Magistrado Sustanciador: RICARDO ACOSTA BUITRAGO Bogotá D.C., catorce (14) de agosto dos mil veinticuatro (2024) DEMANDANTE DEMANDADOS LLAMADO EN GARANTÍA CLASE DE PROCESO MICHAEL BERNAL RUIZ; MARÍA PAOLA BERNAL SABOGAL. FUNDACIÓN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA, LAURA LORENA ECHAVARRÍA VARGAS, YAIR ALEXANDER CADENA, ERIKA JOHANA RUGE, GERMÁN CAMACHO MORENO, DIANA LUCÍA BRAVO GUERRA, JUAN DAVID ROA GIRALDO, JOHN MARINO ESCOBAR ECHEVERRI, MARIA CAMILA LEÓN LINARES, KAREN MARCELA SALGADO MORA.
SEGUROS DEL ESTADO S.A. Responsabilidad Médica. ASUNTO Se ocupa la Sala de resolver el recurso de apelación interpuesto por los demandantes contra la sentencia del diecisiete (17) de mayo de dos mil veinticuatro (2024) emitida por el Juzgado Octavo Civil del Circuito de Bogotá.
ANTECEDENTES 1. Demanda. 1.1. Mediante el líbelo introductorio (Cuaderno Principal. Archivo 001. Hoja 120 y siguientes), los convocantes en nombre propio y en representación de su hijo Ían Bernal solicitaron declarar civil y solidariamente responsable a la Fundación Hospital de la Misericordia y a 18 galenos «de todos y cada uno de los perjuicios ocasionados por el evento adverso que desencadenó en el fallecimiento de su hijo y hermano, Gael Bernal Bernal». 1 Se desistió de la demanda frente a algunos de los accionados, prevaleciendo el reclamo contra la entidad hospitalaria y los médicos listados al inicio de esta providencia. Como condena se solicitó el pago a los accionantes por conceptos de daño emergente, lucro cesante y daño extra patrimonial estimados en $1 259 219 131. 1.2.
La causa petendi se resumió así: la pareja demandante contrajo matrimonio en el año 2006, engendrando dos hijos: Gael en 2010 e Ían dos años más tarde. El mayor de los hermanos fue diagnosticado con ‘leucemia linfoide aguda’ en diciembre del año 2017 por lo que se iniciaron tratamientos en la Fundación Hospital de la Misericordia -HOMI-.
Según los impulsores de la acción la historia clínica del niño registraba que «superó su patología de base (…) pues se encontraba en “remisión completa de su enfermedad”», de acuerdo con un registro del 29 de enero de 2018 e inscripciones posteriores, situación que se presenta «cuando no existe evidencia» del cáncer. En julio del 2018 el niño fue hospitalizado de nuevo por un cuadro de fiebre, pero egresado en agosto siguiente para continuar con «quimioterapia ambulatoria».
En septiembre 26, volvió a ser atendido de urgencia por varias dolencias. La salud del menor se deterioró en ese ingreso llevando a su fallecimiento el 4 de octubre de 2018. 1.3. Los reclamantes señalaron que, en la última estadía, la condición del paciente se deterioró producto de «actos inseguros» atribuibles al hospital demandado: o Desnutrición: En marzo de 2018 se anotó en la historia clínica un cuadro de ‘Desnutrición calórico-proteica (DCP)’.
Bajo esta premisa adujeron que «estuvo en riesgo medio y alto de desnutrición por su patología de base y por la quimioterapia», aumentando la posibilidad de infección. Alegaron que solo se brindó una atención integral en nutrición «más agresiva» cuando se agravó la condición del infante. o Irritación en la piel: En agosto de 2018 se identificó «presencia de eritema, prurito y dolor ocasional de región perineal» para lo que se solicitó 2 R.A.B 11001310300820190048801 «ecografía de testículos con reporte dentro de lo normal».
Criticaron que se diera de alta al joven «sin realizar una tomografía», pues en la entrada por urgencias, a finales de septiembre siguiente, ya presentaba una ‘ectima gangrenosa’ para la cual se ordenó una «ecografía de tejidos blandos» tardía. o Atención de interconsulta por cirugía: En la última llegada a la clínica, el 26 de septiembre, se escribieron, entre otras, las siguientes anotaciones de diagnóstico: «regular estado general (…) taquicárdico con perfusión lenta (…) lesión puntiforme violácea en talón derecho con borde eritematoso (…) puede tratarse de foco pulmonar».
Los demandantes resaltaron «que solo se solicitó interconsulta por cirugía hasta el 1 de octubre de 2018, es decir 5 días después» a pesar del malestar del paciente. o Lesión perineal: El 2 de octubre de 2018 se consignó en la historia clínica la existencia de «necrosis prepucial, (…) de fisura perianal detectada (…) ulcera por presión a nivel sacro».
A su entender el atendido fue «subvalorado al realizar el examen físico» puesto que más adelante el cirujano identificó esa condición en un estado avanzado. o Sonda Vesical: durante la última internación se usó aquel instrumento para obtener una muestra de orina. Alegaron que el procedimiento «no era indispensable» y aumentó la posibilidad de contraer una infección en especial tratándose de un enfermo con inmunosupresión. Informaron nunca haber otorgado un consentimiento informado para esta acción. 1.4.
Reiteraron que la muerte del menor se presentó no por el cáncer sino por los citados «eventos adversos» causados por defectos en la atención del hospital y los médicos. El hecho ha causado grandes perjuicios económicos y de salud mental a sus padres y hermano, en particular a su vida familiar. 2. Contestaciones. 2.1. La Fundación Hospital de la Misericordia (archivo 005, hoja 65) propuso las excepciones tituladas: (i) «inexistencia de los requisitos para que se presente la responsabilidad civil»;
(ii) y de «la obligación de indemnización de eventuales perjuicios (…) por cuanto la muerte del paciente no es atribuible 3 R.A.B 11001310300820190048801 a acción u omisión de la demandada sino a una fuerza mayor»; (iii) «las obligaciones del prestador de salud son (…) de medio y no de resultado». 2.2. Los profesionales de la salud, que actuaron mediante apoderados distintos1, propusieron objeciones similares enfocadas en la ausencia de causalidad, falta de daño antijurídico, fuerza mayor y excesiva tasación de perjuicios.
Sus apoderados coincidieron en señalar la idoneidad en la actuación de sus prohijados, recordando que las obligaciones de los doctores son de medio y no de resultado. 2.3. Seguros del Estado S.A., llamado en garantía por la entidad médica, contestó con 2 excepciones (archivo 5, página 656 y siguientes). La primera dirigida a establecer el «(l)ímite del valor asegurado según las condiciones (…) de la póliza 21 03 101000200» en un 50% para daños morales y daño a la vida en relación. En la segunda señaló que el deducible pactado era del 15% exigible al HOMI en caso de sentencia desfavorable.
Frente al petitum expuso 9 defensas de las cuales se destacan las siguientes: (i) «ausencia de culpa» del hospital; (ii) inexistencia del nexo causal; (iii) «(n)eumonía nosocomial como causa del fallecimiento»; (iv) «(e)xoneración de culpa por cumplimiento de la obligación de medio» de la clínica; (vi) «no hay daño imputable». SENTENCIA APELADA La juez declaró probadas las excepciones relativas a la ausencia del nexo causal, y negó las pretensiones (audiencia 009, minuto 2:12:30 en adelante y audiencia 010 en su totalidad).
Para tomar esta decisión comenzó por enunciar los elementos estructurales de la responsabilidad extracontractual: «la culpa, el daño cuantificado y el nexo causal entre uno y otro». Sobre el primer elemento indicó: «tratándose de responsabilidad médica, esta solo puede deducirse a partir de la culpa probada, en razón a que el médico no asume la obligación 1 Juan David Roa Giraldo (archivo 004, hoja 189) John Marino Escobar Echeverry (ib., hoja 309), Laura Lorena Germán Camacho Moreno (archivo 005., hoja 50);
Echavarría Vargas (ib, hoja 65), Diana Lucía Bravo Guerra (ib., hoja 374); María Camila León Linares (ib., hoja 416); Erika Johanna Ruge Joya (ib., hoja 512). 4 R.A.B 11001310300820190048801 de sanar o curar (…) sino de aplicar todos sus conocimientos (…) para remediar sus dolencias, excepto los eventos en los cuales el profesional asume una obligación de resultado, como es el caso de las intervenciones de carácter estético» (Cuaderno001, audiencia 009, minuto 2:44:33).
Delimitó como tarea de valoración la siguiente: «el Juzgado entrará a verificar los interrogatorios, las pruebas de dictamen pericial y testimoniales técnicas para establecer si, en efecto, los médicos desatendieron los protocolos (…) no usaron todos los medios que estaban a su alcance para poder sanar al menor y por un descuido falleció» (ib., minuto 2:57:32).
Resumió los testimonios de los galenos demandados concluyendo que, para octubre de 2018, dada la inmunosupresión de Gael Bernal, se presentó una infección con las bacterias ‘pseudomona’ y ‘estafilococus aureus’ producto de una ‘translocación’ de los microorganismos pues estos «viven en el intestino, salen, penetran la piel y luego llegan a la sangre», siendo la causa probable de muerte «porque las defensas estaban alteradas» (audiencia 010, minuto 18:15 en adelante).
Estimó falta de idoneidad por parte de la enfermera Ana Cristina Rodríguez Mesa, perito propuesta por los demandantes para acreditar fallas de los galenos, pues «tiene un perfil distinto al que se requería acá». Si bien la profesional adujo la ocurrencia de «indicios de falta de seguridad, no precisa cuáles son» y no concreta «en qué falló la Fundación y en qué (…) los médicos» (ib., minuto 28:30 en adelante).
En cambio, encontró mayor valor probatorio en el testimonio rendido por el médico Carlos Alberto Pardo González, líder de oncohematología de la entidad de salud, quien atendió al joven. El médico «pudo explicar las etapas y los estándares del cáncer» de los que concluyó: «cuando en la historia clínica aparece el concepto de remisión no es equivalente o sinónimo de haber superado la enfermedad del cáncer», sino que «el tratamiento que se está haciendo (…) está cumpliendo esa expectativa» (ib., minuto 30:43 en adelante).
Descartó la opinión del médico José Joaquín Jiménez Moya pues, a pesar de acreditar amplia experiencia en administración y auditoría hospitalaria, 5 R.A.B 11001310300820190048801 «nos indica a través del dictamen (…) que no debió colocarse la sonda y la infección entró por la úlcera o la sonda (…) sin ningún respaldo, porque (…) existen otras pruebas que permiten inferir (…) que era necesaria la colocación de la sonda, entre otras cosas porque el menor estaba con ventilación (…) y no podía controlar sus esfínteres» (ib., minuto 37:56).
Valoración distinta hizo sobre el peritaje de la médica cirujana especialista en pediatría Olga Lucía Baquero, aportado por una de las demandadas. De la prueba extrajo que Gael Bernal «no había superado la enfermedad (…) ingresa con un proceso de infección respiratoria, neumonía y con una lesión en el talón (…) varias causas pueden tener porque las bacterias viajan por la sangre y se siembran en otros sitios (…) presentó una falla multiorgánica (…) sí se tomaron medidas para evitar el desenlace (…) sin embargo, dadas las condiciones de este, no fue posible evitar el fallecimiento (ib., minuto 40:04 en adelante).
Resaltó que el joven ingresó el 26 de septiembre por «un dolor torácico y con una lesión en la piel», con una patología de base, terminó falleciendo por «complicaciones que el cáncer le produce» por «estar comprometido en sus defensas» debido a su quimioterapia, pues la historia clínica sí refleja la presencia de las bacterias referidas en los interrogatorios.
No encontró medios de convicción para afirmar que los microorganismos dañinos fueran adquiridos dentro del hospital (ib., minuto 48:00 a 57:27). En virtud de lo anterior denegó las pretensiones y condenó en costas al extremo accionante. RECURSO DE APELACIÓN La sustentación de la alzada ofrece 6 reparos: (i) «(d)efecto fáctico por indebida apreciación probatoria» de la historia clínica;
(ii) «la descalificación de (los) peritos de la parte actora, se aparta de los criterios de valoración establecidos en el artículo 232 del C.G.P»; (iii) «(l)as fallas de atención en salud (…) no fueron objeto de pronunciamiento de fondo en la sentencia de primera instancia»; (iv) los eventos adversos causaron el fallecimiento «…pero la juez determina que éste muere producto de una complicación asociada a su 6 R.A.B 11001310300820190048801 patología de base»;
(v) «los temas de seguridad y oportunidad en la atención del servicio (…) fueron tratados en el informe pericial (…) pero en el fallo (…) se omite pronunciamiento frente a las hipótesis planteadas [haciendo] que se cercene la prueba pericial»; (vi) «No se aplica en el presente caso, la teoría de la carga dinámica de la prueba». CONSIDERACIONES Reunidos los presupuestos procesales y sin advertir causal que invalide lo actuado, se emitirá el fallo en la forma requerida por el artículo 328, inciso segundo, del C.G.P. La decisión de fondo será confirmatoria por los motivos que a continuación se exponen. 1.
La responsabilidad médica. Conforme con el líbelo introductorio el caso en estudio involucra una subespecie de la responsabilidad civil extracontractual. En este contexto debe resaltarse que las pretensiones resarcitorias no derivan de una obligación de resultado de los médicos y del hospital demandado la cual, por lo general, se profesa en relaciones de tipo contractual como en los de las intervenciones con fines estéticos-perfectibles, según lo ha reconocido la Corte Suprema de Justicia2, doctrina que fue tenida en cuenta por la Juez Octava.
Ante obligaciones de medio nuestro tribunal de cierre entiende que «(l)a formación teórica, la práctica rigurosa y la actualización permanente de los médicos, asegura que sus decisiones las adoptan en beneficio de los enfermos para evitar perjuicios innecesarios en su integridad física y moral», configurándose el principio de benevolencia o no maleficencia. Como resultado, «los menoscabos o las lesiones causadas a la salud, también en línea de principio, se entienden que son excusables», salvo las faltas «groseras, culposas, negligentes o descuidadas»3, de donde surge la teoría de la culpa 2 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil.
Sentencia sin número. Proceso 5507, M.P. José Fernando Ramírez Gómez; 30 de enero de 2001. 3 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil. SC3847-2020 Proceso 05001-31-03-012-2013-00092-01, M.P. Luis Armando Toloza Villabona; 13 de octubre de 2020. 7 R.A.B 11001310300820190048801 probada. Valga anotar que el principio de no maleficencia también se encuentra definido en el artículo 35 de la ley 1164 de 20074.
Desde la perspectiva de la Corte, para configurar la obligación de reparación por parte del galeno es necesario «1. (d)esvirtuar los principios de benevolencia o no maleficencia. 2. (…) probar la conducta antijurídica, el daño y la relación de causalidad entre éste y aquélla, así como la culpabilidad» en el marco de una obligación de medio.
Lógicamente, para desvirtuar el reclamo, el extremo pasivo deberá probar diligencia y cuidado conforme a la ‘lex artis’5. 2. Caso concreto. 2.1. En el primer reparo se argumentó que hubo defectos en el diligenciamiento de la historia clínica. El recurso apunta al último ingreso del menor desde septiembre 26 de 2018 hasta su fallecimiento, explicando que entró sin infección por pseudomona, úlceras o flebitis, y las adquirió en el hospital producto de fallas de seguridad.
Su argumento sugiere que, al no figurar dichas acciones preventivas en el historial clínico, deben tomarse como no ejecutadas y causales del deceso. Esta teoría debe ser descartada pues las alegadas incorrecciones en el diligenciamiento del expediente médico no están sustentadas en las normas ni la práctica médica y, aunque fuera así, son incapaces de crear un nexo causal con el daño. Frente a lo primero, la Resolución N.º 1995 de 1999 (normas para el manejo de la historia clínica) del Ministerio de Salud, en el artículo 10, define los ‘registros específicos’ como «el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención» donde se deben inscribir los «que correspondan a la naturaleza del servicio».
Según la norma, «los contenidos mínimos de aquellos registros están en la Resolución 2546 de julio 2 de 1998 (…) y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud». Esa resolución fue derogada «…son requisitos de quien ejerce una profesión u ocupación en salud (…) la no maleficencia (…): Se deben realizar los actos que, aunque no beneficien, puedan evitar daño. La omisión de actos se sancionará cuando desencadena o pone en peligro de una situación lesiva». 5 Ibídem. 4 8 R.A.B 11001310300820190048801 por la 3374 de 2000, que se encontraba vigente para la fecha en que se presentaron los hechos, años 2017 y 20186.
En su anexo técnico No. 2 establece las reseñas mandatorias para la epicrisis. Frente al punto de la censura, la regulación en comento exige anotar los datos específicos del ingreso: motivo de la solicitud del servicio, estado general, enfermedad actual, antecedentes y hallazgos del examen físico. También información de la evolución del atendido: «complicaciones, accidentes u otros eventos adversos que haya surgido durante la estancia en el servicio de urgencia o de hospitalización».
De manera que si en los registros clínicos no aparecen eventos de esta naturaleza no se puede presumir que se debió a una omisión; al contrario, esa circunstancia indica que no ocurrieron. Las glosas del expediente médico del 26 de septiembre de 2018 desde las 8:00 (archivo 001, hoja 591) enseñan que la pediatra demandada María Camila León Linares creó la historia clínica de ingreso: «Paciente con antecedente de leucemia linfoide fenotipo B, riesgo alto por translocación 9:22 positiva. snc 1. en fase de mantenimiento intermedio: inicio el 8 de agosto 2018 recibió radioterapia 12 gy 16 de agosto 2018 y 23 de agosto 2018.
Inicio segundo protocolo ii 4 de septiembre de 2018, quien consulta por cuadro de 2 horas de evolución que inicia con dolor torácico súbito de intensidad severa por lo que es redireccionado a urgencias al ingreso en regular estado general hidratado afebril taquicárdico con perfusión lenta» (se resalta con fines de referencia). Las evoluciones subsecuentes de la misma fecha describen con amplio detalle el estado del enfermo.
En la evolución 1ª se puede leer la observación «regular estado general, hidratado, afebril, taquicárdico, con perfusión lenta, presenta durante el examen esputo con sangre. Se decide realizar internación» (ib.). Se observa con claridad el reconocimiento inicial de los antecedentes del sujeto tratado y su enfermedad de base en las anotaciones de ingreso.
En la actualización N.º 4, se anotó la orden de servicio «antibiograma concentración mínima inhibitoria método automatizado, hemocultivo aerobio automatizado» (archivo 002, hoja 597) para verificar la presencia de bacterias. El estudio tuvo resultado positivo para ‘staphylococus aureus’ que fue 6 La resolución 1036 de 2022, reglamentaria del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud, en su artículo 14, derogó la 3374 a partir del 30 de junio de 2023. 9 R.A.B 11001310300820190048801 consignado en el ítem 81 del día 28 de septiembre siguiente (archivo 003, hoja 23) y también confirmatorio de ‘pseudomona aeruginosa’ sumado en la nota 167 del 1 de octubre (ib., hoja 50).
En la inscripción N.º 29, a las 19:00, la pediatra Diana Lucía Bravo Guerra consignó la toma de medidas de soporte de ventilación y tratamiento con antibióticos a la espera del resultado sobre los microorganismos: «Paciente en nadir de quimioterapia (…) cursa con choque séptico (…) e insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica se inicia soporte vasopresor y apoyo ventilatorio parámetros a titular (…) se inicia cubrimiento antibiótico de amplio espectro incluyendo posibilidad de germen productor de carbapenemasa dados antecedentes de antibioterapia vancomicina y meropenem en últimos 2 meses (…) Ventilación mecánica dinámica Noradrenalina a titulación Fentanilo y ketamina a titulación Vancomicina, meropenem, amikacina, tmp smx fi 26/09/18 Atentos a reportes hemocultivos 26/09/18 SS filme array respiratorio Brindo información a padres firman consentimientos informados ingreso a UCIP» (se resalta) (archivo 003, hojas 6 y 7, resaltado con fines de referencia).
A primera vista el texto de la historia clínica da cuenta de los contenidos mínimos fijados en la resolución 3374: los datos del paciente a su ingreso, con sus antecedentes y observaciones del examen físico, además de sus complicaciones y medidas de tratamiento. Así mismo enseña las condiciones de riesgo del paciente al ingreso y las acciones de respuesta, que el apoderado recurrente extraña en el primer cargo de apelación. Si bien la legislación no define el concepto ‘barreras de protección’ enfatizado por los accionantes como omisión de los médicos, el documento «Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente» del Ministerio de Salud lo explica como el conjunto de medidas preventivas resultado de «la identificación (…) de los eventos adversos»7.
La «Guía técnica “buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”» 7 Ministerio de Salud. «Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente». Noviembre de 2008. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/LINEAMIENTOS_IMPLEMENTA CION_POLITICA_SEGURIDAD_DEL_PACIENTE.pdf 10 R.A.B 11001310300820190048801 sugiere medidas como «(d)esarrollar profilaxis a través del uso de alcohol en la higiene de manos (…) (e)standarizar procesos y verificar mediante lista de chequeo las medidas de prevención validadas para la prevención de infecciones»8.
Salta a la vista que las guías del ejecutivo no estandarizan algún protocolo específico, ni fijan alguna recomendación sobre cómo deben registrarse estas medidas en la historia clínica. Entonces, sobre la forma en que se atestaron las de protección en el expediente médico, se tornan relevantes los peritajes. La perita Olga Lucía Baquero Castañeda, médica cirujana especialista en pediatría, invocada por Erika Ruge y Yahir Cadena, explicó al apoderado demandante la forma en que esos registros reflejaban las medidas de protección: «Cuando llega un niño con una neutropenia febril ese es un paciente inmunocomprometido.
Él (Gael) recibió quimioterapia dos días antes, está con un cuadro respiratorio y tiene una lesión en piel. Eso es de máxima gravedad y por eso inmediatamente le toman hemocultivos para tratar de ver qué bacterias tiene, cuadro hemático (…) radiografías y le inician inmediatamente antibiótico, o sea, ellos le inician todo. La historia clínica muestra esa secuencia (…) y como el paciente sigue en deterioro, él entra en falla.» (Cuaderno 001, audiencia 007, minuto 57:18).
Adujo que en UCI no se deben registrar textualmente todos y cada uno de los protocolos de tratamiento pues son obligatorios y se sobreentienden: «uno no todo el tiempo escribe porque sabe que (…) hay un protocolo de colocación de catéteres (…) de sondas, uno como médico no escribe “bajo el protocolo tal” (…) nunca se pasa una sonda a un paciente que está en cuidado intensivo sin la técnica de asepsia y antisepsia» (ib., audiencia 007, minuto 1:16:14).
Reafirma el comentario de la experta las notas de enfermería del 26 de septiembre de 2018 a las 19:07 donde se advirtieron los riesgos del procedimiento criticados por los demandantes: «Sonda vesical a cistoflow permeable, manilla de identificación, barandas de seguridad elevadas, escala de valoración de riesgo alta, flebitis e infecciones, riesgo alto de úlceras por presión, en compañía de padres» (resaltado para referencia, archivo 02, Ministerio de Salud «Guía técnica “buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”».
Marzo de 2010. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/guiabuenas-practicas-seguridad-paciente2010.pdf 8 11 R.A.B 11001310300820190048801 hoja 108). Se destaca que el texto señala la condición de riesgo del paciente y medidas administrativas de seguridad. El experto cirujano especialista en infectología y pediatría Jaime Alberto Patiño, llamado por los demandados Germán Camacho y María Camila León, se refirió a la tos con sangre registrada en la historia clínica: «es un signo que nos indica que hay una alteración severa en toda la integridad del árbol respiratorio (…) tiene que haberse dañado el epitelio, que es, digamos la parte que recubre las vías aéreas (…) eso indica, pues, una gravedad mayúscula (…) y más en un paciente como Gael que tenía una patología de base como la leucemia que lo predispone a tener mayores complicaciones» (ib., minuto 2:02:18).
Estas explicaciones muestran que el criterio médico especializado avala los registros clínicos del paciente Gael Bernal. En contraste, las evidencias aportadas por los impulsores de la demanda no prueban que las anotaciones sanitarias tienen defectos técnicos que permitan señalar un evento adverso. La enfermera Ana Cristina Rodríguez Mesa, a quien la juez preguntó sobre los métodos para prevenir la infección por pseudomona, bacteria supuestamente adquirida en la clínica (lo cual sería el evento adverso), solo mencionó «los buenos procedimientos de limpieza y desinfección», señalando que «en la historia clínica no se evidencia ese aspecto» (ib., minuto 1:35:33).
Este reproche resulta, por lo menos, bastante ambiguo frente a la cantidad de variables que presentaba el caso médico. Cabe mencionar el documento titulado «Informe de Auditoría Médica» en el que el cirujano y auditor José Joaquín Jiménez rindió conceptos sobre el expediente médico de Gael Bernal (archivo 06, hojas 37 a 47). El trabajo fue arrimado por los demandantes al descorrer traslado de las excepciones bajo el título «prueba por informe» (archivo 06, hoja 36), fue admitido como tal en el auto de pruebas (archivo 08, hoja 3) y se le citó a la audiencia como testigo técnico.
Dicha evidencia no podía ser analizada con las regladas en el 275 del C.G.P pues no consistía en «cifras o demás datos que resulten de los archivos o registros de quien rinde el informe» según aparece definido en la norma, sino que consistía en un verdadero concepto sobre un área técnica. En este 12 R.A.B 11001310300820190048801 contexto, su valoración debe hacerse según la provisión 227 y siguientes del estatuto procesal, como un dictamen de parte.
En su escrito y posterior declaración, el doctor Jiménez explicó que la historia clínica no registra las medidas preventivas para la introducción de una sonda y, por ende, «una de las sospechas del ingreso de la infección está ahí, es imposible saber si se cumplieron todos los protocolos que existen» (audiencia 006, minuto 10:22). Al solicitarle explicación de su conclusión la juez le preguntó cuál era el fundamento clínico que desaconsejaba la introducción de la sonda, a lo que brindó una respuesta poco contundente: «(t)odos los procedimientos realizados a un paciente tienen de forma inherente un riesgo de complicación de varios tipos» (archivo 009, página 24).
La ilustración no ayuda a la teoría de los demandantes, pues omite señalar cómo el procedimiento pudo devenir en una falencia médica que provocara la infección de Gael Bernal. En estas condiciones resulta difícil darle protagonismo en la consideración jurídica. En este contexto, no es posible determinar que la historia clínica omitiera información requerida por la ley o la práctica médica.
En gracia de discusión, si se aceptara el nivel de exhaustividad que el recurrente solicita, especificando cada uno de los protocolos y su justificación, tampoco se podría vislumbrar algún nexo causal entre el actuar de los médicos y el deceso, puesto que las notas clínicas y los antecedentes muestran como causa más probable, un proceso infeccioso desencadenado a partir de la dolencia de base (leucemia), punto que se profundiza en el numeral 2.4 de las presentes consideraciones.
Por lo anterior el cargo no será prospero. 2.2. En el segundo argumento se criticó a la decisora por restar valor a las calidades de la perita Ana Cristina Rodríguez Mesa, pues el objeto de la prueba era «la auditoría de la historia clínica» frente a «las causas determinantes del fallecimiento» área que era su experticia. Similar argumento propuso frente al concepto del galeno auditor José Joaquín Jiménez Moya. 13 R.A.B 11001310300820190048801 La Sala concuerda en la falta de idoneidad de la enfermera.
Nuestro tribunal de cierre, en Sala Civil, ha recalcado la importancia del estudio de las credenciales del especialista: «El estudio de ciencia solamente puede hacerlo un experto. Se deben corroborar sus credenciales; la preparación académica en la materia analizada, la experiencia adquirida en el campo, o en una combinación de ambas. También se debe tener en cuenta la experiencia forense acreditada por el perito en el ejercicio de su labor en otros litigios en donde se haya discutido la cuestión indagada.»9 Los títulos de la auditora no son suficientemente cercanos a la materia sobre la cual se quería ilustrar al despacho.
En su interrogatorio le informó a la funcionaria que el enfoque de la enfermera «se basa realmente en el cuidado del paciente, y el perfil médico es en el manejo y toma de decisiones para la patología». Confirmó que su conocimiento sobre el cáncer se basa en la experiencia a pesar de no tener estudios en oncología pediátrica o infectología y que actuaba por primera vez en un litigio (audiencia 005, minuto 55:00 en adelante).
Su intervención en la diligencia judicial dificultó el entendimiento del argumento propuesto por los demandantes. La juez le preguntó más de una vez por el yerro de los médicos en las estrategias para enfrentar la urgencia a lo que se limitó a responder que la historia clínica denotaba «errores en la percepción de la condición real» del sujeto en tratamiento y que hubo “equivocación” al no efectuar una ecografía de la lesión en el talón (minuto 1:10:02).
Fue sumamente dubitativa y contradictoria cuando se le consultó si el concepto “remisión completa” significaba estar curado de la leucemia (minuto 1:45:21 en adelante), no siendo totalmente claro si su respuesta era afirmativa o negativa. El análisis del médico José Joaquín Jiménez Moya (archivo 006, hojas 41 y 42), no proviene de un profesional con la formación específica en la patología, y sus anotaciones en el aspecto sustancial no tienen un grado de detalle que resulte convincente.
En su reporte explicó que para el 26 de septiembre no existía «lesión en [los] genitales» y que «la identificación del proceso infeccioso 9 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil SC5186-2020. Proceso 47001310300420160020401. M.P. Luis Armando Toloza Villabona; 18 de diciembre de 2020. 14 R.A.B 11001310300820190048801 genital fue detectada en forma tardía», criticó la introducción de la sonda por ser un «procedimiento invasivo que genera mayor riesgo de infección» y adujo que el manejo nutricional fue inoportuno, pero no dio perspectivas sobre cuál era el adecuado o que debía haberse dado en la condición del enfermo para cambiar el curso de los hechos.
Indicó que la historia clínica registra la «desaparición del proceso de leucemia», hecho que fue refutado por los expertos traídos por los accionados. Es dable entender que la formación de los intervinientes es distinta a la de los médicos que lideraron los procedimientos contra el diagnóstico en estudio. Sumado a esto, los aportes de estos dos profesionales de la salud no mostraron la profundidad o elocuencia necesaria para entender que las causas más probables del deceso se originaron por las fallas en el tratamiento, pudiendo valorarse como opiniones no especializadas.
Por todo lo anterior es necesario avalar la consideración de la primera instancia y descartar el segundo cargo de apelación. 2.3. A continuación, se tratarán los cargos tercero y quinto pues ambos profesan defectos del servicio. En síntesis, se aduce que en la sentencia no se efectuó ningún pronunciamiento sobre las «fallas (…) relacionadas con el cuidado del paciente», circunstancias que el recurrente dice haber acreditado.
No es cierto que el asunto se omitiera en la providencia. Según la togada: «lo que la historia clínica puede revelar definitivamente es que se le prestó la atención al menor, que hubo bastantes especialidades (…) y que, entre otras cosas, como lo dijeron varios médicos, se informó a los familiares y adicionalmente se firmó el consentimiento» (cuaderno 001, audiencia 10, minuto 55:41).
Los registros del 26 de septiembre en adelante acompañan esta consideración. Desde las 8:39, en la primera anotación se indicó que el menor fue «redireccionado a urgencias (…) presenta durante el examen esputo con sangre, se decide realizar internación, se solicita hemograma PCR función renal (…) radiografía de tórax (…) troponina (…) se solicitan hemocultivos».
Al medio día, exactamente a las 13:50, se registraron solicitudes de interconsulta por infectología, nutrición, soporte metabólico y nutricional (archivo 002, hoja 595 en adelante). 15 R.A.B 11001310300820190048801 Durante las primeras 48 horas del tramo de urgencias se puede observar la intervención de las pediatras generales María Camila León Linares, Luisa Fernanda Imbachi Yunda, Diana Lucía Bravo Guerra.
Las oncohematólogas pediatras Magda Alejandra Calderón Gasca y Diana Constanza Plazas Hernández, la médica en nutrición Karen Marcela Salgado Mora, el infectólogo pediatra Germán Camacho Moreno y el neuropediatra Juan David Roa Giraldo. (ib., hoja 592 a 600 y archivo 003 página 1 a 23). Tres médicos generales y cuatro especialistas se involucraron en los primeros instantes de la hospitalización, demostrando una reacción pronta y comprensiva.
Los mismos clínicos monitorearon la situación del niño conforme fueron pasando los días, con notas de evolución y enfermería en intervalos de entre una y dos horas (archivo 003 hojas 1 a 149) como la entrada en acción de nuevos expertos en pediatría general, nutrición y apoyo terapéutico. Se resalta la intervención del área de psicología para el acompañamiento de los padres (ib., hoja 76).
Las pruebas aportadas por el demandante no logran demostrar falla alguna en el servicio, valga reiterar las consideraciones sobre el peritaje de enfermería y el informe de auditoría médica aportados que, fuera de hacer conjeturas sobre «factores de riesgo» y brindar opiniones negativas sobre forma de la atención, carecen de la fuerza necesaria para acreditar los defectos que se profesan.
Los ataques tercero y quinto no serán efectivos. 2.4. En el cuarto reparo el apoderado accionante indicó que no fueron las complicaciones de la leucemia las que causaron la muerte del menor, sino los «eventos adversos» atribuibles al HOMI. Esta Sala se ha referido al evento adverso como “el que provoca un daño en el paciente, pero no está ligado a la enfermedad de base sino a los cuidados que deben dispensarse; es el caso de las infecciones intrahospitalarias, las reacciones alérgicas y las caídas en el centro médico, para citar algunos ejemplos”10.
Para valorar la alegación del recurrente es útil el criterio del Consejo de Estado sobre el puente entre hecho y daño en temas clínicos. Aquella 10 Tribunal Superior de Bogotá. Sala Civil. Sentencia del 14 de febrero de 2022. Proceso 11001310300820130020701. M.P. Marco Antonio Álvarez Gómez. 16 R.A.B 11001310300820190048801 corporación entiende que «cuando resulte imposible esperar certeza o exactitud en esta materia (…) por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos (…) la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a ‘un grado suficiente de probabilidad’, que permita tenerlo por establecido»11.
Con estos preceptos, para responder el alegato del memorialista, se deben tomar en cuenta las siguientes consideraciones probatorias: 2.4.1. El joven aún tenía leucemia: La causa petendi se sustentó bajo la alegación de que el paciente inició su tratamiento contra la enfermedad el 22 de diciembre de 2017, registrándose la observación «mielograma en remisión completa» el día 29 de enero de 2018 (archivo 001, hoja 466), lo que, a entender del impulsor, significaba que el cáncer ya estaba curado.
Los peritos de las contrapartes pudieron demostrar que esta premisa no se configuró. La doctora Olga Lucía Baquero Castañeda, médica cirujana especialista en pediatría y cuidado intensivo indicó: «(r)emisión no significa libre de enfermedad, significa que está controlada la leucemia y debe continuar manejo oncológico y controles» (archivo 008, hoja 28).
En su interrogatorio, explicó: «es una enfermedad grave que compromete todo el sistema de un niño y su tratamiento, como mínimo (…) es de 2 años» (audiencia 007, minuto 41:51). Cuando uno de los apoderados le pregunto si él había completado ese proceso, como para considerar que estaba curado, explicó: «Gael llevaba de diciembre a septiembre (de 2018) 9 meses de tratamiento (…) le faltaban 15 meses» (minuto 1:26:49), es decir que aún proseguía con las quimioterapias.
La pediatra especialista en cuidado intensivo Lucía Patricia Jaime Arboleda se pronunció en similar sentido: «No es posible asegurar que las células cancerosas han desaparecido por lo que es indispensable continuar con manejo oncológico estricto» (archivo 13, dictamen, hoja 12). Para la Sala es claro que la patología de base seguía activa al iniciar la última hospitalización por lo que se puede considerar como un factor que 11 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Sentencia sin número. Proceso 68001-23-31-000-2000-09610-01 (15772), C.P Ruth Stella Correa Palacio; 31 de agosto de 2006. 17 R.A.B 11001310300820190048801 predispuso el contagio por patógenos, que en últimas fueron la causa efectiva del deceso. 2.4.2. La infección podría ser extrahospitalaria: La doctora Lucía Jaime detalló que, cuando lo internaron en la UCI, presentaba «un cuadro de choque séptico, lo que implica que ingresó con un proceso infeccioso bacteriano» (ib.).
En esto coincidió el perito cirujano especialista en pediatría e infectología Jaime Alberto Patiño Niño: «(e)l hemocultivo que fue tomado desde el ingreso del paciente el 26 de septiembre, reportó el germen “staphylococcus aureus” resistente a oxacilina y sensible a vancomicina. El cultivo de prepucio del 30 de septiembre y el hemocultivo del 01 de octubre de 2018 reportó pseudomonas aeruginosa productora de carbapenemasas».
(archivo 014, dictamen, hojas 3 a 7). Valga reiterar que en la evolución N. 4 del 26 de septiembre, se anotó la orden de servicio para la toma de cultivos (archivo 002, hoja 597) con resultados positivos para las bacterias descritas por el doctor Patiño en las anotaciones N.° 81 del día 28 de septiembre siguiente (archivo 003, hoja 23) y N.°167 del 1 de octubre (ib., hoja 50).
También se encuentra el resultado del laboratorio clínico (ib., hojas 484 y 534). Se debe tomar en cuenta que Gael Bernal recibía tratamiento de quimioterapias sin estadía permanente en la clínica. Esto desde el 19 de agosto de 2018 cuando fue egresado según la glosa N.°341 (archivo 002, hoja 474). Sus últimas dos quimioterapias antes del ingreso final por urgencias fueron el 4 y el 19 de septiembre (ib. hojas 586 a 589).
El padre informó que se efectuaban ciclos de estadía en el centro sanitario «de entre 15 y 20 días, y luego iba a casa» (audiencia 001, minuto 1:05:35). Contó que se dirigía junto con su hijo a la clínica para una sesión de quimioterapias, él empezó a presentar un fuerte dolor en el pecho y que al llegar fue llevado a urgencias, e internado (ib., minuto1:07:54).
Este relato coincide con la anotación de la sesión de quimioterapia del 4 de septiembre: «(s)e educa sobre administración de dexametasona oral en la casa y se entrega programación para administración de quimioterapia endovenosa» (se resalta, 18 R.A.B 11001310300820190048801 archivo 002, hoja 586), siendo posible inferir que el niño estuvo una buena parte del tiempo en su hogar durante las dos semanas anteriores a su complicación. La doctora Baquero estimó como posible origen infeccioso una «lesión puntiforme violácea en el talón derecho con borde eritematoso» (archivo 008, hoja 29) que presentaba al momento de ingresar al hospital, condición registrada en la historia clínica (archivo 002, hoja 598).
Explicó que, por los efectos inmunosupresores de la quimioterapia, los microorganismos «se pueden diseminar por vía hematógena a todos los tejidos blandos de cuerpo incluyendo los genitales» (ib.). Frente a estas circunstancias, por la estadía del menor en su residencia y la constatación de la presencia de bacterias en el organismo desde el primer momento de su atención en urgencias, además de las causas estimadas por la experta, incluyendo una lesión en el talón, es más probable que el ingreso de microorganismos se hubiera dado fuera del ambiente hospitalario. 2.4.3.
La infección pudo provenir del paciente: Según el doctor Patiño, la causa de la infección fue una «translocación de bacterias oportunistas a la sangre y la colonización (…) del área genital produciendo la severa y letal infección». La translocación, explicó, es «el paso de bacterias del tracto gastrointestinal a través de la mucosa (…) a órganos distantes (…) situación que se presenta en pacientes con cáncer, dado que la quimioterapia (…) genera daño en la mucosa intestinal (…) favoreciendo que los microorganismos que habitan el intestino pasen al torrente sanguíneo generando infecciones oportunistas severas» (ib., hoja 5).
Adujo que las bacterias generaron la Gangrena de Fournier, una enfermedad «grave con altas tasas de mortalidad (mayor del 50%)» diagnosticada el 3 de octubre siguiente según el registro de la historia clínica (archivo 003, hoja 89, evolución 253), complicación que, entre otras, llevó al fallecimiento. Las pruebas muestran, con una alta posibilidad, que las infecciones se produjeran por una condición propia o endógena del paciente. 19 R.A.B 11001310300820190048801 2.4.4.
En definitiva, las causas probables de la infección no se pueden conectar con la atención brindada: En las anotaciones de los expertos, sustentadas en la historia clínica y el contexto de Gael Bernal, encontramos numerosos elementos de juicio para ubicar como posible origen de las infecciones (i) la patología de base, (ii) la entrada de microorganismos por fuera de la clínica o (iii) la translocación a través del sistema intestinal.
En contrario, podría decirse que los microbios dañinos ingresaron en alguna de las quimioterapias a las que asistía el menor en el HOMI, pero son suposiciones de las que no se pueden colegir vínculos con el actuar de los médicos durante la última hospitalización, de donde parte la causa petendi. Además, como ya se ha visto, el tratamiento de urgencias fue adecuado según la lex artis por lo que, inclusive, si se lograra concluir que la bacteria se produjo en la sede del Hospital de la Misericordia, no habría forma de establecer un deber resarcitorio de las personas aquí convocadas, o de la misma clínica, pues la condición del menor lo hacía vulnerable a los microorganismos en varios escenarios.
Es factible afirmar que la causa más probable del desafortunado fallecimiento de Gael Bernal fue una infección por microorganismos cuya ocurrencia se precipitó por su enfermedad de base y su estado inmunológico, más no por acciones u omisiones de los demandados. Por ende, los eventos adversos que invocó el recurrente no pueden estimarse como desencadenantes del daño que se reclama, siendo necesario excluir el cuarto argumento del memorialista. 2.5.
El último reparo reclamó la aplicación de la carga dinámica de la prueba. Según el apoderado recurrente, quienes «estaban en mejor condición de suministrar elementos de juicio (…) eran los propios demandados a través de lo que debieron consignar expresamente en la historia Clínica y que no hicieron, todo esto relacionado con las barreras de protección, para mitigar los riesgos del paciente». 20 R.A.B 11001310300820190048801 El C.G.P en su artículo 167 dispone la facultad judicial de reasignar tareas en cuanto a los medios de convicción. «…según las particularidades del caso, el juez podrá, de oficio o a petición de parte, distribuir, la carga al decretar las pruebas, durante su práctica o en cualquier momento del proceso antes de fallar, exigiendo probar determinado hecho a la parte que se encuentre en una situación más favorable para aportar las evidencias o esclarecer los hechos controvertidos (…).
Cuando el juez adopte esta decisión, que será susceptible de recurso, otorgará a la parte correspondiente el término necesario para aportar o solicitar la respectiva prueba, la cual se someterá a las reglas de contradicción previstas en este código (…)» La redistribución de los deberes probatorios está precedida por actos procesales específicos: una providencia del juez de primera instancia motivada y susceptible de recurso, que se origina por su iniciativa o la de una de las partes del litigio, en cualquier momento antes de emitir la sentencia. Es entendible que la togada no emitiera un auto oficioso para aplicar la figura en comento pues la evidencia principal en la que se sustentó la acción ya estaba en el expediente: la historia clínica aportada por los mismos demandantes.
Sin embargo, si el apoderado recurrente consideraba necesario contar con alguna evidencia adicional o conexa a la historia clínica, de mejor acceso para alguno de los demandados, debió pedirlo durante la etapa probatoria y no ahora en la sustentación de su recurso de apelación. Si, en cambio, pretendía hacer uso de las pruebas en segunda instancia, debió seguir lo dispuesto en la estipulación 317 del Código General del Proceso, actuación que no desplegó pues no recurrió el auto admisorio del recurso.
Debe recordarse que, según el artículo 117 de la misma codificación, los actos de trámite son perentorios, por lo que no es viable acceder al reclamo para aplicar una figura que el recurrente pudo impulsar durante las etapas probatorias dispuestas en la ley. Por este motivo el último cargo no será de recibo. 2.6. Conclusión. 21 R.A.B 11001310300820190048801 El naufragio de los reparos de la alzada confirmará la sentencia de primera instancia, haciendo una adición de la forma que a continuación se explica.
El aparte resolutivo de la sentencia recurrida no incluyó el nombre de la demandada Karen Marcela Salgado Mora, a pesar de habérsela mencionado en las consideraciones (cuaderno 001, audiencia 010, minuto 2:13:25). Verificado el expediente, la Sala se percata de que frente a ella no se presentó el desistimiento de las pretensiones12. Pero, en la historia clínica se registró a la médica como especialista en nutrición (archivo 002, hoja 595 en adelante), e intervino durante el último ingreso del paciente desde el 26 de septiembre de 2018 hasta el fallecimiento en octubre 4.
Su área de especialidad se criticó en el líbelo introductorio sin que se desistiera de la pretensión frente a ella. Omitió contestar la demanda y faltó a las audiencias, por lo que fue multada en la forma dispuesta por el artículo 372, numeral 4 del C.G.P (archivo 009, hoja 3). En la sustentación de la apelación se esgrimieron críticas al rol del área de nutrición en el tratamiento del menor, pues entre marzo y mayo de 2018 hubo consultas por «desnutrición proteocalórica leve» de las cuales, a entender del recurrente, «no se evidencia continuidad en la atención» por no haberse anotado nuevas medidas sobre la alimentación de Gael Bernal en fechas posteriores.
En cumplimiento del artículo 167 procesal, correspondía a los accionantes probar el desacierto y el vínculo causal con el daño. El peritaje de la enfermera Ana Cristina Rodríguez explicó la relevancia del manejo nutricional en un menor con leucemia y, sobre el caso concreto, resaltó una supuesta falta de seguimiento metabólico (archivo 001, hoja 249).
El informe de autoría de José Joaquín Mesa señaló, sin mayor detalle: «el manejo nutricional del paciente se hizo en forma tardía, teniendo en cuenta las condiciones iniciales post oncológicas del paciente» (archivo 006., hoja 42). 12 Los desistimientos allegados durante el trámite figuran en el expediente así: (i) Kelly Marquez, (ii) Angélica Chantre, (iii) Alba Mogollón (archivo 07 hoja 12);
(iv) Luisa Imbachí (ib., hoja 13); (v) María Isabel Vargas Rumilla (ib., hoja 14); (vi) Andrea Montaña, (vii) Juan Javier Peralta Palmezano (archivo 08, hoja 2, acta de audiencia); (viii) Juan Javier Valero, (ix) Karym Halavy (archivo 11, hoja 10). 22 R.A.B 11001310300820190048801 No explicaron cómo la supuesta falta de tratamiento nutricional fue el, o alguno, de los factores desencadenantes o agravantes de la infección del joven, sobrepasando a causas como la infección externa o una translocación bacteriana, acreditadas por los accionados como orígenes posibles de los microorganismos.
Tampoco suma al valor de convicción la formación de sus autores, pues no son especialistas en el área de nutrición. Así pues, las pruebas aportadas no tienen la virtud de acreditar alguna culpa de la nutricionista Karen Marcela Salgado en el resultado final. Por lo anterior, tal como ocurrió con los médicos, es pertinente adicionar su nombre en el numeral primero del resuelve.
Esta medida es relevante y da claridad a un pronunciamiento que está implícito en el fallo apelado, para asegurar que la sentencia tenga efectos de cosa juzgada en su persona, en pro de la seguridad jurídica. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior de Bogotá, en Sala Primera Civil de Decisión, administrando Justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, ADICIONA el numeral primero de la parte resolutiva de la sentencia del diecisiete (17) de mayo de dos mil veinticuatro (2024) emitida por el Juzgado Octavo Civil del Circuito de Bogotá, para INCLUIR el nombre de KAREN MARCELA SALGADO MORA como parte demandada, según lo indicado en las consideraciones precedentes.
En lo demás se CONFIRMA. Se condena en costas por el trámite del recurso de apelación a los demandantes. Las agencias en derecho serán fijadas por el magistrado sustanciador. En firme la decisión, devuélvase el expediente al despacho de origen, para lo de su cargo.
NOTIFÍQUESE, 23 R.A.B 11001310300820190048801 Firmado Por: Ricardo Acosta Buitrago Magistrado Sala Civil Despacho 015 Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Marco Antonio Alvarez Gomez Magistrado Sala 006 Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Adriana Ayala Pulgarin Magistrado Sala 017 Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: d39710e1a86958a7e3bdc61fba0bfe259be580865ff03788887f3fecb1328adb Documento generado en 14/08/2024 12:24:53 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica