REPÚBLICA DE COLOMBIA TRIBUNAL SUPERIOR DISTRITO JUDICIAL DE MEDELLÍN SALA SEGUNDA DE DECISIÓN LABORAL Lugar y fecha Proceso Radicado Demandantes Demandado Providencia Tema Decisión Ponente Medellín, 10 de diciembre de 2025 Sumario 05001220500020251023001 María Auxiliadora González Malabet y Vilma Malabet Basana EPS Sura Sentencia Reembolso gastos médicos Confirma sentencia. Acta 270.
Hugo Alexander Bedoya Díaz En la fecha, el TRIBUNAL SUPERIOR DE MEDELLÍN, SALA SEGUNDA DE DECISIÓN LABORAL, procede a emitir sentencia de segunda instancia en la que se estudia el recurso de apelación, en el proceso de la referencia. La Sala, previa deliberación, adoptó el proyecto presentado por el ponente, Doctor HUGO ALEXANDER BEDOYA DÍAZ, que a continuación se traduce en la siguiente decisión: De conformidad con lo dispuesto en el artículo 13 de la ley 2213 del 13 de junio de 2022, la providencia en segunda instancia se profiere escrita.
ANTECEDENTES La parte demandante solicita, se CONDENE a la EPS SURA a reconocer y pagar la suma de $22.000.000, derivados de Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 gastos asumidos por concepto de honorarios profesionales del especialista otólogo requerido en una intervención quirúrgica de alta complejidad practicada a la señora Vilma Malabet Basana en la Clínica General del Norte.
Como fundamentos facticos con los que sustenta las pretensiones expone que la señora Vilma Malabet Basana fue diagnosticada con un tumor cerebral ubicado en la base del cráneo, próximo al tronco encefálico, razón por la cual su médico tratante le ordenó la realización del procedimiento quirúrgico denominado “resección de tumor o lesión de la base del cráneo fosa posterior, vía subtemporal preauricular infratemporal y cervicotomía transmandibular con corrección de fístula de LCR en base de cráneo posterior”.
Se argumenta que dicho procedimiento quirúrgico fue autorizado por la EPS SURAMERICANA S.A., y direccionado a la Clínica General del Norte, institución que asumiría la prestación del servicio autorizado. No obstante, debido a la complejidad técnica del procedimiento, se requería la participación de un especialista en otología, indispensable para garantizar la integridad del abordaje quirúrgico y la preservación de estructuras neurosensoriales, y que a pesar de la autorización del procedimiento principal, la EPS se abstuvo de cubrir los honorarios del especialista otólogo, y que, por razones presupuestales, la intervención fue reprogramada en varias oportunidades, inicialmente, para el 20 de mayo de 2023, y posteriormente, para el 19 de junio del mismo año, sin que se lograra concretar su realización por parte de la red contratada, ante la negativa reiterada de asumir el costo del profesional requerido.
Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 Que, por lo anterior, y debido a la urgencia médica y ante la imposibilidad de seguir postergando la intervención quirúrgica, la familia de la paciente procedió a contratar directamente al especialista otólogo y asumió el costo de sus honorarios por valor de veintidós millones de pesos $22.000.000, con el fin de garantizar la realización de la cirugía en la fecha programada y evitar un agravamiento del estado de salud de la paciente.
Por lo mencionado se solicita que EPS SURAMERICANA S.A., proceda al reembolso de los gastos en que incurrieron, al considerar que la intervención se encontraba autorizada, que la participación del otólogo era clínicamente necesaria, y que la omisión de cobertura por parte de la EPS constituyó una barrera administrativa injustificada en la prestación oportuna del servicio de salud autorizado.
Mediante auto del 23 de enero de 2025, la Superintendencia Nacional de Salud, NEGÓ la solicitud de vinculación de la Clínica General del Norte solicitada por las demandantes, pero ordenó requerir a la CLÍNICA GENERAL DEL NORTE, y a la IPS TE OIGO, CENTRO AUDIOLOGICO S.A.S., para que informaran y aportaran lo siguiente: Si la señora Vilma Malabet Basana, identificada con la cédula de ciudadanía número 22.375.616, fue atendida como paciente particular, por el servicio de urgencias, por el servicio de consulta externa, o remitido por su entidad aseguradora. Si realizó el proceso de verificación de derechos de la señora Vilma Malabet Basana, identificando la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demandara y el derecho a ser atendido. En caso de urgencia, si realizó el proceso de referencia y contra referencia de la señora Vilma Malabet Basana.
Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 Si gestionó las autorizaciones para los servicios de salud requeridos por la señora Vilma Malabet Basana, y, de ser así, aportar las respuestas dadas por EPS SURAMERICANA S.A., al respecto. Si hacía parte de la red de prestadores de EPS SURAMERICANA S.A., para la fecha de los hechos. Copia de las facturas de venta de servicios de salud debidamente discriminada y/o certifique el pago con ocasión a los servicios de salud prestados y requeridos para la señora Vilma Malabet Basana. Quién asumió el costo del especialista otólogo para la cirugía de la señora Vilma Malabet Basana. Copia de la historia clínica de la señora Vilma Malabet Basana, identificada con la cédula de ciudadanía número 22.375.616, que contenga nota de descripción quirúrgica.
RESPUESTA A LA DEMANDA EPS SURA La EPS demandada dio respuesta a la demanda manifestando en síntesis que se opone a la prosperidad de todas las pretensiones de la demanda argumentando para ello que de acuerdo con el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, los reembolsos económicos de gastos médicos se presentan cuando las entidades promotoras de salud están obligadas a devolver dinero a los usuarios, cuando éstos hayan tenido que asumir gastos que debían cubrir las EPS, pero que debido a las siguientes razones no fueron cubiertos: Atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con su EPS. Cuando una atención específica haya sido autorizada por su EPS. En casos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS para cubrir las obligaciones con los usuarios.
Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 Que para el caso en particular no se encuentra acreditada ninguna de las situaciones descritas pues indica que no se observa que la demandante acudió a realizarse el procedimiento por una atención de urgencia, al contrario, la intervención que se practicó, lo hizo particularmente y sin mediar una urgencia, tal y como se desprende de la historia clínica de la Clínica General del Norte.
Que además no se evidencia solicitud alguna de procedimiento quirúrgico por lo tanto no existe negación por parte de la EPS a ningún procedimiento lo que demuestra que no se vulnero ningún derecho a la usuaria. Que, por lo anterior, se advierte que no existió negligencia o negativa injustificada por parte de EPS Sura en la atención del usuario, y que por lo tanto no es posible acceder a la petición de reembolso presentada por la demandante, pues en ningún momento EPS Sura presentó una actitud negligente o negó de manera injustificada un servicio.
De igual forma se argumenta que es improcedente lo solicitado por la parte demandante en la medida que no se radicó la solicitud de reembolso dentro del término de ley, y precisa para ello que la resolución 5261 del 5 de agosto de 1994 en su artículo 14, indica cual es el termino para radicar la solicitud de reembolso ante la correspondiente EPS, la cual indica: “… La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente”, en el presente caso, no se encuentra acreditado dicho requisito, por lo tanto, y que por ello se encuentra frente a una prescripción en la acción que tiene el demandante para solicitar el reembolso, toda vez que el procedimiento fue realizado 6 de julio de 2023, a la paciente le dieron de alta el Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 día 10 de julio de 2023, por lo tanto, tenían hasta el 21 de julio de 2023 para presentar la solicitud de reembolso, situación está que no paso, y solo se hace con la presentación de la presente demanda, ya que el derecho de petición radicado el 18 septiembre de 2023, no se solicita pago de reembolso, en él se solicita es información de pago de honorario pero no hace una solicitud formal de reembolso.
Que además dentro del material probatorio aportado no se avizora prueba alguna que el pago reclamado fuera sufragado por la parte demandante. Por todo lo anterior se opone a la prosperidad de todas las pretensiones de la demanda y propuso como excepción la inexistencia de la obligación. La ORGANIZACIÓN CLÍNICA GENERAL DEL NORTE. S.A.S., dio respuesta al requerimiento realizado por la superintendencia, en los siguientes términos. “La entidad IPS ORGANIZACIÓN CLÍNICA GENERAL DEL NORTE S.A.S., se opone de forma total e integral al total de pretensiones de la demandante y desde ahora se solicita se nieguen en un todo y en especial, que, en lugar de estas, se decreten en forma igual o similar, las que impetran mediante este instrumento las demandadas.
En la calidad antes manifestada, me permito dar respuesta al requerimiento realizado por el despacho, en atención a la demanda presentada por la señora VILMA MALABET BASANA, identificada con cédula de ciudadanía No. 22.375.616, contra la ORGANIZACIÓN CLÍNICA GENERAL DEL NORTE S.A.S., dejando expresa constancia de que, la IPS ORGANIZACIÓN CLÍNICA GENERAL DEL NORTE S.A.S., jamás y nunca se ha negado a la prestación de los servicios médicos y hospitalarios requeridos por la señora VILMA MALABET BASANA, para el tratamiento de su patología y las recomendaciones médicas que bajo la autonomía y Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 discrecionalidad científica determinaron los médicos tratantes, todo lo anterior, mientras se le han prestado servicios médicos a través de la Institución. Manifestaciones frente a los requerimientos inmersos en el auto admisorio de la demanda jurisdiccional: Ante los interrogantes contenidos en el auto admisorio del proceso jurisdiccional, informar lo siguiente: • Si la señora Vilma Malabet Basana, identificada con la cédula de ciudadanía número 22.375.616, fue atendida como paciente particular, por el servicio de urgencias, por el servicio de consulta externa, o remitido por su entidad aseguradora.
Conforme a la validación realizada por el área de admisiones de la Clínica General del Norte, la paciente Vilma Malabet Basana fue atendida en el servicio de urgencias bajo responsable entidad aseguradora SURA EPS. Se anexan los siguientes documentos: • Comprobación de derechos • Reporte Adres • Autorización de urgencias • Evento hospitalario (autorización) • Admisión del paciente • Si realizó el proceso de verificación de derechos de la señora Vilma Malabet Basana, identificando la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demandará y el derecho a ser atendido.
Una vez la paciente ingresa al Servicio de Urgencias de la Clínica General del Norte, se realiza triage y conforme a la clasificación arrojada, amerita ser valorado por médico del servicio, se realiza admisión y se realiza validación de derechos para conocer el asegurador en salud y solicitar las autorizaciones respectivas, todo lo cual, fue practicado con la paciente Vilma Malabet Basana, bajo responsable en salud SURA EPS, tal como fue manifestado en el numeral anterior. • En caso de urgencia, si realizó el proceso de referencia y contra referencia de la señora Vilma Malabet Basana.
Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 Respecto a la cirugía ordenada a la paciente denominada resección de tumor de la base del cráneo, se realiza validación con el área de cotizaciones de la Clínica General del Norte, informando que, el caso de la paciente Vilma Malabet Basana fue reportado a SURA EPS, en su totalidad, sin embargo, fue negado el costo por parte de la EPS.
Solamente realizaron aprobación de cirugía con el costo de los honorarios de neurocirugía como se puede evidenciar en trazabilidad que se anexa al presente instrumento como prueba de lo manifestado. • Si gestionó las autorizaciones para los servicios de salud requeridos por la señora Vilma Malabet Basana, y, de ser así, aportar las respuestas dadas por EPS SURAMERICANA S.A., al respecto.
Sí, todos los servicios que fueron requeridos por la señora Vilma Malabet Basana fueron autorizados por SURAMERICANA EPS, anexando soportes de la autorización de urgencias y evento hospitalario, excepto los honorarios del especialista otólogo, los cuales no fueron autorizados por SURAMERICANA EPS. • Si hacía parte de la red de prestadores de EPS SURAMERICANA S.A., para la fecha de los hechos.
Para la época de los hechos, efectivamente la CLÍNICA GENERAL DEL NORTE S.A.S., hacía parte de la red de prestadores de EPS SURAMERICANA S.A. • Copia de las facturas de venta de servicios de salud debidamente discriminada y/o certifique el pago con ocasión a los servicios de salud prestados y requeridos para la señora Vilma Malabet Basana.
Se aportan las facturas de cada uno de los servicios de salud prestados y requeridos por la paciente Vilma Malabet Basana debidamente discriminados. Adicionalmente, se adjunta copia de los servicios que fueron autorizados por su asegurador en salud SURA EPS, así como la historia clínica correspondiente en la que se evidencia el detalle de Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 los servicios médicos que fueron prestados y el procedimiento realizado en nuestra institución. • Quién asumió el costo del especialista otólogo para la cirugía de la señora Vilma Malabet Basana.
Los costos (honorarios) del especialista otólogo Dr. Jorge Eduardo Almario para la materialización de la cirugía de la señora Vilma Malabet fueron asumidos por la suscrita paciente y familiares, galeno que presta los servicios médicos a la entidad Te Oigo y el pago correspondiente a sus honorarios fue realizado directamente a la mencionada institución, por tal motivo, reiteramos que la IPS CLÍNICA GENERAL DEL NORTE S.A.S., no recibió dineros por concepto de los honorarios del especialista (Otólogo), reclamados como pretensión principal a través de la demanda jurisdiccional.
Que, por lo anterior, se evidencia que, la paciente Vilma Malabet fue atendida por parte de dicha institución a través de los médicos especialistas para el tratamiento de sus patologías, suministrándole servicios totalmente diligentes, pertinentes y oportunos, con el máximo apego a los protocolos médicos, de lo cual da fe los registros de historia clínica del paciente que reposan en nuestra institución y son puestos a disposición de la entidad.
Que dicha institución siempre ha actuado con total buena fe, en prevalencia de los principios de oportunidad en las diferentes áreas de servicios, desplegando las acciones pertinentes para suministrar efectivamente las valoraciones y tratamientos ordenados por los médicos adscritos a la institución, proporcionando una atención humanizada y con calidad, haciendo honor a nuestro lema y cultura organizacional.
Reitera que la ORGANIZACIÓN CLÍNICA GENERAL DEL NORTE jamás y nunca ha vulnerado los derechos Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 fundamentales del demandante y, por el contrario, ha estado y sigue estando dispuesta para brindar a la paciente la atención y los servicios médicos hospitalarios conforme a las autorizaciones de salud que sean allegadas a la institución, solicitando entonces, que se ratifique la decisión de excluir a dicha entidad del presente proceso jurisdiccional Por su parte TE OIGO CENTRO AUDIOLÓGICO IPS. S.A.S., dio respuesta al requerimiento realizado, en los siguientes términos. “Si la señora Vilma Malabet Basana, identificada con la cédula de ciudadanía número 22.375.616, fue atendida como paciente particular, por el servicio de urgencias, por el servicio de consulta externa, o remitido por su entidad aseguradora.
La señora Vilma Malabet Basana, identificada con cédula de ciudadanía No. 22.375.616, fue atendida inicialmente el 11/04/2023, como paciente particular, en ningún momento la misma solicitó atención bajo la cobertura del PBS de EPS SURA, se atendió en nuestra institución a través del servicio de consulta externa, manifestando sus familiares en estar interesados en que fuese intervenida por un equipo interdisciplinario que incluyera al Neurocirujano, Dr. Guillermo Jiménez, al Dr. Jorge Almario, Otólogo y Neurocirujano, y a la Dra. Victoria Barliza, Otorrinolaringóloga, en la fecha se nos solicitó que se le expidiera una certificación dirigida a SURA EPS, donde se indicara el diagnóstico para adelantar al parecer algún trámite a través de dicha entidad, con la cual TE OIGO CENTRO AUDIOLÓGICO IPS., no mantiene contrato, solo se le prestan servicios de salud por eventos a solicitud de dicha EPS, cuando la misma así lo requiere, es decir, no estamos en la red habitual de prestadores.
Si realizó el proceso de verificación de derechos de la señora Vilma Malabet Basana, identificando la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demandara y el derecho a ser atendido. En caso de Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 urgencia, si realizó el proceso de referencia y contra referencia de la señora Vilma Malabet Basana.
Al respecto es pertinente manifestar que, por haberse solicitado por parte de la usuaria atención como paciente particular, sin remisión alguna de una entidad aseguradora responsable de garantizar el pago de los servicios a prestar no se efectuó proceso de verificación de derechos que usualmente se adelanta para brindar la atención al paciente.
No se realizó proceso de referencia y contrarreferencia pues no ameritaba acorde al servicio a nuestra institución solicitado por los familiares de la paciente. Si gestionó las autorizaciones para los servicios de salud requeridos por la señora Vilma Malabet Basana, y, de ser así, aportar las respuestas dadas por EPS SURAMERICANA S.A., al respecto.
TE OIGO CENTRO AUDIOLÓGICO IPS., no gestionó autorización alguna por no ser de su competencia adelantar dicha gestión en el caso de la paciente Sra. Vilma Malabet Basana, toda vez que como viene dicho no mantiene contrato o convenio vigente con SURA EPS, para la atención de sus afiliados, solo en los eventos que dicha entidad solicita el servicio de alguno de nuestros especialistas remite sus pacientes.
Si hacía parte de la red de prestadores de EPS SURAMERICANA S.A., para la fecha de los hechos. No. TE OIGO CENTRO AUDIOLÓGICO IPS, para la fecha de los hechos, ni durante las consultas de control, ha hecho ni actualmente hace parte de la red de prestadores de SURA EPS, no existe un contrato vigente respecto al cual se pueda presumir que hacemos parte de su red de prestadores, como viene dicho dicha EPS, determina acorde a sus necesidades contratar los eventos que a bien tenga con nuestra Institución. Copia de las facturas de venta de servicios de salud debidamente discriminada y/o certifique el pago con ocasión a los servicios de salud prestados y requeridos para la señora Vilma Malabet Basana.
Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 En atención a lo solicitado adjunto a la presente se aportan las facturas: Factura de venta No. 066455 de fecha abril 11 de 2023. Factura de venta No. 083430 de fecha abril 06 de 2024. Quién asumió el costo del especialista otólogo para la cirugía de la señora Vilma Malabet Basana. Los pagos derivados de consultas particulares y honorarios médicos iban a ser asumidos por la familia de la paciente en cabeza de su hija Maria González Malabet, quien los acompañaba a las consultas.
Copia de la historia clínica de la señora Vilma Malabet Basana, identificada con la cédula de ciudadanía número 22.375.616, que contenga nota de descripción quirúrgica. En nombre de TE OIGO CENTRO AUDIOLÓGICO IPS S.A.S., con el fin de hacer mayor claridad respecto a los hechos investigados me permito manifestar que los familiares de la paciente eligieron la Institución Hospitalaria en la cual debía ser intervenida la paciente Sra. Vilma Malabet Basana, solicitaron a través de TE OIGO CENTRO AUDIOLÓGICO la intervención del Dr. Jorge Almario, quien la intervino en las instalaciones de la Clínica General del Norte, en concurso con el Neurocirujano Dr. Guillermo Enrique Jiménez Durán SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA En sentencia del 26 de junio de 2025, la Superintendencia Nacional de Salud, Gestión Jurisdiccional y de Conciliación, ACCEDIO a la pretensión de las señoras María Auxiliadora González Malabet y Vilma Malabet Basana, en contra de EPS SURAMERICANA S.A. ORDENÓ a EPS SURAMERICANA S.A., reconocer y pagar a las señoras María Auxiliadora González Malabet y Vilma Malabet Basana, la suma de $22.000.000, dentro de los Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 cinco (5) días siguientes a la ejecutoria de la providencia, sin condena en costas.
RECURSO DE APELACION Inconforme con la decisión adoptada, la apoderada de la parte demandada interpuso recurso de apelación reiterando los argumentos expuestos en la contestación precisando que existe un error en la valoración probatoria, pues la sentencia ordenó a EPS SURA pagar $22.000.000 por gastos de cirugía realizada en la Clínica General del Norte, sin embargo, indica la recurrente que no se cumplieron los requisitos legales para el reembolso según el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, que establece que La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente.
Que además de acuerdo con el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, los reembolsos económicos de gastos médicos se presentan cuando las entidades promotoras de salud están obligadas a devolver dinero a los usuarios, cuando éstos hayan tenido que asumir gastos que debían cubrir las EPS, pero que debido a las siguientes razones no fueron cubiertos: Atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con su EPS. Cuando una atención específica haya sido autorizada por su EPS. En casos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS para cubrir las obligaciones con los usuarios.
Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 Que, partiendo de lo anterior, no se observa que la demandante acudió a realizarse el procedimiento por una atención de urgencia en la IPS que no tiene convenio con EPS SURA, al contrario, la intervención que se practicó, lo hizo particularmente la parte demandante hizo la contratación particular.
Que no se evidencia solicitud alguna de procedimiento quirúrgico por lo tanto no existe negación por parte de la EPS a ningún procedimiento lo que demuestra que no se vulneró ningún derecho a la usuaria. Que, por lo anterior, no existió negligencia o negativa injustificada por parte de EPS Sura en la atención del usuario, y que, por ello, no es posible acceder a la petición de reembolso presentada por la demandante, pues en ningún momento EPS Sura presentó una actitud negligente o negó de manera injustificada un servicio.
Adicionalmente, el artículo 6º de la Ley 1949 de 2019 establece que el reembolso solo procede en los eventos de urgencia, negativa injustificada, imposibilidad o negligencia demostrada por parte de la EPS. Ninguna de estas causales se configura cuando el usuario, por decisión propia, contrata directamente un servicio sin agotar los canales institucionales ni permitir que la EPS ejerza su función de auditoría y control previo.
Que la Corte Constitucional ha reiterado en sentencias como la T-1040 de 2001 y la C-313 de 2014 que el derecho al reembolso no es absoluto y que su procedencia está condicionada al cumplimiento de los requisitos legales y a la demostración de que la EPS incurrió en una omisión grave Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 que impidió el acceso oportuno al servicio.
En ausencia de tales elementos, el reembolso no puede imponerse como una obligación automática. Por tanto, la EPS no puede ser compelida a reconocer valores derivados de decisiones particulares del usuario que no fueron informadas, autorizadas ni gestionadas conforme al procedimiento legalmente establecido. Hacerlo implicaría desconocer el principio de legalidad del gasto público en salud y abriría la puerta a prácticas que desarticulan el sistema de aseguramiento.
Por lo anterior solicita revocar en su integridad la providencia de primera instancia. PRONUNCIAMIENTO JURÍDICO Para resolver, es de resaltar que la competencia de esta Corporación está dada por los puntos que son objeto de apelación, de conformidad con el Art. 57 de la Ley 2ª de 1984 y los Arts. 10 y 35 de la Ley 712 de 2001, que modificaron los Arts. 15 y 66 A del C.P.L y de la S.S., respectivamente, entendiendo que las partes quedaron conformes con lo resuelto demás en la primera instancia. Así mismo se resalta que la competencia de este tribunal para el caso específico se enmarca dentro de lo establecido la ley 1122 de 2007, la ley 1438 de 2001 y la sentencia C 119 de 2008.
El problema jurídico en esta instancia conforme al recurso de apelación gira en determinar si hay lugar a ordenar el reembolso de los gastos médicos por parte de la EPS SURA conforme lo solicitado en la demanda. Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 Por lo anterior el problema jurídico se resolverá en el siguiente orden: 1. Del reembolso de gastos médicos.
Según lo dispuesto en el artículo 41 de la ley 1122 de 2007, la Superintendencia Nacional de Salud puede conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, para el caso específico en los casos de reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
Partiendo de lo anterior debe precisarse que una cosa es la atención inicial de urgencias y otra es una atención que se requiera de manera urgente y prioritaria para preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, permanentes o futuras del estado de salud de una persona, pues para el primero de los casos según la Ley 1122 del 2007, el Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantiza a todos los colombianos la atención inicial de urgencias en cualquier IPS del país. En el mismo sentido se consagra según lo estipulado en el artículo 168 de la ley 100 de 1993 que “La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 a todas las personas independientes de la capacidad de pago.
Su prestación no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios será pagado por el Fondo de Solidaridad y Garantía, en los casos previstos en el art. Anterior, o por la entidad promotora de salud al cual este afiliado, en cualquier otro evento”. Y por su parte, respecto a la atención de urgencias establece la Resolución Nro 5269 de 2017, por medio de la cual se actualiza íntegramente el plan de beneficios en salud con cargo a la UPC, lo siguiente: “Atención de urgencias: Modalidad de prestación de los servicios de salud, que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, permanentes o futuras, mediante el uso de tecnologías en salud, para la atención de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional o mental, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad, que comprometan su vida o funcionalidad”.
Ahora, la Resolución 5261 de 1994, “Por la cual se establece el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, prevé en su Artículo 14 los pasos a seguir para el reconocimiento de reembolsos a los afiliados al Sistema en una EPS cualquiera, en los casos de servicios prestados por instituciones no integrantes de la red de prestadores de dicha EPS.
La norma en comento reza: “ART. 14.—Reconocimiento de reembolsos. Las entidades promotoras de salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS, cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la entidad promotora de salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente.
Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la entidad promotora de salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto.” (Subraya el Despacho) Partiendo de la normativa transcrita se evidencia que son tres los casos en los que es procedente el reembolso de gastos médicos así: I) cuando se dé una atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS, II), cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y III) en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. 2.
Del caso concreto. Para el caso bajo estudio se tiene que, según la demanda interpuesta y el material probatorio obrante en el expediente, se advierte que la señora Vilma Malabet Basana fue diagnosticada con un tumor cerebral localizado en proximidad al tronco encefálico. Conforme a la historia clínica aportada, dicha patología le generaba limitaciones para el desarrollo de sus actividades cotidianas, así como síntomas persistentes, entre ellos alteraciones en la marcha y mareos constantes.
Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 Según lo relatado en el escrito de demanda se advierte que la demandante manifiesta que, debido a la complejidad del procedimiento quirúrgico requerido, era indispensable la participación de un especialista otólogo, pero que la EPS SURA aplazó en múltiples ocasiones la realización de la cirugía, argumentando que no contaba con los recursos necesarios para cubrir los honorarios del mencionado profesional, precisando que inicialmente, la intervención fue programada para el 20 de mayo de 2023, pero posteriormente, fue reprogramada para el 19 de junio del mismo año, y que por lo tanto, ante la dilación injustificada y la urgencia médica del procedimiento, la señora Malabet Basana se vio obligada a asumir directamente el costo del especialista, $22.000.000.
Conforme a las pruebas que obran en el expediente y la historia clínica se evidencia que el 04 de abril de 2023 se realizó Resonancia Magnética Cerebral la cual mostró evidencia de crecimiento tumoral con efecto sobre la línea media a nivel del bulbo, protuberancia y mesencéfalo. Dada la progresión del tamaño del tumor, el Dr. Jorge Almario decidió manejarla quirúrgicamente, en la consulta médica que fue realizada el día 05 de marzo de 2023, en la IPS “TE OIGO”.
En orden de lo anterior se observa que por parte de la IPS “TE OIGO”, se emitió comunicación con destino a la EPS SURA, informando acerca de la “resección de lesión tumoral residual y recidivante en ángulo pontocerebeloso izquierdo, fosa media y fosa posterior por vía transcolear”, la cual se desprende de lo consignado en dicho documento debía ser realizada por equipo interdisciplinario: Neurología, Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 Otoneurocirugía y Otorrinolaringología. (fls 10 contestación IPS TE OIGO) De esta manera se tiene que la IPS direccionó, un oficio a la entidad demandada SURA EPS, con la finalidad de solicitar la autorización para la práctica del procedimiento quirúrgico determinado, así como de la conformación de un equipo quirúrgico de especialistas que intervendría a la demandante, sin obtener respuesta alguna según la documental obrante en el expediente, tal y como se observa a continuación. Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 Asi mismo se advierte la necesidad del procedimiento prescrito a la hoy demandante, conforme lo consagrado en la atención medica del 19 de mayo de 2023, así: Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 Luego según las pruebas que obran en el expediente se evidencia que la paciente – demandante ingresó a la CLÍNICA DEL NORTE, ingreso este que se realiza por el servicio de urgencias el 04 de junio de 2023, sin presentar una condición clínica de urgencia, pero si, en atención al direccionamiento del cirujano tratante quien la direccionó al precitado servicio con la finalidad de iniciar el proceso de atención quirúrgico, razón por la cual, solicitan y practican los estudios paraclínicos prequirúrgicos pertinentes.
Se transcriben apartes de la historia clínica respecto a este tema puntual: Ingreso por urgencias. 04/07/2023, 16:32: Ingreso por urgencias (Triage III) para manejo de resección de tumor en base de cráneo. Antecedentes: neurinoma vestibular izquierdo, HTA. Síntomas: alteración de la marcha y mareos. 16:48: Consulta médica. Paciente refiere tumor cerebral.
Orden quirúrgica por Dr. Jiménez (neurocirujano). Cirugía programada para el 06/07/2023. Se decide hospitalización y realización de prequirúrgicos. Tarde: Exámenes físicos y paraclínicos (hemograma, tiempos de coagulación, ionograma, glicemia, función renal), radiografía de tórax, EKG. Resultados normales. 17:11: Plan terapéutico: hospitalizar, dieta hiposódica, tapón venoso, valoración por neurocirugía y otología. 18:49-21:00: Notas de enfermería, intentos de canalización, rondas, traslado a RX tórax y luego a hospitalización. 21:19-23:00: Paciente estable, consciente, orientada, sin acceso venoso.
Lo anterior encuentra además correspondencia con lo informado por la ORGANIZACIÓN CLÍNICA GENERAL DEL NORTE. S.A.S, en respuesta al requerimiento realizado por la Superintendencia de Salud en primera instancia, donde indicó que, conforme a la validación realizada por el área de admisiones de la Clínica General del Norte, la paciente Vilma Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 Malabet Basana fue atendida en el servicio de urgencias bajo responsable entidad aseguradora SURA EPS.
De igual manera se informó respecto a la cirugía ordenada a la paciente denominada resección de tumor de la base del cráneo, que se realizó la validación con el área de cotizaciones de la Clínica General del Norte, informando que, el caso de la paciente Vilma Malabet Basana fue reportado a SURA EPS, en su totalidad, sin embargo, fue negado el costo por parte de la EPS, y que solamente realizaron aprobación de cirugía con el costo de los honorarios de neurocirugía, y que todos los servicios que fueron requeridos por la señora Vilma Malabet Basana fueron autorizados por SURAMERICANA EPS, anexando soportes de la autorización de urgencias y evento hospitalario, excepto los honorarios del especialista otólogo, los cuales no fueron autorizados por SURAMERICANA EPS.
En correspondencia con lo anterior se advierte que durante el proceso de atención de la paciente - demandante para el momento del ingreso a la CLÍNICA GENERAL DEL NORTE la mencionada clínica solicitó a la EPS demandada la autorización para dispensar los servicios por los cuales se había indicado su internación, gestionando dos cotizaciones. estas gestiones se evidencian en las imágenes siguientes.
Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 De esta manera se advierte que la clínica del norte gestionó dos cotizaciones, sin que se emitiera respuesta oportuna por parte de la EPS para que se le pudiera practicar en tiempo la cirugía que requería la paciente hoy demandante. Debido a lo anterior, y ante la urgencia del procedimiento, la cirugía fue finalmente practicada el 6 de julio de 2023, debiendo la paciente y su núcleo familiar asumir de manera directa el pago de los honorarios correspondientes al especialista otólogo interviniente, en la suma de $22.000.000, tal y como se advierte de la factura electrónica de venta No. FE2569, aportada a folios 17 de la contestación de la IPS “TE OIGO” Lo anterior concuerda además con el informe rendido dentro del proceso por la Clínica Antioquia cuando indicó que los costos (honorarios) del especialista otólogo Dr. Jorge Eduardo Almario para la materialización de la cirugía de la señora Vilma Malabet fueron asumidos por la suscrita paciente y familiares, galeno que presta los servicios médicos a la entidad Te Oigo y el pago correspondiente a sus honorarios fue realizado directamente a la mencionada institución. En virtud de lo anterior se advierte que, la EPS demandada en momento alguno se opuso a las pretensiones de la demanda argumentando que, si se había dado autorización para el referido procedimiento con el profesional requerido, y por ello, además del análisis realizado en precedencia se concluye que, aunque la EPS Suramericana S.A. autorizó algunos servicios médicos, estos no fueron efectivamente prestados ni por la IPS “Te Oigo” ni por la Clínica General del Norte.
Esta situación obligó a la usuaria y a su familia a asumir directamente el costo del procedimiento de resección del tumor ubicado en la base del cráneo, el cual se realizó Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 mediante abordaje subtemporal, preauricular, infratemporal y cervicotomía en la mencionada clínica, con el profesional especialista otólogo, tal y como se advierte del reporte de historia clínica obrante en el expediente.
En consecuencia, se observa que la actuación de la EPS generó una fragmentación en el tratamiento esencial para la recuperación de la paciente, lo que puso en riesgo su calidad de vida y su integridad física. Cabe recordar que las Entidades Promotoras de Salud son responsables directas de garantizar la prestación integral, eficiente y oportuna de los servicios de salud a sus afiliados, a través de las diferentes IPS.
Por tanto, no es admisible trasladar al usuario la carga de los trámites administrativos que dichas entidades deben gestionar de manera eficaz y diligente. Por lo anterior, se concluye, tal y como se indicó en primera instancia que la entidad demandada, EPS SURAMERICANA S.A., incumplió con su deber de garantizar la accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad en la atención médica requerida por la señora Vilma Malabet Basana, de acuerdo con el diagnóstico con que esta contaba para dicha fecha, lo que imponía un manejo prioritario y especializado dada la gravedad y progresión natural de la enfermedad.
Ahora, el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994 indica que la solicitud de reembolso debe hacerse dentro de los quince (15) días siguientes al alta del paciente. No obstante lo anterior considera la Sala que este término es perentorio para el trámite administrativo ante la EPS, pero no elimina el derecho sustancial al reembolso cuando se cumplen las condiciones legales (urgencia, autorización expresa, negligencia o imposibilidad de la EPS), y por lo tanto cuando se demanda a través de la vía ordinaria el derecho a los Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 pretendidos reembolsos por gastos médicos asumidos por el paciente, deben aplicarse los artículos 488 del C.S.T y 151 del C.P.T que establecen una prescripción trienal respecto de los derechos laborales y de seguridad social.
En esta medida, como el procedimiento del cual se pretende el recobro fue realizado el 06 de julio de 2023, la demandante envió derecho de petición a la demandada EPS SURA reclamando el pago de los referidos honorarios el 18 de septiembre de 2023, (fls 84 y ss de la demanda), y la demanda fue interpuesta ante la Superintendencia Nacional de Salud el 22 de noviembre de 2024, lo que indica que no transcurrió el termino trienal de prescripción descrito en la normativa en cita por lo que la obligación reclamada no se encuentra prescrita.
Por lo anterior lo legal y pertinente será CONFIRMAR en este punto en particular la sentencia de primera instancia emitida por la Superintendencia Nacional de Salud, Gestión Jurisdiccional y de Conciliación. Se condena en costas a la demandada y en favor de la parte demandante en la suma de $1.423.500 por no prosperar el recurso de apelación. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la SALA SEGUNDA DE DECISIÓN LABORAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE MEDELLÍN, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de primera instancia emitida por la Superintendencia Nacional de Salud, Gestión Jurisdiccional y de Conciliación, según lo argumentado en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: CONDENAR en costas a la demandada y en favor de la parte demandante en la suma de $1.423.500 por no prosperar el recurso de apelación.
TERCERO: Las anteriores decisiones se notifican por EDICTO, conforme lo dispuesto en la providencia AL 2550, radicación 89628 del 23 de junio de 2021 de la Sala Laboral de la Corte Suprema de Justicia. Los Magistrados. HUGO ALEXANDER BEDOYA DÍAZ CARMEN HELENA CASTAÑO CARDONA MARTHA TERESA FLÓREZ SAMUDIO Firmado Por: Hugo Alexander Bedoya Diaz Magistrado Sala 008 Laboral Tribunal Superior De Medellin - Antioquia Carmen Helena Castaño Cardona Magistrada Sala Laboral Tribunal Superior De Medellin - Antioquia Martha Teresa Florez Samudio Magistrada Proceso Radicado Sumario 05001220500020251023001 Sala 07 Laboral Tribunal Superior De Medellin - Antioquia Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 1868833d0c1608f826499f336d7ef0ceb6b17957c06bdf9 6c25585ed56ed9b1b Documento generado en 10/12/2025 11:22:53 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://firmaelectronica.ramajudicial.gov.co/FirmaElec tronica