República de Colombia Rama Judicial del Poder Público TRIBUNAL SUPERIOR DE BOGOTÁ, D.C. SALA CIVIL DE DECISIÓN Bogotá D.C., veintisiete (27) de noviembre de dos mil veinticuatro (2024) MAGISTRADA PONENTE: ANGELA MARÍA PELÁEZ ARENAS RADICACIÓN: 11001-31-03-015-2022-00454-01 PROCESO: VERBAL DEMANDANTE: MANUEL ANTONIO ACERO SILVA Y OTROS DEMANDADO: IPS TOLÚ SALUD LTDA Y OTRO ASUNTO: IMPUGNACIÓN SENTENCIA De conformidad con el artículo 12 de la Ley 2213 de 2022, decide el Tribunal el recurso de apelación interpuesto por la parte actora, en contra de la sentencia emitida el 21 de mayo de 2024 por el Juzgado Cincuenta y Tres Civil del Circuito de Bogotá, en el asunto del epígrafe.
I.
ANTECEDENTES 1. Pretenden los accionantes, que se declare “civil, solidaria y extracontractualmente responsables a IPS TOLU SALUD LTDA; ALVARO RAFAEL TOUS IRIARTE y NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. por los daños materiales [e inmateriales] generados al señor MANUEL ANTONIO ACERO SILVA, en ocasión al diagnóstico y tratamiento médico erróneos de los que fue objeto este último en calidad de paciente el día dieciocho (18) de mayo de dos mil diecinueve (2019)”; súplicas que fueron extendidas a favor de María Yanet Vargas Ortiz, Karen Julieth, Hernán Darío y Juan Manuel Acero Vargas, la primera en condición de cónyuge y los restantes como hijos de la víctima.
En consecuencia, solicitaron condenar a los demandados a pagar a favor de Manuel Antonio Acero, las siguientes sumas de dinero: $168.195.983 a título de lucro cesante consolidado al no devengar salario alguno entre el 18 de mayo de 2019 y hasta el día de la presentación de la demanda; $486.233.646 como lucro cesante futuro; 200 SMLMV por daño moral y la misma cantidad por daño en la vida de relación. Para María Yaneth Vargas Ortiz (esposa), Karen Julieth, Hernán Darío y Juan Manuel Acero Vargas Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros.
(descendientes), deprecaron 100 SMLMV para cada uno, por daños morales. Todo lo anterior acompañado de su respectiva indexación de acuerdo con el índice de precios al consumidor. Como sustento fáctico de sus aspiraciones, el mandatario de los promotores de esta contienda, esgrimió que el 18 de mayo de 2019, el señor Manuel Antonio Acero Silva “al levantarse en horas de la mañana notó que de forma anormal expulsaba saliva de la boca y las bebidas que ingería”, acto seguido se dirigió a su lugar de trabajo y allí sufrió un desmayo, siendo remitido de forma inmediata a la sala de urgencias de la IPS TOLUSALUD LTDA, en donde fue atendido por el médico general Álvaro Rafael Tous Iriarte, quien le diagnóstico “cefalea tensional parálisis facial leve” y “como plan de manejo procedió a suministrar al paciente (…) dexametasona 8mg, diclofenaco 75 mg, otorgándole incapacidad médica por un (1) día, razón por la cual procedió a ordenar salida inmediata al paciente”.
Adujo que, al no mejorar su estado de salud al día siguiente el señor Acero Silva decidió “dirigirse nuevamente a la sala de urgencias de la IPS TOLU SALUD LTDA, lugar donde le fue ordenado la toma de un electrocardiograma y solo hasta ese momento, lo remitieron por sospecha de infarto cerebral isquémico a la Clínica Santa Marías S.A.S. ubicada en el municipio de Sincelejo (Sucre)”, último sitio en donde corroboraron “la sintomatología del paciente (…) [y] alertaron de la sospecha de un accidente cerebro vascular (ACV) isquémico transitorio.
Debido a la sintomatología presentada por el paciente (…) le fue ordenado plan de manejo consistente en suministro de medicamentos, así como también de exámenes médicos, como lo fueron: tomografía de cráneo simple – s/s hemograma, ionograma, glicemia, bun, creatinina, TP. TPT - control de signos vitales”, arrojando “el siguiente diagnóstico: 1.
Accidente cerebro vascular. 2. Artritis reumatoide. Como resultado de la tomografía de cráneo simple practicada al señor MANUEL ANTONIO ACERO SILVA se determinó: impresión a lesión isquémica en hemisferio cerebral derecho, no desviación de la línea media, no ventriculopatía, atrofia cortical leve”, siendo hospitalizado. Contó que el 22 de mayo posterior le “fue practicado [al demandante] una tomografía axial computarizada (TAC) la cual arrojó los siguientes hallazgos: ‘(…) OPINIÓN: Infarto agudo en territorio de ramas de la arteria cerebral media derecha, que afecta la circunvolución frontal inferior y la porción anterior de la insula derecha de probable origen aterotrombótico, sin signos de transformación hemorrágica’”.
Luego el 24 del mismo mes y año le realizaron una “tomografía de cráneo simple” determinándose que el paciente padecía: “Lesión isquémica parietal derecha, rmn cerebral simple se corrobora lesión hipertensa en falir y T2 de región parietal derecha 2 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. sugestiva de ECV isquémico (no tiene cortes de difusión) dopler de caso del cuello no hay lesiones de riesgo, tiene pendiente reporte de holter”.
Agregó que “producto de la resonancia magnética cerebral practicada a [su] representado el día 26 de mayo de 2019, le fue determinado: ‘(…) Conclusión infarto en fase evolutiva aterotrombótico, con fragmentación de la placa, sin signos de transformación hemorrágica. Insipientes cambios por leucoencefalopatia microangiopatía isquémica crónica”.
Señaló que tras “diez (10) días de hospitalización, el día veintiocho (28) de mayo de dos mil diecinueve (2019), el señor MANUEL ANTONIO ACERO SILVA, fue dado de alta, luego de emitido el siguiente análisis médico: ‘Paciente masculino de 48 años hemodinámicamente estable con infarto cerebral subagudo de acm derecha de probable origen aterotrombótico + obesidad grado 2 + apnea obstructiva del sueño, en la actualidad con estabilidad neurológica y sin arritmia emboligena valorado por neurología quien considera dar alta médica y realizar estudios de extensión por consulta externa para determinar etiología de acv en paciente joven.
Por la apnea del sueño se debe realizar polisomnografía basal con oxiometría para determinar grado y así prevenir recurrencia de infarto cerebral. Debe cumplir tratamiento de prevención secundaria – neurorrehabilitación física, incapacidad médica por 30 días. Seguimiento por neurología en consulta externa”. Refirió que a “pesar de la sintomatología presentada en la sala de urgencias de la IPS TOLU SALUD LTDA, por parte del señor MANUEL ANTONIO ACERO SILVA, el día dieciocho (18) de mayo de dos mil diecinueve (2019), fue objeto de un diagnóstico erróneo, emitido por el médico ÁLVARO RAFAEL TOUS IRIARTE, pues este le diagnosticó ‘cefalea debida a tensión’, sin embargo, como fue indicado con anterioridad, la sintomatología presentada por el paciente en mención correspondía a un infarto cerebrovascular isquémico.
En razón al diagnóstico erróneo por el galeno, el infarto cerebrovascular isquémico sufrido por el paciente no pudo ser atendido oportunamente, por lo tanto, la atención médica ofrecida por la IPS TOLU SALUD LTDA., no estuvo acorde con los parámetros y protocolos médicos para atender este tipo de casos (…). [La] clínica aquí referenciada como producto del diagnóstico erróneo emitido, ordenó únicamente el suministro de dexametasona y diclofenaco ordenando su salida del centro médico de forma inmediata.
Producto del infarto cerebrovascular isquémico y tratamiento médico erróneo emitido por la IPS TOLU SALUD LTDA., el señor MANUEL ANTONIO ACERO SILVA padeció afectaciones en la salud de carácter irreversible”, sin lograr un resultado favorable en su rehabilitación. Historió que, debido a las secuelas padecidas, al señor Acero Silva le concedieron 376 días de incapacidad, y el 17 de diciembre de 2020, Seguros Alfa S.A. le emitió calificación de pérdida de capacidad laboral en un 61.50%, 3 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. por tanto, el Fondo de Pensiones de Porvenir S.A. le reconoció una pensión de invalidez mensual que asciende a $1.607.324 Las situaciones descritas precedentemente generaron un fuerte impacto psicológico en el núcleo familiar del demandante, toda vez que “el grado de limitación física padecida le impidió seguir llevando una vida normal, pues todas las actividades diarias las debe realizar con compañía de una persona que le ayude a llevarlas a cabo”. 2.
En su oportunidad, Nueva EPS se opuso a la prosperidad de las pretensiones, formulando las excepciones de mérito rotuladas: “AL SER ATENDIDO EL PACIENTE COMO PRODUCTO DE UNA URGENCIA, NO EXISTE NINGÚN ACTO VOLITIVO DE LA EPS, POSITIVO O NEGATIVO QUE DETERMINARA O AFECTARA LA ATENCIÓN DEL MISMO”; “AUSENCIA DE CULPA DE NUEVA EPS” e “INEXISTENCIA DE YERRO INEXCUSABLE EN EL ACTUAR DEL MEDICO TRATANTE.
RESPONSABILIDAD DE MEDIO Y NO DE RESULTADO”. 3. A su turno, IPS Tolú Salud Ltda. y Alvaro Rafael Tous Iriarte, una vez fueron notificados del juicio instaurado en su contra, guardaron silencio. II. LA SENTENCIA APELADA El a quo declaró probado el medio defensivo propuesto por Nueva EPS titulado: “Inexistencia de yerro inexcusable en el actuar del médico tratante.
Responsabilidad de medio y no de resultado”. En consecuencia, negó las pretensiones elevadas por el extremo impulsor. Para arribar a esa conclusión, estimó que, de acuerdo con la historia clínica aportada, pudo observar que el demandante ingresó por urgencias a la IPS Tolú en la mañana el día 18 de mayo de 2019 y permaneció allí hasta las 17:39 horas.
Asimismo, quedó consignada en la bitácora que “fue atendido por el médico convocado, quien lo pesó, le midió la frecuencia cardíaca y respiratoria, la tensión arterial y la temperatura. Además, le hizo un examen físico y del sistema nervioso en el cual se evidencia que se hizo la correspondiente anotación respecto del sistema nervioso, no evidenciando en ese momento (…) algún tipo de comisura facial o algún tipo de situación, por lo que el médico le da un diagnóstico de ingreso o impresión diagnóstica de ‘cefalea tensional, parálisis leve’ y un plan de medicamento consistente en dexametasona, diclofenaco y otorgando incapacidad médica por un día (…)” y, en el transcurso de la tarde “(…) revisada su evolución por el galeno tratante, se efectuaron una serie de anotaciones en las cuales se refleja un criterio subjetivo en la cual se refiere mejoría y se evidencia de otro lado que no hay signos de parálisis facial u otras circunstancias, de lo que se extrae que el 4 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. paciente estuvo en observación en el centro hospitalario y este reportó mejoría y [para] ese momento a las 5:39 de la tarde se le dio de alta.
Ahora bien, lo reflejado en la historia clínica guarda relación con los interrogatorios practicados al demandante, Manuel Antonio Acero Silva y al médico demandado Álvaro Rafael Tous Iriarte, pues el primero relató que al momento de llegar a la IPS, estaba consciente (…) aunque turuleto (sic), porque tenía un dolor de cabeza muy impresionante y sobre la cara dijo: ‘mi cara, mi medio lado me estaba hormigueando, medio dormida, se me pronunció en un lado, en el lado izquierdo, siempre era el hormigueo y, cuando el Despacho le preguntó si le contó al médico todos los síntomas que tenía, el demandante aclaró: ‘si doctor recién que llegó y él mismo lo dijo, se me salía el jugo de la boca, llevaba la cara dormida, no tenía más síntomas (…), lo del jabón o lo de la incontinencia fue ya el otro día. Además, refirió el demandante: ‘en la atención en urgencias me remitieron con el doctor que acabó de hablar, donde él (…) me hace ciertos movimientos, me aplica dos inyecciones (…) y pues a mí el dolor de cabeza me calma y pues no veo la necesidad de quedarme ahí. No me gustan los hospitales (…)’.
Por su parte, el médico convocado explicó: ‘se le salía la saliva de la boca, pero en el momento de la consulta, cuando se le hace el examen, no se ven las alteraciones neurológicas y su examen en la escala de Glasgow es de 15 sobre 15 y el examen para valorar parálisis facial fue normal en ese momento, sin embargo, se tuvo en cuenta la manifestación en cefalea y los síntomas del paciente, hormigueo en la cara que manifestaba, estuvo en observación y, luego manifestó mejoría’.
Situación que no sucede con el dictamen pericial practicado por Rafael Antonio Parra Serna, quien informó que es un perito médico cirujano con estudios de salud ocupacional, riesgos profesionales y vinculado al Instituto de Medicina Legal, y quien aportó el dictamen obrante a páginas 192 a 207 del archivo 13, archivo 36, comoquiera que prontamente evidencia el Despacho que en ese trabajo en el acápite de resumen de la información aportada al perito, no se tuvo en cuenta la totalidad de la historia clínica del 18 de mayo de 2019, pues en el mismo escrito páginas 194 a 195 (…) se relacionó como información aportada al perito una atención del 18 de mayo de 2016 a las 9:36 que culmina con la impresión diagnóstica de ingreso y plan de manejo ‘dexametasona y diclofenaco’, sin hacer mención alguna a la revisión de las 5:39 porque (…) continúa es como siguiente atención a la hora de las 8:06 horas de la noche del día 19 de mayo de 2019, como se puede evidenciar en el mismo trabajo.
Por lo anterior, en primer término, el Despacho, evidencia que el dictamen pericial aportado por los demandantes no se hizo con la totalidad de la historia clínica del 18 de mayo de 2019, pues no tuvo en cuenta la segunda revisión que hizo el médico ni el período de observación luego de que en realidad el paciente duró 6 horas en observación. Pero además, analizando las apreciaciones que hizo el experto, vale la pena mencionar (…) que el diagnóstico del paciente fue ‘cefalea tensional parálisis facial leve’, el cual constituyó según se acotó con el análisis de la historia clínica, el diagnóstico de ingreso a la hora de las 11:01 del 18 de mayo de 2019, mas no tuvo en ningún momento en cuenta la de la salida a la hora de las 5:39 de ese día, lo que impide tener claridad sobre las conclusiones 5 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. a las que arriba el escrito de dictamen frente a las exposiciones o consideraciones formuladas en la demanda y, conforme la historia clínica del paciente.
(…) Ahora bien, y aunque ese experto señaló que el error del médico demandado se fundó en que el actor tenía signos y síntomas compatibles con un accidente cerebrovascular tipo isquémico, lo cierto es que no expuso cuáles eran esos síntomas que el médico pasó por alto para ejecutar un comportamiento distinto de acuerdo a la totalidad de la atención médica del demandante el día 18 de mayo 2019, sino toda la recibida de las 11:00 de la mañana, sino que también durante su lapso de observación y a la hora de las… hasta de las 5:37 de la tarde, cuando el médico refirió en la historia clínica la cual no fue tachada de falsa en el presente trámite y que, por el contrario, clarifica el Despacho se acompasó con las declaraciones de las partes, ya que a partir de allí se evidencia, no habían signos de parálisis facial y se denota que el paciente se sentía mejor, por el contrario, de las mismas explicaciones del perito en la audiencia se (…) mencionó que para determinar un accidente cerebrovascular puede estar presente un dolor de cabeza, puede estar presente una pérdida de la fuerza muscular de alguna parte del cuerpo, generalmente en la cara o en los miembros, compromiso de la visión, visión doble, compromiso del estado de conciencia, puede estar la persona somnolienta o estuporosa y en el peor de los casos comatosa (minuto 12:05), siendo que de aquello solo hay dolor de cabeza o el hormigueo hacía parte del diagnóstico del actor y resaltando el Despacho que conforme a la historia clínica se evidencia que el médico al momento de tratar inicialmente al paciente dejó expresa constancia de los síntomas que este percibía, indicando que a ese momento no evidenció algún tipo de pérdida de fuerza o de parálisis.
Ahora bien, sobre el estado médico del demandante, también refirió el perito que los síntomas que él presentaba no eran muy floridos, esta situación en particular hace pensar al médico, en varias situaciones, entre otras, por ejemplo, una parálisis facial, también podría pensarse en situaciones de origen neurológico, podría también pensarse en enfermedades más crónicas, como por ejemplo, indicó el perito, un cáncer, podría también presentarse enfermedades sistémicas como la diabetes, por ejemplo, problemas de hipertiroidismo, alcoholismo, es decir, esto hace pensar en varias situaciones etiológicas y como expuso a minutos 13:48 y 15:22 y explicó que en virtud de estas debía ser remitido para hacerse más exámenes (Minuto 15:22).
De ahí que evidencia el Despacho que el mismo perito señaló en relación con el tiempo de observación y que se tuvo al demandante que han transcurrido 7 horas desde el momento del ingreso hasta el instante que usted manifieste, son 7 horas para el éxito de un sujeto, tengo entendido que el paciente está siendo vigilado y está dentro de una institución de salud y no se hizo cosa diferente a una vigilancia médica y expresó, consideraría yo, que fue buena, pero no suficiente, y de cara propiamente al diagnóstico del médico convocado, el experto adujo que, si hay sintomatología neurológica en la parálisis facial, él tenía el problema en la comisura labial, salida del 6 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. líquido, adormecimiento, eso ya es una sintomatología neurológica, por supuesto, inicialmente, yo hubiera hecho lo mismo, por supuesto, yo pienso inicialmente en una parálisis (…) que es la más frecuente en un 50% de los casos, pero hay otras posibilidades de diagnóstico y enfermedades sistémicas, traumatismos o neurológicas, con lo cual aún advertido que el dictamen no analizó la atención completa del paciente, el Despacho debe resaltar que, pese a ello, el experto señaló que el comportamiento y el diagnóstico del médico fue razonable y acorde como estaba el paciente, pues en principio él hubiera determinado lo mismo, solo que le faltó un poco más de gestión para conocer la enfermedad que causó las patologías diagnosticadas, dicho que no es suficiente para concluir la responsabilidad alegada por los demandantes, pues debe mencionarse que la responsabilidad legal es de error en el diagnóstico y aquella no quedó probada, dado que del mismo dicho el experto, el demandante, sí tenía la cefalea que le diagnosticó el galeno. Ahora en lo que tiene que ver no propiamente con el diagnóstico, sino con los demás actos que a juicio del perito no hizo el médico y esto generó un daño, remisión a otra clínica, orden de exámenes, vale decir que, como se refirió en la jurisprudencia arriba transcrita, los médicos actúan cabalmente cuando aún al equivocarse en sus apreciaciones, desarrollan los actos en la medida posible y sin garantizar el resultado, constituyen el medio correcto para una acertada atención médica.
Por ello, en este caso no se encuentra configurada la responsabilidad en cabeza del médico convocado, pues del análisis de las pruebas referidas, la atención médica del 18 de mayo de 2019 incluyó una revisión médica a las 11:00 de la mañana, un diagnóstico de ingreso de cefalea y parálisis, la aplicación de medicamentos y dejar al paciente en el mismo centro médico para observación por más de seis horas, luego de las cuales el médico nuevamente lo revisó y el mismo paciente le indicó un estado de mejoría, aunado a que no se evidenció signos de parálisis facial.
Y es que advierte el Despacho que (…) en la atención de las 11:00 de la mañana el día 18 de mayo de 2019, de acuerdo a lo que consta en la historia médica, el demandante no tenía pérdida de fuerza muscular en su rostro y además se mostraba orientado, consciente y sin déficit sensitivo ni motor, luego a las 5:37 de la tarde del mismo día, ya se sentía mejor, es decir, había disminuido el dolor de cabeza, dicho que el mismo demandante refiere en su interrogatorio, no había alteración en la comisura de los labios y no había signos de parálisis facial, conforme a la historia clínica.
En efecto, se verificó que el médico procedió a ordenar fármacos e incapacidad y se indicó que este le dio la correspondiente incapacidad por un día; sin embargo, no es cierta la afirmación del extremo demandante inherente a que no decidió revisar el paciente, ordenarle los fármacos y que con premura le dio salida de la EPS, por el contrario, lo dejó en observación desde las 11:01 que inició su revisión hasta las 5:39, sobre aquel examen posterior, el médico demandado aclaró a minuto 21:11 en su declaración que, el examen físico y el examen clínico que se hizo inicialmente, él no presentó deterioro en su parte neurológica en su instancia en las horas que estuvo en observación, no hubo ningún deterioro, se mantuvo todo lo que les he dicho, se 7 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. veía normal, se mantuvo igual y manifestó mejoría, sin que el dictamen pericial demostrara lo contrario.
Ahora bien, aunque con la atención médica del 19 de mayo de 2019, los demandantes pretenden sustentar que las conclusiones a las que arribó el galeno tratante el 18 de mayo de 2019 estaban equivocadas porque para esa fecha ya había acontecido el accidente cerebrovascular, lo cierto es que de la historia clínica se evidencia que el paciente reportó distintos síntomas a los consignados en la historia inicial, por lo cual allí se reportó la pérdida de fuerza sobre un lado del cuerpo, el paciente a ese momento refirió parálisis facial, junto con la falta de fuerza en un brazo y esto cambia el panorama y hace razonable la modificación en el diagnóstico de un día al otro, sin que pueda decir que por no estar probada conclusión distinta desde el 18 de mayo de 2019 con los síntomas y la mejoría que tuvo el demandante, el médico demandado no tenía que haber desplegado otra gestión. De otro lado, y para robustecer lo narrado por el Despacho, en principio, no se puede esgrimir una actuación evidentemente negligente dada la sintomatología del paciente reportada inicialmente y de la cual se edifica el venero de la responsabilidad, se tiene que el galeno tratante ante la información suministrada por el paciente y conforme la historia clínica informó que le salía jugo por la boca, de lo cual en principio se podría incluso señalar que ante esta situación no se puede predicar que se llegue sin discusión con exactitud a determinar el padecimiento, en otras palabras, un ACV por cuanto el Despacho evidencia que en este tipo de actuaciones es muy fácil llegar a la conclusión a posteriori, siendo difícil desentrañar, en principio, a priori, la situación del paciente y no es procedente argumentar que de la simple comparación de las actuaciones de la historia clínica de fecha 18 de mayo de 2019 y 19 de mayo de 2019 se edifique la negligencia médica, cuando más aún, además, según la historia clínica, la sintomatología del paciente varió, aunado a que en el presente caso, como se dijo en líneas anteriores, de las declaraciones rendidas tanto del extremo demandante como del médico quien lo atendió, confluyen las situaciones reportadas en la historia clínica, no evidenciándose que de esta se hubiera omitido información en el presente caso, aspecto que es necesario precisar escapa de la órbita del presente proceso, por cuanto ninguna de las pretensiones esgrimidas persigue controvertir lo consignado en la historia clínica y no siendo procedente desconocer su contenido, so pena de desconocer el principio de congruencia de la sentencia y el derecho de defensa de los intervinientes.
Aclarando además que, si bien el demandante en su declaración narra que en horas de la mañana percibió que el jugo salía de su boca y la saliva, lo que podría dar lugar a una parálisis, de la historia clínica al momento de la consulta no se evidencia lo anterior ni el seguimiento de la observación al momento de la salida del paciente, por lo cual en principio no obra que al momento del diagnóstico el paciente tuviera los síntomas inherentes a pérdida de la fuerza de un lado del cuerpo, compromiso del lenguaje, compromiso de la visión o estado de la conciencia. (…) 8 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros.
En conclusión, del análisis del cúmulo probatorio allegado por el demandante, este no es demostrativo de los errores de conducta imputados, y, aunque ello es suficiente para desestimar las pretensiones esgrimidas, también debe alegarse que no se advierte demostrada la causalidad desde el indebido diagnóstico, como pretende el demandante, por cuanto reconociendo el Despacho que la prueba del nexo causal no es una tarea sencilla, en el presente caso, no se logró demostrar una causa jurídica adecuada por cuanto frente a este nexo se atribuye que en virtud del indebido diagnóstico, per se, se obtuvieron la totalidad de consecuencias en la salud del paciente, pues de las diversas historias clínicas aportadas se evidencia diferentes padecimientos del demandante como es artrosis en su rodilla, proceso de reemplazo, corrección de ligamento cruzado, artritis reumatoide, hipoacusia, afectaciones urinarias, artritis reumatoide.
En consecuencia, debe considerarse el estado de salud del paciente y quizás sobre las resultas de su salud, estas puedan tener algún grado o no de incidencia frente a los resultados en torno al del paciente, pero al tratarse de un tema médico (…) se debe dilucidar con una prueba que permitirá deducir las secuelas del accidente cerebrovascular (…) de manera que no se ha demostrado en este trámite un yerro en el diagnóstico (…)”.
III. LA IMPUGNACIÓN 1. Inconforme con la anterior determinación, el apoderado de la parte demandante interpuso recurso de apelación, exteriorizando sus reparos, con sustento en las argumentaciones que se presentan a continuación. …Manifiesta el fallo que (…) en el presente asunto no quedó demostrado un error grave o flagrante por parte del médico tratante en razón a que la historia clínica consigna una sintomatología presentada por el paciente que según el señor juez y según lo que dijo el perito inicialmente no era muy ‘florida’ y que con base a esa historia clínica se realizó un seguimiento clínico (…) del paciente desde las 10:00 de la mañana hasta las 5:00 de la tarde, razón por la cual el juzgado manifiesta que se realizaron los protocolos médicos y la atención médica que en el momento requería el paciente.
Para el efecto, es de manifestar al despacho que precisamente esto corresponde al hecho generador del daño señor juez, manifiesta el perito que si bien existían unos signos que no eran supremamente floridos para determinar inicialmente o de entrada que existía un accidente cerebrovascular, sí existían unos signos de alerta que tenían que ver con este tipo de eventualidades, con este tipo de situaciones médicas, que en razón a ello señor juez manifiesta el perito que el paciente contaba con unos signos de alerta o unos signos de alarma adicionales a la sintomatología presentada, ¿cuáles eran esos signos?, se presentaba un paciente con una edad superior a 50 años, se presentaba un paciente con artrosis, se presentaba un paciente con hipertensión arterial, se presentaba un paciente con obesidad, estos signos de alerta le permitían ver al médico tratante que se podía tratar de una enfermedad más crónica; sin embargo, estos signos de alerta no fueron tenidos en cuenta por el médico tratante para efectuar debidamente su diagnóstico, simplemente ¿qué hizo el médico? 9 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. se quedó con una parálisis facial y que era una cefalea tensional, esto precisamente, señor juez, es lo que causa el daño. ¿Qué sucedió? como quedó probado y como fue dicho también en los alegatos de conclusión ¿cómo puede exigirle a un médico que emita correctamente un diagnóstico cuando devienen los errores desde su valoración? ¿a qué me refiero yo? 1.
El médico tratante debió haber valorado tanto la sintomatología del paciente como los síntomas de alerta que este presentaba, no lo hizo, únicamente evaluó la sintomatología, no evaluó los síntomas de alerta. Por otro lado, evalúa al paciente conforme a una escala que no era la determinante para establecer un accidente cerebrovascular. Evaluó al paciente conforme a una escala de Glasgow que siempre fue 15 de 15.
Esto nos deja en evidencia, señor juez, que la escala de Glasgow no es determinante para este tipo de situaciones. Mírese que el 18 de mayo y el 19 de mayo en la atención [de] los dos días, 18 y 19 de mayo del 2019 en la misma IPS, el paciente presentó sintomatología, en el segundo día una sintomatología adicional y más grave. Sin embargo, la escala de Glasgow siempre fue 15 de 15, esto nos deja en evidencia que la escala de Glasgow no es determinante para establecer un accidente cerebrovascular en un paciente ¿y qué nos dijo el médico Álvaro Rafael Tous? él nos dice que se basó en la escala de Glasgow, que debido a que él contaba con una escala de Glasgow 15 de 15, pues que esto fue suficiente para determinar que el paciente no contaba con un accidente cerebrovascular.
Por el contrario, ¿qué nos dice el perito que expuso ante este despacho su dictamen pericial? nos dice que la escala de Glasgow no es determinante para establecer accidentes cerebrovasculares y que en este tipo de casos la escala pertinente y que hay que evaluar y que se puede evaluar en una institución de primer nivel y por cualquier tipo de médico es la escala llamada escala NIHSS que es la que establece la comunidad neurológica para establecer este tipo de eventos, no lo hizo, no existe en la historia clínica, señor juez, que el médico Álvaro Rafael Tous haya determinado la escala NHSS que nos permite concluir esta situación, que la valoración fue incompleta, si hay una valoración incompleta, esto genera un diagnóstico incompleto, si no se valoró debidamente al paciente no se le puede exigir al médico que haga un diagnóstico correcto cuando no inicia bien su valoración. Esto es lo que permitió, señor juez, que el médico Álvaro Rafael Tous no dilucidara, no verificara cuál era realmente el evento que presentaba al paciente, y esto ¿qué generó? que lo dejaran en una vigilancia clínica que en nada mejoró la salud del paciente porque eso también lo dejó de presente el perito, que el paciente allí se había mantenido estable, claro, probablemente por el suministro del medicamento dexametasona y diclofenaco, esto lo pudo haber mantenido estable, pero no mejoraron las condiciones del paciente.
Lo que pasa es que no se presentó un empeoramiento de la condición del paciente durante la vigilancia clínica ¿pero qué pasa durante esa vigilancia clínica? no se iniciaron o no se realizaron exámenes que determinaran la condición real del paciente, y esto fue lo que generó el daño, mientras que el paciente estaba dentro de la ventana terapéutica que el perito vuelvo y lo reitero, se puede verificar de la grabación, establece una ventana terapéutica de 4 a 5 horas, se puede verificar en la experticia escrita allegada al juzgado, él determina que la Comunidad Neurológica y que en este caso, especialmente la guía del Ministerio de Salud del 2015, establece una ventana terapéutica de 4:05, es decir, 4:30.
En este sentido, señor juez, se manifiesta que el 10 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. paciente llegó dentro de la ventana terapéutica, se pudo tratar a tiempo, sin embargo, debido a que el médico Álvaro Rafael Tous no hizo una valoración correcta del paciente y, por lo tanto, no hizo un diagnóstico correcto del paciente, pues ¿qué sucedió? el paciente se tuvo que someter a una vigilancia clínica que nada, vuelvo y reitero, mejoró su estado de salud durante más de 8 horas en el mismo centro clínico.
¿Qué sucedió? se acabó el término de la ventana terapéutica y no se pudo tratar oportuna y debidamente al paciente, este es el hecho generador del daño, señor juez, porque lo que hablamos nosotros, la asistencia de él, el día 19 de mayo, pues traía unos síntomas adicionales y más floridos, pero eso no quiere decir que los síntomas que haya presentado el día 18 de mayo no hubiesen sido síntomas, que hubiese sospechado un accidente cerebrovascular, siempre los tuvo, solo que el 19 de mayo fueron aún más graves.
Entonces, en este sentido, no comparto el fallo emitido por este Despacho (…) efectivamente se probó un error flagrante, se probó un error grave en el actuar del médico, esto no va conforme a la Lex Artis ¿Por qué? porque, como lo dijo el médico, la valoración del paciente debe ser completa, se deben valorar todos los aspectos que presenta el paciente dentro de esto, los factores de riesgo que el paciente presenta, incluso el perito hizo un ejemplo, si a mí me llega un deportista de 18 años, yo nunca voy a pensar en un accidente cerebrovascular, pero si me llega una persona con todos los signos y síntomas de alerta y de riesgo, debo valorarlo conforme a esos síntomas de alerta y de riesgo, además de la sintomatología presentada.
Manifiesta el señor juez que el perito no hizo el examen conforme a la historia clínica completa, si bien la IPS allega una historia clínica adicional, esto de ninguna manera significa que se haya modificado la historia clínica o que se haya incurrido en algún tipo de mala fe, simplemente se allegó una historia clínica que se tenía y que finalmente la IPS manifestó no estaba completa y la allegó. ¿Qué pasó? en la audiencia donde se recibió la experticia de Rafael Parra Serna, él sí hizo en la audiencia el estudio de la historia clínica y emitió su concepto conforme a la historia clínica completa porque se le hicieron muchas preguntas frente a la historia clínica y frente a la hoja adicional que allegó la IPS a este despacho, luego, sí se hizo un estudio (…) y se dio un concepto técnico en cuanto a esto respecta.
Manifiesta el señor juez que en cuanto al ingreso del paciente se hizo la vigilancia clínica y el paciente manifestó una mejoría y que precisamente esta fue la razón por la cual después de la vigilancia clínica se le dio salida al paciente. En este sentido (…) el hecho de que el paciente haya presentado o haya manifestado, más bien haya referido una mejoría, pues evidentemente no corresponde a la determinación médica de que esto haya efectivamente sucedido ¿a qué me refiero? manifiestan que en la historia clínica que el paciente se sintió mejor le dieron salida, pues esto no es responsabilidad exclusiva del paciente, sino que es responsabilidad del médico verificar que el paciente en efecto se encuentre médicamente en la posición de poderle dar salida.
Me refiero a que debieron haber descartado o haber 11 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. confirmado otra sintomatología más crónica conforme a los síntomas y a las situaciones de alerta que presentaba el paciente. De esta manera, señor juez, considera la parte demandante que efectivamente sí se demostró el error grave en el médico, si bien dentro del presente asunto se trata de una labor de medio y no de resultado, sí se demostró que efectivamente el médico actuó diferente a lo que determina la Lex Artis y que en efecto, el médico sí incurrió en un error tanto en la valoración que se derivó de la valoración y que resultó en el diagnóstico y tratamiento médico realizado al paciente, razón por la cual se determina que efectivamente si se hubiese tratado a tiempo, si se hubiese valorado a tiempo y diagnosticado a tiempo, el paciente hubiese podido -como lo manifestó el perito- recibir un tratamiento médico que le hubiese garantizado la cura incluso hasta en un 100%.
Entonces podemos concluir que si esto no hubiese sucedido el resultado no se hubiese dado y esto conlleva a determinar la existencia del nexo causal en el presente caso, efectivamente la omisión o la negligencia en la prestación del servicio médico fue la causante del daño, si esto no hubiese existido, el daño no se hubiera producido, y a ello refiere el nexo de causalidad.
Entonces, en este sentido (…) considera la parte demandante sí se encuentran probados los presupuestos de la responsabilidad médica, tanto el hecho dañoso que se deriva de la omisión del médico y la omisión o la negligencia en la prestación del servicio médico, como el daño que se probó debidamente dentro del proceso con el dictamen de pérdida de capacidad laboral y demás secuelas presentadas por el paciente y el nexo de causalidad de estos y, además, la culpa del médico al momento de tratar al paciente. 2.
En la fase sustentatoria adelantada ante esta Colegiatura, la parte demandante desarrolló los reparos inicialmente elevados, esgrimiendo, en síntesis, las siguientes explicaciones. Insistió que el “médico ÁLVARO RAFAEL TOUS no valoró debidamente al paciente, pues como fue indicado por el perito RAFAEL PARRA SERNA, al momento de su valoración, no solo debió tenerse en cuenta la sintomatología, sino además los diferentes signos de alerta que este presentaba, tales como: la edad, los antecedentes médicos o clínicos, enfermedades o complicaciones médicas que este pudiese presentar, situación que evidentemente no tuvo en cuenta el galeno aquí demandado, pues se encontraba frente a un paciente cerca de los 50 años de edad, con antecedentes de artrosis, hipertensión arterial, obesidad, con una sintomatología de aparición súbita como son las parestesias faciales los cuales reflejaban signos de alerta que le permitían ver al médico tratante que podía tratarse de una enfermedad más crónica, pues como bien lo indicó el mencionado perito, la sintomatología que presentaba el paciente podía reflejar la presencia de enfermedades tales como: un accidente cerebrovascular, cáncer, una infección, entre otras. 12 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros.
Adicionalmente, indicó que con las manifestaciones y sintomatología presentada por el paciente no podía llegarse a un diagnóstico de una cefalea, que, según la sintomatología del paciente, se podía llegar a pensar en varios tipos de situaciones etiológicas frente a la presencia de enfermedades más crónicas que debieron ser investigadas por el médico tratante y no quedarse tan solo con el diagnostico de una parálisis facial.
Que lo que debió hacerse si la situación se presentó en una institución de salud de primer nivel que no cuenta con la tecnología suficiente para hacer un diagnóstico puntual, sería buscar esa institución que cuente con ese privilegio, en este caso, remitir de forma inmediata al paciente, porque si el tiempo transcurrido entre la aparición de los primeros síntomas y el momento de la consulta fue muy corto, existía mucha probabilidad de que el éxito terapéutico se garantizara.
Así mismo, manifestó el perito que por la sintomatología presentada por el paciente era evidente que no se trataba de un accidente cerebrovascular hemorrágico, sino que el diagnóstico se encaminaba a la presencia un accidente cerebrovascular isquémico, el cual, generalmente no requiere tratamiento quirúrgico sino tratamiento médico y que, si dicho tratamiento médico no se hace a tiempo, puede generar en el paciente secuelas de orden irreversible.
Sin embargo, el médico tratante aquí demandado no realizó exámenes médicos adicionales al interrogatorio y examen físico del paciente, sino que este únicamente se redujo al diagnóstico de cefalea debida a tensión, dejando al paciente en observación desde las 9:36 minutos de la mañana hasta las 5:39 minutos de la tarde, tiempo crucial en donde se debió tratar al paciente y realizar los exámenes médicos para determinar las causas de la sintomatología presentada, y de esta manera, descartar o confirmar la presencia de un accidente cerebro vascular, y en el caso de no contar con los equipos médicos requeridos para realizar dichos exámenes, remitir al paciente de forma inmediata a un centro de salud de mayor complejidad para lo pertinente.
Es de suprema importancia resaltar al despacho que el paciente consultó dentro del término que la ciencia médica ha denominado la ventana terapéutica que es el tiempo que han determinado los expertos en medicina para atender y tratar oportunamente a los pacientes con presencia de accidentes cerebrovasculares, el cual ronda ente las 4 a 5 horas siguientes a la presencia de los síntomas, sin embargo, en razón a un diagnóstico erróneo o si se quiere, incompleto, emitido por el medico ÁLVARO RAFAEL TOUS, el paciente estuvo en observación dentro de las instalaciones de la IPS TOLU SALUD LTDA por un lapso superior a 8 horas, tiempo dentro del cual se agotó el término establecido como ventana terapéutica para tratar oportunamente al paciente, y durante el cual, este no recibió la atención y el tratamiento médico requerido para la enfermedad presentada, esto es, un accidente cerebrovascular, pues lo que procedió a realizar el médico tratante fue suministrar dexametasona y diclofenaco, tratamiento que estuvo enfocado hacia una parálisis de Bell, más no, es el tratamiento indicado para otro tipo de eventualidades como la presentada por el paciente el cual correspondió a un accidente cerebrovascular.
De esta manera concluyó el perito que esta situación privó al paciente de recibir un tratamiento médico adecuado y oportuno que evitara la 13 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. presencia de secuelas futuras, pues no se hizo cosa diferente a una vigilancia clínica o una vigilancia médica, por lo que consideró que la atención medica dada al paciente NO FUE SUFICIENTE.
Afirmó el perito que en la historia clínica se evidencia que el paciente manifestó sentirse mejor, sin embargo, dicha afirmación es una declaración subjetiva que resulta de la información del paciente, empero, no es un hecho suficiente para dejar de sospechar el accidente cerebrovascular en este, en consecuencia, no debió haberse enviado para la casa al paciente cuando no se había descartado un diagnóstico de presencia de una enfermedad más crónica como lo es accidente cerebrovascular (…).
Conforme al principio en referencia, podríamos preguntarnos ¿se encuentra sujeto el galeno exclusivamente a la opinión dada por el paciente?, la respuesta se torna negativa, luego para el caso en concreto el hecho de que el paciente hubiese manifestado mejoría en el dolor de cabeza, no corresponde a una situación que excuse al galeno en la decisión médica adoptada, esto es, prescindir de ordenar la práctica de exámenes más sofisticados ordenando para el efecto la remisión inmediata a un centro de salud de mayor nivel, y, proceder como lo hizo, en otorgar salida al paciente generando el fatídico resultado puesto en conocimiento de este despacho.
Por otro lado, confesó el galeno aquí demandado que no evidenció la posible presencia de un accidente cerebrovascular en el paciente porque el examen físico resultó normal y el paciente presentaba una escala de Glasgow de 15 sobre 15, lo que le permitía descartar la existencia de un accidente cerebrovascular. Al respecto quedó en evidencia el error en que incurrió el médico tratante desde la valoración del paciente, pues como fue expuesto dentro del presente tramite y como se puede corroborar de la historia clínica aquí allegada, el señor MANUEL ANTONIO ACERO siempre presentó una escala de Glasgow de 15 sobre 15, tanto en la atención medica recibida el día 18 de mayo, como la del 19 de mayo del 2019, esta última donde si fue diagnosticado con accidente vascular por parte de la médico Susan Quintana Pinedo.
Bajo este entendido podemos cuestionarnos, ¿por qué a pesar del diagnóstico del paciente para el día 19 de mayo de 2019 por medio del cual, se determinó la presencia de un accidente vascular, este seguía presentando una escala de Glasgow de 15 sobre 15 si dicha escala supuestamente era concluyente para emitir dicho diagnóstico? Esta situación corrobora lo dicho por el perito, en el sentido de afirmar que la escala de Glasgow no es determinante para confirmar o, en este caso, como erróneamente lo hizo el galeno enjuiciado, descartar la presencia de un accidente cerebrovascular en el paciente, sobre lo cual este expresamente indicó: “la simple escala de Glasgow no permite conocer o hacer un diagnóstico.
Sería hasta cierto punto incompleto hacer un diagnóstico de un accidente cerebrovascular con una escala de Glasgow normal, luego deberían valorarse otras cosas. Al respecto, fue claro el perito en indicar que en este tipo de casos la escala que debió haber evaluado el médico tratante y que se puede evaluar en un centro médico de primer nivel y por cualquier 14 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. médico, corresponde al examen NIHSS, que se trata de una escala para evaluación del déficit neurológico tras un accidente vascular cerebral agudo y que es la dispuesta por la comunidad neurológica para establecer este tipo de eventos, escala que no fue valorada por el médico tratante, pues no existe reporte en la historia clínica del paciente que este hubiese sido valorado en tal sentido, situación que de igual forma se encuentra respaldada con la misma confesión del galeno quien fue enfático en afirmar que al paciente no le fueron realizados exámenes o procedimientos adicionales a los reportados en la historia clínica.
De esta manera, se concluye que la valoración hecha al paciente fue pobre e incompleta, y que este no fue valorado en debida manera, pues además de no haberse tenido en cuenta de forma conjunta la sintomatología del paciente y los signos de alerta por este presentados, no se realizó la valoración conforme al examen denominado NIHSS, que es el que recomienda la comunidad neurológica actual para establecer la severidad del ataque cerebrovascular, el cual, se requería en este caso para poder diagnosticar o descartar la presencia de un accidente cerebrovascular en el paciente (…)”.
IV. CONSIDERACIONES 1. Con el propósito de dar solución a la alzada interpuesta, se hace necesario anotar que, al encontrarse presentes los postulados procesales necesarios para adoptar una decisión de fondo, y al no avizorarse vicio con la entidad para invalidar lo rituado, esta Sala se circunscribirá a examinar, exclusivamente, los motivos de desencuentro demarcados por la parte apelante, acatando los lineamientos del inciso 1º del canon 320 del Código General del Proceso, embates que, conforme a la tesis impugnativa blandida, se dirigen a insistir, grosso modo, en el errado diagnóstico de “cefalea tensional parálisis facial leve” establecido por el galeno Álvaro Rafael Tous Iriarte a Manuel Antonio Acero Silva el 18 de mayo de 2019, al ser atendido por urgencias en la IPS TOLUSALUD LTDA., pese a existir factores determinantes de un accidente cerebro vascular isquémico, equivocación que conllevó a que la atención médica no estuviera “acorde con los parámetros y protocolos médicos para atender este tipo de casos”. 2.
Delimitada así la médula de la discusión, viene bien traer a cuento que la Corte Suprema de Justicia en sentencia SC3367-2020 recordó que: …La prosperidad de una acción de responsabilidad civil para la indemnización de perjuicios ocasionados en la actividad médica, supone la demostración de la convergencia de todos sus elementos estructurales esto es, el daño, la culpa contractual o extracontractual, según el caso, radicada en los 15 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. demandados y el nexo de causalidad entre aquellos.
En línea de principio, los profesionales de la medicina se comprometen a desarrollar su actividad con la prudencia y diligencia debidas, haciendo el mejor uso de sus conocimientos y habilidades para brindar a sus pacientes una atención encaminada a emitir un correcto y oportuno diagnóstico de las patologías que los afecten, así como a la prescripción del tratamiento adecuado.
Sin embargo, según lo tiene decantado la jurisprudencia de esta Corporación, por regla general, de allí no se deriva una obligación de resultado en cuanto a la recuperación de la salud, sino de medios, para procurar la satisfacción de ese objetivo. Al respecto, en SC15746-2014 se dijo que (…) las fallas ostensibles en la prestación de servicios de esa índole [médica], por acción u omisión, ya sean resultado de un indebido diagnóstico, procedimientos inadecuados o cualquier otra pifia en la atención, son constitutivas de responsabilidad civil, siempre y cuando se reúnan los presupuestos para su estructuración, ya sea en el campo contractual o extracontractual.
(…) Esa responsabilidad no solo se predica de los galenos, en sus diferentes especialidades, pues, los centros hospitalarios están obligados directamente a indemnizar por las faltas culposas del personal a su servicio, toda vez que es a través de ellos que se materializan los comportamientos censurables de ese tipo de personas jurídicas (…) Esto aunado a que la relación entre el centro asistencial y el enfermo es compleja, bajo el entendido de que comprende tanto la evaluación, valoración, dictamen e intervenciones necesarias, como todo lo relacionado con su cuidado y soporte en pos de una mejoría en la salud, para lo que aquel debe contar con personal calificado y expertos en diferentes áreas (…). 3.
Para resolver el cuestionamiento basilar sobre el que se erige la alzada interpuesta, es del caso relievar el siguiente material probatorio obrante en la encuadernación: 3.1. Historia clínica de Manuel Antonio Acero Silva, en la que se observa que el 18 de mayo de 2019, a las 11:01 a.m., el paciente fue atendido por urgencias en la IPS TOLUSALUD LTDA, por el doctor Alvaro Rafael Tous Iriarte, consignándose que el señor Acero Silva acudió al servicio hospitalario porque al “LEVANTARSE EN LA MAÑANA NOTÓ QUE SE LE SALÍA EL JUGO Y LA SALIVA DE LA BOCA POR COMISURA IZQ.
ADEMÁS CEFALEA HEMICRANEAL IZQ Y OCCIPITAL TIPO PESO”. Asimismo, aparece la siguiente información: “ANTECEDENTES PERSONALES: “APENDICECTOMIA, HERNIORRAFIA UMBLICAL CX MENISCOS Y LCA RODILLA DER ALÉRGICOS. NO PATOLÓGICOS”.
ANTECEDENTES FAMILIARES: NIEGA. TENSIÓN ARTERIAL 120/80. TEMPERATURA 36.5°C. ASPECTO GENERAL: ALERTA CONSCIENTE. GLASGOW 15/15 (…). SISTEMA NERVIOSO: ALERTA CONSCIENTE ORIENTADO COHERENTE SIN DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR, 16 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. ROT ++/++++, MARCHA Y PARES CRANEALES INDEMNES, NO SIGNOS MENÍNGEOS.
NO VEO DESVIACIÓN DE COMISURA LABIAL, NO VEO DISMINUCIÓN DE LA FUERZA EN MÚSCULOS DE HEMICARA IZQ. PIEL Y FANERAS: SIN ALTERACIÓN. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE INGRESO: CEFALEA TENSIONAL PARÁLISIS FACIAL LEVE. CONDUCTA Y/O PLAN SE COLOCA DEXAMETASONA 8 MG IM DICLOFENAC 75 MG IM SE DA INCAPACIDAD POR UN DÍA”. Luego, en ese mismo instrumento, el mismo día, pero a las 17:39 horas se dejó el siguiente diagnóstico: “CEFALEA TENSIONAL.
Subjetivo: MEJORÍA. NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, NO NISTAGMUS, MUCOSAS HÚMEDAS Y ROSADAS. OROFARINGE NORMAL, CUELLO MÓVIL SIN RIGIDEZ NI ADENOPATÍAS. EXPANSIBLE, SIMÉTRICO, SIN DEFORMIDADES NI TIRAJES. RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, NI DESDOBLAMIENTOS, PULMONES: MURMULLO VESICULAR PRESENTE NO SE AUSCULTAN SOBRE AGREGADOS.
Descripción Física: PERISTALSIS NORMAL. BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN. NO SIGNOS DE PERITONISMO. EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, NO DEFORMIDADES. PULSOS DISTALES + SIN DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR, ROT ++/++++, MARCHA Y PARES CRANEALES INDEMNES, NO SIGNOS MENÍNGEOS. NO HAY SIGNOS DE PARÁLISIS FACIAL”; circunstancia por la que se autorizó su salida con fórmula “NAPROXENO 250X3 ACETAMINOFEN 500X3”.
Nuevamente el paciente ingresa a IPS TOLUSALUD LTDA., el 19 de mayo de 2019 a las 11:58, reportando como “motivo de consulta”, lo siguiente: “TENGO PARÁLISIS FACIAL Y HOY NO TENGO FUERZA EN EL BRAZO”, dejándose consignado en la historia clínica lo siguiente: “TENSIÓN ARTERIAL 150/90; TEMPERATURA 36.5°C.; ASPECTO GENERAL EN BUEN ESTADO GENERAL, CONSCIENTE, ALERTA, NO DETERIOR NEUROLÓGICO, HEMIPRASIA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO;
SISTEMA NERVIOSO CONSCIENTE, ALERTA, NO DETERIORO NEUROLÓGICO, ACTUALMENTE NO SE EVIDENCIA DESVIACIÓN DE COMISURA LABIAL, LEVE PÉRDIDA DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO”; IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE INGRESO
1. ACV ISQUEMICO TRANSITORIO VS ACV 2. DORSALGIA”. 3.2. El interrogatorio al demandante Manuel Antonio Acero Silva, se desarrolló así: PREGUNTADO: ¿Yo le quería preguntar, usted recuerda por qué el día 18 de mayo de 2019 fue conducido a la IPS Tolú Salud limitada? CONTESTÓ: Doctor, me levanto yo ese día, me iba a trabajar y, en el momento de salir, yo salía faltando un cuarto para las seis, y en ese momento me doy cuenta de que me duele mucho la cabeza, me duele mucho la cabeza, y me voy a tomar el jugo que tengo en la nevera y se me escurre por un lado de la cara, no lo puedo sostener mucho, no le paro bolas 17 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. y me voy a trabajar.
Estando en el trabajo, yo era supervisor (…) y di mi charla y en el momento que doy mi charla, dos [personas] que andan conmigo me dicen qué tengo, que estoy muy pálido. Les contesté que me duele la cabeza. Simplemente les digo, me duele la cabeza y la saliva no la puedo sostener y ya el ingeniero corre detrás mío, me dice: Manuel se va para el seguro (…) y allá que lo vean, usted tiene la cara torcida, en el momento que usted habla, se le tuerce la cara (…), y pues me llevaron y me echaron a una camioneta y me llevaron allá. PREGUNTADO: ¿Al momento de los síntomas, usted indica que se le manifestó que se le veía la cara torcida? CONTESTÓ: No me la veo yo, pero en la obra me dicen todos que al momento de yo hablar se me tuerce la cara (…) me llevaron y me sentaron allá en urgencias (…) me atendieron primero en la entrada, después me remitieron con el doctor que acabó de hablar, donde él (…) me hace ciertos movimientos, me aplica dos inyecciones (…) a mí el dolor de cabeza me calma y pues no veo la necesidad de quedarme ahí. No me gustan los hospitales y ya me sacan y me mandan para la casa.
Me da un día de incapacidad (…). Me llevo la sorpresa que esa tarde ya me empiezo a sentir más mal, más mal, más mal, en la noche no puedo conciliar el sueño, en la mañana me levanto como a las 4:00 de la mañana y me llevo la impresión que me orino en los calzoncillos, no alcanzo a llegar al baño. Me voy a bañar, no puedo sostener el jabón. Yo vivía con un compañero ahí en Tolú (…) el compañero me lleva y vuelven y me acuestan allá en una camilla (…) y ya me vio otro médico y el otro si me dijo a usted le había dado como una trombosis, algo así me insinuó (…) al momentico ya me tomaron un electrocardiograma y me remitieron para Sincelejo y ese día que llegué a Sincelejo en la noche ya me tomaron un TAC y me diagnosticaron que era lo que yo tenía. PREGUNTADO: ¿Usted al momento en que fue valorado qué síntomas tenía? ¿usted llegó consciente al momento de la atención? CONTESTÓ: Yo llegué turuleto (sic) porque llevaba un dolor de cabeza muy impresionante.
Duré mucho tiempo afuera en espera para que me atendieran y de ahí ya me entraron, me tomaron los signos vitales, me dijeron que todos mis signos estaban bien, y con un dolor de cabeza impresionante. PREGUNTADO: ¿A ese momento se le caía la cara o tenía alguna situación con su lengua? CONTESTÓ: Si claro doctor, mi cara, mi medio lado, me estaba hormigueando, como dormida, tenía pesadez (…) a mí siempre se me pronunció fue en un lado, en el lado izquierdo, siempre era ese hormigueo.
PREGUNTADO: ¿usted al momento de ser atendido le indicó la totalidad de síntomas al médico que usted tenía? CONTESTÓ: Sí doctor, recién que llego y él mismo lo dijo, se me salía el jugo de la boca en la hora de la mañana, llevaba la cara dormida, no tenía más síntomas, no se me presentó nada más. Ya lo del jabón, lo de la incontinencia fue ya al otro día. PREGUNTADO: Estamos en el día 18 de mayo, ¿cuando fue atendido por el médico usted le indicó los síntomas que tenía, qué le manifestó el médico, qué le dijo? CONTESTÓ: Él me dijo que era una cefalea tensional, que era el nervio facial dormido (…)”. 3.3.
Al formulársele el interrogatorio al médico Álvaro Tous Iriarte, respondió el cuestionario que se transcribe a continuación, para mayor ilustración: 18 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. Inicialmente explicó: “el señor [refiriéndose a Manuel Antonio Acero] sí manifestó que se le salía la saliva de la boca, pero en el momento de la consulta, cuando se le hace el examen, no se ven las alteraciones neurológicas y su examen en la escala de Glasgow es de 15:15 y el examen para valorar parálisis facial fue normal en ese momento; sin embargo, se tuvo en cuenta la manifestación de cefalea y los síntomas de hormigueo en la cara que manifestaba.
Se hizo el manejo con los desinflamatorios, antinflamatorios y corticoides, estuvo en observación y luego manifestó mejoría (…). En donde hay una evolución después del manejo, después del manejo, hay una nueva valoración donde él manifiesta mejoría, dice sentirse bien y fue cuando se le da la salida. A continuación, interrogó el funcionario cognoscente: PREGUNTADO: ¿Usted recuerda cuáles eran los antecedentes clínicos del paciente? CONTESTÓ: En la historia se anotó que no tenía antecedentes de hipertensión o diabetes.
Solamente está anotado de una apendicectomía, una herniorrafia umbilical, una cirugía de rodillas de menisco o ligamentos cruzados, eso es lo que está anotado de la rodilla derecha, y sus signos normales, como les decía el señor hablaba sin alteración del habla, sin problemas para expresarse y podía caminar y desplazarse sin problema. PREGUNTADO: ¿Usted nos puede precisar cuál fue la metodología que usted utilizó al momento de valorar al paciente? ¿Cuál fue el procedimiento que usted efectuó? CONTESTÓ: Ya lo había comentado cuando le estuve hablando de que tenía la fuerza y la movilidad de sus extremidades conservadas simétricamente y cuando le estuve mirando si tenía los signos de parálisis facial, todo eso por lo que él manifestó al ingresar de que al despertarse le salía el agua o la saliva por la boca, se hizo una evaluación para mirar si tenía parálisis facial, de lo cual el examen fue normal.
De todas formas, se tuvo en cuenta que manifestaba el hormigueo en toda la cara. Se hizo con eso el diagnóstico de cefalea tensional y parálisis facial. Por eso, le explicaba anteriormente que la parálisis facial también puede ser en grado leve, moderado o severo y se instaura también en una manera abrupta o también se puede manifestar en horas o días posterior a la cefalea, por lo otro, el paciente tenía, hay un examen que es internacional, que es el Glasgow, él tenía un Glasgow 15 sobre 15.
Ese es el examen para valorar la parte neurológica de cualquier paciente. Entonces, cuando uno tiene el Glasgow 15:15 quiere decir que está bien. PREGUNTADO: ¿Usted me puede indicar cuáles son las causas del accidente cerebrovascular y por qué no le pudo diagnosticar la existencia del mismo al demandante en el momento que usted lo atendió? CONTESTÓ: Mire, nadie en el momento en que yo lo atiendo, él no tiene unos síntomas como para que yo dijera o para que uno haga un diagnóstico en ese momento, encontrándose el paciente en las condiciones que le acabo de referir, con esos signos y con ese examen neurológico, yo no podría y creo que ningún médico podría decir, esto es un accidente cerebrovascular, a menos de que lo valoraran posteriormente y manifestara los síntomas que yo le estoy diciendo, que no me los refería a mí y los signos que yo no le encontraba en ese momento.
Esos procesos pueden manifestarse de esa manera. 19 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. PREGUNTADO: ¿Precise al despacho si ese accidente cardiovascular se puede prevenir? ¿Cuáles son los síntomas y clarifíquele al despacho si esa corresponde a una enfermedad súbita? CONTESTÓ: Lo que pasa es que no se manifiesta y no se presenta igual siempre, no se presenta igual en todas las veces, ni en todas las personas.
Por eso yo le comentaba que la fuerza, la movilidad estaba conservada en sus extremidades simétricamente y el señor no tenía problemas para expresarse, para hablar y tampoco para entender lo que uno le hablaba, podía caminar y desplazarse sin problema y por eso le mencionaba lo de la escala de Glasgow, que lo tenía 15 sobre 15. PREGUNTADO ¿Usted nos puede clarificar cuáles son los efectos que tiene un diagnóstico que no se haga oportunamente sobre un accidente cardiovascular? CONTESTÓ: Sí, un accidente cerebrovascular cuando ya se presenta, es algo prácticamente inevitable o no lo puede uno detener y sobre todo si no se encuentra en un escenario de un segundo, tercer nivel, donde puedan hacer, por ejemplo, un TAC.
Para eso el paciente tiene que haber presentado síntomas, los síntomas y los signos neurológicos de los que yo le he hablado y no puede uno con los datos que yo encontré de inmediato hacer ese diagnóstico, sí me hago entender, con los datos que yo le encuentro y con la valoración, el examen que le hago, yo no podría de una vez anticiparme y dar un diagnóstico de eso.
Luego, el apoderado de la parte actora, lo interrogó así: PREGUNTADO: Señor Alvaro, ¿indíquele al despacho, si la parálisis facial es un síntoma de un accidente cerebrovascular? CONTESTÓ: Son varios síntomas (…). PREGUNTADO: ¿Nos puede confirmar si la parálisis facial es un síntoma de la ACV? CONTESTÓ: Es otra enfermedad diferente, sí, lo que yo les hablo cuando les menciono el Glasgow y les hablo de la fuerza, la movilidad de las extremidades (…) si el paciente presenta una pérdida de la fuerza en un solo lado del cuerpo, no en ambos, no de ambas partes, pérdida de la fuerza y la movilidad de un solo lado en su extremidad.
Lo que le decía, al hablar, él podía hablar correctamente sin problema, uno de los síntomas de un problema cerebrovascular puede ser hablar con dificultad, con la lengua resbaladiza, cuando las personas dicen que se le traba la lengua al hablar, ese es uno de los síntomas. La marcha, no reconocer, no estar confundido, estar entendiendo lo que se le habla, lo que se le dice, estar consciente de todo, y especialmente lo que he mencionado, no es un síntoma, por ejemplo, que si siente hormigueo en la cara da para que uno de una vez diga esto es un accidente cerebrovascular, y un dolor de cabeza tampoco podemos decir inmediatamente que eso es un accidente cerebrovascular, a menos de que ya esté presentando algunos síntomas de los que le he estado comentando que, si los presenta más tarde y eso es entendible, pero en el momento en que yo lo atiendo no los presentaba.
PREGUNTADO: Manifestó usted en declaración anterior que ya horas más tarde el señor Manuel manifiesta que se siente mejor y usted le da la orden de salida, quisiera preguntarle ¿si al momento de dar esa orden de salida usted no practicó unos exámenes que le permitieran asegurarse del estado de salud de ese momento del 20 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. señor Manuel? CONTESTÓ: El examen, es el examen físico y el examen clínico que se hizo inicialmente.
Él no presentó deterioro de su parte neurológica en su estancia en las horas que estuvo en observación, no hubo ningún deterioro. Se mantuvo todo lo que les he dicho, se veía normal, se mantuvo y manifestó mejoría como estamos en un primer nivel por eso en ese momento, se da la salida, se dan recomendaciones y se da un manejo. PREGUNTADO: Señor Álvarez, nos puede indicar como médico y en su experiencia y en los parámetros que los rigen a ustedes como médicos, ¿cuál es el procedimiento que debe aplicar un médico cuando un paciente sufre de un accidente cerebrovascular posterior a ese accidente cerebrovascular? CONTESTÓ: Lo que pasa es que se requiere que se presenten unos síntomas, no es solamente el dolor de cabeza, porque imagínese si cada persona, cuando tiene dolor de cabeza le vamos a decir que sospechamos un accidente cerebrovascular.
PREGUNTADO: La pregunta va encaminada que nos indique ¿cuál es el procedimiento que se debe usar posterior a un accidente cerebrovascular? CONTESTÓ: Cuando una persona tiene un accidente cerebrovascular y tiene los síntomas y tiene los signos clínicos o neurológicos, ya con solo sospecharlo, se le deben hacer los exámenes de imagen, o sea que este sería el paso a seguir.
Si una persona estamos pensando que tiene un accidente cerebrovascular, se debe remitir a un segundo nivel donde le puedan hacer como el TAC cerebral, cuando ya el médico está pensando en ese diagnóstico. Es lo que he explicado, que yo no lo tenía en el momento en que lo valoro. PREGUNTADO: para el caso que nos ocupa, el señor Manuel sufrió un accidente Cerebrovascular isquémico.
¿Nos puede indicar qué medicamento se le proporciona a un paciente que sufre un accidente cerebrovascular isquémico? CONTESTÓ: Sí, el manejo con anticoagulante, dependiendo de lo que haya reportado el examen del TAC (…). PREGUNTADO: De conformidad con su respuesta, señor Álvaro, ¿existe algún término o un tiempo determinado para poder aplicar ese descoagulante? CONTESTÓ: Sí, depende del tiempo, lo que he dicho, yo atiendo al señor el día 18, el primer día, cuando él refiere solamente (…) cefalea y el hormigueo en la cara, manifiesta él eso y clínicamente al examinarlo, eso es lo que le encuentro, no puedo con esos datos yo decir que ya estamos ante un accidente cerebrovascular.
Eso tiene un curso, un accidente cerebrovascular tiene un curso. No es algo que sea inmediato y que sea evidente, desde el primer momento, el paciente podría días y horas, por esto estamos hablando, por ejemplo, 12 horas, 24 horas, 36 horas, presentar otros síntomas que no había presentado en el momento en que yo lo atiendo, es decir, el paciente en ningún momento tuvo una focalización neurológica.
Estos casos de los pacientes con accidentes cerebrovasculares son dinámicos, son progresivos en el tiempo, en horas. No, no quiere decir que sea en meses o años, sino en el tiempo. Van evolucionando y progresando, es lo que médicamente el término que se utiliza en instaurar; se va instaurando, algo así que, el primer médico que de pronto lo ve, no ve los mismos síntomas y no observa los mismos síntomas que un segundo médico que lo valora 12 horas más tarde o 24 horas más tarde.
Eso puede suceder y no quiere decir que el primer médico erró o se equivocó y le recuerdo que yo vi al señor en la IPS Tolú Salud. PREGUNTADO POR EL JUEZ: ¿Usted ordenó algún tipo de procedimiento o de examen con el objeto de clarificar la evolución o situación del mismo cuando se le dio de alta? CONTESTÓ: Sí, siempre se dan las recomendaciones, y verbalmente se 21 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. le explica, y al señor se le dio una incapacidad de un día, cuando hacemos esta incapacidad de un solo día, también es con el objeto de que, si se sigue sintiendo mal, vuelva y reconsulte.
PREGUNTADO: Manifestó señor Álvaro en respuesta anterior que el señor Manuel o bueno en su diagnóstico fue una cefalea tensional de parálisis facial, pero en respuesta anterior manifiesta que se le realizó un examen al señor Manuel y ese examen tiene como resultado de que estaba normal. ¿Si el resultado salió normal, por qué razón usted diagnosticó una parálisis facial? CONTESTÓ: Precisamente por la clínica, porque es que yo no les he hablado de que la parálisis facial no se manifiesta del todo, pero los signos, los síntomas pueden aparecer más tarde, siempre hay cefalea y las personas consultan por cefalea, y en horas posteriormente aparecen otros síntomas que ya son los síntomas de la parálisis facial.
Esa es una impresión diagnóstica, no es un diagnóstico definitivo. Siempre que los médicos evaluamos un paciente y valoramos un paciente, estamos haciendo una impresión diagnóstica con la clínica, con el interrogatorio, con el examen físico. Y en este caso neurológico, es una impresión diagnóstica más no es un diagnóstico definitivo. Seguidamente formula preguntas el apoderado del extremo pasivo: PREGUNTADO: Conforme a los síntomas que presentaba el aquí demandante el día 18 de mayo del 2019, y teniendo claro que usted es una entidad de primer nivel, ¿esos síntomas ameritaban que el señor fuera remitido a una institución de diferente nivel, hablando de los síntomas del 18 de mayo? CONTESTÓ: No, no ameritaba.
PREGUNTADO: ¿La parálisis facial está solo ligada con el ACV o puede estar ligada con cualquier otro diagnóstico? CONTESTÓ: Es una patología aparte, independiente. No estamos hablando de ACV. PREGUNTADO POR EL JUEZ. Usted ha manifestado que el diagnóstico del paciente no ameritaba remisión a otra institución ¿Usted nos puede esclarecer, dado su conocimiento un poco más, por qué razón o motivo? Para claridad del despacho.
CONTESTÓ: Mire, el día 18 ya les he dicho que el paciente tenía un examen neurológico al valorarlo y revalorarse estaba en Glasgow 15:15 y no tenía otros componentes que de pronto sí tuvo después, esa es la explicación, solamente cefalea y solamente el hormigueo en la cara, con el resto del examen neurológico dentro de lo normal no es suficiente para que uno pueda asegurar que estamos ante un ACV.
PREGUNTADO: Quisiera que le indicara al despacho, doctor Álvaro, conforme a su experticia, si usted puede indicar ¿cuáles son esos síntomas que pueden generar una sospecha de un ACV en un paciente? CONTESTÓ: Hay uno en particular, no siempre es el mismo síntoma, no siempre es un solo síntoma, es lo que lo que ya les he dicho, si el paciente no tiene focalización, nosotros nos referimos a focalización cuando el paciente se puede mover, yo por eso les decía que al valorar al paciente, el señor tenía la fuerza, la movilidad y su reflejo en las piernas conservados simétricamente, estoy hablando de que es igual a ambos lados, no había pérdida de la fuerza en uno de los dos lados, y también me refería a los síntomas de la cara, los signos neurológicos de la cara no estaban presentes al 22 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. examinarlo, entonces con esos elementos, no podría un médico decir que estamos ante un ACV.
PREGUNTADO POR EL JUEZ: Teniendo en cuenta su experiencia y todo lo que nos ha narrado al interior del proceso y para una persona normal, usted me puede explicar o sea ¿por qué el día 18 que fue el día que usted lo atendió y que está en diagnóstico de cefalea a ese momento no se ordenó cuando se le dio de alta remitir a otra entidad y que me expliquen con palabras normales para cualquier persona que pueda entender esa circunstancia? CONTESTÓ: Si yo hubiese estado pensando que el señor tenía, o si yo estuviese sospechando que tenía un ACV, no tenía que darle salida para la casa, sino remitirlo, y yo estuviese pensando que el señor estaba con un ACV, en ese momento debía remitirse para su hospitalización y el manejo el paciente.
Le doy la salida, es porque veo que su examen neurológico y la evolución no empeoró y por el contrario el señor manifiesta sentirse mejor. 3.4. Análisis de Medicina Forense, emitido por el profesional de la medicina Rafael Parra Serna, quien puntualizó, en síntesis, que el “paciente masculino de 48 presentó una sintomatología neurológica, consulta de manera oportuna a la Clínica Tolusalud con signos y síntomas compatibles con un Accidente cerebro vascular tipo isquémico, entidad susceptible de ser tratada médicamente y de manera oportuna, garantizando el éxito curativo.
Infortunadamente sobrevinieron situaciones indeseables como una inadecuada impresión diagnóstica clínica, un inadecuado tratamiento y la decisión desafortunada de ordenar la salida del paciente de la institución de salud. La guía del Ministerio de Salud del año 2015 es clara en recomendar que a los pacientes con sospecha de un accidente cerebrovascular agudo se les debe ordenar de manera urgente una tomografía axial computarizada (TAC) para establecer con claridad el tipo de evento y también su localización. De otra parte, el mencionado documento establece con claridad que todos los pacientes a quienes se sospeche clínicamente un accidente cerebro vascular y que se encuentre dentro de las primeras 4.5 horas de iniciados los síntomas, sean transportados por un servicio médico de emergencias de manera inmediata con nivel de prioridad 1 o alta con el único propósito de aumentar las probabilidades de recibir terapia de reperfusión arterial.
Recomienda además el uso de un agente trombolítico como tratamiento tendiente a la obtención de un buen desenlace funcional”. Al momento de la contradicción del anterior dictamen, se le formuló el siguiente cuestionario al médico forense: PREGUNTADO: Sírvase indicar conforme su experiencia ¿si es procedente o no, conceptuar como enfermedad del demandante una cefalea y por qué? CONTESTÓ: Correcto, dice motivo de consulta entre comillas, la cara dormida.
Enfermedad actual 0:36 refiere que al levantarse en la mañana notó que se le salía el jugo y la saliva de la boca por comisura izquierda. Además, cefalea hemicraneal izquierda y occipital tipo peso. Eso es lo que yo leo. Su señoría con esta afirmación consignada en la enfermedad actual, por supuesto que no puede llegarse a una 23 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. conclusión de una cefalea.
PREGUNTADO: Teniendo en cuenta lo anterior, usted nos puede indicar, ¿cuáles son los síntomas que se deben tener en cuenta para diagnosticar o bien una cefalea o un accidente cerebrovascular? CONTESTÓ: Si, la cefalea comúnmente es el dolor de cabeza, mientras que el accidente cerebrovascular es una enfermedad mucho más compleja que tiene una serie de signos y de síntomas que exceden de lejos lo que está anotado en estos dos acápites.
PREGUNTADO: ¿Nos puede precisar los síntomas de cada una y cuál es la diferenciación? CONTESTÓ: La cefalea, en términos gruesos, es el dolor de cabeza, esta puede ser una cefalea de origen vascular, puede ser una cefalea de origen tensional que dan síntomas muy diversos (…). Mientras que el accidente cerebrovascular es una enfermedad mucho más compleja, es una enfermedad neurológica del encéfalo de origen vascular, entonces los vasos sanguíneos involucrados en esto serían las arterias y las venas, si fueran las arterias, encontraríamos dos tipos de accidentes cerebrovasculares, uno, oclusivo o isquémico y el otro por la ruptura de una arteria, que es el accidente cerebrovascular hemorrágico, que dan síntomas muy diversos.
El otro vaso sanguíneo que probablemente pudiese estar involucrado en esto es el sistema venoso que nos da una enfermedad que es la trombosis venosa. Todas son enfermedades complejas, estas últimas de accidentes cerebrovascular que dan sintomatología muy florida y muy variada. PREGUNTADO: Yo quiero que nos precise en la práctica ¿cómo se sospecha que una persona tiene un accidente cerebrovascular? CONTESTÓ: Bueno, empiezo por el más grave, que es el accidente Cerebrovascular hemorrágico.
El accidente cerebrovascular hemorrágico que consiste en la ruptura de una arteria, entonces la arteria, al romperse, permite la salida súbita de la sangre, bien sea dentro del parénquima cerebral o por fuera del cerebro y debajo de la aracnoides que es la hemorragia subaracnoidea. Generalmente compromete el estado de conciencia, la persona pierde su conciencia y denota una urgencia médica y generalmente quirúrgica.
El otro grupo de accidentes cerebrovasculares, son los accidentes isquémicos, que son dos, la isquemia cerebral transitoria que es la oclusión temporal de una arteria lo cual impide el adecuado riego sanguíneo en una buena parte del cerebro y esta se recupera, generalmente, espontáneamente. Y el otro, cerebro vascular isquémico es la isquemia cerebral que es la presencia de un trombo, bien sea de origen celular, es decir, un coágulo o puede ser de un trombo de grasa que ocluye una arteria y de ahí en adelante el área del cerebro que iba a ser irrigado por esa sangre no lo va a tener, entonces, este accidente cerebrovascular isquémico no requiere un tratamiento quirúrgico, generalmente un tratamiento médico, que si no se hace a tiempo podría generar secuelas de orden irreversible, ¿y cuáles serían los signos que es la pregunta que su señoría me formula? puede ser variado también, puede estar presente un dolor de cabeza, puede estar presente una paresia o pérdida de la fuerza muscular de alguna parte del cuerpo, generalmente en la cara o en miembros, compromiso de la visión, visión doble y compromiso de su estado de conciencia, puede estar la persona o somnolienta o estuporosa y en el peor de los casos, comatosa.
PREGUNTADO: ¿Usted nos puede indicar en el presente caso, si la hipertensión arterial y la obesidad generan sospechas de accidente cerebrovascular? CONTESTÓ: Las dos situaciones que usted me enumera, la hipertensión arterial y la obesidad, lo que generan son factores de riesgo que ayudan 24 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. a la aparición de un accidente cerebrovascular y no son los únicos, ahí también podríamos anotar, por ejemplo, la diabetes, podríamos enumerar factores como hábitos indeseables (…) y hablaríamos del tipo de alimentación con el exceso del consumo de sal, podríamos hablar también del consumo de alcohol, el estrés, la depresión, entre otros.
PREGUNTADO: Ya descendiendo al caso del señor Manuel Antonio Acero Silva, él se presentó el día 18 de mayo de 2019, indicando que tenía la cara dormida y en la historia clínica obra el seguimiento que se hizo, ¿usted cómo conceptúa como médico el seguimiento que se le hizo a ese momento al paciente? CONTESTÓ: Bueno, los síntomas que él presentaba no eran muy floridos, es detectable con la lectura del documento que usted me exhibe, tiene la cara dormida, según lo relata él y él notó que se le salía el jugo y la saliva por la boca.
Esta situación, en particular, hace pensar al médico en varias situaciones, varias situaciones, entre otras, por ejemplo, una parálisis facial de Bell, también podría pensarse en situaciones de origen neurológico. Podría pensarse también enfermedades más crónicas, como, por ejemplo un cáncer. Podría presentarse también en situaciones como enfermedades sistémicas, la diabetes, por ejemplo, problemas de hipertiroidismo, alcoholismo.
Es decir, esto hace pensar en varias situaciones etiológicas. PREGUNTADO: ¿Entonces, teniendo en cuenta la existencia de varias situaciones etiológicas qué procedimiento, debe seguirse según su experiencia? CONTESTÓ: Sí, su señoría, lo que debe hacerse depende de condiciones de tiempo y de lugar. Si yo estoy laborando en una institución de salud de alta complejidad, pues lo demandatorio en ese instante ante esta sintomatología es estudiar la base, estudiar la base, hacerle análisis más elaborados, pero si la situación se presenta en una institución de salud de primer nivel, que no cuenta con la tecnología suficiente para hacer un diagnóstico puntual, lo correcto sería buscar esa institución que si goce de ese privilegio, entonces sería remitir a un paciente a una institución en donde se brinde o se cuente con esa tecnología. Dos, entonces serían mis conclusiones, dependiendo del lugar en donde se encuentren y del tiempo establecido, ¿y por qué el tiempo? que es la segunda parte, porque si el tiempo transcurrido desde la aparición de los primeros síntomas al momento de la consulta es muy corto, pues existe mucha probabilidad de que el éxito terapéutico se garantice, mientras que si ha transcurrido mucho tiempo la posibilidad cada momento se aleja.
PREGUNTADO: Según la historia clínica, él permaneció de 10 a 5 de la tarde, bajo monitoreo del médico. ¿Esta situación, usted la tuvo en cuenta en su dictamen? CONTESTÓ: Sí, Señoría, por supuesto. PREGUNTADO: ¿Usted nos puede indicar bajo su experiencia si este era el tratamiento comúnmente a seguir en este tipo de casos? CONTESTÓ: La respuesta que voy a dar en este instante Señoría, va de la mano a lo que comentábamos anteriormente, han transcurrido 7 horas desde el momento del ingreso hasta el instante que usted manifiesta y son 7 horas cruciales para el éxito de este sujeto, por supuesto, tengo entendido que el paciente está siendo vigilado, está dentro de una institución de salud y no se hizo cosa diferente a una vigilancia clínica, una vigilancia médica, consideraría yo, que fue buena, pero no suficiente.
PREGUNTADO: Frente a la conducta o el plan adelantado según la historia clínica consistente en dexametasona, diclofenaco, ¿que nos puede indicar? CONTESTÓ: En efecto, dice la historia clínica se coloca dexametasona 8 miligramos intramuscular, diclofenaco 75 miligramos intramuscular, ¿qué son estos dos 25 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. medicamentos? La dexametasona es una droga esteroidea, un antiinflamatorio esteroideo, mientras que el diclofenaco, igualmente, es un antiinflamatorio no esteroideo.
Sospecho que el médico tratante utilizó estos dos medicamentos ante su sospecha diagnóstica de una parálisis idiopática de Bell o parálisis facial. Esta parálisis de Bell, tiene dentro de su esquema terapéutico el uso de esteroides y de otros medicamentos. Creo que el tratamiento que él hizo está relacionado, enfocado hacia una parálisis de Bell; mas no es el tratamiento indicado para otro tipo de eventualidades de las cuales hemos hablado en este momento que sería el accidente cerebrovascular.
PREGUNTADO: En esta parte que dice el resumen de evoluciones, dice que hubo una mejoría y que, en virtud de esa mejoría pues se le dio salida al paciente, entonces, ¿usted qué nos puede indicar frente a la situación del demandante que permaneció en la institución médica hasta las 5:00 de la tarde y se observó una mejoría y se le dio de alta? CONTESTÓ: Sí, yo leo en la historia clínica, que es un análisis subjetivo, hay una mejoría y en esa descripción que hace, pues no hace referencia a ninguna anormalidad importante y el hecho de que sea mejoría y el concepto subjetivo es que le pregunta al paciente ¿usted cómo se siente? y él le dice, no, pues yo me siento mejor y por eso es un análisis subjetivo.
PREGUNTADO: ¿Usted nos puede indicar qué es la escala de Glasgow? CONTESTÓ: Sí, la escala de Glasgow es una técnica que se utiliza para establecer la severidad de un paciente neurológico. Evalúa tres aspectos fundamentalmente en la escala de Glasgow, que es la respuesta motora, la respuesta ocular, la respuesta verbal, es una escala, pues se ha utilizado hace mucho tiempo y pues permite evaluar, como lo dije al comienzo, la severidad de un compromiso neurológico.
PREGUNTADO: Y con esa escala ¿puede sospecharse o concluirse la existencia de un accidente cerebrovascular? CONTESTÓ: No, es decir, la simple escala de Glasgow no permite conocer o hacer un diagnóstico, sería, pues hasta cierto punto incompleto hacer un diagnóstico de un accidente cerebrovascular con una escala de Glasgow normal y, hay que valorar otras cosas, por supuesto.
PREGUNTADO: ¿Usted nos puede indicar, en este caso, frente al sistema nervioso qué exámenes o qué procedimiento es el conducente para determinar la situación de un paciente? CONTESTÓ: Un paciente adulto que pasa la década de los 50 años, obeso, con una sintomatología de aparición súbita, como son las parestesias faciales, yo creo que la conducta, es una de observación, y de sospecha del comienzo de una serie de situaciones, no solamente de la parálisis facial de Bell, sino pensar en otras cosas.
PREGUNTADO: El paciente inicialmente se hizo presente el día 18 de mayo de 2019, a la hora de las 10:00 de la mañana, por primera vez, estuvo en observación hasta las 5:00 de la tarde y nuevamente el día 19 de mayo de 2019 arribó nuevamente a la hora de las 12, momento en el cual fue diagnosticado con ACV, ¿usted nos puede precisar qué incidencia tiene ese lapso de tiempo (sic), si tiene alguna incidencia o si no tiene ninguna incidencia frente a la situación del paciente? CONTESTÓ: Han transcurrido 15 horas desde la primera consulta a la segunda consulta del día siguiente.
Quince horas es mucho tiempo, mucho tiempo, para que si existía el comienzo de una enfermedad cerebrovascular isquémica en 15 horas, ya es el tiempo de que esa condición ya está plenamente instaurada. Las neuronas ya han sufrido en este lapso de tiempo (sic), una lesión importante, recordemos que las neuronas son de las células del cuerpo que más se 26 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. resienten ante un aporte de oxígeno en poco tiempo.
Una neurona sin aporte de oxígeno en los 8 o 10 minutos fallece, muere y las neuronas son irrecuperables, neuronas que fallecen, neurona que no se recupera jamás y 17 horas, es un tiempo largo. PREGUNTADO: Ha indicado que el paciente inicialmente acudió cuatro horas después de presentar los síntomas ¿cuatro horas después permitiría adelantar un tratamiento que hubiera disminuido las consecuencias en su salud? CONTESTÓ: Si Señoría, en cuatro horas estamos transcurriendo dentro de lo que los expertos denominan la ventana terapéutica, tiempo en el cual un tratamiento oportuno instaurado, pues garantizaría la no aparición de complicaciones.
PREGUNTADO: ¿Usted nos puede indicar si conforme la historia clínica se evidencia que no se informó la disminución de fuerza muscular, si esta situación era determinante, para en un primer momento, de haber diagnosticado un accidente cerebrovascular? CONTESTÓ: La presencia de la salida del jugo por la boca, eso ya implica una parestesia de los músculos faciales, ya es un dato relevante de que hay un compromiso muscular facial.
CONTESTÓ: Usted nos puede indicar entonces, precisamente, ¿cómo determinar que eso no era una parálisis facial a ese momento? CONTESTÓ: Sí, bueno, es una parálisis facial, porque hay desviación de la comisura labial salida, eso es una parálisis facial, lo que era interesante averiguar es por qué se presentó esa parálisis facial, porque hay causas varias.
Es cierto, la mayoría de las parálisis faciales son idiopáticas, es decir, se desconoce su causa, pero hay parálisis faciales traumáticas, un golpe, hay parálisis faciales infecciosas, virus, bacterias, hongos. Hay parálisis faciales que obedecen a la presencia de un cáncer, cáncer de parótida, por ejemplo, hay parálisis faciales de origen neurológico, entre ellas la que estamos hablando del accidente cerebrovascular.
Hay parálisis faciales que aparecen enfermedades sistémicas, la diabetes, el síndrome de Guillain Barré, entre otras, es decir, lo interesante no era si tenía o no tenía parálisis facial, porque sí la tenía, lo interesante era saber por qué tuvo esa parálisis facial. PREGUNTADO: ¿Y cómo se podría determinar eso? ¿Bajo qué procedimientos o qué actuaciones? CONTESTÓ: Sí, correcto, la parálisis facial, per se, se diagnostica con clínica, con el examen clínico se hace un diagnóstico, pero se corrobora con estudios de electrofisiología, ver la conducción nerviosa en ese músculo, pero si abrimos el abanico que son innumerables las causas de una parálisis facial, pues requeriría de exámenes más sofisticados, una glicemia, un TAC, una resonancia magnética que indicaría cuál es el origen de esa parálisis facial.
PREGUNTADO: Nosotros precisamos los motivos de la consulta y quería yo preguntarle ¿qué criterios médicos se deben tener en cuenta para ordenar una tomografía axial o un TAC? CONTESTÓ: (…) es ese interrogatorio que hace el médico al paciente, entonces él lo va a interrogar y el médico se va a llenar de argumentos no solamente de esta enfermedad, sino antecedentes, etcétera, y de acuerdo a ese criterio, ordenará los exámenes que sean necesarios.
PREGUNTADO: En el presente caso, conforme su experiencia ¿se ameritaría ordenar a ese momento un TAC? CONTESTÓ: Una de las condiciones de las sospechas diagnósticas en un paciente de estas condiciones, adulto obeso, valdría la pena estudiarlo mejor, no solamente con un TAC, sino con otra batería de exámenes complementarios, entre ellos el TAC, pero no sé si en ese en ese sitio existía esa ayuda diagnóstica y si no existía, pues buscar el sitio en donde sí existe.
PREGUNTADO: Usted afirmó en su trabajo que el 27 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. tratamiento oportuno garantizaría un éxito curativo, ¿explique qué consecuencias en términos de efectividad curativa implicaría la diferencia entre la atención dada al 18 de mayo de 2019 y la del 19 de mayo de 2019, unas horas después que se dio? CONTESTÓ: Un día después, los síntomas son muy diversos, diferentes.
El primer día hay una parálisis facial, hay unas parestesias de los músculos faciales. El segundo día ya hay otra sintomatología, mucho más florida, mucho más florida, que ya está establecido el diagnóstico, como lo confirma la institución de segundo nivel a donde fue remitido, confirma en efecto de que ya está instaurado un accidente cerebrovascular isquémico han transcurrido 17 horas, en este momento ya el tiempo infortunadamente no permite hacer el tratamiento que garantice el éxito terapéutico.
PREGUNTADO: Usted nos puede indicar de cara al accidente vascular, ¿cuál sería el primer síntoma, o cómo se identificaría el primer síntoma? CONTESTÓ: Su Señoría me disculpa, de pronto soy un poco grosero, esto no es matemático, hay pacientes que comienzan con un problema en la mano, adormecimiento en la mano. Otros pacientes, como el que estamos conociendo problemas faciales, otros con visión doble, otros con disminución de la agudeza auditiva, es decir, dependiendo del área del cerebro involucrada, los síntomas van apareciendo de manera diversa.
PREGUNTADO: ¿Usted nos puede indicar en términos médicos, si es posible para la atención de un accidente cerebrovascular, hay un límite de tiempo en el cual pueda recuperarse el paciente? CONTESTÓ: Sí, los neurólogos afirman de la ventana terapéutica que hablan de 4 a 5 horas, que el tratamiento hecho desde el momento cero hasta las 4 o 5 horas, pues garantizarían un éxito, mientras que el tiempo que pasa, pues las neuronas no se alcanzan a recuperar y las consecuencias son, pues, más notorias.
PREGUNTADO: En el presente caso se ha dicho que el paciente acudió inicialmente cuatro horas después de haber sufrido los primeros síntomas se ha dicho, acá, cuando el demandante fue al médico por urgencias, ¿es posible determinar si ha sufrido o no ya ese infarto cerebral? CONTESTÓ: En este momento no lo tenía, si son solamente cuatro horas estoy casi seguro de que no tenía el infarto.
El infarto ya es la muerte, la muerte del tejido, y estamos transcurriendo en 4 horas. Si él hubiera consultado a las 10 o 12, seguramente ya estaría instaurado un infarto cerebral, a las cuatro no. PREGUNTADO: Yo quiero qué examinado el expediente, o sea, conforme su criterio nos dé una conclusión de cara al diagnóstico que efectuó el médico, ¿cuál es su concepto o conclusión? CONTESTÓ: Su Señoría, el diagnóstico, insisto, está acorde, tiene una parestesia de músculos de un lado de la cara, desviación de la comisura y salida del material alimentario por la boca, por un lado, de la boca.
Él piensa en una parálisis facial, el diagnóstico es acertado. Lo que sí me deja a mi pensado es el origen de esa parálisis facial que no se auscultó lo suficientemente bien. Esa es mi conclusión. PREGUNTADO: ¿Qué debió hacer a ese momento del origen? CONTESTÓ: Correcto, entonces, ante una parálisis facial, en un hombre que sobrepasa los 50 años, obeso, ¿qué habría que hacer? Estamos en una institución de primer nivel de atención, remitirlo.
Si estuviéramos en una institución de alta complejidad, hacer el diagnóstico con ayudas diagnósticas o sofisticadas, pues sería el tac (…)”. 28 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. A continuación, el apoderado de la IPS Salud Tolú, le formuló las siguientes preguntas. PREGUNTADO: ¿Siendo usted un médico de medicina general de una IPS de primer nivel, ingresa un paciente para el servicio de urgencias de la referida entidad, sin deficiencias sensoriales ni motoras, reflejadas en el examen físico, determina o sospecharía algún tipo de patología neurológica? CONTESTÓ: Doctor, sí, en efecto, usted cómo me lo plantea, una persona que llega sin ningún síntoma neurológico ni motriz, ni sensitivo, ni nada, pues yo no pienso, jamás pensaría, en una enfermedad neurológica.
PREGUNTADO: ¿Con base a la primera historia clínica que se fecha el 18 de mayo del 2019, donde no se evidencia hallazgo patológico en el examen neurológico ¿cuál hubiera sido su impresión diagnóstica principal y diagnóstica diferencial? CONTESTÓ: Correcto, difiero un poquito de la percepción suya, si hay [sintomatología] neurológica, en la parálisis facial, per se, es un [signo] neurológico y él la tenía. Él tenía problemas en la comisura labial, salida de líquido, adormecimiento.
Eso ya es una sintomatología neurológica. Entonces, ¿cuál es el diagnóstico diferencial? que es la pregunta que el doctor me hace, pienso, por supuesto, inicialmente, yo hubiera hecho lo mismo, yo pienso inicialmente en una parálisis idiopática de Bell, que es la más frecuente, en más del 50%, pero hay otras posibilidades diagnósticas, enfermedades neurológicas, enfermedades sistémicas, traumatismos, neoplasias.
PREGUNTADO: Entonces, si se menciona un diagnóstico de ACV ¿por qué tiene sospecha? Pese a ser normal el examen físico del paciente. CONTESTÓ: Bueno, partamos de un hecho que no es ciento por ciento cierto, el examen físico no es normal, el hecho de tener un problema en la comisura labial, eso no es normal, partimos de una anormalidad y hay que estudiarla.
PREGUNTADO: ¿En relación con la primera historia clínica, sírvase indicarle al Despacho si con la evolución referida por el paciente, usted seguiría sospechando algún tipo de patología neurológica que requiera manejo en el servicio de urgencias? CONTESTÓ: El señor ingresa a las 9:00 de la mañana y a las 5:00 de la tarde dice que se siente mejor y le dan salida.
Realmente en este lapso de tiempo (sic), no hay un compromiso mayor de su estado neurológico, el problema no es a las 5:00 de la tarde, el problema es a las 9:00 de la mañana, ¿qué se debió hacer a las 9:00 de la mañana? Estudiarlo mejor, pensar en otras cosas. No lo hicieron, se quedaron con el diagnóstico de parálisis idiopática de Bell.
PREGUNTADO: Según la evolución del paciente y la mejoría referida por el mismo en la primera historia clínica al momento de la revalorización ¿descartaría patología neurológica? o ¿seguiría sospechándolo? CONTESTÓ: Claro, han transcurrido 7 horas desde las 9:00 de la mañana a las 5:00 de la tarde, han transcurrido siete horas, por supuesto, hay que seguir sospechando.
PREGUNTADO: Por favor, doctor Parra, vamos a la segunda historia clínica, cierto la del 19 de mayo del año 2019, y en ese contexto, sírvase indicarle al Despacho, si recuerda ¿cuáles fueron los síntomas referidos por el paciente en el primer ingreso y cuáles se adicionan o cambian en el segundo ingreso? o sea, estamos hablando del 18 al 19 de mayo.
CONTESTÓ: Sí, correcto, este es el segundo ingreso del día 19 de mayo a las 2:30 de la tarde. Dice la enfermedad paciente de 48 años, consulta por 29 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. cuadro clínico consistente en desviación de la comisura labial izquierda, acude al servicio de urgencias el día de ayer, donde dan egreso con impresión diagnóstica de parálisis facial, consulta hoy por disminución de la fuerza muscular en miembro superior izquierdo.
Dificultad para sostener objetos y región dorsal, niega disartria u otras sintomatologías. De acuerdo a la pregunta que el doctor Eduardo me formula, sí, en efecto, veo cambios en el motivo de consulta y en la enfermedad actual. Aquí, además del problema de la cara, aparece el problema de la disminución de la fuerza muscular en miembros superior izquierdo.
PREGUNTADO: Con base en la sintomatología presentada, siendo usted el médico general que ahora ve el paciente al momento de reingreso, ¿cuál hubiera sido su impresión diagnóstica? CONTESTÓ: Sí, correcto, es decir, con esta segunda, pues con mayor razón ya pienso en un problema neurológico más complejo. Ya tengo dos signos importantes, uno en la cara y otro en el miembro superior izquierdo.
PREGUNTADO: ¿Cuál considera usted que hubiera sido el manejo idóneo? CONTESTÓ: Sí (…) la conducta acertada, una remisión a un centro de mayor complejidad. 4. Analizado el anterior material probatorio recaudado en el plenario, resulta suficiente para desvirtuar la tesis impugnativa esbozada por los actores, en otras palabras, el Tribunal no encuentra acreditada la equivocada diagnosis denunciada en el libelo genitor, por parte del galeno llamado a esta actuación, debido a que el experto indicó que la atención sanitaria brindada al paciente, en últimas, se ajustó a la lex artis, pues, en esencia, coligió que, para el 18 de mayo de 2019, la sintomatología que aquejaba a Manuel Antonio Acero no era “muy florida” y que su situación, en particular, “hace pensar en varias situaciones, entre otras, por ejemplo, una parálisis facial de Bell (…)” y más adelante aseveró que el paciente sí tenía una “parálisis facial, porque hay desviación de la comisura labial”, explicando que “la mayoría de las parálisis faciales son idiopáticas, es decir, se desconoce su causa”, conclusiones que, en últimas, no contradicen lo consignado en la “impresión diagnóstica de ingreso”, contenida en la historia clínica de “cefalea tensional parálisis facial leve”.
Adicionalmente, no puede perderse de vista que el mismo médico Rafael Parra Serna, quien elaboró el dictamen obrante en la actuación, a la pregunta: “Con base a la primera historia clínica que se fecha el 18 de mayo de 2019, donde no se evidencia hallazgo patológico en el examen neurológico ¿cuál hubiera sido su impresión diagnóstica? respondió: “(…) inicialmente, yo hubiera hecho lo mismo, yo pienso inicialmente en una parálisis idiopática de Bell, que es la más frecuente, en más del 50% ”, respuesta que coincide con lo sostenido por el médico demandado quien, en su interrogatorio manifestó: “con esos signos y con ese examen neurológico, yo no podría y creo que ningún médico podría decir, esto es un accidente cerebrovascular”; contexto suasorio que patentiza que los demandantes desatendieron la carga probatoria impuesta por el artículo 167 30 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. del Código General del Proceso, para acreditar que efectivamente el galeno Álvaro Rafael Tous Iriarte emitió un diagnóstico erróneo de “ cefalea debida a tensión”.
Por consiguiente, no es dable atribuirle la responsabilidad aquí deprecada, considerando que, en criterio reiterado de la Corte Suprema de Justicia, “(…) en tratándose de la ejecución del acto médico propiamente dicho, deberá indemnizar[se], en línea de principio y dejando a salvo algunas excepciones, los perjuicios que [se] ocasione[n] mediando culpa, en particular la llamada culpa profesional, o dolo, cuya carga probatoria asume el demandante, sin que sea admisible un principio general encaminado a establecer de manera absoluta una presunción de culpa de los facultativos (…)”1.
Y es que ciertamente, el perito Rafael Antonio Parra Serna, quien por demás es “médico cirujano” con estudios de postgrado en “Gerencia en Salud” y “Salud Ocupacional”, vinculado al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, ejerciendo cargos en las “áreas de clínica y patología forense”, es decir, sin experiencia en el campo de la neurología, describió como signos para sospechar que una persona tiene un accidente cerebro vascular, los asociados a “un dolor de cabeza, puede estar presente una paresia o pérdida de la fuerza muscular de alguna parte del cuerpo, generalmente en la cara o en miembros, compromiso de la visión, visión doble y compromiso de su estado de conciencia, puede estar la persona o somnolienta o estuporosa y en el peor de los casos, comatosa”, sintomatología no reflejada por el accionante el día 18 de mayo de 2019, pues el doctor Álvaro Tous Iriarte, en su interrogatorio fue enfático en señalar que Manuel Antonio Acero manifestó “que se le salía la saliva de la boca, pero en el momento de la consulta cuando se le hace el examen, no se ven las alteraciones neurológicas y su examen en la escala de Glasgow es de 15:15 (…) se hizo una evaluación para mirar si tenía parálisis facial, de lo cual el examen fue normal.
De todas formas, se tuvo en cuenta que manifestaba el hormigueo en toda la cara”, sustrato factual ratificado por el actor en su declaración al expresar: Tenía “un dolor de cabeza” y “la cara dormida”; dolencias que, en principio, no son suficientes para sospechar un ACV. Sobre el particular, la literatura médica ha descrito como síntomas del accidente cerebrovascular, los siguientes: “Cambio en la lucidez mental (incluso, somnolencia, pérdida de conocimiento y coma).
Cambios en la audición o en el sentido del gusto. Cambios que afectan el tacto y la capacidad de sentir dolor, presión o temperaturas diferentes. Confusión o pérdida de memoria. Dificultad para leer o escribir. Mareos o sensación anormal de movimiento (vértigo). Problemas con la vista, como disminución de la visión, visión doble o ceguera total.
Falta de control de esfínteres. Pérdida del equilibrio o coordinación, o problemas para caminar. CSJ. Cas. Civil. Sentencias de 5 de marzo de 1940, 12 de septiembre de 1985, 30 de enero de 2001, entre otras, reiteradas en sentencia SC4124-2021, rad. 05001-31-03-009-2010-00185-01. 1 31 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros.
Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular solo en un lado). Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo. Cambios emocionales, de personalidad o de estado de ánimo. Problemas para hablar o entender a otros que estén hablando. La mayoría de las veces los síntomas se presentan de manera súbita y sin aviso. Pero, los síntomas pueden ocurrir intermitentemente durante el primero o segundo día”2.
Y, en el caso en concreto, el paciente el primer día que ingresó a urgencias -18 de mayo de 2019- estuvo en observación clínica por haber manifestado tener un fuerte dolor de cabeza y hormigueo en la cara. En horas de la tarde de ese mismo día su estado de salud no desmejoró, ni apareció otra sintomatología que pudiera evidenciar un ACV.
Además, el convocante en su interrogatorio indicó: “a mí el dolor de cabeza me calma y pues no veo la necesidad de quedarme ahí [refiriéndose al centro hospitalario demandado]”. En esas condiciones, no es dable, entonces, atribuirle la responsabilidad aquí deprecada a los llamados a este juicio, pues recuérdese que, a voces de la Corte Suprema de Justicia, “cuando se persiga la reparación de los daños derivados de un yerro médico, es connatural que el interesado acredite, además del daño y nexo causal, que el galeno carecía de la capacitación requerida, omitió las verificaciones necesarias según la sintomatología, actuó de forma descuidada o temeraria al realizar el procedimiento o, en general, que desatendió las reglas propias de la lex artis ad hoc.
En otras palabras, será insuficiente la demostración del demérito a la salud o vida para pretender su reparación, en tanto se requiere la prueba de la falta de diligencia de los galenos, la cual es una carga probatoria del demandante, sin perjuicio de la aplicación del dinamismo probatorio”3. 5. Con todo, cumple destacar que, en contraposición del criterio de los recurrentes, y de acuerdo a los medios suasorios obrantes en la actuación, se puede extraer que los síntomas del accidente cerebrovascular se presentaron de manera clara y contundente, fue con posterioridad a la orden de salida de la IPS TOLUSALUD LTDA., ya que el demandante refirió: “en la noche no puedo conciliar el sueño, en la mañana -19 de mayo de 2019- me levanto como a las 4:00 de la mañana y me llevo la impresión que me orino en los calzoncillos, no alcanzo a llegar al baño. Me voy a bañar, no puedo sostener el jabón”.
Después de esos infortunados eventos, Manuel Antonio Acero Silva decidió dirigirse nuevamente a urgencias registrándose su ingreso a las 11:58 del 19 de mayo de 2019, es decir, cuando ya había transcurrido más de seis horas contadas desde el primer momento en que perdió la capacidad de controlar esfínteres y fuerza muscular, por tanto, su segunda entrada a la IPS accionada estuvo por fuera de la llamada “ventana terapéutica”, téngase en cuenta que el perito explicó: “(…) en cuatro horas estamos transcurriendo dentro de lo que los expertos 2 Biblioteca Nacional de Medicina https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000726.htm. 3 de los EEUU.
MedlinePlus. Sentencia SC4786-2020 de 7 de diciembre de 2020, rad. 20001-31-03-003-2001-00942-01. 32 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. denominan la ventana terapéutica, tiempo en el cual un tratamiento oportuno instaurado, pues garantizaría la no aparición de complicaciones”. 6.
Asimismo, debe ponerse de presente que para el extremo recurrente fluyen de manera palmaria la deficiente atención médica y el yerro de diagnóstico que sustentan esta acción, aduciendo que no se tuvo en cuenta los antecedentes clínicos del señor Acero Silva, tales como su obesidad, hipertensión arterial, su edad, entre otros. Además, criticó la escala de Glasgow, pues, en su criterio no “era la determinante para establecer un accidente cerebrovascular”, ya que debió someterse al examen recomendado por la comunidad neurológica (NIHSS) para establecer la severidad del ataque cerebrovascular, aunado a que no fue diagnosticado con el ACV durante el término establecido en la “ventana terapéutica”.
No obstante, tales acusaciones no serán materia de pronunciamiento por parte del Tribunal, debido a su carácter novedoso en el juicio, al no haber sido expuestas en los albores del debate, esto es, en el libelo genitor ni al descorrer el traslado de las excepciones propuestas por la pasiva -además de no contar con respaldo suasorio que permita corroborarlassituación que claramente muestra una súbita variación argumentativa del extremo convocante, que, de atenderse en sede de apelación, sorprenderían a su contraparte, por no haber tenido espacio para pronunciarse al respecto, conducta jurisprudencialmente reprochada, porque “(…) evidencia un repentino cambio de postura o actitud frente al litigio, como quiera que tales giros desconocen la buena fe y lealtad que ha de presidir una contienda, a la vez que infringen el derecho de defensa, en la medida en que introducen elementos y argumentos ajenos a los extremos originales del pleito, frente a los cuales, por razones obvias, la contraparte no ha contado con una adecuada oportunidad para contradecirlos o cuestionarlos (…)”4. 7.
Puestas de esa manera las cosas, descuella frustránea la apelación elevada en contra de la decisión de primera instancia, ante lo cual se impone su confirmación, por las razones explanadas por este Colegiado. En consecuencia, se condenará en costas a la parte impugnante, de conformidad con la regla primera del artículo 365 del C.G.P. 4 CSJ.
Cas. Civil. Sentencia de 30 de enero de 2007, rad. 1100131030262000-24326-01. 33 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros. V. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá D.C., en Sala Quinta Civil de Decisión, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 21 de mayo de 2024, por el Juzgado Cincuenta y Tres Civil del Circuito de Bogotá, dentro del asunto del epígrafe.
SEGUNDO: CONDENAR en costas de esta instancia a la parte recurrente. La magistrada sustanciadora fija como agencias en derecho la suma de un millón de pesos ($1.000.000). Liquídense de conformidad con lo establecido en el artículo 366 del C. G. del P.
TERCERO: En oportunidad, por Secretaría, ofíciese al Despacho de origen informándole sobre la presente decisión y remítasele copia magnética de esta providencia, para que haga parte de la actuación respectiva.
NOTIFÍQUESE ANGELA MARÍA PELÁEZ ARENAS Magistrada (1520220045401) SANDRA CECILIA RODRÍGUEZ ESLAVA Magistrada (1520220045401) CLARA INÉS MÁRQUEZ BULLA Magistrada (1520220045401) Firmado Por: Angela Maria Pelaez Arenas Magistrada Sala 009 Civil Tribunal Superior De Bogotá D.C., Sandra Cecilia Rodriguez Eslava Magistrada Sala Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., 34 Verbal 11001-31-03-015-2022-00454-01 de Manuel Antonio Acero Silva y otros contra Nueva EPS y otros.
Clara Ines Marquez Bulla Magistrada Sala 003 Civil Tribunal Superior De Bogotá D.C., Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 81787c403c99af272cdf8f70a5e77fd194fad0494797206ac3c2c0b480a10b39 Documento generado en 27/11/2024 10:58:01 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica 35