República de Colombia Rama Judicial del Poder Público TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE BARRANQUILLA Sala Primera Civil-Familia Magistrado Sustanciador GUILLERMO RAÚL BOTTÍA BOHÓRQUEZ Radicación. Clase de proceso: Demandante: Demandado: 45158 08001315301020220020601 Verbal (RC hospitalaria) Doris Johana Cantillo Arismendi y otros Sociedad Clínica Iberoamérica SAS y otro.
Barranquilla, veintisiete (27) de mayo de dos mil veinticuatro (2024). Discutido y aprobado en sesión de sala n°. 062 Se resuelve el recurso de apelación incoado contra la sentencia adiada 23 de octubre de 2023, por medio de la cual, el Juzgado 16 Civil del Circuito de Barranquilla, negó las pretensiones de la demanda de responsabilidad civil médica referenciada.
I. 1.1.
ANTECEDENTES La demanda. Los actores persiguen que se declare civilmente responsable a la Clínica Iberoamérica SAS, por la presunta infección nosocomial que adquirió la señora Doris Arismendi Racine, que la llevó a su fallecimiento. Como consecuencia pretenden una condena por $50 553 870,00 a título de lucro cesante, 100 smlmv a cada demandante como perjuicios morales y 100 smlmv al señor Lacides Manuel Cantillo por concepto de daño a la vida en relación. También pidieron que se les reconozca como beneficiarios de la póliza de riesgos tomada por la Clínica Iberoamérica SAS. y expedida por la entidad Seguros La Equidad.
Soportaron esos pedimentos narrando que Doris Arismendi Racine ingresó el 2 de mayo de 2021 a la Clínica Iberoamérica con diagnóstico previo 08001315301020220020601 45158 de SARS-Cov2 y sintomatología respiratoria. Al ingreso se consignó en la historia clínica una sospecha de sobreinfección, por lo que se ordenó tratamiento con antibióticos.
Sin embargo, el 3 de mayo fue trasladada a UCI, donde se suspendió la antibioticoterapia por haberse descartado la sospecha de ingreso. Se apuntó que el 9 de mayo se reportó en urocultivo realizado, la presencia de candida albicans por contaminación; el 14 de mayo se insertó en una cánula de traqueostomía vías respiratorias, lo que produjo en días siguientes choque séptico pulmonar.
Luego, según estudio de cultivo del 17 de mayo se reportó secreción bronquial que arrojó resultado positivo para pseudomona aeruginosa multisensible; y otro del 19 de mayo, alertó sobre la presencia de la bacteria klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas. Por ello se notó el 20 de mayo un deterioro de su estado de salud en condiciones críticas.
Narraron los demandantes, que los médicos tratantes consignaron en la historia clínica de la señora Doris Arismendi Racine que su condición crítica obedecía a la coinfección bacteriana asociada a la cánula de traqueostomía. Indicaron que el 28 de mayo de 2021, la paciente fue dada de alta de la UCI y remitida al servicio de hospitalización, donde se realizaron aspiraciones constantes de la cánula de traqueostomía, siendo las últimas de aspecto mucupurulento con tapones de sangre seca, que terminaron obstruyendo el dispositivo y causando su muerte. 1.2.
El trámite procesal. Una vez reformada, la demanda fue admitida por auto expedido el 15 de noviembre de 2022, del cual, quedaron debidamente notificados todos los sujetos procesales. 1.2.1. Las defensas. Clínica Iberoamérica SAS descorrió el traslado oponiéndose a las pretensiones y a los hechos por los que se le atribuye responsabilidad.
También propuso las excepciones de mérito que denominó «inexistencia de responsabilidad por falla presunta – régimen de culpa 2/24 08001315301020220020601 45158 probada…», «inexistencia de configuración de los presupuestos de responsabilidad…», «estimaciones desmesuradas e injustificadas de las pretensiones – enriquecimiento sin causa», y «excepción genérica».
Se fundamentó básicamente en el estado en que ingresó la paciente, la complejidad del virus Sars Cov2 y las comorbilidades que entorpecieron la recuperación de la paciente. La Equidad Seguros Generales OC se opuso a las pretensiones y propuso las excepciones de mérito que denominó: «Falta de legitimación en la causa por pasiva de La Equidad Seguros Generales O.C. / Inexistencia de contrato de seguro que ampare el siniestro ocurrido el 31 de mayo de 2021…», «Falta de pruebas de la responsabilidad de la demandada Sociedad Clínica Iberoamérica SAS…», «La tasación de daños morales debe ajustarse a los elementos de convicción suministrados al juzgador», «Improcedencia de reconocimiento de daño a la vida en relación a los demandantes familiares de la víctima directa», «De la proporcionalidad y razonabilidad de la indemnización de perjuicios solicitados – enriquecimiento injusto», «prescripción» y «genérica».
Frente al contrato de seguros y el llamamiento en garantía, presentó las excepciones de «Límite de amparos, coberturas y exclusiones», «Límite de responsabilidad de la aseguradora», «Deducible pactado», «Disponibilidad del valor asegurado» e «Innominada o genérica». 1.2.2. Agotada la litis contestatio, se llevaron a cabo las sesiones de audiencia correspondientes con el debido decreto y práctica de pruebas.
En la diligencia de instrucción y juzgamiento se otorgó la oportunidad para alegatos de cierre. 1.3. La sentencia de primera instancia. Fue emitida por escrito el 23 de octubre de 2023 y mediante ella fueron negadas las pretensiones. Consideró la juez a-quo que no se logró probar que las infecciones reportadas en los cultivos hubieran causado el fallecimiento de Doris Arismedi Racine.
Se apuntó 3/24 08001315301020220020601 45158 que de la historia clínica se podía concluir que las citadas infecciones habían sido resueltas en la UCI, y que el deceso de la paciente tuvo como causa un paro cardíaco asociado a su patología de ingreso y sus comorbilidades. Al haber descartado el nexo causal entre la infección y la muerte, la juzgadora decidió no ahondar en la obligación de seguridad. 1.4.
El recurso de apelación. Lo interpuso la parte demandante una vez fue notificada la decisión. El vocero judicial elevó los reparos concretos así: (i) Indebida valoración probatoria: En criterio de la parte demandante, el juez valoró la historia clínica de manera fragmentada, asociando el fallecimiento de la señora Doris Cantillo Racine con una causa no probada, como la falla cardíaca.
El apelante afirmó que los síntomas cardíacos reportados en la historia clínica, y tomados en cuenta por la juez para determinar la causa de la muerte, eran reacciones naturales al uso de medicamentos administrados en la unidad de cuidados intensivos y no tuvieron una relación directa con su deceso. Lo que sí se probó con los testimonios y la historia clínica, según repara, fue la adquisición de infecciones nosocomiales que no estaban superadas al momento del traslado de la paciente al servicio de hospitalización, y que coadyuvaron la evolución tórpida de la neumonía y con ella el taponamiento del tubo de traqueostomía que produjo la hipoxia seguida del paro cardiorespiratorio, verdadera causa del deceso.
(ii) Violación de garantías procesales: Adujo que, en la etapa de recepción del interrogatorio de la parte demandada, la juez le coartó la posibilidad de realizar preguntas al representante legal de Clínica Iberoamérica SAS e intervino a favor de éste. Aquello, conforme narra, impidió que se demostrara que la Clínica incumplió con los protocolos establecidos por el Ministerio de Salud para el tratamiento de infecciones nosocomiales. 4/24 08001315301020220020601 1.5. 45158 El trámite de la segunda instancia. El recurso fue admitido con la concesión de las correspondientes oportunidades para pedir pruebas y alegar.
La parte actora hizo uso del término para sustentar. Pasado el expediente al despacho, se tuvo por cumplida la carga y se ordenó correr traslado de tal actuación. 1.6. Están agotados los trámites de la segunda instancia. Los presupuestos procesales están colmados, porque que el juzgado de instancia y este tribunal son competentes, dada la naturaleza y cuantía del proceso, entre otros factores determinantes.
La demanda reúne los requisitos de forma exigidos por la ley y las partes están capacitadas civil y procesalmente para intervenir en esta litis. Además, no se observan irregularidades que puedan afectar la validez del trámite. Por lo tanto, se procede a emitir veredicto de fondo que resuelva la alzada, previas las siguientes, II. CONSIDERACIONES A tono con las normas 320, 322 y 327 del Código General del Proceso, la competencia de esta superioridad se restringe al despacho de los reparos concretos debidamente formulados y sustentados.
En ellos se elevó una censura directa frente a la valoración probatoria y las conclusiones que posterior a aquel ejercicio realizó la juzgadora de primera sede. A lo anterior sumó la queja sobre una indebida práctica del interrogatorio de la parte demandada, al coartarse, según el apelante, la posibilidad de dirigir preguntas al representante legal de la Clínica Iberoamérica.
Es así como el problema jurídico se concentra establecer si se comprobó que el fallecimiento de la señora Doris Arismendi Racine obedeció a las infecciones que adquirió durante su estadía en la Clínica Iberoamérica. De resultar afirmativa esa respuesta, se deberá determinar 5/24 08001315301020220020601 45158 si el contagio de tales infecciones fue culpa de la mencionada entidad de salud. 2.1.
Responsabilidad hospitalaria y obligación de seguridad. Cuando un paciente acude a un centro de salud, clínica, hospital, etc., se pone en las manos del personal médico y asistencial, espera que se lleve a cabo el acto médico para el mejoramiento de la patología o el procedimiento materia del contrato, sea cual sea. Además espera que su salud no se deteriore o sufra afectaciones por su estadía allí. Por lo anterior, lo que se espera no se limita a la realización del acto médico, sino al despliegue de múltiples actividades en cumplimiento de la obligación de seguridad.
Esa prestación, si bien no se constituye como la principal del contrato, si va envuelta en él y emana de la regulación de la regulación en la materia, volviéndose el centro de salud deudor de ella y el paciente en acreedor. De vieja data a reconocido la Corte Suprema de Justicia esa obligación de seguridad como aquella que impone «…tomar todas las medidas necesarias para que no sufra ningún accidente en el curso o con ocasión del cumplimiento de las prestaciones esenciales que por razón del contrato dicho centro asume.»1 Tal prestación de seguridad debe ser cumplida de acuerdo con los protocolos establecidos por la misma entidad, así como de conformidad con la regulación que para tal efecto emitan las entidades públicas encargadas de la inspección, vigilancia y control de los centros médicos o de salud, en relación con formalidades en el transporte de pacientes, constitución de una infraestructura adecuada; métodos de limpieza, desinfección y esterilización; procedimientos de seguridad; control de visitas; etc. 1 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, Sala de Casación Civil.
Sentencia adiada 1º de febrero de 1993. Expediente n°. 3532. MP: Carlos Esteban Jaramillo Schloss. 6/24 08001315301020220020601 45158 Todo esto, considera la Sala de Casación Civil, comporta una importante relevancia, ya que, bien se sabe que, acorde con los estudios realizados por la Organización Mundial de la Salud, las diversas bacterias han desarrollado resistencia los antibióticos existentes.
Eso conlleva muertes inesperadas e innecesarias, así como un problema de salud pública que se constituye como una amenaza a la esencia misma de la medicina moderna y a la sostenibilidad de una respuesta de salud pública mundial eficaz ante la amenaza persistente de las enfermedades infecciosas.2 En la mencionada sentencia SC2202-2019 la H. Corte hizo un recuento de su línea jurisprudencial sobre la forma en que ha sido categorizada esa obligación de seguridad.
Señaló que es dable subclasificarla atendiendo a la aleatoriedad y la imposibilidad de controlar factores de riesgo que incidan en el daño; de suerte que « En principio y de acuerdo con los estándares técnicos y científicos exigibles a la entidad, es de medio la obligación de seguridad a cargo de estos establecimientos de hacer lo que esté a su alcance con miras a que su paciente no adquiera en su recinto enfermedades diferentes de las que lo llevaron a hospitalizarse.»3 Explicitó la Alta Corporación que, desde la ya citada sentencia de 1993, la jurisprudencia en cuanto a esta obligación había abordado la carga probatoria a partir del contenido y alcance la prestación. Pero fue tan solo hasta la sentencia del 30 de enero de 20014 que decantó de forma más precisa el tópico y habló de una dinamización de la carga demostrativa, apuntando que el debate radica en la relación de causalidad, y no exclusivamente en la culpa.
Esto pues, desde el 5 de marzo de 1949 había dejado claro que «el médico no será responsable de 2 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, Sala de Casación Civil. Sentencia adiada 20 de junio de 2019. Radicación n°. 05001-31-03-004-2006-00280-01. MP: Margarita Cabello Blanco. 3 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, Sala de Casación Civil. Ibíd. 4 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, Sala de Casación Civil.
Sentencia fechada 30 de enero de 2001. Expediente n°. 5507. MP: Jose Fernando Ramírez Gómez. 7/24 08001315301020220020601 45158 la culpa o falta que se le imputan, sino cuando éstas hayan sido determinantes del perjuicio causado.»5 Partiendo entonces de que lo nuclear es la relación de causalidad adecuada señaló la Corte que se pone el conflicto en un escenario «…donde no es posible sentar reglas probatorias absolutas con independencia del caso concreto, pues los habrá donde el onus probandi permanezca inmodificable, o donde sea dable hacer actuar presunciones judiciales, como aquellas que en ocasiones referenciadas ha tenido en cuenta la Corte, pero también aquellos donde cobre vigencia ese carácter dinámico de la carga de la prueba, para exigir de cada una de las partes dentro de un marco de lealtad y colaboración, y dadas las circunstancias de hecho, la prueba de los supuestos configurantes del tema de decisión.»6 Consecuentemente, en la SC2202-2019 Estima la Corte que al ser una obligación de prudencia y diligencia la de seguridad que se viene examinando (evitar que el paciente contraiga infecciones intrahospitalarias), el contenido de la obligación del deudor será entonces el de ser diligente y cuidadoso, el de emplear los medios idóneos de acuerdo con las circunstancias y las normas técnicas y protocolos para tratar de alcanzar el fin común perseguido por las partes, razón por la cual sólo su conducta lo hará responsable o lo exonerará, sin perjuicio de que, por supuesto, pueda demostrar una causa extraña. (…) Sin desconocerse que el examen de la responsabilidad civil de instituciones prestadoras de salud, derivada de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, es un asunto problemático que ha venido recibiendo diferentes soluciones judiciales en otras latitudes 5 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, Sala de Casación Civil.
Sentencia fechada 5 de marzo de 1949. MP: Liborio Escallón. 6 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, Sala de Casación Civil. Sentencia del 30 de enero de 2001. Opc. Cit. 8/24 08001315301020220020601 45158 (responsabilidad objetiva en aplicación de la teoría del riesgo creado, o responsabilidad con culpa presunta para aligerar la carga probatoria al demandante o culpa probada), opta la Corte por entender que como cada parte debe demostrar el supuesto de hecho de la regla cuya consecuencia persigue, el demandante que le achaca negligencia, imprudencia, impericia o violación de reglamentos a la entidad hospitalaria deberá establecer los elementos fácticos que dan pie para dicha aserción; y ésta, si alega que, por el contrario, fue diligente, deberá asimismo probarlo.
Concluyó la Sala de Casación Civil, exponiendo que al acreedor de la obligación de seguridad incumbe probar no solo el contrato de prestación de servicios, sino los actos de inejecución. Ello porque de otro modo, no habría forma de contrarrestar el ataque, y que, realizado esto, incumbe al demandado probar la diligencia y cuidado. Esto sin perder de vista que previo al debate sobre el elemento subjetivo, debe estar probada la causalidad adecuada. 2.2.
Sobre las críticas a la práctica del interrogatorio de parte. Llegada la fecha de celebración de la audiencia inicial, y presente el representante legal para asuntos judiciales de la Clínica Colsanitas S.A., el apoderado de la parte demandante dio inicio a su interrogatorio. Al momento de preguntarle al citado qué controles se activaron en la clínica ante la presencia de la infección nosocomial, que según afirmó, adquirió la señora Doris Arismendi, el representante hizo comentarios generales sobre el contexto nacional de virus covid19.
Expuso que en este momento de crisis todo estaba relacionado con infecciones en las clínicas, que provenían también del exterior y en ocasiones del mismo paciente. Acto seguido solicitó que las preguntas relacionadas con la historia clínica se elevaran ante los especialistas que iban a ser llamados a atestiguar. Ante tal respuesta el apoderado de los demandantes instó en dos oportunidades a la parte para que, al tenor del artículo 198 CGP contestara de manera puntual.
Y en esa única oportunidad la juez, en su calidad 9/24 08001315301020220020601 45158 de directora del proceso, intervino para aseverar que el interrogado ya había dado la respuesta que conocía, y que debía continuarse con el interrogatorio. En criterio del apelante, esta participación de la juez coartó su posibilidad de realizar preguntas al declarante y vulneró sus garantías procesales.
Al respecto debe decirse que la Sala no comparte la óptica del litigante, al observar que la juez se limitó a hacer uso de las facultades que le otorga el artículo 42 del mismo compendio normativo, adoptando medidas para impedir la dilación injustificada de la audiencia que presidía. Y es que, a pesar de que el citado artículo 198 del CGP impone como responsabilidad del representante de una persona jurídica, informarse suficientemente sobre los hechos relacionados con el asunto debatido, y los artículos 203 y 205 ibídem establecen consecuencias a las respuestas evasivas, es a la postre el juez quién debe dirigir la audiencia, ponderar la conducta del interrogado, determinar si la pregunta tiene relación estricta con los hechos de la demanda, establecer si en efecto está obligado a conocer la respuesta a la pregunta formulada, y llegado el momento, valorar los hechos en conjunto.
Así actuó la juez de conocimiento, permitiendo que, en el interrogatorio de parte denunciado, al apoderado de la parte demandante realizara todas las preguntas al representante de la demandada, instándolo por única vez a que continuara con el interrogatorio cuando exigía una respuesta que no iba a ser dada conforme se demandaba. En tal razón la intervención de la juez no puede tildarse de violatoria y el reparo debe descartarse. 2.3.
Sobre las críticas a la valoración probatoria de la primera instancia. Desde la fijación del litigio el debate se concentró en determinar la causa de muerte de la señora Doris Del Socorro Arismendi Racine, a fin de 10/24 08001315301020220020601 45158 confirmar o desvirtuar la tesis central de la demanda, que imputaba el fallecimiento de la citada paciente a las infecciones adquiridas durante su estancia en la Clínica Iberoamérica.
Ante las críticas de la parte apelante, la Sala pasa estudiar las pruebas con el propósito de identificar si de verdad se demostró la tesis del escrito genitor. 2.3.1. De las pruebas testimoniales. 2.3.1.1. La médico internista Sheila Arteta Acosta trató a la señora Doris Arismendi Racine en su estancia en la unidad de cuidados intensivos.
Ella relató que el egreso de ese servicio obedeció al cumplimiento de criterios de resolución de las patologías que la obligaba a la paciente a permanecer estrictamente monitoreada. También expuso que la respuesta inflamatoria que la mantenía en UCI se había modulado, resolviéndose el choque séptico y la insuficiencia respiratoria. 2.3.1.2.
El médico Sergio Estarita, explicó las causas del desarrollo de las infecciones adquiridas con posterioridad al ingreso. Indicó que el virus del covid19 provocaba una respuesta inflamatoria que debía ser tratada necesariamente con corticoides, medicamentos que provocaban el descenso del nivel de defensas. Eso –dijo– disminuye la respuesta de agresividad del organismo y lo predispone a ser atacado por su misma flora, sobre todo en caso de implantación de dispositivos que naturalmente laceraban la piel.
Informó además que los antibióticos también generan mutaciones en las bacterias, lo cual crea resistencia. En relación con las secreciones referidas reiteradamente por la parte demandante, explicó que la traqueostomía es un cuerpo extraño que siempre produce secreciones y laceraciones que causan sangrado, lo cual, puede obstruir la cánula.
Al respecto expuso que el personal de la clínica estaba entrenado para aspirar las secreciones o hacer rescate con ambú para barrer el moco o la sangre 11/24 08001315301020220020601 45158 coagulada, procedimientos de rutina que se adelantaban en todos los pacientes con este tipo de dispositivo. En contrainterrogatorio realizado por el apoderado de la Clínica Iberoamérica, el médico especialista aclaró que las infecciones de la paciente no tenían relación con obstrucciones de la cánula de traqueostomía. Ello sin haberse referido de manera directa a las causas del fallecimiento, dado que su atención se limitó a la unidad de cuidados intensivos. 2.3.1.3.
La fisioterapeuta Patricia Del Socorro Reales Fernández, tenía la función de realizar higiene bronquial en el servicio de hospitalización. Acerca de la paciente Doris Arismendi Racine, refirió que el diagnóstico al momento de ingresar a sala general era «secuelas de covid19», tras haber sufrido un síndrome de distrés respiratorio «bastante importante».
Sobre la cánula de traqueostomía, declaró que este dispositivo de vía aérea artificial siempre produce secreciones, calificó como «normal» la sangre seca descrita en historia y la relacionó con el oxígeno recibido a través del dispositivo denominado Ventury. Ambas sustancias eran aspiradas regularmente, conforme su dicho, a través de la higiene bronquial. 2.3.1.4.
El médico internista Ernesto Caballero Salazar atendió el código azul activado por el médico general de la Clínica Iberoamérica. Confirmó lo dicho por la Dra. Sheila Liliana Arteta Acosta en lo referente al egreso de la UCI por resolución de situaciones inestables desde el punto de vista clínico. Luego, haciendo alusión a las infecciones adquiridas, manifestó que las estancias prolongadas en entes hospitalarios y el uso de dispositivos invasivos como catéteres y sondas, aumentan el riesgo de adquirir infecciones, máxime si el huésped, como era el caso de la señora Doris Arismendi, no tiene una inmunidad preservada.
En esto coincidió con el criterio del Dr. Sergio Estarita, quien afirmó que el uso de corticoides usados para frenar la respuesta inflamatoria del covid19, había afectado el sistema inmune de la paciente. 12/24 08001315301020220020601 45158 En lo que atañe a la causa del deceso, el testigo afirmó que este evento obedeció a un paro cardiorrespiratorio, conclusión a la que llegó por la revisión del monitor que mostraba una arritmia cardíaca tipo fibrilación ventricular.
Explicó más adelante la gravedad de tal evento y su alta tasa de mortalidad. Narró que, usualmente, la arritmia sufrida era vista en pacientes con algún tipo de enfermedad cardíaca, previa o adquirida, como cardiopatía isquémica o las llamadas enfermedades musculares del corazón. Negó que tal arritmia se hubiera producido por infección o la mucosidad de la traqueostomía –la que calificó como usual– y no dependía de la presencia de germen.
A ello agregó que las obstrucciones podían generar oxigenación baja pero no tenían relación con el sangrado de la cánula. 2.3.2. De la historia clínica. El primer folio deja ver que Doris del Socorro Arismendi Racine ingresó a la Clínica Iberoamérica el 2 de mayo de 2021 con diagnóstico de infección por el virus Sars-Cov2, con una saturación inferior al 90%, síntomas de neumonía asociada al diagnóstico inicial y comorbilidades relacionadas con su edad y su condición de obesidad.
El 3 de mayo fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos por la complejidad de su cuadro y anotó un alto riesgo de progresión de la covid19, así como un factor de riesgo de mal pronóstico. Desde ese día fue tratada con corticoides y anticoagulación. También fue necesario brindarle un soporte ventilatorio invasivo por medio de tubo orotraqueal, acompañado de terapia respiratoria integral e higiene bronquial por medio de sonda de succión cerrada para aspirar secreciones.
Eso quiere decir que tal higiene fue ordenada tan pronto se instaló el tubo orotraqueal, lo que confirma que las secreciones son normales ante la instalación de un cuerpo extraño. Desde el 4 de mayo los tratantes iniciaron anotaciones en la historia clínica de condición crítica con alta morbimortalidad a corto y largo plazo. Ese mismo día se resaltó en el examen hemodinámico una bradicardia sinusal al visoscopio, sin que puedan observarse anotaciones sobre la relación directa entre este síntoma y los medicamentos prescritos a la paciente, como afirma el 13/24 08001315301020220020601 45158 apelante en su embate.
El 6 de mayo7, se refirió una condición crítica, con alto riesgo de inestabilidad hemodinámica y complicaciones mayores que incluían la muerte. El 7 de mayo8, el examen físico no mostró datos de sobreinfección por lo que se suspendió esquema antibiótico y se quedó a espera de cultivos. El día 9 de mayo de 20219, se recibió reporte de urocultivo negativo, pero se detectó candida albicans en secreción bronquial, lo que se consideró contaminación. En la misma fecha se reiteró la condición crítica, el alto riesgo de inestabilidad hemodinámica y las complicaciones que incluían la muerte.
El día 12 de mayo10, a nivel infectológico se recibió reporte de hemocultivo y urocultivo negativos, así como un cultivo de secreción bronquial con resultado positivo de candida tropicalis, y se asumió colonización. El mismo día se sumó el diagnóstico de «trastorno hidroelectrolítico tipo hipernatremia leve». Esto converge con las declaraciones de los profesionales que afirmaron que algunos de los gérmenes encontrados en las secreciones, hacían parte de la flora y causaban infecciones mayores ante huéspedes con compromiso inmune, como el caso de la paciente Doris Arismedi.
El 13 de mayo11 se indicó valoración por cirugía de tórax para realización de traqueostomía para lograr destete ventilatorio. Este procedimiento se realizó el 14 de mayo12, pero continuó el estado crítico y el alto riesgo de mortalidad a corto y largo plazo. El día 15 de mayo13 se anotó que ante datos de inestabilidad hemodinámica y requerimiento de soporte vasoactivo no se descartaba el curso de proceso infeccioso sobreagregado, por lo que se ordenó inicio de manejo antimicrobiano. 7 Folio 45 de la historia clínica Folio 53 de la historia clínica 9 Folio 67 de la historia clínica 10 Folio 99 de la historia clínica 11 Folio 103 de la historia clínica 12 Folio 112 de la historia clínica 13 folio 123 de la historia clínica 8 14/24 08001315301020220020601 45158 El 16 de mayo, la paciente continuó en condiciones críticas, bajo ventilación mecánica y soporte vasopresor.
Así se describió a folio 132 de la historia clínica: «Paciente de 70 años de edad quien se encuentra en UCI en contexto de choque séptico de foco pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda por neumonía por Sars Cov2 que condicionó SDRA Severo, con difícil progresión ventilatoria y ventilación prolongada con realización de traqueostomía, además de inestabilidad hemodinámica con necesidad de soporte vasoactivo».
Se denota además que a nivel infeccioso se mantuvo bajo cubrimiento de alto espectro. El mismo día se reportó «a nivel hemodinámico inestable, con requerimiento de doble soporte vasopresor dosis altas, al visoscopio taquicardia, en ritmo de fibrilación auricular por lo que se decide cardiovertir eléctricamente con 50 joules retornando a ritmo sinusal.
Así mismo continúa con alto riesgo de morbimortlidad a corto y mediano plazo.»14 Lo anterior permite concluir que en la evolución tórpida de su cuadro clínico, la paciente sí tuvo un evento cardiovascular importante, como lo indicó el médico que atendió el código azul. El 17 de mayo de 202115, se sumó entonces a los diferentes diagnósticos, el de «Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, revertida eléctricamente».
El mismo día se reportó cultivo de secreción bronquial positivo para «pseudomononas aeruginos multisensible.», la cual, según los testigos técnicos, se produce regularmente en pacientes internados, en especial los que tienen neutropenia o están debilitados o inmunocomprometidos. Al día siguiente se anotó destete del soporte vasopresor, pero continuó el estado crítico y el alto riesgo de morbimortalidad. 14 15 Folio 145 de la historia clínica Folio 147 de la historia clínica 15/24 08001315301020220020601 45158 El 19 de mayo de 202116 se reportaron delicadas condiciones generales con una evolución tórpida y un urocultivo con aislamiento de «Klebsiella Pneumoniae SSP Pneumonía productora de carbapenemasa, sensible a Gentamicina».
Según los testigos técnicos, es una bacteria propia de la flora de las personas que puede producir infección en el mismo paciente sano. Según los profesionales de la salud declarantes, tales infecciones se desarrollan en ambientes hospitalarios con huéspedes con afección del sistema inmune. Se observa que el 20 de mayo17, se reportaron como problemas que coadyuvaban su estado: «1.
Neumonía por covid + coinfección bacteriana. 2. Bacteremia 3. Inestabilidad Hemodinámica. 4 Fibrilación auricular con respuesta ventilatoria rápida». Al siguiente día18, se reportó nuevamente alto riesgo de mortalidad y otras complicaciones como shock refractario, hipoxemia refractaria, arritmias fatales y muerte. El 22 de mayo19 continuaron los diagnósticos y se reportó «problema» del cuadro clínico de neumonía por covid19 + coinfección bacteriana y bacteremia.
El día 24 de mayo20 se reportó la resolución del choque séptico pulmonar, pero se mantuvieron los otros diagnósticos y la condición crítica. El 25 de mayo21 se anotó tolerancia de destete a la ventilación mecánica y se solicitó valoración por fonoaudiología para inicio de alimentación vía oral, que en efecto se inició de la mano con el retiro de la ventilación mecánica.
Sin embargo, se reportaron los mismos riesgos de inestabilidad hemodinámica y complicaciones mayores que incluían la muerte. Al día siguiente22 se consideró resuelto el diagnóstico de infección respiratoria aguda tipo I en ventilación mecánica invasiva con traqueostomía. En la evolución médica del mismo 26 de mayo23 se consideró también resuelto el diagnóstico de SDRA severo por 16 Folio 163 de la historia clínica.
Folio 176 de la historia clínica 18 Folio 191 de la historia clínica 19 Folio203 de la historia clínica 20 Folio 216 de la historia clínica 21 Folio 236 de la historia clínica 22 Folio 246 de la historia clínica 23 Folio 250 de la historia clínica 17 16/24 08001315301020220020601 45158 criterios de Berlín, y al otro día24 se reportó evolución hacia la mejoría por lo que se indicó traslado a sala general bajo seguimiento por medicina interna.
A su traslado, los diagnósticos reportados resultaron: 1. Choque sèptico de foco pulmonar *resuelto*. 2. Insuficiencia respiratoria aguda Tipo I *resuelta*. 2.1 Neumonía viral por Sars Cov2, news score 7 puntos call score clase C [13 puntos] alto riesgo de progresión de la covid19 (50%). 2.2. SDRA Severo por criterios de Berlín resuelto. 2.3.
Neumonía multilobar con aislamientos de pseudomonas aeruginosa en tratamiento. 3. Infección de torrente sanguíneo tipo bacteremia secundaria y asociada a dispositivo en tratamiento. 4. Infección de vías urinarias aislamiento de Klebsiella Pneumoniae productora de cabapenemsasa en manejo. 5. Obesidad grado II. 6 Pop de traqueostomía percutánea (14/05/21) 7.
Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, revertida eléctricamente”. Eso significa que, al egresar de la UCI, Doris Arismedi Racine, había superado los diagnósticos de choque séptico de foco pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda Tipo I y SDRA severo por criterios de Berlín que requerían su estancia en aquella unidad. No obstante, mantenía los diagnósticos restantes, entre los que se encontraban las infecciones en tratamiento y la neumonía por covid19, que, a criterio del personal de salud, podían ser tratados en sala general.
Fue así como el personal del servicio de hospitalización la recibió en regulares condiciones generales con alto riesgo de progresión. En la higiene bronquial realizada se reportaron secreciones mucopurulentas con tapones de sangre por traqueostomía. El 30 de mayo de 2021 a las 10:26 p.m., se anotó la última higiene bronquial con inhaloterapia.
El 31 de mayo de 2021 a las 9:17 a.m. se realizó nota retrospectiva que dio cuenta de un paro cardiorrespiratorio y en análisis posterior se describió por 24 Folio 265 de la historia clínica 17/24 08001315301020220020601 45158 el médico internista Ernesto Caballero Salazar: «Acudo al llamado por paciente actualmente en paro cardiorrespiratorio, ausencia de pulsos periféricos, recibiendo maniobras de resucitación cardiopulmonar, se identifica sangrado por cánula de traqueostomía y además, al monitor fibrilación ventricular por lo cual se realiza desfibrilación con carga de 75 julls sin éxito, paciente entra en asistolia y se continúan maniobras de resucitación cardiopulmonar por un tiempo total de 30 minutos, se indico adrenalina 3 ampollas en total, sin obtener respuesta favorable por lo cual se declara paciente fallecida.» Además, en la página 288 se describió el estado de la paciente, previo a su fallecimiento, así: Paciente quien al momento de mi ingreso en habitación 7:50 am encuentro a fisioterapeuta en turno aspirando paciente quien me indica la misma presenta obstrucción por caogulos secos en traqueostomía. Paciente conciente indicaba mediante señas se sentía “ahogada”.
Me comenta fisioterapeuta que en los últimos días ha estado presentando obstrucciones de canula de traqueostomía y que en su criterio lo mejor sería realizar cambio de la misma. Me retiro de habitación para realizar llamado a otorrinolaringología con el fin de dar aviso de valoración prioritaria de paciente para posible cambio de traqueostomía. Sin embargo antes de llegar al star de enfermería me informa uno de los estudiantes de fisioterapia que la paciente entra en parada cardíaca.
Regreso de inmediato a la habitación en donde encuentro paciente inconciente, cianótica, con fisioterapeuta dando ventilación bolsa mascarilla a paciente. De inmediato tomo pulso periférico radial sin encontrar pulso, verificando el mismo en región femoral sin respuesta. Activo código azul, realizo llamado de jefe de enfermería e internista en turno así como apertura del carro de paro e inicio compresiones tempranas.
A los 2 min de la activación del código azul durante compresiones torácicas por mi persona ingresa a la habitación internista en turno quien toma la dirección de reanimación cardíaca. 18/24 08001315301020220020601 45158 Se realiza reanimación avanzada por 30 minutos sin éxito por lo que se declara fallecida por internista en turno a las 9:50 am.” 2.4.
Análisis ponderado de los medios suasorios. La lectura de la historia da cuenta de un cuadro clínico complejo. Su estudio deja ver que, en efecto, la señora Doris Arismendi Racine adquirió infecciones que no se encontraban reportadas a su ingreso y que realmente entorpecieron su proceso de recuperación. No se niega en el documento la existencia de bacterias ni su relación con los dispositivos que tuvieron que ser implantados en el cuerpo de la paciente para mantener sus funciones vitales.
Tampoco se niega que, al egreso de la unidad de cuidados intensivos, persistían muchos de los diagnósticos realizados durante la estadía de la paciente en ese servicio. Ello pues, aunque habían sido superados el choque séptico de foco pulmonar, la insuficiencia respiratoria aguda tipo I y el SDRA severo por criterios de Berlín, todavía se encontraban en tratamiento los otros diagnósticos descritos y persistía el riesgo por el desarrollo del virus propio, por su obesidad y su avanzada edad.
Así mismo, continuaban en su cuerpo los dispositivos implantados como sondas, catéteres y cánula de traqueostomía y su antecedente inmediato de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, revertida eléctricamente. Lo anterior significa que, al llegar a la sala de hospitalización, Doris Arismendi Racine continuaba en estado crítico y conservaba las secuelas de Sars-Cov2 -covid19-.
También seguía el uso de medicamentos inmunosupresores que eran necesarios para luchar contra el proceso inflamatorio inducido por el virus, pero que a la vez la inmunosuprimían, haciéndola una huésped idónea para el desarrollo de infecciones. Hasta aquí puede concluirse una sincronía entre la historia clínica y los testimonios escuchados.
A partir de las aclaraciones hechas por los profesionales de la salud sobre el cuadrante clínico y su lectura, puede 19/24 08001315301020220020601 45158 observarse que Doris Arismendi Racine ingresó a la Clínica Iberoamérica en estado avanzado de covid19, lo que unido a sus comorbilidades de edad y obesidad grado II, la hicieron, de inmediato, candidata para remisión a la UCI, donde debutó con nuevas complicaciones, entre ellas patologías cardíacas.
Se constató además que, aunque las infecciones no habían sido controladas en su totalidad al momento de su traslado a sala de hospitalización, sí se habían resuelto los diagnósticos que la mantenían en UCI. Además, su egreso de esta unidad no significaba que estuviera fuera de peligro, pues continuaban las anotaciones sobre alto riesgo de morbimortalidad y progresión de las secuelas del virus.
Lo que significó tal movimiento de unidad, fue la evolución del cuadro clínico que demandaba el destete –como se expone en historia clínica– de medicamentos y monitores propios de aquella unidad. Quedó claro además que las medicinas utilizadas para detener el proceso inflamatorio causado por el covid19 afectaron de manera importante su sistema inmune y la hicieron propensa a contraer infecciones25 por bacterias que podían hacer parte de su propia flora, y que, en condiciones normales habría combatido de mejor manera.
Ese riesgo se aumentó con la instalación de dispositivos necesarios para mantenerla con vida, como catéteres, sondas, tubo urotraqueal y cánula de traqueostomía. Se dejó sentado que las secreciones de la cánula de traqueostomía fueron producto natural de la instalación de un cuerpo extraño, así como la sangre producto de las laceraciones a la piel.
Y ambas sustancias, usuales en estos eventos, fueron removidas por el personal de fisioterapia mediante higienes bronquiales regulares. 25 Dato además publicado por la Organización Mundial de la Salud. https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/question-and-answers-hub/q-adetail/coronavirus-disease-covid-19dexamethasone?gad_source=1&gclid=CjwKCAjw26KxBhBDEiwAu6KXt4nugeCxrYDn8LCPj7yG3SRH3rq5WeYYZRwMWIOkkUpA3esFQEnJRoCSpYQAvD_BwE Ver 20/24 Las probanzas revelan como causa 08001315301020220020601 45158 del paro deceso, un cardiorrespiratorio, el cual fue originado por una arritmia cardíaca tipo fibrilación ventricular y como antecedentes, los episodios cardiovasculares presentados en la UCI, que fueron constatados por esta Sala de la revisión del documento clínico.
En ese orden de ideas, de la valoración integral, no podía llegarse a la conclusión expuesta por el apoderado de la parte demandante, relativa a que la existencia de sobreinfección hubiera sido la causa de la muerte, ni tampoco que la colonización de las bacterias tuviera como origen una desatención de protocolos hospitalarios. 2.5. CONCLUSIÓN. En síntesis, durante el tercer pico de la pandemia generada por el covid19, Doris Arimendi Racine ingresó a la Clínica Iberoamérica el 2 de mayo de 2021 con diagnóstico evolucionado por contagio de ese virus, así como con comorbilidades por edad avanzada y obesidad tipo II.
Esas dos circunstancias ameritaron su ingreso a UCI rápidamente, lo que la hizo permanecer en estado crítico durante todo el periodo de hospitalización. Fue necesario tratar a la paciente con corticoides y otros medicamentos que alivian la inflamación producida por el virus, pero al mismo tiempo hacen el organismo más susceptible a contraer infecciones.
Durante su larga estancia, la paciente adquirió infecciones por bacterias de su misma flora que suelen desarrollarse en los centros hospitalarios. Las referidas infecciones, según lo probado, fueron resueltas en la unidad de cuidados intensivos, donde, además, superó la situación médica que requería su vigilancia permanente. Por tal motivo se ordenó el alta de esa unidad el 28 de mayo de 2021, sin que eso significara que hubiese superado el estado crítico.
En sala de hospitalización sufrió una arritmia cardiaca tipo fibrilación ventricular. Eso originó –según las pruebas– el paro cardiorrespiratorio que lamentablemente le puso fin a la vida de la paciente, pese a la activación y maniobras de código azul. 21/24 08001315301020220020601 45158 Todo lo anterior permite concluir, que no se demostró que la muerte de la señora Doris Arismendi Racine hubiera sido producida por las infecciones que adquirió durante su estancia en la Clínica Iberoamérica.
A tono con todas las reflexiones consignadas en este proveído, la Sala confirmará el veredicto apelado, pero se abstendrá de condenar en costas, toda vez que éstas no se causaron ante la ausencia de réplica. III. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla, en Sala Primera Civil-Familia de Decisión, administrando justicia en nombre de la república de Colombia y por autoridad de la ley RESUELVE:
PRIMERO. Confirmar, en lo que fue materia válida de apelación, la sentencia adiada 23 de octubre de 2023, por medio de la cual, el Juzgado 16 Civil del Circuito de Barranquilla negó las pretensiones de la demanda de responsabilidad civil médica referenciada.
SEGUNDO. Sin condena en costas en la instancia, por no haberse causado.
TERCERO. Enviar la actuación al juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE. GUILLERMO RAÚL BOTTÍA BOHÓRQUEZ Magistrado Sustanciador 22/24 08001315301020220020601 45158 YAENS LORENA CASTELLÓN GIRALDO Magistrada ALFREDO DE JESÚS CASTILLA TORRES Magistrado. (Con aclaración de voto) 23/24 08001315301020220020601 45158 REPÚBLICA DE COLOMBIA DEPARTAMENTO DE ATLÁNTICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE BARRANQUILLA SALA PRIMERA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA Verbal de Responsabilidad Médica Demandantes Doris Johana Cantillo Arismendi y Lacides Manuel Cantillo Acuña Demandados Sociedad Clínica Iberoamérica SAS y Equidad Seguros Generales Organismo Cooperativo En el caso presente, estoy de acuerdo con confirmar la sentencia de 23 de octubre de 2023, por medio de la cual, el Juzgado 16 Civil del Circuito de Barranquilla, negó las pretensiones de la demanda de responsabilidad civil médica referenciada sin embargo, no puedo dar mi aprobación a todas las consideraciones expuestas por el sustanciador para ello.
Siempre he partido del criterio jurídico de que responsabilidad médica debe analizarse como una responsabilidad de medios y no de resultados, que no es objetiva la imputación de dicha responsabilidad y que por lo tanto la parte actora debe cumplir con una carga probatoria al respecto de las conductas u omisiones del personal médico con su valoración por parte de personas expertas o conocidas en ese tema, aportando al expediente los experticios o informes profesionales, donde efectuado el estudio concreto y especifico del tema a decidir en cada proceso, se expongan, adecuada y precisamente las conclusiones de: cuáles fueron las deficiencias acaecidas en la conduta del personal que atendió al paciente, que puedan dar la certeza de que fue por su culpa que se obtuvo el resultado que genera la responsabilidad reclamada.
Reconozco que carezco del conocimiento profesional y técnico para entender e interpretar por mi mismo las anotaciones que aparecen en una historia Clínica o las explicaciones de la literatura médica por lo que con el debido respecto a todo el análisis efectuado por el ponente en sus consideraciones, no sé si eso es lo que un profesional de medicina extraería de esa misma información. Mayo 2024.
Alfredo de Jesús Castilla Torres - 24/24 Firmado Por: Guillermo Raul Bottia Bohorquez Magistrado Sala 02 Civil Familia Tribunal Superior De Barranquilla - Atlantico Alfredo De Jesus Castilla Torres Magistrado Sala 003 Civil Familia Tribunal Superior De Barranquilla - Atlantico Firma Con Aclaración De Voto Yaens Lorena Castellon Giraldo Magistrado Sala 005 Civil Familia Tribunal Superior De Barranquilla - Atlantico Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 0c13f371c385fca934650f568fdac25b2889e279c8d0e16b9b963f1d91be5955 Documento generado en 27/05/2024 07:21:47 p. m. Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica