Medellín “Al servicio de la Justicia y de la Paz Social REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DE DISTRITO JUDICIAL DE MEDELLÍN SALA CUARTA CIVIL DE DECISIÓN Medellín, trece (13) de agosto de dos mil veinticuatro (2024) Decisión: Ordinario (Responsabilidad médica) 05001310301720120102301 Rosalba Cardona Alzate y otros Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social S.A. y otro.
Sentencia nro. 038 En la responsabilidad médica, el demandante tiene, en principio, la carga de demostrar los presupuestos axiológicos que la estructuran, cuando no se satisface esa carga, ni de los elementos de prueba allegados aflora tal acreditación, la consecuencia lógica es el decaimiento de las pretensiones. Confirma Ponente Benjamín de J. Yepes Puerta Proceso: Radicado: Demandante: Demandada: Providencia Tema: Procede la Sala a emitir sentencia mediante la cual se resuelve el recurso de apelación interpuesto y sustentado por los demandantes Rosalba, Luz Ángela, Beatriz Elena, Jorge Nicolás, Luis Alberto, Aura Inés, Marina Amparo y Marta Elsy Cardona Alzate contra de la sentencia proferida el día 22 de agosto de 2018 por el Juzgado Veinte Civil del Circuito de Oralidad de Medellín, dentro del presente proceso de Responsabilidad Civil Médica promovido por los precitados demandantes en contra de la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social S.A. y la Fundación Instituto Neurológico de Colombia, proceso en el cual se llamó en garantía a Seguros del Estado S.A. y Seguros Generales Suramericana S.A. I. SÍNTESIS DEL CASO. 1.
Fundamentos fácticos1. 1.1. El 16 de agosto de 2007 ingresó a la Clínica de la Fundación Instituto Neurológico de Antioquia (INDEA)2 el señor Carlos Mario Cardona Alzate quien “01Primera instancia”. “C001 principal”. “01 Demanda.pdf” Esa era la razón social de la demandada hasta el 20 de diciembre de 2011, que pasó a llamarse Fundación Instituto Neurológico de Colombia (INDEC).
“01Primera instancia”. “C001PRINCIPAL”. “002AnexosDeDemanda”, fl. 9. 1 2 llegó remitido por la EPS Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social S.A., entidad prestadora de salud y encargada de atender al magisterio de Medellín. 1.2. El paciente informó que padecía de HIV desde hacía cuatro años. Al momento de su ingreso al hospital, presentaba una dificultad en la columna vertebral, no tenía control de esfínteres y se encontraba con un absceso en la cadera derecha y un cuadro infeccioso. 1.3.
Posteriormente a su hospitalización, se identificaron otras enfermedades que no fueron evaluadas ni tratadas inicialmente, debido a que el plan de hospitalización se enfocaba en la evaluación neurológica y el manejo quirúrgico, el cual se llevó a cabo. 1.4. La IPS Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social S.A. debía hacer la gestión para trasladar al paciente a la Clínica La María. El 17 de agosto de 2007, el Instituto manifestó drenar el absceso en el glúteo derecho e informan que la Fundación mencionada se encuentra en proceso para la remisión a otra clínica u hospital de mayor complejidad. 1.5.
Se aseveró a los parientes, según su narración, que ellos eran una clínica de tercer nivel, por esta razón, no contaba con médico internista ni infectólogo, por lo que se requería el traslado a una institución de cuarto nivel. Les informaron, dicen, que tras la operación de la columna y el drenaje del absceso epidural el paciente mostró mejoría, aunque su estado general de salud seguía siendo regular.
Según los familiares del señor Cardona, les expusieron que él continuaba con tratamiento “antibiótico empírico porque no tenemos un germen aislado”. Ello porque el Instituto no disponía de los recursos necesarios para realizar los exámenes que permitieran identificar el germen causante de la infección en el absceso. Además, el médico expresó su preocupación por la demora en la remisión del paciente y la persistencia de los edemas. 1.6.
Entre el 23 y el 27 de agosto las condiciones de Carlos Mario continuaron siendo regulares, sin poder generar movimiento en sus miembros inferiores, presentando fiebre y un persistente déficit neurológico. 1.7. El 28 de agosto se le realizó un TAC simple y contratastado de columna lumbosacra. También se recomendó que debían tomar una muestra para patología Radicado Nro. 05001310301720120102301 y estudio microbiológico para aerobios, hongos y microbacterias, lo que no se realizó. 1.8.
El 31 de agosto el médico aseveró “este paciente no va bien, no encuentro la causa de su hiponatremia tan severa y resistente al manejo con SS al 3% además está con dolor abdominal que no había tenido, de un TAC previo sabemos que tiene una hepatomegalia que no se ha estudiado porque aquí no tenemos recurso para eso (…)”. 1.9. Posteriormente “le aplican tratamientos para su absceso y para su posible Sida, de manera empírica, es decir, sin una definición científica”.
Además, se consignó en la historia clínica “No se ha controlado la fuente, se han documentado abscesos nuevos presacro y lumbar en el sitio de drenaje previo (hematoma sobreinfectado??) Si este paciente no se drena definitivamente se va a morir (…)” “Cubro con tratamiento empírico para Toxoplasma y Herpes (…)”. 1.10. Tras 22 días de hospitalización, aún no se había encontrado el origen del absceso epidural y la salud de Carlos Mario continuaba deteriorándose progresivamente.
Presentaba "poca respuesta neurológica, signos vitales mínimos, solo tose, no hay reacción en sus pupilas, tiene meningitis basal, se nota el realce en los pares craneanos, sufre vasoespasmos en ambas arterias cerebrales medias ( )". 1.11. El 11 de septiembre se solicitaron cultivos para hongos y bacterias, e iniciaron gestiones para tratamiento antibacteriano. El 13 de septiembre, comenzaron el tratamiento contra la meningitis tuberculosa (TBC). 1.12.
El 14 de septiembre, luego de 30 días de hospitalización, Carlos Mario falleció sin haber sido trasladado a una clínica de mayor nivel, sin ser tratado para VIH/SIDA desde el comienzo, sin haber tomado las muestras para hongos o bacterias por el absceso epidural y habiendo sido tratado a través de medicamentos empíricos. 2. Síntesis de las pretensiones. 2.1 Que se declare civil y solidariamente responsables a la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social S.A. y la Fundación Instituto Neurológico de Antioquia (INDEA).
Radicado Nro. 05001310301720120102301 2.2. Que como consecuencia de lo anterior, se condene solidariamente a los demandados al pago de los perjuicios morales, el equivalente a la suma de 100 SMLMV para cada uno de los demandantes. 3. Contestación de la demanda. 3.1. Fundación Instituto Neurológico de Colombia3 La entidad demandada señaló que el paciente ingresó al Instituto Neurológico el 15 de agosto de 2007, con el fin de llevar a cabo un procedimiento quirúrgico, mismo que se efectuó el 16 de agosto de 2007.
Sostuvo que la razón por la que no se le administraron antirretrovirales al paciente fue porque estos medicamentos están diseñados para inhibir la replicación del HIV. En ese momento, lo que el paciente necesitaba era tratamiento médico para abordar la infección y evitar su desarrollo. Se refirió que el deceso de Carlos Mario no se debió a la imposibilidad de su traslado al hospital La María, sino a sus enfermedades de base.
El Instituto argumentó que se le brindó una atención médica idónea y adecuada conforme a su cuadro clínico. En ese sentido, el Instituto Neurológico actuó conforme a los protocolos médicos y administrativos vigentes, proporcionando la atención necesaria en función del estado de salud del paciente y las responsabilidades asignadas. Manifestó oponerse a todas las pretensiones invocadas por no estar acreditada la conducta culposa y no estructurarse la responsabilidad, pues reiteró que al paciente se le brindó la atención médica necesaria y se le administraron los medicamentos idóneos para la mejoría de su salud.
En ese sentido, propuso y fundamentó las siguientes excepciones: AUSENCIA DE CULPA y AUSENCIA DE NEXO CAUSAL, señalando que no existe alguna conducta culposa por su parte en la atención médica proporcionada al señor paciente en cuestión. Aseguraron que se le brindó una atención adecuada y oportuna, administrándole los tratamientos y realizando las observaciones necesarias que estuvieron al alcance de la institución. Además, sostuvo que el fallecimiento de Carlos Mario fue el resultado de sus propias patologías preexistentes y no de una actuación o negligencia por parte del Instituto. 3 “01Primera instancia”.
“C001 principal”. “011ContestaciónDeDemanda”. Radicado Nro. 05001310301720120102301 INEXISTENCIA DEL PERJUICIO. Aseguró que el deceso del Carlos Mario fue ocasionado por sus “propias patologías de base”, razón por la cual no existe perjuicio causado atribuible a la atención médica brindada por la institución. 3.2. Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social S.A.4 La entidad demandada expresó que remitió a Carlos Mario al Instituto Neurológico en virtud del contrato No. 011/2004, siendo necesaria la valoración por neurocirugía y la realización de un drenaje.
Afirmó que el paciente fue atendido con diligencia y cuidado, realizándosele los procedimientos y exámenes respectivos. La entidad explicó que la situación del paciente era especial debido a su condición de seropositividad (HIV). Aunque posteriormente debía ser remitido a otro nivel, era necesario administrar el tratamiento adecuado para su inmunosupresión antes de cualquier traslado que, entre otras cosas, no era imperioso.
Afirmó que aunque no era imperiosa la remisión inmediata del paciente, se estaban realizando las gestiones necesarias para su traslado a otra institución. Que la Fundación no lo atendió directamente y cada institución obró de forma independiente. No existe solidaridad entre las instituciones demandadas, ya que cada una actuó conforme al contrato suscrito.
Finalmente, subrayó que se le brindó un tratamiento integral, involucrando a diferentes especialistas, incluido un infectólogo. Por lo tanto, la causa de su fallecimiento fue atribuida a las complicaciones derivadas de sus enfermedades de base. Como consecuencia, se opuso a las pretensiones planteadas, pues arguyó que la atención fue idónea, continua y oportuna, respondiendo a los síntomas y signos que presentaba en su momento.
En tal sentido, invocó las siguientes excepciones de mérito: AUSENCIA DE CULPA y DE NEXO CAUSAL, FALTA DE INTERÉS Y LEGITIMIDAD EN LA CAUSA, CAUSA EXTRAÑA porque el deceso del Carlos Mario representó un caso fortuito que le exime de responsabilidad; INEXISTENCIA DE PERJUICIOS MORALES, por cuanto los sufrimientos de los hermanos de Carlos Mario Cardona Alzate, hoy demandantes, son consecuencia de la enfermedad y las 4 “01Primera instancia”.
“C001 principal”. “030ContestaciónDeDemanda”. Radicado Nro. 05001310301720120102301 condiciones registradas en su historia clínica, así como del hecho de ser portador del virus VIH. 3.2. Llamamientos en Garantía. 3.2.1. De la Fundación Instituto Neurológico a Seguros Generales Suramericana S.A. 5 Pues la llamada aseguró la Responsabilidad Civil Médica en que incurriera el Instituto Neurológico a través del contrato de seguros de Responsabilidad Civil Profesional para Clínicas y Hospitales, descrito en la respectiva póliza número 50020000630103 contentiva del contrato que se encontraba vigente para el 14 de septiembre de 2007.
Seguros Generales Suramericana S.A., respondió la demanda principal pronunciándose frente a los hechos, precisando que la remisión que devino en el ingreso al Instituto Neurológico de Colombia tenía como finalidad realizar al paciente un procedimiento quirúrgico que fue llevado a cabo por profesionales idóneos para ello y tratado a través de antibióticos.
En ese sentido, aseveró que su llamante desplegó todas las conductas necesarias para lograr estabilidad del paciente y la remisión del mismo a una institución médica que pudiera brindar los cuidados requeridos. Se opuso las pretensiones con las siguientes excepciones: Ausencia de presupuestos de la responsabilidad civil médica, en especial el nexo causal, donde aseveró que es imprescindible acreditar la culpa de los aquí demandados, ya que, en ausencia de un comportamiento culposo por parte de la entidad, no se podría imputar responsabilidad civil alguna.
Aseguró que las complicaciones sufridas por Carlos Mario obedecieron a “la materialización de unas complicaciones inherentes al estado de salud del paciente”, por lo tanto, no se puede atribuir culpa a quienes participaron en la prestación del servicio médico La obligación de disponer de una red de prestadores de servicios de salud es cabeza de las entidades promotoras de salud, donde se ubica la de remitir a los afiliados al sistema a las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) que requieran, está a cargo de las EPS. 5 “Primera instancia”.
“C002” “003DemandaDeLlamamientoEnGarantia” Radicado Nro. 05001310301720120102301 Frente a los perjuicios reclamados alegó que corresponde al demandante demostrar el daño sufrido y los perjuicios derivados del mismo. Además, sostuvo que en lo referente a los perjuicios morales, lo máximo reconocido por la Corte Suprema de Justicia es $20.000.000.
El llamamiento en garantía lo contestó aclarando que los perjuicios extrapatrimoniales no estaban amparados por el contrato de seguro. En esa medida invocó las excepciones: “Sujeción al contrato de seguro por las partes”, “deducible pactado para el amparo de responsabilidad civil”, “límite del valor asegurado para el amparo de responsabilidad civil” y “disponibilidad del valor asegurado”. 3.2.2.
De la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social S.A a Seguros del Estado S.A.6 Llamamiento se realizó en virtud del contrato de seguro celebrado entre ellos a través de la póliza de responsabilidad civil profesional No. 069601561 contentiva del contrato que se encontraba vigente para el 14 de septiembre de 2007. Seguros del Estado S.A., contestó la demanda principal indicando que los hechos le resultan ajenos, por lo que se atiene a lo que se demuestre en el curso del proceso, así como la culpa y el nexo causal de cada accionado.
Se opuso a las pretensiones advirtiendo que se realizaron todos los procedimientos y exámenes respectivos que necesitaba el paciente, y que finalmente fue la evolución grave de su estado de salud lo que provocó su fallecimiento, por lo que no puede endilgarse responsabilidad alguna a la Fundación. Así, propuso como excepciones de mérito, las siguientes: INEXISTENCIA DE CULPA e INEXISTENCIA DE NEXO CAUSAL, RIESGO INHERENTE AL HECHO OCURRIDO, pues la causa del fallecimiento de Carlos Mario no se debió a alguna conducta culposa o inapropiada por parte de la Fundación Instituto Neurológico de Colombia.
Afirmó que "el paciente recibió atención médica constante, y las decisiones tomadas para mejorar su estado de salud fueron adecuadas y ajustadas a la ciencia y literatura médica. El hecho de que posteriormente se presentara su fallecimiento no implica responsabilidad de la entidad demandada", TASACIÓN INADECUADA Y NO PROBADA DE 01Primera instancia. “C003” “003DemandaDeLlamamientoEnGarantia” 6 Radicado Nro. 05001310301720120102301 PERJUICIOS, FALTA DE COBERTURA POR EXCLUSIÓN EXPRESA DEL CONTRATO DE SEGURO, porque en el apartado de exclusiones de la póliza se plasmó las “Reclamaciones por daños relacionados directa o indirectamente con el Sida, Virus del tipo VIH, Hepatitis B”, y por ello no se puede endilgar condena alguna, LÍMITE DE RESPONSABILIDAD y DEDUCIBLE DE LA PÓLIZA.
Con base en las mismas consideraciones respecto del contrato de seguro, se opuso al llamamiento en garantía. 4. Sentencia de primera instancia7. El juez de primer grado negó las pretensiones de la demanda y declaró probadas las excepciones de ausencia de culpa y ausencia de nexo causal. Para el efecto, sostuvo que de las pruebas obrantes en el expediente, se encontraron acreditados los hechos relacionados con las atenciones brindadas al señor Carlos Mario Cardona y la falta de remisión del paciente a una institución de cuarto nivel.
Señaló que la parte demandante atribuye la responsabilidad a las demandadas por estimar que hubo un actuar negligente por parte de las instituciones. Aunque no se cuestiona el diagnóstico y el tratamiento brindado al señor Carlos Mario Cardona, el juez afirmó que, con base en las pruebas presentadas en el proceso, no se acreditaron los elementos estructurales de la responsabilidad civil en cuanto a la culpa.
Teniendo en cuenta el complejo cuadro clínico del paciente y su diagnóstico de VIH desde hacía cuatro años y los demás diagnósticos como las infecciones a nivel epidural, a nivel de la columna, las infecciones pulmonares, la meningitis por tuberculosis y la toxoplasmosis, que de acuerdo con el médico tratante era “un cuadro muy florido de una altísima mortalidad”.
En ese sentido concluyó que, incluso en el supuesto de haber sido trasladado a una institución de cuarto nivel, el desenlace habría sido el mismo. También hizo referencia a la declaración del médico Juan Carlos Arango, quien explicó que la toxoplasmosis cerebral se desarrolla debido a la ineficacia del sistema de defensa, agravada en el caso de Carlos Mario, por su condición de portador del virus del VIH.
Asimismo, precisó que el VIH es una enfermedad progresiva, tanto así que “por más que uno quiera, la evolución del paciente es tan severa que con antibióticos, con diálisis, con ventilador, con todo lo que manejamos nosotros, los pacientes evolucionan hacia la muerte”. 7 01Primera instancia/AUDIOS 2012 01023 / FOLIO 8 CUA 4 /actuación N° “newfile289.wav”.
Radicado Nro. 05001310301720120102301 Frente a la carga probatoria, el a quo estimó que en los procesos de responsabilidad civil médica, corresponde a la parte demandante demostrar la existencia de un error del facultativo y el yerro médico. En ese sentido, advirtió que no existen pruebas en el expediente que sustenten que la muerte fue consecuencia de una acción culposa por parte de los demandados.
Por eso, determinó que conforme a las pruebas presentadas en el expediente, las entidades demandadas actuaron con la diligencia y prudencia exigibles según los estándares de atención médica. Por último, aseguró que, según los testimonios médicos presentados, el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) genera una vulnerabilidad significativa en el sistema inmunológico.
Esto le llevó a inferir que, incluso con la remisión a una institución de cuarto nivel y con cuidados de medicina interna las 24 horas, no se habrían logrado los resultados esperados, ya que la causa determinante del fallecimiento fue el SIDA, una enfermedad progresiva que inevitablemente condujo al resultado final, sin ser aquello una razón válida para endilgarle responsabilidad a las instituciones demandas.
Argumentó que las atenciones dispensadas fueron realizadas de forma adecuada y conforme con las patologías presentadas por el señor Carlos Mario. En suma, concluyó que la parte demandante no logró acreditar todos los elementos axiológicos de la responsabilidad deprecada, y en especial el nexo de causalidad por el cual se pueda concluir que el resultado final sea atribuible al Instituto Neurológico o a la EPS Fundación Médico Preventiva. 5.
Impugnación8. El apoderado judicial de la parte demandante interpuso recurso de apelación contra la sentencia. Argumentó que en diversos apartados de la historia clínica se estableció que se debía realizar la remisión del paciente a un hospital del tercer o cuarto nivel con medicina interna, especialidades médicas y quirúrgicas múltiples para acompañar en el manejo de su enfermedad de base.
Afirmó que, de acuerdo con lo que se avizora en la historia clínica realizada por Alejandro León Arbeláez, no había personal idóneo para el tratamiento requerido por el señor Carlos y que sólo se le aplicaron antibióticos de amplio espectro y no se le aplicaron retrovirales. 8 “01Primera instancia”. “C001PRINCIPAL”. “063EscritoDeRecurso” Radicado Nro. 05001310301720120102301 Además, aseveró que no le trataron el diagnóstico al paciente, hecho que pudo incidir en su muerte según lo afirmó el médico Alejandro Guerra “sin los retrovirales la mayoría muere por infecciones”.
Luego, trajo a colación que el médico Alejandro León Arbeláez Acevedo quien fue el galeno que comenzó a atenderlo y lo atendió hasta el día de su fallecimiento, advirtió que “el cultivo fue negativo, pero no tomaron muestras para microbacterias ni hongos”, que fue reiterada en diversas ocasiones mientras él estuvo hospitalizado. Así, adujo que el paciente no ingresó tan grave al Instituto, la causa de su deceso se debió a que sólo trataron su infección en la cadera glúteo derecho, pero no le trataron su enfermedad de base, lo que generó el deterioro de su salud.
Adujo además que la infectóloga sólo lo revisó el 06 de septiembre de 2007, después de llevar 22 días de los 30 que estuvo en el hospital. Finalmente, esgrimió que en la historia clínica se evidencia la negligencia de las demandadas en la atención brindada a Carlos Mario, al no suministrarle antirretrovirales a pesar de su diagnóstico de cuatro años de evolución. Asimismo, sostuvo que, según se desprende de allí, Carlos Mario debía ser valorado continuamente por un médico internista y por un infectólogo, lo cual no se cumplió. Alegó que el Instituto Neurológico no contaba con especialistas capacitados para tratar el SIDA y que los tratamientos proporcionados eran empíricos.
El apoderado de la Fundación Instituto Neurológico de Colombia descorrió9 el traslado de la sustentación elevando la petición de que se confirme la sentencia de primer grado, defendiendo sus conclusiones, pues se resolvió con base en lo que efectivamente fue probado; esto es, la correcta atención del paciente; que además, la alegación de que no se trató su patología de base es novedosa en esta instancia. Estimó que el paciente falleció por el curso normal de su enfermedad, en la que no influyó la demandada.
El apoderado de Seguros Generales Suramericana, presentó un escrito por fuera del término de traslado10. II. Problema Jurídico. “Segunda Instancia”. “15MemorialPronunciamiento” Como consta en la constancia secretarial de ingresó, el término para los no apelantes venció el 10 de julio “SegundaInstancia”. “16IngresoAlDespacho”, y el memorial fue radicado el día 11 “17RecepciónMemorial”. 9 10 Radicado Nro. 05001310301720120102301 Corresponde a esta Sala, determinar si, tal y como lo sostiene el recurrente, se encuentran acreditados los elementos estructurales de la responsabilidad civil médica que permiten concluir que el fallecimiento del Señor Carlos Mario Cardona es atribuible a un actuar negligente e inoportuno de las instituciones demandadas como se afirma por el impugnante.
III. PLANTEAMIENTOS SUSTENTATORIOS DE LA DECISIÓN 3.1. Realizado el control de legalidad establecido en el artículo 132 del Código General del Proceso, no se advierte vicio ni irregularidad alguna que configuren nulidad; igualmente, se consideran reunidos los presupuestos procesales requeridos para proferir una decisión de fondo, no habiendo discusión frente a este punto. 3.2.
Presupuestos de la responsabilidad civil médica. El régimen de la responsabilidad civil es una de las principales fuentes de las obligaciones y emana a partir del principio de no causar daño a otro. Cuando se incurre en una violación de dicha obligación y la conducta es imputable a quien la causó, este será civilmente responsable por el perjuicio ocasionado.
Al hablar de responsabilidad en sentido general, debe atenderse a que sus elementos estructurales se circunscriben al hecho, el daño y el nexo de causalidad y al elemento subjetivo de la conducta. Al respecto, la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, ha señalado que dichos elementos no son ajenos a la responsabilidad civil médica, pues antes bien, requieren concurrir y regirse bajo los mismos parámetros resarcitorios y presupuestos axiológicos.
La responsabilidad civil médica consiste en el enjuiciamiento de la actividad de los profesionales de la salud y las actuaciones de las entidades que participan en el sistema, que permite a las víctimas obtener una indemnización de perjuicios en los eventos en los que se cause un daño en la ejecución de un acto médico a muy diversos niveles.
La obligación de los galenos es de medio y no de resultado, esto significa que el deber de esos profesionales es emplear todos los recursos y conocimientos científicos disponibles para superar los problemas de salud del paciente o mitigar sus efectos negativos, con el objetivo primordial de salvaguardar la vida. Radicado Nro. 05001310301720120102301 En relación con la culpa médica, la jurisprudencia establece que esta se configura cuando se produce una desviación del estándar esperado del profesional medio en el campo de la salud, ya sea por desconocimiento de las normativas y prácticas propias de la disciplina médica o por un comportamiento imprudente, negligente o inadecuado que contravenga la lex artis11.
En el ámbito de la práctica médica, la responsabilidad se rige bajo los presupuestos de la culpa probada, toda vez que la medicina opera bajo el principio de probabilidad y no se encuadra dentro de una ciencia exacta. Por lo tanto, la presunción de culpa resultaría inviable para la práctica médica, ya que implicaría una carga desproporcionada sobre los profesionales de la salud, quienes no pueden garantizar resultados absolutos debido a la naturaleza inherentemente incierta y variable de los tratamientos y diagnósticos médicos.
La corte lo respalda aseverando que “(…) vale decir, que como la ciencia médica ni quienes la ejercen son infalibles, ni cosa tal puede exigírseles, sólo los yerros derivados de la imprudencia, impericia, ligereza o del descuido de los galenos darán lugar a imponerles la obligación de reparar los daños que con una equivocada diagnosis ocasionen”12.
Con base en lo anterior, en principio, de conformidad con el artículo 167 del Código General del Proceso, es en el demandante en quien descansa la obligación de demostrar los presupuestos axiológicos de la acción. La Corte ha sostenido que “la jurisprudencia ha comprendido que en el ámbito de la actividad médica, el régimen que gobierna la responsabilidad del profesional sanitario y de las instituciones que prestan sus servicios a los pacientes es el de la culpa probada, con lo cual, en línea de principio, corresponde al paciente o a quien demande por la atención que se le brindó o por una mala praxis médica, demostrar la culpa de quienes participaron en el acto médico o de las personas que con su actuar negligente, descuidado o imperito causaron un daño”13.
Adicionalmente, la culpa debe ser evaluada conforme a los estándares de conducta esperados del equipo galénico, considerando que existen protocolos de cumplimiento imperativo, cuyo desconocimiento puede constituir una falta por transgresión de la lex artis. 11 CSJ, SC 4786-2020 Rad. 20001 31 03 003 2001 00942 01 M.P. Aroldo Wilson Quiroz Monsalvo.
CSJ, SC3253-2021, Rad. 08001 31 03 010 2010 00067 01 citando sentencias del 26 de noviembre de 2010 y del 28 de junio de 2011. 13 CSJ SC3253 de 2021, en igual sentido SC3604 de 2021 y SC4786-2020. 12 Radicado Nro. 05001310301720120102301 En ese sentido, la Corte ha sostenido que “la prosperidad de una acción resarcitoria de dicho linaje, debe partir de la base de acreditar la concurrencia de un perjuicio, de una culpa y del nexo causal entre los dos anteriores, pues, no podría ser de otra forma, por ejemplo, estableciéndose regímenes de responsabilidad “estricta” u objetiva que hagan abstracción de la culpa como criterio de atribución, porque ya lo ha dicho esta Corporación, “los profesionales de la medicina se comprometen a desarrollar su actividad con la prudencia y diligencia debidas, haciendo el mejor uso de sus conocimientos y habilidades para brindar a sus pacientes una atención encaminada a emitir un correcto y oportuno diagnóstico de las patologías que los afecten, así como a la prescripción del tratamiento adecuado […] de allí no se deriva una obligación de resultado en cuanto a la recuperación de la salud, sino de medios, para procurar la satisfacción de ese objetivo”.14 Por otro lado, cuando se analiza la responsabilidad de las EPS, se deben tener en cuenta que su papel en el ámbito médico constituye un dominio distinto de los hechos, que es desde un punto de vista esencialmente administrativo.
Ha dicho esta sala15 que las EPS no son meras captadoras de afiliados. Conforme lo ha establecido la Ley 100 de 1993, su función se extiende a lograr el cumplimiento de los fines del sistema de seguridad social en salud de cara a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia. Sin duda, la responsabilidad civil de las EPS procede cuando se demuestra una falta de atención o negligencia en la gestión y aseguramiento de la prestación de los servicios de salud siempre que se halle un elemento de imputación en función de sus actuaciones orientadas a organizar y garantizar de manera directa la prestación de los servicios de salud a los ciudadanos, de suerte que los daños que sufran quienes acceden a dichos servicios que le sean imputables a éstas, deberán ser reparados, cuando se logre comprobar que el perjuicio se produjo por desatender las obligaciones impuestas en la ley.
También será responsable cuando la imputación sea por las actuaciones u omisiones de las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) o de los profesionales contratados para ese propósito. Esto es así, porque como lo ha dicho la Corte “(…) la prestación de los servicios de salud garantizados por las Entidades Promotoras de Salud (EPS), no excluye la responsabilidad legal que les corresponde cuando 14 15 Ibídem.
Sentencia de 23 de febrero de 2024. Rad. 05001310301720120048701 Radicado Nro. 05001310301720120102301 los prestan a través de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) o de los profesionales mediante contratos reguladores solo de su relación jurídico con aquéllas y éstos. Por lo tanto, a no dudarlo, la prestación del servicio de salud deficiente, irregular, inoportuna, lesiva de la calidad exigible y de la lex artis, compromete la responsabilidad civil de las Entidades Prestadoras de Salud u otros profesionales, son todas solidariamente responsables por los daños causados, especialmente, en caso de muerte o lesiones a la salud de las personas”16. 3.3.
La responsabilidad en el caso concreto. Pues bien, según se dejó detallado, la inconformidad de la parte demandante estriba en la percepción de que la historia clínica no fue valorada adecuadamente por el juez a quo, considerando que en dicho documento se evidencia la ausencia de manejos clínicos adecuados para tratar el estado de salud de Carlos Mario Cardona Alzate y la negligencia al no ser remitido a una Institución de salud de mayor nivel de complejidad, ya que el diagnóstico del paciente requería cuidados especiales con medicina interna y con infectología, mismos que no fueron suministrados a tiempo y por tanto, constituyeron la causa del fallecimiento del paciente.
Por un lado, la historia clínica, como lo ha dicho la jurisprudencia, “es de una importancia excepcional, no sólo en el tratamiento y seguimiento de la evolución del paciente, (…) sino también a los efectos de la reconstrucción de los hechos que en materia judicial debe adelantarse en un proceso de responsabilidad médica”17. No obstante, ello no significa entonces que se está ante una prueba tarifada para la acreditación de la responsabilidad, sino que, como lo ha afirmado la Corte “las historias clínicas y las fórmulas médicas, por lo tanto, en línea de principio, por sí, se insiste, no serían bastantes para dejar sentado con certeza los elementos de la responsabilidad de que se trata, porque sin la ayuda de otros medios de convicción que las interpretara, andaría el juez a tientas en orden a determinar, según se explicó en el mismo antecedente inmediatamente citado, “(…) si lo que se estaba haciendo en la clínica era o no un tratamiento adecuado y pertinente según las reglas del arte (…)”18. 16 CSJ Rad. 11001-3103-018-1999-00533-01 M.P William Namén Vargas.
CSJ SC5641 del 14 de diciembre del 2018, radicación n° 05001-31-03-005-2006-00006-01, M. P. Margarita Cabello Blanco. 18 CSJ SC003-2018 Rad. 11001-31-03-032-2012 00445-01 M.P. Luis Armando Tolosa. 17 Radicado Nro. 05001310301720120102301 En ese sentido, el funcionario jurisdiccional tiene el deber de valorar la prueba basándose en la lógica, la ciencia y las máximas de la experiencia. En el caso que nos concita, la valoración de la historia clínica debe ser integral, no a partir de expresiones aisladas; así mismo, debe ser contrastada con otros medios de convicción que puedan fortalecer o debilitar la base o las conclusiones de la misma.
Esto es especialmente crucial, dado que su contenido frecuentemente abarca conceptos técnicos que trascienden el conocimiento del juzgador, e incluso de las partes, requiriendo así una valoración integral y técnica de todas las evidencias aportadas. Es que sostener que la historia clínica por sí sola es suficiente para establecer la culpa médica es desconocer su verdadera naturaleza y función. Este documento se limita a registrar de manera cronológica los servicios prestados al paciente, así como sus antecedentes clínicos; claro, salvo cuando la misma no se diligencia en correcta forma, tiene tachaduras, enmendaduras o se omiten registros, caso en el cual constituye indicio importante de esa responsabilidad, circunstancia que no se presenta ni se revira acá. Está probado a través de la historia clínica que el paciente ingresó al Instituto Neurológico el 16 de agosto de 2007, remitido por la Fundación Médico Preventiva con un cuadro clínico de “polirradiculitis de la cauda equina y absceso epidural posterior y absceso glúteo”; razón por la que fue intervenido quirúrgicamente el día siguiente realizándosele el drenaje de absceso epidural que requería, dada la infección al nivel de la columna que estaba presentando.
A partir del 22 de agosto presenta hallazgos pulmonares por lo que inician estudios de hemocultivos y BK en esputo. Adicionalmente, ordenan tratamiento con antibióticos para dicho hallazgo. El día 31 de agosto ordenan TAC del Sistema Nervioso Central (SNC) y el 1 de septiembre de la misma anualidad, en Historia Clínica se describe diagnóstico de lesiones en Sistema Nervioso Central “toxoplasmosis SNC vs encefalitis herpética”, por lo que ordenan resonancia nuclear magnética de cráneo para estudiar mejor las lesiones vistas en el TAC.
Con base a ello, inician tratamiento empírico para toxoplasma y herpes. Ese concepto, tratamiento empírico, es uno de los que requiere un medio de convicción adicional para ser entendido en su contexto de uso. Con ello, el apelante entendió que era una suerte de tratamiento no avalado; sin embargo, ese cuestionamiento fue resuelto por el médico Libardo Pacheco cuando aclaró que al hablar “de tratamiento empírico, los médicos hablan en relación no a que el Radicado Nro. 05001310301720120102301 tratamiento no esté científicamente comprobado en su accionar, sino a las dificultades que se tuvieron durante toda la atención para generar y aislar el germen que tipifica la infección. Me explico, el paciente por su antecedente de Sida está expuesto a muchas complicaciones, dentro de esas las infecciones por cualquier microbio por su deficiencia. Al paciente se le hicieron cultivos, laboratorios, y en lo que pude evidenciar no se logró aislar el germen.
Por eso, se hacen tratamientos basado en el tema científico, en el que donde se establece por ejemplo cuáles son los gérmenes más comunes que pueden atacar este tipo de infección, en los que por el área atacada cuáles serían los más comunes o los que tendría la clínica (…)”19. Es decir, ninguna negligencia, desconocimiento de la lex artis o tratamiento no científico se evidencia en ese proceder del grupo de profesionales.
Entenderlo de otra forma, da cuenta de una interpretación aislada y profana de los conceptos usados en la historia clínica. Ahora, respecto del reproche enfocado en la remisión, los apelantes argumentan que su objetivo era que el paciente fuera evaluado por infectología, y en su recurso aducen que el juez obvió el hecho de que la remisión nunca se dio.
En primer lugar, no es cierto que el funcionario jurisdiccional hubiera pasado de largo esa situación, pues razonó concretamente sobre su falta de conexión causal con el daño, y en verdad, ningún reproche que enervara esa conclusión se hizo. En todo caso, los apelantes insistieron en que esa valoración se realizó días antes de su fallecimiento, por lo que el desenlace habría sido diferente si se hubiera llevado a cabo antes.
Sin embargo, esa conclusión es insostenible a partir de los elementos de prueba. Si bien es cierto que en las notas del 5 de septiembre se insistió en la remisión, de la misma historia clínica se desprende que el 6 de septiembre de 2007 mediante una interconsulta, Carlos Mario fue evaluado por una infectóloga. Allí quedó plasmado que la especialista realizó recomendaciones que se siguieron, y que estaba “de acuerdo con el manejo suministrado hasta ahora”20 De lo anterior se desprende que la evaluación por parte del servicio de infectología únicamente confirmó las intervenciones ya implementadas por el Instituto Neurológico de Colombia.
Por ende, incluso si se hubiese procedido con la 19 20 Primera Instancia, AUDIOS 2012 01023, FOLIO 27 CUA 4, Actuación No. “newfile87” Min. 27:00 y ss. “Primera Instancia”. “C001” “002AnexosDemanda” fl. 62. Radicado Nro. 05001310301720120102301 remisión a una institución de cuarto nivel de complejidad, el desenlace clínico no habría variado, dado que Carlos Mario recibió los procedimientos médicos necesarios.
Como consecuencia, no se configura una relación de causalidad entre la conducta impugnada y el desenlace adverso, puesto que los motivos subyacentes a la remisión fueron adecuadamente gestionados. Al respecto, el médico Juan Carlos Arango aseguró que “los infectólogos nunca son médicos tratantes, son médicos Interconsultantes, entonces a la interconsulta usted responde al otro día, a los dos días” (…) “no es un infectólogo permanentemente 24 horas, en ninguna clínica lo hay (…)”21.
Es decir, queda patente que a pesar de que no se remitió al paciente, fue efectivamente evaluado por infectología de la misma forma que lo hubiera sido si se hubiese hecho efectiva la remisión. La interconsulta fue realizada, y dio cuenta de que el tratamiento realizado estaba siendo enfocado por la senda requerida. Mismo razonamiento que puede hacerse respecto de la vigilancia por parte de medicina interna según lo expuesto por el galeno Juan Carlos Arango cuando detalló: “Dígame qué clínica tiene medicina interna 24 horas, es que no es 24 horas, uno lo que busca es que siempre haya una especialidad tratante, la especialidad tratante de Carlos era neurocirugía, nosotros pedimos siempre lo que se llaman las interconsultas, entonces la interconsulta es con un nefrólogo pero no significa que el nefrólogo esté 24 horas en una clínica, nunca.
(…) Los internistas no están en todas las clínica 24 horas, en la María no hay internistas 24 horas, en ciertos hospitales demasiado complejos puede existir 24 horas de urgencias de un internista (…) la especialidad de medicina interna no es una especialidad urgente”22. A su vez, el médico Alejandro Guerra en audiencia aseguró que, “(…) Lo único que usted necesita en la vida 24 horas es un intensivista, pero un internista no, un internista va y da un concepto (…)23”.
Respecto del lamentable resultado final, se tiene para el 13 de septiembre, un día antes de su fallecimiento, Carlos Mario padecía toxoplasmosis, tuberculosis meníngea y se encontraba en la fase de SIDA. Estas condiciones, a lo largo de un mes, contribuyeron significativamente al deterioro de su salud. En relación con el Primera Instancia, AUDIOS 2012 01023, FOLIO 22 CUA 4, Actuación No. “Testimonio parte demandada Dr. Juan Carlos Arango”.
Min 19:50 y ss. 22 Primera Instancia, AUDIOS 2012 01023, FOLIO 22 CUA 4, Actuación No. “Testimonio parte demandada Dr. Juan Carlos Arango”. Min 17:19 y ss. 23 Primera Instancia, AUDIOS 2012 01023, FOLIO 577 CUA 1, Actuación No. “Testimonio médico Alejandro Guerra Pallacio 1” Min. 29:27 y ss. 21 Radicado Nro. 05001310301720120102301 tratamiento de esa patología de base, contrario a lo afirmado por el apoderado del Instituto, ello sí hizo parte, aunque en un sentido muy amplio, de los hechos de la demanda.
Ya en el recurso cuestionan con insistencia el no tratamiento con antirretrovirales. Reconocieron abiertamente que el Instituto le dio todo “el tratamiento que les fue posible”, pero “no lo trataban para Sida”24. Al respecto, son varios los razonamientos que deben encadenarse. En primer lugar, se destaca que el médico intensivista Alejandro Guerra advirtió en audiencia que, “el instituto contaba con todo lo que el paciente necesitaba para ser atendido en ese momento, el Instituto Neurológico tiene internistas, el Instituto Neurológico tiene neurocirujanos, neurólogos, intensivistas e interconsultó a un especialista en infectología quien dio unas pautas de manejo y para manejar un paciente el único especialista que usted necesita 24 horas al día es al intensivista”25.
En segundo lugar, es claro que no hay reproche sobre la forma en que se trató al paciente, en general de todo lo que rodeó su ingreso, y en particular, el absceso. Por otro lado, no está acreditado que el paciente requería el suministro de antirretrovirales, pues, pese a haber sido objeto de discusión, al ser consultado sobre esta circunstancia, el mismo profesional26 señaló: “[e]l diagnóstico de SIDA estaba hecho desde hace mucho tiempo, que el manejo haya sido bueno, regular y malo, no soy yo quien defina eso porque no conozco en qué etapa del SIDA estaba, no sé si cuando la Fundación lo vio consideraron que era simplemente un portador o si vieron que sí tenía SIDA.
¿por qué no tenía antirretrovirales? no sé, no sé si fue que no se los prescribieron, no sé si fue que se los prescribieron y el paciente no se los tomó, o no sé si se los prescribieron y la EPS no se los dio. De eso no sé nada”. A lo que agregó: “hablar sobre cómo lo manejaron antes, yo he sido reiterativo en decir que yo no puedo decir si fue bien o mal porque dije: es probable que hayan encontrado que él era portador de SIDA.
Una cosa es ser portador y otra cosa es tener SIDA. Otra cosa, que no tenía antirretrovirales, yo no sé por qué no los tenía. Sería A. porque no los necesitaba. B. porque se los prescribieron y no se los tomó. C. porque se los prescribieron y no se los dieron. Yo de eso no sé” 27. A pesar de que en los dichos de este profesional se fundamenta lo revirado a la sentencia, lo que realmente quedó claro es que el galeno manifestó de forma Primera instancia. C001PRINCIPAL.
Archivo “063EscritoDeRecurso.pdf”. AUDIOS 2012 01023, FOLIO 577 CUA 1, Actuación No. “Testimonio médico Alejandro Guerra Palacio 2” Min 31:30 y ss. 26 AUDIOS 2012 01023, FOLIO 577 CUA 1, Actuación No. “Testimonio médico Alejandro Guerra Palacio 2” Min 22:00 y ss. 27 AUDIOS 2012 01023, FOLIO 577 CUA 1, Actuación No. “Testimonio médico Alejandro Guerra Palacio 2”.
Min 24:10 y ss. 24 25 Radicado Nro. 05001310301720120102301 reiterada que carece de elementos de convicción para evaluar si el tratamiento a la enfermedad de base del paciente fue siquiera ordenado, o siéndolo, si fue adecuado, o tenía adherencia. Adicionalmente, de la historia clínica28 anterior al ingreso a la institución, logra extraerse que en consulta de febrero de 2004, el paciente informó que, por problemas familiares, había suspendido su tratamiento desde diciembre del 2003 y que, para mayo de 2004, fecha en la que volvió a consulta, su médico tratante determinó que el paciente tenía mala adherencia al tratamiento.
Circunstancias que fueron reafirmadas en el marco del proceso por el profesional Libardo Pacheco29 en su declaración. Es decir, el señor Carlos Mario, en su momento, por decisión propia suspendió el tratamiento que se le había prescrito, y en todo caso, no se acreditó, y no reposa en la historia clínica que durante el tiempo que estuvo hospitalizado se hubiere advertido la necesidad del mismo, o alguna prescripción en tal sentido, y que la misma no hubiese sido atendida oportunamente.
Finalmente, en la declaración del médico Juan Carlos Arango se advirtió sobre la cautela que se debe tener al iniciar terapia antirretroviral cuando se está en presencia de una infección bacteriana que no se ha controlado. Allí, dice “no aplica la utilización de la terapia antirretroviral, nunca, hasta que no esté controlada la infección”30.
Al respecto, el demandante tuvo la oportunidad procesal para reprochar dichas afirmaciones durante el interrogatorio, o por lo menos pedir una ampliación de la explicación, y no lo hizo. En ese sentido, considerando la autoridad epistemológica que descansa en los profesionales de la salud que testificaron en audiencia, sus declaraciones tienen valor un valor suasorio ahora incontrastable, pues ningún elemento de prueba existe que permita, desde la ciencia, afirmar lo contrario.
Es fundamental considerar la patología que afectaba al paciente, quien padecía una infección por VIH, que como expresó el médico neurocirujano Julio César Chávez databa “desde hace cuatro años [y] no había sido tratado, pero ya se había empezado a presentar descompensación. Cuando un paciente está inmunosuprimido, le fallan todos sus sistemas: no solo le falla el sistema neurológico, sino el sistema pulmonar, el sistema cardíaco, el hígado no puede con 28 Primera Instancia, C001Principal, archivo “033Pruebas.pdf”, folio 203 y 207.
Primera Instancia, Audios 2012 01023. Folio 27 CUA 4. “NewFile87.wav, desde 09:19. Primera Instancia, AUDIOS 2012 01023, FOLIO 22 CUA 4, Actuación No. “Testimonio parte demandada Dr. Juan Carlos Arango”. Min 22:26 y ss. 29 30 Radicado Nro. 05001310301720120102301 ello, etc. Existen muchas estructuras que se pueden alterar con eso, una de ellas es el estado inmunológico"31.
Bajo esa misma línea, el doctor Libardo Antonio Pacheco describió la fase de Sida como "la fase terminal de esta enfermedad, caracterizada por un estado de inmunodeficiencia total, que hace al paciente susceptible a todo tipo de infecciones y bacterias"32. Así las cosas, hay que considerar que Carlos Mario Cardona ya venía con esta patología, con un deterioro físico y con una serie de antecedentes que entorpecían más un posible proceso de curación, por lo tanto, aún estando en un instituto de mayor nivel de complejidad, el desenlace hubiese sido el mismo.
Así lo esgrimió el médico Juan Carlos Arango “(…) es la evolución de la enfermedad, pasó de un estadio dos a un estadio tres, el estadio tres debuta con una toxoplasmosis cerebral, debuta con una sospecha de meningitis probablemente viral. No fue capaz de controlar él mismo su organismo la infección a pesar de los antibióticos, a pesar de las cirugías… Entonces hay una cosa en medicina que se llama evolución natural de la enfermedad, que a pesar de todo lo que uno haga, la enfermedad progresa y progresa.
Y no con Carlos, con todos los pacientes de VIH, cuando le da una infección de un oportunista severa, usted puede hacer lo que quiera, con infectólogo, con internista, con reumatólogo, con los mejores intensivistas…fallece”33.(sic) En ese orden de ideas, de la historia clínica aludida y de los testimonios de los médicos es posible concluir, como lo hizo el juez de instancia, que el señor Carlos Mario Cardona recibió una atención médica adecuada en el Instituto Neurológico.
Conforme a sus diagnósticos, se le practicaron los procedimientos y exámenes que los galenos consideraron pertinentes conforme a los estándares exigibles en el contexto de la patología compleja del paciente. 3.4. Conclusión. Por lo ampliamente expuesto, la única conclusión posible es la inexistencia de elementos para la atribución de responsabilidad a las entidades demandadas, dado que no se ha probaron los elementos de la misma.
En consecuencia, se confirmará la sentencia impugnada y se condenará en costas a la parte demandante Primera Instancia, AUDIOS 2012 01023, Actuación No. “Testimonio parte 1 médico Julio Cesar” Min 17:21 y ss. Primera Instancia, AUDIOS 2012 01023, FOLIO 27 CUA 4, Actuación No. “newfile87” Min10:40 y ss. 33 Primera Instancia, AUDIOS 2012 01023, “FOLIO 22 CUA” “Testimonio parte demandada Dr. Juan Carlos Arango”, desde 42:15 y ss. 31 32 Radicado Nro. 05001310301720120102301 en favor de la demanda que se pronunció oportunamente en esta instancia; para el efecto el magistrado sustanciador fijará la suma de $1’300.000.
IV. DECISIÓN. Con fundamento en lo expuesto, la Sala Cuarta de Decisión Civil del Tribunal Superior de Medellín, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad Constitucional y legal, FALLA:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 22 de agosto de 2018 por el Juzgado Veinte Civil del Circuito de Medellín, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: CONDENAR en costas a la parte demandante en favor de la Fundación Instituto Neurológico de Colombia. El magistrado sustanciador fija como agencias en derecho la suma de $1’300.000.
TERCERO
NOTIFÍQUESE esta providencia a los sujetos procesales y DEVUÉLVASE el expediente al Juzgado de origen. Proyecto discutido y aprobado en sala de la fecha
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, (Firmados electrónicamente) BENJAMÍN DE J. YEPES PUERTA JULIÁN VALENCIA CASTAÑO (Con salvamento de voto) PIEDAD CECILIA VÉLEZ GAVIRIA Radicado Nro. 05001310301720120102301 Firmado Por: Benjamin De Jesus Yepes Puerta Magistrado Sala Civil Tribunal Superior De Medellin - Antioquia Julian Valencia Castaño Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Sala 010 Civil Tribunal Superior De Medellin - Antioquia Firma Con Salvamento De Voto Piedad Cecilia Velez Gaviria Magistrada Sala 002 Civil Tribunal Superior De Medellin - Antioquia Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 6eccc65a54031964bffc3a4e3472b362f0ec49825242de1eb2c90486a8d3b875 Documento generado en 13/08/2024 10:09:39 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica