RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 1 REPÚBLICA DE COLOMBIA DEPARTAMENTO DEL ATLÁNTICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE BARRANQUILLA SALA CUARTA DE DECISIÓN CIVIL – FAMILIA Barranquilla, veintisiete (27) de agosto de dos mil veinticuatro (2024) PROCESO: PROCESO VERBAL DE MAYOR CUANTÍA. ASUNTO: APELACION DE SENTENCIA DE 21 DE MARZO DE 2023 DEMANDANTE: FUNDACIÓN HOSPITALARIA SAN VICENTE DE PAÚL DEMANDADO: CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE ATLÁNTICO - CAJACOPI RADICADO: 08001315301220220020101 INTERNO: 44660 PROCEDENCIA: JUZGADO DOCE CIVIL DEL CIRCUITO DE ORALIDAD BARRANQUILLA – ATLÁNTICO 1.- OBJETO DE LA DECISIÓN Procede esta Sala de Decisión Civil – Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla, a resolver el recurso de apelación presentado por CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE ATLÁNTICO – CAJACOPI contra la Sentencia dictada el 21 de marzo de 2023 por el RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 2 Juzgado Doce (12) Civil del Circuito de Oralidad Barranquilla – Atlántico, en el marco del proceso verbal de mayor cuantía instaurado la FUNDACIÓN HOSPITALARIA SAN VICENTE DE PAÚL en contra de la sociedad CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE ATLÁNTICO – CAJACOPI, cuya radicación viene expresada en el epígrafe. 2.
ANTECEDENTES Expone el demandante en su libelo1 lo siguiente,en síntesis: Durante el periodo comprendido entre 2016 y 2020, EL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL brindó servicios médicos, hospitalarios y quirúrgicos especializados a pacientes afiliados a CAJACOPI, según facturas de venta que se detallan así: 1 ITEM FACTURA VIGENCIA FECHA DE FACTURA FECHA DE VENCIMIENTO 1 4002009551 2018 25/01/2018 24/03/2018 $ 2.571.007 $ 2.571.007 2 4001502782 2016 20/03/2016 2/12/2016 $ 3.384.976 $ 3.148.807 3 4001998204 2018 9/01/2018 24/03/2018 $ 1.309.594 $ 1.309.594 4 4002012256 2018 29/01/2018 24/03/2018 $ 3.089.768 $ 3.089.768 5 4002145022 2018 24/07/2018 24/10/2018 $ 1.483.782 $ 1.483.782 6 4001730239 2016 26/12/2016 26/01/2017 $ 1.791.196 $ 1.791.196 7 4001717555 2016 7/12/2016 31/12/2016 $ 12.793.601 $ 12.793.601 8 4001724685 2016 19/12/2016 26/01/2017 $ 21.817.512 $ 21.817.512 9 4001462384 2016 8/02/2016 2/12/2016 $ 2.521.347 $ 10 4001639057 2016 27/08/2016 8/11/2016 $ 3.403.948 $ 1.215.812 11 4001646203 2016 5/09/2016 8/11/2016 $ 1.065.789 $ 1.065.789 12 4001677037 2016 12/10/2016 11/01/2017 $ 7.070.043 $ 7.070.043 13 4002181934 2018 7/09/2018 24/10/2018 $ 20.394.840 Ver pdf demanda expediente digital primera instancia VALOR INICIAL FACTURA SALDO FINAL A COBRAR 156.141 $ 20.394.840 RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 3 14 4001995544 2018 3/01/2018 24/03/2018 $ 10.605.816 $ 10.605.816 15 4001905014 2017 27/08/2017 8/10/2017 $ 2.862.484 $ 16 HM80032777 2020 20/01/2020 20/02/2020 $ 3.046.434 $ 202.907 17 4001997296 2018 6/01/2018 24/03/2018 51.300 $ 51.300 18 4001731041 2016 27/12/2016 26/01/2017 19 4002269298 2018 25/12/2018 6/04/2019 20 4002023335 2018 12/02/2018 11/08/2018 $ 3.659.316 $ 3.659.316 21 4002469844 2019 13/09/2019 8/10/2019 $ 6.846.274 $ 6.846.274 22 4002203705 2018 2/10/2018 7/12/2018 $ 10.715.403 $ 10.715.403 23 4002229589 2018 3/11/2018 6/02/2019 $ 6.056.301 $ 6.056.301 24 4002518362 2019 11/11/2019 6/12/2019 $ 1.094.282 $ 1.094.282 25 4002144398 2018 23/07/2018 5/09/2018 $ 17.148.382 $ 17.148.382 26 4002124658 2018 26/06/2018 5/09/2018 $ 1.867.509 $ 1.867.509 27 4002122413 2018 23/06/2018 5/09/2018 $ 1.201.303 $ 1.201.303 28 4002115601 2018 14/06/2018 5/09/2018 $ 12.461.712 $ 12.461.712 29 4002056425 2018 27/03/2018 5/09/2018 $ 4.367.619 $ 4.367.619 30 4002390943 2019 28/05/2019 11/09/2019 $ 5.781.328 $ 5.781.328 31 4002377821 2019 13/05/2019 11/09/2019 $ 3.178.151 $ 3.178.151 32 4002347643 2019 2/04/2019 11/09/2019 $ 3.619.767 $ 3.619.767 33 4002275104 2019 4/01/2019 11/09/2019 $ 4.639.505 $ 4.639.505 34 4002269191 2018 24/12/2018 11/09/2019 $ 14.107.408 $ 14.107.408 35 4002096720 2018 21/05/2018 11/08/2018 $ 27.257.916 $ 27.257.916 36 4002083902 2018 3/05/2018 11/08/2018 $ 12.076.253 $ 12.076.253 37 4002081432 2018 30/04/2018 11/08/2018 $ 11.059.141 $ 11.059.141 38 4001570965 2016 7/06/2016 2/12/2016 $ 2.367.828 $ 2.367.828 39 4001520028 2016 10/04/2016 2/12/2016 $ 2.403.564 $ 2.403.564 40 4001516868 2016 6/04/2016 2/12/2016 $ 28.441.674 $ 12.325.155 41 4001686564 2016 26/10/2016 6/01/2017 $ $ 42 4001640917 2016 30/08/2016 8/11/2016 $ 34.091.504 $ 19.778.805 43 4002042260 2018 7/03/2018 5/09/2018 $ 1.672.496 $ 1.672.496 44 4002033421 2018 25/02/2018 5/09/2018 $ 1.786.962 $ 1.786.962 45 4002018075 2018 5/02/2018 5/09/2018 46 4002483546 2019 30/09/2019 1/11/2019 47 4002480741 2019 26/09/2019 1/11/2019 $ 622.485 $ 622.485 48 4002535560 2019 30/11/2019 31/12/2019 $ 932.223 $ 932.223 49 4002529079 2019 23/11/2019 20/12/2019 $ 1.944.727 $ 1.944.727 50 4002126752 2018 28/06/2018 25/08/2018 $ 1.529.043 $ 1.529.043 51 4001865796 2017 30/06/2017 9/08/2017 $ 10.873.775 52 4001857891 2017 17/06/2017 9/08/2017 53 4001852314 2017 9/06/2017 13/08/2017 $ $ 1.847.390 $ $ 439.207 $ 539.616 2.393.437 $ $ $ 439.207 201.601 539.616 2.393.437 $ 10.873.775 48.400 $ 29.484.378 1.847.390 $ 8.726.411 $ 2.862.484 $ $ 48.400 8.893.909 RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 4 54 4001854621 2017 13/06/2017 20/07/2017 $ 5.522.840 TOTAL $ 1.544.184 $ 310.912.776 Afirma el demandante que no existe ningún contrato entre las partes con respecto al cubrimiento de las facturas anteriormente mencionadas, ya que estas se generaron a través del servicio de urgencias.
Igualmente aclara que todas las reclamaciones detalladas en la tabla anterior fueron presentadas por el Hospital, conforme a lo establecido en la Resolución 1479 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social. Este procedimiento se llevó a cabo en la respectiva Caja de Compensación Familiar a la que el paciente estuviera afiliado en la fecha de atención. Pretende lo siguiente2: “Primera.
Se sirva Declarar que la demandada tiene la obligación legal de cancelar a mi poderdante el saldo adeudado por las facturas relacionadas en el hecho Segundo por concepto de servicios médicos – hospitalario – quirúrgicos. “Segunda. Que en consecuencia se condene a la CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE ATLÁNTICO - CAJACOPI al pago de TRESCIENTOS 2 ibidem DIEZ MILLONES NOVECIENTOS DOCE MIL RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 5 SETECIENTOS SETENTA Y SEIS PESOS ($ 310.912.776) en favor de la Fundación Hospitalaria San Vicente de Paúl. “Tercera.
Que se condene a la demandada al pago de los intereses moratorios, a la tasa máxima legal permitida, desde el día siguiente a la radicación que se detalla en la columna “FECHA DE VENCIMIENTO” del cuadro del hecho segundo de este escrito y hasta que se haga el pago total de la obligación; esta pretensión se basa en: el artículo 24 del decreto 4747 de 2007 contenido en el Decreto 780 de 2016 articulo 2.5.3.4.13, el Decreto ley 1281 de 2002, el artículo 4 y el decreto 723 de 1997, artículo 10.
“Cuarta. En caso de no acceder a la pretensión anterior, solicito de forma subsidiaria, muy comedidamente se sirva ordenar la indexación y/o actualización monetaria de las sumas objeto de condena que se reclaman en el hecho segundo de este libelo al igual que determinar la fecha a partir de la cual se realizará la respectiva indexación.”
3. ACTUACIÓN PRIMERA INSTANCIA 3.1. El Juzgado Doce (12) Civil del Circuito de Oralidad Barranquilla – Atlántico, donde se radicó el proceso bajo el No. 08001315301220220020100, admitió la demanda mediante proveído del 30 de septiembre de 2022, y se corrió traslado a la demandada. 3.2. Compareció la demandada, quien se opuso a las pretensiones de la demanda y propuso las siguientes excepciones de mérito: RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 6 “improcedencia de las reclamaciones de pago de facturas sin el lleno de los requisitos contemplados en el Decreto 4747 de 2007”;
“cobro de lo no debido”; “inexistencia de intereses moratorios por carencia de obligación principal”, e “innominada o genérica”, aporto como prueba documental carta devolutiva de facturas de fecha 17 de agosto de 2021. 3.3. A su turno la parte demandante al descorrer la contestación anterior3 expreso que el asunto que “concierne es un proceso verbal declarativo ante la jurisdicción ordinaria materia civil, para reconocer una factura de salud como título valor.” Asi mismo, sostiene 4que “siendo aplicable entonces la carga dinámica de la prueba, el demandante debe de indicar más a fondo a qué se refiere con que “no son servicios de urgencias” ya que el servicio prestado por el demandante no cuenta con contrato de por medio (ni el demandado indica la existencia de uno), por lo que se hace evidente que estos servicios de salud son de urgencias, ya que se presentaron en causa de un accidente o incidente de algún paciente afiliado a la demandada CAJACOPI, y del cual se realizó su tratamiento, o atención primaria dentro de nuestras instalaciones” 3.4. seguidamente se señaló el día 21 de marzo de 2023 como fecha para la audiencia de que tratan los artículos 372 y 373 del CGP.
Llegada dicha fecha fueron recibidos interrogatorios de parte. Destaca la sala 3 4 Véase carpeta PDF primera instancia – 15 memorial ibidem RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 7 que seguidamente se fijo el litigio 5 asi: - No existe contrato entre las partes - Deberá determinarse si la demandada esta obligada o no a pagar la suma de dinero que pretende el demandante Surtido lo anterior y agotada todas las etapas procesales respectivas, se concedió traslado para alegar y seguidamente se profirió sentencia en forma oral 4.- LA SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El juez de primera instancia expuso6, en síntesis, que se trata de un proceso verbal que busca la declaratoria de la existencia de la obligación, por ello consideró que no es válido el argumento de que las facturas no cumplan los requisitos legales.
Arguyó además que conforme al interrogatorio de parte de la demandada y la declaración del señor Jorge Gómez Gutiérrez las facturas reclamadas corresponden a pacientes que ingresaron por urgencias y se les dio atención integral. Sin embargo, dichas facturas no fueron autorizadas. Concluye la juez que i) la demandante cumplió con la prestación de servicios; ii) las facturas no fueron canceladas; iii) consideró que por tratarse de urgencias existió una autorización tacita. 5 6 Record 1:40:00 audiencia 372 y 373 expediente virtual Transcripción de la audiencia según expediente virtual RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 8 En consecuencia dicha sede judicial resolvió: “PRIMERO: Declarar no probadas las excepciones de fondo propuestas por la parte demandada.
“SEGUNDO: En consecuencia, declárese que CAJACOPI debe a la FUNDACION HOSPITALARIA SAN VICENTE DE PAUL, la suma de $ 310.912.776 representada en las facturas, que se detallan en el hecho 2 del libelo de la demanda, más los intereses legales comerciales individuales de las distintas obligaciones demandadas desde su exigibilidad hasta el pago total de las mismas.
“TERCERO: No hay lugar a reconocer indexación del monto debido por la demandada y señalado en el numeral anterior, por las razones indicadas en esta sentencia. “CUARTO: Condénese en costas a la parte demandada. Se señalan las agencias en derecho en el 3.5% de las pretensiones.”
4. LA APELACIÓN Contra la anterior decisión fue interpuesto recurso de apelación por la parte demandada, siendo concedida en la misma audiencia en el efecto suspensivo. Dicha apelación fue remitida por reparto a esta sala, donde se profirió auto a través del cual se admitió el recurso de apelación y se RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 9 requirió al recurrente para que en término no mayor a los cinco (5) días siguientes a la notificación de esa decisión sustentara su recurso, allegándola en el término previsto.
La parte demandada, ahora recurrente ante esta Sala, presentó la sustentación de los reparos expresados en primera instancia, y la parte contraria se manifestó sobre los mismos.
5. LOS REPAROS CONCRETOS DE LA PARTE DEMANDADA – AHORA IMPUGNANTE.7 Para comprension de esta decisión se organizan numéricamente, asi: 5.1 DECLARATORIA DE PAGO DE FACTURAS SIN EL LLENO DE LOS REQUISITOS CONTEMPLADOS EN EL DECRETO 4747 DE 2007. (reparo 1) Sostiene el recurrente que las facturas no cumplen con los requisitos contemplados en el Decreto 4747 de 2007, lo cual genera una obligación indebida para CAJACOPI EPS S.A.S. En su criterio las facturas declaradas como deudas no fueron debidamente radicadas debido a que no cumplen con los presupuestos establecidos en el Decreto 4747 de 2007.
Según el "Anexo Técnico No. 6 Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas Unificación, Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009", estas facturas 7 Ver pdf sustentación recurso de apelación segunda instancia RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 10 presentan notas devolutivas debido a la falta de autorización por parte de CAJACOPI EPS S.A.S. Pues, dice el recurrente, la entidad demandante omitió su deber de solicitar la autorización de servicios a CAJACOPI EPS S.A.S., lo cual constituye un incumplimiento de la normativa aplicable.
En conclusión, el reparo presentado en relación con la declaratoria de pago de facturas sin el lleno de los requisitos contemplados en el Decreto 4747 de 2007 se fundamenta en el incumplimiento de los requisitos legales establecidos y la falta de autorización por parte de CAJACOPI EPS S.A.S. 5.2 TIPO DE DECLARATORIA ( reparo 2) Expone el impugnante que la “condena, sin haberse completado el proceso administrativo legal correspondiente, no se ajusta al marco normativo y a la adecuada gestión de los recursos públicos involucrados.” Igualmente resala que la condena se hizo “ sin completar el proceso administrativo legal correspondiente”, lo cual contraria “los principios de legalidad y procedimiento, así como de la correcta gestión de los recursos públicos de la salud”
5.3. INDEBIDA APRECIACIÓN DE LA PRUEBA ( reparo 3) Acorde a este reparo se sostiene que “no todos los servicios prestados eran de carácter urgente o de urgencia vital, lo cual contradice la interpretación errónea realizada por el tribunal de primera instancia”. Asi mismo, “se pone en duda la apreciación de la prueba documental RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 11 presentada por la parte demandante para demostrar el cumplimiento de la carga impuesta por el Decreto 4747 de 2007 en cuanto a la solicitud de autorización para los servicios posteriores a los iniciales de urgencia. Aunque la normativa exige que dicha solicitud sea presentada como un mensaje de datos, en el plenario no se aportó como tal” Pues, se considero “un mensaje de datos aportado de manera irregular”. 6.- LA REPLICA A LOS REPAROS8 A su turno la parte demandante expuso, en síntesis que hace la sala: En las facturas están descritos los servicios y los valores cargados a cada uno de los servicios o medicamentos, valores y detalle que se describen también en el detalle de cargos de cada factura.
Igualmente, existen testimonios indirectos de cada médico, cada enfermera y cada prestador del servicio, testimonio que se demuestra con la firma y con el registro médico impuesto tanto en la historia clínica como en las guías de suministro de medicamentos. Expresa que ningún servicio médico ni valor fue objetado por la parte demandada en la contestación ni en el interrogatorio que se le practicó al representante legal de la entidad demandada. 8 Ver pdf alegatos segunda instancia RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 12 Por otra parte, los pacientes a los cuales se les prestó servicios y que hacer parte de esta demanda, todos están afiliados, al momento de la prestación del servicio, a la EPS CAJACOPI, lo cual se acredita con la certificación emitida por el ADRES en la cual se establece el estado de la afiliación del paciente y la EPS a la cual está afiliado.
Ademas, el representante legal de la entidad demandada manifestó en el interrogatorio que todos los pacientes a los cuales se les prestó servicios y cuyos valores facturados hacen parte de la presente demanda, para el momento de la prestación del servicio, estaban afiliados a CAJACOPI EPS. Incluso, en la contestación de la demanda no hubo ninguna objeción frente a la manifestación hecha en la demanda acerca de la afiliación que tenían estos pacientes.
Continua exponiendo la parte demandante que entre las partes en este proceso no existió contrato para la prestación de servicios a los afiliados a la EPS, esta prestación obedeció a una obligación legal por parte de la IPS, Fundación Hospitalaria, de prestar el servicio médico de urgencias. Es de anotar que todas las prestaciones de servicios de salud que están contenidos en las facturas que aquí se demandan, fueron prestados por el servicio de urgencias.
Manifiesta que era necesario que en la contestación de la demanda o en el interrogatorio se objetara o manifestara cual de las facturas era o no urgencia, pero esto nunca se objetó de manera clara y precisa, solo RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 13 se limitó el representante legal de la entidad demandada a manifestar que los servicios no eran de urgencias sin ningún otro argumento que pudiera desestimar los documentos aportados con cada factura, máxime cuando los mismos se entienden auténticos toda vez que no fueron tachados de falsos ni objetados.
Por otra parte, la parte demandada pretende darle a la solicitud de orden de prestación de servicios una rigurosidad que en ninguna parte aparece. La información aportada fue la generada y enviada por el Hospital a Cajacopi y este documento que fue aportado en ningún momento fue tachado por falso u objetado por la parte demandada. Se reitera, el requisito es informar.
Concluye que la defensa de la entidad demandada esta basada solo en la falta de autorizacion para la prestacion de los servicios. Sin embargo, alega que la atención de urgencia no requiere de autorización. 6.- PROBLEMA JURÍDICO Para efectos metodológicos lo que en realidad debe resolverse en este asunto se contrae a establecer si: ¿Debe revocarse, modificarse o confirmarse la sentencia proferida el 21 de marzo de 2023 por el Juzgado Doce (12) Civil del Circuito de Oralidad Barranquilla – Atlántico, en el marco del proceso verbal instaurado por la FUNDACIÓN HOSPITALARIA SAN VICENTE DE PAÚL en contra de RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 14 la sociedad CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE ATLÁNTICO – CAJACOPI, conforme a los reparos expresados por el impugnante? Para resolver el planteamiento expuesto, procederá la Sala a referirse a los siguientes aspectos: - Sistema General de Seguridad Social en Salud - Relación entre las IPS, demás prestadoras de servicios de salud y las entidades pagadoras de servicios de salud - Aspectos que subyacen a la facturación y pago de los servicios de salud. 7.
CONSIDERACIONES La sala abordara el asunto conforme al análisis que sigue
7.1. SOBRE LA ALZADA Cabe precisar, de entrada, que la competencia para resolver en segunda instancia radica en esta colegiatura por el factor funcional, dada la condición de superior jerárquico del Juzgado Doce (12) Civil del Circuito de Oralidad Barranquilla – Atlántico donde cursa el proceso. Asimismo, se trata de una providencia susceptible del recurso de alzada conforme al artículo 320 del Código General del Proceso.
RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 15 Por otra parte, el marco de competencia de la impugnación viene delimitado por la alzada, en acatamiento del artículo 328 ibídem, que versa: “El juez de segunda instancia deberá pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley.
Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones.” De lo anteriormente mencionado se desprende que el estudio en esta sede deberá limitarse a los argumentos planteados en los reparos concretos presentados ante el a quo al momento de la interposición del recurso.
Estos argumentos deben guardar estricta relación con la sustentación del recurso de apelación, la cual fue allegada en esta segunda instancia en el término de traslado otorgado por esta Sala. “De allí se extracta que está vedado al ad quem pronunciarse sobre cuestiones no comprendidas en los reparos concretos expresados por el censor contra la sentencia de primera instancia, como sobre aquellos reproches que, pese a haber sido indicados en esa primera etapa del recurso, no fueron sustentados posteriormente en la audiencia del artículo 327 del Código General de Proceso”9 9 Sentencia SC31482021 del 28 de junio de 2021 M.P. Álvaro Fernando García Restrepo RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 16
7.2. EL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA De acuerdo con la Ley 100 de 1993, el Sistema de Seguridad Social Integral en Colombia se compone de los sistemas de pensiones, de salud y de riesgos laborales y de los servicios sociales complementarios.10 En materia de salud el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es un sistema de salud de competencia regulada, basado en la mezcla pública-privada y mercado-regulación, cuyas principales fuentes de financiamiento son las cotizaciones de empleados y empleadores que financian el régimen contributivo, y los recursos fiscales obtenidos por medio de impuestos generales, que financian el régimen subsidiado11 En ese sentido el Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene por objeto regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso al servicio a toda la población, en todos los niveles de atención. Asi, el modelo es operado por las Entidades Promotoras de Salud (EPSs) y la prestación del servicio está a cargo de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPSs)12 10 https://www.dnp.gov.co Consejo de Estado Sala de consulta y servicio civil – radicación: 11001-03-06-000-2018-00093-00(2380) 12 https://www.dnp.gov.co 11 RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 17 Desde el punto de vista operativo, en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la prestación de los servicios la realiza una institución prestadora de los servicios de salud (IPS), y es cancelada por un pagador de los servicios de salud, fundamentalmente las EPS, las Entidades Territoriales y la ADRES, (antes FOSYGA)13.
Dentro de las entidades pagadoras de los servicios de salud se destacan las empresas promotoras de los servicios de salud (EPS), que de acuerdo con el modelo de seguridad social en salud implementado por la Ley 100 de 1993, tienen a cargo la afiliación de los usuarios y la administración de la prestación de los servicios de las Instituciones Prestadoras.
Interesa destacar que, por regla general, el pago de los servicios de salud a las IPS está soportado en un contrato o convenio realizado con la empresa o entidad encargada de garantizar los servicios de salud, llámese EPS o entidad territorial. Sin embargo, en algunas ocasiones el pago de estos servicios no tiene fuente convencional sino legal, como sucede con los servicios pagados por la ADRES, antes FOSYGA, por razones de urgencia, por ejemplo.
Con todo, en ambos casos el cobro de los servicios de salud, por parte de la IPS a la entidad pagadora de salud, se realiza a través de las facturas de los servicios de salud. 14 Es importante destacar para efectos de esta decision que las referidas facturas están sujetas a un régimen especial en el que se disciplinan 13 14 Consejo de Estado Sala de consulta y servicio civil – radicación: 11001-03-06-000-2018-00093-00(2380) ibidem RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 18 aspectos propios de las facturas de salud15, de acuerdo con la especial estructura negocial que subyace a estos servicios y el derecho fundamental que conlleva su prestación.16 Pues bien, debe señalarse que por “urgencia”, de acuerdo con el artículo 9 de la Resolución 5261 de 1994, debe entenderse “(…) la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras.”17 Ahora bien, la atención inicial de urgencias, entendida como “la organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia”, de acuerdo con lo establecido en el artículo 168 de la Ley 100 de 1993, debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas.
El costo de dichos servicios, siguiendo la norma en cita, debe ser asumido por la Entidad 15 Es decir, las facturas emitidas en el sector de la salud no logran su ejecución por sí mismas, ya que se requiere la integración de otros documentos, o sea, un conjunto de soportes. Esto subraya la complejidad inherente a estos títulos ejecutivos donde la unidad jurídica es fundamental, ya que no todas las facturas son iguales.
Vease sentencias STC18085-2017, STC19525-2017, STC2065- 2019, STC2064-2020, STC3056-2021, STC84082021, STC7875- 2022, STC1991-2022, STC14094-2022, STC5997-2022 y STC1412-2023. 16 Vease reciente decisión jurisprudencial SC706-2024 Radicación n.° 08001-31-03-014-2018-00230-01 17 Citada en T-650 -2011 y Resolución 5261 de agosto de 1994 por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 19 Promotora de Salud a la cual esté afiliado el usuario, salvo en los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales o en otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, ya que en estos supuestos el llamado a sufragar dichos costos es el ADRES ( antes Fosyga).
Luego, es claro que la atención inicial de urgencias constituye una prestación cierta, que se encuentra expresamente consagrada y, además, ello implica la efectividad del derecho a la salud como derecho fundamental. Recuérdese que según el artículo 12 del Decreto 783 de 2000, la atención inicial de urgencias implica todas aquellas acciones que se le practican a un paciente consistentes en: i) actividades, procedimientos e intervenciones necesarios para la estabilización de sus signos vitales; ii) la realización de un diagnóstico de impresión y iii) la definición del destino inmediato de la persona tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad.
Asi mismo, en el caso de la atención inicial de urgencias un paciente debe ser atendido en la IPS sin importar si esta pertenece o no a la red de la EPS, según lo establecido en la Ley 100 de 1993: “La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago.
Su prestación no requiere contrato ni orden previa” RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 20 Una vez superada la atención inicial de urgencias, si a juicio del médico tratante, se requieren servicios adicionales, la IPS debe enviar la solicitud de autorización de servicios y la EPS definirá si emite la autorización para la IPS solicitante o para otra IPS de su red. En caso de que la IPS que prestó la atención inicial de urgencias, haga parte de la red de la EPS (tenga contrato) y tenga habilitado el servicio requerido, será obligatorio que la EPS emita la autorización a dicha IPS.18 Con respecto al pago de los servicios19, comporta decir que de conformidad con el artículo 21 del Decreto 4747 de 2007 las I.P.S deben presentar ante las E.P.S. las facturas con todos los soportes establecidos por el Ministerio de la Protección Social para el mecanismo de pago que corresponda.
Soportes que de acuerdo con el artículo 12 de la Resolución No 3047 de 2008 expedida por el ministerio aludido son los comprendidos en el Anexo Técnico 5 de la misma. Igualmente dispone en el artículo 21 que los prestadores de servicios de salud deben presentar a las entidades responsables del pago las facturas con los soportes que establezca el Ministerio de la Protección Social; en el artículo 22, impuso al Ministerio de la Protección Social la obligación de expedir el Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas, “en el que se establecerán la denominación, codificación de las causas de 18 https://minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Concepto%20Jur%C3%ADdico%20201511200314111%20de %202015.pdf - Concepto Jurídico 201511200314111 de 2015 19 Quiere dejar constancia esta sala que no escapan a su consideración las dificultades que la viabilidad económica del sector salud enfrenta debido a problemas estructurales importantes causados ante la iliquidez generada por retrasos en los pagos por la prestación de servicios en salud.
Es que las IPS dependen de los pagos para mantener su operatividad y continuar brindando atención médica de calidad a los usuarios de sus servicios. RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 21 glosa y de devolución de facturas”; y, en el artículo 23, reguló lo relativo al trámite de las glosas. De acuerdo a lo anterior, en este caso solo el recorrido de la normatividad actualmente vigente es el que arrojara la existencia de obligaciones en contra de las entidades del sector salud, pues no es un secreto que se trata de sistemas de atención masiva al público, en donde debe dejarse precisado sí a quienes se les prestó el servicio en realidad son usuarios remitidos por la demandada y si efectivamente recibieron el servicio; de tal suerte que el obligado al pago del sector salud, no lo es simplemente por enviársele una factura con una relación de servicios de salud prestados.
Se convierte en obligado sólo si se ha cumplido con la Ley 1122 de 2007, el decreto reglamentario 4747 de 2007, y el Anexo Técnico No 5_3047_08. Es asi que el tramite esta diseñado como un mecanismo para la gestión administrativa de los recursos del sistema de salud por parte de las entidades responsables de pago y los prestadores de servicios de salud, con el objeto de que exista una sinergia en la economía del sector, que permita su adecuado funcionamiento y sostenibilidad financiera.
Conforme al anexo técnico no. 6 manual único de glosas, devoluciones y respuestas unificacion resolución 3047 de 2008 modificada por la resolución 416 de 2009, se entiende como devolución de una factura: “Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 22 la factura.
Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.” En el sentido expresado, si el procedimiento fue cumplido para la EPS surge el deber de girar los recursos sin objeción, honrando el sistema.
7.3. CASO CONCRETO (RESPUESTA CONJUNTA A LOS REPAROS DEL RECURRENTE) Conforme al hilo metodológico trazado corresponde ahora pronunciarse acerca de los reparos presentados por la parte demandada que guardan relación directa con la sustentación presentada ante esta segunda instancia, y si prestan mérito suficiente para confirmar, modificar o revocar la sentencia proferida por el a quo.
En este sentido la sala precisa que dara respuesta conjunta a los reparos expuestos por la parte apelante, al considerar que los mismos en realidad envuelven una misma objeción: Las facturas no se ajustan a la normatividad legal. Pues bien, de entrada precisa la sala que el objeto de este proceso declarativo es verificar si existen los elementos necesarios para que se declare la existencia de una obligación legal de pago, derivada de las normas que imponen a las EPS el deber de pagar los servicios médicos RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 23 prestados por las IPS en materia de urgencias hospitalarias y, de ser así, si esa obligación fue incumplida, total o parcialmente, por la demandada.
Para lo cual necesariamente debe acudirse al procedimiento para la expedicion de las facturas seguido en este caso, pues la propia parte demandante en sus pretensiones asi lo expresa: “Se sirva Declarar que la demandada tiene la obligación legal de cancelar a mi poderdante el saldo adeudado por las facturas relacionadas en el hecho Segundo por concepto de servicios médicos – hospitalario – quirúrgicos.” Lo anterior implica entonces revisar si se ha dado cumplimiento íntegro al procedimiento especial, preferente y de orden público que gobierna la facturación de servicios de salud, pues, se recalca, el sentido de esta descion va unido al cumplimiento del procedimiento legal de facturación. En ese sentido destaca la sala en este momento que no puede ser suficiente expresar de manera general que cada factura se allego con su respectivo soporte, sin indicar de manera específica el soporte que acompaño para cada una, de acuerdo al anexo técnico número 5, siendo necesario que se describa cada uno de ellos.
De ahí que para que se pueda concluir la existencia de las obligaciones que clama la parte demandante, con fundamento en las facturas anexadas a la demandada, a dicha entidad le competía acreditar no solo la presentación y radicación de las mismas facturas que ahora reclama RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 24 sean reconocidas, si no también el cumplimiento de la normativa especifica, ello conforme a la congruencia procesal.
Asi mismo, en criterio de la sala, correspòndia acreditar si se trato o no de “atención inicial de urgencias o una urgencia vital”, como lo exige la ley, pues se recuerda se trata de plantear el surgimiento de una obligacion con base en la ley, ya que no existe contrato entre las partes20. En este sentido la falta de dicha prueba se encuentra a cargo de la parte que reclama su reconocimiento, pues no se trata de afirmaciones indefinidas.
Por otra parte, destaca la sala la incidencia de haber sido devueltas las facturas21 por una misma razón: no incluir autorización de servicios y código de urgencias. Ahora bien, en el interrogatorio de parte de la demandada se expone que la facturación no fue autorizada. Asi mismo la declaración del señor Jorge Gómez Gutiérrez22, auditor de la misma demandante, expresa que las facturas reclamadas corresponden a pacientes que ingresaron por urgencias y se les dio atención, incluyendo atención inicial y la atencion subsiguiente.
Expuesto lo anterior esta sala puede concluir que 20 Véase pdf demanda Ver comunicación de fecha 17 de agosto de 2021 – pdf primera instancia – 12 contestaciondemanda 22 Ver expediente virtual audiencia record 1:50 21 RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 25 i) Como pruebas de la existencia de la obligacion a cargo de la demandada y a favor de la parte demandante se aportaron 54 facturas ( ver demanda) ii) Entre las partes no existe vinculo contractual iii) Dichas facturas fueron devueltas por una misma razón: no incluir autorización de servicios y código de urgencias ( ver contestación) iv) Según la facturación, la atención en salud no correspondio solamente a una atención inicial de urgencias, sino que se incluyo tambien allí atención posterior a la misma. v) Conforme a la normativa especifica se requeria autorización para la atención posterior a la inicial de urgencias. vi) La autorización para la atención inicial posterior no se obtuvo. vii) El procedimiento para la facturación no se cumplio Luego la pretension de condena solicitada por la parte demandante no puede ser acogida y en consecuencia el reparo se abre paso 8.
DECISIÓN RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 26 Las anteriores consideraciones conducen a REVOCAR la sentencia proferida el 21 de marzo de 2023 por el Juzgado Doce (12) Civil del Circuito de Oralidad Barranquilla – Atlántico, en el marco del proceso verbal de mayor cuantía instaurado la FUNDACIÓN HOSPITALARIA SAN VICENTE DE PAÚL en contra de la sociedad CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE ATLÁNTICO – CAJACOPI, cuya radicación viene expresada en el epígrafe, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia; para en su lugar negar las pretensiones de la demanda y reconocer la excepción de “improcedencia de las reclamaciones de pago de facturas” expuesta por la parte demandada Costas de ambas instancias a cargo de la parte demandante.
Incluyanse en ellas la suma dos ( 2) s.m.l.v. por concepto de agencias en derecho. Liquídense en su oportunidad. En mérito de lo expuesto el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla – Sala Cuarta de Decisión Civil – Familia ADMINISTRANDO JUSTICIA EN NOMBRE DE LA REPÚBLICA Y POR AUTORIDAD DE LA LEY RESUELVE RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 27 PRIMERO: REVOCAR la sentencia proferida el 21 de marzo de 2023 por el Juzgado Doce (12) Civil del Circuito de Oralidad Barranquilla – Atlántico, en el marco del proceso verbal de mayor cuantía instaurado la FUNDACIÓN HOSPITALARIA SAN VICENTE DE PAÚL en contra de la sociedad CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE ATLÁNTICO – CAJACOPI, cuya radicación viene expresada en el epígrafe, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia; para en su lugar reconocer negar las pretensiones de la demandada y reconocer la excepción de “improcedencia de las reclamaciones de pago de facturas” propuesta por la parte demandada SEGUNDO: Costas a cargo de la parte demandante.
Liquídense en el momento procesal respectivo. Inclúyanse dentro de ellas la suma de dos ( 2 ) s.m.l.m.v. por concepto de agencias en derecho.
TERCERO: En firme esta providencia, se devolverá el proceso al juzgado de origen de manera virtual
NOTIFÍQUESE Y CUMPLASE, JUAN CARLOS CERÓN DÍAZ Magistrado RADICADO: 08001315301220220020101 RADICADO INTERNO: 44.660 28 BERNARDO LOPEZ Magistrado ( con salvamento de voto) CARMIÑA GONZALEZ ORTIZ Magistrada Firmado Por: Juan Carlos Ceron Diaz Magistrado Sala 004 Civil Familia Tribunal Superior De Barranquilla - Atlantico Carmiña Elena Gonzalez Ortiz Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Sala 6 Civil Familia Tribunal Superior De Barranquilla - Atlantico Firma Con Salvamento De Voto Bernardo Lopez Magistrado Sala 001 Civil Familia Tribunal Superior De Barranquilla - Atlantico Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 2c4f0778c389517948d9fda5fbf23bce3aa2550c60785b472450fff555fb6780 Documento generado en 28/08/2024 09:04:29 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica