República de Colombia Tribunal Superior Del Distrito Judicial de Valledupar Sala Quinta de Decisión Civil – Familia – Laboral OLGA LUCÍA RAMÍREZ Magistrada Ponente Radicación n.º 20001310300520160019102 Proceso: Responsabilidad Civil Contractual y Extracontractual Demandante: SHIRLEY BAQUERO PEDROZO Y OTROS Demandada: CLÍNICA LAURA DANIELA S.A. Y OTROS.
Trámite: Recurso de apelación sentencia Valledupar, cuatro (4) de abril de dos mil veinticinco (2025). (Aprobado y discutido en sesión ordinaria de 12 de marzo de 2025, acta n° 7) En aplicación de lo dispuesto en la Ley 2213 de 2022, decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 23 de noviembre de 2020, por el Juzgado Quinto Civil del Circuito de Valledupar – Cesar, dentro del proceso verbal de responsabilidad civil médica que SHIRLEY BAQUERO PEDROZO en nombre propio, y en representación de sus menores hijas, promovió contra la CLÍNICA LAURA DANIELA S.A. y SALUDCOOP EPS, hoy liquidada.
I.
ANTECEDENTES En lo que concierne al recurso de apelación y, en virtud del escrito de demanda se extrae que, la parte actora pretende se declare que las demandadas Clínica Laura Daniela S.A. y Saludcoop EPS, son responsables patrimonial y solidariamente por los perjuicios materiales y Radicación N° 20001310300520160019102 extrapatrimoniales causados en su contra, con motivo del «tratamiento negligente e imprudente aplicado al señor José Leonardo Toro Beleño (q.e.p.d.); y, en el cual, debido al manejo tardío del mismo, se le desencadenó la muerte, de manera prematura».
En consecuencia, pidieron condenar a las demandadas al pago de perjuicios patrimoniales, solicitando la suma de $4.500.000 por concepto de daño emergente, y $327.783.245,81 por concepto de lucro cesante. Por concepto de perjuicios extrapatrimoniales reclaman que dichas entidades paguen el equivalente de 1.000 gramos oro por perjuicios morales para cada una de las demandantes y 1.000 gramos oro por daño a la vida en relación, también para cada una, al tiempo que reclaman se les imponga condena en costas y agencias en derecho.
Como sustento de sus peticiones relataron que, el 4 de septiembre de 2015, José Leonardo Toro Beleño, compañero permanente de Shirley Baquero Pedrozo, y padre biológico de las menores S.M. y S.M T.B., acudió a la sección de urgencias médicas de la clínica Laura Daniela por presentar dolor abdominal y vómitos, por lo que a su ingreso se le diagnosticó gastritis aguda y dispepsia, sin practicarle los exámenes indicados para el cuadro clínico que presentaba, como sería una endoscopia digestiva.
El día 7 del mismo mes y año, volvió a urgencias de la misma clínica presentando idénticos síntomas, siendo diagnosticado con «dolor abdominal en estudio, gastritis aguda, hiperémesis», cuadro clínico que se mantiene el 9 de septiembre de 2015. Señalaron que 7 días después de la primera atención médica recibida, le ordenan una «gastrodeudenoscopia», la cual arrojó diagnóstico de «gastritis erosiva» para el 15 de septiembre de 2015.
El 17 2 Radicación N° 20001310300520160019102 de septiembre siguiente, se le diagnostica «síndrome pilórico, cáncer gástrico», patología que fue confirmada mediante diagnóstico emitido el 25 del mismo mes y año. Describen que, en la historia clínica de su familiar fallecido existe una constancia del 28 de septiembre de 2015 en la que se indica que no ha podido demostrarse malignidad del cuadro tumoral, señalándose que el paciente estaría «pendiente de remisión de cirugía por cuarto nivel de atención».
El 1° de octubre de 2015, el resultado de la biopsia resultó negativo para malignidad, mientras que el 4 de octubre de 2015 se dejó constancia en la historia clínica que el día anterior, el paciente había sido programado para laparotomía + estadificación y/o gastrectomía, pero la clínica no tenía sangre disponible, por lo que dicho procedimiento se suspendía hasta que hubiese sangre.
El 7 de octubre de 2015, le fue realizado al paciente cirugía de «laparotomía + estadificación sección de adherencias peritoneales + gastroyeyuno anastomosis + linfadenectomía retroperitoneal + omentectomía parcial» y al día siguiente se ordenó suspender la remisión a cuarto nivel de atención. El día 9 de octubre, presentó hemorragia digestiva, detectándose carcinomatosis intestinal que conllevó a que el 10 de octubre de 2015, se le diagnostique con «cáncer terminal intestinal».
Siendo dado de alta el 20 de octubre, luego de practicársele una hemorroidectomía mixta. Agregaron que, el 8 de noviembre su familiar fue atendido por urgencias en el Hospital Rosario Pumarejo de López, E.S.E. con diagnóstico de cáncer gástrico terminal, y el 13 de noviembre de 2015 fallece a causa de paro cardiorrespiratorio. 3 Radicación N° 20001310300520160019102 En ese orden, aducen que el error médico de la Clínica Laura Daniela consistió en haber otorgado al paciente un diagnóstico de gastritis aguda, con manejo ambulatorio, sin que le practicaran los exámenes médicos idóneos que habrían permitido dar el diagnóstico correcto de cáncer de vías digestivas, aunado a que no se indagó la totalidad de antecedentes del paciente, como registro de signos vitales o su peso.
Además, cuestionan a las demandas, por no haber cumplido de manera inmediata la orden de remisión del paciente a un IV nivel de atención hospitalaria para la práctica de cirugía oncológica, dado que la IPS accionada carecía de ese nivel, presentando el paciente una evolución tórpida que lo llevó a su prematura muerte. II. TRÁMITE DE PRIMERA INSTANCIA La demanda fue admitida por auto de fecha 5 de octubre de 2016 y una vez notificada la parte demandada, esta edificó su defensa en los siguientes términos: 2.1.
Clínica Laura Daniela S.A.1, por intermedio de apoderado judicial se opuso a la prosperidad de las pretensiones, aceptó los hechos 1, 2, 5, 6, 7, 8, 10, 14, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26 y 40, frente a los demás indicó que no eran ciertos o lo eran parcialmente. Propuso las excepciones de «i) Inexistencia de la obligación de reparar por ausencia de hechos que configuren nexo de causalidad frente a la clínica Laura Daniela SA. ii) Adecuada práctica médica - cumplimiento de lex artis Ad-hoc iii) Exigencia de culpa probada y iv) genérica. 1 Archivo 13.1ContestacionDemanda.pdf del Cuaderno 1 Instancia 2016-00191 del C- Juzgado del plenario. 4 Radicación N° 20001310300520160019102 Aseguró que no hubo negligencia en la atención brindada al fallecido paciente, dado que el cáncer gástrico que presentaba era avanzado y no tenía posibilidad de curación, por lo que, en este caso, el nexo causal entre la acción medica desplegada y el daño causado se rompe, lo que deriva en la exoneración de responsabilidad, específicamente porque el daño no es consecuencia de la negligencia de la Clínica Laura Daniela SA.
Añadió que el personal médico y paramédico adscrito a las entidades demandadas acataron las disposiciones técnicas de su especialidad, para declarar finalmente que no incurrieron en la responsabilidad civil endilgada. 2.2. Saludcoop E.P.S.2 por intermedio de apoderado judicial se opuso a la prosperidad de las pretensiones, indicó que no le constaban los hechos relatados en el líbelo inaugural y propuso las excepciones: «i) Inexistencia de conducta culposa por parte de Saludcoop EPS. ii) Inexistencia de nexo de causalidad entre el daño y la actuación de Saludcoop E.P.S. iii) Ausencia de responsabilidad de Saludcoop EPS por el cabal cumplimiento de sus funciones y la iv) genérica o innominada».
En sustento, mencionó que cumplió con sus deberes médicoasistenciales de especialistas, farmacéuticos, quirúrgicos y terapéuticos, los cuales fueron autorizados oportunamente, de acuerdo a las órdenes medicas expedidas. Por lo que se opuso a las solicitudes de condena por perjuicios patrimoniales y extrapatrimoniales. 2 Archivo 24ContestacionSaludCoop.pdf del C01Primera Instancia. 5 Radicación N° 20001310300520160019102 Añadió que el daño sufrido por Toro Beleño no fue consecuencia del actuar de la empresa promotora de salud, sino consecuencia directa del cáncer gástrico padecido por aquél, destacando que las obligaciones derivadas de la labor médica son de medio y no de resultado, por lo que no era responsable del fallecimiento de su afiliado, a quien se le brindó la atención médica correspondiente y se le practicaron los exámenes pertinentes.
III. SENTENCIA RECURRIDA Surtido el trámite de rigor, en sentencia de 23 de noviembre de 2020, el Juzgado Quinto Civil del Circuito de Valledupar – Cesar, resolvió: «PRIMERO: DESESTIMAR las pretensiones de la demanda presentada por SHIRLEY BAQUERO PEDROZO en nombre propio y en representación de sus menores hijas SHAYTH MILETH TORO BAQUERO y SHEILA MICHELL TORO BAQUERO, contra la CLÍNICA LAURA DANIELA S.A. y SALUDCOOP E.P.S. (en liquidación), por lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: CONDÉNESE en costas a la parte demandante.
TERCERO: FÍJENSE las agencias en derecho en favor de la parte demandada, en la suma de $9.968.497, correspondientes al 3% de las pretensiones de la demanda. Consideró esencialmente, con apoyo en jurisprudencia de la época, que en el expediente no se logró demostrar los presupuestos legales y constitutivos para declarar la responsabilidad civil en cabeza de la parte demandada.
Destacó que las prestadoras de salud tienen el deber de brindar servicios integrales con el deber objetivo de cuidado a los pacientes que integran el sistema de salud nacional, lo cual, en este caso, fue cabalmente cumplido por las accionadas, sin que pueda endilgarse 6 Radicación N° 20001310300520160019102 responsabilidad civil derivada del ejercicio medico desplegado en favor del paciente José Leonardo Toro Beleño, por mal diagnóstico y/o demora en la atención requerida.
Sostuvo que, del acervo probatorio recaudado no era posible colegir un actuar negligente de las accionadas, para lo cual desestimó el dictamen pericial allegado por las demandantes, al considerar que las conclusiones del perito allí dispuestas no fueron respaldadas por literatura médica, aunado a que el experto no acreditó contar con estudios o experiencia especializada en la materia y al absolver interrogatorio reconoció que no realizó un estudio pericial completo, por lo que calificó dicha experticia como una opinión médica aislada, sin respaldo científico.
En contraposición a ello, señaló que el dictamen pericial aportado por la clínica Laura Daniela S.A., suscrito por el Dr. Luis Felipe Cardozo contenía un análisis completo de la historia clínica, destacándose por su claridad, precisión y fundamentación detallada, en el que se determinó que, la atención inicial recibida por el paciente fue acorde a los protocolos médicos y a los síntomas que aquél presentaba.
Añadió, que ante las consultas médicas reiteradas se remitió a hospitalización, se le practicó endoscopia digestiva y valoración por gastroenterología, lo que permitió advertir que el paciente tenía un tumor avanzado, sin ninguna posibilidad de curación, y con una posibilidad de fallecimiento superior al 95%. Dio credibilidad a los testimonios técnicos vertidos al proceso, y destacó que los mismos, fueron exactos y completos por cuanto explicaron técnica y científicamente, que los procedimientos médicos realizados por las demandadas frente a una patología que se encontraba en estadio IV, se basó en la lex artis y los protocolos médicos actuales. 7 Radicación N° 20001310300520160019102 Además, resaltó que entre la atención inicial y la realización del procedimiento de «laparotomía exploratoria y estadificatoria + sección de adherencias peritoneales + gastroyeyuno anastomosis + linfadenectomía retroperitoneal + omentectomia parcial», transcurrió un término de tan solo 30 días.
En ese orden, desatendió los argumentos de las accionantes, que sustentaban la supuesta negligencia en la omisión de la remisión del paciente a un centro médico de cuarto nivel, frente a lo cual afirmó que conforme al acervo probatorio del plenario, dicha orden fue dada por la demora de los resultados de la última biopsia, punto que consideró no fue atribuible a las demandas, y la complejidad del cuadro clínico presentado hasta ese momento; circunstancias que fueron superadas cuando el especialista ordenó exámenes médicos especializados, permitiendo identificar la génesis del tumor maligno, el cual, lamentablemente se halló en estado terminal, por lo que no era necesaria la remisión del paciente a cuarto nivel, sino más bien requería atención por oncología y cuidados paliativos, lo cual le fue suministrado sin barreras.
Resaltó, que al paciente le fueron practicados los procedimientos médicos y quirúrgicos necesarios para procurar su mejoría pese a sus constantes recaídas de salud, aunado al estado metastásico de su patología, lo cual impide endilgar responsabilidad alguna con el argumento de que no se trató oportunamente la misma. IV. RECURSO DE APELACIÓN El apoderado judicial de las demandantes formuló recurso de apelación contra la sentencia emitida, al considerar que la misma adolece 8 Radicación N° 20001310300520160019102 de «errores de apreciación probatoria y de hermenéutica de las normas que regulan el régimen de responsabilidad civil contractual y extracontractual, y específicamente la línea jurisprudencial sobre el tema de la responsabilidad médica»3 Expuso que la Clínica Laura Daniela S.A., remitió al paciente a IV nivel, luego de reconocer la imposibilidad de darle manejo adecuado al complejo cuadro clínico del paciente; por lo que la orden médica para practicar laparotomía exploratoria, no fue expedida para abordar el diagnóstico que trataba de definir, sino para resolver un problema de obstrucción intestinal, y corregir una situación que podría afectar los niveles nutricionales del paciente, lo cual, obligó a las demandadas a continuar con el trámite correspondiente a la remisión a IV nivel; empero ello no ocurrió. Insistió en la ausencia de algún medio de convicción por el que se pudiese advertir que esa remisión tuviera como finalidad exclusiva realizar una cirugía oncológica, por el contrario, la misma se expidió para que «allá se le hiciera un abordaje integral de naturaleza oncológica al paciente y que se abordara la problemática que él estaba presentando, con los medios técnicos y los niveles científicos que un IV nivel comporta», por lo que esa oportunidad de un nivel mayor de atención le fue negado al paciente.
Afirma, que la Clínica Laura Daniela S.A., se quedó con el paciente para atenderlo a través de especialista en gastroenterología, quienes tomaron la decisión de practicar laparotomía y suspender la remisión a IV 3 Minuto 1:03:35 del Archivo 64AudioAudienciaSentencia del C01Primera Instancia. 9 Radicación N° 20001310300520160019102 nivel sin tener en cuenta la opinión de los especialistas en oncología, para definir la necesidad de aplicar al paciente atención paliativa.
En ese sentido, asegura, que las demandadas debieron remitir al paciente oncología clínica y no adoptar decisiones en su tratamiento, pues los galenos eran gastroenterólogos y no oncólogos. Sostuvo que, fue una infección postoperatoria lo que lleva a que el paciente consulte por urgencias en el Hospital Rosario Pumarejo de López, donde se le hace «algún manejo oncológico».
En síntesis, reprocha que la Juez haya emitido sentencia, con sustento en la declaración que rindieron los galenos que participaron en la negligente atención del paciente y fallecido Toro Beleño, a quien la Clínica Laura Daniela S.A., lo diagnóstico primigeniamente de forma errada desde el primer día de atención, tardando un mes y dos días en determinar con certeza que el paciente padecía CA gástrico, sin acatar de manera inmediata la orden de remitirlo a una institución de IV nivel, de lo cual emana la negligencia con que actuó la Clínica, y que derivó en las complicaciones de su salud y fallecimiento prematuro del paciente.
V. TRÁMITE DE SEGUNDA INSTANCIA Una vez ejecutoriado el auto que admitió el recurso de apelación, el recurrente sustentó su inconformidad dentro de la oportunidad legal otorgada en auto de 18 de abril de 2022, de acuerdo con lo reglado en el artículo 14 de la Decreto 806 de 2020, vigente para la época. Las demandantes sustentaron los reparos formulados, reiterando los argumentos expuestos ente el a quo, en especial, que en el veredicto 10 Radicación N° 20001310300520160019102 censurado se incurrió en una errada apreciación probatoria respecto al régimen de responsabilidad civil al negar las pretensiones de la demanda; porque tuvo en cuenta la declaración de los mismos médicos tratantes que están incursos en la negligencia médica y diagnóstico tardío del paciente, y porque ignoró la tardanza en que incurrieron las demandadas para diagnosticar la patología del paciente, con lo cual, incumplió en su deber de prestar un servicio adecuado y oportuno. Agregó que, la Clínica demandada violó los protocolos médicos para el diagnóstico y tratamiento de cáncer gástrico, pues en la página del Ministerio de Salud de Chile se establece como prueba diagnóstica estándar la endoscopía digestiva, la cual no le fue practicada a la víctima, el día en que acudió a urgencias.
En ese orden, solicitó se revoque la decisión opugnada, para en su lugar declarar la responsabilidad médica de las demandadas por haber violado los protocolos médicos y haber incurrido en un diagnóstico erróneo y tardío, debido a que tardó un mes y dos días en diagnosticar al paciente con la patología de cáncer gástrico4. Por auto del 21 de junio de 2022 se corrió traslado a la parte no recurrente, del escrito de sustentación de la alzada allegado por las demandantes.
Dentro de la oportunidad procesal se pronunció SaludCoop EPS y la Clínica Laura Daniela, quienes solicitaron la confirmación de la sentencia de primer grado. Mediante proveído del 3 de julio de 2024, el presente asunto fue redistribuido a este despacho en cumplimiento del Acuerdo CSJCEA24-73 expedido el 6 de junio de 2024 por el Consejo Seccional de la Judicatura 4 Archivo 10SustentacionDemandante.pdf del C02 Segunda Instancia. 11 Radicación N° 20001310300520160019102 del Cesar, por lo que se avoca conocimiento del asunto.
VI. CONSIDERACIONES Verificado el expediente se advierte que los presupuestos procesales se encuentran reunidos para dictar sentencia, la demanda inicial se encuentra en forma, pues superó satisfactoriamente la etapa de admisión, las partes cuentan con capacidad procesal para comparecer y para ser parte, así mismo la presente Corporación es competente para desatar el recurso interpuesto y no se observa causal de nulidad que pueda invalidar el proceso, lo que obliga a adoptar una decisión de fondo.
Estudiados los reparos formulados por las partes en sus respectivos recursos de apelación, advierte la Sala que el problema jurídico a dilucidar se resume en: i) si la sentencia carece de una adecuada apreciación probatoria respecto al régimen de responsabilidad médica, lo que conllevó a la desestimación de las pretensiones de la demanda, ii) si por el contrario, en el juicio aparecen acreditados los elementos que estructuran la responsabilidad civil, por los que deba condenarse a las demandadas a los perjuicios reclamados.
Responsabilidad médica. Para la resolución de los planteamientos presentados por la parte actora, corresponde señalar que la responsabilidad que se deriva de la ciencia médica presenta sustento en el artículo 2341 del Código Civil por lo que requiere de la comprobación de los elementos de la acción resarcitoria y que de esta sobrevengan perjuicios al reclamante. 12 Radicación N° 20001310300520160019102 La prestación de servicios médicos se califica, por regla general, como generadora de una obligación de medio, ya que, al galeno, la Institución Prestadora o la entidad promotora de Salud, le corresponde desplegar en favor del paciente los conocimientos y pericia, así como los cuidados de prudencia, conforme la doctrina y jurisprudencia lo indica de forma invariable.
La prestación se contrae a procurar la mejoría del paciente, con independencia de que la consecuencia dañina se produzca, por lo que no es atribuible un desenlace inesperado o la falta de curación del enfermo, si su atención y tratamiento estuvo ajustada a los parámetros que la propia ciencia médica impone. En caso de agravación del estado de salud de la persona que es atendida, corresponde «demostrar, en línea de principio, el comportamiento culpable de aquél en cumplimiento de su obligación, bien sea por incurrir en error de diagnóstico o, en su caso, de tratamiento, lo mismo que probar la adecuada relación causal entre dicha culpa y el daño por él padecido, si es que pretende tener éxito en la reclamación de la indemnización correspondiente (…)»5.
Así lo explica la Corte Suprema de Justicia en su jurisprudencia: «Para el caso de la responsabilidad médica, está ya aclimatada entre nosotros […] la consideración general acerca de que la principal obligación del galeno es de medio y no de resultado, esto es, que su compromiso se contrae a desplegar una conducta diligente en procura de obtener un fin concreto y específico (la mejora o la preservación de las condiciones de salud del paciente), que sin embargo no garantiza, salvedad hecha, claro está, que medie pacto entre las partes que así lo establezca.
(…) Cumplirá por tanto el débito a su cargo, el médico que despliegue su conducta o comportamiento esperado acompasado, entre otros deberes secundarios de conducta, a la buena praxis médica, por lo que para atribuirle un incumplimiento deberá el acreedor insatisfecho, no sólo acreditar la existencia del contrato sino cuáles fueron los actos de inejecución, porque el demandado no podría de otra manera contrarrestar los ataques que 5 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia SC3847-2020, M.P. Luis Armando Tolosa Villabona, cita CSJ.
Civil. Sentencia 174 de 13 de septiembre de 2002, expediente 6199. 13 Radicación N° 20001310300520160019102 le dirige el actor, debido precisamente a la naturaleza de su prestación que es de lineamientos esfumados. Afirmado el acto de inejecución, incumbe al demandado la prueba de su diligencia y cuidado, conforme al inciso 3° del art. 1604, prueba suficiente para liberarlo, porque en esta clase de obligaciones basta para exonerar al deudor de su responsabilidad acreditando cualquiera de esos dos elementos (…)».
(CSJ SC2804 de 26 jul. 2019, rad. 2002-00682-01)»6. De igual forma, debe concurrir la relación de causalidad entre la conducta reprochable de los profesionales o entidad prestadora o promotora de salud y el funesto desenlace, para lo cual no basta la afiliación o la relación médico-paciente. La imputación se realiza a partir de la atribución de la consecuencia dañosa al comportamiento negligente del personal de la salud o la falla organizacional de alguna de las entidades que intervienen.
Explica el órgano de cierre que el vínculo causal «puede ser develado a partir de las reglas de la vida, el sentido común y la lógica de lo razonable, pues estos criterios permiten particularizar, de los antecedentes y condiciones que confluyen a la producción de un resultado, cuál de ellos tiene la categoría de causa»7. No todos los antecedentes influyen en el desenlace, de forma que debe tenerse en cuenta únicamente aquellos acontecimientos relevantes que presentan la capacidad de producir el resultado.
En palabras del Alto Tribunal citado: «Para tal fin, “debe realizarse una prognosis que dé cuenta de los varios antecedentes que hipotéticamente son causas, de modo que con la aplicación de las reglas de la experiencia y del sentido de razonabilidad a que se aludió, se excluyan aquellos antecedentes que solo coadyuvan al resultado pero que no son idóneos per se para producirlos, y se detecte aquél o aquellos que tienen esa aptitud” (SC, 15 en. 2008, rad. 6 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia SC3919-2021, M.P. Aroldo Wilson Quiroz Monsalvo. 7 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia SC3919-2021, M.P. Aroldo Wilson Quiroz Monsalvo, que se cita sentencia de 26 de septiembre 2002, rad. 6878. 14 Radicación N° 20001310300520160019102 2000-673-00-01; en el mismo sentido SC, 6 sep. 2011, rad. 2002-0044501)»8.
En análisis de procesos de responsabilidad médica, la jurisprudencia de la Sala de Casación Civil reitera que el nexo causal no se reduce al concepto de causalidad natural9. Se ubica también «en el de la “causalidad adecuada” o “imputación jurídica”, entendiéndose por tal “el razonamiento por medio del cual se atribuye un resultado dañoso a un agente a partir de un marco de sentido jurídico” (CSJ, SC 13925 del 30 de septiembre de 2016, Rad. n.° 2005-00174-01)»10.
La referida corporación explica que existen situaciones en que no es posible el estudio de la causalidad natural por tratarse de omisiones que dificultan o, en dados casos, imposibilitan efectuar una relación físico-corporal, por lo que se propugna por establecer «ponderaciones basadas en la idoneidad o adecuación del resultado frente a la conducta que se echa de menos»11.
Nótese que, en esta materia el nexo causal reviste particular importancia, precisamente por la cohesión que debe unir el hecho dañino con el resultado que legitima al ofendido para reclamar su resarcimiento. Análisis del caso concreto. La Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, se ha referido en disimiles oportunidades acerca de los presupuestos axiológicos de la responsabilidad, para concluir que: 8 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia SC3919-2021, M.P. Aroldo Wilson Quiroz Monsalvo. 9 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencias SC2348 de 2021, SC3919-2021, entre otras. 10 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia SC2348-2021. 11 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia SC3919-2023. 15 Radicación N° 20001310300520160019102 «los presupuestos de la responsabilidad civil del médico no son extraños al régimen general de la responsabilidad (un comportamiento activo o pasivo, violación del deber de asistencia y cuidado propios de la profesión, que el obrar antijurídico sea imputable subjetivamente al médico, a título de dolo o culpa, el daño patrimonial o extrapatrimonial y la relación de causalidad adecuada entre el daño sufrido y el comportamiento médico primeramente señalado»12 Posteriormente señaló que: «Justamente, la civil médica, es una especie de la responsabilidad profesional sujeta a las reglas del ejercicio de la profesión de la medicina, y cuando en cualquiera de sus fases de prevención, pronóstico, diagnóstico, intervención, tratamiento, seguimiento y control, se causa daño, demostrados los restantes elementos de la responsabilidad civil, hay lugar a su reparación a cargo del autor o, in solidum si fueren varios los autores, pues ‘el acto médico puede generar para el profesional que lo ejercita obligaciones de carácter indemnizatorio por perjuicios causados al paciente, como resultado de incurrir en yerros de diagnóstico y de tratamiento, ya porque actúe con negligencia o impericia en el establecimiento de las causas de la enfermedad o en la naturaleza misma de ésta, ora porque a consecuencia de aquello ordene medicamentos o procedimientos de diversa índole inadecuados que agravan su estado de enfermedad, o bien porque ese estado de agravación se presenta simplemente por exponer al paciente a un riesgo injustificado o que no corresponda a sus condiciones clínico – patológicas’» (CSJ SC 13 de septiembre de 2002, Rad.
N°. 6199)13. De manera puntual, sobre la responsabilidad de los establecimientos hospitalarios, sostuvo que: «Esa responsabilidad no solo se predica de los galenos, en sus diferentes especialidades, pues, los centros hospitalarios están obligados directamente a indemnizar por las faltas culposas del personal a su servicio, toda vez que es a través de ellos que se materializan los comportamientos censurables de ese tipo de personas jurídicas. «Esto aunado a que la relación entre el centro asistencial y el enfermo es compleja, bajo el entendido de que comprende tanto la evaluación, valoración, dictamen e intervenciones necesarias, como todo lo relacionado con su cuidado y soporte en pos de una mejoría en la salud, 12 13 CSJ.
SC. Sentencia 001 de 30 de enero de 2001, expediente 5507. M. P. Jaime Alberto Arrubla Paucar Cit CSJ SC12947-2016 16 Radicación N° 20001310300520160019102 para lo que aquel debe contar con personal calificado y expertos en diferentes áreas. «Por ese motivo, en este tipo de acciones se debe examinar si existe entre las partes una vinculación integral o se prescindió de alguno de los servicios ofrecidos, como puede ocurrir cuando el enfermo se interna en una clínica pero escoge un profesional Radicación n° 11001 31 03 018 2001 00339 01 40 ajeno a la planta existente, para que se encargue de un procedimiento específico, por su cuenta y riesgo» (CSJ SC 14 de noviembre de 2014, Rad. n° 2008 00469 01).
Cualquiera que sea el origen de la responsabilidad médica contractual o extracontractual, sólo podrá deducirse a partir de la demostración fehaciente de la culpa, toda vez que por regla general14 el galeno no asume el compromiso de sanar al enfermo, su obligación no es de resultado, sino el de ejecutar correctamente la serie de actos, que, según los principios de su profesión, su conocimiento y experticia deben realizarse para conseguir el resultado.
Es decir, el médico sólo está obligado a poner en actividad todos los medios que tenga a su alcance para curar al enfermo, de suerte que como se esbozó en caso de reclamación deberá probarse la culpa del galeno, no siendo suficiente la demostración de ausencia de curación y, éste último en su defensa deberá demostrar que actuó en seguimiento de la lex artis, con debida diligencia, prudencia y cuidado.
Es precisamente alrededor del elemento culpa y nexo causal, que gira el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, pues pacífico esta la existencia del daño, materializado en la muerte de José Leonardo Toro Beleño. Es así como, la conducta culposa que se atribuye en la demanda a las pasivas a título de negligencia, lo es por haber diagnosticado equívocamente al paciente fallecido con gastritis, cuando realmente su cuerpo padecía de cáncer gástrico, patología que, a su 14 Existen excepciones pues el galeno, en casos de responsabilidad civil contractual puede obligarse con el paciente a un determinado resultado. 17 Radicación N° 20001310300520160019102 parecer, fue descubierta de forma tardía por los médicos adscritos a la Clínica Laura Daniela S.A., y que repercutió, según afirma el extremo activo, en la muerte prematura de su familiar.
Como estandarte del recurso se afirma que el a quo tuvo en cuenta las declaraciones de los mismos médicos tratantes que están incursos en la negligencia médica y diagnóstico tardío del paciente con lo cual, violaron los protocolos médicos para el diagnóstico y tratamiento de la patología descrita; y por otro lado, porque ignoró la tardanza en que incurrieron las demandadas para diagnosticar la patología del paciente, con lo cual, incumplieron en su deber de prestar un servicio adecuado y oportuno. Descendiendo al caso bajo estudio, de entrada, debe acotar la Sala, que la censura está forjada en una crítica a la valoración probatoria realizada por el juez de instancia, pasando por alto el recurrente que descuidó totalmente la carga probatoria que la acción le imponía, que no era otra que demostrar como elemento sine qua non, la culpa galénica y el nexo de causalidad, circunstancias que afirma logró demostrar con los elementos de prueba aportados a la demanda, pero de los que una vez analizados en esta instancia no se logra llegar a la misma conclusión. Ahora bien, el nexo de causalidad vendría a ser que la causa última del fallecimiento de José Leonardo Toro Beleño sea endílgale a la negligencia en que incurrieron los profesionales de la medicina del establecimiento hospitalario demandado al diagnosticar de forma morosa el cáncer que venía padeciendo el enfermo y no remitirlo de manera inmediata a una institución de IV nivel, puesto que un diagnóstico y la remisión oportuna habría evitado un fatal y prematuro desenlace, carga probatoria atribuida a la parte demandante según las voces del artículo 18 Radicación N° 20001310300520160019102 167 del Código General del Proceso que señala que «incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen».
Memórese que, en asuntos como el presente, la demostración de la relación de causalidad entre el acto o la omisión médica endilgada y el daño ocurrido, le corresponde al promotor del juicio, en razón de la carga probativa que le asiste por mandato del precepto previamente citado, máxime cuando en estos tipos de asuntos, «al ser el juez ajeno al conocimiento médico (…) un dictamen pericial, un documento técnico científico o un testimonio de la misma índole, entre otras pruebas, podrán ilustrar (…) sobre las reglas (…) que la ciencia de que se trate tenga decantadas en relación con la causa probable o cierta de la producción del daño que se investiga (…)».
En ese orden, la Corte Suprema de Justicia ha señalado: «[L]as historias clínicas y las fórmulas médicas, por lo tanto, en línea de principio, por sí, se insiste, no serían bastantes para dejar sentado con certeza los elementos de la responsabilidad de que se trata, porque sin la ayuda de otros medios de convicción que las interpretara, andaría el juez a tientas en orden a determinar, según se explicó en el mismo antecedente inmediatamente citado, “(…) si lo que se estaba haciendo en la clínica era o no un tratamiento adecuado y pertinente según las reglas del arte (…)».
(CSJ. Civil. Sentencia 183 de 26 de septiembre de 2002, expediente 6878, reiterada en SC003-2018). Los demandantes para acreditar los supuestos fácticos de sus pretensiones y, específicamente, el presupuesto del nexo de causalidad que debe existir entre el hecho médico dañino y el daño, se valieron de las historias clínicas llevadas por la Clínica Laura Daniela y hospital Rosario Pumarejo de López, y entre otras, el informe médico - científico rendido por el medico Raúl Bermúdez Cuello, los cuales militan en el expediente. 19 Radicación N° 20001310300520160019102 Se observa en la historia clínica elaborada por el Hospital Rosario Pumarejo de López el 13 de noviembre de 201515: «PACIENTE REMITIDO DEL HEAD CON DX: CA GASTRICO ESTADIO TERMINAL (MESTATASIS EN PULMÓN Y EPÍPLON), DERRAME PLEURAL SIND CONSTUTCIONAL.MC: DIFICULTAD RESPIRATORIA.
PÁCIENTE CON ANTECEDENTE DE CA GASTRICO EN ETAPA TERMINAL CON METÁSTASIS A PULMÓN Y EPIPLÓN. CONSULTA POR CUADRO CLÍNICO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA ADINAMIA Y ASTENIA. PACIENTE CON CÁNCER GASTRICO MESTASTASICO EN FASE TERMINAL EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES. DESNUTRICIÓN XD ANÉMICO, EVOLUCIONA CON FALLA VENTILATORIA, PARO CARDIORRESPIRATORIO SE LE EXPLICA A FAMILIARES QUE EL PACIENTE FALLECIÓ. LOS PACIENTES SE ENCONTRABAN ENTERADOS DE LAS CONDICIONES CLÍNICAS DEL PACIENTE.» Repara el recurrente en que no existió una adecuada valoración probatoria, al no tener por cierta la negligencia médica por parte de los galenos y personal asistencial encargados de la recepción, atención y tardío diagnóstico médico del paciente.
Pues bien, de la lectura de la sentencia, refulge, que el a quo valoró las pruebas documentales, así mismo el informe técnico científico aportado por el galeno Raúl Bermúdez Cuello, erigiendo está ultima en una manifestación carente de comprobación científica, por lo que su fuerza de persuasión se torna débil, por no provenir de una persona con preparación médica especializada en las áreas de la medicina atinentes a la patología descrita en las historias clínicas, pues tal pericia e idoneidad profesional, no fueron acreditados en el expediente.
Contrastan las afirmaciones del informe técnico descrito, carente de algún medio de prueba que las refuerce, lo expuesto por el perito Luis Felipe Cardozo Quijano y los testigos técnicos traídos por la demandada16, 15 16 Folio 69 Archivo 01DemandaConAnexos.pdf del C01Primera Instancia. Minuto 2:33:40 Archivo 61AudioAudiencia Instruccion2 del C01Primera Instancia. 20 Radicación N° 20001310300520160019102 estos reconocieron, que, si bien el paciente llegó a urgencias presentando cuadro de dispepsia, la sintomatología presentada no siempre conlleva que se realice un examen de endoscopia, la cual fue recetada luego de consultar por segunda vez, al ser remitido al especialista por haber persistido en los síntomas pese a ser tratado con medicamentos ambulatorios, actuaciones que estimaron acertadas, sin que pueda establecerse lo contrario, más allá de las afirmaciones de las recurrentes, quienes aportan en esta instancia al sustentar la alzada el documento denominado “Guía Clínica 2010 del Cáncer Gástrico” del Ministerio de Salud de Chile, el cual no fue aportado al juicio en primera instancia y su decreto tampoco se solicitó dentro de la oportunidad legal.
Además, se destaca que el mismo médico Juan Carlos Lara recalcó, que la finalidad de laparotomía exploratoria, era determinar el plan terapéutico a aplicar, pero que desafortunadamente los descubrimientos en esa cirugía fueron catastróficos17, pues hallaron órganos comprometidos por efectos metastásicos, lo que implicó suspender la orden de remisión del paciente a una institución de IV nivel que se había dado tan solo dos días antes, para en su lugar brindarle cuidados paliativos.
Sobre ese procedimiento, las declaraciones del médico Luis Fernando Lara, e incluso el médico Raúl Bermúdez Cuello18, destacan que, el estudio realizado al paciente fue el idóneo para determinar la gravedad de la patología, además, los testigos técnicos y el perito Luis Felipe Cardozo fueron enfáticos al referir que luego de hallar una carcinomatosis como en este caso, la intención del tratamiento del paciente deja de ser curativo, para ser paliativo. 17 18 Minuto 2:35:00 Archivo 61AudioAudiencia Instruccion2 del C01Primera Instancia. Minuto 17:00 y ss en Archivo 61AudioAudiencia Instruccion2 del C01Primera Instancia. 21 Radicación N° 20001310300520160019102 En ese sentido, se comprueba que los hallazgos y diagnósticos primarios realizados en la Clínica Laura Daniela S.A. son coincidentes con los realizados y atendidos en el Hospital Rosario Pumarejo de López, por lo que carece de respaldo las afirmaciones de las actoras, soportadas en el supuesto error en el diagnóstico de la enfermedad del paciente, por virtud de que se hizo menester confirmar las sospechas de acuerdo a los resultados de la endoscopia realizada, y que arribaron a la conclusión medica de cáncer gástrico avanzado en estado metastásico, que se manifestaba a través del cuadro clínico de gastritis.
También es preciso mencionar, que las pruebas de las que echaron mano las demandantes no tuvieron la fuerza demostrativa suficiente para endilgar a las demandadas la responsabilidad civil que reclaman. Obsérvese que el perito Raúl Bermúdez Cuello19, traído por las accionantes refirió: «Pregunta: ¿Si había un compromiso metastásico cree usted que la cirugía era lo más conveniente para salvar la vida del paciente? Respuesta: Por supuesto doctora, de hecho, ellos, creo que los colegas con el respeto que se merecen, yo considero que hicieron todo lo pertinente, se hizo la cirugía se recetó e inclusive la orden de remisión todavía estaba dada, cuando visualizó yo en la historia que la orden discutida todavía estaba vigente cuando dan la orden de suspensión de remisión a IV nivel, 2 días después (…)» De un lado se comprueba, que las historias clínicas por si solas, no logran ese cometido.
Bajo el auspicio de estas pruebas documentales, de ninguna manera se puede llegar a la conclusión planteada por el recurrente, pues tras analizar los apartes que se acaban de extrapolar de la historia clínica, concuerda la Sala con las conclusiones vertidas en 19 Minuto 21:10 y ss en Archivo 61AudioAudiencia Instruccion2 del C01Primera Instancia. 22 Radicación N° 20001310300520160019102 primera instancia, pues está demostrado a través del documento idóneo, la historia clínica, que ante la presencia de cada una de los signos y síntomas mostrando por la paciente el médico tratante le prestó atención médica, adecuada de acuerdo con la lex artis para el evento médico, conforme al dictamen rendido por el perito Luis Felipe Cardozo Quijano20 sin que se haya aportado algún medio de prueba que acredite lo contrario.
Tampoco, es plausible determinar desde la causalidad adecuada, que la remisión del paciente a una institución de IV nivel conllevaba que el actor recibiese un tratamiento distinto, pues ninguna prueba se aportó de manera específica en ese sentido, máxime cuando la suspensión de dicha orden fue dada por los mismos galenos que en su momento la prescribieron, tan solo dos días después, con ocasión a los resultados de la cirugía practicada al paciente, que puso en evidencia el avanzado estado de la enfermedad -- cáncer-- que presentaba Toro Beleño, siendo calificado como «terminal», por lo que se recomendó un manejo paliativo a su condición de salud.
Al respecto, el perito Luis Felipe Cardozo Quijano al absolver interrogatorio en audiencia expuso: «(…) A este señor lo llevan a cirugía el 7 de octubre y pues, quiero leer también doctora lo que encuentran porque pues veía que hay mucha insistencia en que no estaba claro en que estado estaba, y pues yo si difiero un poco del tema. Este señor aquí aparece, hora de inicio 7 de octubre de 2015 y dice: “se encuentra abundante líquido ascítico mas o menos 1.500 cc, se encuentra sindromeda herencial severo, se encuentra gran masa gástrica que compromete tanto píloro y primera porción del duodeno, se encuentra pared posterior del estomago con lesión infiltrante adherida al páncreas” o sea, ya el tumor se salió del estómago y se pegó al páncreas, “se encuentran siembras tumorales en el peritoneo parietal meso (inaudible), se encuentran lesiones metastásicas al hígado, se encuentra repisa de blumer, que es un compromiso metastásico en la cavidad 20 Archivo 51DictamenPericial.pdf del C01Primera Instancia. Interrogado en Audiencia de Instrucción y Juzgamiento Minuto 1:31:50 y ss Archivo 61AudioAudiencia Instruccion2 del C01Primera Instancia. 23 Radicación N° 20001310300520160019102 pélvica”, o sea este señor tiene eso, simplemente la descripción quirúrgica da la estatificación del tumor, en cáncer gástrico un tumor estadio 4, que es el máximo estadio, es cuando hay siembras metastásicas a distancia, este señor tenía metástasis en el hígado, el tumor se había salido y se había pegado al páncreas y además tenía, estaba lleno de compromiso metastásico toda la cavidad del abdomen y la cavidad pélvica, o sea ya no en la parte de arriba sino hasta abajo, eso se llama carcinomatosis peritoneal + metástasis al hígado, ya con eso el tumor está estadificado eso es un tumor estadio 4, no hay necesidad de ponerlo en la historia, pues uno mira la descripción quirúrgica ya sabe en qué estadio está el tumor.
(…) Los pacientes con tumores estadio 4, o sea, con metástasis a distancia no requieren manejo quirúrgico porque no hay nada que operarles, es decir, no puedo quitarle todos los órganos del abdomen que están llenos de tumor, o sea, estos pacientes no se operan, estos pacientes reciben tratamiento paliativo porque no tienen ninguna intención curativa (…)»21 Obsérvese que, el análisis del nexo causal resulta viable no sólo frente a las acciones, sino también respecto de las omisiones, debiendo entonces acreditar el actor que esa falta de conducta, cuando era exigible, evidenció un estado de cosas inalterado que, por esta circunstancia, resulto perjudicial para la víctima; empero en el legajo no hay prueba que acredite que la orden o remisión a una institución de IV nivel fuese exigible, luego de que los galenos practicaron al paciente el procedimiento de laparotomía exploratoria y evidenciaron que su cáncer presentaba metástasis en otros órganos vitales, y mucho menos que la falta de remisión hubiese resultado perjudicial para el paciente, en tanto, los argumentos del censor se edifican en suposiciones dado que no allegó ningún respaldo técnico científico en ese sentido.
Por ello, es necesario que el aspecto fáctico sea probado a través de cualquiera de los medios reconocidos en la codificación procesal, y es que, los testimonios de la parte actora no fueron decretados ni practicados a 21 Minuto 1:40:20 y ss Archivo 61AudioAudiencia Instruccion2 del C01Primera Instancia. 24 Radicación N° 20001310300520160019102 fin de demostrar el nexo causal entre el hecho y daño causado que se inquiere, sino más bien se encaminaron a la demostración de la actividad laboral del enfermo, y el grado de aflicción y sufrimiento padecido por el núcleo familiar y allegados.
El informe pericial aportado con el líbelo inaugural, como se anotó, carece de la fuerza persuasiva y demostrativa, entre otras cosas, por falta de idoneidad profesional especializada del perito, en las áreas de la medicina atinentes a la patología descrita en las historias clínicas, aunado a que el mismo no contiene la totalidad de los requisitos previstos por el legislador en el artículo 226 del Código General del Proceso, precepto que establece: «[…] El dictamen suscrito por el perito deberá contener, como mínimo, las siguientes declaraciones e informaciones: 1.
La identidad de quien rinde el dictamen y de quien participó en su elaboración. 2. La dirección, el número de teléfono, número de identificación y los demás datos que faciliten la localización del perito. 3. La profesión, oficio, arte o actividad especial ejercida por quien rinde el dictamen y de quien participó en su elaboración. Deberán anexarse los documentos idóneos que lo habilitan para su ejercicio, los títulos académicos y los documentos que certifiquen la respectiva experiencia profesional, técnica o artística. 4.
La lista de publicaciones, relacionadas con la materia del peritaje, que el perito haya realizado en los últimos diez (10) años, si las tuviere. 5. La lista de casos en los que haya sido designado como perito o en los que haya participado en la elaboración de un dictamen pericial en los últimos cuatro (4) años. Dicha lista deberá incluir el juzgado o despacho en donde se presentó, el nombre de las partes, de los apoderados de las partes y la materia sobre la cual versó el dictamen. 6.
Si ha sido designado en procesos anteriores o en curso por la misma parte o por el mismo apoderado de la parte, indicando el objeto del dictamen. 25 Radicación N° 20001310300520160019102 7. Si se encuentra incurso en las causales contenidas en el artículo 50, en lo pertinente. 8. Declarar si los exámenes, métodos, experimentos e investigaciones efectuados son diferentes respecto de los que ha utilizado en peritajes rendidos en anteriores procesos que versen sobre las mismas materias.
En caso de que sea diferente, deberá explicar la justificación de la variación. 9. Declarar si los exámenes, métodos, experimentos e investigaciones efectuados son diferentes respecto de aquellos que utiliza en el ejercicio regular de su profesión u oficio. En caso de que sea diferente, deberá explicar la justificación de la variación. 10.
Relacionar y adjuntar los documentos e información utilizados para la elaboración del dictamen». Se advierte entonces que el daño (fallecimiento del paciente) no devino de un actuar culposo de las demandadas, por el diagnóstico primariamente entregado; así como tampoco en manera alguna se acreditó que haya sido determinante en su producción, la laparotomía exploratoria realizada al paciente, aspectos por los que no es posible tener por acreditados los elementos de culpa y nexo causal.
En suma, el trabajo valorativo de las pruebas realizado por el Juez de primera instancia fue minucioso y apoyado en las reglas de la lógica y de la experiencia, exponiendo razonadamente el mérito que le asignó a cada prueba, emitiendo fallo desestimatorio de las pretensiones por cuanto los referidos elementos de convicción no lograron proporcionar la certeza necesaria y suficiente para contrarrestar la eficacia proporcionada por la información consignada en las historias clínicas y las declaraciones técnico testimoniales de los galenos que atendieron la crisis de salud de José Leonardo Toro Beleño, medios demostrativos que llenaron de convicción al juez de que el fallecimiento no se produjo por la negligencia médica de las demandadas decisión que comparte esta Sala, sino por la evolución incontrolable del CA gástrico que en fase terminal 26 Radicación N° 20001310300520160019102 diagnosticaron los galenos adscritos a la clínica demandada, dentro de la oportunidad y con los lineamientos médicos para tal fin.
El artículo 176 del Código General del Proceso, impone una apreciación en conjunto de todas las pruebas regular y oportunamente aportadas al proceso, de acuerdo con las reglas de la sana critica. Esto fue lo que precisamente se observa realizó la juez de primera instancia al analizar y confrontar todos y cada uno de los elementos de convicción que se presentaron para su persuasión, por lo que su trabajo no luce omisivo o excluyente como lo pretende hacer ver el recurrente, sino que por el contrario revela el incumplimiento de la carga probatoria radicada en cabeza del actor.
Así, no habiendo concurrido la totalidad de los elementos axiológicos de la acción de responsabilidad médica, no hay lugar a que las pretensiones prosperen, relevando al Juzgador de instancia de estudiar los otros presupuestos sustanciales de la acción, pues ante el fracaso de los requisitos de la responsabilidad, como en este caso la culpa y el nexo causal, impone el naufragio de los anhelos indemnizatorios.
En consecuencia, se confirmará el fallo apelado. Dadas las resultas de la alzada, en virtud de lo dispuesto en el numeral 3 del artículo 365 del Código General del Proceso, se imponen costas a la parte recurrente en cuantía de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, las cuales serán liquidadas de manera concentrada en primera instancia. 27 Radicación N° 20001310300520160019102 VII.
DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala Civil - Familia – Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Valledupar, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 23 de noviembre de 2020, por el Juzgado Quinto Civil del Circuito de Valledupar – Cesar, dentro del proceso verbal de responsabilidad civil médica de la referencia, por las razones expuestas en la parte motiva.
SEGUNDO: Costas como se indicó en la parte motiva.
TERCERO: En firme esta decisión, vuelva el expediente al juzgado de origen. Notifíquese y cúmplase. OLGA LUCÍA RAMÍREZ Magistrada JESÚS ARMANDO ZAMORA SUÁREZ Magistrado HERNÁN MAURICIO OLIVEROS MOTTA Magistrado 28