1 TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE CALI S A L A 2ª DE DECISIÓN LABORAL Hoy 29 de MAYO 2025, siendo las 2:00PM, la Sala Segunda de Decisión Laboral, integrada por el suscrito quien la preside CARLOS ALBERTO CARREÑO RAGA en compañía de los magistrados Dr. FABIAN MARCELO CHAVEZ NIÑO y la Dra. MÓNICA TERESA HIDALGO OVIEDO, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 13 de la ley 2213 de 2022, y previa discusión y aprobación en sala virtual, se constituye en audiencia pública de juzgamiento No. 113, dentro del Proceso de Solicitud de Reembolso de Servicios Médicos que, ante la Superintendencia de Salud, realizó JULIO CESAR BETANCOURT GARCES en contra de COOMEVA EPS S.A. en liquidación. Bajo Radicación 760012205-000-2021-00046-00.
En donde se resuelve la APELACION presentada por demandada COOMEVA ESP en contra de la sentencia S2018-000983 del 05 de diciembre de 2018, emitida por la Superintendencia Nacional de Salud en la que resolvió acceder a las pretensiones de la demanda y ordenó a la EPS reembolsar $1.379.839 en que incurrió el afiliado en procedimiento médico.
Razones de la condena: Apelación: No procede el reembolso porque el procedimiento médico realizado fue por medicina prepagada y no por la EPS. El empleador se encontraba en mora al momento del procedimiento. No existía en la EPS radicación de petición de reembolso, por consiguiente, no existe negligencia ni se negó injustificadamente la misma.
De darse la orden de reembolso, debe ser bajo tarifa vigente. Situación procesal que ha sido discutida y conocida por las partes, y teniendo de presente los escritos presentados por las partes en esta instancia, la Sala de Decisión procede a dictar la providencia correspondiente. JULIO CESAR BETANCOURT GARCES en contra de COOMEVA EPS S.A. S E N T E N C I A No._112 La sentencia Apelada debe MODIFICARSE, son razones: Sea lo primero resaltar lo puntual y residual de las facultades jurisdiccionales de la Superintendencia de Salud respecto el tema de asuntos en salud, y de lo especial del conocimiento de estos procesos por mandato de la ley a las Salas laborales de los tribunales superiores, tema dispuesto la Corte Constitucional en Sentencia C-119 de 2008, cuando precisó: “Ahora bien, dicho artículo 148 de la Ley 446 de 1998, modificado por el artículo 52 de la Ley 510 de 1999, contiene una garantía adicional del principio de independencia e imparcialidad judicial, que radica en que el superior jerárquico de los funcionarios de la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, esto es el Superintendente, no tiene dentro de sus competencias la de conocer del recurso de apelación respecto de esas decisiones; en efecto, según se despende de lo reglado por el inciso tercero de esa norma: “(l)os actos que dicten las Superintendencias en uso de sus facultades jurisdiccionales no tendrán acción o recurso alguno ante las autoridades judiciales.
Sin embargo, la decisión por la cual las entidades se declaren incompetentes y la del fallo definitivo, serán apelables ante las mismas (…)”. La Corte precisó el alcance de este inciso en dos sentidos: (i) En la Sentencia C-384 de 20002 aclaró que la primera parte del inciso debe entenderse sin perjuicio de la procedencia de la acción de tutela contra las decisiones judiciales de las superintendencias y de las acciones contencioso administrativas en caso que dichos entes actuaren excediendo sus competencias jurisdiccionales.
“ Disposición también reglada en la Ley 1122 de 20071. Ahora bien, en atención al principio de consonancia (art. 66 CPTSS), procede la Sala a resolver el motivo de apelación de la demandada, siendo la improcedencia del reembolso ordenado por la Supersalud, porque el procedimiento médico realizado fue bajo medicina prepagada, el empleador del demandante estaba en mora al momento del procedimiento, así como no existir radicación de petición de reembolso ante la entidad, por lo que no fue negligente ni negó injustificadamente la misma.
Por último, dice que, en gracia de darse el reembolso, este debe ser bajo tarifa vigente. Para resolver el asunto, sea lo primero poner de presente lo que no es motivo de discusión por la EPS, la conclusión obtenida por la Supersalud de: 1 “Artículo 41º. Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud. Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en los siguientes asuntos: Parágrafo 2°.
El procedimiento que utilizará la Superintendencia Nacional de Salud en el trámite de los asuntos de que trata este artículo será el previsto en el artículo 148 de la ley 446 de 1998.” 2 JULIO CESAR BETANCOURT GARCES en contra de COOMEVA EPS S.A. Bajo estas premisas, se procede a revisar la norma reguladora del asunto, esto es, el art. 14 de la Resolución 5261 del 05 de Agosto de 19942 modificada por la Resolución 2816 de 1998 y Resolución 5521 de 2013, normativa en la cual no se avizora ningunos de los motivos expuestos por la demandada en su recurso como razón de exoneración del reembolso condenado, sin que su afirmación de no existir incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia por parte de la EPS, haciendo alusión en su impugnación de ser solo mediante la presente demanda que se enteró de la situación del demandante pág. 108 archivo J-2016-0582 DEMANDA: Afirmación totalmente contraria a lo acreditado en juicio, donde se aportó respuestas emitidas por la EPS al afiliado negándole la solicitud de reembolso, al tiempo que la clínica prestadora del servicio, dejó registrado en la historia del paciente, que la EPS tenía al actor suspendido del servicio de salud, situación concordante con lo manifestado en una de las respuestas de la EPS al actor en la negativa del reembolso, justificación –mora del empleador- también carente de todo sustento probatorio, pues conforme la certificación de aportes emitido por la misma promotora, allegado con el escrito de demanda, informa que para la fecha de la intervención del paciente – enero de 2016-, el señor JULIO CESAR se encontraba debidamente afiliado y con el pago de los aportes correspondientes por su empleador, estando incluso cancelado el mes de enero de 2016 pág. 5, 7, 9, 11, 27-29, archivo J-2016-0582 DEMANDA. 2 Resolución 5261 del 05 de Agosto de 1994 Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
ARTICULO
14. RECONOCIMIENTO DE REEMBOLSOS. Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario. Deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente.
Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto. 3 JULIO CESAR BETANCOURT GARCES en contra de COOMEVA EPS S.A. Así las cosas, no era justificada la suspensión del servicio de salud en la realización de un procedimiento que de forma urgente debía llevarse a cabo en la salud del paciente para el mejoramiento de la misma, sin que el hecho de haber sido atendido por su entidad de medicina pre pagada nulite cualquier posibilidad de solicitar reembolso a su sistema de salud del régimen contributivo, así lo permite el articulado en mención cuando uno de los escenarios en los que tiene cabida la solicitud de reembolso es: “Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S.,” Se repite, este es el caso del actor, quien fue atendido por una entidad no adscrita a la EPS -clínica Las Vegas- y en un caso de urgencia, como lo concluyó la Supersalud, de ahí que resulte procedente la condena de reembolso ordenada por la Supersalud.
Finalmente, en lo concerniente a la modificación de la suma condenada, importa señalar respecto de la impugnación que ese derecho de controvertir la decisión o sentencia no se anula por el hecho cierto de no haber contestado la acción, de ahí que se proceda a su estudio, para lo cual teniendo en cuenta la tarifa dispuesta por el Ministerio de Protección social, la Sala debe acceder a esta petición, en tanto así es el mandato de la norma “Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público”, por consiguiente se modificará la providencia apelada en el sentido de disponer el reembolso de los dineros del material quirúrgico sufragado por el actor conforme la factura cancelada, teniendo como base para el reembolso, los precios o tarifas que frente a ellos estableció el Ministerio de la Protección Social para el sector público en el año 2016.
Por lo expuesto la Sala Segunda de Decisión Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley.
RESUELVE
4 JULIO CESAR BETANCOURT GARCES en contra de COOMEVA EPS S.A. 1. MODIFICAR el numeral 2º de la sentencia apelada y en consecuencia se dispone ORDENAR a COOMEVA EPS en liquidación que la suma dineraria a reembolsar al señor JULIO CESAR BETANCOURT GARCES debe corresponder a los precios o tarifas que frente a los materiales quirúrgicos utilizados y pagados en la cirugía del actor, haya establecido el Ministerio de la Protección Social para el sector público en el año 2016, por lo expuesto en la parte considerativa de esta sentencia. 2.
CONFIRMAR la sentencia apelada en todo lo demás, por lo expuesto en la parte considerativa de esta sentencia.
3. SIN COSTAS en esta instancia. NOTIFIÍQUESE EN ESTRADOS Los Magistrados, CARLOS ALBERTO CARREÑO RAGA 5 FABIAN MARCELO CHAVEZ NIÑO MÓNICA TERESA HIDALGO OVIEDO SALVAMENTO DE VOTO Soy del criterio que en este tipo de asuntos, también debe verificarse la cuantía para asumir la competencia en segunda instancia. De manera que si para el 2016, reclamó reembolso por $ 1'379.839 no se superan los 20 SMLMV.
Adolecemos de competencia por razón de la cuantía