República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA SEXTA DE DECISIÓN - CIVIL FAMILIA LABORAL M.P. ÉDGAR ROBLES RAMÍREZ Proceso: VERBAL DE RESPONSABILIDAD CIVIL Demandante: NARDA SOFIA, CÉSAR ELADIO Y FÉLIX MARTÍN GONZÁLEZ BAUTISTA Demandados: SALUDCOOP EPS EN LIQUIDACIÓN SOCIEDAD CLÍNICA EMCOSALUD S.A. ÓSCAR RAÚL SARMIENTO BERMÚDEZ Llamada en garantía: SEGUROS CONFIANZA S.A. Radicación: 41001 31 03 002 2020 00006 01 Asunto: APELACIÓN DE SENTENCIA Procedencia: JUZGADO SEGUNDO CIVIL DEL CIRCUITO DE NEIVA (H) Neiva, primero (01) de diciembre de dos mil veinticinco (2025) Aprobado y Discutido mediante acta N.º 134 de 01 de diciembre del 2025 1.
ASUNTO Procede la Sala Sexta de Decisión Civil Familia Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva (H), a resolver el recurso de apelación de la sentencia proferida el 8 de julio de 2022, por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Neiva (H). 2.
ANTECEDENTES 2.1. LA DEMANDA1 2.1.1. PRETENSIONES Pretende la parte demandante, se declare la responsabilidad civil extracontractual de la EPS Saludcoop en liquidación, IPS Sociedad Clínica Emcosalud y del profesional médico Óscar Raúl Sarmiento Bermúdez, por la omisión de los protocolos médicos “Lex artis médica” error de diagnóstico, y deficiencias en la atención médica en el marco de 1 Pdf. 01.
Pág. 264-288 1 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 los servicios de salud brindado, que condujeron al fallecimiento de María Rafaela Bautista Rivera. En consecuencia, se condene a los demandados al pago de los perjuicios extramatrimoniales, en la modalidad de daño moral y daño a la vida de relación, causados a Narda Sofía, César Eladio y Félix Martín González Bautista, con ocasión del fallecimiento de su progenitora; junto con la indexación, costas y agencias en derecho. 2.1.2.
HECHOS Como presupuestos fácticos de la acción, el apoderado de la parte demandante relató que el 18 de febrero de 2014, la señora María Rafaela Bautista Rivera, quien para la fecha contaba con 71 años de edad, ingresó a la Clínica de Saludcoop de Neiva, siendo las 02:18 a.m., para la realización de una intervención ambulatoria llamada colporrafia anterior y posterior.
A las 11:13 p.m. del mismo día se reportó en el análisis “paciente con dolor torácico típico con cambios eléctricos anterior extenso. POP inmediato de colporrafia, inicio manejo anti-isquémico, se remite a UCI por parte del especialista Roberto Enrique Salas Duarte” A las 11:23 pm, luego de la intervención quirúrgica, la señora María Rafaela Bautista Rivera, fue trasladada al piso 3 – Medicina general - de la Clínica Saludcoop, donde llegó con dolor retroesternal tipo presión de intensidad 8/10 irradiado a espalda y en el sitio operatorio.
El 19 de febrero de 2014, a las 8:52 am, la paciente fue remitida a la UCI de la Clínica Emcosalud ya que en la Clínica Saludcoop, no había disponibilidad de camas. A las 10:38 a.m., ingresó presentando dolor “precordial retroesternal opresivo por colporrafia” allí procedieron a hospitalizarla y le ordenaron “Enoxapariana 60 MG cada 12 horas”.
Señaló que el día 21 de febrero a las 3:46 p.m., estando en la Clínica Emcosalud de la ciudad de Neiva, la señora María Rafaela Bautista, presentó cefalea, razón por la cual, le prescribieron acetaminofén, y una hora más tarde, al persistir el dolor, ordenaron “diclofenaco” y la realización de un TAC cerebral simple. 2 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez.
Rad. 2020-00006-01 A las 6:30 p.m. del mismo día, el Dr. Andrés Maldonado, solicitó valoración por medicina interna y neurología, tras evidenciar en los resultados del TAC Cerebral, que la paciente presentaba “hemorragia subaracnoidea temporo parietal izquierda crónica borramiento del ventrículo lateral ipsilateral” Al día siguiente, el 22 de febrero, siendo las 9:00 am, la señora María Rafaela Bautista Rivera, fue valorada por psiquiatría, quien determinó “Síndrome mental orgánico secundario a su estado médico…” “a la espera de valoración por neurocirugía por proceso hemorrágico”.
Luego, el especialista en medicina interna, ordenó la suspensión del medicamente Enoxaparina. Sostuvo la parte actora que a pesar de que la paciente presentaba hemorragia en el cráneo, transcurrió un día, sin que fuera valorada por medicina interna y neurocirugía. Aunado a ello, a las 10 a.m. del 22 de febrero se suministró “enoxoparina ampolla”, que previamente había sido suspendido.
A las 10:42 a.m., fue valorada por el Dr. Óscar Raúl Sarmiento Bermúdez, especialista en Neurocirugía, quien diagnosticó hematoma subdural hemisferio izquierdo, y tras evidenciar que recibió heparina a las 10 a.m., ordenó como plan de manejo, drenaje quirúrgico en 10 horas; lo cual, en criterio de los demandantes denota una demora injustificada del procedimiento médico.
La paciente, fue ingresada a cirugía 12 horas después, a las 10:35 pm, se inició la intervención a las 10:40 pm, y terminó a la 1:00 am del 23 de febrero de 2014. Luego, la señora María Rafaela Bautista, quedó en observación en la UCI de Emcosalud, donde desmejoró su estado de salud a un punto crítico, entró en coma profundo, y falleció el día 25 de febrero de 2014 a las 3:43 am.
A raíz del deceso de la paciente, sus tres hijos Narda Sofía, César Eladio, y Félix Martín González Bautista, han padecido tristeza, aflicción, desconsuelo, que con el transcurrir del tiempo, impactaron en sus esferas externas, lo que les ha impedido relacionarse de la misma manera con las demás personas, realizar actividades comunes y familiares. 3 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez.
Rad. 2020-00006-01 Finalmente, informaron que se convocó a audiencia de conciliación extrajudicial, a la Clínica Emcosalud S.A., EPS Saludcoop, donde se encontraba afiliada la causante desde el año 2005, y el galeno tratante; sin embargo, las dos primeras no asistieron, y no se logró acuerdo con el último. 2.2. CONTESTACIÓN - SALUDCOOP EPS EN LIQUIDACIÓN A pesar de designar apoderada judicial2, no contestó la demanda. - ÓSCAR RAÚL SARMIENTO BERMUDEZ3 Indicó que de conformidad con la historia clínica de la IPS Saludcoop, la paciente ingresó para procedimiento ginecológico programado, refiriendo antecedentes quirúrgicos y en especial patológico de accidente cerebro vascular.
Luego de su intervención, el médico internista Roberto Enrique Salas Duarte, diagnosticó “angina inestable”4. Respecto de las actuaciones adelantadas en la Clínica Emcosalud, señaló, el médico general, tras analizar el tac cerebral, consignó en signo de interrogación “hemorragia surabnoidea temporo pariental izq crónica”, es decir, aun se encontraba en proceso de diagnóstico, y por ese motivo, se solicitó la valoración de medicina interna y neurocirugía. Refirió que si bien, la interconsulta se registró a las 6:30 p.m. del 21 de febrero de 2014, no existían turnos para esa especialidad dada las condiciones de habilitación de la IPS, es decir, no se requiere la presencia permanente de un neurocirujano, y conforme a ello era su vinculación contractual.
Señaló que, el 22 de febrero de 2014, la paciente presentaba signos vitales y condiciones hemodinámicas estables. Ese mismo día a las 9:06 a.m., fue valorada por medicina interna, y se ordenó la suspensión del medicamento enoxaparina. Luego, fue atendida por la especialidad de neurocirugía Dr. Óscar Raúl Sarmiento. 2 Pdf. 52 3 Pdf. 02 Pág. 42-56 4 Afección en la cual, el corazón no recibe suficiente flujo de oxígeno y puede llevar a un ataque cardiaco 4 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez.
Rad. 2020-00006-01 Arguyó que si bien, a las 10:00 a.m., las enfermeras aplicaron nuevamente enoxaparina (anticoagulante) a la paciente, a pesar de encontrarse suspendida, ello no influyó en la causa de muerte, pues se tomaron todas las medidas para revertir la anticoagulación, entre éstas, esperar un tiempo razonable para la práctica de la intervención quirúrgica.
Expuso, el plan quirúrgico propuesto era la única alternativa que tenía la paciente en las condiciones en las que se encontraba, pero dado su antecedente de ACV y los motivos por los cuales requirió servicio en UCI, tuvo que recibir manejo anticoagulante (no ordenado por el neurocirujano), y que en razón a ello, no se pudo realizar la cirugía de manera inmediata, sino que debían adoptarse las medidas para revertir la heparina.
Afirmó, la craneotomía inició a las 10:40 p.m. del mismo día, luego de valorarse los riegos de la intervención, y verificarse que la sala se encontrara completamente desinfectada, con el instrumental quirúrgico listo y todo el equipo de especialistas requerido para tal efecto; y terminó sin complicaciones. Precisó que el sagrado que llevó a la paciente a la muerte encefálica no fue consecuencia de la cirugía. Al realizarse el procedimiento quirúrgico a la paciente, se esperaba que al liberarse la sangre se detuviera la hemorragia, sin embargo, en ocasiones, esto no siempre sucede y los procesos continúan sin mejoría, estando por fuera del alcance del profesional en neurocirugía garantizar la contención del mismo.
Es así que, en el control pos-operatorio mediante ayuda diagnóstica de TAC se evidenció que ésta presentó “colección subdural fronto temporal con isquemia y edema de todo el hemisferio del mismo lado son severo efecto masa” (sic), razón por la cual y ante el mal pronóstico, se le informó a la familia sobre la necesidad de dar manejo quirúrgico mediante craneotomía descomprensiva, empero ellos no aceptaron.
Enfatizó, la hemorragia continuó en la misma ubicación inicial, a pesar de haber sido abordada quirúrgicamente, sin que fuera por la ruptura de un vaso o proceso similar, sino de una alteración más compleja asociada con la patología y antecedentes de aquella, era una paciente de 71 años (edad avanzada), en manejo con anticoagulantes (enoxaparina) y antiagregantes (ácido acetil salicílico) con antecedente de hemorragia subaracnoidea de años atrás, que la predisponían a tener un evento de sangrado a nivel intra craneano. 5 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez.
Rad. 2020-00006-01 Finalmente, resaltó que la cirugía es muy delicada, y aunque se realice conforme la lex artis, la evolución de la misma no está en manos del galeno. Por tanto, se opuso a la totalidad de las pretensiones y propuso como excepciones de mérito “inexistencia de daño indemnizable”, “cumplimiento de la Lex artis y ausencia de culpa del Dr. Óscar Raúl Sarmiento Bermúdez”, “obligación de medios y no de resultados en el ejercicio de la medicina”, “inexistencia de daño indemnizable”, “idoneidad y pericia del Dr. Óscar Raúl Sarmiento Bermúdez” e “innominada”. - SOCIEDAD CLÍNICA EMCOSALUD S.A.5 Respecto a lo descrito en el libelo de demanda, refirió, la paciente ingresó a UCI de la Clínica Emcosalud S.A, con diagnóstico de angina inestable, razón por la cual, los exámenes diagnósticos utilizados, así como la terapia farmacología administrada antiplaquetaria, anti-isquémicas y anticoagulante era la adecuada para la condición de la paciente y la sugerida por las guías clínicas de la época.
Con relación al medicamento enoxaparina, dijo, es utilizado para prevenir muerte por infarto en pacientes con síndromes coronarios, por la seguridad que presenta en razón a la disminución de complicaciones hemorrágicas y su facilidad tanto en la administración, absorción por el organismo y eliminación en el paciente; y en el caso se ordenó para el manejo de la angina inestable, lo cual, resultó favorable para la evolución como se demuestra con el egreso de UCI y traslado a hospitalización. Aclaró que, el médico de turno hizo una revisión preliminar del TAC cerebral tomado a la paciente, y dejó en interrogación, ¿“HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA TEMPORO PARIETAL IZQ CRÓNICA? BORRAMIENTO DE VENTRICULO LATERAL IPSILATERAL” lo que indica, que es un diagnóstico sujeto a confirmación por parte un profesional especialista, motivo por el cual, se solicitó valoración por medicina interna y neurocirugía. Narró que, la paciente fue valorada por las diferentes especialidades entre ellas medicina interna y neurocirugía, siendo esta última la que ordenó cirugía para drenaje de hematomo subdural.
Así mismo, precisó que la hora de registro no coincide con la de 5 Pdf. 06. 6 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 la atención o aplicación del tratamiento, pues aquel, es posterior a la valoración del paciente. Aclaró que la hora de la realización del procedimiento no alteró ni afectó su evolución, máxime cuando éste se llevó a cabo conforme la proyección del profesional y sin complicaciones.
Señaló que en razón a que a la paciente se le habían administrado medicamentos anticoagulantes, se debía reducir el riesgo y esperar la eliminación del organismo, para lo cual, también se administró vitamina k, trasfusión de plasma y protamina (único medicamento conocido para contrarrestar los efectos de la enoxaparina). Informó, la paciente con posterioridad a la cirugía, fue ingresada a la UCI, donde se continuó con su tratamiento y vigilancia estricta, allí presentó crisis hipertensiva, motivo por el cual, se administró tratamiento con nitroglicerina (vasodilatador), según lo indicado, empero no respondió a éste.
Precisó que las crisis hipertensivas se presentan por una elevación severa de la presión arterial, lo cual, genera que las paredes de los vasos sanguíneos se debiliten, y se produzca un desgaste dentro de los mismos, que puede llevar a su ruptura y filtración de gran cantidad sangre al cerebro. Al continuar con el sangrado, el especialista en Neurocirugía propuso la realización de una nueva cirugía de descompresión, pero la familia de la paciente se negó; se continuó con la atención, pero no respondió al tratamiento y finalmente falleció. Propuso como excepciones de mérito “inexistencia de nexo de causalidad”, “diligencia y cuidado, ausencia de culpa en la prestación de servicios médicos”, “la actividad médica constituye una obligación de medio y no de resultado”, “culpa exclusiva de la víctima”, “inexistencia de fundamento para reclamar como propio el daño a la vida en relación”, “indebida tasación de perjuicios”, “prescripción” y “excepción innominada”.
Finalmente, llamó en garantía a la Compañía Aseguradora de Fianzas S.A.6 - SEGUROS CONFIANZA S.A.7 6 Pdf 12. 7 Pdf. 42 7 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 Manifestó no constarle ninguno de los hechos narrados en la demanda, por tanto, se atiene a lo que se pruebe dentro del proceso.
Frente a los hechos descritos en el llamamiento en garantía, manifestó que el 22 de abril de 2010, Confianza S.A. expidió la Póliza de Seguro de Responsabilidad Civil Profesional para Clínicas y Hospitales No. 07RC000555 cuyo objeto señaló: “Indemnizar los perjuicios patrimoniales atribuibles Servicios de Salud "Emcosalud" y/o a la empresa Cooperativa de Sociedad Clínica – Emcosalud S.A como consecuencia de negligencia imprudencia o impericia durante las actividades médicas como institución prestadora de servicios de salud”.
Adujo que, atendiendo a la fecha de ocurrencia de la atención médica y origen del presente proceso, es decir 19 al 25 de febrero de 2014, la póliza no contaba con los amparos de daños extrapatrimoniales, razón por la cual, no podrá condenarse a su representada por esos conceptos Se opuso a las pretensiones del libelo introductor y del llamamiento en garantía, aclarando que la fecha de los hechos, solo se contaba con el amparo básico de responsabilidad civil profesional, la cual, únicamente cubre el daño emergente, que no es reclamado en el presente proceso.
Como excepciones de fondo respecto a la demanda propuso, “inexistencia de negligencia o impericia del personal médico de Emcosalud S.A”, “las obligaciones del personal médico tratante fueron de medios y no de resultado”, “cuantificación excesiva de los perjuicios extrapatrimoniales que se pretende cobrar”. Frente al llamamiento en garantía, presentó la defensiva de “ausencia de cobertura de daños morales, vida relación extrapatrimoniales y lucro cesante por disposición legal y ausencia de cobertura excluida expresamente.”
3. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA8 El Juzgado Segundo Civil del Circuito de Neiva (H), mediante sentencia de fecha de 08 de julio de 2022, negó las pretensiones de la demanda, y declaró probadas las excepciones de “obligación de medio y no de resultados en el ejercicio de la medicina”, 8 Archivo 089. Min 5:38:57 8 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez.
Rad. 2020-00006-01 “inexistencia de daño indemnizable y diligencia y cuidado”, y “ausencia de culpa en la prestación de servicios médicos” propuestas por los demandados, Óscar Raúl Sarmiento Bermúdez y Sociedad Clínica Emcosalud S.A. Para arribar a dicha conclusión9, dijo que la parte actora endilga responsabilidad a las demandadas, porque la cirugía de la señora Rafaela Bautista, fue realizada de manera tardía, habiendo transcurrido más de 24 horas después del diagnóstico de la hemorragia causado posiblemente un aumento de la isquemia cerebral; sin embargo, en criterio del despacho, la atención prestada fue idónea y precisa.
En ese sentido, refirió que de acuerdo con la historia clínica, y lo expresado por el demandado Óscar Raúl Sarmiento Bermúdez, a raíz de una falla cardiaca la paciente se encontraba anti coagulada, se le habían suministrado 3 anticoagulantes enoxaparina, aspirina y clopidrogrel, la primera se depura en 12 horas, las otras dos, tienen efecto de 8 días y contra éstas no existe antídoto.
Igualmente, el Dr. Diego Andrés Rojas, dijo que atendió a la paciente y que hicieron junta multidisciplinaria para decidir el tratamiento de la señora Rafaela Bautista, decidiendo anti coagular para que no falleciera por un infarto. Estando anti coagulada, se descubrió la hemorragia cerebral, razón por la cual, se debían revertir los anticoagulantes, esperar a que estuviera más compensada y ayudar a disminuir los riesgos.
Indicó que además del sangrado, Rafaela Bautista tenía un edema cerebral. Así mismo, expuso que después del antídoto, deben esperarse 24 h, por eso no era posible practicar la cirugía inmediatamente y se decidió esperar a las 12 horas, pues en el caso se aplicó otro coagulante, el factor 10, compensándose su parte hematológica, pues no sangró en la cirugía. Agregó que el problema cardiaco pudo ser porque era hipertensa y añosa, con lesiones cerebrales.
El Dr. Nelson Alberto Morales Salva, quien rindió dictamen pericial por solicitud del demandado Óscar Raúl Sarmiento Bermúdez, expuso frente al cuestionario planteado, que el tiempo transcurrido desde que se suspendió la anticoagulación fue 14 horas, y 28 horas desde que se ordenó la interconsulta por neurocirugía, por lo que diferir el procedimiento al momento en el cual ya está revertido el estado de anticoagulación es 9 Archivo 089.
Min 6:15:06 9 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 buena decisión; aunque aclaró que considera corto ese lapso, teniendo en cuenta que se inició la reversión a las 5:00p.m. Dijo no existía en el momento guía de manejo de sangrado intracraneano en paciente anti coagulado, sin embargo, en un artículo de revisión sobre el tema se menciona que reversar la anticoagulación debe preceder la evacuación del hematoma lo que justifica la determinación del galeno, pese a que el pronóstico de vida es muy malo, mortalidad 100% y re sangrado en un 60% Con fundamento en lo anterior, concluyó el actuar de los demandados estuvo acorde a la lex artis, pues el tratamiento de anticoagulación por orden del Dr. Salas era el adecuado para tratar la angina que presentaba.
Además, aunque se le suministró a la paciente enoxaparina, una hora después de habérsele suspendido, lo cierto es que el procedimiento quirúrgico se realizó 12 horas después para que desaparecieran los efectos de ese medicamento, es decir, no se dilató en el tiempo por negligencia de los demandados sino para evitar hemorragias. Adicional, el procedimiento quirúrgico se llevó a cabo sin complicación, y el sangrado posterior, se presentó por el tratamiento de anticoagulación que se le había suministrado previamente para protegerla de un infarto, su hipertensión y avanzada edad.
De manera que, si se hubiera realizado la intervención con anterioridad, los resultados hubieran sido iguales. 4. APELACIÓN10 Como argumentos de la apelación, la parte demandante, indicó que las demandadas son civilmente responsables por error en el diagnóstico, al realizarse una lectura errada del Tac cerebral, que llevó a concluir que la paciente presentaba hemorragia intracraneal crónica, cuando en realidad era aguada, por lo que se debía drenar de manera expedita ese sangrado.
Dijo, el retardo en la realización del procedimiento obedeció a la aplicación del anticoagulante enoxaparina, a pesar de que éste ya había sido suspendido, es decir, las demandadas incumplieron su obligación de seguridad al suministrar un medicamento suspendido, y con ocasión a ello, la intervención que debía practicársele a la actora se dilató. 10 Archivo 089.
Min 6:40:17 10 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 Refirió que las declaraciones de los galenos Nelson Alberto Morales Alba, quien rindió dictamen pericial y del demandado Óscar Raúl Sarmiento Bermúdez, así como la experticia aportada, dan cuenta que lo que empeoró la salud de la paciente fue el suministro del medicamento enoxaparina, lo cual, le generó una hemorragia intracraneal.
Es decir, la anticoagulación, el sangrado intracraneal, y la continuidad en el suministro del medicamento, llevaron a la señora Rafaela Bautista a un cuadro clínico complejo, que la condujo a su deceso. Cuestionó que no se hubiera valorado a la paciente de manera oportuna, a pesar de que ya presentaba alucinaciones producto de la hemorragia, y que la asincrónica en el trámite administrativo no puede admitirse como justificación en la omisión de la prestación del servicio de salud.
TRÁMITE EN SEGUNDA INSTANCIA Mediante auto de fecha 25 de octubre de 2022, se admitió el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, y se corrió traslado por el término de cinco (5) días, de conformidad con el inciso 3 del art. 12 de la Ley 2213 de 2022, para que se presentara la sustentación del mismo. En oportunidad, se allegaron los siguientes pronunciamientos: - PARTE DEMANDANTE: Arguyó la señora Rafael Bautista Rivera, a pesar de la evolución favorable de su intervención ambulatoria “corporrafia anterior y posterior”, sufrió una “hemorragia intracerebral por hematomo subdural”, la cual, fue tratada quirúrgicamente 24 horas después de su diagnóstico, tardanza que se dio, porque el personal médico de la clínica, suministró enoxaparina, medicamento contraindicado para pacientes con ese padecimiento, y que previamente había sido suspendido.
Es decir, en su criterio, la aplicación del anticoagulante impidió la intervención quirúrgica temprana, disminuyendo con ello la posibilidad de recuperación, y agravando la situación de salud, como se acreditó con las declaraciones de los galenos Diego Andrés Rojas, Óscar Raúl Sarmiento Bermudez, Nelson Alberto Morales Alba, y el dictamen pericial aportado.
Así mismo, indicó que el A quo, incurrió en error al centrar el análisis de responsabilidad únicamente en cabeza del médico, dejando de lado el examen las obligaciones de 11 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 seguridad en cabeza de la clínica, por el actuar de su personal, en el suministro de medicamentos.
También señaló, que de acuerdo con la declaración del médico Diego Andrés Rojas, tras el suministro de la enoxaparina debía esperarse 24 horas para realizarse la intervención, pero ésta se llevó a cabo 12 horas después, cuando tenía anticoagulación plena. Además, tras la aplicación del medicamento, la presión arterial de la señora Rafaela Bautista aumentó, a pesar de que ella no era hipertensa, lo que evidencia la injerencia del mismo en la complicación. Finalmente, manifestó que el deceso de la señora Rafaela Bautista generó graves afectaciones a sus hijos hoy demandantes pues representaba la unidad familiar, era el eje que sostenía el vínculo; en torno a ella se realizaban reuniones y festividades. - DEMANDADO ÓSCAR RAÚL SARMIENTO BERMÚDEZ: Solicitó se confirme el fallo de instancia, toda vez que no se acreditaron los elementos de la responsabilidad, y además, se demostró que la condición de la paciente era tan crítica que, de no operarse a pesar de la anti coagulación, llegaría a muerte cerebral por herniación del cerebro.
Enfatizó, el tratamiento con enoxaparina se inició desde la Clínica Saludcoop por el internista Roberto Salas el 19 de febrero del 2014 a las 06:07am dado el cuadro coronario que se estaba sospechando según los resultados del electrocardiograma. En la Clínica Emcosalud S.A., se continuó el manejo y se ordenó su suspensión el día 22 del mismo mes y año, a las 9:06 a.m. Refirió que si bien a las 10. a.m. le aplicó nuevamente enoxaparina, pese a la orden de suspensión, ello no influyó en el pronóstico de la paciente y causa de muerte ya que posteriormente se tomaron las medidas para revertir la anticoagulación, como se acreditó con el testimonio del doctor Diego Rojas, quien dio cuenta de las gestiones adelantadas ante el Hospital Hernando Moncaleano Perdomo para obtener el medicamente Protamina que revertía los efectos de la heparina en el cuerpo de la paciente, y afirmó que aquella, solo fue llevada a cirugía cuando mejoraron las condiciones de seguridad. 12 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez.
Rad. 2020-00006-01 Adujo, no se pudo realizar la cirugía de manera inmediata, sino que debía adoptarse las medidas para revertir el anticoagulante, lo que demuestra la diligencia, pericia y prudencia del galeno demandado. Insistió, la intervención culminó sin complicaciones, y tras evidenciarse en el post operatorio “colección subdural fronto temporal con isquemia y edema de todo el hemisferio del mismo lado son severo efecto masa”, se informó a la familia sobre el manejo quirúrgico de craneotomía descomprensiva, quienes no aceptaron.
Finalmente, expuso que la paciente tenía 71 años, presentaba manejo con anticoagulantes y antiagregantes, con antecedente de hemorragia subaracnoide de años atrás, que la predisponían a tener un evento de sangrado a nivel intracraneano -DEMANDADO SALUDCOOP EPS hoy LIQUIDADA: Manifestó que en el proceso no existe prueba de la responsabilidad endilgada a la entidad.
Por el contrario, se demostró que los deberes primarios y secundarios de la EPS, tales como, la prestación de los servicios médicos, la obligación de vigilancia, prescripción farmacéutica, certificación y autorización, fueron cumplidos por la entidad. Sostuvo que, el actuar de los médicos, los exámenes de laboratorio practicados y demás intervenciones que se realizaron, fueron acordes a la lex artis, en pro de salvaguardar la salud y la vida de la paciente, sin que SALUDCOOP EPS como administradora del Régimen Contributivo de Salud, limitara dicha atención de forma oportuna y prioritaria a la cual se encontraba afiliada.
Refirió, que los testimonios rendidos y pruebas presentadas en el proceso, dieron cuenta que las complicaciones que tuvo la paciente, obedecen a una situación inherente al padecimiento del misma, nunca a que el paciente se le haya cercenado su posibilidad de acceder a los servicios de salud. Por último, señaló que IPS son las entidades encargadas de la atención en salud de las personas afiliadas a las EPS empero esta prestación del servicio se realiza con total independencia y autonomía técnica, administrativa y financiera, por lo que responsabilizar a SALUDCOOOP EPS de la producción del daño, no se compadece con las obligaciones legales que tiene a su cargo. 13 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez.
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5. CONSIDERACIONES DE LA SALA
5.1. PROBLEMA JURÍDICO El problema jurídico que acomete la Sala consiste en determinar si, ¿incurrió el juez de instancia en error fáctico por indebida valoración probatoria, que lo condujo a declarar la inexistencia de responsabilidad por falla médica en cabeza de los demandados, y en consecuencia, si hay lugar al pago de los perjuicios solicitados en la demanda?
5.2. RESPUESTA AL PROBLEMA JURÍDICO La jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, ha señalado que “causada una lesión o menoscabo en la salud, con ese propósito, el afectado debe demostrar como elementos axiológicos integradores de la responsabilidad médica la conducta antijurídica, el daño y la relación de causalidad entre éste y aquélla, así como la culpabilidad, según la naturaleza de la responsabilidad (subjetiva u objetiva) o de la modalidad de las obligaciones de que se trata (de medio o de resultado).
En el campo dicho, porque el artículo 26 de la Ley 1164 de 2007, alusiva al talento humano en salud, con la modificación introducida por el canon 104 de la Ley 1438 de 2011, establece que la relación médico-paciente “genera una obligación de medio” sobre la base de una competencia profesional, en clara distinción con las de resultado, estas últimas, en virtud de “estipulaciones especiales de las partes” (artículo 1604, in fine, del Código Civil).” Así mismo ha sostenido que “la relación de causalidad entre el daño y la conducta debe demostrarse con elementos probatorios idóneos de conformidad con el marco fáctico de circunstancias y según la apreciación discreta del juzgador, sin admitirse una regla absoluta e inflexible (…)” En la actualidad se tiene que el régimen probatorio que gobierna esta disciplina, es por lo general, el concerniente a la culpa probada, con fundamento en lo establecido en el artículo 167 del C.G.P., “Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen” precisando, que en determinados casos debe manejarse el concepto de la carga dinámica de la prueba, 14 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez.
Rad. 2020-00006-01 cuando sea el galeno o la institución los que se encuentren en mejores condiciones para demostrar algunos supuestos de hecho propios de esta disciplina. En el caso en concreto, la parte demandante pretendió probar los elementos de la responsabilidad civil, aduciendo como pruebas, la historia clínica de la atención brindada.
A su turno, la parte demandada aportó dictamen pericial y solicitó la comparecencia de testigos técnicos. Sobre el primero de los medios de prueba, esto es, la historia clínica, de antaño de ha señalado la H. Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia que “la historia clínica es de una importancia excepcional, no sólo en el tratamiento y seguimiento de la evolución del paciente, usualmente examinado en forma consecutiva o secuencial por diversos grupos de médicos y personal paramédico que con el recuento plasmado allí pueden tener una cabal comprensión de las condiciones de salud, actos médicos realizados y demás particularidades necesarias para continuar la prestación profesional del servicio, sino también a los efectos de la reconstrucción de los hechos que en materia judicial debe adelantarse en un proceso de responsabilidad médica. … En fin, se itera, todo el proceso médico.
Es una prueba crucial tanto para la exoneración del médico como para derivarle responsabilidad, pues como en ella se recoge todo el itinerario del tratamiento galénico del paciente, tiene el profesional de la salud la posibilidad de brindar al juez, en caso de ser demandado por responsabilidad profesional, los elementos de juicio que permitan a la autoridad concluir que la diligencia, el cuidado, la prudencia, la aplicación de la lex artis, fueron adecuadamente cumplidas tanto por él como por el equipo médico, paramédico, y por los establecimientos hospitalarios.
(…) Revisada la historia clínica de la paciente11, así como el dictamen pericial aportado12, encuentra la Sala que el día 18 de febrero de 2014, ingresó la señora María Rafaela Bautista Rivera, de 71 años de edad, a las instalaciones de la Clínica Saludcoop para la realización del procedimiento denominado colporrafia anterior y posterior, que culminó 11 Pdf. 03 12 Pdf. 59 15 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez.
Rad. 2020-00006-01 sin complicaciones. Durante la evolución postquirúrgica, a las 23:13 horas del mismo día, presentó dolor retroesternal tipo presión, de intensidad 8/10, irradiado a espalda, signos vitales de tensión arterial 140/70 MMHG13. Se anotó como antecedente dolor torácico de mayor intensidad + disnea hace un mes, y hemorragia subaracnoidea hace 8 años.
En razón a ello, se realizó ecocardiograma evidenciándose inversión de la onda T de V1 a V6, motivo por el cual, el galeno internista Roberto Enrique Salas Duarte, diagnosticó Angina Inestable, y dispuso iniciar manejo con nitroglicerina, tomar troponinas, y remitir Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)14 Durante la noche se continuó con ese manejo, y el 19 de febrero de 2014 a las 06:06, registró: tensión arterial de 142/80, corrección de T invertida de V4 a V6, y se interroga el diagnóstico de IAM15.
Igualmente, a las 06:07 horas del mismo día, se impartieron recomendaciones generales de manejo: metoprolol 25 mg cada 8 horas, enalapril 5mg cada 24 horas, enoxaparina 60 mg cada 12 horas, ASA 100 mg día, mismos medicamentos que, aunque no obra registro de su administración, también fueron ordenados por el médico especialista en medicina interna Homero Luis Puello Galarcio a las 08:07 horas16, quien además, dispuso destete de nitroglicerina, registró angina inestable contralada, con presión arterial 120/70, y diagnosticó “enfermedad aterosclerótica de corazón. A las 08:52, por orden del médico internista de turno, fue trasladada en ambulancia medicalizada a la UCI de la Clínica Emcosalud17, donde ingresó a las 10:38 a.m. y se estableció como plan de manejo para el diagnóstico de angina inestable: “oxígeno, infusión de nitroglicerina en plan de destete, metropolol 25 mg cada 8 horas, enalapril 5mg dia, atorvastatina 40mg noche, ASA 100mg día, enoxaparina 60 mg cada 12 horas.” De acuerdo con el dictamen pericial aportado, y los testimonios técnicos recepcionados, el medicamento enoxaparina, es un anticoagulante, mientras que el ASA, también 13 Según el testimonio del médico Diego Andrés Rojas la tensión alta es de 140/90 14 Pdf. 003.
Pág. 40 15 Infarto agudo de miocardio. Pdf. 003. Pág. 41 16 Pdf. 003. Pág. 53 17 Pdf. 003. Pág. 40 16 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 conocido como aspirina, es un anti agregante. Conforme lo explicado por el médico perito Nelson Alberto Morales Alba “Hay situaciones en las cuales, la sangre puede generar trombos dentro de todas las arterias, del corazón, y esos trombos funcionar como corchos que tapan arterias, y generar infartos en el cerebro o corazón (daño de tejido por falta de oxígeno) Ante estas situaciones, la medicina ha definido que la forma de evitar esas situaciones es minimizar la coagulación sanguínea, se le administran anticoagulantes.
(…) En el caso de paciente con un posible infarto cardiaco, como la señora, el tratante decide anti coagularla para evitar que se aumente o se forme un nuevo trombo en las arterias coronarias del corazón (síntomas y electrocardiograma) para que no pase de un pre infarto (angina) a un real infarto cardiaco. Hay varias sustancias para anti coagular, hay desde sustancias que disminuyen la acción de las plaquetas (anti agregantes) que son una forma de una sutil anticoagulación, algo leve (…) La enoxaparina de bajo peso molecular, son como unos análogos a la sustancia más comúnmente utilizada que es la heparina.
Son sustancias que alteran el funcionamiento de unas proteínas que se llaman factores de la coagulación” De acuerdo con el historial de control de medicamentos, la enoxaparina 60mg se suministró a las 12:00pm, y el ASA a las 02:00pm del 19 de febrero de 2014. Según reporte de evolución del mismo día a las 04:02:00pm, la paciente presentó buenas condiciones generales, asintomática, presión arterial 101/70 MMHG, examen neurológico sin déficit con glasgo w15,18 no obstante a las 10:00 pm del mismo día se consignó por el personal de enfermería que la paciente insistió en no aceptar el medicamento atorvastatina 40 mg.19 18 Pdf. 003.
Pág. 58 19 Pdf. 067. Pág. 4 17 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 El 20 de febrero de 2014, obra en las notas de enfermería de las 7:00 a.m. anotación “paciente que durante la noche se observa en regulares condiciones generales, afebril, ahora hipertensa, no colabora, desorientada (…) sin acceso venoso pues se la ha retirado en varias ocasiones (…) se resiste a dejarse canalizar y se retira todos los cables de monitoreo (…) paciente refiere estoy aburrida me quiero ir (…)”20 En la valoración realizada por el especialista en cuidado del paciente en estado crítico, del 20 de febrero de 2014, a las 7:38 a.m., se registró tensión arterial 152/75, se planteó egreso a piso y se mantuvo el mismo tratamiento medicamentoso, con la suspensión de la infusión de nitroglicerina.21 A las 11:55 a.m. se ordenó valoración por psiquiatría, en razón a que la paciente presentaba agitación psicomotriz22; a las 12:00 p.m. se le aplicó el medicamento enoxaparina en presentación clexane ampolla23; a las 5:48 p.m. egresó de UCI y fue trasladada a hospitalizaciones, con igual manejo, tensión arterial 120/8024; y a las 10:00 p.m. se le suministraron los medicamentos atorvastatina tableta, enoxaparina ampolla y a las 12:00 a.m. del 21 de febrero de 2014, metorpolol25 El 21 de febrero de 2014, a las 08:01 a.m.26 la paciente fue valorada por la especialista en medicina interna, siendo encontrada en regular estado general, con ruidos cardiacos regulares, no soplos, pleuropulmonar, bajo ventilación espontánea murmullo alveolovesicular presente (…) alerta sin motor sensitivo, a la espera de ecocardiograma TT para definir conducta, se ordena tomar HTA cada 3 horas y anotar.
Se mantuvo el tratamiento con ASA 100 mg día y enoxaparina 60mg cada 12 horas, esta última, aplicada a las 09:55 a.m.27 Según nota de enfermería, a las 02:00p.m. a la paciente se le administró el medicamento ASA28, y manifestó que éste le causó dolor de cabeza. Por ese motivo, a las 03:46 p.m.29 la paciente fue valorada por medicina general tras presentar cefalea, 20 Pdf. 067.
Pág. 5 21 Pdf. 003. Pág. 59 22 Pdf. 003. Pág. 60 23 Pdf. 067. Pág. 7 24 Pdf. 003. Pág. 60 25 Pdf. 067. Pág. 9 26 Pdf. 003. Pág. 60 27 Pdf. 067. Pág.10 28 Pdf. 067. Pág.11 29 Pdf. 003. Pág. 60 18 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 que persistió a pesar de haberse suministrado acetaminofén 1gr30, razón por la cual, a las 04:00 p.m. se le ordenó como plan de manejo, una dosis de diclofenaco, TAC cerebral simple y suspender ASA.
Más tarde, a las 06:30 p.m. el médico general tras revisar los resultados de la imagen, interrogó como diagnóstico “hemorragia subaracnoidea temporo parietal izq crónica(?) Borramiento de ventrículo lateral ipsilateral”, y dispuso como manejo, “valoración por medicina interna y neurocirugía”31 En las notas de enfermería de las 7:29 p.m. se registra “se hace el llamado al neurocirujano Sarmiento a su celular, desde codificado institucional para llevar a cabo la valoración de la paciente, contesta al llamado, se le indica la condición de la paciente (sic) junto con datos, sin embargo, se pierde conexión de la llamada.
Se intenta de nuevo pero pasa la llamada a buzón así que se procede a dejar mensaje de voz con datos de la usuaria para valoración por neurocirugía” A las 08:09 pm del mismo día, 21 de febrero de 2014, fue valorada por el especialista en psiquiatría, quien registró “desde cuando salió de UCI se ha tornado irritable, confusa y con deseos de irse de la clínica.
Tiene el antecedente de un infarto cerebral de larga data. Acusa también cefalea global. Tiene un tac reciente donde aparece solamente las secuelas del infarto agudo ( ) en el momento del examen la paciente no responde a las preguntas permanece con las manos en la cabeza acusando dolor”32. Diagnostica síndrome mental orgánico secundario a su estado médico, conducta haloperidol gotas 6, cada 8 horas mientras persista la confusión. A las 10:00 p.m. del 21 de febrero de 2014, se le administraron los medicamentos atorvastatina tableta, acetaminofén 1gr, solución salina x500 y enoxaparina ampolla 60gr.33 El día 22 de febrero de 2014, a las 09:06 a.m. la especialista en medicina interna Yuri Niebles Padilla, solicitó interconsulta por ginecología al presentar la paciente, sangrado vaginal, y ordenó suspender ASA, suspender enoxaparina, y suministrar copidogrel 75 Mg34, que de acuerdo con el dictamen pericial, también es un anti agregante. 30 Pdf. 067.
Pág.11 31 Pdf. 003. Pág. 62 32 Pdf. 067. Pág.13 33 Pdf. 067. Pág.13 34 Pdf. 003. Pág. 63 19 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 A pesar de la orden anterior, según las notas de enfermería, a las 10:00 a.m. 35 del mismo día se le administra el medicamento enoxaparina ampolla, que previamente había sido suspendido.
Llama la atención de la Sala que en la misma fecha y a la misma hora, la Jefe de Enfermería, registra que se traslada a la paciente a “salas de cirugía con infusión e noradrenalina, midazolam y fentanyl, con el equipo de la protamina y una ampolla e protamina”36, pero no existe orden médica previa de ello. A las 10:42 a.m. el especialista en neurocirugía, hoy demandado ÓSCAR RAÚL SARMIENTO BERMUDEZ, valoró la paciente y diagnosticó “hematoma subdural hemisférico izquierdo”, ordenó drenaje en 10 horas, dejó constancia que recibió heparina a las 10am, y solicitó sala de cirugía a las 7pm, y reservar UC para el post operatorio.37 Con relación a la causa del hematoma subdural, el neurocirujano NELSON ALBERTO MORALES ALBA, en el dictamen pericial aportado, señaló: En el caso en cuestión es posible que se tratara de un sangrado espontaneo por anticoagulación, es decir una compilación de la anticoagulación, previa, sin poderse descartar totalmente un re sangrado del supuesto aneurisma tratado 8 años atrás, que se desconoció ubicación, tratamiento específico recibido, ubicación, seguimiento, etc.
(…) el otro aspecto importante es que solo hasta el día 21-02-2014 a las 15+48 la paciente manifiesta cefalea, previamente ausente dicho síntoma, y esta anti coagulada desde el 19-02-2014 10+38. perfectamente pudo tratarse de una hemorragia cerebral, no solo por crisis hipertensiva, sino además por anticoagulación, que tiene un pésimo pronóstico, y generalmente sucede lo que se describe en la historia que el paciente se opera por un hematoma con dimensiones A, y el tac de control muestra que a pesar de la cirugía ahora tiene un hematoma de dimensiones AAA.
A favor de ello estaría la nota de Dra Niebles, 22-02-2021 09+06, en esta evolución aparecen otros signos de posible sobre anticoagulación, pues en nota de medicina interna se consigna sangrado vaginal y se solicita valoración por ginecología. 35 Pdf. 067. Pág.15 36 Pdf. 067. Pág.16 37 Pdf. 003. Pág. 63 20 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez.
Rad. 2020-00006-01 Igualmente, el demandado ÓSCAR RAÚL SARMIENTO BERMUDEZ, en su interrogatorio manifestó: “El sangrado es por ausencia de plaquetas y uso de anticoagulantes. La causa del hematoma es el uso de anticoagulantes. La aspirina y el copidogrel bloquean la acción de las plaquetas, por eso se llaman antiagregantes plaquetarios, evitan que las plaquetas detecten algo extraño. En estos casos el protocolo es esperar que se revierta el efecto del anticoagulante, porque ante un corte en el cerebro la hemorragia es masiva” (…) en la historia clínica decía que tenía aneurisma, cuando se rompe un aneurisma el sangrado se hace en el espacio subaracnoideo que es un espacio más profundo, es un espacio diferente, una hemorragia diferente.
Si se le hubiera roto un aneurisma, hubiera sido fulminante. En mi criterio no fue un aneurisma el que causó la hemorragia. Los anticoagulantes es el principal factor sospechoso. Pudo que se haya caído de la cama o tener un golpe pequeño en la cabeza” Conforme lo anterior, se pudo demostrar en el proceso que el hematoma subdural presentado por la señora María Rafaela Bautista Rivera, tuvo su origen en el suministro de anticoagulantes, particularmente la enoxaparina, el cual, fue administrado para el tratamiento de su diagnóstico de angina y cuya idoneidad para tratar el riesgo coronario no se cuestiona, por el contrario, fue indicado por el médico perito Nelson Alberto Morales Alba y el anestesiólogo Diego Andrés Rojas, éste último quien manifestó “Una paciente recién operada que presente dolor precordial, que puede estarse infartando, no es posible para los especialistas que la atienden antiagregarla y anti coagularla plena porque va a ver posibilidad de sangrado en el sitio quirúrgico, y toca ponderar que es mejor para la vida de la paciente, en ese caso tocaba anti coagular y anti agregar” Conforme lo anterior, no puede endilgarse responsabilidad a los galenos por adoptar las medidas que en ese momento resultaban indispensables para garantizar la vida de la paciente. 21 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez.
Rad. 2020-00006-01 Ahora bien, una vez se efectúa el TAC cerebral, el médico general realiza una primera lectura interrogando el diagnóstico “hemorragia subaracnoidea temporo parietal izq crónica(?). Esta impresión, resultó ser diferente a la conclusión arribada por el especialista en neurocirugía, quien determinó “hematoma subdural agudo hemisferio izquierdo.
De acuerdo con lo informado por el galeno ÓSCAR RAÚL SARMIENTO BERMUDEZ, agudo significa reciente (de horas) y crónico que es viejo. Además, según el dictamen pericial, la Hemorragia Subaracnoidea, implica una fisiopatología y tratamiento distinto, al de una Hemorragia Subdural, en una paciente anti coagulada. Allí se indica que “Un Hematoma Subdural, es una acumulación de sangre, que se coagula, formada en medio de dos membranas que rodean el cerebro, la duramadre y la aracnoides, es decir es una Hemorragia por debajo de la duramadre, y por fuera de la aracnoides.
Es común en eventos que involucran traumas, pero es raro de formación espontanea sin traumatismos. Generalmente es formado por ruptura de vasos venosos, no arteriales. Los de formación espontanea, tienden a ser en personas de tercera edad, y favorecidos por la atrofia cerebral propia de la edad avanzada.” Así mismo señaló que cuando existe hematoma subdural agudo (menos de dos semanas) se intervienen quirúrgicamente, aunque cuando el paciente tiene atrofia cerebral, puede ser tratado sin cirugía; mientras que cuando es crónico (más de 4 semanas) o sub aguados (2 a 4 semanas), su intervención depende de las manifestaciones clínica como cefalea severa o deficiencias neurológicas.
También, en la sustentación de la experticia, el perito NELSON ALBERTO MORALES ALBA señaló “se forma entre el hueso y la superficie del cerebro. Esto genera no solamente la alteración de la conciencia sino también un sufrimiento de la corteza cerebral porque al estar oprimida se altera la suplencia de oxígeno a las neuronas de la corteza cerebral, explica el cambio neurológico del paciente y puede llegar a generar hipertensión endocraniana e incluso la muerte del paciente. 22 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez.
Rad. 2020-00006-01 En ese contexto no estamos hablando de una hemorragia subdural crónica, que se forma lentamente que es habitual en ancianos, no, aquí era aguda, aunque no se consigna en ese término en la evoluciones iniciales, y que en un paciente anticoagulado prende las alarmas porque esta hemorragia puede crecer aún más, puede en un momento dado no solamente generarle deficiencia neurológica sino un síndrome de hipertensión endocraniana con herniación del cerebro (desplazamiento de una parte del cerebro a otra), y ahí se está muriendo” En criterio de la parte demandante, esta discrepancia, constituye un error en el diagnóstico, que contribuyó a la producción del daño. No obstante lo anterior, para la Sala ello no es de recibo, toda vez que el galeno general, tras advertir la sintomatología presentada ordenó la ayuda diagnóstica pertinente, y efectuó una lectura preliminar, que dejó en signo de interrogación, pues no era el especialista en el caso, y en tal sentido, dispuso interconsultar con el neurocirujano, quien acertó en su análisis, tal como fue indicado por el médico perito, al señalar: “el Dr Sarmiento no comete ningún error diagnóstico, pues su interpretación, de las imágenes de TAC son iguales a las del Radiólogo que posteriormente hace el informe, y llevaron a la realización de la intervención quirúrgico” Por esa misma razón, no puede reprochársele al médico general, que no hubiera suspendido la enoxaparina, pues, aunque el médico perito neurólogo, en la sustentación de su experticia, explicó que él si lo hubiera hecho, también aclaró que: “es una decisión difícil, porque en ese momento el médico que ve el examen, en ese momento que se diagnostica la hemorragia intracraneana, debe sopesar los riesgos, de suspender la anticoagulación que está siendo suministrada de manera terapéutica para evitar un infarto, pero además para favorecer la corrección del problema intracraneal, es una decisión difícil.” En los iguales términos, el médico anestesiólogo Diego Andrés Rojas, señaló: “Primero se interroga si el hematoma es crónico o no, porque el médico general no es especialista (…) por eso solicita valoración por medicina interna o neurocirugía, para que aclaren si es agudo, y si es quirúrgico o no. Y uno siempre sopesa riesgo beneficio, una paciente que viene recibiendo terapia para 23 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez.
Rad. 2020-00006-01 una cardiopatía (…) La mejor medicación para el resigo de cardiopatía por la inminencia de infarto, es anticoagular y antiagregar. Para el médico generar no era tan sencillo determinar si era quirúrgico y si por ello debía suspenderse la anticoagulación. Si se la suspendía sin tener un concepto especializado podía generar nuevamente el efecto coronario.
La cefalea38 puede ser multicausal (…) se debía saber primero si el paciente iba a cirugía para quitarle la medicación que estaba protegiendo su corazón.” Conforme lo expuesto, concluye esta Corporación que no existió error en el diagnóstico, lo que aconteció fue que el médico general emitió una primera impresión que debía ser confirmada por el neurocirujano, quien era el profesional idóneo para interpretar la imagen y ordenar el plan de manejo que resultara pertinente.
Ahora bien, alega la parte demandante demora en la valoración por parte del especialista en neurocirugía, a pasar de los resultados del TAC cerebral, y el deterioro neurológico de la paciente, quien se encontraba desorientada y “viendo alucinaciones” Al respecto, debe advertirse, aunque la historia clínica da cuenta que la lectura realizada por el médico general se efectuó a las 06:30 p.m. del día 21 de febrero de 2014, y que según las notas de enfermería de las 7:29 p.m. del mismo día, se llamó al neurocirujano Sarmiento a su celular, “desde codificado institucional para llevar a cabo la valoración de la paciente, y contestó”, también se dejó constancia que se perdió la conexión y posteriormente se remitió buzón; esta circunstancia fue negada por el galeno demandado ÓSCAR RAÚL SARMIENTO, manifestando que a él le comunicaron en horas de la mañana el mismo día que la valoró. Ello se acompasa con lo señalado por el médico perito NELSON ALBERTO MORALES ALBA, quien en su dictamen pericial explicó “muchas veces aparece la nota de solicitud por parte del médico a cargo, dicha orden es ejecutada por enfermería, por conducto telefónico a una hora distinta a la que se dejó consignada en la evolución, o incluso como me ha pasado, no se recibe la llamada sino hasta el día siguiente.” 38 Dolor de cabeza 24 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez.
Rad. 2020-00006-01 Es menester precisar que aunque el médico demandado, en su interrogatorio de parte precisó que “el contrato que tiene la clínica con la agremiación no es de turnos, sino de consultoría, es decir, cuando hay un paciente, se hace consultoría.” Y que “por el grado de complejidad ellos no tienen neurocirujano presente”, ello per se no justifica la omisión en la atención oportuna de los pacientes.
Sin embargo, debe aclararse que según lo indicó el demandado, si está en la ciudad hace la consultoría, sino, no, es decir, no es obligación del galeno acudir en todas las oportunidades que se requieran a la clínica, luego es a la IPS a la que le corresponde garantizar la prestación del servicio, independientemente del profesional que lo haga.
Sin perjuicio de lo anterior, aunque no existe una razón que justifique que no se hubiere valorado la paciente el mismo día 21 de febrero de 2014, la parte demandante tampoco logró acreditar que ésta fuera la causa adecuada de la producción del daño, pues la señora María Rafaela Bautista Rivera, estaba siendo tratada con anticoagulante y anti agregantes desde el 19 de febrero de 2014.
Es decir, si el resultado hubiese sido diferente. Al respecto, el testigo Diego Andrés Rojas señaló39: (…) estaba con anticoagulación plena, que hacía que llevarla a una neurocirugía de emergencia fuera imposible, nadie le va a llevar a una paciente en esas condiciones a una cirugía inmediatamente, ¿por qué? Porque sangra y se muere, no se hubiese muerto horas o días después, sino que se nos hubiese muerto en la cirugía (…) Ahora bien, durante la cirugía se registró “22:35 SV TA 145/91MMHG FC 110X´´ S02 9%.
Dr administra anestesia general. 22:40 Dr Sarmiento rasura área QX y realiza lavado. 22:55 previa asepsia y antisepsia y bajo efectos de anestesia general Dr Óscar Sarmiento inicia procedimiento QX ayudante Dra. Catalina Vargas. Instrumentadora Carolina Pardo. 39 01PrimeraInstancia, 082. AudienciaInstrucciónJuzgamientoSuspendidaDel06May2022, Minuto 1:57:34 25 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez.
Rad. 2020-00006-01 23:15 SV TA 158/76MMHG FC 102X´´ SO2 100% EN CX glucometria 115MG /DL 00: 30 termina procedimiento QX y se traslada paciente a uci intubada con goteos igual DX pos operatorio de con herida QX cubierta con gasa furasinada. Eliminó 1000cc claros. Pendiente continuar tto médico indicado e informar cambios SV TA 105/63MMHG FC 88X´´ SO2 99%”40 Igualmente, en el reporte de evolución, el neurocirujano registró “hematoma subdural agudo hemisferio izquierdo.
Procedimiento sin novedad y bien tolerado. Plan de manejo manitol, sol hipertónica y tac cerebral de control en cuanto se pueda.” Hallazgo operatorio “sangrado subdural con coagulo prgnizado (sic)”, (…) “sale espontáneamente sangre a tensión, se completa drenaje con succión, lavado con solución fisiológica. Por tener edema cerebral, colsal, se deja abierta duramadre sin plaqueta ósea.”41 Quiere decir lo anterior, que la cirugía practicada por el neurocirujano culminó sin complicaciones, pero por efecto de la anticoagulación, tuvo un re sangrado y que finalmente la llevó a la muerte, al no realizarse la cirugía descomprensiva.
Así lo sostuvo el médico perito cuando en su dictamen indicó: “Considero que NO HUBO UNA NUEVA HEMORRAGIA, menos a causa del procedimiento quirúrgico realizado, lo que sucedió, es que dadas las condiciones de base de la paciente, esta continuo su sangrado, situación que era probable pero no evitable, y dado que el manejo quirúrgico era la única alternativa por la situación de la paciente.
Al realizarse el procedimiento quirúrgico a la paciente, se esperaba que al liberarse la evacuar la sangre coagulada, se detuviera el sangrado, sin embargo, en ocasiones en que el paciente tiene alteraciones en la coagulación, esto no siempre sucede y los procesos continúan sin mejoría, estando por fuera del alcance del profesional en Neurocirugía garantizar la contención del sangrado o que este no se repita minutos u horas después de finalizada la cirugia.” 40 Pdf. 067.
Pág.20 41 Pdf. 003. Pág. 65-66 26 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 En el caso, la parte demandante ninguna prueba aportó, con el fin de demostrar que, de haberse valorado y operado quirúrgicamente a la paciente el mismo día en que salió el resultado de la tomografía, el riesgo de resangrado hubiera disminuido, o se estabilizaran las alteraciones de coagulación, máxime cuando el mismo 21 de febrero de 2014, a las 9:55 p.m. se había aplicado el anticoagulante.
Sobre la carga de la prueba en procesos de responsabilidad médica, la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, entre otras, en la sentencia SC 3253 de 2021, ha señalado: “[A]nte el requerimiento de definir la responsabilidad de un profesional de la medicina o del establecimiento hospitalario, la carga probatoria tendiente a acreditar los elementos de la misma queda subsumida, en línea de principio, en las reglas generales previstas en los artículos 1604 del C.C. y 177 del C. de P.C., en otros términos, debe ser asumida por parte del actor.
No obstante, como lo ha venido señalando la jurisprudencia, a quien, en últimas, le corresponde acometer ese compromiso es aquel litigante que esté en mejores condiciones para la acreditación del hecho a probar”42. También, en aras de facilitar la prueba de la culpa y frente a eventos de singulares características, la Corte ha dicho que “[D]ependiendo de las circunstancias del asunto, se insiste una vez más, es posible que el juez, con sujeción a las normas jurídicas y de la mano de las reglas de la experiencia, el sentido común, la ciencia o la lógica, deduzca ciertas presunciones (simples o de hombre) relativas a la culpa galénica; o que lo haga a partir de indicios endoprocesales derivados de la conducta de las partes (artículo 249 ibídem); o que acuda a razonamientos lógicos como el principio res ipsa loquitur (como cuando se olvida una gasa o material quirúrgico en la zona intervenida, o se amputa el miembro equivocado, etc.); o teniendo en consideración la manifiesta anormalidad de las consecuencias del acto médico deduzca una ‘culpa virtual’ o un ‘resultado desproporcionado’, todo lo anterior, se reitera aún a riesgo de fastidiar, sin que sea admisible la aplicación de criterios generales que sistemática e invariablemente quebranten las reglas de distribución 42 SC 12947 27 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez.
Rad. 2020-00006-01 de la carga de la prueba previstos en el ordenamiento”43. En el caso bajo examen, encuentra la Sala que si bien, el demandado ÓSCAR RAÚL SARMIENTO y el testigo técnico, médico anestesiólogo DIEGO ANDRÉS ROJAS, manifestaron que los efectos de la enoxaparina se revierten con el paso del tiempo, aproximadamente de 12h – 24h44; o con la aplicación del antídoto, que es el medicamento denominado protamina y la administración de plasma fresco congelado, que según el perito “es el nombre técnico para definir una sangre a la cual le han quitado las células (globulos rojos, blancos) y queda el agua y las proteínas, ese plasma contiene proteínas de coagulación que se espera que funcionen adecuadamente”, también el experto señaló que Hay evidencia bibliográfica que dice que aun con todo esto, no se garantiza una normalidad en la coagulación de la sangre, y uno lo ve en cirugia, uno siente que esos pacientes sangran más, uno ve en el post quirúrgico malos resultados, y por eso hay unas pautas en unos sitios del mundo, en los que esperan hasta 96 horas para operarlos buscando que de manera natural el mismo organismo del paciente re sintetice y produzca nuevamente estos factores de la coagulación para llevarlo de una mejor forma a una cirugia y evitar los riesgos de un resangrado.
Así mismo, en el dictamen pericial, se anota que el índice de mortalidad en estos pacientes es de 100% y 66% de resangrado: “para la época guías específicas de manejo de sangrados intracraneanos en pacientes anti coagulados, no existían. En un artículo de revisión, de hemorragia intracraneana en pacientes anti coagulados, se menciona la incertidumbre que existe alrededor del manejo de estos pacientes por la falta de evidencia y guías de manejo (Crit Care. 2014; 18(3): 223 Published online 2014 May 23 Management of anticoagulant-related intracranial hemorrhage: an evidencebased review).
(…) En la misma publicación, se señala como parámetro obvio del manejo, que el reversar la anticoagulación, debe preceder a la evacuación del 43 SC de 22 de julio de 2010, exp. No. 2000 00042 01 44 En su testimonio indicó: Anticoagulación plena, en esos casos se debe esperar 24 horas posterior a la aplicación de la enoxaparina (plena es cuando la colocan 2 veces al día), se da cuando se da tratamiento para una enfermedad como tal, en este caso coronaria, profilaxis es 1 vez al día para que no se formen trombos 28 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez.
Rad. 2020-00006-01 hematoma (pág. 8), lo que justifica la conducta de diferir la cirugía unas horas. Pese a ello es de anotar que el pronóstico de sobrevida en pacientes con hemorragia subdural no traumática por anticoagulación es muy malo (mortalidad del 100%, resangrados en el 66%, Surg Neurol. 1995 Nov;44(5):438-42 Management of intracranial hemorrhage associated with anticoagulant therapy).” Así mismo, en la sustentación de la experticia reiteró: “La paciente desarrolla una complicación muy frecuente que es que tiene un re sangrado, de mayor tamaño al de la hemorragia inicial, y la paciente por efecto de estas lesiones evoluciona hacia una muerte cerebral y fallece.
Con la experiencia que tengo, los pacientes que desarrollan hemorragia intracraneana en el contexto de una anticoagulación, son pacientes de muy mal pronóstico. Lo digo porque he tenido la oportunidad de intervenir pacientes con esas complicaciones, una vez cerré un paciente en condición de muerte y era porque estaba anticoagulado. Son pacientes que a pesar de que los intensivistas nos avisan que van a revertir la anticoagulación para operar, lo que uno encuentra es que son pacientes que sangran mucho, son malos casos, porque uno los opera, ve evoluciones tórpidas, hace exámenes de control y encuentra sangrados residuales, sangrados mayores o en otra localización, y por tanto no son solo un reto terapéutico para el cirujano, sino que son pacientes que no va a tener buen desenlace Según bibliografía, la mortalidad de estos pacientes con o sin cirugía puede llegar al 95% (…) En el caso, se evidenció que al día siguiente de la cirugía, el 23 de febrero de 2014, la paciente continuó en UCI para manejo de post operatorio, bajo efectos de sedación, conectada a soporte ventilatorio; a las 03:00 p.m. fue trasladada a Medilaser para toma de TAC cerebral simple y regresó a las 04:30 pm.45 45 Pdf. 067.
Pág.7 29 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 A las 06:19 p.m. fue valorada por el especialista en neurocirugía, quien evidenció en el TAC cerebral de control, mayor colección subdural fronto temporal con isquemia y edema de todo el hemisferio del mismo lado con severo efecto de masa.
Dispuso como plan “craneotomía descompresiva a pesar del mal pronóstico”46. A las 06:40 p.m. se comentó con familiares quienes acatan decisión del neurocirujano.47 Se realizó trasfusión de plasma a las 18:50, 19:30, 19:57, y 20:19 horas, sin reacciones adversas.48 A las 7:49 p.m. se registró por el neurocirujano que la paciente presentó infarto hemisferio cerebral izquierdo, se planteó cirugía descompresiva, pero familiares no aceptaron el procedimiento por mal pronóstico.
En consecuencia, ordenaron medidas de sostén.49 Teniendo en cuenta lo anterior, la Sala caería en una conjetura si concluyera que el resultado hubiese sido diferente, si el especialista en neurocirugía hubiese valorado y operado a la paciente el 21 de febrero de 2014, y no al día siguiente, pues se insiste, el procedimiento quirúrgico culminó sin complicaciones, empero su evolución fue tórpida por un resangrado, ocasionado por la anticoagulación que presentaba la señora María Rafaela Bautista, y que se le estaba administrando cada 12 horas, desde el 19 de febrero hogaño, a raíz de su patología cardiaca, así: Suministro de enoxaparina 19-feb-2014 12:00 p.m. 20-feb-2014 12:00 p.m. 20-feb-2014 10:00 p.m. 21-feb-2014 09:55 a.m. 21-feb-2014 10:00 p.m. Suspensión del medicamento 09:06 a.m. 22-feb-2014 10:00 a.m. Finalmente, en lo que concierne al incumplimiento de la obligación de seguridad, por la administración el anticoagulante enoxaparina, la Sala advierte, que una vez fue 46 Pdf. 003.
Pág. 68 47 Pdf. 003. Pág. 69 48 Pdf. 068. Pág. 21 49 Pdf. 003. Pág. 69 30 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 valorada por el especialista en neurocirugía, el equipo médico adoptó distintas medidas tendientes a revertir esa anticoagulación, como se expone a continuación: Según notas de enfermería a las 11:00 a.m., del día 22 de febrero de 2014, la paciente se encontraba en malas condiciones, y presentaba signos vitales 190/90.
A las 03:15 p.m. reingresó a UCI, con tensión arterial 150/87, Glasgow 8/15, requiriendo soporte de ventilación mecánica, se ordenó PFC (plasma fresco congelado) 4 unidades para trasfundir y vitamina k 30 mg dos única para optimizar neurocirugía 50 Se dejó constancia que fue intubada a las 4:00 pm., según registro realizado a las 6:32 pm.51 Igualmente, en el reporte transfusional, se indica que se suministró plasma O- a las 16:45, 17:10 y 17:25 horas, sin reacciones adversas.52 A las 07:05 p.m., se registran órdenes de enfermería con las siguientes anotaciones: “paciente con solicitud de reserva de hemoderivados para pasar a cirugia y orden de revertir anti coagulación plena.
Se ha presentado inconvenientes con la reserva de hemoderivados por grupo escaso o negativo. Finalmente, se envía a las 19:15 al Hospital General de Neiva por los hemoderivados. Se envía a la auxiliar de enfermería Jesika Quintero. Una vez estén en salas de cirugía estos dos insumos se pasa a cirugía (sic) todo el equipo está en salas esperando: cirujano, ayudante y anestesiólogo.
La paciente tiene orden de revertir anticoagulación plena, recibió clexane a las 10 am 60 mg. No hay protamina en la institución. Se llamó a Medilaser, Saludcoop, Uros. Medilaser debe autorizar la venta el químico y jhoser, no contestan celular. saludcoop y uros no tiene Finalmente en el hospital autorizan la venta del medicamento. Se envía a la auxiliar de cirugía Jesika.
Conclusión se envía por la sangre, plasma y protamina al Hospital General de Neiva”53 50 Pdf. 003. Pág. 64 51 Pdf. 003. Pág. 64 52 Pdf. 068. Pág. 21 53 Pdf. 067. Pág.20 31 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 A las 10:00 p.m. se administra protamina, 5.000 unidades en 95 cc, en 20 minutos 54 y se traslada a sala de cirugía con infusión de protamina, infusión de noradrenealina, infusión de solución salina.
Se anota que tiene reservada 5 unidades de GRE (glóbulos rojos) y ventilación mecánica. Como se indicó precedentemente, la protamina, es otra forma de revertir la heparina porque se pega a ella y. “la atrapa, forma como un complejo que no la suelta y no la deja que funcione, (forma pareja la protamina con la heparina y no deja que funcione con nadie más) El efecto de bloquear la enoxaparina es de 2 a 5 minutos, en un porcentaje del 60%, disminuye los riesgos, ayuda, pero no contrarresta el 100%.
Tiene que aplicarse de manera lenta, en 20 minutos. Por ese porcentaje de 40% de riesgo, se pidió el kit de urgencias, sangre, plasma (…) En suma, una vez administrado de manera errónea el anticoagulante, se adoptaron las medidas tendientes para revertirlo. Aunque el demandado ÓSCAR RAÚL SAMIENTO, al preguntársele si a la señora no se le hubiera dado enoxaparina en la noche ni al otro día en la mañana ¿es posible que su intervención quirúrgica la hubiera adelantado? respondió: “Si yo hubiera podido retardar lo más posible lo hubiera hecho.
La idea era esperar que cesara la acción de la heparina para tener un escenario un poco más seguro. En otras condiciones habría hecho la cirugía inmediatamente. Hubiera ayudada bastante la enoxaparina suspendida, podía ayudar más en el resultado quirúrgico.” Esa afirmación no es suficiente para que la Sala encuentre como causa adecuada del daño, porque como también se explicó, la orden de suspensión del medicamento solo se dio hasta las 9:00 a.m. del día 22 de febrero de 2014; se aplicaron las medidas necesarias para revertir el efecto anticoagulante; como lo indicó el demandado “la enoxaparina era parte del problema, pero la otra parte eran los antiagregantes”; existía un riesgo de resangrado del 66% por efecto de la anticoagulación, y la sola afirmación 54 Pdf. 067.
Pág.20 32 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 no permite establecer en un grado de certeza que el resultado hubiese sido diferente, pues se insiste, el procedimiento quirúrgico culminó sin complicaciones, y fue en razón a un resangrado mayor que la paciente agravó su situación de salud.
Así lo señaló el perito NELSON ALBERTO MORALES, cuando en su experticia, sostuvo “Al día siguiente al tomarse TAC de control se evidencia además de un extenso resangrado, signos de isquemia cerebral, a ese momento paciente con pupilas reactivas, es decir no está en Muerte Cerebral aun, planteándose Craniectomía Descompresiva, para aliviar la presión intracraneana.
Según nota del Dr. Sarmiento el 23/02/2014 a las 19+49 pm, la familia no aceptan procedimiento quirúrgico. Es muy importante señalar que con dicho procedimiento existía la posibilidad de que la paciente no falleciera, pues con él se alivia la presión intracraneana, que se considera la causa final de muerte en esta paciente” En efecto, en valoración del 24 de febrero de 2014, a las 09:09 a.m., tras haber decidido los familiares, no practicar nuevo procedimiento descompresivo, el especialista de UCI, evidenció en el examen neurológico Glasgow 3/15, sin reflejos de tallo pupilar (…) y planteó muerte cerebral.
Así mismo lo concluyó el cirujano en nota de evolución del mismo día a las 11:23 am, (muerte encefálica)55, razón por la cual, se ordenó suspender sedación para confirmarlo.56 A las 03:43 a.m. se registró que la paciente presentó paro cardiaco a pesar de soporte, se iniciaron maniobras de reanimación, sostenidas por 20 minutos, sin respuesta de signos vitales, falleció. De conformidad con lo expuesto, concluye esta Corporación que la parte demandante no logró acreditar cuál fue la causa del daño alegado, pues las acciones y omisiones endilgadas a las demandadas, resultaron apenas concurrentes, siendo que lo determinante en el padecimiento de la paciente fue la administración del medicamento anticoagulante, que como se expuso, tuvo como fundamento la deficiencia cardiaca que aquella presentaba.
Por las anteriores consideraciones, se confirmará íntegramente el fallo apelado. 55 Pdf. 003. Pág. 71 56 Pdf. 003. Pág. 712 33 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 6. COSTAS De conformidad con el artículo 365 numeral 1 del C.G.P, se condenará en costas en segunda instancia a la parte demandante Sin más consideraciones, la Sala Sexta Civil, Familia y Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva (H), administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, 7.
RESUELVE
PRIMERO. - CONFIRMAR la sentencia proferida el ocho (08) de julio de 2022, por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Neiva (H).
SEGUNDO. -CONDENAR EN COSTAS, en segunda instancia a la parte demandante.
NOTIFÍQUESE EDGAR ROBLES RAMÍREZ ANA LIGIA CAMACHO NORIEGA CLARA LETICIA NIÑO MARTINEZ Firmado Por: Edgar Robles Ramirez Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Sala 005 Decision Civil Familia Laboral Tribunal Superior De Neiva - Huila 34 República de Colombia Rama Judicial del Poder Público SC M.P. Edgar Robles Ramírez. Rad. 2020-00006-01 Ana Ligia Camacho Noriega Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Sala 003 Civil Familia Laboral Tribunal Superior De Neiva - Huila Clara Leticia Niño Martinez Magistrada Sala Civil Familia Laboral Tribunal Superior De Neiva - Huila Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: cff7800ab6b76469c87c54f2a63d21f26c76f13098732cd815eddd5dbf4a0c51 Documento generado en 01/12/2025 04:08:51 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://firmaelectronica.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica 35