Radicado No.: 73001-31-05-004-2024-00083-01 Asunto: Ordinario laboral – Apelación sentencia Demandante: Mariela Rodríguez Diaz Demandada: Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A. REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO Departamento del Tolima TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE IBAGUÉ Sala Primera de Decisión Laboral Radicado: 73001-31-05-004-2024-00083-01 Asunto: Ordinario laboral – Apelación sentencia Demandante: MARIELA RODRÍGUEZ DIAZ Demandada: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. - NUEVA EPS S.A. Magistrado Ponente: RAFAEL MORENO VARGAS Decisión aprobada mediante acta No. 6 de veintisiete (27) de dos mil veinticinco 2025- Sala I de Decisión En Ibagué, hoy veintisiete (27) de febrero de dos mil veinticinco (2025), la Sala Primera de Decisión Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué, integrada por los Magistrados RAFAEL MORENO VARGAS, JAIR ENRIQUE MURILLO MINOTTA y AMPARO EMILIA PEÑA MEJÍA, dicta la sentencia a que se refiere el artículo 82 del Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social en concordancia con el numeral 1º del artículo 13 de la Ley 2213 de 13 de junio de 2022, en el proceso ordinario laboral de la referencia. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 66 del estatuto procesal laboral, resuelve el recurso de apelación interpuesto por el apoderado judicial de la parte demandante, respecto de la sentencia proferida el 2 de diciembre de 2024, por el Juzgado Cuarto Laboral del Circuito de Ibagué, que absolvió a la Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A. de todas las pretensiones de la demanda incoadas en su contra por Mariela Rodríguez Diaz y, la condenó en costas a favor de la demandada.
SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA La Juez A quo, señaló que el problema jurídico se concentró en determinar si la demandada Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A., debe reembolsar los dineros pagados por la demandante, Mariela Rodríguez Díaz, por concepto de gastos médicos y tratamientos en que incurrió, en favor de su madre Carmen Díaz de Rodríguez.
(Q.E.P.D.), en la U.C.I. de CLINALTEC, por la suma de $163.018.118. Para resolver el problema jurídico planteado, trajo a colación lo dispuesto en numeral 3.12 del P á g i n a 1 | 13 Radicado No.: 73001-31-05-004-2024-00083-01 Asunto: Ordinario laboral – Apelación sentencia Demandante: Mariela Rodríguez Diaz Demandada: Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A. artículo 153 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 3° de la Ley 1438 del 2012 y en el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, aduciendo que en las razones por las cuales la parte demandante, reclama lo pagado por concepto de gastos médicos, esta corresponde justamente al hecho de haber acudido a una IPS de carácter particular para cubrir la atención que la señora Carmen Díaz de Rodríguez (Q.E.P.D), necesitaba en la unidad de cuidados intensivos, aludiendo negligencia, falta de diligencia y falta de atención por parte de la demandada.
Al analizar la prueba documental allegada, advirtió que la señora Carmen Díaz de Rodríguez (Q.E.P.D), inicialmente fue atendida por un servicio de salud a domicilio, el 19 de septiembre del año 2020, efectuada la respectiva valoración fue necesario remitir a la paciente al servicio de urgencias, atención que fue suministrada en la clínica Tolima, tal como se observa con el recibo de pago visto en el archivo 9, folio 16 por valor de $1.009.473, practicándosele la correspondiente intervención quirúrgica de Laparoscopia, posteriormente, el día 20 de septiembre del año 2020, la paciente fue remitida a CLINALTEC, donde ingresó a la U.C.I., como se desprende del formato visible en el archivo 9, folio 26 del expediente electrónico, documento en el que se plasmó que la entidad a la cual se encuentra afiliada la paciente era la NUEVA EPS S.A., así mismo, del documento visible en el archivo 9, folio 17, se observa recibo de caja del 20 de septiembre del 2020, en el que consta un abono para la atención de la paciente, como particular, por la suma de $50.000.000, precisando que, la señora Carmen Díaz de Rodríguez (Q.E.P.D), no entró por cuenta de la NUEVA EPS S.A, sino que conforme justamente a ese recibo de pago, ella ingresó como paciente particular; también reposa en el expediente, informe de quirófano de CLINALTEC del 23 de octubre al 4 de noviembre, obrante en el archivo 9, folios 38 a 47, en donde se discrimina los procedimientos que le fueron realizados, las conductas médicas a seguir y el traslado permanente a la U.C.I., servicios médicos que fueron cobrados mediante los recibos de pago del 26 de septiembre, 7, 20, 29 y 30 de octubre del 2020, documentos que reposan en el archivo 04 folios, 15 a 19, por las sumas de $20.000.000, $20.000.000, $30.000.000, $26.000.000 y $16.008.645 pesos, respectivamente, en todos los recibos se hace la aclaración de que la paciente es particular, e igualmente se encuentran los correos electrónicos entre la oficina de referencia de CLINALTEC y la oficina de referencia y contra referencia de la NUEVA EPS S.A., y el Hospital San Vicente Fundación de Río Negro, archivo, 9 folios 48 a 54, mediante los cuales se acepta la remisión de la paciente Carmen Díaz de Rodríguez (Q.E.P.D) de CLINALTEC al Hospital San Vicente Fundación de Río Negro, el 4 de noviembre del año 2020.
Verificado lo anterior, procedió a analizar si en el caso objeto de estudio, se cumplen los requisitos para la viabilidad del reembolso de gastos médicos peticionado, revisando en primer lugar, lo atinente a la orden médica respecto del medicamento o servicio, indicando frente a este punto que de acuerdo con la historia clínica allegada, se observa que la señora Carmen Díaz de Rodríguez (Q.E.P.D) fue recibida en el servicio de urgencias de la clínica Tolima, donde sus médicos tratantes determinaron P á g i n a 2 | 13 Radicado No.: 73001-31-05-004-2024-00083-01 Asunto: Ordinario laboral – Apelación sentencia Demandante: Mariela Rodríguez Diaz Demandada: Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A. que los procedimientos a seguir era una laparotomía exploratoria, apendicectomía por perforación con drenaje de absceso liberación de plastrón y/o drenaje de Peritonitis localizados, determinando los galenos el manejo a través de la U.C.I., a igual conclusión arribaron los médicos adscritos a la Clínica CLINALTEC, esto es que debía ser restablecida su salud en una unidad de cuidados intensivos.
En ese sentido, se tendría por cumplido el primero de los requisitos que es que exista una orden médica respecto al servicio, que en este caso era el internamiento de la paciente en la unidad de cuidados intensivos. Ahora bien, en segunda medida, la parte demandante debía probar la negligencia de la EPS en el suministro del servicio requerido, carga probatoria con la que no cumplió, perdiendo sus pretensiones vocación de prosperidad, pues, no existe ninguna evidencia de la negligencia administrativa por parte de la NUEVA EPS S.A., en el suministro de los servicios requeridos, si se tiene en cuenta que efectivamente la paciente, fue ingresada al servicio de urgencias de la clínica Tolima, recibiendo la atención requerida, no obstante, si bien dentro de la historia clínica del 19 de septiembre de 2020, reposa la anotación: no hay disponibilidad de U.C.I., se inicia proceso de remisión y obra formato de negación del hospital Federico Lleras, por falta de disponibilidad de camas en el momento en el servicio requerido, lo cierto es que, ante esa situación, los familiares decidieron de manera autónoma ir a la clínica CLINALTEC, hacer el pago del abono de los $50.000.000 y autorizar bajo su propia responsabilidad, la salida de la paciente de la clínica Tolima, quien tenía bajo su cuidado justamente a la paciente, debiendo ser justamente la NUEVA EPS S.A. quien dispusiera el lugar hacia donde debía ser trasladada la paciente Carmen Díaz de Rodríguez (Q.E.P.D), para ser atendida en una unidad de cuidados intensivos, no obstante ello no ocurrió, por cuanto reitera, la familia de manera autónoma y voluntaria autorizó la salida de la paciente de la clínica Tolima y decidió trasladarla a la U.C.I. de CLINALTEC, de forma particular, sin desconocer el Despacho que esa decisión seguramente obedeció a la angustia de ver a su familiar en un estado de salud delicado y que, adicionalmente, estaban en época de pandemia por COVID-19, pese a que en la clínica el Tolima se le estaba suministrando el tratamiento médico requerido, circunstancias que se derivan de la contestación que CLINALTEC realizó dentro de la acción de tutela que fue traída al proceso, de la que también se desprende que el depósito de $50.000.000 correspondía a 20 días de permanencia en la U.C.I. aproximadamente y que los hijos de la paciente se acercaron a esa institución y decidieron que la señora Carmen Díaz de Rodríguez (Q.E.P.D), siguiera siendo atendida de manera particular; ese en ese sentido, es claro que la paciente no fue remitida a CLINALTEC por la NUEVA EPS S.A., sino que fue por voluntad de los parientes que decidieron retirarla de la clínica Tolima, pese a que la paciente estaba recibiendo la atención médica, debiendo ser la demandada quien tomara la determinación de ordenar la remisión de la paciente a otro lugar en donde existiera disponibilidad de camas de U.C.I., circunstancia que no se materializó por decisión de los familiares, sin que exista dentro del expediente muestra alguna de reclamación o gestión adelantada por la parte demandante ante la Nueva Empresa Promotora de P á g i n a 3 | 13 Radicado No.: 73001-31-05-004-2024-00083-01 Asunto: Ordinario laboral – Apelación sentencia Demandante: Mariela Rodríguez Diaz Demandada: Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A. Salud S.A. - NUEVA EPS S.A., al evidenciar la ausencia de camas en U.C.I.; por el contrario, lo decidido fue trasladar la paciente bajo la propia responsabilidad de sus familiares; es decir, sin esperar la negación de servicios por parte de la clínica Tolima, quien era la que tenía la atención de la paciente, pues resulta evidente que la clínica no iba a dejar a la paciente a su suerte y que no la iba a sacar de la clínica sin tener a donde remitirla, ya que, en esos casos lo que hace la clínica es buscar la manera de materializar la prestación del servicio, pero como la familia decidió de manera autónoma retirarla, no se evidencia negación del servicio por parte de la EPS.
Aunado lo anterior, advierte el Despacho que, la parte demandante presentó una acción de tutela el 21 de septiembre del año 2020, en contra de la NUEVA EPS S.A., para garantizar la protección de los derechos a la salud, seguridad social y vida en condiciones dignas, solicitando como medida provisional que se asignara y autorizara la prestación del servicio en una unidad de cuidados intensivos y, en efecto, el Juzgado 12° Administrativo decretó la medida provisional, sin embargo de los documentos que reposan en el expediente, se tiene que la NUEVA EPS S.A., sí cumplió con esa medida provisional tal como se colige de lo indicado por la parte actora en los hechos 12 y 13 de la demanda, siendo trasladada al Hospital San Vicente Fundación de Rionegro Antioquia, para seguir con el tratamiento integral.
Corolario de lo anterior, concluye la Juzgadora que, previo a la presentación de la acción de la tutela, la NUEVA EPS S.A. no negó el servicio requerido por la señora Carmen Díaz de Rodríguez (Q.E.P.D), puesto que no se evidencia que siquiera hubiera tenido conocimiento de la orden de remisión a U.C.I de la paciente, ni tampoco la inexistencia de camas en la clínica Tolima, pues no se le dejó actuar a la NUEVA E.P.S S.A., con el propósito solucionar la situación que se estaba presentando, de modo que, es a partir de la medida provisional proferida por el Juzgado 12° Administrativo de Ibagué, que la NUEVA EPS S.A., autorizó el traslado de la paciente a la U.C.I. del Hospital San Vicente Fundación de Rionegro, el cual se hizo efectivó hasta el 4 de noviembre del año 2020, en razón a qué la paciente no se encontraba en un estado que le permitiera realizar el traslado, sin que en este punto pueda desconocerse que la estabilización de la paciente es un hecho que no dependía de la NUEVA EPS S.A., pues, es una respuesta del organismo a los tratamientos médicos que le estaban suministrando, si se tiene en cuenta que era una paciente de alto riesgo, considerando su avanzada edad y la patología que la aquejaba de tumor maligno de ovario; aunado a lo anterior, la clínica CLINALTEC, no pertenece a la red de prestadores de servicios de la NUEVA EPS S.A. ni tampoco la NUEVA EPS S.A. estaba obligada a contratar directamente los servicios con dicha clínica, puesto que entre su red prestadora de servicios, donde se puede hacer la elección justamente por parte de los usuarios para acudir a las IPS, salvo cuando se demuestra que existe negligencia por parte de la EPS, la que efectivamente, en el caso bajo estudio, no se demostró, conforme lo razonado en precedencia, así como tampoco se demostró por la parte de la demandante que el Hospital San Vicente Fundación P á g i n a 4 | 13 Radicado No.: 73001-31-05-004-2024-00083-01 Asunto: Ordinario laboral – Apelación sentencia Demandante: Mariela Rodríguez Diaz Demandada: Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A. de Río Negro, no estuviera a la altura de los procedimientos o servicios que requería la paciente, circunstancia que ni siquiera se alegó ni es el motivo real de las pretensiones de la demanda, de modo que, a juicio de la Juzgadora, lo que debió hacer la familia era esperar a que la clínica Tolima como prestadora del servicio, solucionara el tema relacionado con la ausencia de camas de U.C.I. y que justamente a través de la vía administrativa como correspondía hacerlo, la NUEVA EPS S.A., brindará solución frente a esa ausencia de camas U.C.I, en el lugar donde se estaba atendiendo a la señora Carmen Díaz de Rodríguez (Q.E.P.D.) Finalmente, señala que revisadas las facturas visibles en el Archivo 9 folios 17 a 22, advierte que la primera factura expedida por la clínica Tolima por valor de $1.009.473, la pagó el señor Germán Espinosa, quien se identificó en ese momento como nieto de la paciente, por lo cual no podría la demandante Mariela Rodríguez Diaz, pretender la devolución de ese valor, pues no tiene legitimación en la causa, al no ser quien realizó el pago y, ahora, frente a las facturas expedidas por la clínica CLINALTEC, no se aprecia quien las pagó, ya que se emitieron a nombre de la paciente Carmen Díaz de Rodríguez (Q.E.P.D.), de manera que, si bien la demandante eventualmente podría reclamar su pago, tendría que haberlo hecho como heredera de la paciente, en calidad de hija de la misma, mas no como persona natural, ya que no está demostrando que ella haya sido quien efectuó el pago, de su propio peculio, pues no basta para el efecto, el simple dicho de la demandante.
RECURSO DE APELACIÓN El apoderado de la parte demandante, solicita se revoque la sentencia de primera instancia y, en su lugar, se acceda a las peticiones de misma, argumentando que la sentencia, desconoció las circunstancias de fuerza mayor que rodearon los hechos, ya que fue en la pandemia por COVID-19, lo que derivó en el apremio de la demandante por su madre ante la negligencia y omisión por parte de la EPS, quien actuó de forma despreocupada, no solo ante la urgencia de la necesidad, sino ante la particular situación que acontecía a nivel mundial, como lo fue el COVID-19.
CONTROL DE LEGALIDAD La Jurisdicción Laboral y de la Seguridad Social es competente para conocer del asunto conforme lo previsto en el numeral 4º del artículo 2º del estatuto procesal laboral. De otra parte, para resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, se corrió traslado a los apoderados judiciales mediante auto el cual fue publicado en estado electrónico de la página web de la Secretaría de la Sala Laboral de esta Corporación, sin que se observe causal que invalide lo hasta ahora actuado.
PROBLEMA JURÍDICO En razón al recurso de apelación interpuesto, le corresponde a esta Sala de Decisión determinar P á g i n a 5 | 13 Radicado No.: 73001-31-05-004-2024-00083-01 Asunto: Ordinario laboral – Apelación sentencia Demandante: Mariela Rodríguez Diaz Demandada: Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A. sí es procedente ordenar a la Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A., realizar el reembolso de la suma de $163.018.118., correspondiente a los gastos médicos y tratamientos en que dice incurrió la demandante Mariela Rodríguez Diaz en la U.C.I. de CLINALTEC, a favor de su progenitora Carmen Díaz de Rodríguez (Q.E.P.D).
ALEGATOS EN SEGUNDA INSTANCIA El apoderado de la parte demandante presenta alegatos solicitando la revocación del fallo de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda contra la NUEVA EPS. La demanda se basa en la negligencia de la entidad al no garantizar una atención médica adecuada a Carmen Díaz de Rodríguez (Q.E.P.D.), quien estaba afiliada como beneficiaria de su hija y requería con urgencia una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) tras una cirugía de emergencia. Ante la falta de disponibilidad de UCI en la red de la EPS y la crisis sanitaria por el COVID-19, la familia tuvo que costear su internación en la clínica CLINALTEC con un depósito de 50 millones de pesos.
A pesar de que la tutela interpuesta posteriormente obligó a la NUEVA EPS a gestionar la atención de la paciente, el traslado solo se efectuó cuando su estado se estabilizó, más de un mes después. El abogado argumenta que la EPS incumplió su obligación contractual al no asumir oportunamente los costos del tratamiento, vulnerando el derecho fundamental a la salud y a la vida de la paciente, por lo que solicita el reembolso de los gastos incurridos.
Se enfatiza que la Corte Constitucional ha reconocido la responsabilidad de las EPS en casos donde los afiliados deben recurrir a servicios privados por omisión o negligencia de la entidad. Finalmente, se refuta la afirmación del fallo de primera instancia que señala que la internación en CLINALTEC fue una decisión autónoma de la familia, sosteniendo que fue una acción necesaria ante la inacción de la EPS y en defensa del derecho a la vida de la paciente.
Por su parte la demandada dentro del término concedido para alegar guardó silencio, como se observa en constancia secretarial vista en el expediente. TÉSIS QUE SOSTENDRÁ LA SALA DE DECISIÓN Se confirmará la decisión de primera instancia, si se tiene en cuenta que a la demandante no le asiste el derecho a que la Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A., le reembolse los gastos derivados de los tratamientos médicos que prestó la U.C.I. de CLINALTEC, a favor de su progenitora Carmen Díaz de Rodríguez (Q.E.P.D), ya que no cumple con los requisitos establecidos en la ley para el efecto, pues no demostró incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia en la prestación del servicio médico, por parte de la entidad promotora de salud demandada, aunado a que, tampoco demostró que efectivamente la actora fue quien sufragó los gastos médicos P á g i n a 6 | 13 Radicado No.: 73001-31-05-004-2024-00083-01 Asunto: Ordinario laboral – Apelación sentencia Demandante: Mariela Rodríguez Diaz Demandada: Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A. peticionados.
ANÁLISIS DEL CASO EN CONCRETO El inciso 1º del artículo 48 de la Constitución Política dispone que: “La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley”.
En virtud del derecho a la seguridad social consagrado en el artículo 48 de la Carta Magna y al mínimo vital establecido en el artículo 53 ibidem, la demandante, puede tener derecho a obtener el reconocimiento y pago de los gastos médicos que peticiona, si demuestra incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia en la prestación del servicio médico por parte de la entidad administradora de salud accionada.
El artículo 3º de la Ley 100 de 1993, preceptúa que el Estado garantiza a todos los habitantes del territorio nacional, el derecho irrenunciable a la seguridad social. El artículo 159 de la misma Ley, establece que se garantiza a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud la debida organización y prestación del servicio público de salud, en los siguientes términos: “…1.
La atención de los servicios del Plan Obligatorio de Salud del artículo 162 por parte de la Entidad Promotora de Salud respectiva a través de las Instituciones Prestadoras de servicios adscritas. 2. La atención de urgencias en todo el territorio nacional…” (Subrayas y negrillas al copiar) El numeral 4 del artículo 153 de la Ley 100 de 1993 y el numeral 12 del artículo 13 de la Ley 1438 de 2011 disponen para los afiliados del Sistema General de Salud, la posibilidad de escoger libremente la entidad promotora de salud (EPS) a la cual se van a vincular.
De dicha selección depende la red de instituciones prestadoras de salud (IPS) que atenderán las contingencias que se puedan presentar. Respecto de esta limitación, la Corte Constitucional en sentencia T-171 de 2015, refirió: “la libertad de escogencia constituye un derecho en doble vía, pues en primer lugar es la facultad que tienen los usuarios para escoger las EPS a las que se afiliarán para la prestación del servicio de salud y las IPS en las que se suministrarán los mencionados servicios, y por el otro representa la potestad que tienen las EPS de elegir las IPS con las que se celebrarán convenios y la clase de servicios que se presentarán a través de ellas ”.
Quiere decir ello que, en principio, los afiliados están obligados a acudir para la atención de las contingencias de salud que se les presenten, a las IPS que forman parte de la red a la cual se encuentran vinculados. Luego entonces, la obligación por parte de las Entidades Promotoras de Salud de reembolsar a sus afiliados los gastos en que estos hubieran tenido que incurrir por concepto de salud se encuentra regulado por el literal b) del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 según el cual, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derechos, en los siguientes asuntos: “…b. Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser P á g i n a 7 | 13 Radicado No.: 73001-31-05-004-2024-00083-01 Asunto: Ordinario laboral – Apelación sentencia Demandante: Mariela Rodríguez Diaz Demandada: Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A. atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios ”.
(Subraya y destaca la Sala). A su turno, el artículo 14 de la Resolución número 5261 de 1994 proferida por el entonces Ministerio de Salud hoy Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimiento del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, precisa los eventos concretos en los que opera el reembolso de gastos médicos, así como el trámite para su obtención en los siguientes términos: “ARTICULO
14. RECONOCIMIENTO DE REEMBOLSOS. Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario. deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente.
Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto…”.
(Subrayas y negrillas ajenas al texto original) Contextualizado lo anterior, resulta claro que las Entidades Promotoras de Salud se encuentran obligadas por mandato legal a reconocer a sus afiliados los gastos en que los mismos hubiesen tenido que asumir o incurrir en los siguientes eventos: Tratándose de atención inicial de urgencias cuando el afiliado sea atendido en una Institución Prestadora de Servicios de Salud “IPS” que no tenga contrato con la Entidad Promotora de Salud “EPS” a la cual este inscrito. Cuando haya sido autorizada en forma expresa por parte de la respectiva entidad promotora de salud, la prestación de atenciones específicas, y En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud en el cubrimiento de las obligaciones para con sus usuarios.
Así mismo precisa la norma que, determinada la ocurrencia de cualquiera de las situaciones antes expuestas, el afiliado está facultado para solicitar a su correspondiente Entidad Promotora de Salud el reembolso a que haya lugar; y que la solicitud de reembolso deberá ser presentada dentro de los 15 días siguientes al alta del paciente, debiéndose adjuntar los soportes documentales referidos; luego P á g i n a 8 | 13 Radicado No.: 73001-31-05-004-2024-00083-01 Asunto: Ordinario laboral – Apelación sentencia Demandante: Mariela Rodríguez Diaz Demandada: Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A. de recibida la respectiva solicitud, la Entidad Promotora de Salud cuenta con un término de 30 días, contados a partir del día siguiente a la recepción de la solicitud del afiliado para pagarla; y el reconocimiento económico que efectúe la Entidad Promotora de Salud se hará conforme a las tarifas que para ese efecto tenga establecidas el Ministerio de Salud y Protección Social para el sector público.
Establecidos los requisitos legales para el reconocimiento de reembolsos de gastos médicos, procede la Sala a verificar si los mismos se acreditaron por la parte actora a fin de establecer la procedencia de la pretensión elevada y, para ello, se evidencia que la señora Carmen Díaz de Rodríguez (Q.E.P.D.) fue afiliada como beneficiaria a la Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. NUEVA EPS S.A. Ahora bien, revisado el expediente se encuentra probado que: La señora Carmen Díaz de Rodríguez (Q.E.P.D.) fue ingresada el 19 de septiembre de 2020 al servicio de urgencias de la clínica Tolima debido a unos fuertes dolores abdominales, siendo necesario practicarle de urgencia cirugía de laparotomía exploratoria, apendicetomía por perforación con drenaje de acceso, liberación de plastrón, drenaje de peritonitis localizada y salpingo oforetomia unilateral por laparotomía, ordenando el medico tratante, la remisión a una unidad de cuidados intensivos (U.C.I). La clínica Tolima informó que no había disponibilidad de camas U.C.I de la entidad ni en el hospital Federico Lleras Acosta, a lo que los familiares de la paciente deciden acudir a una U.C.I particular, en la clínica CLINALTEC, el 20 de septiembre de 2020, cancelándose por parte del nieto de la paciente para la salida en la Clínica Tolima, la suma de $1.009.473.
(Fol. 13 del archivo 04 del expediente electrónico) Para el ingreso en la U.C.I. de CLINALTEC, se observa recibo de caja RC-021321, por la suma de $50.000.000 por concepto de abono atención particular, del 20 de septiembre de 2020, recibo de caja RC-021602, del 26 de septiembre de 2020, por la suma de $20.000.000, por concepto de abono de hospitalización; recibo de caja RC-21953, del 7 de octubre de 2020, por concepto de abono tratamiento particular, en la suma de $20.000.000; recibo de caja RC22380, del 20 de octubre de 2020, en la suma de 30.000.000, por concepto de abono de hospitalización; recibo de caja RC- 22763, del 29 de 0ctubre de 2020, en la suma de $26.000.000, por concepto de abono de cuenta particular; recibo de caja RC-22799 del 30 de octubre de 2020, en la suma de $16.008.645, por concepto de abono particular cuenta final (Fol. 14 a 19 del archivo 04 del expediente electrónico) Reposa en el plenario Factura de venta electrónica, expedida por la clínica CLINALTEC, el 29 de octubre de 2020, por la suma de $164,665,835.00 (Fol. 55 a 93 del archivo 04 del expediente electrónico) La demandante, presentó acción de tutela en contra de la NUEVA E.P.S S.A., la cual P á g i n a 9 | 13 Radicado No.: 73001-31-05-004-2024-00083-01 Asunto: Ordinario laboral – Apelación sentencia Demandante: Mariela Rodríguez Diaz Demandada: Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A. correspondió al Juzgado 12 Administrativo de Ibagué, con el radicado 73001-3333-012- 202000194-00, quien, mediante auto del 22 de septiembre de 2020, ordenó como medida provisional realizar de forma inmediata las gestiones administrativas correspondientes a garantizar la atención en la Unidad De Cuidados Intensivos de Carmen Diaz de Rodríguez (Q.E.P.D.) La NUEVA EPS S.A., ordenó el traslado de Carmen Diaz de Rodríguez.
(Q.E.P.D.) al hospital San Vicente Fundación de Rionegro (Antioquia), el cual solo se efectuó hasta el 4 de noviembre de 2020, una vez estabilizada la salud de la paciente, recibiendo por parte del hospital San Vicente Fundación de Rionegro (Antioquia), la atención medica integral que requería. El 22 de septiembre de 2021, la demandante peticionó ante la NUEVA EPS S.A., el rembolso de la totalidad de los gastos quirúrgicos, hospitalarios, médicos y asistenciales que debió asumir en compañía de su familia para el tratamiento de su señora madre por valor $163’018.118.
Cuenta de cobro a la cual le asignaron el No. 232960. Pruebas que permiten inferir a la Sala, que la paciente Carmen Diaz de Rodríguez. (Q.E.P.D.), fue atendida inicialmente en la clínica Tolima, por urgencias el 19 de septiembre de 2020, por un dolor abdominal que presentaba siendo necesario practicarle de urgencia cirugía de laparotomía exploratoria, apendicetomía por perforación con drenaje de acceso, liberación de plastrón, drenaje de peritonitis localizada y salpingo oforetomia unilateral por laparotomía, ordenando el médico tratante, la remisión a una unidad de cuidados intensivos (U.C.I).
De lo anterior, se advierte que fue la clínica Tolima, entidad adscrita a la EPS demandada, quien atendió en primera oportunidad a la paciente Carmen Díaz de Rodríguez (Q.E.P.D.), a través del servicio de urgencias, efectuándosele los procedimientos quirúrgicos y tratamientos necesarios tendientes al restablecimiento de su salud, debiendo continuar con su recuperación en una cama U.C.I. y si bien informó la clínica Tolima que no había disponibilidad de camas U.C.I en la entidad ni en el hospital Federico Lleras Acosta, lo cierto es que los familiares de la paciente decidieron acudir directamente a una U.C.I particular en la clínica CLINALTEC, el 20 de septiembre de 2020, sin previo a ello, acudir a la EPS demandada, en aras de obtener la prestación del servicio requerido en otra de las IPS adscritas a la EPS demandada, en la que si hubiera disponibilidad de camas U.C.I, por lo que, en primera medida no se evidencia prueba que demuestre la negación de los servicios parte de la NUEVA EPS, pues, en este punto, es necesario advertir que, de conformidad con los soportes allegados no se encuentra probado que la parte actora, para el 20 de septiembre de 2020, fecha en la que los galenos tratantes ordenaran la continuación del tratamiento en cama U.C.I., hubiere solicitado o gestionado ante la Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A. los servicios médico asistenciales requeridos por la paciente Carmen Diaz de Rodríguez.
(Q.E.P.D.), por el contrario, la parte actora acudió, en primera medida, ante una clínica particular y, una vez allí, fue que a través de la acción de tutela solicitó la prestación del servició médico requerido por su progenitora, decretando el Juzgado P á g i n a 10 | 13 Radicado No.: 73001-31-05-004-2024-00083-01 Asunto: Ordinario laboral – Apelación sentencia Demandante: Mariela Rodríguez Diaz Demandada: Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A. 12° Administrativo de Ibagué, como medida provisional, el traslado a una cama U.C.I., el cual se materializó de forma efectiva hasta el 4 de noviembre de 2020, en el hospital San Vicente Fundación de Rionegro (Antioquia), en atención a que la condición delicada de salud de la paciente le impedían el traslado; sin que previo a la acción constitucional citada en precedencia, la EPS demandada hubiera tenido conocimiento de los servicios médicos requeridos por la paciente.
Tampoco se evidencia que la situación de la demandante corresponda a un caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud accionada, en el cubrimiento de las obligaciones para con su afiliada, pues se reitera ni si quiera se allegó prueba que permita establecer que en realidad fue la demandada quien se negó a prestarle el servicio de salud, o que por su negligencia hubiese tenido que acudir al servicio médico privado; y, por el contrario, se observa que el traslado de la paciente Carmen Diaz de Rodríguez.
(Q.E.P.D.) a una U.C.I particular, en la clínica CLINALTEC, el 20 de septiembre de 2020, fue por voluntad propia sus familiares, sin que la clínica CLINALTEC, estuviese adscrita a la Entidad Promotora de Salud accionada, lo que conlleva a que se de aplicación a lo dispuesto en el artículo 14 de la Resolución número 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, que establece que: “… En ningún caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas …”.
(Subrayado y resaltado al copiar). Es decir, que, los tratamientos médicos efectuados a la progenitora de la demandante fueron por la absoluta liberalidad de su familia y, los gastos médicos derivados de ello, fueron pagados de manera autónoma, sin que en expediente obre prueba que permita inferir que la demandante fue quien sufragó de forma efectiva con su propio peculio dichos gastos, pues en la documental arrimada nada dice al respecto, recayendo en cabeza de la demandante acreditar su dicho, no demostrándose la legitimación por activa de la aquí demandante, tal como lo advirtió la Jueza de instancia; ni tampoco que se hubiese solicitado a la entidad promotora de salud demandada la autorización para la prestación del servicio, ni menos aún, para el reembolso de dichos gastos dentro del término expresamente dispuesto en la Resolución número 5261 de 1994.
Finalmente se precisa que, no desconoce la Sala que probablemente la decisión tomada por la familia de acudir a una U.C.I., de manera particular, obedeció al estado de salud delicado de su progenitora, sumado a la pandemia por COVID-19, sin embargo no pueden ser de recibo los argumentos expuestos por la recurrente en cuanto a que la demandada fue despreocupada o negligente, pues se insiste, no existen razones que justifiquen el por qué la activa no realizó los trámites directamente ante la entidad promotora de salud a la que se encontraba afiliada la paciente, para que se ordenara el traslado a una IPS adscrita con camas U.C.I. disponibles.
Tampoco se evidencia una omisión por parte de la entidad accionada, pues en efecto una vez tuvo conocimiento de la P á g i n a 11 | 13 Radicado No.: 73001-31-05-004-2024-00083-01 Asunto: Ordinario laboral – Apelación sentencia Demandante: Mariela Rodríguez Diaz Demandada: Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A. situación a través de la acción de tutela, ordenó el traslado de la paciente al hospital San Vicente Fundación de Rionegro (Antioquia),en aras de continuar con el tratamiento integral que requería, el cual si bien no se efectuó de inmediato, ello no obedeció a despreocupación de la EPS, sino a circunstancias ajenas a ella, como lo era el delicado estado de salud de la paciente, por el contrario, lo que sí está demostrado es que los familiares de la paciente acudieron de manera libre y voluntaria a una clínica particular, no adscrita a la entidad de salud a la que estaba afiliada la paciente Carmen Díaz de Rodríguez (Q.E.P.D.).
Bajo los anteriores parámetros, considera la Sala que acertó la instancia inicial al concluir que el presente caso no encuadra dentro de las causales contempladas en la resolución número 5261 de 1994 del Ministerio de Salud y la Ley 1122 de 2007, para acceder al reembolso de los gastos médicos pretendidos. Bajo las anteriores consideraciones, habrá de confirmarse la sentencia apelada.
CONDENA EN COSTAS Ante la no prosperidad del recurso interpuesto por el apoderado judicial de la parte demandante, habrá de condenársele en costas en esta instancia a favor de la Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A. Se fijarán como agencias en derecho la suma de UN MILLÓN CUATROCIENTOS VEINTITRÉS MIL QUINIENTOS PESOS MONEDA CORRIENTE ($1.423.500).
DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Decisión Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el de 2 de diciembre de 2024, proferida por el Juzgado Cuarto Laboral del Circuito de Ibagué, en el proceso ordinario laboral promovido por MARIELA RODRÍGUEZ DIAZ contra la NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A.- NUEVA EPS S.A., por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: CONDENAR EN COSTAS en esta instancia a la parte demandante MARIELA RODRÍGUEZ DIAZ y a favor de la NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. - NUEVA EPS S.A., Se fijarán como agencias en derecho la suma de UN MILLÓN CUATROCIENTOS VEINTITRÉS MIL QUINIENTOS PESOS ($1.423.500).
TERCERO: DEVOLVER oportunamente el expediente al Juzgado de origen. P á g i n a 12 | 13 Radicado No.: 73001-31-05-004-2024-00083-01 Asunto: Ordinario laboral – Apelación sentencia Demandante: Mariela Rodríguez Diaz Demandada: Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. - NUEVA EPS S.A.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE. RAFAEL MORENO VARGAS Magistrado JAIR ENRIQUE MURILLO MINOTTA Magistrado (En uso de permiso) AMPARO EMILIA PEÑA MEJÍA Magistrada Firmado Por: Rafael Moreno Vargas Magistrado Sala Laboral Tribunal Superior De Ibague - Tolima Jair Enrique Murillo Minotta Magistrado Sala 002 Laboral Tribunal Superior De Ibague - Tolima Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: cb50a5421107b6c934c21963449b1dea0a81f608d8cdeb2c17a080978e5b76d8 Documento generado en 27/02/2025 11:45:44 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica P á g i n a 13 | 13