Declarativo Demandante: Caja de Compensación Familiar E.P.S.S. “COMFACOR” Demandada: Compañía de Seguros de Vida Aurora S.A. Rad. 11001310301720170046504. REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE BOGOTÁ SALA CIVIL HENEY VELÁSQUEZ ORTIZ Magistrada Ponente Aprobado en sala de decisión del 7 de mayo de 2025.
Acta 16 Bogotá D.C., nueve (9) de mayo de dos mil veinticinco (2025). Procede el Tribunal a decidir el recurso de apelación formulado por ambos extremos procesales contra la sentencia proferida por el Juzgado 18 Civil del Circuito de Bogotá, el 24 de abril de 2024.
ANTECEDENTES 1. La Caja de Compensación Familiar de Córdoba -Comfacor-, por conducto de apoderado judicial, y al amparo del inciso 3° del artículo 430 del C.G.P., presentó demanda con el propósito fin de que se declare que la Compañía de Seguros de Vida Aurora S.A.: i) incumplió el contrato de seguro para enfermedades de alto costo contenido en la póliza de seguro No. 1201, al no haber cancelado las reclamaciones presentadas el 28 de diciembre de 2016; y ii) como consecuencia de ello se le condene a pagar $7.764.554.269.oo, suma presentada a través del intermediario de seguros Inter Riesgos Audit Ltda., junto con los intereses moratorios causados desde el 28 de enero de 2017, hasta que se verifique el pago respectivo. 2.
La convocante fundamentó las pretensiones en que1: 2.1. Las partes suscribieron un contrato de seguro para enfermedades de alto costo, instrumentado mediante la póliza No. 1201 con vigencia del 1 de junio de 2015 al 1 de junio de 2016. En dicho documento figuran como 1 Cuaderno “05CuadernoVerbal” ver Pdf 001Cuaderno5Folio1a350.pdf ver páginas 94 a 120 11001310301720170046504 1 asegurados los afiliados al régimen subsidiado, con una cobertura de $100.000.000 por persona y un deducible por patología o evento de $30.000.000.
Se pactó una prima mensual de $998, por afiliado con un total de 561.530 afiliados y un límite agregado anual del 1.2% de las primas pagadas o recaudadas, según consta en el anexo 2. 2.2. El objeto del seguro consistía en indemnizar, hasta por el valor asegurado al beneficiario por el riesgo económico derivado de la atención a los afiliados afectados por enfermedades de alto costo.
La cobertura incluía patologías como enfermedades cardíacas, insuficiencia renal, cáncer, cuidados intensivos, trasplantes, VIH–SIDA, entre otras. 2.3. Se pagaron primas por valor de $6.967.508.058. Durante la vigencia de la póliza, el 28 de diciembre de 2016, se radicaron tres comunicaciones (a través del intermediario Inter Riesgos Audit Ltda.) correspondiente a la solicitud de recobro por valor de $7.719.498.870,oo correspondientes a 301 casos, monto al cual se le aplicaron deducciones por valores sin cobertura y deducibles. 2.4.
La aseguradora emitió, mediante el sistema electrónico dispuesto para el efecto, los reportes de recibo de los avisos de siniestro, sin que los hubiera objetado dentro del término legal previsto en el artículo 1080 del Código de Comercio. Se afirmó que, según la guía de envío de Servientrega, los legajos se remitieron el 31 de enero de 2017 y fueron recibidos el 3 de febrero siguiente.
Adicionalmente, indicó que los documentos en los que se basó la objeción de los siniestros carecían de firma y fecha, y fueron elaborados por una persona jurídica o aseguradora distinta, para probar ello aportó el "informe de investigador de laboratorio No. 2017050701" elaborado por la Unidad de Investigación Criminal de la defensa, el 8 de mayo de 2017. 2.5.
Finalmente, mencionó que los documentos presentados para el cobro, junto con sus anexos, se encuentran en poder de la demandada. 11001310301720170046504 2 3. El convocado se notificó por estado del libelo2 conforme al inciso 3 del artículo 430 del C.G.P., se opuso al éxito de las pretensiones para lo cual formuló las excepciones de mérito que denominó3: (i) enriquecimiento sin causa;
(ii) inexistencia de los reclamos; (iii) temeridad y mala fe; (iv) fraude procesal; (v) incumplimiento del contrato de seguro por falta de demostración del siniestro, cuantía y pago; (vi) incumplimiento de las condiciones del contrato; (vii) incumplimiento de la garantía contenida en el artículo 1061 del Código de Comercio; (viii) Límite de responsabilidad;
(ix) prescripción de la acción derivada del contrato de seguro y (x) la genérica. A su vez, objetó el juramento estimatorio. 4. La funcionaria de primer grado declaró probada la excepción de mérito denominada “incumplimiento de las condiciones del contrato de seguro”, negó las pretensiones de la demanda y condenó en costas a la parte demandante.
Para arribar a dicha determinación realizó el siguiente análisis:4 4.1. Inicialmente, consideró cumplidos los presupuestos procesales y examinó la conducta procesal de las partes, dejando constancia que el representante legal de la parte demandante no compareció a las diligencias programadas, ni justificó su inasistencia, lo que conllevó a la imposición de la sanción prevista en el inciso 4 del artículo 372 del C.G.P., consistente en tener por ciertos los hechos y excepciones planteados por el demandado.
Seguidamente, definió la responsabilidad civil contractual y el contenido del artículo 1602 del Código Civil, normativa de la cual se desprende el poder vinculante respecto a los contratantes, precisando que cuando se reclama el incumplimiento contractual por una sola de las partes, le da la potestad a la otra, de optar por el cumplimiento o resolución del vínculo negocial. 4.2.
Precisó que en el asunto no existió controversia en que las partes suscribieron un contrato de seguro de enfermedades de alto costo, bajo el régimen subsidiado, lo que dio origen a la póliza No. 1201, junto con sus anexos y condiciones generales, como quedó establecido en la fijación del litigio realizada por el Juzgado 17 Civil del Circuito de Bogotá. Cuaderno “05CuadernoVerbal” ver Pdf 001Cuaderno5Folio1a350.pdf ver páginas122 Cuaderno “05CuadernoVerbal” ver Pdf 001Cuaderno5Folio1a350.pdf ver páginas145 a 155 4 Cuaderno “05CuadernoVerbal” ver Pdf 0046Sentencia.pdf récord 1:08 a 1:35 2 3 11001310301720170046504 3 Y que la Caja de Compensación demandante es una entidad privada sin ánimo de lucro que cumple funciones de seguridad social, con domicilio en el municipio de Montería, Córdoba, que fue intervenida por la Superintendencia de Salud y ahora busca el reconocimiento y pago de los valores por prestación de servicios de salud a beneficiarios del régimen subsidiado, cubierto por el seguro adquirido, y que su vigencia comprendió desde el 1 de junio de 2015 hasta el 1 de junio de 2016. 4.3 Hizo un recuento de los documentos presentados junto con la demanda, entre los cuales se destacan tres (3) oficios enviados el 26 de diciembre de 2016, que corresponden a aquellos en los que se notificaron los siniestros, los cuales fueron objetados por lo que la aseguradora denegó el pago.
En respuesta, la parte reclamante, el 17 de febrero de 2017, dirigió una nueva comunicación en la cual refutó el rechazo, al cual la aseguradora sostuvo que no se acreditó el derecho al pago debido a que no se cumplieron con las condiciones legales y contractuales, por las siguientes razones: i) el aviso de siniestro excede el tiempo señalado para reportar el hecho; ii) las instituciones que prestaron el servicio no estaban autorizadas o habilitadas por la autoridad competente; iii) no existía para la prestación de dicho servicio la orden previa de la EPS o IPS; iv) la reclamación fue presentada por un intermediario de seguros y no por el tomador del seguro; v) no se diligenció, ni se remitió el formato de aviso de siniestro; vi) que, se estima, hubo sobre costos en los medicamentos entregados; vii) en la relación de pacientes intervenidos aparecen varias personas fallecidas para la data en la cual se indica se les prestó el servicio y algunas atenciones tienen origen por accidentes de tránsito que debieron ser atendidas por el SOAT.
A continuación, se detallaron las condiciones pactadas en la póliza así: Terminación del amparo individual para cada afiliado: “se dará en los eventos de terminación, revocación, no revocación de la póliza, retiro del afiliado del régimen subsidiado, agotamiento del valor asegurado por evento anual, tratamiento iniciado durante la vigencia de la póliza, y muerte del afiliado.";
Aviso del siniestro: debía hacerse en el plazo máximo para el aviso y reporte del siniestro por parte del asegurado el cual era de 30 días calendario, contados a partir del momento en que haya conocido o debió conocer la ocurrencia del siniestro. Para este propósito, se debía allegar la siguiente documentación: fotocopia del documento de identidad, carnet de afiliación, 11001310301720170046504 4 cuentas, aviso del siniestro, solicitud de indemnización, original o copia de la factura de la IPS detallando las atenciones en salud, y certificado médico (epicrisis).
Tras revisar los documentos de cobro presentados por la demandante, advirtió lo siguiente: (i) En la condición décima del contrato, se establece que la reclamación debe recaer sobre el asegurado, quien debe dar aviso y reportar el siniestro. Sin embargo, fue realizado por el intermediario Inter Riesgos Audit Ltda., una sociedad comercial dedicada a la actividad de agentes y corredores de seguros.
Por lo tanto, concluyó que el aviso y reporte no cumplió las condiciones de la póliza. (ii) Respecto al diligenciamiento y remisión del formato de siniestro, tampoco se hizo conforme a lo pactado. La condición décima primera establece que el tomador está obligado a demostrar la ocurrencia del siniestro y su cuantía, presentando los documentos estipulados por la aseguradora.
Sin embargo, en el expediente no se observan dichos soportes. (iii) La solicitud de pago presentada por el intermediario, fue acompañada de informes en hojas de Excel firmados por los señores Ramiro Benítez y Ricardo Riaño, quienes fungían como auditor de cuentas y representante legal de auditoría respectivamente. No obstante, faltaban documentos como la fotocopia del carnet de afiliación vigente, el cual acreditaba a los pacientes como beneficiarios del régimen subsidiado.
Además, en los informes se encontró que en la columna de identificación del carnet figuraba el número cero, lo que evidencia el incumplimiento de dicho requisito. (iv) Respecto al plazo para el aviso del siniestro, este debía ser de 30 días calendario desde el momento en que el asegurado tuvo conocimiento del siniestro. Sin embargo, según las fechas de ocurrencia de los siniestros, que van desde junio de 2015 hasta el 26 de abril de 2016, y considerando que la fecha de envío fue el 31 de enero de 2017, era evidente la extemporaneidad de la reclamación. Por lo anterior, conforme al artículo 1048 del Código de Comercio declaró probada la excepción denominada “incumplimiento de las condiciones del 11001310301720170046504 5 contrato de seguro”.
Además, tuvo como fundamento lo acontecido en la audiencia del 17 septiembre de 2019, en la cual luego de haberse impuesto la sanción por inasistencia al representante legal, se facultó al apoderado para rendir la declaración correspondiente, pero al absolver el mismo y cuestionarle sobre aspectos necesarios para definir el litigio como por ej., los números de identificación de los pacientes que reportaban como fallecidos, la fecha de presentación de la reclamación, las facultades del intermediario, todas las cuales no pudieron ser respondidas, tuvo en cuenta el inciso final del artículo 205 del CGP, para las respuestas evasivas o la negativa a responder.
Respecto a los demás medios probatorios, concluyó que no fueron sustentados ni presentados durante la etapa respectiva. Los testigos no se presentaron bajo el argumento que no fue posible contactarlos. Concluyendo por ello, que, para el efecto de la reclamación por los riesgos amparados, la carga probatoria gravitaba sobre el extremo activo en su condición de asegurado, conforme lo establece el artículo 1077 del Código de Comercio, dado que debía demostrar la ocurrencia del siniestro, así como la cuantía de la pérdida. 4.4.
En cuanto a las solicitudes de reconocimiento de perjuicios pedidos por el extremo pasivo, indicó que no procedía la petición, ya que la demandante había sido condenada en costas en el proceso ejecutivo, lo cual era un escenario diferente al que se presenta en este caso. Además, se argumentó que no había lugar a la condena, dado que no se demostró la cuantía de las pretensiones.
En este sentido, precisó que una cosa es una pretensión fundada en un incumplimiento contractual sin mala fe, y otra cosa es, sí los perjuicios se cuantificaron de manera irresponsable. Por lo tanto, dado que se trata de dos procesos distintos y existió una condena en costas en el proceso anterior, no procedía la sanción solicitada por el apoderado de la parte demandada. 5.
En desacuerdo con tal determinación ambos extremos procesales apelaron la decisión.5 5 Cuaderno principal, archivo magnetofónico No. 0044Audiencia.mp4 récord 4:33 11001310301720170046504 6 5.1. El apoderado de la demandante se limitó a indicar, que6: los cláusulados que fueron acogidos para tomar la decisión no debieron estimarse, al haberse transgredido los principios de protección al derecho del consumidor, motivo por el cual son inaplicables, pidiendo así la revocatoria de sentencia, junto con las costas que le fueron impuestas. 5.2 Por su parte del apoderado de la parte demandada7, manifestó que se adhería a la apelación de la parte demandante, respecto del tema del juramento estimatorio y los perjuicios que fueron negados. 6.
Remitida la actuación, a esta Corporación, y pese haberse declarado desierta la admisión principal, y consecuente con ello, la deserción de la apelación adhesiva, en cumplimiento a lo ordenado por la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia en sede constitucional mediante sentencia STC4833 del 7 de abril de 2025, la anunciada polémica pasará a resolverse al tenor de las siguientes, CONSIDERACIONES 1.
Preliminarmente, puntualiza la Sala que, ante la deficiente formulación y desarrollo de los reparos del demandante contra la sentencia, se hizo necesaria su interpretación para proceder con el análisis respectivo. En tal sentido, el estudio en esta instancia se circunscribirá a determinar si, atendiendo el marco del proceso, es posible examinar si el contrato contiene cláusulas “abusivas” en contravención del Estatuto de Protección al Consumidor, y, en caso afirmativo, si deben ser inaplicadas.
Igualmente, se evaluará la procedencia del análisis de las costas impuestas. Por último, en relación con el reproche formulado por la parte demandada, el estudio se circunscribirá a la sustentación que se hizo en esta instancia, esto es, el relacionado con el juramento estimatorio. Lo anterior, en aplicación de los artículos 320, 322 y 328 del Código General del Proceso, que estipulan que el ámbito de estudio del Tribunal está limitado a los reparos especificados por los impugnantes, tanto que cualquier desbordamiento, sin perjuicio de las eventuales decisiones que deban adoptarse de oficio, provoca que se incurra en el vicio de la incongruencia, el 6 Cuaderno “05CuadernoVerbal” ver Pdf 0046Sentencia.pdf récord 1:36:10 a 1:37:56 7 Cuaderno “05CuadernoVerbal” ver Pdf 0046Sentencia.pdf récord 1:36:10 a 1:38 a 11001310301720170046504 7 cual “también se patentiza cuando la sentencia no armoniza con lo pedido en la sustentación del recurso (pretensión impugnaticia)…”8. 2.
Para resolver lo anterior, necesario resulta determinar la acción que enmarca la pretensión de la Caja de Compensación Familiar de Córdoba Comfacor, así como los presupuestos materiales propios de este tipo de procesos, pues como se sabe, es deber del director del proceso, tratándose de controversias en las que se hubieren propuesto excepciones de mérito, abordar, en primer lugar, la acción, porque solo en el supuesto de establecer la satisfactoria concurrencia de los presupuestos que la caracterizan, pueden, ahí sí, proseguir con el análisis de las defensas que hubieren sido alegadas, como lo prevé el artículo 281 del Código General del Proceso, al respecto, la Corte Suprema de Justicia ha dicho que: “ la labor de juzgamiento no puede ejercerse de cualquier modo.
El rigor que exige la tarea decisoria requiere abordar inauguralmente el reclamo del demandante para que, definida la vocación de prosperidad de la pretensión con fundamento en las pruebas, se continúe con la valoración de las excepciones planteadas, de manera que sólo cuando la acción tiene posibilidad de victoria, se impone al juez entrar a auscultar los mecanismos aducidos en pro de la defensa del demandado a fin de establecer si ellos tienen la virtud de enervarla.
(…). En este sentido, el juez de manera previa al estudio de la excepción debe decidir el mérito de la demanda, concretamente, si concurren los presupuestos materiales para una sentencia favorable, porque si ello no es así, conocidos como el interés para obrar, la legitimación en la causa, la tutela jurídica y la prueba de los hechos, en palabras de Calamandrei ‘(…) el derecho de acción (entendido como derecho a la providencia favorable) no nace (…)’” (CSJ, SC del 9 de diciembre de 2011, Rad.
No 1992-05900-01 3. Conforme a lo anterior, se abordarán los presupuestos que la acción contractual exige para su prosperidad: i) existencia de un vínculo jurídico válido (un contrato), ii) la inejecución, la ejecución imperfecta, o la tardía de las obligaciones por parte del demandado; y correlativamente el cumplimiento de las del demandante; iii) la producción para el actor de un daño cierto y real; y finalmente iv) la relación de causalidad entre el incumplimiento y el perjuicio9. 3.1 En primera medida, se precisa que las pretensiones del libelo se dirigieron a que se condenara a la demandada a pagar las indemnizaciones 8 CSJ.
Sentencia del 13 de abril de 2016. 9 corte Suprema de Justicia. Sentencia 9 de marzo de 2001. M.P. Nicolás BecharaSimancas. Exp. 5659. Cfr. Sentencia 19 de febrero de 1999. M.P. Carlos Esteban Jaramillo Schloss. Exp. 5099, entre otras 11001310301720170046504 8 a que estaba obligada, en virtud del contrato de seguro que celebró con la actora, recogido en la póliza de seguros de enfermedades de ALTO COSTO No. 1201, junto con los intereses moratorios.
En el presente caso, resulta incontrovertida la existencia de la relación contractual entre las partes, la cual se encuentra debidamente demostrada con la póliza allegada al expediente. Conforme a lo dispuesto por los artículos 1° y 3° de la Ley 389 de 1997, que modificaron los artículos 1036 y 1046 del Código de Comercio, el seguro “es un contrato consensual, bilateral, oneroso, aleatorio y de ejecución sucesiva”, que “se probará por escrito o por confesión”.
Y adicionalmente porque en la diligencia del 27 de agosto de 2019, la fijación del litigio quedó en los siguientes términos10: “… Verificada la manifestación de la parte pasiva respecto de los hechos de la demanda solamente observo que hay concordancia o acuerdo en los tres primeros hechos referentes a la suscripción de la póliza de seguros, y sus elementos…. la 1201 mencionada anteriormente y aportada como anexo a la demanda y sobre la cual se edifica la responsabilidad contractual de la que se trata este proceso, en todo lo demás… no observo ningún otro hecho en donde haya coincidencia entre la parte actora y la parte demandada, ni en la demanda ni en las excepciones que edifica la misma…” concluyéndose al finalizar “en consecuencia sobre aquellos tres primeros hechos y en atención a que ya contamos con prueba documental, ciñéndome a la carátula y los condiciones generales de la póliza 1201 daremos por fijados solamente lo referente a tal punto, es decir contrato, objeto, partes etc,…”.
Así las cosas, se concluye la plena demostración del contrato de seguro de enfermedades de alto costo recogido en la póliza No. 1201, de que trata la demanda, cuyas particularidades, por ende, son las siguientes: a) Tomador y beneficiario: Caja de Compensación Familiar-Comfacor-; b) Asegurados: afiliados al régimen subsidiado; c) prima por afiliado mes: $998.oo; d) Número de afiliados: 561.530; e) valor asegurado por afiliado: $100.000.000; 10 Cuaderno “05CuadernoVerbal” ver sub carpeta50Audiencias, audio MVI_1360.mp4 récord 53: 30 a 57:03 11001310301720170046504 9 f) deducible por patología o evento por vigencia: $30.000.000 g) vigencia: del 1 de junio de 2015 a 01 de junio de 2016. h) En cuanto al objeto se pactó lo siguiente: “ VIDA AURORA indemnizará hasta por el monto de la cobertura máxima pactada, el riesgo económico que implica para la administradora de régimen subsidiado la atención a los afiliados afectados por enfermedades de alto costo, de acuerdo con su definición legal ” i) Para el aviso, reclamación y pago del siniestro se dispuso lo siguiente: “ CONDICIÓN DÉCIMA - AVISO DE SINIESTRO: Se conviene que el máximo plazo para el aviso y reporte del siniestro por parte del asegurado a VIDA AURORA será de treinta (30) días calendario contados a partir del momento en que el asegurado, haya conocido o debido conocer la ocurrencia del siniestro.
CONDICIÓN DÉCIMO PRIMERA: - RECLAMACIÓN DE SINIESTRO: El tomador está obligado a demostrar la ocurrencia del siniestro y su cuantía, para lo cual deberá presentar a VIDA AURORA los siguientes documentos, sin perjuicio que VIDA AURORA pueda solicitar otros que estime convenientes para proceder a liquidar el valor de la indemnización. 1. Aviso del siniestro según formato de VIDA AURORA. 2.Solicitud de indemnización, en el formato establecido por VIDA AURORA. 3.Original o copia de la factura de la IPS, en la que se detalla las atenciones en salud prestadas al afiliado, discriminado por servicio. 4.
Fotocopia del documento de identidad del afiliado (cédula de ciudadanía). 5. Fotocopia del carnet de afiliación vigente. 6. Certificado médico, epicrisis completa y/o resumen de historia clínica. 7. Copias de los reportes de los exámenes de laboratorio y de imágenes diagnósticas practicados al afiliado. (pruebas serológicas positivas para VIH, westerblot confirmatorio) 8.
Resultado de informe patológico si fuere el caso. (confirmatorio de patología amparada). 9.Otras cuentas, discriminando todos los gastos, de la atención médica del caso, tales como pagos a instituciones prestadoras de servicio de salud, médicos, paramédicos, laboratorios clínicos y droguerías o farmacias, y todas aquellas que sean conducentes y pertinentes para sustentar la atención médica. 10.
Otras pruebas complementarias establecidas en la ley, que demuestren el derecho. CONDICIÓN DÉCIMO TERCERA: - PAGO DE SINIESTROS: VIDA AURORA indemnizará al beneficiario, dentro del mes siguiente al perfeccionamiento de la reclamación, aparejada de todos los documentos requeridos ” 3.2. Acreditado el primer presupuesto -la existencia del vínculo contractual- se examinará el segundo: la inejecución, ejecución imperfecta o tardía de las obligaciones a cargo del demandado, así como el cumplimiento de las propias por parte del demandante, aspecto en el que se centró el 11001310301720170046504 10 debate, atendiendo la excepción que declaró probada el A quo.
Cabe aclarar que, aquí, no se plantearon reparos respecto de los deberes del tomador en lo relacionado con la celebración del contrato, el mantenimiento de sus condiciones o el pago de la prima, por lo cual la Sala centrará su análisis en verificar si la actora cumplió con las obligaciones que le incumbían con ocasión de la ocurrencia del siniestro. 3.2.1.
Conforme al artículo 1054 del Código de Comercio, la configuración del riesgo asegurado da origen a la obligación indemnizatoria del asegurador. No obstante, para que esta obligación nazca, el asegurado o beneficiario debe dar aviso oportuno del siniestro y aportar los documentos que acrediten tanto su ocurrencia como su cuantía. En el caso bajo estudio, esta exigencia se encuentra contenida en la cláusula decimoprimera del contrato.
De no cumplirse estas exigencias, el artículo 1078 de la misma codificación que: “Si el asegurado o el beneficiario incumplieren las obligaciones que les corresponden en caso de siniestro, el asegurador solo podrá deducir de la indemnización el valor de los perjuicios que le cause dicho incumplimiento. La mala fe del asegurado o del beneficiario en la reclamación o comprobación del derecho al pago de determinado siniestro, causará la pérdida de tal derecho ”.
En el presente proceso, la parte demandante presentó, como prueba de cumplimiento, tres comunicaciones del 26 de diciembre de 2016 enviadas por Interriesgos Audit Ltda. a la aseguradora, acompañadas de relaciones en formato Excel y constancias de recepción. También allegó copia del escrito del 17 de febrero de 2017, en el cual respondió a las objeciones de la aseguradora.
A ello se suman el informe forense elaborado por la Unidad de Investigación Criminal el 8 de mayo de 2017, la oferta de dictamen pericial a cargo de Crawford Colombia Ltda., y la solicitud de prueba testimonial de Ricardo Riaño Gangotena y Yefrin Garavito Navarro. Además, la demandada fue requerida para exhibir documentos en su poder. Por su parte, la aseguradora pidió que se tuvieran en cuenta los documentos allegados con su recurso de reposición, solicitó prueba testimonial de múltiples personas, y requirió información a la Registraduría Nacional del Estado Civil. 11001310301720170046504 11 En audiencia del 27 de agosto de 2019, se decretaron las pruebas; sin embargo, en la vista pública del 17 de septiembre del mismo año se aceptó el desistimiento de la prueba testimonial, se aportaron 42 cajas con documentos y se concedió plazo para presentar el dictamen pericial, el cual no fue tenido en cuenta por incumplir con lo dispuesto en el artículo 226 del C.G.P. De la valoración conjunta del acervo probatorio se desprende que no existe controversia respecto a la presentación del aviso del siniestro por parte de Comfacor.
El debate se restringe a determinar si dicho aviso se realizó oportunamente y si se cumplió con los requisitos (documentales) exigidos para sustentar la reclamación. En ese contexto, encuentra la sala que el demandante afirmó que cumplió con sus obligaciones, no obstante, del acervo probatorio no quedo corroborado tal aspecto en tanto si bien fueron aportadas unas comunicaciones mediante las cuales se solicitaba el pago de la indemnización, a las cuales se adjuntó una relación para el recobro, del escrutinio efectuado a estas se desprende manera general lo siguiente: i) Las comunicaciones están dirigidas a Seguros Aurora S.A. en las cuales únicamente se indicó que: “de acuerdo a la referencia enviamos los siguientes siniestros”, y según las constancias de entrega de la empresa "Deprisa” fueron enviadas y entregadas el 26 y 28 de diciembre de 2016 respectivamente. ii) Ahora, la relación registra los siguientes ítems, “recobro No., nombre del paciente, carnet, patología, paquete, fecha de ocurrencia, nombre IPS, número factura, fecha factura, identificación, valor factura, valor sin cobertura, deducible inicial, valor auditado total”. iii) En este punto, conviene precisar que los eventos allí registrados según las datas indicadas tuvieron lugar entre el 1 de junio de 2015 al 1 de junio de 2016, asimismo, que en la totalidad del listado en la casilla de carnet respecto a la totalidad de los números se registra el “0”. iv) Que dicha reclamación fue presentada por Interriesgos Audit Ltda. y fue suscrita por Ramiro Benítez y Ricardo Benítez en su condición de auditor de cuentas y representante legal de la auditoria.
Para mayor ilustración véase: 11001310301720170046504 12 11001310301720170046504 13 11001310301720170046504 14 3.2.2 Ahora, del examen a la documental mediante la cual se radicaron cada uno de los avisos, de manera general se divisa que, si bien al reportar el siniestro se adjuntó copia de la historia clínica, fotocopia de la cédula de ciudadanía, constancia de afiliación Adres, órdenes médicas, entre otros, de acuerdo con las probanzas arrimadas se tiene que no se dio cabal cumplimiento a los cláusulados décimo y décimo primero, ya que: i) La reclamación fue presentada por el intermediario Interriesgos Audit Ltda., y no por el tomador del seguro, sin que en el expediente conste poder, mandato o autorización alguna que le confiriera dicha facultad.
Este hecho fue corroborado cuando, al ser interrogado el apoderado judicial autorizado para rendir declaración de parte, manifestó desconocer la existencia de tal autorización ii) Resulta igualmente claro que, si los siniestros ocurrieron entre el 1 de junio de 2015 y el 1 de junio de 2016, las reclamaciones presentadas en diciembre de 2016 excedieron el término de 30 días previsto en la cláusula décima, configurando su extemporaneidad. iii) Tampoco se acreditó el diligenciamiento ni la remisión del formato de aviso de siniestro exigido por la aseguradora; en su lugar, se presentaron simples comunicaciones remitidas el 26 de diciembre de 2016. iv) Aunado a lo anterior, la Registraduría Nacional del Estado Civil, en respuesta a la solicitud elevada por la aseguradora, informó que, de las 245 cédulas enviadas para verificación, y las cuales corresponden a las relacionadas en la reclamación, 155 correspondían a personas fallecidas, 26 eran inexistentes y solo 63 se encontraban vigentes.
Frente a este hallazgo, la parte demandante no presentó justificación alguna, y al ser cuestionada en audiencia, dio respuestas evasivas. Lo mismo ocurrió respecto de los casos relacionados con accidentes de tránsito, las atenciones prestadas por IPS no habilitadas y sobre costos detectados. v) Además que, ante las objeciones que fueron invocadas por el asegurador, no se encuentra subsanación alguna.
Significa lo anterior, que la actora no cumplió las previsiones de los artículos 1075 y 1077 del Código de Comercio y, menos, -aún más grave-, se opuso a 11001310301720170046504 15 dichas falencias en tanto no demostró haber procedido en los términos del acuerdo, razón por la cual, no surgió para la aseguradora la obligación de atenderlos, inferencias que per se conducen a colegir el incumplimiento de las obligaciones a cargo de la demandante, lo que implicaba el fracaso de la acción por este aspecto, concluyendo entonces que la decisión de primera instancia, aunque lo fue en virtud al análisis de la excepción de “incumplimiento de las condiciones del contrato de seguro”, llegó a la misma conclusión, lo que le permite al Tribunal, anunciar que será ratificada. 4.
Definido lo anterior, pasa la Sala a pronunciarse sobre el reproche introducido por el apelante, esto es, el abuso del cláusulado, entendiendo que se refiere a lo pactado en las cláusulas décima (aviso del siniestro) y décima primera (reclamación del siniestro), que -según su dicho- vulnerarían el Estatuto del Consumidor y, por tanto, deberían ser inaplicadas en el caso concreto.
Planteamiento, que no debería ser abordado en esta sede, dada su extemporaneidad, pues ningún reproche sobre el particular se hizo en los escenarios respectivos (demanda, contestación, traslado). Permitir su estudio en los términos solicitados implicaría imponer a la parte demandada la carga de pronunciarse sobre un aspecto que nunca integró la plataforma jurídica ni fáctica del litigio, en franca transgresión del debido proceso y del principio de congruencia procesal, que contempla en materia civil, la prohibición de fallos extra y ultra petita, por virtud de las que no es posible condenar al demandado por cantidad superior o por objeto distinto del pretendido en la demanda, ni por causa diferente a la invocada en esta, ataque en el que para establecer su ocurrencia “debe cotejarse la demanda y su contestación con la resolutiva del fallo, porque tal contraste revela o descarta ese desacople”11.
Al respecto se itera lo enunciado en el numeral 3.1 de esta providencia, en el que se dejó planteada la manera en la cual con la anuencia de las partes quedó definido el objeto del litigio, esto es, que giraría exclusivamente en torno al incumplimiento del contrato de seguro contenido en la póliza No. 1201. En ninguna etapa del proceso (libelo, traslado de excepciones, fijación del litigio), se invocó la existencia de cláusulas abusivas, ni se alegó vulneración del régimen de protección al consumidor, encontrando en su lugar que, de 11 CSJ.
Sentencia SC4127 del 30 de septiembre de 2021. 11001310301720170046504 16 acuerdo con el principio de la autonomía de la voluntad, los intervinientes aceptaron de manera íntegra el contenido del contrato base de la acción y aceptaron los términos allí preestablecidos. Amén que de acuerdo con el contrato, el cláusulado vigésimo primero, también imponía la: “..revisión de términos y condiciones: no obstante lo estipulado en la presente póliza, VIDA AURORA y el tomador efectuarán revisiones periódicas para verificar el comportamiento de siniestralidad (frecuencia y severidad) con el fin de determinar los ajustes que se requieran”, cláusulado del cual se desprende que las partes se reservaron la posibilidad de revisar periódicamente las condiciones pactadas, sin que milite prueba que dé cuenta que COMFACOR hubiera solicitado ajuste a esas condiciones, concluyendo entonces la convalidación plena del texto inicial.
En consecuencia, el argumento introducido por el apelante carece de fundamento, porque, se itera, el debate de este litigio giró respecto al cumplimiento o no de las cargas contractuales que fueron asumidas por cada uno de los contratantes, ámbito en el que se edificó la decisión, y no en la acción de protección de consumidor, sin que, por demás, se aportara medio probatorio que desviara el análisis hacia esa especial materia, como tampoco que se incorporara de manera sobreviniente.
No obstante, en este punto conviene indagar si en el marco de la acción invocada la juez de conocimiento debía hacer un análisis de manera oficiosa de los cláusulados del contrato. Al respecto, memórese que el canon 1603 del Código Civil establece que: “los contratos deben ejecutarse de buena fe, y por consiguiente obligan no solo a lo que en ellos se expresa, sino a todas las cosas que emanan precisamente de la naturaleza de la obligación, o que por ley pertenecen a ella”; sobre las cláusulas abusivas la Corte Suprema de Justicia - en sentencia SC129-2018, señaló que: “Es que aludiendo a los requisitos para considerar como ineficaz una estipulación, por evidenciar un desequilibrio contractual, la Corte precisó que: (…) son ‘características arquetípicas de las cláusulas abusivas – primordialmente-: a) que su negociación no haya sido individual; b) que lesionen los requerimientos emergentes de la buena fe negocial -vale decir, que se quebrante este postulado rector desde una perspectiva objetiva: buena fe, probidad o lealtad-, y c) que genere un desequilibrio 11001310301720170046504 17 significativo de cara a los derechos y las obligaciones que contraen las partes’.
(CSJ SC de 13 dic. 2002, rad. nº 6462).” Más adelante: “En tales eventos, la doctrina de la Corte ha sido enfática en señalar que es deber del juez delimitar el contenido de pactos que excluyan o minimicen los deberes del extremo contractual predisponente en la relación negocial de que se trata, en perjuicio del adherente, porque lo contrario traduciría causa de exoneración unilateral de las obligaciones inicialmente adquiridas por aquella empresa, además es desmedro del objeto bien intencionado que posee el contrato de seguro.
Específicamente aludiendo a las cláusulas aludidas, la Sala anotó: Cumple anotar que tratándose de negocios jurídicos concluidos y desarrollados a través de la adhesión a condiciones generales de contratación, como -por regla- sucede con el de seguro, la legislación comparada y la doctrina universal, de tiempo atrás, han situado en primer plano la necesidad de delimitar su contenido, particularmente para “excluir aquellas cláusulas que sirven para proporcionar ventajas egoístas a costa del contratante individual” (…) Lo abusivo -o despótico- de este tipo de cláusulas –que pueden estar presentes en cualquier contrato y no sólo en los de adhesión o negocios tipo-, se acentúa aún más si se tiene en cuenta que el asegurador las inserta dentro de las condiciones generales del contrato (art. 1047 C. de Co.), esto es, en aquellas disposiciones -de naturaleza volitiva y por tanto negocial- a las que se adhiere el tomador sin posibilidad real o efectiva de controvertirlas, en la medida en que han sido prediseñadas unilateralmente por la entidad aseguradora, sin dejar espacio -por regla general- para su negociación individual.
(CSJ SC de 2 feb. 2001, rad. nº. 5670). En el sub examine, tampoco identifica el Tribunal algún tipo de desequilibrio contractual de la categoría doctrinada, teniendo en cuenta que: (i) el objeto del contrato, consistía en “indemnizar hasta por el monto de la cobertura máxima pactada, el riesgo económico que implica para la administradora del régimen subsidiado la atención a los afiliados afectados por enfermedades de alto costo”;
(ii) Y que, de acuerdo al servicio que prestaba el tomador, en efecto debía verificarse que el tratamiento, enfermedad y costo de los servicios que fueron prestados a cada afiliado, y con ello corroborar que se encontraban amparados por el seguro, así como el paciente hiciera parte del régimen subsidiado, propósito para el cual no luce desproporcionado entonces, los anexos que debían hacer parte de la 11001310301720170046504 18 reclamación estipulados en las cláusulas décima y décima primera, menos cuando con ellos se pretende cumplir el postulado legal que impone en asuntos de esta naturaleza, probar la ocurrencia del siniestro, la cuantía de la reclamación, la cobertura y su monto.
Por lo anterior, se puede entonces concluir, que la literalidad del contrato no muestra ambigüedad, oscuridad u ventaja del asegurador para apartarse del cumplimiento de sus obligaciones, tampoco que aquellos condicionamientos estuvieren prohibidos por la ley o son resultado del abuso del derecho por parte de la compañía demandada. 5. En lo que tiene que ver con el ataque frente a la desproporción en la fijación de agencias en derecho fijadas en primera instancia cumple señalar que tal aspecto, al tenor del artículo 365 del Código General del Proceso, debe ser controvertido mediante los recursos de reposición y apelación contra el auto que apruebe la liquidación de costas, y por lo mismo, ajeno a este escenario. 6.
La parte demandada reprochó la negativa de la imposición de la sanción prevista en el canon 206 del Estatuto Procesal Vigente, a su favor, aduciendo que por el resultado del proceso y por la conducta desplegada por su contraparte -la cual estima negligente y temeraria- había lugar a aquella. 6.1 En ese contexto debe recordarse que el juramento estimatorio tiene como propósito hacer valer los principios de buena fe, probidad y lealtad, y, además, “permite agilizar la justicia” en tanto “disuade la interposición de demandas temerarias o sobreestimadas…”12, y “está fundado en la buena fe y en la solidaridad de las partes con la administración de justicia, especialmente en materia probatoria…”13; por lo que se exige que esa declaración esté debidamente razonada y, además que se discriminen los factores constitutivos de los perjuicios que reclama, tratando de evitar “sumas exageradas, sin base real alguna”14, siendo necesario que se intente “con estudios serios frente al concreto caso de ubicarlas, al menos aproximadamente, en su real dimensión económica”15, sentando, para su efectivo cumplimiento una sanción para aquellos casos en que exista una diferencia entre lo solicitado y lo concedido que exceda “en el cincuenta por 12 Corte Constitucional.
Sentencia C-279 de 2013. López Blanco. Hernán Fabio. Código General del Proceso. Parte General. Dupré editores. Bogotá. 2016. P. 511. 14 Ib. P. 510. 15 Ib. 13 11001310301720170046504 19 ciento (50%) a la que resulte probada”. Sin embargo, su procedencia no resulta absoluta e irreflexiva para todos los casos en que se denieguen las pretensiones, y además que, si a ello hay lugar, su destinatario es el Consejo Superior de la Judicatura, y solamente será procedente en aquellos casos en que “la causa de la falta de demostración de los perjuicios sea imputable al actuar negligente o temerario de la parte”16, lo que impone ser analizado en cada caso en concreto. 6.2.
Las anteriores reflexiones son suficientes para confirmar, también por este aspecto, la determinación de la A quo, porque las pretensiones de la Caja de Compensación Familiar de Córdoba - Comfacor fueron denegadas por el incumplimiento de sus cargas contractuales, aspecto distinto al que regula el artículo 206 del CGP, que prevé como causa “la falta de demostración de los perjuicios”, escenario que ni siquiera se abordó en la litis, como tampoco el condicionamiento expuesto en el artículo 13 de la ley 1743 de 2014, que lo modificó y en virtud del cual “La aplicación de la sanción prevista sólo procederá cuando la causa de la falta de demostración de los perjuicios sea imputable al actuar negligente o temerario de la parte”.
Aspectos sobre el cual, el máximo Tribunal Civil, doctrinó “no es posible extender su ámbito de acción a hipótesis diferentes de las situaciones y circunstancias que el legislador consideró ameritaban esa consecuencia desfavorable, ni tampoco es admisible desconocer el principio de legalidad de las sanciones consagrado en el artículo 29 de la Constitución Política de Colombia, que hace parte del núcleo esencial del derecho fundamental al debido proceso aplicable a todas las actuaciones judiciales y administrativas, conforme al cual no puede existir pena o sanción sin ley que la establezca y precise la infracción o comportamiento merecedor de la misma”17. 7.
En consecuencia, ante la improsperidad de los reparos fundamento de la apelación contra la sentencia de primera instancia se confirmará, y no habrá condena en costas a los apelantes. Por el mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, Sala de decisión Civil, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, 16 17 Corte Suprema de Justicia, sala civil sentencia STC7646-2021 del 24 de junio de 2021.
Corte Suprema de justicia sentencia STC-15319 de 2018 del 21 de noviembre de 2018. 11001310301720170046504 20 RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de fecha y procedencia anotadas.
SEGUNDO: Sin condena en costas en segunda instancia. Notifíquese, HENEY VELÁSQUEZ ORTIZ Magistrada ADRIANA SAAVEDRA LOZADA Magistrada GERMÁN VALENZUELA VALBUENA Magistrado Firmado Por: Heney Velasquez Ortiz Magistrada Sala Civil Tribunal Superior De Bogotá D.C., Adriana Saavedra Lozada Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Sala 001 Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., German Valenzuela Valbuena Magistrado Sala 019 Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., 11001310301720170046504 21 Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: c33d275ed3fa911f68952fa9ac713ae8a01e81d168c0632a832eae7767cc89 95 Documento generado en 09/05/2025 02:44:22 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica 11001310301720170046504 22