República de Colombia Tribunal Superior Del Distrito Judicial de Valledupar Sala Quinta de Decisión Civil – Familia – Laboral OLGA LUCÍA RAMÍREZ Magistrada Ponente Radicación n.º 20001221400320170197201 Asunto: Función Jurisdiccional Superintendencia de Salud (Reembolso de gastos médicos) Demandante: ANA AVELINA DE LA HOZ MENDOZA Demandado: COOMEVA EPS EN LIQUIDACIÓN Trámite: Apelación Valledupar, dieciséis (16) de octubre de dos mil veinticuatro (2024) (Aprobado y discutido en sesión ordinaria de 1° de octubre 2024, acta n° 14) Decide la Sala el recurso de apelación propuesto por ANA AVELINA DE LA HOZ MENDOZA contra de la sentencia proferida el 8 de abril de 2021, notificada el 10 de septiembre de ese mismo año, por la Superintendencia delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud, que negó el reembolso de los gastos médicos de transporte que reclamó a COOMEVA EPS EN LIQUIDACIÓN. I.
ANTECEDENTES La demandante promovió demanda contra Coomeva Eps – hoy en liquidación - con el fin de que se ordene el reconocimiento y pago de la suma de $5.200.000, por concepto de gastos de transporte en los que Radicación n.° 20001-22-14-003-2017-01972-01 incurrió su padre fallecido, para trasladarse desde su lugar de residencia (Bosconia) hasta la ciudad de Valledupar, con el fin de atender el tratamiento médico de «diálisis» que le fue prescrito por su galeno tratante, debido a que la EPS convocada no realizó las actuaciones pertinentes para garantizarle dicho servicio, pese a que contaba con sentencia de tutela que le ordenaba tal situación a la demandada.
Como sustento de sus peticiones relató que, su progenitor Joaquín Antonio de la Hoz Vergara para el año 2017 contaba con 85 años de edad, requería asistir tres veces a la semana para la realización de sus diálisis en la IPS ubicada en Valledupar que fue designada por la EPS demandada, pese a que se encontraba domiciliado en Bosconia por lo que durante los días 2, 4, 7, 9, 11, 14, 18, 21, 23, 25, 28 de febrero y el 2 de marzo de 2017, asistió a sus citas incurriendo en gastos de transporte, sin que Coomeva EPS hubiese garantizado dicho servicio, desconociendo la orden que había emitido el Juzgado Promiscuo Municipal de Bosconia en el fallo de tutela emitido el 7 de julio de 2016, bajo el radicado 200604089001-2016-0022500.
Agregó que, el 29 de marzo de 2017 radicó los documentos requeridos para que la EPS Coomeva efectuara el reembolso reclamado, sin que hubiere obtenido respuesta. II. TRÁMITE DE PRIMERA INSTANCIA Admitida la demanda mediante proveído A2017-002913 de 24 de noviembre de 2017, la convocada COOMEVA EPS EN LIQUIDACIÓN, dio respuesta precisando que la solicitud de reembolso elevada el 29 de marzo de 2017 fue extemporánea, de acuerdo con la respuesta emitida por el 2 Radicación n.° 20001-22-14-003-2017-01972-01 área de Auditoría Nacional de Reembolsos de Coomeva EPS.
En consecuencia, se opuso a las pretensiones y formuló las excepciones de i) Cobro de lo no debido, y ii) Excepción genérica. El 24 de septiembre de 2019 la profesional encargada de la Superintendencia delegada para la función jurisdiccional y de conciliación, rindió informe técnico en la que determinó: «Aunque el servicio objeto de la pretensión No corresponde a una Atención Inicial de Urgencias, la EPS debe garantizar la continuidad de la realización de Hemodiálisis Inter diaria, respetando el cronograma establecido por la IPS, la inasistencia puede comprometer la vida del paciente.
En el municipio de Bosconia no se presta el servicio de Unidad de Diálisis, según el Registro Especial de Prestadores»1. Luego, mediante autos del 14 de octubre de 2020 y 28 de enero de 2021 la Superintendencia Nacional de Salud decretó pruebas, dirigidas a requerir a cuatro empresas de transporte del municipio de Bosconia (César), para que informaran cuál era el valor del transporte particular de ida y vuelta desde el domicilio de una persona en Bosconia hasta Valledupar, durante los meses de febrero a marzo de 2017.
III. SENTENCIA RECURRIDA Surtido el trámite de rigor, mediante sentencia del 8 de abril de 2021, notificada el 10 de septiembre de ese mismo año, la Superintendencia delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud resolvió: «PRIMERO: NO 1 Folio 1 del archivo 4. INFORME TÉCNICO.pdf del C01. 3 Radicación n.° 20001-22-14-003-2017-01972-01 ACCEDER al reembolso deprecado por la señora Ana Avelina de la Hoz Mendoza, identificada (…), quien actúa en nombre y representación de su señor padre Joaquín Antonio de la Hoz Vergara, identificado con (…), en contra de COOMEVA EPS, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de este proveído.
(…)». Para llegar a esa conclusión, consideró que si bien, se encontraban configurados «los elementos para acceder al reconocimiento de gastos de transporte al demandante; también lo es, que este Despacho, no puede desconocer el carácter limitado que poseen los recursos de salud, es por ello que no es procedente entrar a reconocer gastos que se vislumbran por encima de los precios del mercado, pues ello generaría un grave riesgo a la sostenibilidad financiera del SGSSS».
Sobre el particular, estimó que: «al verificar los tiquetes de transporte terrestre, expedidos por la empresa COOMULBOS, donde se evidencia que el demandante canceló por cada trayecto la suma de $200.000,00, para un total, ida y vuelta, de Bosconia a Valledupar, de $400.000,00, es menester precisar que se observa un posible sobrecosto en dichos gastos, teniendo en cuenta que la duración del trayecto, vía terrestre, es de una hora y 26 minutos aproximadamente; además, al verificar en el buscador "Google" las páginas de las diferentes empresas que pudieran prestar ese servicio, se concluye que un pasaje en carro particular de Bosconia a Valledupar, en el año 2017, podría ser cobrado máximo hasta por $30.000,00.
En virtud de lo anterior, el despacho, mediante auto de pruebas, requirió a las empresas MAAD EXPRESS S.A.S., Cooperativa de Transporte Terrestre Del Cesar “COOTRNASCER", Cooperativa Integral de transportadores de Bosconia "COOINTRABOS" y Cooperativa Multiactiva de Bosconia "COOMULBOS” para que informaran cuál era el valor que cobraban por concepto del transporte particular del domicilio de una persona en Bosconia a la ciudad de Valledupar, ida y vuelta, durante los meses de febrero a marzo de 2017; sin embargo, ninguna de ellas dio respuesta a dicho requerimiento; en consecuencia, este 4 Radicación n.° 20001-22-14-003-2017-01972-01 Despacho no cuenta con los elementos de prueba suficientes para establecer el valor real del mercado de los tiquetes objeto de reembolso.
En suma, el a quo estimó que la demandante no logró demostrar el costo real de los gastos de transporte en que incurrió, pese a que le incumbía «probar los hechos en que se funda su acción», motivo por el cual denegó su petitum. IV. RECURSO DE APELACIÓN Inconforme con la decisión emitida, la accionante formuló recurso de alzada, con sustento en que el a quo no tuvo en cuenta la edad y condición médica del paciente, la cual no le permitía asistir en transporte público de pasajeros, debido a los especiales cuidados que requería luego de que le realizaran el tratamiento de diálisis, pues podía presentar náuseas y posible sangrado, por lo que el transporte requerido era expreso con un acompañante en el que el vehículo lo recogía en su domicilio lo llevaba hasta el centro médico ubicado en Valledupar y al terminar su tratamiento nuevamente lo recogía y trasladaba a su lugar de residencia en Bosconia.
Indicó que la decisión no tuvo en cuenta la prueba que aportó el 10 de junio de 2021, consistente en una certificación emitida por la empresa COINTRABOS, que especificó que el costo de transporte por los dos trayectos ida y vuelta ascendía para el año 2017 a la suma de $400.000, misma tarifa que tenía establecida la EPS COOMEVA para dicho servicio, en atención a que el 12 de julio de 2019 le fue aprobado un pago por valor de $5.601.000, correspondiente a 14 recorridos cada uno por valor de $400.000.
Aunado a ello, aportó el reporte de exógena de la Dian 5 Radicación n.° 20001-22-14-003-2017-01972-01 presentado por Coomeva EPS, en el que la demandada reportó unos pagos por valor de $12.101.440; empero afirmó que solo se había generado un pago a su favor por valor de $5.601.440, quedando pendiente la suma que aquí reclama. V. TRÁMITE DE SEGUNDA INSTANCIA Por auto del 31 de marzo de 2022 se admitió el recurso de apelación por parte del despacho 02 de esta Sala, luego mediante proveído de fecha 03 de marzo de 2023 el expediente fue redistribuido al despacho 05, el cual remitió el asunto a este despacho el día 3 de julio de 2024, en cumplimiento del Acuerdo CSJCEA24-73 del 6 de junio.
El 6 de agosto de 2024, la Magistrada Ponente avocó conocimiento del asunto y ordenó notificar al Agente Liquidador de la EPS convocada, de conformidad con la Resolución 2022320000000189-6 de 2022 del 25 de enero de 2022, orden que se cumplió por Secretaría el 12 de septiembre de 2024, sin que existiese manifestación alguna tal y como se observa en informe secretarial2 del 19 de septiembre de la corriente anualidad.
VI. CONSIDERACIONES Sea lo primero señalar, que esta Sala tiene competencia para dirimir el fondo del presente asunto, pus en virtud del artículo 116 Constitucional, la Superintendencia Nacional de Salud fue investida de funciones jurisdiccionales por el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, disponiéndose 2 Archivo 14InformeSecretarial.pdf del C02. 6 Radicación n.° 20001-22-14-003-2017-01972-01 para estos efectos, el procedimiento establecido en el artículo 148 de la Ley 446 de 1998, modificado por el artículo 52 de la Ley 510 de 19993.
Problema Jurídico. De conformidad con lo expuesto le corresponde a la Sala dilucidar si Coomeva EPS S.A. hoy Liquidada era responsable del reconocimiento y pago de $5.200.000 por gastos de transporte en que incurrió la reclamante por los traslados que debió efectuar su progenitor Joaquín Antonio de la Hoz Vergara durante los días 2, 4, 7, 9, 11, 14, 16, 18, 21, 23, 25, 28 de febrero y el 2 de marzo de 2017, desde el municipio de Bosconia, lugar de su residencia, hasta Valledupar para realizarse el tratamiento de diálisis que le fue prescrito por su médico tratante.
Sobre la liquidación de la convocada Coomeva EPS. Previo a resolver el problema jurídico previamente planteado, resulta pertinente acotar que si bien, mediante la Resolución No. L0022024 de fecha 24 de enero de 2024, se declaró terminada la existencia legal de la demandada COOMEVA EPS Liquidada, en los términos del artículo 9.1.3.6.6 del Decreto 2555 de 2010, en ese mismo acto administrativo se dispuso: «PARÁGRAFO: De manera expresa se manifiesta que como consecuencia de la terminación de la existencia legal de COOMEVA EPS S.A. EN LIQUIDACIÓN no existe subrogatario legal, sustituto procesal o cualquier otra figura jurídico procesal que surta los mismos efectos, sin perjuicio de los activos contingentes y remanentes que se discuten o se puedan discutir judicial y administrativamente». 3 Corte Constitucional, C-119 de 2008. 7 Radicación n.° 20001-22-14-003-2017-01972-01 No obstante, a juicio de esta Corporación lo anterior no implica per se la desvinculación de dicha entidad en el presente trámite, al no ser la consecuencia que prevé el ordenamiento jurídico para ello, pues el artículo 68 del Código General del Proceso indica que: […] si en el curso del proceso sobreviene la extinción de personas jurídicas o la fusión de una sociedad que figure como parte, los sucesores en el derecho debatido podrán comparecer para que se les reconozca tal carácter.
En todo caso la sentencia producirá efectos respecto de ellos, aunque no concurran». Al respecto, la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia en casos análogos, ha doctrinado que: «[…] cuando ocurre la extinción de una persona jurídica no opera su desvinculación, sino que el juicio continúa su curso normal con la posibilidad de que intervengan terceros interesados en calidad de sucesores procesales.
Incluso, en el evento de que estos no comparezcan, el litigio se adelanta hasta que se emita sentencia definitiva con plenos efectos respecto a aquellos. Ahora, si bien en la Resolución n.° 2083 de 24 de enero 2023 el liquidador acotó que «no existe subrogatario legal, sustituto procesal, patrimonio autónomo, o cualquier figura jurídico procesal que surta los mismos efectos», ello tampoco genera lo pretendido por la abogada.
Nótese que los artículos 9.1.3.6.4 y 9.1.3.6.5 literal d) del Decreto 2555 de 2010, que son fuente del citado acto administrativo y rigieron la liquidación forzosa de SaludCoop EPS, establecen que cuando subsisten procesos o situaciones jurídicas no definidas, incluso, a la terminación de la existencia legal de la sociedad, como ocurre en este caso, el liquidador tiene la obligación de «encomendar la atención de dichas situaciones a otra institución financiera intervenida o a un tercero especializado, previa constitución de una reserva adecuada».
(CSJ AL2553-2023) Por ende, resulta pertinente emitir la presente decisión. Análisis del caso concreto. 8 Radicación n.° 20001-22-14-003-2017-01972-01 El artículo 152 de la Ley 100 de 1993 establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuyos objetivos son regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos los niveles de atención. A su vez, su artículo 159, ibidem, dispone que a los afiliados al S.G.S.S.S. se les debe garantizar, por parte de las Entidades Promotoras de Salud, entre otros, la atención de los servicios del Plan Obligatorio de Salud, hoy Plan de Beneficios en Salud, y de urgencias, a través de las Instituciones Prestadoras de Servicios – I.P.S. adscritas.
Por su parte, el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 prevé que: «para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.
Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud». A su turno, la Ley 1438 de 2011 señala que el Sistema General de Seguridad Social en Salud está orientado a generar condiciones que protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje central y núcleo articulador de las políticas en salud.
Estableció entre otros principios, los de calidad y eficiencia. Finalmente, el artículo 14 de la Resolución n° 5261 de 1994, emitida por el Ministerio de Salud, instituyó algunas reglas frente al reconocimiento de reembolsos al indicar que la Entidad Promotora de Salud, a la que esté afiliado el usuario, deberá reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta, en los siguientes casos: 9 Radicación n.° 20001-22-14-003-2017-01972-01 «…atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente.
Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto».
En el sub-lite la demandada se opuso al reembolso reclamado con fundamento en la extemporaneidad de este. No obstante, con relación a la ausencia de reclamación dentro del término previsto en la norma previamente citada, advierte la Sala que, el plazo al que hace referencia dicha disposición corresponde simplemente al término con el que cuentan los afiliados para adelantar el trámite de su solicitud ante la entidad, razón por la cual, el incumplimiento del mismo no puede tener como consecuencia la pérdida del derecho a obtener el rembolso, ni la exoneración de la entidad de cumplir con las obligaciones que le competen.
Así lo ha adoctrinado la Corte Constitucional, entre otras en las sentencias T-594 de 2007, reiterada en la sentencia T-650 de 2011. Ahora bien, el a quo negó el reconocimiento del reembolso con fundamento en que los valores reclamados resultaban superiores a lo que pudo verificar en el aplicativo “Google” para el transporte en vehículo particular, reprochando que la parte actora reclamara la suma de $200.000 pesos por trayecto, cuando en la consulta efectuada a través de 10 Radicación n.° 20001-22-14-003-2017-01972-01 internet le arrojó que el valor por pasaje ascendía máximo a la suma de 30 mil pesos, por lo que mediante auto de pruebas, requirió a las empresas Maad Express S.A.S., Cooperativa de Transporte Terrestre del Cesar “COOTRNASCER", Cooperativa Integral de transportadores de Bosconia "COOINTRABOS" y Cooperativa Multiactiva de Bosconia "COOMULBOS” para que informaran cuál era el valor que cobraban por concepto del transporte particular del domicilio de una persona en Bosconia a la ciudad de Valledupar, ida y vuelta, durante los meses de febrero a marzo de 2017; sin embargo, ninguna de ellas dio respuesta a dicho requerimiento.
Por lo que estimó procedente negar el reembolso pretendido. Pues bien, frente a lo anterior debe destacar esta Corporación que en el auto que decretó pruebas al que se hace alusión previamente, ninguna mención se hizo sobre la consulta efectuada en el aplicativo “Google”, lo que impidió a la precursora controvertir dicho supuesto, el cual solo fue traído a colación a la sentencia, siendo lo allí narrado un aspecto que hace parte del conocimiento privado del Juez.
Nótese que, en virtud del principio constitucional al debido proceso la sentencia proferida por un juez deberá ser adoptada bajo el convencimiento que aquél obtenga sobre los hechos, producto del análisis individual y en conjunto de las pruebas solicitadas, decretadas, practicadas y controvertidas. Lo contrario violaría el derecho al debido proceso de las partes en tanto la información obtenida sería representada en el imaginario de la autoridad judicial con ausencia de la actividad de los litigantes, quienes, por obvias razones, no podrán apoyar la labor de depuración de las pesquisas.
En ningún aparte del auto que decretó pruebas, el aquo ordenó decretar la información que dice halló en el aplicativo “Google”, motivo por el que esta Corporación no puede darle aprobación a la consideración 11 Radicación n.° 20001-22-14-003-2017-01972-01 realizada por la Superintendencia al ser el resultado de una vulneración al derecho de defensa de la accionante.
Con todo, tras el análisis del material probatorio, no se encuentra en discusión el hecho de que Joaquín Antonio de la Hoz Vergara requería asistir tres veces a la semana para la realización de sus diálisis en la IPS ubicada en Valledupar que fue designada por la EPS demandada, pese a que se encontraba domiciliado en Bosconia, por lo que durante los días 2, 4, 7, 9, 11, 14, 18, 21, 23, 25, 28 de febrero y el 2 de marzo de 2017 acudió a realizarse dicho tratamiento, el cual resultaba necesario y hacia parte de las prescripciones de su médico tratante, como lo corroboró el informe técnico que elaboró la profesional designada de la Superintendencia de Salud.
Así las cosas, la principal controversia emerge de los valores que fueron reclamados, frente a lo cual debe acotarse que la demandante presentó los tiquetes de pasajero que le fueron expedidos por la empresa Cooperativa Multiactiva de Bosconia “COOMULBOS”, en los que se registra un valor de $400.000 por cada viaje de ida y regreso de Bosconia – Valledupar Cesar: 12 Radicación n.° 20001-22-14-003-2017-01972-01 Y otros en los que se hace referencia a un solo trayecto, por valor de $200.000 pesos cada uno. La recurrente refiere que dichos montos corresponden al servicio puerta a puerta que requería el paciente, debido a su edad y condición de salud y adjunta a su impugnación una certificación. Sin embargo, una vez analizada se observa que la misma fue emitida por una empresa distinta, esto es “COOINTRABOS”, documento en el que además se hace referencia a que De la Hoz Vergara fue transportado por dicha compañía durante el periodo aquí reclamado. 13 Radicación n.° 20001-22-14-003-2017-01972-01 Lo anterior, contrario a lo pretendido por la censora otorga menor fiabilidad a los hechos narrados, en razón a que la certificación que adjunta, en lugar de corroborar la información establecida en los tiquetes de pasajeros que adjuntó al líbelo inaugural, la contradice, pues le resta certeza al servicio que supuestamente fue prestado en favor del paciente, al mediar pruebas de compañías de transporte distintas que, según lo descrito, prestaron el mismo servicio.
Aunado a ello, es importante memorar que el artículo 14 de la Resolución No. 5261 de 1994, emitida por el Ministerio de Salud, precepto que habilita la interposición de la presente acción, señala con claridad que el reconocimiento de reembolsos se hará al afiliado, por los gastos que haya hecho por su cuenta. Empero, quien reclama aquí el reembolso es un tercero, que aduce haber incurrido en los gastos de transporte aludidos, cuyo reembolso exige al ser hija del paciente, además la demanda la interpuso en nombre propio y no en representación del afiliado Joaquín Antonio de la Hoz Vergara.
Corolario de lo anterior, Ana Avelina de la Hoz Mendoza no le asiste legitimación en la causa por activa para reclamar el reembolso de los gastos médicos en que incurrió el afiliado Joaquín Antonio de la Hoz Vergara, motivo por el cual se confirmará la decisión de primer grado que desestimó su petitum, aunque por las razones aquí expuestas.
No habrá condena en costas por no haberse causado. V. DECISION 14 Radicación n.° 20001-22-14-003-2017-01972-01 En mérito de lo expuesto, la Sala Civil - Familia – Laboral del Tribunal Superior Del Distrito Judicial de Valledupar, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 8 de abril de 2021, por la Superintendencia delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud, por las razones expuestas en la parte motiva.
SEGUNDO: Sin condena en costas en esta instancia. Notifíquese y cúmplase. OLGA LUCÍA RAMÍREZ Magistrada JESÚS ARMANDO ZAMORA SUÁREZ Magistrado HERNAN MAURICIO OLIVEROS MOTTA Magistrado 15