Tribunal Superior del Distrito Judicial de Pasto Sala Laboral Magistrado Ponente: Luis Eduardo Angel Alfaro Junio veinticuatro (24) de dos mil veinticuatro (2024) Clase de proceso: Radicación: Proceso especial sumario 520013105004-2021-00006-01 (246) Entidad de origen: Superintendencia Nacional de Salud. Demandante: Rosalba Graciela Meneses Demandada: Comfamiliar Nariño EPS Asunto: Revoca parcialmente la sentencia apelada No. Acta: 204 ASUNTO En obediencia al artículo 15 de la Ley 2213 de 2022, la Sala profiere sentencia escrita que resuelve el recurso de apelación interpuesto por la señora Rosalba Graciela Meneses, contra la sentencia dictada el 26 de enero de 2021 por la Superintendencia Nacional de Salud.
ANTECEDENTES Pretensiones de la demanda Ante la Superintendencia Nacional de Salud, Rosalba Graciela Meneses instauró demanda contra Comfamiliar Nariño EPS, con el propósito que le ordene el 1 520013105004-2021-00006-01 (246) reconocimiento económico de la suma de $1.454.000,00 por concepto de gastos médicos derivados de exámenes que no autorizó; además, reconocimiento económico anticipado de los gastos de transporte, alojamiento y alimentación para ella y su acudiente.
Hechos. Como fundamento de sus pretensiones, expone que el 5 de noviembre de 20201 elevó ante Comfamiliar Nariño EPS petición bajo radicado "DVL-JE1-N3Q7"; que, dada la negativa de esta empresa por falta de recursos, y ante los síntomas preocupantes de su autoexamen de mama, adoptó la decisión de pagar dos biopsias de forma particular (dice adjuntar comprobantes de pago).
Expone que el 17 de noviembre de la citada anualidad, solicitó autorización a la demandada para una gamagrafía ósea en virtud de la orden médica emitida por la Fundación Hospital San Pedro2 asignado por Comfamiliar; que, debido a la negativa en la autorización y urgencia del tratamiento, canceló de forma particular el examen por un valor de $644.000.
Sostiene que, reside en Samaniego Nariño, pero recibe la atención médica en la IPS Fundación Hospital San Pedro ubicada en la ciudad de Pasto, por lo que debe desplazarse e incurrir en gastos de transporte, hospedaje y alimentación. Mediante proveído del 11 de marzo de 2021, se admitió la demanda, corriendo traslado a la convocada, en punto del ejercicio del derecho de defensa; al paso, se requirió al prestador Gilberto Enrique Benítez España, a la demandante y demandada, para que aportaran información alusiva a los procedimientos adelantados en forma particular.
Contestación de la demanda. Comfamiliar Nariño EPS se opuso a las pretensiones, aduciendo en su defensa, que ha brindado total apoyo y acompañamiento a la patología de la usuaria, emitiendo 1 2 Ver documento “Derecho de petición Gabriela Meneses” del archivo 01 Ver documento “Solicitud-Autorizaciones” del archivo 01 2 520013105004-2021-00006-01 (246) las autorizaciones respectivas de acuerdo a los servicios de salud que la misma ha requerido, siendo prueba de ello el historial de servicios de salud que se adjunta113.
Enfatiza, que el 19 de noviembre de 20204 se le autorizó a la demandante biopsia de ganglio linfático profundo en la Fundación Hospital San Pedro, además al no contar con prestadores de salud que tengan el servicio de gammagrafía ósea, la Oficina financiera de Comfamiliar Nariño EPS el 21 de diciembre de 20205 realizó pago anticipado por valor de $619.414 ante la IPS Medinuclear y el 28 de diciembre de 20206 autorizó a la demandante gammagrafía ósea (corporal total o segmentaria), siendo el prestador del servicio Medinuclear.
Enfatiza que, siempre ha estado dispuesta a brindar los servicios de salud que ha necesitado la usuaria y así lo continuará haciendo de acuerdo a sus competencias. No formuló excepciones. La IPS Gilberto Enrique Benítez España y la demandante, requeridos en el auto admisorio de la demanda7, para que presente informe y aportes documentos, dentro del término concedido para ello, guardaron silencio. 4.
Decisión de primera instancia. La Superintendencia Nacional de Salud Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, mediante sentencia del 26 de enero de 2023, accedió parciamente a las pretensiones incoadas por la demandante, en cuanto ordenó a Comfamiliar Nariño EPS reconocer y pagarle, la suma de $644.000,00 por concepto del gasto demostrado por gammagrafía ósea, al considerar que la convocada, no garantizó accesibilidad, continuidad ni integralidad en la atención requerida por Rosalba Graciela Meneses, máxime que se trataba de un diagnóstico con alta probabilidad de cáncer de mama, y ante la demora en la autorización de los exámenes de biopsia y gammagrafía ósea, tuvo que asumir la realización de los mismos en una IPS ajena a la red de prestadores de la EPS.
De manera que, concibió cumplidos los presupuestos contemplados en el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019, pues tal circunstancia derivó de la falta de oportunidad y eficiencia del servicio prestado por la demandada. 3 Folio 11 a 27 del archivo 03 4 Folio 9 del archivo 03 5 Folio 6 del archivo 03 6 Folio 7 del archivo 03 7 Archivo 2 3 520013105004-2021-00006-01 (246) Respecto del reconocimiento económico por concepto de examen de biopsia de mama, sostiene que la demandante no allegó la factura de venta que dé cuenta de su cancelación efectiva, pues solo presentó un comprobante de transacción electrónica por valor de $810.000 que no reúne los requisitos exigidos en el artículo 617 del Estatuto Tributario, a saber: nombre, datos del emisor, concepto del servicio, persona que requirió el servicio y el valor del servicio, no sale avante; y, frente a los gastos de transporte, alojamiento y alimentación para la usuaria y su acompañante, señala que no consta en el dosier, soportes de pago que de esos conceptos, como tampoco solicitud de esos servicios por la demandante ante la EPS. 5.
La apelación. Inconforme con la anterior decisión la demandada apeló, en sustento hace alusión a la Gamagrafía Ósea, arguyendo que, dado que la EPS COMFAMILIAR DE NARIÑO, no cuenta con prestadores de salud que tengan dicho servicio, realizó los trámites para PAGO ANTICIPADO, ante MEDINUCLEAR, consignando $619.414, lo que prueba con la copia del pago electrónico No 0025874 del 21 de diciembre de 2020, y mediante orden de servicios No 2020237775 del 28 de diciembre de 2020, se autorizó a la GAMAGRAFÍA ÓSEA (CORPORAL TOTAL O SEGMENTARIA), siendo el prestador del servicio MEDINUCLEAR.
Que, está probado, que de forma anticipada pagó el valor de gammagrafía ósea ante Medinuclear y que la actora voluntariamente acudió a otra entidad de forma particular para su realización. De otra arista, se duele que la falladora de instancia, se haya limitado a transcribir de forma parcial las excepciones presentadas sin decidirlas de fondo, yendo en contravía con lo establecido en el artículo 281 del Código General del Proceso.
Enseguida reproduce las excepciones propuestas y su fundamento. 6. Trámite de segunda instancia. El recurso de apelación fue admitido por esta Corporación y en cumplimiento de lo consagrado en el numeral 1º del artículo 15 de la Ley 2213 de 2022, se corrió traslado a las partes por el término allí previsto para que formularan sus alegatos, dentro del cual, conforme se acredita con la nota secretarial, la EPS demandada hizo uso de 4 520013105004-2021-00006-01 (246) este derecho, para insistir en la revocatoria de la sentencia de primer grado, y en su lugar, se la absuelva de todas las pretensiones, esbozando argumentos similares a los contenidos en la apelación. CONSIDERACIONES Problemas jurídicos.
De acuerdo con los reparos formulados por la impugnante, el problema jurídico se circunscribe a determinar; si acertó la primera instancia al ordenar el reembolso parcial de los gastos asumidos por la actora, por concepto de la gammagrafía ósea; si ello es así, se verificará si las excepciones propuestas tienen vocación de prosperidad. 2.
Repuesta a estos planteamientos. Para el propósito anunciado, previamente conviene puntualizar lo siguiente: El artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 modificado por el artículo 6º de la Ley 1949 de 2019, dispone: “Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, y con las facultades propias de un juez en los siguientes asuntos: a) (…) b) Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado en los siguientes casos: 1.
Por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) que no tenga contrato con la respectiva Entidad Promotora de Salud (EPS) o entidades que se le asimilen. 2. Cuando el usuario haya sido expresamente autorizado por la Entidad Promotora de Salud (EPS) o entidades que se le asimilen para una atención específica” 5 520013105004-2021-00006-01 (246) 3.
En los eventos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud o entidades que se le asimilen para cubrir las obligaciones para son sus usuarios. c) “(…)” La Resolución 5261 de 1994 en sus artículos 9º y 10º definen el concepto de urgencia y la atención de la misma así: “ARTICULO 9.
URGENCIA. Es la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras”. “ARTICULO
10. ATENCION DE URGENCIAS. La atención de urgencias comprende la organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia. Todas las entidades o establecimientos públicos o privados, que presten servicios de consulta de urgencias, atenderán obligatoriamente estos casos en su fase inicial aún sin convenio o autorización de la E.P.S. respectiva o aún en el caso de personas no afiliados al sistema.
Las urgencias se atenderán en cualquier parte del 520013105004-2019-01208-01 (393) 9 territorio nacional sin que para ello sea necesario autorización previa de la E.P.S. o remisión, como tampoco el pago de cuotas moderadoras. La I.P.S. que presta el servicio recibirá de la E.P.S. el pago correspondiente con base en las tarifas pactadas o con las establecidas para el S.O.A.T. En todo caso es el médico quien define esta condición y cuando el paciente utilice estos servicios sin ser una urgencia deberá pagar el valor total de la atención.” Con fundamento en estas pautas legales, al descender al asunto que concita la atención de la Sala, tras confrontar el haz probatorio que milita en el plenario, se constata de la epicrisis elaborada en la Fundación Hospital San Pedro que el 18 de noviembre de 2020, que la señora Meneses Díaz ingresó por primera vez a consulta especializada, en la que se emitió una impresión diagnostica de TUMOR MALIGNO DE LA MAMA – PARTE NO ESPECIFICADA, derivado de ello, entre otras prescripciones, se solicitó la práctica de una gammagrafía ósea.
En virtud de lo anterior, el 19 de noviembre siguiente,8 elevó petición ante la EPS Comfamiliar de 8 Ver documento “Derecho de petición Gabriela Meneses2” del archivo 01 6 520013105004-2021-00006-01 (246) Nariño, para que se le autorice de forma prioritaria los exámenes ordenados, entre ellos, la gammagrafía ósea. El 11 de diciembre de 20209 la entidad emitió respuesta favorable, en tanto le informó a la demandante que estaba adelantando las gestiones administrativas pertinentes para otorgar las respectivas autorizaciones ante las instituciones prestadoras de salud correspondientes, indicándole que, estará dispuesta a proporcionar toda la colaboración e información pertinente, para facilitar el cumplimiento de lo dispuesto en la Constitución y la Ley aplicable al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Consta en el plenario, que el 21 de diciembre del mismo año10 la EPS COMFAMILIAR DE NARIÑO, canceló de manera anticipada la suma de $619.414 a Medinuclear, por concepto de gamagrafía ósea a nombre de la demandante y el 28 de diciembre de 202011 autorizó la realización de dicho examen, a través del prestador del servicio Medinuclear. Bajo estas coordenadas fácticas y probatorias, advierte la Colegiatura, que no se está frente a un asunto en el que se presente alguno de los casos frente a los cuales procede el reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado, en los términos del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 modificado por el artículo 6º de la Ley 1949 de 2019.
Obedece nuestro aserto en razón a que, la prematura decisión de la demandante de practicarse la gamagrafía por su propia cuenta, ante el diagnostico evidenciado en la mencionada epicrisis elaborada en la Fundación Hospital San Pedro el 18 de noviembre de 2020, no es razón suficiente para determinar que su situación puede catalogarse como una urgencia en virtud de la cual necesariamente haya tenido que ser atendida en una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) que no tenga contrato con la EPS COMFAMILIAR DE NARIÑO; de ahí que, no es de recibo que predique en el escrito introductor que canceló el examen en forma particular debido a la urgencia del tratamiento, pues, si bien es cierto, un diagnóstico referido a un tumor maligno de la mama, en cualquier persona causa escozor y naturalmente preocupación, no se puede perder de vista que, la mentada urgencia se desdibuja si 9 Ver documento “RESPUESTA CON AUTORIZACION” del archivo 01 10 Folio 6 del archivo 03 11 Folio 7 del archivo 03 7 520013105004-2021-00006-01 (246) se tiene en cuenta que, no fue ordenado con carácter de urgencia por el médico que lo dictaminó; es más, precisamente el resultado de dicho examen, sería apenas el pedestal para definir el tratamiento a seguir; además, importa tener en cuenta que, acudió a la práctica del prenombrado procedimiento, por sus propios medios, luego de trasladarse desde su lugar de residencia que es el municipio de Samaniego Nariño hasta la ciudad de Pasto, pues esto implica que sus condiciones médicas no eran de tal gravedad como para requerir de la protección inmediata de servicios de salud, máxime cuando, tal como lo definió la Supersalud como falladora de primer nivel, su condición clínica debía confirmarse a través de los exámenes diagnósticos que le había ordenado su médico tratante.
En suma, -se itera- en el sub examine no están dadas las condiciones para encuadrar el cuadro clínico de la accionante, como una urgencia, en los términos descritos en los artículos 9 y 10 de la ley 5261 de 1994. De otro lado, la usuaria Rosalba Graciela Díaz, se practicó la gamagrafía sin haber sido previamente autorizada por la EPS COMFAMILIAR DE NARIÑO a la cual está afiliada, o al menos no afirmó lo contrario en la demanda.
Así mismo, no se evidencia en este evento que por parte de esta empresa, haya existido negativa injustificada o negligencia demostrada para cubrir sus obligaciones con la demandante; en contraste, está demostrado que gestionó lo pertinente para brindar atención a sus requerimientos, pues, en lo que interesa a este asunto, acreditó que canceló a Medinuclear un valor de $619.414, para la realización de la gamagrafía solicitada, cancelación que efectuó el 21 de diciembre de 2020, tal como consta en el documento de pago visible a folio 6 de la contestación de la demanda, con esto, se demuestra el interés de la EPS para cumplir con tal servicio médico, el que nunca negó y atendió dentro de un plazo que se estima razonable, sin embargo, la pretendiente se lo practicó en forma particular el 10 de ese mes y año, según consta en la documental que obra en la carpeta distinguida como “RECONOCIMIENTO ECONÓMICO” anexo en el archivo de la demanda (01), no esperó la respuesta de la EPS, por ende, actuó bajo la presunción que le sería negada la autorización para efectuarse la precitada gamagrafía, lo cual no ocurrió; y si bien, esta no se materializó de inmediato, es de entenderse que le correspondía a la empresa promotora de salud gestionar actos administrativos para culminar con éxito el mentado servicio médico. 8 520013105004-2021-00006-01 (246) Así, no se identifican en el sub lite, razones válidas para ordenar el valor del reembolso ordenado en primera instancia, en consecuencia, se impone revocar parcialmente la sentencia proferida por la Superintendencia Nacional de Salud, para en su lugar negar las pretensiones de la demanda, de contera, se invalidan los ordinales segundo y tercero de la resolutiva de la providencia recurrida.
Ahora, frente a la crítica que hace la censura respecto a la omisión de analizar de fondo las excepciones de merita planteadas por la demandada, este reparo se cae por su peso, comoquiera que en la contestación de la demanda brilla por su ausencia la postulación las mismas, de donde se sigue que la alusión que hace el fallo recurrido al respecto carece de trascendencia. COSTAS Por salir avante el recurso de apelación interpuesto por la convocada EPS COMFAMILIAR DE NARIÑO, no se impondrán condena en costas.
III. DECISIÓN La Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Pasto, administrando, Justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley.
RESUELVE
PRIMERO. REVOCAR parcialmente la sentencia dictada por la Superintendencia Nacional de Salud, el 26 de enero de 2023, dentro del proceso promovido por Rosalba Graciela Meneses contra Comfamiliar Nariño EPS para en su lugar, negar las pretensiones de la demanda, de contera, se invalidan los ordinales segundo y tercero de la resolutiva de la providencia recurrida. 9 520013105004-2021-00006-01 (246)
SEGUNDO. Sin COSTAS en esta instancia.
TERCERO. -
NOTIFÍQUESE, la presente providencia a las partes por el medio más ágil y efectivo, por parte de la Secretaría de la Sala Laboral de conformidad con el parágrafo 1 del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 modificado por el Articulo 6 de la Ley 1949 de 2019. CUARTO.- Una vez cumplido lo anterior, DEVUÉLVASE el expediente a la autoridad jurisdiccional de origen, por parte de la Secretaría de la Sala Laboral.
LUIS EDUARDO ANGEL ALFARO Magistrado Ponente PAOLA ANDREA ARCILA SALDARRIAGA Magistrada (En uso de permiso) JUAN CARLOS MUÑOZ Magistrado 10