 2:43:02 en adelante, ib).

Claro que hacer «las imágenes de ultrasonido escrotal con estudios doppler testicular son valiosas para evaluar el diagnóstico y estadificar los traumas testiculares (…) Otras imágenes como gama grafía o resonancia magnética pueden usarse para obtener información adicional», como dice la revisión letrada de medicina legal, pero siempre que exista duda en el diagnóstico.

Con estas pruebas se puede afirmar que no se acreditó que el diagnóstico del 11 de octubre de 2007 pudiera ser distinto y, por ende, que el tratamiento requiriera la cirugía exploratoria. La juez le preguntó al pediatra del Hospital las razones por las cuales no ordenó otro examen y manifestó que “cuando yo lo examino, entonces tanto la clínica, como la palpación, el aspecto del testículo, el dolor que en ese momento no tiene el niño, porque yo lo palpé y le coloqué en la historia clínica que permite la palpación del testículo y este no genera dolor, significa que es una epididimitis clínica».

Además, si el examinador contaba con una ecografía que ha sido tomada el 23 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil mismo día (en Cruz Roja), no se le puede reprochar que afirmara que no requiere ningún otro examen «a menos que ( ) hubieran aparecido nuevos síntomas», como «aumento el tamaño del testículo», «imposibilidad para caminar», «vómito ( ) síntomas gastrointestinales», que hubiera dado la justificación clínica para tomar otra ecografía en menos de 24 horas, o remitirlo a una «exploración quirúrgica», puesto que «si no hay dentro del examen físico nada que a mí me haga pensar que tenga una torsión testicular o un escroto agudo, no requiere otro tipo de imagen diagnostica» (min. 3:04:53, en adelante, ib.).

Que la torsión testicular en este preciso momento no era la única opción diagnóstica lo confirma la versión de la Dra. Duarte Sanabria, quien operó a D.S.M.R., cuando, después de leer la historia que elaboró en la consulta, dijo que su análisis fue «síndrome inguinoescrotal agudo izquierdo», aunque «no se descarta sin embargo otras causas de escroto agudo» porque «una de las causas (…) es la torsión testicular, pero también, como anoto, hay otra posibilidad diagnóstica como la torsión de hidrátides, una hernia encarcelada, un proceso inflamatorio infeccioso como una orquiepididimitis» (min. 4:35:20, archivo 01, carpeta 08Audiencia20191125).

Asimismo, el Dr. Larios García aclaró que «muchas veces en la historia clínica se confunde escroto agudo con torsión testicular (…) El escroto agudo es una presentación clínica (…) que puede ser causado por diferentes etiología: una de las que lo puede causar es la torsión testicular, otro puede ser trauma, procesos infecciosos como epididimitis, hay otra entidad que se llama torsión de hidrátide, también la puede producir tumores testiculares (..) tiene esas opciones diagnosticas del paciente (…) El escroto agudo es el diagnostico sindromático y la torsión testicular el diagnóstico etiológico» (2:39:55, ib.) y agregó que para descartar la torsión «como todo es tan parecido, el examen físico es la primera herramienta que uno tiene para saber si es torsión o no es (…) El objetivo terapéutico (…) es descartar una torsión (…) Entre más síntomas yo tenga clínicamente, más signos (…) la sospecha de torsión testicular va a ser mayor.

Entre menos signos yo tenga al examen físico la sospecha (…) va a ser, obviamente, menor. Uno tiene ese rango para hacer el diagnóstico» (min. 2:43:15, ib.). 24 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil La Corporación recuerda que al paciente no se le debe someter a riesgos injustificadamente para aplicar los tratamientos quirúrgicos que pudieren afectarlo “física o síquicamente” (art. 15 Ley 23 de 1981), prevención que cobra particular importancia en los menores de edad, a menos que la urgencia del caso exija una intervención inmediata (art. 14, ib.), situación que no apareció latente el día de la consulta.

El conjunto de actos para determinar el origen de la enfermedad no tiene otro fin que diseñar el plan de tratamiento, de cuya ejecución dependerá la recuperación de la salud del paciente, según sus particulares condiciones. Para ello la intervención del profesional inicia con la “anamnesis”, o recopilación de datos clínicos relevantes, y continúa con la auscultación cuidadosa del enfermo.

Sobre ella, explicó la Corte Suprema de Justicia: «Trátase, ciertamente, de una tarea compleja, en la que el médico debe afrontar distintas dificultades, como las derivadas de la diversidad o similitud de síntomas y patologías, la atipicidad e inespecificidad de las manifestaciones sintomáticas, la prohibición de someter al paciente a riesgos innecesarios, sin olvidar las políticas de gasto adoptadas por los órganos administradores del servicio.

Así, por ejemplo, la variedad de procesos patológicos y de síntomas (análogos, comunes o insólitos), difíciles de interpretar, pueden comportar varias impresiones diagnosticas que se presentan como posibles, circunstancias que, sin duda, complican la labor del médico, motivo por el cual para efectos de establecer su culpabilidad se impone evaluar, en cada caso concreto, si aquel agotó los procedimientos que la lex artis ad hoc recomienda para acertar en él»12. 3.1.8.

Las historias clínicas del menor, que marcan los síntomas y los diagnósticos al momento de la consulta, muestran sin dubitación alguna la situación clínica del infante en los centros asistenciales de San José y San Rafael, para los días 11 y 13 de octubre de 2007, respectivamente: 12 CSJ Sentencia de 26 de noviembre de 2010. Rad. 11001 3103 013 1999 08667 01 25 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil Hospital San José Que ingresó el 11/10/07 a las 21:40 y fue valorado por el galeno José Guillermo Forero León, quien registró: “MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACUTAL: paciente con cuadro de aprox de 3 horas dado al recibir golpe contundente en el testículo izquierdo con posterior dolor persistente.

Asistió a Cruz Roja en donde se toma ecografía que reporta. (11/10/07) leve hidrocele, izquierdo fisiológico, no signo de torsión testicular, proceso inflamatorio epidídimo izq postraumático ”13 la “ecografía inguinoescrotal”, a la que allí se hizo relación, también milita en el expediente14. “DESCRIPCIÓN DE LA ANORMALIDAD pte consciente, activo, en buen estado general, c/c normal c/p normal.

Abdomen no doloroso GU: testículo palpable no signos de inflamación, ni que está produciendo dolor. Marcha normal sin limitación para caminar”15, luego hizo relación a la “IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA 1. Epididimitis post traumática izq. Hidrocele izq.”16 por lo que a las 21:45, con esos dos “diagnósticos definitivos” se le da de salida, remitiéndosele a consulta externa para ser valorado por “urología pediátrica17“ Hospital San Rafael Fue recibido el 13/11/07 a las 10:36, atendido por el médico Iván Bejarano, “Enfermedad Actual: Cuadro de 2 días de evolución de trauma testicular, consultada a su EPS en donde le toman ecografía testicular que reporta proceso epididimario izquierdo dan de alta con analgésicos, reconsulta ayer a su EPS pediatra en donde continua analgesia, desde anoche aumento tamaño testicular y eritema con aumento de dolor ”.

“Observación: amento de tamaño de testículo izquierdo, con eritema escrotal, aumento de la consistencia y no móvil con dolor a la palpación”18. Luego a las 11:27, “ANÁLISIS: Paciente con síndrome inguinoescrotal agudo izquierdo, en quien existe la posibilidad de torsión testicular y de requerir orquiectomía y fijación testicular contralateral, no se descarta sin embargo otras causas de escroto agudo.

Se explica a la mamá, se firma consentimiento, se prepara para cirugía. DIAGNÓSTICO 1: Torsión testicular”19. De su lectura se concluye que los síntomas del paciente el 11 de octubre de 2007 (Hospital San José) y el 13 de octubre siguiente (Hospital San Rafael), son cuadros clínicos que no se pueden asociar consecuencialmente, pese a que en el segundo se refiere «dos días de evolución», porque la médica que levantó la reseña y practicó la cirugía al menor, Andrea Ximena Duarte Sanabria, cirujana pediatra, explicó «el síndrome inguino escrotal agudo, como su nombre lo indica, es una patología aguda, súbita-aguda, de pocas horas de evolución que obliga, por la sintomatología tan severa, a consultar (…) es algo absolutamente evidente; te obliga a consultar porque es bastante intenso el dolor» (min. 4:39:50, ib.), «en la literatura se habla de que desde el momento en que empieza una torsión más o menos uno tiene seis horas para poder salvar un testículo, pero eso depende de los giros» (min. 4:40:50, ib.). 13 Hoja 52, archivo 01Cuadernopricipal, subcarpeta1 C01CuadernoPrincipal, subcarpeta2 Cuaderno Principal, carpeta 110013103-044-2013-00086-00 Proceso Principal. 14 Hojas 37 y 38, ib. 15 Ibidem. 16 Hoja53, ib. 17 Hojas 53 y 54, ib. 18 Hoja 60, ib. 19 Hoja 62, ib. 26 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil Por tanto, se debieron analizar las atenciones brindadas a D.S.M.R. por separado.

El error del análisis de medicina legal fue estudiar los dos eventos desde una mirada retrospectiva considerando que si lo que el médico hizo el 13 de octubre se hubiera hecho 34 horas antes (considerando que la consulta terminó el 11 a las 21:40 y la atención posterior el 13 a las 10:24, la cirugía a las 13:41) hubiera salvado el testículo del paciente.

Sin embargo, una visión prospectiva del actuar médico el 11 de octubre, con los síntomas presentes o existentes, no era previsible advertir el desenlace después. En posible hacer una apreciación distinta de la conducta médica si un tercero se fija más en la ambigüedad de algunos síntomas, o de su manifestación moderada o tardía, frente a los que reportan los escritos especializados, pero la doctrina médica, como en este particular caso, ilustra la importancia del contacto directo con el paciente en la percepción clínica, indispensable para la toma de decisiones médicas.

Situación similar enfrenta el juez decisor cuando se ve abocado a dilucidar un posible error conductual del galeno, pero «tal problema es superable acudiendo a la apreciación de los medios utilizados para obtener el diagnóstico, a la determinación de la negligencia en la que hubiese incurrido en la valoración de los síntomas; en la equivocación que cometa en aquellos casos, no pocos, ciertamente, en los que, dadas las características de la sintomatología, era exigible exactitud en el diagnóstico, o cuando la ayuda diagnóstica arrojaba la suficiente certeza.

De manera, pues, que el meollo del asunto es determinar cuáles recursos habría empleado un médico prudente y diligente para dar una certera diagnosis, y si ellos fueron o no aprovechados, y en este último caso por qué no lo fueron»20. La misma Corte recalca que un error médico «debe juzgarse ex ante, es decir, atendiendo las circunstancias que en su momento afrontó el médico, pues es lógico que superadas las dificultades y miradas las cosas retrospectivamente en función de un resultado ya conocido, parezca fácil haber emitido un acertado diagnóstico» (destacado a propósito)21. 20 21 Sentencia de 26 de noviembre de 2010.

Rad. 11001 3103 013 1999 08667 01. Ibidem. 27 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil 3.1.9 La sentencia también descartó la versión del perito Larios García porque no es «concluyente en señalar si la torsión ocurrió 6 horas antes». Y los testimonios de los médicos Eduardo Molano Matallana y Andrea Ximena Duarte, pues «no permiten establecer cuál es la razón por la cual no se remitió directamente a urgencias» de urología pediátrica por el golpe.

La hipótesis de que el tratamiento temprano de la torsión puede salvar la gónada la mencionó el perito Larios en su interrogatorio, con fines de contradicción, donde precisó que «el tiempo de torsión testicular, para que el testículo ya no tenga adecuado flujo, es mínimo seis horas; eso quiere decir que el paciente desde la salida del hospital San José donde tenía un examen físico, reportado por el pediatra, normal, a las cuarenta y ocho horas en las que llegó a la otra institución… tuvo que haber tenido algún cuadro de torsión testicular que fue lo que [lo] llevó (…) a exploración quirúrgica» (min. 2:40:10).

Reiteró que «es un cuadro que cuando consultan los pacientes tienen dos o tres horas de evolución» (min. 2:51:29, archivo 01Audiencia, carpeta 08Audiencia20191125) y recordó los síntomas que ya se han descrito en esta providencia. La funcionaria preguntó por el procedimiento y el diagnóstico en la otra institución médica el día 13 de octubre y dijo: «llega con un cuadro de torsión testicular y por eso es llevado a exploración quirúrgica donde, por los hallazgos, ya el testículo tenía que llevar más de seis horas.

El tiempo mínimo para poder uno operar estos pacientes (…) son seis horas. Hay una zona gris que es entre seis y doce horas, pero lo que se opere después de seis horas tiene altas posibilidades de que termine en orquiectomía (…) tenía que tener un cuadro clínico de seis horas de evolución mínimo» (min. 3:23:26, ib.), «el examen físico del momento y los laboratorios (…) no me prevén, ni me van a prevenir que es lo que me puede pasar en las próximas 48 horas, 24, o 6, o 2 horas» (min. 3:29:02, ib.).

Sobre el tiempo de necrotisación (degeneración de un tejido por muerte de sus células) del testículo respondió que es de «seis horas. Cuando un testículo pierde su irrigación el tiempo mínimo para recuperar o que no se recupere son seis horas» (min. 3:33:45, ib). Esa opinión experta no entra en contradicción con la reseña bibliográfica de la médica del 28 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil instituto oficial.

En el caso de trauma testicular la referencia que tomó fue: «Los pacientes usualmente acuden a urgencias con relato de trauma inmediatamente después del trauma» (hoja 112, archivo 01Cuadernoprincipal). Frente a otra patología más severa ilustró «el diagnóstico definitivo de ruptura testicular se hace en el quirófano y el tiempo es un factor para la preservación testicular» (hoja 114, ib).

En el caso del escroto agudo extractó de la literatura que «Estos hallazgos se correlacionan con el tiempo de evolución del proceso (…) El dolor, que suele ser de iniciación súbita adquiere su máxima intensidad en las primeras horas de la torsión testicular (…) En presencia de epididimitis o torsión de la hidrátide el dolor es leve en los inicios para hacerse progresivo en intensidad a medida que transcurren las horas» (hojas 114 y 116, ib.).

Cuando de torsión testicular se trata «el proceso ocurre rápidamente y por lo general está instaurado a las 6 horas del accidente en la medida que transcurre el tiempo la oportunidad de que sea reversible son menores y en general a más de 24 horas de trascurrido el accidente la gónada está necrosada y perdida» (hoja 116). Su propio análisis lo resaltó otra vez: estudios «estadísticos y guías de manejo enfatizan la importancia de tener a la torsión testicular como primera opción diagnóstica (…) dada la repercusión de la falta de diagnóstico (…) por necrosis (…) después de 24 horas de instaurado el proceso» y en las conclusiones «la confirmación diagnóstica (…) se realiza mediante exploración quirúrgica antes de 24 horas» (Hoja 121, ib).

Todas estas referencias científicas al tiempo de progreso del trauma y rescate del testículo hacen evidente el acierto conceptual del perito urólogo Carlos Alberto Larios García. A él se le preguntó que si el golpe sufrido por el menor el 11 de octubre de 2007 fue la causa que generó esa torsión, y precisó que «es muy difícil desencadenar que por el trauma que tuvo una torsión testicular, tiene un antecedente, tiene un examen físico normal en el momento que llega al hospital San José (…) pero pues es un factor de riesgo que pudo haber sido el causante de la torsión testicular, lo que pasa es que en el momento en que se le examina tiene un examen físico normal (…) el que lo examina, el pediatra (…) descarta la etiología de escroto agudo como torsión testicular, a las 48 horas la etiología del escroto agudo ya es una torsión testicular.

¿Qué pasó en esas 48 horas?, pues es muy difícil de poder definir 29 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil si sí o si no. O sea, no toda epididimitis post traumática va a desencadenar una torsión testicular, es más, pienso que es lo mínimo» (min. 3:34:25 ib.), «no, ese no es el curso clínico de las epididimitis post traumáticas (…) sobre el 95% (…) es un cuadro que, a las cuarenta y ocho horas, setenta y dos horas, el paciente va a resolver, no va a haber dolor [ni] inflamación» (min. 3:35:45 ib.).

La juez también preguntó a la doctora Andrea Ximena Duarte por el tiempo probablemente transcurrido para que la torsión haya sido de tres vueltas y le respondió: «Es muy difícil de precisar, pero el hecho de que haya encontrado que hay tres giros hace que muy probablemente el tiempo para llevar a una necrosis sea mucho menor» (min. 4:38:20, ib.), aunque nada se le preguntó sobre la necesidad de remisión ‘directa a urgencias’ quirúrgicas por urología pediátrica.

Al radiólogo Eduardo Molano Matallana tampoco, pues sólo habló de la ecografía realizada el 11 de octubre de 2007 en la Cruz Roja, donde trabaja. Mencionó que el Doppler es «una forma de ecografía que consiste en la evaluación de la circulación sanguínea en esos tejidos» (min. 1:48:00, archivo 01AudienciaParte1, en carpeta 09Audiencia20191126 \01Cuadernoproncipal\110013103-044-2013-00086-00 Proceso Principal). «con una ecografía bidimensional puede uno hacer el diagnóstico de torsión testicular.

Ya con las guías de manejo se instauró después una confirmación de esa patología con el Doppler» (min. 1:49:20, ib.). No se le interrogó por la primera opción diagnóstica de acuerdo con los resultados del examen, pero siempre manifestó que no había torsión testicular, como quedó registrado en el documento que firmó, pues para el momento «ni siquiera se sospechó» (min. 2:01:18, ib.).

La Sala no encuentra en la sentencia recurrida la explicación para no dar credibilidad al tiempo en que se puede producir la necrosis del testículo, ni cuáles pruebas llevaban a la convicción de que la remisión a cirugía exploratoria era mandatoria por ser la opción diagnóstica de preferencia. 3.1.10. el nexo causal se diluye aún más si se repara en que la remisión que dio el médico Forero León para una revisión del menor por urología 30 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil pediátrica, carece de todo registro en las instituciones médicas.

Según la demanda el menor acudió el 12 de octubre a una cita prioritaria de pediatría en Compensar y fue atendido por Héctor Rojas Medina, pero no se elaboró historia clínica (hechos 27 a 32). El dictamen médico legal rememoró, en el acápite de «análisis», que «no hubo valoración por urología pediátrica» como lo recomendó la Cruz Roja el 11 de octubre de 2007 y «no hay registro de valoración por pediatría del 12 de octubre de 2007»; lo reforzó en sus conclusiones: «No hay registro de la valoración por urología sin que se registre la razón de ello», «no hay registro de la valoración por pediatría del 12 de octubre de 2007.

Por tanto, no es posible determinar en qué estado estaba el menor y la conducta que tomó» (hoja 121, archivo 01uadernoproncipal). Difícil resulta, entonces, asociar causalmente la falta de una nueva ecografía Doppler el 11 de octubre y la ausencia de interconsulta por cirugía de urgencias para una exploración testicular ese mismo día, con la clínica que encontró la médica del Hospital San Rafael el 13 siguiente, 34 horas después, como lo puso de presente el perito Larios, momento en que se encuentra necrosis que llevó a la extirpación quirúrgica del testículo, si la torsión testicular tiene un proceso de evolución rápida entre mínimo 6 a 24 horas, de acuerdo con literatura referida por medicina legal. 3.2.

En torno a la culpa la sentencia, como imputación jurídica, encontró reprochable el acto médico y para encontrar las acciones determinantes o relevantes para el derecho y establecer si la conducta fue «adecuada o no» afirmó que se «debe comparar lo que hace un galeno urólogo con otro», teniendo en cuenta la experiencia vigente al momento en que se causó el daño, es decir la lex artis ad hoc. 3.2.1 El dictamen médico legal mencionó haber hecho una llamada de «interconsulta con especialista» y hablado con el residente de urología de cuarto año del Hospital San José quien confirmó que «en la actualidad no hay 31 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil protocolos por escrito del manejo en agencias del dolor testicular.

Sin embargo, que se acogen a los ligamentos internacionales» enfocados en «lograr la certeza diagnóstica de descartar la posibilidad de una torsión testicular». Que frente al «riesgo tan alto de pérdida del testículo está razonablemente justificado el beneficio de la exploración quirúrgica» y que «los signos de torsión testicular que se pueden buscar y hallar en la valoración clínica son elevación del testículo alteración de los ejes longitudinal y horizontal, localización del epidídimo, inflamación del cordón». 3.2.2.

Para la juez que el Hospital no tenga un protocolo establecido, porque la secretaría de salud no lo ha determinado, no fue relevante pues «puede hacer uso de los protocolos internacionales»; luego, «sí existe, lo que sucede es que para la época (…) no estaba adoptado», sin que ello impida que «los especialistas no echen mano del mismo». De allí derivó el «error de diagnóstico al descartar la posibilidad de torsión testicular» sin ordenar «el examen especializado» como la remisión inmediata a «cirugía exploratoria». 3.2.3.

El conjunto de síntomas característicos del escroto agudo o la torsión o la epididimitis que permite determinar con la mayor evidencia un estado determinado del paciente suele estar orientado por ayudas diagnósticas pero la conducta médica se establece por los hallazgos del examen físico. Esto es particularmente definitivo en el síndrome de escroto agudo en las diferentes etiologías que describió el perito Larios y fue caracterizado por medicina legal en la revisión bibliográfica así: Examen físico en caso de: torsión testicular La palpación en presencia de torsión testicular se caracteriza por la dificultad en precisar las diferentes Sólo se queja de dolor, rubor y estructuras de la bolsa edema a nivel de una de los de las escrotal Canto por el dolor dos mitades del escroto. como la turgencia y edema de las estructuras.

Los hallazgos suelen estar limitados a la región escrotal con la presencia La causa de la condición es de síntomas inflamatorios. una torsión de hidrátide de Morgagni Escroto agudo El paciente suele ser una adolescente niño sano en buenas condiciones generales Epididimitis La palpación revela el epidídimo indurado y doloroso pero esa condición, por demás infrecuente en el niño y el adolescente, no debe considerarse como una primera opción diagnóstica, sólo reservarse su diagnóstico cuando se hayan excluido la torsión testicular o de la hidrátide 32 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil Los hallazgos se correlacionan con el tiempo evolución del proceso en las horas iniciales pueden ser el edema y el rubor mínimos, pero con el transcurso del tiempo se hace más aparentes El dolor que suele ser de iniciación súbita adquiere su máxima intensidad en las primeras horas de la torsión testicular, pero llega a estabilizarse y a una disminuir con el tiempo El dolor y el edema inicial suelen ser leves sólo con el transcurrir de los días se hace más severo En las primeras horas de esta condición se puede apreciar a la inspección cuidadosa un punto negro sobre el polo anterior del testículo que corresponde a la hidrátide necrosada Algunas maniobras tales como la disminución del dolor al elevar el testículo en el caso de la epididimitis o la ausencia de reflejo cremastérico en la torsión del testículo son inéditos específicas para las patologías en que fueron descritas y no deben tenerse en cuenta a la hora de definir el diagnóstico etiológico En presencia de epididimitis o torsión de la hidrocele el dolor es leve en los inicios para hacerse progresivo en intensidad a medida que transcurren las horas 3.2.4.

El perito Larios aclaró «muchas veces (…) se confunde el término escroto agudo y la torsión testicular», el primero «es una presentación clínica ( ) se caracteriza por un cuadro de dolor testicular que puede ser causado por diferentes etiologías, una de las que lo puede causar es la torsión testicular, otro puede ser trauma, procesos infecciosos como epididimitis (…), torsión de hidrátide, también la puede producir tumores (…).

Cuando uno tiene un escroto agudo tiene esas opciones diagnósticas (…) es el diagnóstico sindromático y la torsión testicular es el diagnostico etiológico» (min. 2:40:55). «La misma presentación clínica la da cualquiera de esas cinco etiologías (…) Como todo es tan parecido, el examen físico es la primera herramienta para saber si es… torsión o no es torsión (…).

La real urgencia (…) el objetivo terapéutico (…) es descartar una torsión testicular (…) Entre más signos tengo clínicamente la sospecha de torsión testicular va a ser mayor» y entre menos «mucho menor. Uno tiene ese rango para poder hacer el diagnóstico» (min. 2:42:45). «Es un diagnóstico de predominio clínico no paraclínico (…) Si la clínica predomina de que no es una torsión testicular yo no tengo porqué pedirle exámenes adicionales, yo con eso ya lo tengo diagnosticado.

Si tengo dudas diagnosticas sí puedo pedirle (…) la ecografía testicular, con o sin doppler» (min. 2:44:55). Explicó después en qué casos se emplea esa ayuda imagenológica de la forma en que lo hizo en el dictamen escrito afirmando que «no quiere decir que todo escroto agudo sea igual a ultrasonografía y que toda torsión testicular hay de documentarla con ultrasonografía para definir si se opera o no se opera. 33 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil Predomina la clínica por sobre todas las cosas» (min. 2:51:00).

Le contestó a la juez que el examen para la detección de la torsión es «en un 80% el examen físico y un 20% puede uno tener un apoyo con la ultrasonografía Doppler» (min. 2:53:12). Tan importante es la clínica del paciente que el doctor Larios explicó que «el pediatra pone el diagnóstico que epididimitis es por ecografía porque el examen físico de él es normal (…) al examen físico no encontró lo que se veía en la ecografía. Para el pediatra el examen físico era normal y el diagnóstico de epididimitis era por ecografía (…) una cosa muy importante porque todos estos diagnósticos son clínicos (…) predomina lo que yo estoy viendo sobre la ecografía, especialmente en el diagnóstico del escroto agudo veo y con eso le dan manejo» (min. 3:00:32). «La clínica es lo que define cuáles son los exámenes a solicitar no el diagnostico etiológico (…) lo que defina la clínica es lo que va a definir los paraclínicos.

Uno en medicina no se puede volver mecánico (…) sino que tiene que tener un principio clínico para solicitar los exámenes» (min. 3:12:50). Al contestar si un paciente con trauma testicular y antecedente similar se le debe hacer seguimiento médico, afirmó «Sí (…) un control por consulta externa para mirar que ha pasado con la evolución de ese cuadro clínico de urgencia» (min. 3:31:50, ib.), «uno normalmente da una cita por consulta externa (…) es la conducta que siempre se toma en esos casos (…) el protocolo es un control por consulta externa» (min. 3:32:55, ib.), De manera que si la juez quiso comparar lo que hizo el pediatra que atendió al infante con lo que haría un urólogo como el doctor Larios, la respuesta no es otra que fue el manejo apropiado, de acuerdo con la exploración directa del paciente. 3.2.5.

Las conclusiones de la médica forense se refirieron al informe de ecografía afirmando que “no deja duda diagnóstica”, pero que dejan “a los médicos generales y pediatras con un elemento que no es suficiente para hacer el diagnóstico de torsión testicular, pero con un diagnóstico que no requiere intervención quirúrgica”, aserto que no soporta adecuadamente la 34 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil deducción principal de su dictamen: que “el menor sufrió una torsión testicular izquierda el 11 de octubre de 2007” [el] informe de ecografía no deja duda diagnostica [debió practicarse]… no hay valoración de urología sin que se registre la razón de ello… no es posible determinar en qué estado estaba el [paciente]… la confirmación diagnóstica de la [patología] de acuerdo a la práctica médica científica actual se realiza mediante exploración quirúrgica antes de 24 horas, procedimiento que no se realizó En lugar de ir en duda contra el perito urólogo Larios García, o de la cirujana pediatra Duarte, con supra especialidad (follow) en urología pediátrica, o del médico y radiólogo Molano Matallana, podría la funcionaria tomar en consideración la idoneidad de los galenos por su formación y experiencia. Nuestro tribunal de cierre, en Sala Civil ha recalcado la importancia del estudio de las credenciales del experto: «El estudio de ciencia solamente puede hacerlo un experto.

Se deben corroborar sus credenciales; la preparación académica en la materia analizada, la experiencia adquirida en el campo, o en una combinación de ambas. También se debe tener en cuenta la experiencia forense acreditada por el perito en el ejercicio de su labor en otros litigios en donde se haya discutido la cuestión indagada». Lo reseñado a lo largo de esta decisión pone en entredicho la solidez de las conclusiones a las que llegó la médica legista que, en lugar de estar basadas en los hallazgos clínicos, se soportan en la interpretación de algunos y contados artículos científicos que revisó y no demostró la experticia en la ciencia y especialidad sobre la que estaba conceptuando.

Entonces, lo dictaminado por Medicina Legal, referente a que “sufrió una torsión testicular izquierda el 11 de octubre de 2007”, no está demostrado probabilísticamente dentro del expediente; es más, fue rebatida por los pediatras y los propios textos de medicina presentados por las partes, ya que, adicionalmente, el día en mención el paciente no mostró aumento del tamaño del testículo ni dolor severo, partiendo de la base que ese síntoma sólo aparece en la historia clínica del Hospital Universitario clínica San Rafael del 35 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil 13 de octubre de 2007, por lo que es una conjetura afirmar que la torsión se presentó el 11 de octubre de 2013, como escribió la médica legista, pero con baja probabilidad de ser cierta conforme los explicaron los médicos Larios García y Duarte Sanabria, y con ese supuesto, concluir que tampoco se diagnosticó cuando se acudió nuevamente a Compensar el día siguiente (12 de octubre). 3.4.

Adicional a las pruebas reseñadas, el Tribunal de Ética Médica, en decisión del 24 de noviembre de 2011 y con ocasión a los mismos hechos, dictaminó que frente a la atención suministrada por el doctor Guillermo Forero en “concepto de esta Corporación, el análisis de la información, los hallazgos del examen físico y la interpretación de los paraclínicos, fue ajustada a la Lex Artis, descartó una torsión testicular en una forma lógica y coherente, además que su actuación fue beneficente (sic) o en busca de lo más conveniente para el paciente.

Nunca ni por acción o por omisión quiso poner en riesgo [ese órgano]… y por el contrario procuró descartar una patología quirúrgica”22. La decisión del juez disciplinario, frente a la actuación del galeno tratante, no se torna pertinente y contundente para demostrar que su conducta se ajustó a los lineamientos médicos establecidos para el ejercicio de la profesión, por lo que la juzgadora de primer grado bien podía restarle valor a esa prueba.

Aún así, las demás pruebas aportadas permiten la evaluación suficiente de la conducta médica desde el punto de la responsabilidad civil reclamada. Por tanto, tuvo razón la Sociedad de Cirugía de Bogotá-Hospital San José; desvaneció el reproche de responsabilidad que se le realizó, aún si se considera que en el caso de menor accionante era su carga porque «aplica la presunción de culpa» en la responsabilidad contractual, según afirmación de la funcionaria en la sentencia, pues la Corte Suprema de Justicia, “ha 22 Hoja 703, 03CuadernoprincipaltomoII, subcarpeta1 C01CuadernoPrincipal, subcarpeta2 Cuaderno Principal, carpeta 110013103-044-2013-00086-00 Proceso Principal. 36 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil puntualizado que «ante el requerimiento de definir la responsabilidad de un profesional de la medicina o del establecimiento hospitalario, la carga probatoria tendiente a acreditar los elementos de la misma queda subsumida, en línea de principio, en las reglas generales previstas en los artículos 1604 del C.C. y 177 del CPC, en otros términos, debe ser asumida por parte del actor.

No obstante, como lo ha venido señalando la jurisprudencia, a quien, en últimas, le corresponde acometer ese compromiso es aquel litigante que esté en mejores condiciones para la acreditación del hecho a probar. (CSJ, SC 12947 del 15 de septiembre de 2016, Rad. 2001 00339 01; se resalta). (…)»23. Luego, las conclusiones a las que llegó la sentencia no se fundaron en que solo halló valor probatorio en algunos medios y descartó otros, sino que no los valoró en su conjunto, y dio por única verdad lo dicho por la médica legista, para un proceso penal, controvertido en esta causa civil y desvirtuado.

Por lo anterior, la Sala acoge los reparos formulados en lo referente a la “indebida valoración probatoria” y encuentra que la parte recurrente probó la excepción que denominó “inexistencia de los elementos de la responsabilidad”, ya que no hay probanza del nexo causal y la culpa en cabeza del Hospital convocado; en especial, no fue acreditado lo referente a que la atención “fue negligente, insegura, imprudente, con impericia, equivoca, inadecuada, irregular, inoportuna, discontinua… y/o con violación de la ley y los reglamentos” por parte del Sociedad de Cirugía de Bogotá-Hospital San José, como se afirmó en la demanda, por lo que revocará la sentencia atacada, declarará fundado el medio de defensa y negará la totalidad de las pretensiones de las dos acciones (contractual y extracontractual); así las cosas, el Tribunal se libera de estudiar los demás reproches endilgados a la decisión apelada, pues los que se analizaron bastan para tomar la decisión 23 Sentencia SC3367-2020. 37 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil de segundo grado; así mismo, se abstiene de abordar los otros medios de defensa, por sustracción de materia (inciso 3° art. 382 C. G. del P.).

Finalmente, la prosperidad de la alzada impide condenar en costas a la parte recurrente en esta instancia; con relación a la de primera, sólo se impondrá a los señores Mary Luz Bolívar, Parmenio Macías Rincón, Alba Liliana y Carlos German Macías Bolívar, respecto de la demanda acumulada, identificada con el radicado 11001310304920130011100, ya que a los actores D.S.M.R., Néstor Alonso Macías Bolívar y Norma Yolima Rincón Borray, les fue conferido amparo de pobreza (inciso 1° art. 154 C. G. del P.)24.

Las agencias en derecho serán fijadas por el juez del circuito. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior de Bogotá, en Sala Primera Civil de Decisión, administrando Justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, REVOCA la sentencia proferida el 8 de marzo de 2024, por el Juzgado 29 Civil del Circuito de Bogotá, y en su lugar resuelve: 1.

Declarar probada la excepción de “inexistencia de los elementos de la responsabilidad”, propuesta por la demandada Sociedad de Cirugía de BogotáHospital San José. 2. En consecuencia de lo anterior, negar la totalidad de las pretensiones de los procesos de responsabilidad civil médica acumulados, identificados con los radicados 11001310304420130008604 y 11001310304920130011100. 3.

Condenar en costas de primera instancia únicamente a los señores Mary Luz Bolívar, Parmenio Macías Rincón, Alba Liliana y Carlos German Macías Bolívar, respecto de la acción identificada con el radicado 24 Archivo 03ActaAudienciaDesignaDefensorOficio, Subcarpeta 1 21AudiencienciaInstrucciónJuzgamiento, subcarpeta2 Cuaderno Principal, carpeta 110013103-044-2013-00086-00 ProcesoPrincipal. 38 R.A.B. 11001310304420130008604 República de Colombia Tribunal Superior de Bogotá D.C. Sala Civil 11001310304920130011100, en favor de la Sociedad de Cirugía de BogotáHospital San José; para tal efecto, el a quo, fijará las agencias en derecho correspondientes. 4.

Sin condena en costas en esta instancia, al prosperar la alzada. La secretaría, oportunamente, devolverá las diligencias al juzgado de origen. Notifíquese, Firmado Por: Ricardo Acosta Buitrago Magistrado Sala Civil Despacho 015 Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Marco Antonio Alvarez Gomez Magistrado Sala 006 Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Adriana Ayala Pulgarin Magistrado Sala 017 Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 2be6c7091f11bfed2b6e00dddb2d8844287a7ed723816b5cdd77664b787ed6b8 Documento generado en 06/09/2024 04:17:33 PM 39 R.A.B. 11001310304420130008604 Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica