Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL TRIBUNAL SUPERIOR DE CALI SALA DE DECISIÓN CIVIL MAGISTRADO PONENTE ANDRÉS MAURICIO BELTRÁN SANTANA Santiago de Cali, veintisiete (27) de marzo de dos mil veintiséis (2026).
Aprobado en acta de Sala Virtual de la misma fecha. Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, en contra de la sentencia de data 13 de octubre de 2023 proferida por el Juzgado 11 Civil del Circuito de Cali, dentro del proceso verbal de responsabilidad civil médica adelantado por JULIA ARLENE LÓPEZ BEDÓN, JANER VELASCO LÓPEZ, KATHLEEN VELASCO LÓPEZ y los sucesores de la señora CECILIA BEDÓN DE LÓPEZ (NEIVER DENIZE LÓPEZ BEDÓN y AYMER LÓPEZ BEDÓN) en contra de ASMET SALUD EPS S.A.S., y los llamados en garantía HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE “EVARISTO GARCÍA” E.S.E. y ALLIANZ SEGUROS S.A. I. 1.1.
ANTECEDENTES A través de la demanda en referencia, la parte actora solicitó declarar a la entidad ASMET SALUD EPS S.A.S. civilmente responsable por el fallecimiento del señor Argemiro López Bedón, ocurrido el 16 de enero de 2020. Como consecuencia de la anterior declaratoria, pidió condenar a la entidad demandada al pago integral de los daños y perjuicios ocasionados al núcleo familiar de la víctima (madre, abuela y hermanos).
Por concepto de perjuicios materiales, solicitó condenar al pago del lucro cesante, argumentando la dependencia y apoyo económico que la víctima brindaba en vida a su madre. De igual modo, reclamaron los perjuicios inmateriales consistentes en los perjuicios morales a favor de cada uno de los familiares demandantes. Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros.
Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 Lo anterior con fundamento en los siguientes supuestos fácticos, 1.2. Hechos de la demanda. Como sustento fáctico de la demanda, la parte actora expuso que el señor Argemiro López Bedón estuvo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de ASMET SALUD EPS S.A.S. desde el 2 de abril de 2011 y hasta la fecha de su fallecimiento, ocurrida el 16 de enero de 2020, quien padecía de obesidad mórbida extrema, hipertensión arterial, diabetes mellitus y artrosis, y que, pese a haber intentado bajar de peso por distintos medios, no logró resultados satisfactorios.
Señaló que, en razón de ese cuadro clínico, el 26 de mayo de 2015 el doctor Rafael Arias lo diagnosticó con obesidad tipo III y emitió orden para la práctica de cirugía bariátrica, y el 26 de junio de 2015, el Doctor Juan Carlos del Castillo advirtió que dicha intervención aún no se había realizado, considerando urgente su práctica a fin de evitar complicaciones graves en la salud del paciente.
Sostuvo igualmente que, ante la falta de realización del procedimiento, el señor Argemiro López Bedón promovió acción de tutela, resuelta favorablemente mediante fallo del 30 de octubre de 2018 proferido por el Juzgado Primero Penal Municipal con Funciones de Conocimiento, autoridad que, según se afirmó en el libelo, amparó sus derechos fundamentales al considerar existente un riesgo de muerte prematura y ordenó a la EPS efectuar la valoración del paciente para la realización del Bypass Gástrico por Laparoscopia.
Agregó que, pese a haber solicitado el cumplimiento de dicha providencia el 14 de noviembre de 2018, la EPS no atendió lo dispuesto, circunstancia que lo obligó a promover incidente de desacato el 24 de enero de 2019, dentro del cual el juez constitucional requirió a la entidad mediante proveído del 28 de enero de 2019. Indicó además que, en el marco de ese trámite, el 16 de enero de 2019 el Doctor Juan Carlos del Castillo ordenó nuevamente la cirugía bariátrica; no obstante, para el 7 de octubre de 2019 la EPS aún no había adelantado de manera efectiva los trámites administrativos correspondientes, razón por la cual, a solicitud de la Personería, se promovió un nuevo incidente de desacato que, según el relato de la demanda, culminó con sanción para ASMET SALUD EPS por incumplir el fallo de tutela y por no haber realizado el procedimiento.
Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 Bajo esa misma línea, la parte actora aseveró que la falta de oportunidad en el tratamiento ordenado desde el año 2015 le ocasionó al paciente graves daños sistémicos, y que fue precisamente esa demora la que determinó que el 20 de noviembre de 2019 acudiera al Hospital Universitario del Valle con complicaciones de salud que, según su dicho, se derivaban de la no realización oportuna de la cirugía. Agregó que, con posterioridad, el señor Argemiro López Bedón recibió atención en el Instituto de Religiosas San José de Gerona – Clínica Nuestra Señora de los Remedios, donde permaneció hasta el 15 de enero de 2020, fecha en la cual, debido al agravamiento de su estado de salud, fue remitido a la Fundación Cardiovascular de Colombia, en Floridablanca Santander, centro asistencial en el que finalmente falleció el 16 de enero de 2020, afirmando entonces que el deceso se produjo como consecuencia del deterioro progresivo de su estado de salud, el cual atribuyó a la negligencia y responsabilidad médica de ASMET SALUD EPS S.A.S., por considerar que dicha entidad incumplió sus deberes legales y contractuales al no gestionar de manera oportuna y adecuada la intervención quirúrgica que, según sostuvo, había sido ordenada por los médicos tratantes.
Finalmente, manifestó que la muerte del señor Argemiro López Bedón produjo profundo dolor, tristeza y congoja en su núcleo familiar cercano, integrado por su madre, abuela y hermanos, y que, además, afectó el sostenimiento económico de su progenitora, la señora Julia Arlene López Bedón, quien, según lo afirmado en la demanda, dependía económicamente del fallecido, en tanto este contribuía al hogar con la suma mensual de dos millones de pesos, exponiendo además que aquella también padece de trastornos psiquiátricos, diabetes, hipertensión y obesidad, condiciones que, conforme al dicho de la parte actora, le impiden laborar.
1.3. POSICIÓN DE LA PARTE DEMANDADA.
1.3.1. ASMET SALUD EPS S.A.S. En síntesis, se opuso a la prosperidad de la totalidad de las pretensiones, afincando su defensa en la carencia de asidero legal y fáctico para atribuirle responsabilidad civil. Al respecto, arguyó haber obrado con total diligencia y cumplido a cabalidad con las obligaciones impuestas en su condición de aseguradora dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizando el acceso a los servicios Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros.
Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 requeridos por el paciente Argemiro López Bedón mediante la expedición oportuna de las autorizaciones de exámenes, citas, procedimientos y traslados. Como eje central de su defensa, estructuró la excepción de "Falta de autocuidado por parte del paciente", argumentando que la no realización de la cirugía bariátrica y el posterior deterioro en su salud obedecieron de manera exclusiva a la inconstancia y falta de adherencia del propio usuario a los tratamientos médicos.
Al respecto, precisó que en el año 2015 el Dr. Juan Carlos del Castillo no emitió una orden directa para realizar el bypass, sino que ordenó el inicio de un "protocolo prequirúrgico" (exámenes, nutrición, psicología), el cual el paciente abandonó, pues durante los años 2016 y 2017 no registró asistencia a consultas ni radicó solicitudes en la EPS, aunado a que el paciente mantuvo malos hábitos nutricionales, firmó retiros voluntarios en servicios de urgencias (marzo de 2018) y, según se hizo constar en la historia clínica de septiembre de 2019, él mismo confesó a su médico que no había logrado programar la cirugía "por razones personales".
En cuanto a los reproches por demoras administrativas y tutelas, la entidad desvirtuó los señalamientos indicando que el fallo de tutela de octubre de 2018 no ordenó la práctica inmediata de la cirugía, sino la realización de una valoración médica actualizada para determinar si, por el tiempo transcurrido (desde 2015), el paciente seguía siendo apto para el procedimiento; destacando además que los incidentes de desacato promovidos en 2019, fueron finalmente desistidos ante el cumplimiento de la EPS.
La aseguradora enfatizó que, una vez el especialista emitió formalmente la orden de "Bypass Gástrico por Laparoscopia" el 16 de septiembre de 2019, ASMET SALUD procedió a expedir la respectiva autorización mediante el sistema MIPRES el 3 de octubre de 2019, para ser ejecutada en el Hospital Universitario del Valle (HUV); explicando que si la intervención no se realizó en ese momento, se debió al principio de "Autonomía Médica", pues fueron los galenos del HUV quienes, al valorar al paciente en noviembre de 2019 y encontrarlo con superobesidad (IMC de 52) y esofagitis, decidieron de manera autónoma y por seguridad del paciente, ordenar el reinicio del protocolo con 24 sesiones de rehabilitación cardiopulmonar, psicología y nutrición, órdenes que la EPS también autorizó oportunamente sin interferir en el criterio clínico.
Sobre las complicaciones finales y el traslado aéreo, la entidad aclaró que el ingreso del paciente a urgencias en diciembre de 2019 no requería autorización previa y Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 que las atenciones brindadas fueron responsabilidad de la Clínica Nuestra Señora de los Remedios, y que ante el agravamiento y la inminencia de muerte por falla respiratoria, los médicos tratantes ordenaron terapia ECMO, frente a lo cual ASMET SALUD actuó diligentemente consiguiendo el cupo en la Fundación Cardiovascular de Colombia en Floridablanca y garantizando el traslado en avión ambulancia medicalizado, agotando así todos los recursos a su alcance para salvaguardar su vida.
Bajo estos derroteros, la EPS alegó la total inexistencia de un nexo de causalidad directo y determinante entre su proceder administrativo y el lamentable fallecimiento del paciente, elemento sine qua non para estructurar la responsabilidad civil deprecada. Por último, objetó la estimación de los perjuicios reclamados, tildándolos de excesivos y reprochando específicamente la reclamación de un lucro cesante sobre la base de ingresos mensuales de dos millones de pesos, afirmación que calificó de contradictoria e inverosímil frente a la realidad fáctica de que el señor Argemiro López pertenecía al Régimen Subsidiado en Salud, régimen destinado a la población sin capacidad de pago. 1.3.2.
Por su parte, las llamadas en garantía se pronunciaron así:
1.3.2.1. HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE “EVARISTO GARCÍA” E.S.E. Se opuso a la prosperidad de las pretensiones de la demanda principal y del llamamiento formulado en su contra por la EPS, formulando como excepciones de mérito la inexistencia de culpa, la ausencia de nexo causal, la inexistencia de daño indemnizable a su cargo y la falta de jurisdicción y competencia, solicitando la aplicación del fuero de atracción por ser una Empresa Social del Estado.
Para cimentar su defensa, la entidad hospitalaria argumentó que la atención médica brindada al señor Argemiro López Bedón al interior de sus instalaciones fue oportuna, diligente y se ciñó de manera estricta a la lex artis y a los protocolos científicos exigidos para el manejo de la obesidad extrema y las cirugías bariátricas, recordando que la obligación médica es de medio y no de resultado.
Explicó que el paciente ingresó a la institución el 18 de noviembre de 2019 y, dado su complejo cuadro clínico (superobesidad con IMC de 52, hipertensión y esofagitis), el equipo de cirugía bariátrica dispuso autónoma y responsablemente el inicio del protocolo prequirúrgico ineludible, ordenando valoraciones por nutrición, psicología, una Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros.
Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 endoscopia de control y veinticuatro sesiones de rehabilitación cardiopulmonar, con miras a llevarlo a quirófano en el término de un mes, una vez estuviera estabilizado. No obstante, la institución precisó que la no materialización de la intervención quirúrgica obedeció a que el paciente no cumplió a cabalidad con su deber de autocuidado, pues si bien asistió a citas aisladas de nutrición (14 de diciembre) y psicología (26 de diciembre), no asistió a las terapias de rehabilitación cardiopulmonar ordenadas ni acudió a la cita médica de control final en la que se verificaría su adherencia y se programaría el quirófano. Bajo esta óptica, el centro médico adujo que no incurrió en ninguna conducta constitutiva de negligencia, imprudencia o impericia. Enfatizó en la ruptura del nexo causal, señalando que las graves complicaciones que condujeron al deceso del paciente no fueron consecuencia de una mala praxis de sus galenos, sino la evolución fatal de su obesidad mórbida, agravada por la falta de adherencia final y por una evidente tardanza administrativa atribuible de manera exclusiva a ASMET SALUD EPS S.A.S., entidad que, según resalta, dilató injustificadamente la autorización del procedimiento desde el año 2015 hasta finales de 2019, recordando que el paciente no falleció bajo la guardia y custodia del HUV, sino en una institución de salud distinta en la ciudad de Bucaramanga.
Finalmente, frente al llamamiento en garantía formulado por ASMET SALUD EPS, el HUV se opuso rotundamente argumentando que, al no existir ningún reproche ni falla probada respecto de los actos médicos ejecutados por sus dependientes, resultaba jurídicamente inviable y desprovisto de toda lógica activar la cláusula de indemnidad pactada en el contrato de prestación de servicios (Vall-347—S19) para obligarlos a asumir las consecuencias del actuar moroso y administrativo de la EPS accionada.
1.3.2.2. ALLIANZ SEGUROS S.A. La aseguradora llamada en garantía por el Hospital Universitario del Valle "Evaristo García" E.S.E., se opuso a las pretensiones de la demanda principal y del llamamiento, estructurando su defensa preliminarmente en la falta de legitimación en la causa por pasiva de su asegurado. Argumentó que el reproche central de la parte actora recae de manera exclusiva sobre presuntas fallas de carácter administrativo (demoras en la autorización del procedimiento quirúrgico), funciones que por mandato legal son competencia única de la Entidad Promotora de Salud Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros.
Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 ASMET SALUD EPS, resaltando que en el libelo demandatorio no obra reproche directo alguno contra los actos médicos ejecutados por el HUV, lo cual torna inviable endilgarle responsabilidad civil a la clínica y, por consiguiente, activar la póliza a cargo de su aseguradora. Aunado a lo anterior, la compañía defendió el actuar de la institución asegurada formulando la excepción de ausencia de culpa y falta de nexo causal, toda vez que la atención brindada por los galenos del HUV se ciñó estrictamente a la lex artis y a los protocolos médicos pertinentes, recordando que las obligaciones de los profesionales de la salud son de medio y no de resultado.
Así mismo, objetó la tasación de los perjuicios reclamados, en especial el lucro cesante, advirtiendo que el paciente fallecido pertenecía al régimen subsidiado en salud, lo cual contradice y desvirtúa la aseveración de que percibía ingresos mensuales fijos por valor de dos millones de pesos En lo estrictamente atinente a las condiciones del contrato de seguro, Allianz Seguros S.A. propuso excepciones enderezadas a demostrar la falta de cobertura.
En primer lugar, aclaró que la póliza de Responsabilidad Civil Clínicas y Hospitales invocada No. 022425835 ampara única y exclusivamente actos médicos profesionales, los cuales no son el objeto de discusión en la falla demandada y, de otra parte, advirtió la inoperancia del amparo en razón de la modalidad Claims Made (reclamación formulada) pactada contractualmente; al respecto precisó que la póliza tuvo vigencia entre el 22 de marzo y el 31 de diciembre de 2019, mientras que el primer reclamo formal efectuado al HUV (la notificación del llamamiento en garantía) tuvo lugar el 9 de marzo de 2022, es decir, cuando el término de vigencia ya había fenecido.
Subsidiariamente, solicitó que, ante el remoto evento de proferirse una condena en contra de su asegurado, su responsabilidad se sujete estrictamente a los límites máximos de valor asegurado por evento y vigencia, a la deducción de los valores pagados por otros siniestros en el mismo periodo, exigiendo que se declare la ausencia de solidaridad directa frente a las víctimas y oponiendo formalmente la prescripción de las acciones derivadas del contrato de seguro.
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1.4. SENTENCIA RECURRIDA En la sentencia de primera instancia el Juez a quo resolvió negar en su totalidad las pretensiones de la demanda y, en consecuencia, absolver de responsabilidad civil a ASMET SALUD EPS S.A.S. y a los llamados en garantía. Para arribar a dicha conclusión, el fallador de instancia edificó su decisión argumentando que la parte actora no logró acreditar el incumplimiento de las obligaciones legales o contractuales por parte de la EPS demandada frente a la atención del señor Argemiro López Bedón, argumentando que, conforme a las pruebas y a la extensa historia clínica, ASMET SALUD autorizó oportunamente las órdenes médicas y los exámenes paraclínicos que el paciente presentó, resaltando que incluso a finales del año 2019 la aseguradora expidió la autorización expresa para la práctica de la cirugía bariátrica a realizarse en el Hospital Universitario del Valle, concluyendo así que la entidad no obró irresponsablemente ni impuso barreras de acceso.
Frente al reproche sobre la falta de materialización de la intervención pese a las referidas autorizaciones, el estrado judicial argumentó que, en virtud de la autonomía médica, las EPS no tienen incidencia ni pueden interferir en el criterio técnico-científico de los galenos. En ese sentido, avaló la conducta del Dr. Ivo Siljic, cirujano bariátrico del HUV, quien de manera responsable determinó que por las complejas condiciones cardiopulmonares del paciente, este no estaba listo para entrar a quirófano y se debía reiniciar y agotar un estricto protocolo multidisciplinario de preparación. Como elemento determinante para declarar la ruptura del nexo causal, el juez invocó el deber ineludible de autocuidado consagrado en el artículo 160 de la Ley 100 de 1993, encontrando probado que el señor Argemiro López no tuvo una adherencia coherente ni constante al tratamiento médico, evidenciando lapsos prolongados de inasistencia a las valoraciones, determinando que el paciente no alcanzó a culminar las fases del protocolo en el HUV antes de presentar su crisis respiratoria fatal, concluyendo que la no realización de la cirugía obedeció a esta falta de culminación por parte del usuario y no a una omisión atribuible a la aseguradora.
Aunado a ello, el juzgador desestimó de plano el dictamen pericial y el testimonio rendido por el Dr. Ramiro Restrepo Cárdenas, perito de la parte actora, Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 argumentando que dicho profesional no es especialista ni practica cirugías bariátricas, reprochando además que el experto tildara de "inaudita" la demora en la cirugía, mientras omitía la falta de constancia del propio paciente para terminar el protocolo, un requisito que el mismo perito reconoció como indispensable.
Finalmente, al abordar las críticas formuladas respecto al traslado aéreo del paciente hacia Bucaramanga estando en una condición crítica, el juez desestimó el reproche aclarando que no se trató de una decisión administrativa o un capricho de la EPS, sino de una remisión estrictamente médica, ordenada por los intensivistas de la Clínica Nuestra Señora de los Remedios bajo la figura de referencia y contrarreferencia, con el único fin de brindarle un soporte vital (terapia ECMO) que no se encontraba disponible en ese momento en la ciudad de Cali, y en todo caso, la demanda no acusó directamente a los médicos tratantes de la clínica por negligencia profesional al ordenar dicha remisión.
1.5. RECURSO DE APELACIÓN Inconforme con lo decidido, el apoderado judicial de la parte demandante interpuso recurso de apelación en el cual indicó los reparos concretos y realizó la sustentación ante esta instancia judicial. 1.5.1. Reparos y escrito de sustentación. En su primer reparo, el censor alegó una indebida apreciación probatoria, argumentando que el juzgador edificó su decisión sobre la premisa contradictoria de que la cirugía bariátrica no se autorizó porque el paciente no culminó el protocolo médico exigido.
Al respecto, advirtió que el acervo probatorio demuestra que la EPS sí expidió la orden autorizando expresamente el bypass el 3 de octubre de 2019, data para la cual el paciente ni siquiera había ingresado al Hospital Universitario del Valle ni había reiniciado el nuevo protocolo prequirúrgico que allí se le exigió un mes después. En esa misma línea probatoria, reprochó la errónea desestimación del dictamen pericial rendido por el Dr. Ramiro Restrepo, indicando que el juez lo descartó bajo el argumento de que no era especialista bariátrico, perdiendo de vista que la pericia probaba que la cirugía era una urgencia relativa desde el año 2015 y que la mora en su realización permitió la evolución fatal de la obesidad hasta desencadenar la falla multiorgánica.
Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 Así mismo, censuró que se ignorara por completo el testimonio del Dr. Rafael Arias, galeno que originó la orden en 2015, quien atestiguó el riesgo inminente de muerte prematura del paciente y precisó que la preparación protocolaria para estas intervenciones no debía tomar más de uno o dos meses, desmintiendo la supuesta demora justificada de la aseguradora.
Como segundo eje de censura, el recurrente endilgó una indebida aplicación de los preceptos normativos y jurisprudenciales relativos a la carga de la prueba. Afirmó que, al enmarcarse el debate en la responsabilidad civil contractual derivada de la afiliación al sistema de salud, le correspondía a la EPS demandada acreditar el cumplimiento de su obligación y su actuar diligente, en los términos del artículo 1757 del Código Civil, reprochando que la entidad no aportara prueba alguna de haber entregado efectivamente las autorizaciones al paciente ni de haberle realizado un seguimiento activo, hecho que confesó la propia representante legal en su interrogatorio, por el contrario, resaltó que la aseguradora incurrió en protuberantes demoras administrativas que obligaron al afiliado a padecer un desgaste procesal interponiendo derechos de petición, una acción de tutela fallada a su favor en octubre de 2018 y múltiples incidentes de desacato en 2019 para rogar por la prestación del servicio vital.
Finalmente, en su tercer reparo, el apelante cuestionó la indebida interpretación de la demanda por parte del Juez a quo frente a la remisión del paciente a la ciudad de Floridablanca (Santander). Afincó su disenso advirtiendo que resulta contrario a la realidad procesal afirmar que este hecho no fue objeto de reproche, remitiéndose expresamente a los hechos 13, 14 y 15 del libelo introductorio, donde se detalló el grave estado del paciente y su posterior traslado a la Fundación Cardiovascular de Colombia.
Enfatizó que el perito médico estableció que autorizar un traslado aéreo a más de ochocientos kilómetros de un paciente moribundo, hemodinámicamente inestable y con falla multiorgánica, fue una decisión impertinente que agravó su condición y aceleró su fallecimiento al día siguiente, criticando que la EPS no supo explicar en el juicio si para el momento de la urgencia contaba con convenios en otras IPS de alta complejidad en Cali para evitar dicho traslado mortal, siendo esta una carga probatoria que le correspondía asumir a la entidad demandada.
Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 1.6. LAS RÉPLICAS. Por su parte, al descorrer el traslado del recurso de alzada, la entidad demandada ASMET SALUD EPS S.A.S. solicitó la confirmación íntegra del fallo absolutorio, oponiéndose frontalmente a los reparos formulados.
Frente a la presunta indebida apreciación probatoria, argumentó que el juzgador realizó un análisis objetivo y ajustado a la sana crítica, resaltando que quedó demostrado en el plenario que el paciente no culminó el protocolo multidisciplinario ineludible exigido por las guías médicas desde el año 2015, abandonando el tratamiento por largos periodos sin acudir a la EPS.
Aclaró que, si bien la aseguradora autorizó oportunamente el procedimiento bariátrico el 3 de octubre de 2019, fue el Hospital Universitario del Valle, en pleno ejercicio de su autonomía médica y científica, quien determinó un mes después la necesidad clínica de reiniciar el protocolo y la preparación cardiopulmonar del usuario antes de llevarlo a quirófano, desvirtuando así cualquier barrera administrativa.
En cuanto al dictamen pericial del Dr. Ramiro Restrepo, la entidad defendió su desestimación recordando que el galeno no ostenta la especialidad en cirugía bariátrica, admitió no haber estudiado la historia clínica del HUV y expuso conclusiones contrarias a las propias anotaciones del expediente. Sobre la indebida aplicación de la carga de la prueba, la EPS adujo haber acreditado su actuar diligente al emitir las autorizaciones requeridas, atribuyendo la falta de materialización de la cirugía a la inobservancia del deber de autocuidado por parte del paciente, en los términos del artículo 160 de la Ley 100 de 1993.
Por último, frente al reproche por el traslado aéreo a Floridablanca, enfatizó que este no fue un acto administrativo caprichoso, sino el cumplimiento de una estricta orden médica de remisión (referencia y contrarreferencia) ante la falta de disponibilidad de camas y tecnología ECMO en la ciudad de Cali o zonas cercanas, frente a lo cual la aseguradora cumplió a cabalidad garantizando el transporte en avión ambulancia medicalizado para intentar salvaguardar su vida.
A su turno, la compañía ALLIANZ SEGUROS S.A., actuando en representación de sus propios intereses y en defensa de su asegurado, el Hospital Universitario del Valle "Evaristo García" E.S.E., estructuró su réplica advirtiendo la existencia de un Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros.
Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 impedimento procesal frente al recurso, señalando que el apelante enfocó sus ataques y reproches de manera exclusiva en contra de las presuntas demoras administrativas de ASMET SALUD EPS S.A.S., omitiendo formular cuestionamiento o reparo concreto alguno en contra de la absolución dictada a favor de la institución hospitalaria llamada en garantía. En consecuencia, solicitó que se declare probado el fenómeno de cosa juzgada respecto de su desvinculación, dotando de valor definitivo e inmutable a la absolución del HUV y de su aseguradora, al no existir ataque de la censura contra dicha decisión. Subsidiariamente, reiteró que ante el remoto evento de un pronunciamiento adverso, la póliza de responsabilidad civil profesional invocada carecería de cobertura, toda vez que el llamamiento en garantía se notificó en marzo de 2022, fecha para la cual ya se encontraba vencido el ámbito temporal de cobertura pactado contractualmente bajo la modalidad Claims Made (reclamación formulada), requiriendo en todo caso que una eventual condena se sujete de manera estricta a los límites máximos de valor asegurado 2.
CONSIDERACIONES 2.1. Presupuestos procesales. Analizada la actuación se cumple con los presupuestos procesales como son, competencia, capacidad para ser parte, capacidad procesal y demanda en forma, toda vez que, esta Corporación es competente para resolver el recurso, las partes son capaces, se encuentran debidamente representadas por apoderado judicial y no se observa vicio alguno que pueda generar nulidad, por lo que se decidirá de mérito. 2.2.
Legitimación en la causa. Respecto de la legitimación en la causa, sabido es que es una cuestión propia del derecho sustancial y no del procesal, “en cuanto concierne con una de las condiciones de prosperidad de la pretensión debatida en el litigio y no a los requisitos indispensables para la integración y desarrollo válido de este”1. Ver sentencia del 14 de marzo de 2002 Exp. 6139.
M.P. Jorge Antonio Castillo Rugeles «la legitimación en causa, esto es, el interés directo, legítimo y actual del “titular de una determinada relación o estado jurídicos” (U. Rocco, Tratado de derecho procesal civil, T. I, Parte general, 2a reimpresión, Temis-Depalma, Bogotá, Buenos Aires, 1983, pp. 360), es cuestión propia del derecho sustancial, atañe a la pretensión y es un presupuesto o condición para su prosperidad.
Por tal motivo, el juzgador debe verificar la legitimatio ad causam con 1 Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 En el caso sub examine no cabe duda al respecto, ya que las partes se encuentran legitimadas para actuar.
Por activa, atendiendo que los directamente afectados, la señora Julia Arlene López Bedón, Janer Velasco López, Kathleen Velasco López y los sucesores de la señora Cecilia Bedón de López (Neiver Denize López Bedón y Aymer López Bedón), quienes demandan por la presunta falla y demora administrativa en la prestación del servicio de salud que desencadenó el fallecimiento del señor Argemiro López Bedón y, por pasiva, para controvertir los hechos y pretensiones de la demanda, ASMET SALUD EPS S.A.S., habida cuenta que fue la entidad encargada de asegurar y garantizar las autorizaciones médicas objeto de queja en este proceso, así como los llamados en garantía Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” E.S.E. y Allianz Seguros S.A., toda vez que la institución hospitalaria fue la encargada de prodigar las atenciones clínicas debatidas en el plenario, y con la aseguradora mediaba póliza de seguro a fin de amparar la responsabilidad civil en que pudiera incurrir dicho centro médico.
De otra parte, es de observar que impone el Art. 320 del Código General del Proceso, que la apelación tiene por objeto que el superior examine la cuestión decidida, únicamente en relación con los reparos concretos formulados por el apelante, y sustentados en debida forma ante este, para que se revoque o reforme la decisión, siendo legitimado para interponerla la parte a la que haya sido desfavorable.
En este caso, recurrió la parte demandante ante la desestimación total de las pretensiones de la demanda, quien oportunamente presentó sustentación de sus reparos en esta instancia, motivo por el cual a ellos en concreto deberá limitarse la Sala al resolver. 2.3. Problema Jurídico. De conformidad con la prueba recaudada, los reparos concretos y su réplica, el problema jurídico que ha de considerar la Sala se contrae a determinar si: i) Si existió una indebida apreciación probatoria al concluir que la no realización de la cirugía bariátrica obedeció a la inaptitud clínica del paciente, desestimando el independencia de la actividad de las partes y sujetos procesales al constituir una exigencia de la sentencia estimatoria o desestimatoria, según quien pretende y /rente a quien se reclama el derecho sea o no su titular » CSJ SC de 1° de jul. de 2008, Rad. 2001-06291-01, reiterada SC2768-2019 de 25 de jul. de 2019, rad. 2010-00205-03).
Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 valor de la autorización administrativa expedida por la EPS y de las pruebas aportadas por la parte actora. ii) Si se aplicaron erróneamente las reglas de la carga de la prueba (art. 1757 del C.C.) al eximir de responsabilidad a la EPS, pese a la presunta falta de un "seguimiento activo" y la no demostración de la entrega material de las órdenes al paciente. iii) Si el Juez incurrió en una indebida interpretación de la demanda al concluir que el traslado aéreo del paciente a Floridablanca (Santander) no configuró una falla en la prestación del servicio imputable a la entidad demandada 2.4.
Marco normativo y jurisprudencial. Para resolver el quid planteado, debe decirse que la responsabilidad médica describe un escenario en donde prevalecen los mismos elementos de toda acción resarcitoria y, por supuesto, cuando se ha infligido daño a una persona, surge el deber de indemnizar. Los agentes de la salud o establecimientos hospitalarios no están exentos, entonces, de ser llamados a responsabilizarse del detrimento generado.
Desde luego, igual que acontece en los otros eventos donde se dan las circunstancias para reconocer perjuicios, cuando en desarrollo de actividades vinculadas a la sanidad de los pacientes, ya sea por negligencia o impericia, se les afecta negativamente en su salud, surge, de manera simultánea, el compromiso del agente dañino de enmendar el daño ocasionado, siempre y cuando se acrediten los restantes elementos de la responsabilidad.
En tal sentido, el artículo 2341 del Código Civil establece que: “El que ha cometido un delito o culpa, que ha inferido daño a otro, es obligado a la indemnización, sin perjuicio de la pena principal que la ley imponga por la culpa o el delito cometido”. A su turno, La Ley 23 de 1981 regulatoria de las normas de ética médica, señala en el artículo 5° lo siguiente: “La relación médico-paciente se cumple en los siguientes casos;
(…) 4. Por haber adquirido el compromiso de atender a personas que están a cargo de una entidad privada o pública.” De la misma forma, debe decirse que se encuentra comprometida la responsabilidad de las instituciones que concurren al cumplimiento del acto médico, de conformidad con lo establecido en el artículo 159 de la Ley 100 de 1993, cuando Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros.
Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 prevé que: “se garantiza a los afiliados al sistema general de seguridad social en salud la debida organización y prestación del servicio público de salud, en los siguientes términos: 1. La atención de los servicios del plan obligatorio de salud del artículo 162 por parte de la entidad promotora de salud respectiva a través de las instituciones prestadoras de servicios adscritas”.
Sobre los elementos de la responsabilidad en materia médica, la Corte Suprema de Justicia ha señalado que: “(…) se pudiera afirmar que en este tipo de responsabilidad como en cualquiera otra, deben concurrir todos los elementos o presupuestos materiales para el éxito de la pretensión, empezando por supuesto con la prueba del contrato, que es carga del paciente, puesto que es esta relación jurídica la que lo hace acreedor de la prestación del servicio médico, de la atención y el cuidado.
Igualmente, corresponde al paciente, probar el daño padecido (lesión física o psíquica) y consecuentemente el perjuicio patrimonial o moral cuyo resarcimiento pretende. Ahora, probado este último elemento, sin duda alguna, como antes se explicó, que lo nuclear del problema está en la relación de causalidad adecuada entre el comportamiento activo o pasivo del deudor y el daño padecido por el acreedor, pues es aquí donde entran en juego los deberes jurídicos de atención y cuidado que en el caso concreto hubo de asumir el médico y el fenómeno de la imputabilidad, es decir, la atribución subjetiva, a título de dolo o culpa.”2 (Negrita y subrayado fuera del texto original).
Así pues, para que pueda declararse la responsabilidad de un profesional de la salud, al demandante le corresponde demostrar, en línea de principio: i) el daño, entendido como todo detrimento o menoscabo sufrido por la víctima, ii) el comportamiento culpable del facultativo en cumplimiento de su obligación; iii) el nexo causal; y finalmente, iv) el fundamento o deber de reparar, este último entendido como la razón que habilita a desplazar esa situación nociva al patrimonio del autor del daño para que sea reparado.
En cuanto a la atribución de la responsabilidad médica, la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia ha sido consecuente en señalar que, por criterio general, sólo será indemnizable el perjuicio que se origine en un acto médico precedido de culpa. 2 CSJ SC, Sentencia del 30 de enero de 2001. Exp. 5507 Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros.
Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 En tal sentido, precisó, ya refiriéndose en particular a las reglas aplicables en materia de prueba del factor subjetivo de atribución de la responsabilidad médica que: “si bien el pacto de prestación del servicio médico puede generar diversas obligaciones a cargo del profesional que lo asume, y que atendiendo a la naturaleza de éstas dependerá, igualmente, su responsabilidad, no es menos cierto que, en tratándose de la ejecución del acto médico propiamente dicho, deberá indemnizar, en línea de principio y dejando a salvo algunas excepciones, los perjuicios que ocasione mediando culpa, en particular la llamada culpa profesional, o dolo, cuya carga probatoria asume el demandante, sin que sea admisible un principio general encaminado a establecer de manera absoluta una presunción de culpa de los facultativos (sentencias de 5 de marzo de 1940, 12 de septiembre de 1985, 30 de enero de 2001, entre otras).
Lo anterior permite resaltar que para el juzgamiento de los profesionales de la ciencia médica en el ámbito de la “responsabilidad civil”, por regla general, ha de tomarse en cuenta la “responsabilidad subjetiva” basada en la culpa o negligencia, constituyendo la “lex artis” parámetro preponderante para su determinación, en armonía con los deberes médicos.”3 La figura de la pérdida de oportunidad se fundamenta normativamente en los preceptos de la reparación integral del daño y la equidad, parámetros ineludibles al momento de tasar perjuicios en Colombia bajo el artículo 16 de la Ley 446 de 1998.
Desde la perspectiva jurisprudencial, la Corte Suprema de Justicia ha clarificado que esta figura no es una simple herramienta para atenuar la falta de prueba del nexo causal frente a un daño final físico, sino que "constituye una especie de daño independiente, provisto de unas singulares características y que, en últimas, se ve concretado en el desvanecimiento de la posibilidad de obtener una ganancia o de evitar que se produzca un evento" 4.
Al concebirse como un perjuicio con identidad propia, la frustración de esa legítima expectativa causa daño a quien se privó o se frustró de ese 'chance', razón por la cual tiene un valor en sí misma, independientemente del hecho futuro, pues la lesión consistente en la desaparición absoluta de una probabilidad objetiva, posee una naturaleza cierta y directa. 3 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil.
Ref.: 76001 -3103-002-1999-01502-01. Bogotá, D.C., treinta (30) de noviembre de dos mil once (2011). M.P. Arturo Solarte Rodríguez 4 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, SC10261-2014 del 4 de agosto de 2014. Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros.
Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 Para que el juez pueda declarar la existencia de este perjuicio específico, el marco jurisprudencial exige la concurrencia estricta de tres presupuestos axiológicos. El primero radica en la "Certeza respecto de la existencia de una oportunidad que se pierde, aunque la misma envuelva un componente aleatorio", lo cual exige que se acredite inequívocamente "una esperanza en grado de probabilidad con certeza suficiente" de que el paciente habría obtenido la sanación o evitado el detrimento.
El segundo elemento consiste en la "Imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento, vale decir, la probabilidad de obtener la ventaja debe haberse convertido en inexistente", pues si aún dependiera del futuro se trataría de un daño eventual no resarcible. El tercer requisito estipula que "La víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado", exigiendo que al momento de la negligencia médica, el paciente estuviera fáctica y clínicamente en condiciones de lograr dicho provecho 5.
Sobre esto, la jurisprudencia advierte que cuando la probabilidad de éxito era "nula, escasa o insignificante, la víctima no tiene derecho a indemnización porque no puede afirmarse el nexo de causalidad ni se está ante un supuesto de estricta incertidumbre al que pueda aplicarse la doctrina de la pérdida de oportunidad" 6. Esta particular naturaleza del daño impacta de manera directa el marco para su tasación y liquidación, ya que no se indemniza la totalidad del bien jurídico afectado, sino que el monto "dependerá de la mayor o menor probabilidad de su ocurrencia" descontando el riesgo inherente de que la oportunidad, en todo caso, no se hubiera materializado7.
Por consiguiente, la jurisprudencia determina que "la pérdida de una oportunidad comporta a la reparación proporcional, parcial, fraccionada o probabilística con distribución equilibrada, armónica y coherente de la incertidumbre causal de un resultado dañoso probable" 8. Finalmente, el reconocimiento de la pérdida de oportunidad impone un riguroso límite procesal atado al principio de congruencia, ya que, al ser catalogada como un perjuicio autónomo, para efectos de alegar la pérdida de la oportunidad en el marco 5 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, SC10261-2014 del 4 de agosto de 2014. 6 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, SC456-2024 7 Corte Suprema de Justicia, SC26630 de 2013, del 1 de noviembre de 2013, rad. 1994-26630-01. 8 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, SC10103-2014.
Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 de la responsabilidad médica, se requiere que las pretensiones, el fundamento fáctico y de derecho, se encaminen en tal sentido. Resulta entonces imperativa la identificación del hecho generador bajo esta óptica desde el libelo introductorio, pues si el juez condena por pérdida de oportunidad en un proceso donde la demanda únicamente endilgó responsabilidad por causar de forma directa la muerte o lesión, incurre en un desbordamiento procesal que quebranta el derecho de defensa de la contraparte. 2.5.
Caso Concreto. 2.5.1. Abordando el caso objeto de estudio, y con el propósito de desatar el primer reparo formulado por la parte demandante, mediante el cual se endilga al fallo una indebida apreciación probatoria, advierte la Sala que la censura se estructura, en lo fáctico y argumentativo, sobre tres ejes concretos: (i) la supuesta contradicción en que habría incurrido el a quo al absolver con fundamento en la falta de culminación del protocolo médico, pese a que la EPS sí expidió la orden de bypass el 3 de octubre de 2019, esto es, con anterioridad al ingreso del paciente al Hospital Universitario del Valle;
(ii) la presunta desacertada desestimación del dictamen pericial rendido por el doctor Ramiro Restrepo; y (iii) el cuestionamiento por haber soslayado el testimonio del doctor Rafael Arias, galeno que, según se afirma, emitió la orden inicial en el año 2015. Bajo esa óptica, cumple a la Sala emprender el escrutinio integral del acervo probatorio allegado al plenario, a fin de establecer si, en efecto, el a quo incurrió en una lectura fragmentaria o errada de tales elementos de convicción, o si, por el contrario, la inferencia acogida en la sentencia se acompasa con lo que objetivamente emerge del expediente, valorado conforme a las reglas de la sana crítica.
Pues bien, al examinar de manera conjunta la prueba documental, testimonial y pericial obrante en las diligencias, esta Corporación anticipa que el reproche no está llamado a prosperar, pues si bien es cierto que en el expediente reposa un documento administrativo que da cuenta de la autorización del procedimiento quirúrgico plurimencionado, no lo es menos que de tal circunstancia se siga, de manera automática y necesaria, que el paciente se hallara en condiciones clínicas de ser intervenido de inmediato, n i que la no materialización de la cirugía pueda imputarse, sin más, a una conducta omisiva o dilatoria de la entidad promotora de salud demandada.
Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 En primer lugar, le asiste razón al censor en un aspecto fáctico puntual que no puede ser soslayado por la Sala; obsérvese entonces cómo, al verificar la documental obrante en el expediente, se constata la existencia del documento MIPRES No. 20190916157014406335, expedido por ASMET SALUD EPS el 3 de octubre de 2019, mediante el cual se autorizó expresamente la realización del procedimiento denominado “Bypass o derivación gástrica por laparoscopia”, a cargo del Hospital Universitario del Valle.
Desde dicha perspectiva, y contrario a lo concluido por el Juez de primera instancia, no resulta jurídicamente admisible sostener que para esa fecha la EPS hubiere omitido por completo la emisión de la orden administrativa del procedimiento, pues el registro documental acredita, de manera inequívoca, precisamente lo contrario, es decir, que dicha autorización sí fue expedida y que tuvo existencia cierta y verificable dentro del iter asistencial del paciente.
Sin embargo, y aquí radica el punto neurálgico de la controversia, el yerro de la tesis impugnaticia consiste en equiparar la sola expedición de una autorización administrativa con la viabilidad médica inmediata del acto quirúrgico, pues tal asimilación no resiste un análisis probatorio serio. Nótese que una cosa es la habilitación administrativa o financiera del servicio dentro del sistema de salud, y otra, ontológicamente distinta, es la aptitud clínica concreta del usuario para someterse, en un momento determinado, a una cirugía mayor de carácter bariátrico, por lo que desde esa perspectiva, el hecho de que la EPS hubiera autorizado el procedimiento, no anula ni desplaza la competencia técnica del prestador, ni mucho menos convierte dicha autorización en un mandato de ejecución automática, al margen del juicio clínico del equipo tratante.
Mírese bien que, al auscultar la historia clínica del Hospital Universitario del Valle correspondiente al 18 de noviembre de 2019, fecha en la cual el señor Argemiro López Bedón ingresó a dicha institución, emerge con nitidez un cuadro clínico complejo que no podía ser soslayado. Allí se documenta que el paciente presentaba una condición de superobesidad, con un peso de 151.7 kilogramos, un Índice de Masa Corporal de 52.4 y antecedente de hipertensión arterial, de tal suerte que no se trataba, por consiguiente, de un usuario que arribara al servicio en condiciones óptimas o estables frente al riesgo quirúrgico, sino de una persona cuya situación orgánico-funcional imponía una valoración cuidadosa de su capacidad real para tolerar un procedimiento mayor, bajo parámetros de seguridad clínica y minimización de complicaciones.
Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 Y más allá de la existencia del acto administrativo de autorización, la prueba testimonial producida en juicio por quien fungió como cirujano bariátrico tratante en el HUV, doctor Ivo Siljic Bilicic, resulta particularmente esclarecedora y de singular peso demostrativo, pues al rendir su declaración bajo la gravedad del juramento, explicó de manera clara, consistente y médicamente fundada, que para la fecha de dicha consulta, esto es, el 18 de noviembre de 2019, el paciente no se encontraba clínicamente listo para ingresar a quirófano, a pesar de contar con la autorización expedida por la EPS; y esa afirmación, conviene resaltarlo, no quedó huérfana de soporte ni obedeció a una apreciación ligera o conjetural, toda vez que el especialista precisó que, al examinar al paciente y revisar su historia clínica, evidenció el hallazgo de una esofagitis grado A y, con apoyo en su criterio científico, concluyó que, por tratarse de una cirugía mayor, resultaba indispensable someterlo previamente a un proceso de reacondicionamiento encaminado a mejorar su reserva metabólica y a optimizar sus condiciones para una eventual intervención. Si bien es cierto que la parte demandante pretende erigir la fecha de autorización del bypass en un hito suficiente para derivar responsabilidad de la EPS por la no realización ulterior del procedimiento, no lo es menos que el juicio clínico emitido por el médico tratante, en cuanto se funda en hallazgos concretos consignados en la historia clínica y en una valoración especializada del riesgo quirúrgico, desvirtúa la supuesta inmediatez con la que, según la censura, debía llevarse a cabo el acto médico, pues lo que emerge del expediente no es una negativa caprichosa, ni un obstáculo burocrático, ni una desatención administrativa atribuible al asegurador, sino una decisión médica autónoma, adoptada por el equipo tratante del prestador con arreglo a criterios estrictamente asistenciales y en función de preservar la seguridad del paciente.
Obsérvese entonces cómo, por esa razón eminentemente clínica, el propio cirujano dispuso reiniciar un nuevo ciclo de preparación que comprendía valoraciones por nutrición, psicología y veinticuatro sesiones de rehabilitación cardiopulmonar, todo ello como presupuesto indispensable para poder programar la intervención quirúrgica; de ahí que este aspecto, lejos de ser secundario o de poder ser minimizado dentro del análisis causal propuesto por la parte recurrente, se erija en el eje explicativo de por qué la cirugía, aun cuando ya había sido autorizada en el plano administrativo, no se materializó de manera inmediata, pues lo que la prueba revela, bajo esa óptica, no es una conducta omisiva de la EPS posterior a la autorización, sino la suspensión razonada del acto quirúrgico ante la falta de aptitud clínica actual del paciente, diagnosticada por el equipo médico especializado del Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros.
Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 HUV. Establecido lo anterior, tampoco puede pasar inadvertido que, al verificar si la no realización material de la cirugía obedeció realmente a una mora o negligencia de la EPS, o si se relacionó, en cambio, con la falta de culminación del protocolo exigido para alcanzar la aptitud preoperatoria, la declaración del doctor Siljic ofrece una respuesta igualmente concluyente.
Nótese que dicho profesional confirmó que el paciente no culminó los requerimientos exigidos dentro del reacondicionamiento ordenado, pues, aunque asistió a algunas de las consultas inicialmente previstas, no acudió posteriormente a la cita de control programada con cirugía bariátrica, en la cual debían verificarse los resultados del manejo previo y definirse la posibilidad de agendar el ingreso al quirófano, dato que, apreciado a la luz de la sana crítica, fractura de manera sensible la hipótesis según la cual la frustración de la cirugía obedeció exclusivamente al comportamiento de la entidad demandada.
Mírese bien que esa falta de culminación del protocolo no surge únicamente del dicho del especialista, sino que tiene corroboración objetiva en la documental clínica incorporada al proceso, pues la historia clínica de valoración por nutrición del 14 de diciembre de 2019, consigna expresamente que el paciente mantenía “regulares hábitos nutricionales y alta ingesta de azúcar, que además no realiza actividad física”, anotación que, por provenir del seguimiento profesional adelantado dentro del proceso de acondicionamiento prequirúrgico, no puede ser tenida por irrelevante, ya que, contrario a lo afirmado por la censura, da cuenta de una realidad clínica y conductual con incidencia directa en la preparación necesaria para una cirugía bariátrica segura y técnicamente procedente; dicho de otro modo, la prueba revela que, incluso después de la autorización administrativa, persistían condiciones de salud y de adherencia terapéutica que tornaban improcedente la programación inmediata del procedimiento.
Y más allá de lo que el recurrente sostiene respecto de una supuesta mora de la EPS desde el año 2015, lo cierto es que las pruebas invocadas para sostener esa línea argumentativa tampoco alcanzan a demostrar, con la fuerza de convicción que sería exigible, una desidia continuada de la aseguradora en el lapso que interesa al litigio. En ese sentido, la censura enfila particularmente su embate contra la valoración efectuada por el a quo frente a la declaración del perito doctor Ramiro Restrepo y el testimonio del doctor Rafael Arias, medios de convicción con los cuales pretende acreditar que la entidad demandada incurrió en una prolongada inactividad desde años atrás. Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros.
Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 Pues bien, al valorar directamente la declaración rendida en audiencia por el Doctor Rafael Arias, la Sala advierte que, si bien dicho testimonio ostenta plena aptitud demostrativa para reconstruir el iter clínico del paciente y acreditar su diagnóstico en el año 2015, el mismo no ofrece sustento probatorio suficiente para dar por sentada una omisión asistencial sostenida de la EPS desde esa anualidad en adelante, pues el propio declarante reconoció, de manera literal, que “yo lo vi en el 2015 y nunca lo volví a ver”, afirmación que revela que su conocimiento sobre el caso fue puntual, pretérito y carente de continuidad temporal, impidiendo deducir, sobre esa sola base, una conducta omisiva o negligente atribuible a la aseguradora en el período subsiguiente.
Por consiguiente, aunque el Doctor Arias conoció y documentó válidamente el estado de salud del paciente en esa etapa primigenia de su evolución, no lo es menos que su testimonio no permite establecer, con precisión ni continuidad, cuál fue el comportamiento asistencial desplegado por ASMET SALUD EPS entre ese momento y los hechos relevantes de finales de 2019.
Contrario a lo afirmado por la parte apelante, no basta con acreditar el diagnóstico y la necesidad de la cirugía en 2015 para inferir, sin solución de continuidad, una mora prolongada de la entidad demandada durante varios años, máxime cuando el propio testigo admite no haber vuelto a atender al paciente, vacío temporal que imposibilita evaluar o reprochar la actitud de la EPS en las anualidades posteriores con apoyo exclusivo en esta declaración. Por este mismo sendero, al examinar la fuerza de convicción del dictamen pericial rendido por el Doctor Ramiro Restrepo, tampoco advierte esta Corporación que dicho medio de prueba posea la solidez necesaria para desvirtuar las conclusiones derivadas de la historia clínica y del testimonio del médico tratante del HUV.
Mírese bien que, al ser interrogado acerca de si conocía o había revisado la historia clínica del Hospital Universitario del Valle, en la cual constaban precisamente la condición clínica del paciente a finales de 2019, la determinación médica de su inaptitud para cirugía inmediata y la orden de reiniciar el protocolo preoperatorio, el perito confesó expresamente: “Esa parte no”, por lo que tal admisión, lejos de ser un detalle menor, revela una fisura estructural en la base cognoscitiva del experticio.
Y más allá de la respetabilidad profesional que pueda asistir al perito, lo cierto es que un dictamen que desconoce precisamente la pieza documental cardinal para establecer por qué la cirugía, aun cuando había sido autorizada, no pudo ejecutarse en ese momento, pierde consistencia técnica y resulta insuficiente para fundar un Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros.
Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 juicio de responsabilidad en cabeza de la demandada, pues, bajo esa óptica, la pericia se muestra desprovista del rigor integral que exige una controversia de esta naturaleza, en tanto omite considerar el segmento probatorio que explicaba la ausencia de intervención quirúrgica no desde la perspectiva administrativa, sino desde la realidad clínica del paciente; y aunque es verdad que el dictamen pericial constituye un valioso medio auxiliar para ilustrar al Juez en materias técnicas o científicas, no lo es menos que su eficacia depende de la suficiencia y completitud de las fuentes examinadas, de suerte que, cuando el propio experto admite no haber revisado el componente documental fundamental del caso, la fuerza persuasiva de sus conclusiones necesariamente se ve menguada, no es posible otorgarle valor suasorio a un medio de prueba si desconoce de entrada la fuente neural de la información, como lo es la historia clínica.
Finalmente, en lo tocante a la censura frente a la supuesta omisión valorativa de la “revisión de auditoría médica” suscrita por el doctor Daniel Federico Uribe, advierte la Sala que dicho documento carece de la entidad persuasiva necesaria para quebrar el fallo absolutorio, pues, aunque el apelante sostiene que en esa auditoría se concluyó la existencia de demoras en la autorización de órdenes médicas por parte de la EPS, lo cierto es que tal apreciación documental no alcanza a desvirtuar la realidad clínica, objetiva y suficientemente acreditada en el plenario, conforme a la cual la frustración del procedimiento no obedeció a la dimensión administrativa del trámite, sino directa y exclusivamente a la inaptitud fisiológica del paciente para ser intervenido en ese momento y a su posterior falta de adherencia al tratamiento prescrito.
Mírese bien que una auditoría externa, orientada esencialmente a la revisión de trámites administrativos, no posee el alcance científico ni la fuerza demostrativa necesarias para superponerse al criterio médico directo de los cirujanos tratantes del Hospital Universitario del Valle, particularmente al del doctor Ivo Siljic Bilicic, quien, al valorar presencialmente al usuario el 18 de noviembre de 2019, evidenció de primera mano su inaptitud clínica para ser llevado a quirófano al documentar un peso de 151.7 kg, un Índice de Masa Corporal de 52.4 y una esofagitis grado A, hallazgos a partir de los cuales advirtió autónomamente la necesidad ineludible de someterlo a un reacondicionamiento previo ante el altísimo riesgo quirúrgico que presentaba.
Y más allá de ello, el análisis del citado auditor se exhibe fragmentario, en cuanto soslaya un hecho cardinal dentro de la secuencia asistencial, cual es que, luego del Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 diagnóstico inicial emitido a mediados del año 2015 por los doctores Rafael Arias y Juan Carlos del Castillo, transcurrieron cerca de tres años de inactividad clínica antes de que el paciente acudiera nuevamente ante la EPS en 2018 para tramitar las autorizaciones respectivas con órdenes médicas ya vencidas; de suerte que, aun si el a quo no hubiese hecho referencia expresa a ese documento en su providencia, se trataría, en todo caso, de una prueba intrascendente frente al núcleo de la controversia, por carecer de aptitud para restablecer un nexo causal que, como ya se dejó analizado, resultó irremediablemente quebrantado por el comportamiento y las omisiones de autocuidado del propio afiliado, quien, según consta en la inequívoca anotación clínica del 16 de septiembre de 2019, admitió ante su médico tratante que “por razones personales no ha logrado programar su cirugía”.
Corolario de lo anterior, no prosperan estos reparos concretos. 2.5.2 Descendiendo al segundo reparo formulado por la censura, advierte la Sala que el apelante endilga al fallo una indebida aplicación de los preceptos que gobiernan la carga de la prueba, particularmente a la luz del artículo 1757 del Código Civil, al sostener que ASMET SALUD EPS no aportó prueba idónea de haber entregado efectivamente las autorizaciones al paciente, ni de haber desplegado un supuesto “seguimiento activo” de su caso, omisiones que, según su planteamiento, desencadenaron dilaciones administrativas que forzaron al usuario a acudir a la acción de tutela y a promover incidentes de desacato para lograr la satisfacción de sus requerimientos asistenciales.
Pues bien, al auscultar el acervo probatorio, no encuentra esta Corporación que el reproche tenga vocación de prosperidad, toda vez que, contrario a la tesis del recurrente que clama por una intervención del juez para distribuir las cargas demostrativas, en el sub examine no había lugar ni necesidad de acudir a dicha figura procesal, toda vez que la propia EPS demandada asumió y satisfizo a plenitud su deber legal de probar.
En efecto, el expediente sí ofrece elementos de convicción suficientes aportados por la aseguradora para tener por acreditado que esta expidió las autorizaciones correspondientes dentro del iter asistencial, sin que, adicionalmente, pueda trasladarse a la EPS una carga jurídica de persecución del usuario que desborde el marco normativo de sus deberes y desconozca, a su turno, las obligaciones de autocuidado que también gravan al afiliado dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
En primer lugar, cumple señalar que, al amparo del artículo 1757 del Código Civil, Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 ciertamente incumbía a la parte demandada acreditar los hechos extintivos, impeditivos o modificativos de la pretensión indemnizatoria, así como, en lo pertinente, demostrar el cumplimiento de las obligaciones que le eran exigibles dentro de la relación asistencial cuestionada.
Si bien es cierto que la carga probatoria no puede ser eludida por quien afirma haber actuado conforme a derecho, no lo es menos que tal exigencia no autoriza a prescindir de la valoración objetiva del material documental efectivamen te aportado al proceso, ni a suponer incumplimientos allí donde el expediente arroja señales demostrativas en sentido contrario.
Obsérvese entonces cómo, al examinar el plenario, esta Colegiatura constata la existencia de diversas documentales que dan cuenta de que la EPS sí cumplió con la carga administrativa de expedir autorizaciones durante el año 2019 para la práctica de exámenes prequirúrgicos y demás actuaciones preparatorias inherentes al procedimiento bariátrico, de modo que no se está ante una afirmación huérfana de respaldo objetivo, pues en el expediente militan múltiples autorizaciones emitidas en ese período y, de manera particularmente relevante, reposa el documento MIPRES N.° 20190916157014406335, expedido el 3 de octubre de 2019, mediante el cual se autorizó expresamente la realización del “Bypass o derivación gástrica por laparoscopia” a cargo del Hospital Universitario del Valle, pieza documental que, por sí sola, desvirtúa la tesis según la cual la EPS habría permanecido inerte o renuente a activar el componente administrativo necesario para el acceso al procedimiento.
Contrario a lo afirmado por la censura, el expediente no revela una ausencia absoluta de actos de autorización imputables a la aseguradora, sino precisamente lo contrario, vale decir, la existencia de soportes documentales que acreditan que la entidad sí emitió las órdenes pertinentes dentro del itinerario médico seguido por el paciente; y aunque el apelante insiste en que no se acreditó la “entrega efectiva” de tales autorizaciones al usuario, no lo es menos que esa formulación, planteada en los términos absolutos en que fue propuesta, desplaza indebidamente el centro del debate desde la demostración del acto administrativo de autorización, que sí se encuentra probada, hacia una exigencia adicional que no puede erigirse, sin más, en presupuesto exclusivo de imputación de responsabilidad, máxime cuando el comportamiento posterior del paciente y la secuencia clínica reflejada en la historia médica revelan una dinámica bastante más compleja que la simple ausencia de notificación material de una orden.
Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 En segundo lugar, en lo tocante al reclamo relativo a la ausencia de un supuesto “seguimiento activo” por parte de la EPS, así como a la alegada falta de prueba sobre la entrega material de las órdenes, estima la Sala necesario introducir una precisión conceptual decisiva para la adecuada solución del caso, pues la relación médico-asistencial no descansa sobre una lógica de cargas unidireccionales en la que todo el peso del resultado recaiga exclusivamente sobre la entidad aseguradora, como si el usuario fu ese un sujeto enteramente pasivo y desprovisto de deberes concurrentes; por el contrario, dentro del sistema de salud, si bien a la entidad promotora le corresponde gestionar, autorizar y viabilizar administrativamente la prestación de los servicios a su cargo, el ordenamiento no le impone la obligación material de perseguir al paciente, constreñirlo o sustituirlo en sus decisiones personales para forzarlo a asistir a valoraciones, culminar protocolos o acudir a controles médicos que resultan indispensables para la consolidación del acto quirúrgico.
Nótese que el sistema normativo, lejos de concebir al usuario como un destinatario puramente inerte del servicio, le impone deberes concretos de colaboración, veracidad, observancia de las indicaciones médicas y autocuidado, de suerte que las obligaciones del afiliado previstas en el artículo 160 de la Ley 100 de 1993 no pueden reputarse inocuas dentro del análisis de imputación causal; y aunque no desconoce la Sala el loable propósito protector que inspira el derecho a la salud, tampoco puede llegarse al extremo de despojar por completo de relevancia jurídica el comportamiento del propio paciente cuando este, por acción u omisión, incide en la frustración, dilación o interrupción del proceso asistencial.
Obsérvese entonces cómo la documental clínica incorporada al expediente pone de manifiesto una inobservancia palmaria del deber de autocuidado por parte del señor Argemiro López Bedón, circunstancia que no puede ser soslayada al momento de examinar el reproche, pues del registro histórico emerge un vacío de atención particularmente significativo, durante el cual el paciente no consultó ni tramitó autorizaciones para retomar su protocolo de cirugía bariátrica entre enero de 2016 y enero de 2018, solución de continuidad que no aparece explicada en el proceso por un obstáculo objetivo impuesto por la EPS, ni por una negativa administrativa debidamente demostrada, ni por una barrera externa acreditada con suficiencia, sino que, antes bien, se erige en un dato fáctico revelador de una ruptura en la continuidad del iter médico, jurídicamente relevante para valorar el nexo causal que la parte actora pretende atribuir de manera exclusiva a la entidad demandada.
Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 Más diciente aún resulta la anotación clínica de 16 de septiembre de 2019, dejada por el especialista en cirugía bariátrica, en la que se consignó textualmente: “Pte conocido por obesidad tipo III y en plan de manejo quirúrgico, pero por razones personales no ha logrado programar cirugía”, pieza documental que reviste singular importancia porque proviene del propio curso de la atención médica y recoge de manera directa la razón registrada en la historia clínica para explicar la no programación del procedimiento hasta ese momento; nótese, además, que dicho registro no atribuye tal imposibilidad a una negativa de la EPS, ni a la falta de autorización, ni a una conducta obstructiva institucional, sino que la remite, por el contrario, a “razones personales” del usuario, precisión que no puede ser minimizada ni desatendida por la Sala.
Si bien es cierto que la censura intenta presentar la ausencia de “seguimiento activo” como causa eficiente de las dilaciones advertidas en el caso, no lo es menos que la historia clínica, que constituye prueba documental directa del decurso asistencial, ofrece una explicación distinta y jurídicamente trascendente: la interrupción o no concreción del acto quirúrgico estuvo asociada, al menos en una fase relevante del proceso, a la esfera volitiva y personal del propio paciente.
Bajo esa óptica, el reproche pierde fuerza, porque rompe la linealidad causal que pretende construir el apelante entre la actuación administrativa de la EPS y la frustración del procedimiento, desconociendo la incidencia que, según la propia prueba clínica, tuvo la conducta del usuario en el desenvolvimiento del tratamiento. Establecido lo anterior, tampoco resulta de recibo el argumento orientado a demostrar una presunta desidia institucional a partir de la acción de tutela fallada el 30 de octubre de 2018, pues aunque la censura sostiene que la sola interposición de ese mecanismo constitucional y la necesidad ulterior de promover desacatos revelarían, por sí mismas, un incumplimiento estructural de la EPS, lo cierto es que la lectura directa de dicha providencia, efectuada por esta Corporación, desvirtúa tal inferencia, ya que, contrario a lo afirmado por el apelante, el juez de tutela no ordenó la práctica inmediata de la cirugía bariátrica con fundamento en supuestas órdenes pretéritas de 2015, como si existiera una obligación quirúrgica incondicionada, exigible de plano y pendiente de simple ejecución. Nótese que, por el contrario, en dicha decisión constitucional se dispuso expresamente que el paciente debía “ser valorado nuevamente para determinar que su condición clínica no haya variado”, y se ordenaron las autorizaciones necesarias para “dicha valoración”.
Esta precisión es cardinal, porque revela que ya para ese Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 momento el juez constitucional comprendió que el acceso al procedimiento no dependía exclusivamente de la vigencia abstracta de órdenes antiguas, sino de una nueva valoración clínica actualizada que permitiera verificar la situación real del usuario y determinar la pertinencia médico-científica del manejo quirúrgico, de tal suerte que la sentencia de tutela no estructuró una obligación de operar de inmediato, sino una obligación de reingresar al paciente al conducto valorativo correspondiente.
Obsérvese entonces cómo las documentales subsiguientes acreditan que esa nueva valoración sí tuvo lugar y que, a partir de ella, se autorizó el reinicio del protocolo prequirúrgico, dentro de una secuencia probatoria consistente en la que, primero, la providencia de tutela ordena una nueva valoración; luego, el paciente es efectivamente valorado; más adelante, se expiden las autorizaciones necesarias para reactivar el proceso; y, posteriormente, ya en el Hospital Universitario del Valle, se establece que el usuario no se hallaba clínicamente apto para una cirugía inmediata, razón por la cual se impone la necesidad de un reacondicionamiento previo, sin que finalmente el procedimiento lograra concretarse, tanto por las condiciones clínicas impeditivas como por las propias decisiones personales del paciente; bajo esa óptica, la tutela de 2018 no robustece la tesis de responsabilidad de la demandada, sino que se inserta en una línea probatoria que pone de manifiesto que el caso exigía una nueva valoración clínica y un renovado tránsito por el protocolo asistencial, mas no la ejecución automática e irreflexiva de una cirugía bariátrica.
Y más allá de que la parte apelante pretenda derivar de la tutela y de los desacatos una presunción de incumplimiento global por parte de la EPS, no puede perderse de vista que la responsabilidad civil en esta materia no se edifica sobre impresiones generales ni sobre inferencias amplificadas, sino sobre hechos concretamente probados y causalmente relevantes, de suerte que, si bien la existencia de acciones constitucionales puede constituir un indicio de conflictividad en la prestación del servicio, no lo es menos que su sola interposición no exonera al demandante de acreditar que el daño cuya reparación reclama tuvo como causa eficiente una conducta antijurídica imputable a la entidad accionada, aspecto que justamente no se verifica en este asunto, pues la prueba documental y clínica permite advertir que la secuencia asistencial estuvo determinada no solo por actos de autorización expedidos por la EPS, sino también por exigencias médicas de reacondicionamiento y por decisiones personales del paciente que incidieron de manera directa en la no materialización del procedimiento.
Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 Visto todo lo anterior, surge para la Sala que el reproche edificado sobre la supuesta inaplicación de las reglas en materia de carga probatoria decae por su propio peso, pues, de un lado, en el plenario obra prueba documental idónea que acredita la expedición de autorizaciones a cargo de la EPS, en especial la correspondiente al MIPRES del 3 de octubre de 2019, así como otras órdenes relacionadas con exámenes y valoraciones prequirúrgicas, y, de otro, se encuentra fehacientemente demostrada, a partir de las propias historias clínicas, una falta de continuidad en el iter asistencial imputable al paciente, no solo por el vacío atencional comprendido entre 2016 y 2018, sino también por la anotación médica del 16 de septiembre de 2019, según la cual la cirugía no había podido programarse por razones personales del usuario, a lo que se suma, finalmente, la no culminación posterior del protocolo clínico exigido para llevarlo a quirófano. Contrario a lo afirmado por el apelante, el fracaso de su censura no radica en una errónea distribución de la carga de la prueba por parte del a quo, sino en el hecho irrefutable de que no había necesidad ni lugar para que el juez distribuyera o invirtiera carga alguna.
Antes bien, como quedó visto, el examen integral del expediente permite concluir que la demandada sí cumplió con la carga que le era propia y aportó los elementos demostrativos aptos para acreditar el cumplimiento de sus obligaciones administrativas, mientras que la tesis actora omite considerar, con el debido rigor, la incidencia causal que tuvo la conducta del propio paciente dentro del desenlace asistencial cuestionado.
En esas condiciones, el cargo no puede abrirse paso. 2.5.3. De otra parte, el reparo formulado por el apelante se estructura sobre una presunta indebida interpretación de la demanda, al sostener que el juez de primera instancia erró al concluir que no existió un reproche directo contra el traslado del señor Argemiro López Bedón a la ciudad de Floridablanca (Santander), pese a que, según lo afirma el recurrente, los hechos 13, 14 y 15 del libelo introductorio sí detallaron el grave estado del usuario y sí cuestionaron expresamente dicha remisión. Pues bien, al auscultar el plenario y asumir el análisis que compete a esta Corporación, se advierte que el cargo tampoco tiene vocación de prosperidad.
Y ello es así porque, aun concediendo al censor razón en el plano puramente formal acerca de la inclusión fáctica del traslado dentro del relato de la demanda, el Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros. Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 escrutinio directo de la prueba documental clínica demuestra, de manera palmaria, que esa remisión no constituyó una falla en el servicio atribuible a ASMET SALUD EPS, sino la materialización diligente de una orden médica urgente, expedida en un escenario de extrema gravedad, dentro del marco de la lex artis y de la lógica de referencia a un centro de mayor complejidad.
En efecto, si bien le asiste razón al recurrente en el sentido estrictamente formal de que la demanda sí enunció y cuestionó, en su plataforma fáctica, el traslado aéreo del paciente hacia la Fundación Cardiovascular de Colombia, no lo es menos que el litigio no se resuelve por la sola presencia de ese hecho en el relato introductorio, sino por la aptitud de la prueba para demostrar que tal remisión configuró un comportamiento culposo, irregular o antijurídico imputable a la EPS demandada.
Bajo esa óptica, la mera inclusión de un hecho en la demanda no equivale, per se, a la acreditación de una falla del servicio, ni releva a la parte actora de demostrar, con suficiencia, que la conducta desplegada por la entidad demandada quebrantó los deberes que jurídicamente le eran exigibles. Obsérvese entonces cómo, al examinar la historia clínica proveniente de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Nuestra Señora de los Remedios, institución a la que el paciente ingresó por urgencias a finales de diciembre de 2019, esta Colegiatura constata que, para el 13 de enero de 2020, el señor Argemiro López Bedón presentaba un estado de salud extraordinariamente crítico, tal como se desprende del propio registro médico, en el que se documentaron diagnósticos de innegable severidad, entre ellos “insuficiencia respiratoria aguda”, “SDRA severo refractario” e “hipoxemia severa”, cuadro que, lejos de corresponder a una descompensación menor, episódica o transitoria, revelaba un inminente colapso cardiopulmonar, refractario a las medidas convencionales y constitutivo de una urgencia vital extrema.
Mírese bien que, ante ese estado clínico, no fue la EPS la que, desde una lógica administrativa o financiera, dispuso arbitrariamente el traslado del paciente a otra ciudad, pues, contrario a lo afirmado por la censura, fueron los propios médicos intensivistas tratantes quienes, en ejercicio de su autonomía científica y bajo su responsabilidad profesional, emitieron la orden perentoria de remisión, la cual quedó consignada de manera textual en la epicrisis en los siguientes términos: “PLAN DE REMISION A ECMO URGENTE” y “P: REMISION A UNIDAD QUE CUENTE CON ECMO”, anotación clínica que resulta capital para la decisión del caso, en la medida en que permite identificar con claridad el origen estrictamente médico de la remisión Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros.
Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 y pone de relieve que el traslado no obedeció a una discrecionalidad administrativa de la aseguradora, sino a la necesidad terapéutica definida por el cuerpo médico que atendía al paciente en la UCI. Si bien es cierto que la parte apelante pretende presentar el traslado a Floridablanca como una decisión desacertada que comprometió aún más la condición del usuario, no lo es menos que la prueba documental arroja una conclusión diversa, esto es, que la remisión correspondió al cumplimiento del esquema de referencia y contrarreferencia ordenado por el equipo tratante, a efectos de procurar un soporte vital extracorpóreo mediante terapia ECMO, es decir, una tecnología altamente especializada destinada precisamente a brindar soporte respiratorio y hemodinámico en escenarios de falla ventilatoria refractaria.
Así las cosas, la orden médica de traslado no aparece como una extralimitación, un experimento clínico o una medida caprichosa; aparece, por el contrario, como la respuesta terapéutica de última línea frente a un cuadro de extrema gravedad, conclusión que no solo se desprende de la historia clínica de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Nuestra Señora de los Remedios, sino también de la prueba testimonial practicada en juicio.
Obsérvese entonces cómo, desde el 5 de enero de 2020, el especialista en neumología, doctor Julián Mauricio Cortés Colorado, ya había avalado expresamente la necesidad de remisión al dejar consignado en la historia clínica que se adhería al concepto de la UCI sobre la “necesidad de remisión para… necesidad de ECMO de doble membrana oxigenación y remoción de CO2”, criterio que fue posteriormente reafirmado por el médico intensivista tratante, doctor Eduar Darío Echeverri García, quien el 12 de enero de 2020 registró de manera categórica: “PACIENTE CANDIDATO A MANEJO CON ECMO SE MONTA REMISION EN EL SISTEMA Plan de manejo: REMISION A UCI QUE DISPONGA DE ECMO”; a lo que se suma el documento formal de remisión suscrito por el mismo profesional, en el que se indicó textualmente como motivo de traslado que se trataba de un “PACIENTE QUE REQUIERE UCI QUE DISPONGA DE DISPOSITIVO DE OXIGENACION EXTRACORPOREA ECMO DEBIDO A HIPOXEMIA SEVERA REFRACTARIA”.
Mírese bien que tales registros clínicos, emanados directamente de los especialistas tratantes y elaborados en tiempo real dentro del curso de la atención, descartan por completo la tesis de una decisión administrativa arbitraria de la EPS, pues revelan con nitidez que la remisión obedeció a una indicación médica urgente, fundada en el progresivo deterioro respiratorio del paciente y en la necesidad de acceder a una Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros.
Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 tecnología no disponible en la institución de origen. Y más allá de lo anterior, la historia clínica demuestra que la indicación de ECMO no surgió en un contexto ordinario, sino frente a un cuadro de “SDRA severo refractario”, “insuficiencia respiratoria aguda tipo II” e “hipoxemia severa”, de donde emerge que los soportes ventilatorios convencionales ya no estaban ofreciendo una respuesta eficaz, de suerte que la remisión a una unidad que contara con oxigenación extracorpórea no constituía una opción marginal o discrecional, sino la única alternativa terapéutica razonable para intentar preservar la vida del paciente.
Nótese, además, que esa secuencia clínica armoniza con lo declarado en el interrogatorio de parte por la representante legal de la EPS, quien explicó bajo juramento que la solicitud de remisión provino de los médicos tratantes de la Clínica de los Remedios, que inicialmente se procuró disponibilidad en la ciudad de Cali, concretamente en la Fundación Valle del Lili, sin que existiera cupo o capacidad instalada en ese momento, y que, solo después de agotada esa búsqueda, la Fundación Cardiovascular de Colombia en Floridablanca aceptó el caso a través de la plataforma de referencia y contrarreferencia, tras lo cual la EPS garantizó el transporte en avión ambulancia medicalizado.
Bajo esa óptica, la conducta de ASMET SALUD EPS no revela arbitrariedad ni improvisación, sino la materialización diligente de una orden médica urgente dentro de la red asistencial, encaminada a procurar al paciente una terapia de soporte vital de alta complejidad que, según la ciencia médica y los especialistas que lo atendían, constituía su última oportunidad terapéutica.
Obsérvese entonces cómo, de la prueba documental, se desprende de manera inequívoca que el traslado a Floridablanca no obedeció a un capricho administrativo, a una traba burocrática ni a una decisión unilateral de la EPS accionada, sino que respondió a la necesidad de viabilizar y facilitar, dentro de la órbita funcional que le correspondía, la ejecución de una remisión vital ordenada por el personal médico tratante, de suerte que no puede predicarse, sin quebrantar la lógica interna del expediente, que la autorización y coordinación del transporte constituyeran por sí mismas una conducta negligente, cuando lo que realmente permite inferir el material probatorio es un actuar diligente y ajustado a las obligaciones que incumbían a la aseguradora frente a un requerimiento médico urgente y de alta complejidad.
En este mismo eje argumentativo, la censura pretende hacer valer el dictamen pericial del doctor Ramiro Restrepo, quien calificó el traslado como una “concausa” que agravó las condiciones hemodinámicas del paciente y aceleró su fallecimiento; Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros.
Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 sin embargo, la Sala no puede erigir esa conclusión pericial en cimiento suficiente de una condena, tanto por razones probatorias como jurídicas, pues, de un lado, el experto introduce un juicio de valor respecto de una decisión estrictamente intensivista, la remisión urgente a una unidad con capacidad de ECMO, sin que del dictamen emerja una demostración técnica robusta capaz de desvirtuar la racionalidad médico-científica de esa conducta en el contexto de un SDRA severo refractario, y, de otro, su conclusión desconoce que, según la propia historia clínica, la remisión a ECMO se presentaba como la alternativa terapéutica viable frente a un cuadro respiratorio que no respondía adecuadamente al manejo convencional.
Mírese bien que una cosa es reconocer que el traslado de un paciente crítico comporta riesgos inherentes a su propia condición fisiológica, y otra, enteramente distinta, es derivar de ello, sin mayor elaboración, una falla en el servicio atribuible a la EPS por el solo hecho de haber autorizado y facilitado ese desplazamiento, pues, aunque es cierto que el transporte de un paciente en ese estado puede concurrir con episodios de deterioro hemodinámico, no lo es menos que tal circunstancia no convierte automáticamente la remisión en antijurídica ni autoriza a afirmar, de manera lineal, que la mera ejecución del traslado haya sido culposa, máxime cuando la valoración jurídica del caso no puede abstraerse del contexto clínico extremo en que la decisión fue adoptada ni de la circunstancia, igualmente acreditada, de que dicha remisión representaba, conforme a la orden médica, una última ratio terapéutica orientada precisamente a preservar la vida del paciente.
Y más allá del alcance persuasivo que el recurrente quiera asignarle al dictamen pericial, lo cierto es que el expediente no ofrece base suficiente para predicar que la orden de remisión a una unidad con ECMO se apartó de la lex artis o constituyó una determinación temeraria; antes bien, la secuencia clínica documentada muestra que la remisión fue consecuencia del fracaso del soporte ventilatorio ordinario frente a una patología respiratoria severa y refractaria.
Bajo esa óptica, el peritaje no desvirtúa de manera concluyente la justificación médica del traslado, sino que propone una lectura retrospectiva del desenlace, sin lograr acreditar que existiera una alternativa terapéutica más segura, disponible e igualmente eficaz en el lugar de origen, ni que la permanencia del paciente en la institución remitente hubiera ofrecido mejores perspectivas de supervivencia. En este orden, si bien es cierto que la EPS participó en la ejecución administrativa del traslado, no lo es menos que la orden médica que lo antecedió y justificó no puede confundirse con la conducta logística posterior desplegada por la Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros.
Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 aseguradora, pues una cosa es el acto médico de remisión, que pertenece a la esfera técnico-científica del prestador y de los profesionales tratantes, y otra distinta la autorización y facilitación del transporte, que se ubica en el plano operativo de la EPS; de ahí que, sin desconocer que una eventual falla asistencial del prestador podría irradiar la esfera de responsabilidad de la aseguradora en cuanto garante de la atención a través de su red, lo cierto es que en este proceso no puede declararse una falla institucional de aquella por el solo hecho de haber autorizado y coordinado el traslado, cuando no se ha debatido ni demostrado previamente que la determinación médica que le sirvió de causa hubiese sido culposa, antitécnica o contraria a la lex artis, pues proceder en sentido contrario equivaldría a construir una imputación refleja, carente de soporte demostrativo suficiente y desanclada de la verdadera fuente decisional del acto asistencial cuestionado.
Obsérvese entonces cómo el análisis del caso, tanto desde la perspectiva probatoria como desde la jurídica, conduce a una misma conclusión, esto es, que la remisión del paciente a la ciudad de Floridablanca no constituyó una expresión de negligencia institucional de ASMET SALUD EPS, sino la respuesta administrativa a una necesidad médica urgente y extraordinaria, habida cuenta de que la entidad demandada no diseñó el plan terapéutico, no impuso arbitrariamente el cambio de ciudad ni desatendió una condición clínica que exigiera proceder en sentido diverso, limitándose, por el contrario, a posibilitar el acceso del usuario a una unidad que contara con la tecnología requerida para el soporte vital extracorpóreo ordenado por los intensivistas.
Visto todo lo anterior, surge para la Sala que, aunque la parte actora hubiese incluido dentro de los hechos de su demanda un cuestionamiento expreso al traslado del señor Argemiro López Bedón, ello no basta para hacer prosperar el reparo, porque las pruebas clínicas demuestran fehacientemente que en ese episodio fáctico no se configuró culpa alguna ni un comportamiento antijurídico imputable a ASMET SALUD EPS.
Antes bien, el expediente muestra que la EPS se limitó a autorizar y facilitar el transporte aéreo medicalizado en estricto cumplimiento de una orden vital de remisión a terapia ECMO, emanada por los especialistas tratantes en el contexto de un cuadro respiratorio severo. Corolario, al no acreditarse que el traslado a Floridablanca haya constituido una falla en el servicio de la entidad demandada, ni hallarse demostrado que la conducta desplegada por esta hubiese desconocido la lex artis, quebrantado sus obligaciones asistenciales o generado por sí misma un riesgo antijurídico distinto del ya existente Apelación de Sentencia – Verbal de Responsabilidad Médica Julia Arlene López Bedón y otros Vs. Asmet Salud EPS S.A.S. y otros.
Rad. 76001-31-03-011-2021-00116-01 estado crítico del paciente, el tercer reparo se abre paso únicamente hacia su declaratoria de improsperidad, por lo que se confirmará la decisión censurada y se condenará en costas conforme lo establece el artículo 365 del Código General del Proceso. EN MÉRITO DE LO EXPUESTO, LA SALA DE DECISIÓN CIVIL DEL TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE CALI, ADMINISTRANDO JUSTICIA EN NOMBRE DE LA REPÚBLICA Y POR AUTORIDAD DE LA LEY;
RESUELVE
PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia del 13 de octubre de 2023, proferida por el Juzgado 11 Civil del Circuito de Cali, por las razones esbozadas en la parte motiva de esta decisión.
SEGUNDO. CONDENAR en costas en segunda instancia a la parte demandante, para lo cual se fija como agencias en derecho la suma de (1) S.M.M.L.V de conformidad con lo previsto en el Acuerdo No. PSAA16-10554 del 5 de agosto de 2016 del Consejo Superior de la Judicatura. Dichas costas serán liquidadas conforme el Art. 366 del CGP. Ejecutoriada la presente providencia, DEVUÉLVASE el expediente al juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE, Magistrado Magistrado