76001220500020210021400 REPÚBLICA DE COLOMBIA - RAMA JUDICIAL TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE CALI SALA QUINTA DE DECISIÓN LABORAL SENTENCIA 149 (Aprobado mediante Acta del 06 de junio de 2024) Proceso Demandante Demandado Radicado Tema Decisión Preferente y sumario Mirian María Sierra Madera Coomeva EPS en liquidación 76001220500020210021400 Reembolso gastos médicos Confirma En Santiago de Cali, el día 27 de junio de 2024, la Sala Quinta de Decisión Laboral, conformada por los Magistrados María Isabel Arango Secker, Carolina Montoya Londoño y Fabian Marcelo Chavez Niño, quien actúa como ponente, obrando de conformidad con la Ley 2213 de 2022, por medio de la cual se modificó el artículo 82 del Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social, procedemos a resolver el recurso de apelación de la sentencia S202 0-001549 del 21 de agosto de 2020, proferida dentro del proceso especial promovido por Mirian María Sierra Madera contra Coomeva EPS en liquidación.
ANTECEDENTES Para empezar, Mirian María Sierra Madera pretende que se ordene a Coomeva EPS el reembolso por gastos médicos, incluido entre ellos la consulta con el especialista por $150.000, de tiquetes para ella y su acompañante, de ida a Medellín, en suma de $1.022.364 y por el procedimiento quirúrgico el valor de $3.018.900, el valor de $1.145.840 y por alojamiento la suma de $751.000. 1 76001220500020210021400 Además, el valor de las incapacidades generadas (90 días), la indemnización por daño antijurídico – responsabilidad médica, suma por pérdida de oportunidad por 10 salarios mínimos legales mensuales vigentes, que se ordene la cirugía plástica de rodilla y la devolución de lo pagado por terapia física.
Como hechos relevantes manifestó que, se encuentra afiliada a la EPS Coomeva, que se desempeña como fonoaudióloga de manera independiente, que tiene a su cargo dos hijos, que llevaba 5 años de evolución de dolor en la parte superoexterna de la rodilla izquierda, con limitación al movimiento, que le diagnosticaron sinovitis crónica, pero que debido a la progresión de la enfermedad y por la indebida y demorada atención recibida por parte de Coomeva, el malestar fue incrementando, que tenosinovitis un y luego le hemangioma diagnosticaron profundo o además, cavernoso de una tipo vascular, en suma, le diagnosticaron tumor del tejido sinovial de la rodilla izquierda.
Agrega que, el 19 de mayo de 2017 el ortopedista le ordenó un procedimiento quirúrgico de sinovectomía por artroscopia cuadriceplastia, que se inició el trámite, pero transcurrieron meses sin recibir respuesta de la autorización por parte de Coomeva EPS, además que no le han cancelado las incapacidades, por lo que se vio en la obligación de interponer una queja ante la Secretaría de Salud Municipal, pero que no fue exitosa.
De igual forma, refirió que interpuso tutela en septiembre de 2017 a través de la cual se ordenó que se autoriza ra la realización del procedimiento quirúrgico antes mencionado, adiciona l se autorizaron los insumos, la valoración por anestesia, los exámenes prequirúrgicos, pero que la demandada no dio cumplimiento, por lo que promovió incidente de desacato, pero que lo único que se logró fue que autorizaran el procedimiento.
Asimismo, ind icó que se radicaron los papeles el 11 de enero de 2018 en IMAT Oncomédica de Montería, pero que le informaron que el equipo de artroscopia se encontraba dañado. 2 76001220500020210021400 De igual manera, refirió que su situación de salud iba empeorando, que acudió por el servicio de urgencias y al ser valorada por el especialista le indicó que había tenido micro fracturas debido a la demora para ser intervenida quirúrgicamente y que el nuevo procedimiento a realizar era sinovectomía total de rodilla abierta y hemidiafisectomía de fémur, que se inició de nuevo el trámite y a la vez, se interpuso queja ante la superintendencia de salud, que hasta el 18 de abril de 2018 tenía 90 días de incapacidad sin ser pagadas.
Agrega, que debido a la negligencia por parte de Coomeva y la mora para autorizar el procedimiento, se vio en la obligación de cotizar la cirugía ante entidades particulares, que en la IPS IMAT de Montería le costaba $17.365.430, por lo que decidió acudir ante un especialista en la ciudad de Medellín quien laboraba en la Fundación Hospitalaria San Vicente de Paul donde le cobraban $3.018.900, que ante la falta de recursos económicos, se vio en la necesidad de hacer un préstamo, que también asumió viáticos, alojamiento tanto para ella como para una persona que la acompañó d urante todo el proceso.
TRÁMITE EN PRIMERA INSTANCIA A través de auto admisorio se requirió al IMATONCOMEDICA y a la IPS Hospital Universitario de San Vicente Fundación para que allegaran copia de historia clínica, que informaran si había sido atendida de manera particular o como afiliada a Coomeva EPS, entre otros pedimentos. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA Coomeva EPS (hoy en liquidación), se opuso a la devolución de la suma pretendida, sin hacer referencia a los hechos planteados con la demanda, contrario indicó que realizó los trámites administrativos correspondientes.
Propuso las excepciones de inoperancia de reconocimiento de reembolso por extemporaneidad, reconocimiento de reembolso a tarifas vigentes, responsabilidad exclusiva del demandante, inexistencia de la obligación por parte de Coomeva EPS S.A., y la genérica. 3 76001220500020210021400 IMAR ONCOMEDICA, remitió lo solicitado en primera instancia. La Fundación Hospitalaria San Vicente de Paul manifestó que la atención prestada a la demandante fue de manera particular ambulatoria.
DECISIÓN DE PRIMERA INSTANCIA La Superintendencia Superintendencia delegada Nacional de para Función la Salud, a través Jurisdiccional de la y de Conciliación mediante sentencia S2020-001549 proferida el 21 de agosto de 2020, ordenó a COOMEVA EPS reconocer y pagar la suma de $5.154.791 (procedimiento y transporte), la suma de $2.552.057,20 (incapacidades).
Lo anterior, luego de ilustrar el tema de la prestación oportuna del servicio por parte las EPS y la negligencia. Al revisar las pruebas aportadas, encontró que el servicio prestado por parte de la demandada en favor de la demandante, incumplió con los derechos de continuidad e integralidad, pues había consultado el 19 de mayo de 2017 por un dolor crónico de rodilla izquierda, que estaba siendo manejada por ortopedista oncológico, quien diagnosticó un tumor del cual se desconocía si era benigno o no, que para esa data la paciente no estaba limitada, que solo hasta diciembre de 2017 fue que Coomeva EPS autorizó los procedimientos requeridos.
Que, fue por la indebida atención por parte de Coomeva EPS que la actora acudió de manera particular para la realización del procedimiento requerido por el especialista, siendo una situación entendible por salvaguardar su salud. Asimismo, procedió a estudiar el tema del transporte y alojamiento, gasto en que incurrió la actora para trasladarse a Medellín, ciudad en la que finalmente recibió el tratamiento debido, encontró demostrado el primero, por lo que condenó a su reembolso, el alojamiento no lo encontró acreditado. 4 76001220500020210021400 Por último, respecto a las incapacidades desde el 18 de abril prorrogadas hasta el 31 de julio de 2018 (sic), evidenció que no fueron canceladas por la entidad, por lo que ordenó el pago de $2.552.057,20.
RECURSO DE APELACIÓN La accionada, inconforme con la decisión, interpuso y sustentó el recurso de apelación a través del cual indicó que existen incapacidades que no se radicaron ante la entidad, esto es, las del 22 al 31 de julio de 2020, ilustró sobre el procedimiento para su radicación, de igual manera, informó e hizo la relación de las que se encontraban en estado de pago, esto es, desde el 18 de abril de 2018 hasta el 21 de julio de 2018 de las cuales informó que la solicitud de los soportes de pago debido a la emergencia sanitaria se encuentran demorados porque reposaban en el archivo central.
Por lo que solicita que se revoque la sentencia proferida. COMPETENCIA DEL TRIBUNAL Antes de emitir las decisiones de fondo, resulta importante anotar que, la competencia de esta corporación está dada por lo dispuesto en el numeral 1° del artículo 30 del Decreto 2462 de 2013, y el parágrafo 1º del 6, de la ley 1949 de 2019, modificatoria del artículo 41 de la ley 1122 de 2007; y en concreto, por los puntos censurados por la entidad apelante, por respeto al principio de consonancia contemplado en el artículo 66A del CPTSS.
PROBLEMA JURÍDICO El problema jurídico en esta instancia y en atención al recurso de apelación interpuesto por la parte actora, consiste en verificar si la EPS demandada canceló las incapacidades generadas entre los meses de abril y julio de 2018. 5 76001220500020210021400 CONSIDERACIONES Previo a resolver el presente asunto, se advierte que el 13 de julio de 2022, es decir, mucho tiempo antes de ser redistribuido el expediente al despacho del Magistrado sustanciador, la apoderada judicial de la parte actora presentó un escrito de celeridad mediante el cual manifestó que el recurso de apelación contra la sentencia proferida en primera instancia fue presentado por ambas partes y que a través de él, solicitó que se dictara sentencia complementaria, toda vez que no se resolvió el tema sobre la indemnización de perjuicios ni sobre las costas.
Sin embargo, al revisar todos los documentos que comprenden el expediente no se encontró el recurso referido, tan solo se evidencia un correo del 9 de septiembre de 2020 mediante el cual la apoderada judicial de la parte activa solicitó sentencia complementaria, sin que se encuentre el fundamento de su petición, en ese sentido, teniendo en cuenta que la sentencia se profirió el 21 de agosto de 2020, la Sala considera que no es la competente para resolver la complementación de la sentencia, así como tampoco es posible tener como impugnación de la sentencia el correo del 9 de septiembre de 2020, pues, del mismo no se logra extraer los puntos objeto de alzada, así como tampoco se observa que el proceso se haya remitido para resolver el recurso que supuestamente presentó la apoderada judicial de la parte activa.
Ahora bien, en el caso hipotético en que se hubiera presentado el recurso de apelación el 9 de septiembre de 2020, cabe advertir que el mismo se radicó de manera extemporánea, pues la fecha límite para la interposición lo era el 27 de agosto de 2020 (f.°266), además, se reitera, el proceso fue remitido por la Superintendencia de Salud para desatar el recurso de apelación presentado por Coomeva EPS.
En suma, se insiste que este Tribunal no es el competente para dictar sentencia complementaria, así como tampoco es posible resolver sobre la censura que al parecer interpuso la parte actora, toda vez que, no se observa el escrito respectivo y, se reitera, el proceso fue remitido 6 76001220500020210021400 para desatar el recurso de apelación interpuesto por Coomeva EPS, en la oportunidad procesal oportuna.
Ahora bien, resulta imperioso precisar que no es materia de discusión el hecho de que la señora Sierra Madera fue atendida en la Fundación San Vicente de Paul en la ciudad de Medellín, que allí le realizaron el procedimiento quirúrgico requerido por el especialista de manera particular y que esto generó una serie de incapacidades. Sea lo primero resaltar que, conforme a lo dispuesto en el artículo 206 de la Ley 100 de 1993, el pago de incapacidades causadas por enfermedad general, serán reconocidas a los afiliados del Sistema de Seguridad Social en Salud, en el régimen contributivo por parte de las Empresas Promotoras de Salud, en adelante EPS.
A su vez, el artículo 21 del Decreto 1804 de 1999, normatividad que regula lo referente, entre otras al reembolso y pago de incapacidades al trabajador, derivadas de enfermedad común o licencia de maternidad, así: Artículo 21. Reconocimiento y pago de licencias. Los empleadores o trabajadores independientes, y personas con capacidad de pago, tendrán derecho a solicitar el reembolso o pago de la incapacidad por enfermedad general o licencia de maternidad, siempre que al momento de la solicitud y durante la incapacidad o licencia, se encuentren cumpliendo con las siguientes reglas: 1.
Haber cancelado en forma completa sus cotizaciones como Empleador durante el año anterior a la fecha de solicitud frente a todos sus trabajadores. Igual regla se aplicará al trabajador independiente, en relación con los aportes que debe pagar al Sistema. Los pagos a que alude el presente numeral, deberán haberse efectuado en forma oportuna por lo menos durante cuatro (4) meses de los seis (6) meses anteriores a la fecha de causación del derecho.
Cuando el empleador reporte la novedad de ingreso del trabajador, o el trabajador independiente ingrese por primera vez al Sistema, el período de que trata el presente numeral se empezará a contar desde tales fechas, siempre y cuando dichos reportes de novedad o ingreso al Sistema se hayan efectuado en la oportunidad en que así lo establezcan las disposiciones legales y reglamentarias.
Esta disposición comenzará a regir a partir del 1º de abril del año 2000. 2. No tener deuda pendiente con las Entidades Promotoras de Salud o Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por concepto de reembolsos que deba efectuar a dichas entidades, y conforme a las 7 76001220500020210021400 disposiciones vigentes sobre restricción de acceso a los servicios asistenciales en caso de mora.
Conforme a la disposición contenida en el numeral 1 del presente artículo, serán de cargo del Empleador el valor de las licencias por enfermedad general o maternidad a que tengan derecho sus trabajadores, en los eventos en que no proceda el reembolso de las mismas por parte de la EPS, o en el evento en que dicho empleador incurra en mora, durante el período que dure la licencia, en el pago de las cotizaciones correspondientes a cualquiera de sus trabajadores frente al sistema.
En estos mismo eventos, el trabajador independiente no tendrá derecho al pago de licencias por enfermedad general o maternidad o perderá este derecho en caso de no mediar el pago oportuno de las cotizaciones que se causen durante el período en que esté disfrutando de dichas licencias. 3. Haber suministrado información veraz dentro de los documentos de afiliación y de autoliquidación de aportes al Sistema. 4.
No haber omitido su deber de cumplir con las reglas sobre períodos mínimos para ejercer el derecho a la movilidad durante los dos años anteriores a la exigencia del derecho, evento en el cual, a más de la pérdida de los derechos económicos, empleado y empleador deberán responder en forma solidaria por los aportes y demás pagos a la entidad promotora de salud de la que pretenden desvincularse o se desvincularon irregularmente.
Para este efecto, los pagos que deberán realizar serán equivalentes a las sumas que falten para completar el respectivo año de cotización ante la entidad de la que se han desvinculado, entidad que deberá realizar la compensación una vez reciba las sumas correspondientes. Ilustrado lo anterior, cabe indicar que en el presente caso no es materia de discusión el hecho que generó la solicitud de reconocimiento y pago de incapacidades por parte de la actora a COOMEVA EPS S.A., lo cual se corrobora con la expedición de prescripciones médicas derivadas de la contingencia de salud por enfermedad general de la demandante, esto es, desde el 18 de abril hasta el 21 de julio de 2018, tal como se evidencia en el expediente.
Coomeva EPS reprocha el hecho de que las incapacidades del 22 al 31 de julio de 2020 no se encuentran radicadas en el sistema, no obstante, este supuesto de hecho no fue objeto de pretensión, así como 8 76001220500020210021400 tampoco fue materia de debate dentro del presente asunto, por lo que la Sala se abstendrá de emitir pronunciamiento alguno al respecto.
De igual forma, hizo la relación de las que se encontraban en estado de pago, esto es, desde el 18 de abril de 2018 hasta el 21 de julio de 2018 de las cuales informó que la solicitud de los soportes de pago es demorada, debido a la emergencia sanitaria, toda vez que reposaban en el archivo central. Al respecto, una vez revisados los documentos anexados por la demandada, la Sala considera que los mismos no resultan ser un soporte contundente como para demostrar que se hizo efectivo el pago de las incapacidades generadas desde el 18 de abril hasta el 21 de julio de 2018, máxime si se tiene en cuenta que la entidad ha contado con tiempo más que suficiente desde la emisión de la sentencia (21 de agoto de 2018) y habiéndose superado el tema de la emergencia sanitaria producida por la pandemia del Covid19, para demostrar que en realidad pagó en debida forma los rubros por incapacidad.
Así como tampoco aparece acreditado el pago de la suma ordenada en primera instancia por reembolso de gastos médicos en que incurrió la demandante para el procedimiento quirúrgico al que fue sometida por la sinovitis y tenosinovitis padecida. En ese sentido, al no haberse acreditado que se procedió al pago de las incapacidades, no le queda más camino al Tribunal que confirmar la sentencia proferida en primera instancia. Costas a cargo de la demandada; se fija como agencias en derecho la suma de medio SMLMV.
En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior de Cali, Sala Quinta de Decisión Laboral, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley,
RESUELVE
Primero: CONFIRMAR la sentencia S2020-001549 proferida el 21 de agosto de 2020, por la Superintendente Delegada para la Función 9 76001220500020210021400 Jurisdiccional y de Conciliación, adscrita a la Superintendencia de Salud; conforme lo expuesto en la parte motiva de esta providencia. Segundo: COSTAS en esta instancia a cargo de la demandada, se ordena incluir como agencias en derecho la suma de medio SMLMV.
Lo resuelto se notifica y publica a las partes, por medio de la página web de la Rama Judicial.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firma Electrónica FABIAN MARCELO CHAVEZ NIÑO Magistrado Firma Electrónica MARÍA ISABEL ARANGO SECKER Magistrada Firma Electrónica CAROLINA MONTOYA LONDOÑO Magistrada Firmado Por: 10 Fabian Marcelo Chavez Niño Magistrado Sala 014 Laboral Tribunal Superior De Cali - Valle Del Cauca Carolina Montoya Londoño Magistrada Sala Laboral Tribunal Superior De Cali - Valle Del Cauca Maria Isabel Arango Secker Magistrada Sala 013 Laboral Tribunal Superior De Cali - Valle Del Cauca Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: c0631277c8c5f1d85c5c3590244fe7e0faee725a6e61344ec0f5ba6d0e70b0e1 Documento generado en 27/06/2024 03:04:25 p. m. Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica