Consejo Superior de la Judicatura Consejo Seccional de la Judicatura de Santander Tribunal Superior Distrito Judicial San Gil – Santander TRIBUNAL SUPERIOR DISTRITO JUDICIAL DE SAN GIL SALA CIVIL – FAMILIA - LABORAL SAN GIL – SANTANDER San Gil, veinticuatro (24) de octubre de dos mil veinticinco (2025). Magistrado Ponente: Dr. CARLOS VILLAMIZAR SUÁREZ ACCIÓN: RESPONSABILIDAD MÉDICA PROVIDENCIA SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA DEMANDANTE: - CLAUDIA CECILIA SANDOVAL RUEDA y en representación de sus hijos menores de edad S.A.S. y C.M.A.S. - MARÍA ISABEL ARDILA SANDOVAL - CLAUDIA STELLA ARDILA SANDOVAL - PATRICIA ARDILA SANDOVAL DEMANDADO: - CLINICA SANTA CRUZ DE LA LOMA JUZGADO DE JUZGADO SEGUNDO CIVIL DEL CIRCUITO DE ORIGEN: SAN GIL, SANTANDER RADICACIÓN: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 Procede el Tribunal a proferir nuevamente sentencia en el asunto de la referencia, según lo ordenado por la Corte Constitucional en sentencia de tutela T-373 de 2025 del cuatro (4) de septiembre de dos mil veinticinco (2025), notificada a esta Corporación el once (11) de septiembre de dos mil veinticinco (2025); acción constitucional que fue promovida contra la sentencia de segunda instancia que resolvió el recurso de apelación, interpuesto los apoderados de las partes demandada y demandante, respecto de la sentencia del veintiocho (28) de octubre de dos mil veintidós (2022), proferida por el Juzgado Segundo Civil Del Circuito de San Gil, en el proceso de responsabilidad civil contractual promovido por CLAUDIA CECILIA SANDOVAL RUEDA y en representación de sus hijos menores de edad, S.A.S y C.M.A.S.;
MARÍA ISABEL ARDILA SANDOVAL, CLAUDIA STELLA ARDILA SANDOVAL y PATRICIA ARDILA SANDOVAL en contra de la CLINICA SANTA CRUZ DE LA LOMA. 1.
ANTECEDENTES. 1.1. DEMANDA1. Se trata de una demanda ordinaria cuya pretensión es declarar la responsabilidad civil contractual médica, propuesta por CLAUDIA CECILIA SANDOVAL RUEDA y en representación de sus hijos menores de edad, S.A.S 1 02 DEMANDA Y ANEXOS.pdf Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 y C.M.A.S.;
MARIA ISABEL ARDILA SANDOVAL, CLAUDIA STELLA ARDILA SANDOVAL y PATRICIA ARDILA SANDOVAL en contra de la CLÍNICA SANTA CRUZ DE LA LOMA, para que se ordene el pago del daño emergente, perjuicios morales y lucro cesante, referidos en la demanda. Los hechos para endilgar la responsabilidad civil deprecada, se resumen de la siguiente manera: En lo que interesa al presente recurso, se debe señalar que la sentencia proferida en primera instancia estimó las pretensiones de la demanda y condenó consecuentemente a los perjuicios.
La atención de SAMUEL ARDILA PINTO (Q.E.P.D.), empezó en el Hospital San Pedro Claver de Mogotes, centro médico que ordenó el traslado a una institución de salud con mayor nivel de complejidad y finalmente fue remitido y atendido en la clínica Santa Cruz de la Loma de San Gil a donde ingresó el siete (07) de enero de 2017 a la 1:08 pm acorde a la historia clínica.
Empero, la decisión de primera instancia salvo la responsabilidad de la demandada hasta antes de que el paciente se lanzará por la ventana del segundo piso del centro médico, e igualmente le exoneró por este último evento, decisión que no viene apelada por ninguna de las partes. Así, en lo pertinente al caso que nos ocupa se consideran solo los hechos de la demanda que tienen que ver con los recursos.
El 08 de enero de 2017, el paciente continua en el área de observación y según nota de enfermería del auxiliar de la salud MAYER FERNANDO SOLER, registró a las 7:43 am: “paciente con abstinencia agresivo inquieto, se descanalizó, sale a correr se va para cirugía salta por la ventana de cirugía cae a primer piso en la parte externa de la clínica, presentando politraumatismo, se recoge en camilla se observa trauma en miembro superior derecho siendo las 7+45 el Dr. HELBERTH, ordena 5 mg MIDAZOLAM intramuscular y 5 mg de MIDAZOLAM intravenoso, se inmoviliza en las 4 extremidades paciente sin familiar se diligencia dicha de evento adverso”.
La médica LAURA JULIANA FIALLO, registró en la historia clínica: “paciente de 43 años de edad con diagnostico síndrome febril trombocitopenico-dengue con sa, presenta episodio de agitación marcada, asociada a cuadro de asterixis en manos, paciente en el momento sin acompañamiento quien sale corriendo y salta por la ventana, se trae paciente nuevamente, se evidencia paciente quien persisten, se evidencia edema, equimosis, deformidad a nivel de codo derecho, asociación a sensación de chasquido.
Se considera paciente cursando con cuadro de encefalopatía hepática alcohólica asociada, se inmoviliza, se comenta con Dr. RUGELES (gastroenterólogo) quien refiere que en un momento pasa y lo valora. Se solicita RX de codo derecho” Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 Siendo las 10:56 am del ocho (08) de enero de 2017 el doctor GERARDO RUGELES CASTILLO, realiza registro de anotación en el que indica: “se recibo llamado de enfermería, quien refiere que paciente se encuentra muy pálido y que lo ven muy inquieto, se valora paciente encontrándolo con palidez mucocutanea generalizada, con evidencia de paro respiratorio no actividad cardiaca, se considera paciente en paro cardiorespiratorio, se traslada inmediatamente a la sala de reanimación, se inicia masaje cardiaco, se monitoriza, se intuba paciente con tubo de 7.5, se administran dosis de adrenalina separadas por intervalos de 3 min en total 3 dosis.
Se realiza reanimación durante aproximadamente 10 minutos obteniendo pulso. Se decide comentar paciente a unidad de cuidados intensivos para manejo y toma de tac de cráneo simple. Se deja bajo monitorización continua, ventilación con AMBU, paciente que se había intentado comunicar previamente con internista de turno Dr. Ariza a número telefónico sin obtener respuesta.” A las 12:35 de medio día de ese 08 de enero de 2017 se registró en la historia clínica del paciente que;
“se recibe llamado nuevamente del personal de enfermería que refiere que paciente nuevamente en paro cardiorrespiratorio, se reinician maniobras de compresión cardiaca, se indica dosis de atropina por bradicardia posteriormente se inicia dosis de adrenalina y dado presencia de hipotensiones, Dra. COBOS indica dosis de vasopresor (depomina 1 ampolla en 100cc de edad por % a 8.4 cc hora) se realizan maniobras de reanimación siguientes, durante aproximadamente 50 minutos en total sin obtener respuesta positiva, se verifican reflejos ocular, pulsos carotideos, reflejo de dolor negativos”.
Por desgracia al no obtenerse respuesta alguna se considera la muerte del señor Samuel Ardila Pinto (Q.E.P.D.); paso seguido se informa a familiares, se llama a trabajo social y psicología, se entrega certificado de defunción Nro. 7043966-0, se informa a entes competentes CTI, policía para notificar del deceso y hacer el levantamiento del cadáver.
Así mismo arguye el accionante que de acuerdo con el informe de necropsia realizado por la Dra. AURA TERESA MALDONADO VILLAR, en su calidad de médico forense, indicó que la causa básica de la muerte fue: CONTUNDENTECAIDA DE ALTURA. También expuso que no se evidenciaron la aplicación de los protocolos y guías de los pacientes poli traumatizados implementado por el Ministerio de Salud y el cual es de obligatorio cumplimiento, esto según el actor, con base en la historia clínica de urgencias, donde refiere que posterior a la caída del señor Ardila Pinto una vez es recogido, no se evidencia la aplicación de la guía ya mencionada, pues solo se reingresa, se canaliza, aplican sedantes y se ordena radiografías, sin valorar tampoco la patología previa del paciente, como lo es el Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 síndrome plaquetario, probablemente dengue y que consecuencia del golpe se pudo haber generado sangrado interno que pudo complicar la condición clínica del paciente.
Por último, indicó el escrito de demanda que al momento del fallecimiento del señor Samuel Ardila Pinto (Q.E.P.D.), se encontraba en unión conyugal vigente con la señora Claudia Cecilia Sandoval Rueda y a su vez el señor mencionado era padre de: Sebastián Ardila Sandoval, Carlos Mario Ardila Sandoval, María Isabel Ardila Sandoval, Claudia Stella Ardila Sandoval y Patricia Ardila Sandoval.
Y por su fallecimiento dejó desprotegida a su familia, pues era él quien respondía económicamente en su hogar e igualmente, el suceso perjudicó moral, psicológica y materialmente a los anteriormente mencionados.
1.2. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA2. Admitida la demanda mediante auto del quince (15) de julio de dos mil veintiuno (2021), la CLÍNICA SANTA CRUZ DE LA LOMA actuando a través de apoderado judicial dio respuesta a la demanda aceptando como ciertos los hechos 14º, 26º, falsos los hechos 4º, 5º, 6°, 7º, 8º, 9º, 10º, 11º, 12º, 13º, 27º, 28º no constarle los hechos referidos 1°, 2°, 3°, 22º, 23º, 24º, 25º no ser un hecho sino una apreciación subjetiva del demandante los hechos 15º, 16º, 17º, 18º, 19º, 20º, 21º.
Se opuso a las pretensiones, y en su defensa propuso las excepciones de mérito denominadas: INEXISTENCIA DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL CONTRACTUAL POR AUSENCIA DE CULPA Y NEXO CAUSAL, PRESCRIPCIÓN, CULPA EXCLUSIVA DE LA VÍCTIMA, INEXISTENCIA DE OBLIGACIÓN DE RESULTADO, EXIGENCIA DE OBLIGACIÓN DE MEDIOS EN EL ACTO MÉDICO DESPLEGADO POR LA CLÍNICA SANTA CRUZ DE LA LOMA, DISCRECIONALIDAD CIENTÍFICA QUE NO RESPONSABILIZA A LA IPS POR LOS ACTOS REALIZADOS POR EL EQUIPO DE SALUD ADSCRITO, AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD, COBRO DE LO NO DEBIDO, INDEBIDA Y EXCESIVA TASACIÓN DE PERJUICIOS, BUENA FE, GENÉRICA.
1.3. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA3. Fue proferida el veintiocho (28) de octubre de dos mil veintidós (2022), donde acogió las pretensiones y condenó a los perjuicios deprecados: El A quo abordó el estudio de la responsabilidad civil extracontractual y la concurrencia de culpas de acuerdo a los criterios de la sana crítica y de la Lex 2 08 CONTESTACION DEMANDA.pdf 3 44 ACTA FALLO 28-10-22.pdf Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 Artis, así como de las sentencias de la Honorable Corte Suprema de Justicia STC 2836 de 2021 y SC 5125 de 2020.
Planteó como problemas jurídicos: “determinar si probó la parte actora la configuración de hecho dañoso, una posible negligencia por parte de la demandada, clínica santa cruz de la loma, en el contexto médico y asistencial, así como el primer hubiese sido causado o propiciado por efecto causal del segundo” y “agotado el análisis a este punto, compete al despacho situar el análisis sobre la atención brindada al paciente con posterioridad, y con ocasión de la caída sufrida por el occiso”.
Los cuales se lograron determinar por las pruebas aportadas por las partes y las practicadas posteriormente. El fallador consideró los siguientes argumentos al relacionar y valorar las pruebas aportadas, respecto al primer problema jurídico planteado índico que: “Primera facie: …el personal de enfermería si bien no se percató de forma inmediata de que el occiso abandonó el lugar donde se encontraba canalizado y se dirigió en una primera oportunidad a la zona de cirugía, en la prueba recaudada se pudo percibir que una vez se ubicó, se requirió para que regresara a su lugar correspondiente, proceder que de forma alguna puede ser reprochable por esta funcionaria cuando el comportamiento previo llegado por este nada llevaba a pensar que se tratare de un paciente de una condición especial que requiriera per se tomar medidas especiales, tanto es así que cuando la actora le requirió a la precitada enfermera que le informara sobre sucesos parecidos en el pasado de la clínica, ésta indicó “si hemos tenido pacientes que rompen el vidrio y salen, han salido por la puerta y por el techo han tratado de salir cuando son consumidores de sustancia psicoactivas han tratado de salir por el techo, hemos podido ahí detenerlos”, esto denota…precisamente la enfermera que tenía a cargo al occiso no era ninguna persona inexperta en circunstancias de esta índole como tampoco puede colegirse que la falta de medidas especiales propias de pacientes con manifiestas alteraciones psíquicas, perfil que de ninguna manera encuadra con el comportamiento que el señor SAMUEL ARDILA PINTO (Q.E.P.D.) habría tenido previamente, pues nótese que ninguna nota previa a la plasmada con ocasión del evento adverso da cuenta de una actitud o acción violenta, o cuanto menos anómala, también puede colegirse, al aparecer el material de video que no es cierto como indica el actor en su alegato cuando afirma que, el occiso “duro deambulando por instalaciones cerca de 15 minutos cruzándose con personal de seguridad y profesionales de la salud” pues salta a la vista que, en este lapso como se indicó en párrafos anteriores, se le requirió por parte del personal de la clínica al paciente para que acatara las instrucciones, siendo estos requerimientos insatisfactorios y que hasta la tercera oportunidad, todo ello en breve lapso que el señor SAMUEL decide saltar por la ventana, es de acotar en este punto que si bien la actitud que adoptó el señor ARDILA PINTO se tornó manifiesta, de cara a abandonar el centro asistencial, no puedo colegirse dentro de un análisis razonable que el personal del recinto debiera prever que este optaría tomar la vía de escape que finalmente resolvió, pues precisamente en el documento visual apreciado en audiencia se logra evidenciar que, justo en el momento en el que señor reingresa por tercera vez a la zona de cirugía y ocurre el evento adverso reportado acudían a brindar el protocolo del que trata el protocolo de fuga, esto es avisar y requerir al personal de apoyo para manejo de paciente y que si bien no es cierto como se aduce en historia clínica, en interrogatorio la enfermera a cargo de quien estaba el paciente que, este haya corrido por el pasillo previo al evento su examine, si acierta en afirmar que esto último fue relativamente intempestivo, pues entre el momento en que se registra el ultimo ingreso por el pasillo y el momento que resuelve su fuga por la ventana del edificio, apenas ocurrieron 15 segundos aproximadamente, término que no permite colegir negligencia en este sentido.
Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 Por último, en lo que refiere a la caída y la previsibilidad de este suceso no puede esta judicatura como si lo pretende la parte demandante, colegir el diagnóstico dado por encefalopatía hepática alcohólica pudiera haber ameritado un tratamiento especial pero revisada detenidamente la historia clínica, la referencia a esta presunta patología no se evidencia registrada sino hasta anotaciones posteriores a la ocurrencia del evento adverso véase nota de prospectivas desde la página 5 de este documento-, conclusión que cobra aún más fuerza manifestado por el galeno especialista Gerardo Rugeles, quien afirmó “y el médico duda en el diagnóstico y lo hace como motivo de remisión que pudiera tener un como consecuencia de criterio, que él asumía ya en un alcoholismo crónico y posible una encefalopatía hepática, aunque no había unos hallazgos clínicos que estuvieran de acuerdo con eso”.
Tampoco logró probarse de forma eficaz y convincente que el occiso hubiere actuado de la forma en que así lo hizo con ocasión de una alteración psíquica y menos aún, puede acreditarse con grave certeza esta alteración en caso de haberse producido fuera previsible como efectos secundarios de los medicamentos suministrados, esto es, tramadol, dipirona y dexametasona.
Encuentra esta judicatura que no puede atribuirse responsabilidad civil a la clínica SANTA CRUZ DE LA LOMA respecto al evento adverso, caída sufrido por el señor SAMUEL ARDILA PINTO lo que inexorablemente se concluye que este ítem (…).” Ahora en referencia al segundo problema jurídico inicialmente planteado por el A- quo, este argumentó lo siguiente: “(…) resulta palmario (…) que la atención médica recibida fue deficiente, pues aun previendo el galeno que la patología (previamente diagnosticada) que adolecía el occiso podía ocasionar per se, hemorragias a nivel cerebral o peritoneal no contempló la posibilidad de que una caída desde un segundo piso pudiera haber ocasionado lesiones, más allá de las que a simple vista (deformidad a nivel del codo derecho) se apreciaba falla diagnóstica que se torna aún más reprochable si este mismo profesional afirma que no era posible indagar al paciente, respecto de cómo se sentía por efecto en medicamentos suministrado (…) entonces (…) el paciente no tenía la capacidad de poner en conocimiento de sus galenos el dolor que podría padecer y que hubiera podido ayudar en el diagnóstico por cuanto se encontraba sedado y que pese a tener pleno conocimiento de ello, ninguno de los galenos que lo asistió consideró prudente o necesario realizar un análisis más exhaustivo sobre el paciente de cara a descartar posibles lesiones internas, lo que según se recabó dentro de su sub judice era altamente probable dada la patología de dengue y la altura de la caída, siendo tan negligente y tardío el actuar del personal médico y asistencial que solo hasta que el paciente “se encuentra muy pálido y que lo ven muy quieto”, es que proceden a realizar maniobras urgentes para su atención, evidenciando a ese punto 2 horas después de la fuerte caída que este no tiene actividad cardíaca y que se encuentra en paro cardiorrespiratorio.
En este punto debemos remitirnos al informe pericial de Necropsia del occiso, donde si bien se indica “2 Diagnóstico médico legal de manera de muerte, violenta accidental. 3 causa básica de muerte, contundente caída de altura”. Igualmente se extrae del acápite denominado como principales hallazgos de Necropsia que el señor SAMUEL ARDILA PINTO presentó “1 lesiones dramáticas directas a trauma craneoencefálico, hemorragia subaracnoidea, B trauma cerrado de tórax, neumotórax bilateral, fracturas costales, perforación pulmonar, C, trauma cerrado de abdomen hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal, de trauma, extremidades, fractura de codo derecho, dos otras lesiones, A, infarto agudo miocardio.” Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 En este sentido, debe recordarse que los presupuestos de la responsabilidad civil, concretamente en el marco de la actividad médica, debe edificarse no solo en la ocurrencia de un hecho dañoso o en eventual negligencia que se impute a la actividad del galeno tratante.
Sino que es un requisito sine qua non establecer el nexo causal entre estas. Por ultimo indicó que, “En conclusión, los diversos razonamientos que se han dejado expuestos en esta providencia constituyen sin lugar a hesitación alguna que se logró probar parcialmente los supuestos de hecho sobre las cuales se fijó la actuación sub examine, pues si bien se encontró probada por una parte que el señor SAMUEL ARDILA PINTO, influyó en el daño infligido, es decir, la clínica SANTA CRUZ DE LA LOMA, en este aparte le fue imprevisible la acción y la actuación de lanzarse a la ventana, no ocurre así respecto a la atención médica brindada posteriormente, en ese evento y en cuyo caso, cualquier otra conclusión que sea la concurrencia de culpas en dirección a resultado fatal resulta inverosímil, es decir, por lo anterior, para quede claro, en este acápite del fallo se han escurrido a la luz de la jurisprudencia nos encontraríamos frente a el evento denominado como lo ha indicado la Corte…concurrencia de culpas, cuando tanto la parte pasiva, en este caso la clínica, participó, influyó en el hecho dañino también de alguna medida, la parte, la víctima este caso el señor SAMUEL ARDILA PINTO (q.e.p.d.), también en su actuar tuvo cierta injerencia en el hecho fatal, resultado, como resultado del lanzamiento de altura…de esta manera resuelto…los dos problemas jurídicos que se han expuesto…y encontrada en sí la responsabilidad de la CLÍNICA SANTA CRUZ DE LA LOMA, y el fallecimiento de don SAMUEL ARDILA PINTO (q.e.p.d.) y bajo la figura de la concurrencia de culpas.
Se entre en este momento a tazar los perjuicios originados”.
1.4. RECURSOS DE APELACIÓN. Los apoderados judiciales de las partes recurrieron la sentencia, así:
1.4.1. CLINICA SANTA CRUZ DE LA LOMA4. En su escrito manifestó la ausencia probatoria en la que aparentemente incurrió el juez de conocimiento al emitir el fallo, así mencionó una indebida valoración probatoria, pues su principal análisis se basó en supuestos científicos no probados y de los cuales concluyó una deficiente atención posterior al evento en el que el paciente se lanza por la ventana del segundo piso.
También adveró el desconocimiento de “los principios universales de la medicina o Lex Artis” de parte del funcionario primigenio, respecto al protocolo en el diagnóstico de un paciente, además, que hace una errada interpretación de la historia clínica del paciente; no tiene en cuenta las acciones desplegadas por la demandada para brindar una atención oportuna e inmediata.
Que “…no se probó ni argumentó la relación entre las lesiones sufridas por la caída autoinfligida, o la supuesta omisión en la atención con el infarto al miocardio…causa de la muerte del señor Samuel Ardila Pinto.” Que no señala “…que omitió el cuerpo médico, las medidas que debieron tomarse, las guías o protocolos que se incumplieron, e incluso porque la atención brindada no fue suficiente…” 4 46 SUSTENTACIÓN 02-11-22 RECURSO DE APELACIÓN.pdf Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 Que el funcionario a quo “no hace una debida aplicación del artículo 2357 del código civil y que de ser probada la culpa ha debido operar la compensación de culpas pues estas fueron infligidas por el mismo paciente.” También se dolió de las condenas impuesta porque “…a pesar de que las versiones hablan de ingresos inferiores a CUATROCIENTOS MIL ($400.000,oo) A QUINIENTOS MIL PESOS M/CTE ($500.000), en la condena aplicó como valor para sostener las condenas la suma de UN MILLON DE PESOS M/CTE ($1.000.000); la presunción fue mal tomada ya que esta opera ante ausencia de prueba” 1.4.2.
PARTE DEMANDANTE5. Plantea su escrito de alzada basado en dos argumentos principales, el primer lo referente a la determinación de la concurrencia de culpas entre la Clínica Santa Cruz de la Loma y la víctima Samuel Ardila Pinto, indicó que el fallador de forma errónea establece una concurrencia causal de culpas y asignó al Samuel Ardila Pinto un 30% y a la clínica Santa Cruz de la Loma un 70%, decisión que a su parecer no se encuentra ajustada a lo evidenciado a lo largo del proceso.
Señaló que: “se incurrió en el error de diagnóstico al no prestar el debido tratamiento y cuidado al posible diagnóstico de dengue grave, máxime si se tiene en consideración que para el día del suceso adverso se encontraba sin acompañamiento; expone que a pesar de esto no se implementó ninguna actividad preventiva o ajusto el protocolo de caída o riesgo de fuga ya que el paciente podía presentar pérdida de conciencia o trastornos mentales transitorios, situaciones que no fueron precavidas por el personal de la institución y que posterior a la caída del señor Ardila Pinto del segundo piso, la atención prestada estuvo carente de protocolos y cuidados a pacientes poli traumatizados, donde no se observó la realización de una nueva valoración teniendo en cuenta la condición de salud que venía presentando el paciente como hemorragias que pudieron agravarse con la caídas y que no fueron tratadas.” Así, consideró el demandante que la causa del fallecimiento del señor Samuel Ardila Pinto fue consecuencia del actuar exclusivo de la Clínica Santa Cruz de la Loma.
Como segundo argumento relaciona la cuantificación de los perjuicios morales, donde indica no estar de acuerdo con la tasación efectuada por el a quo que no indica los motivos por los que realiza una tasación sobre cuarenta millones de pesos ($40.000.000) suma inferior a la tomada por la honorable Corte Suprema de Justicia como referencia para fallar por perjuicios morales y de la cual no da argumento alguno; indica que el juez no tuvo consideración que previamente ya había decretado una reducción en perjuicios por considerar una concurrencia de culpas por lo que finalmente se terminó tasando en la suma de veintiocho millones de pesos ($28.000.000) 5 47 RECURSO DE APELACIÓN 02-11-22.pdf Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04
1.4.3. SUSTENTACIÓN EN LA SEGUNDA INSTANCIA: 1.4.3.1. “REPAROS O RAZONES DE INCOFORMIDAD CON LA PROVIDENCIA APELADA. En esencia ratifica sus objeciones iniciales, argumentando que “…da por probado sin estarlo que el hecho o acto médico (omisión o atención deficiente) fueron la causa de la muerte.” Subsume su queja por la vía de los hechos, “…Brilla por su ausencia tanto probatoriamente al no ser probado por la parte actora, como en la argumentación de sentencia, la real relación de causalidad tanto de las lesiones sufridas por la caída auto infligida, o de la supuesta omisión en la atención…” También atacó el dictamen pericial, del cual afirmó “… carece de certeza y eficacia por cuanto afirma que se presentaron fallas técnicas, clínicas, pobres medidas de prevención y contención, sin haber probado cuales fueron los principios o parámetros incumplidos…Se generaron ciertas conceptualizaciones…sin estar debidamente probadas, se puede evidenciar la ausencia de prueba, que permita afirmar que hubo deficiente atención durante todo el tiempo de su permanencia en la clínica, ya que la historia clínica revela la atención brindada, se dio por probado sin estarlo la culpa; de igual manera se le dio a la prueba pericial una eficacia probatoria impropia ya que el médico experto que la rindió tiene especialidad en salud ocupacional, además de ello se le da a la necropsia un alcance superior al propio del documento, ya que este solamente expresa la causa física de la muerte del paciente, pero no las condiciones de atención del paciente o las condiciones previas de salud del paciente ” Afirmó “…omite o desconoce la técnica médica para diagnosticar al paciente, la clínica tuvo continuidad en la atención del paciente, tuvo racionalidad, oportunidad, continuidad en la atención del servicio, se atendió con el personal asistencial y se realizaron exámenes para determinar el direccionamiento, determinación de los esquemas terapéuticos que fuere a lugar una vez hayan sido tomados los diferentes exámenes ordenados por los galenos como apoyo en las decisiones a seguir…” Una vez ingresado el paciente a la Clínica Santa Cruz de la Loma se tomó a responsabilidad la atención, la cual fue realizada de manera sistemáticamente continua obedeciendo a las guías y protocolos según las causales de remisión en donde de acuerdo con las ordenes medicas derivadas de las presunciones diagnosticas producto de su evaluación por medicina general y especializada se ordenaron los respectivos exámenes de laboratorio, para lo cual entre la solicitud, la toma, el procesamiento y sus resultados se toma un tiempo estimado entre una hora y treinta minutos a dos horas, procedimientos estandarizados de acuerdo con la tecnología utilizada para las diferentes actividades específicas (sic)… el paciente estuvo durante todo el tiempo intervenido a la espera de sus resultados definitivos.” Retomó su argumento inicial respecto a la aplicación del artículo 2357 del código civil, compensación de culpas, porque el occiso fue quien se sometió a las lesiones sufridas, lo que evidentemente implica una inaplicación o desconocimiento normativo.
“…dio por probada tácitamente una relación de causalidad tanto de la patología de base, como de las lesiones sufridas con la caída, con un infarto al miocardio; cuando era obligación de la parte actora demostrar que una u otra fueron la causa del infarto al miocardio.” Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 También ratifica sus argumentos respecto de los valores tomados para la liquidación de las condenas.
Finalmente afirmó “…de encontrar probada la culpa, ha debido operar una compensación de culpas ya que las lesiones sufridas por el occiso fueron infligidas por este mismo, y en tales eventos dar aplicación al artículo 2357 del código civil, según el cual, “la apreciación del daño está sujeta a reducción, si el que lo ha sufrido se expuso a él imprudentemente” 2.
CONSIDERACIONES. 2.1. PRESUPUESTOS PROCESALES. Se encuentran reunidos los presupuestos procesales de demanda en forma, capacidad para ser parte y para comparecer, así como la competencia del juzgador derivada del artículo 31, 35, 321 del CGP, así, se debe decidir de fondo el recurso de apelación interpuesto por las partes, sin que se observe causal de nulidad alguna que pueda invalidar la actuación. Además, existe legitimación en la causa tanto por activa como por pasiva, que, tratándose del tema de la responsabilidad civil extracontractual, están legitimados los demandantes como perjudicados y la entidad demandada a quien se atribuye responsabilidad del hecho que generó el daño alegado.
El recurso fue interpuesto de manera tempestiva y por las partes legitimadas. 2.2. PROBLEMA JURÍDICO. Emitida la sentencia de segunda instancia, la parte demandante presentó acción de tutela, que fue resuelta favorablemente, en decisión del cuatro (4) de septiembre de dos mil veinticinco (2025), notificada a esta Corporación el once (11) de septiembre siguiente; así las cosas se procede a cumplir con lo ordenado.
La decisión de la Corte Constitucional en sentencia de tutela T-373 de 2025, fue la de confirmar la sentencia de primera instancia, en tanto en el numeral segundo de la parte resolutiva estableció “…DEJAR EN FIRME la sentencia dictada por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de San Gil, pero solo en lo que corresponde a (i) «declarar no probadas las excepciones propuestas por la parte demandada» y, en consecuencia, (ii) «declarar extracontractualmente responsable a la Clínica por los perjuicios causados» a los demandantes.” Seguidamente, a través del numeral tercero de la decisión, resolvió: “(…) ORDENAR a la Sala Civil, Familia y Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de San Gil, Santander, que, dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la notificación de esta decisión, dicte una nueva sentencia en la que examine únicamente lo relativo a la participación causal del paciente en la materialización del daño y, por ende, la tasación de perjuicios y la condena en costas.
Para estos efectos, el tribunal deberá tener en cuenta Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 las consideraciones de esta providencia, en los términos expuestos en los fundamentos jurídicos 132 a 134.” En este sentido, el laborío de esta sala estaría limitado al numeral tercero previamente citado, sin embargo, atendiendo a la inescindibilidad de la sentencia, deberá pronunciarse la Sala sobre la integridad de los reparos formulados por las partes a través de sus recursos.
Conocidos los términos de la censura y la orden emitida por la Corte Constitucional, se deberán resolver los siguientes problemas jurídicos: 2.2.1. ¿El juez A quo realizó una indebida valoración probatoria al encontrar demostrada la concurrencia de culpas entre demandante y demandado? 2.2.2. ¿Hubo participación causal del paciente en la materialización del daño? 2.2.3.
Como consecuencia de lo anterior, ¿fue acertada la tasación de perjuicios realizada por el A-quo o debe modificarse? 2.3. SOLUCIÓN A LOS PROBLEMAS JURÍDICOS: 2.3.1. De la concurrencia de culpas y el nexo de causalidad. Para discernir el presente caso se hace necesario analizar probatoriamente cada uno de los elementos de la responsabilidad civil médica, que son: un daño, una imputación a título de culpa o de dolo, una relación de causalidad y la determinación y prueba de los perjuicios; así, todos los elementos de la responsabilidad civil se deben probar, si falta uno de ellos, indefectiblemente se deben desestimar las pretensiones.
La Clínica San Cruz de la Colina, apelante, enfoca su ataque a la imputación del daño, relación de causalidad y cuantía de los perjuicios, respecto de la conclusión que encontró acreditada la culpa de su cliente y el nexo causal con el daño, por ende, consideró que no debió decretarse la compensación de culpas, ante la ausencia de responsabilidad.
Por otra parte, el demandante, enfocó su ataque a la imputación del daño, relación de causalidad y cuantía de los perjuicios por dos argumentos; no debió decretarse la compensación de culpas y la cuantía de los perjuicios. La línea pacífica de la Corte Suprema de Justicia Sala Civil, ha definido que, en estos casos, se debe probar la culpa de la entidad demandada, así que, el demandante es quien tiene la carga de la prueba en demostrar la existencia de Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 los elementos de la culpa derivado de la impericia, negligencia, imprudencia e incumplimiento de normas.
Para dar una orientación metodológica al presente asunto se deben inicialmente estudiar los dos elementos de culpa y nexo causal, lo primero a señalar es que la regla general en la responsabilidad médica es que siempre es una actividad de medio y no de resultado, salvo que se trate de cirugías estéticas donde según contrato el médico se compromete a obtener un resultado, en adición, la carga de la prueba aquí está del lado de la parte demandante, por eso se debe examinar si cumplió o no con ella.
Tal como viene historiado el presente caso, hay dos momentos de atención del señor ARDILA PINTO (Q.E.P.D.) así: Desde el ingreso a la entidad demandada clínica Santa Cruz de la Loma hasta antes de lanzarse al vacío desde el segundo piso; atención que, según la sentencia primigenia no encontró responsabilidad civil en la parte demandada, empero el demandante en su alegato señala que toda la culpa fue de la demandada, hecho que implica revisar este tema.
Respecto al primer momento de la atención en la clínica demandada, el funcionario de primera instancia concluyó que no hubo responsabilidad en la atención desplegada en la clínica demandada, en esta primera fase, bajo los siguientes argumentos: El apoderado de la parte demandante, al considerar el periodo previo al momento cuando el paciente se lanza de la ventana, no cuestionó el diagnóstico dado al paciente, ni presentó prueba de que los medicamentos y exámenes ordenados al paciente en esa etapa no fueran los indicados, tampoco cuestionó que la permanencia del paciente el área de observación de la clínica no fuere el indicado, ni que la canalización efectuada no estuviere indicada para la sintomatología del paciente.
Al examinar la prueba testimonial, el Doctor Trejos ratificó la condición médica del paciente, determinó la razón por la cual debía ser remitido a una institución de mayor complejidad, al considerar que podía llevar a un sangrado masivo, también refirió las lesiones encontradas en el cadáver del señor ARDILA PINTO, se dolió de la ausencia de estudios macroscópicos y microscópicos del hígado.
Respecto a la psiquis del señor ARDILA, señaló que hay un abanico de posibilidades pero que no es posible responder y que esta descrito “…en los libros y en la literatura que pueden presentarse episodios de agitación, episodios de ansiedad, pero no son todo el tiempo…” Ahora, si se aprecia la historia clínica, en especial las notas de enfermería y de los médicos, se ve la regularidad de las visitas y en ellas hasta la nota de las 6:00 am del día 0/08/2017 el paciente no presentaba alteración de su estado de Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 ánimo, ver página 24 del documento PDF 2, así, con base en esta prueba documental se puede concluir que hasta antes de haberse lanzado por la ventana del segundo piso, el señor ARDILA PINTO recibió el tratamiento que estaba indicado para su patología, esto es, que no se percibe en esta primera fase en la clínica demandada falta de atención médica o de suministro de insumos o medicinas al paciente o ausencia de exámenes médicos, que pudieran tener relación causal con la muerte del señor ARDILA DUARTE.
Además, no se probó, sino que se ratificó que el diagnóstico inicial de parte de la demandada no estaba errado, como lo informó testimonio del DR. TREJOS y dada la evolución del paciente, no era recomendado tomar medidas excepcionales respecto de una conducta, que al parecer fue aislada, fatal e imprevisible, ver estado del paciente en las diferentes notas de enfermería y de los médicos antes del evento adverso que produjo la muerte del señor ARDILA.
En suma, según el diagnóstico del paciente, no hay prueba en el expediente que determinara equivocación en su atención por parte de la demandada, pues se realizó la atención médica, hay registro de las diferentes rondas y por diferentes enfermeras que estuvieron a cargo de su supervisión, igualmente fue visto por los médicos de cada turno quienes expidieron las órdenes médicas pertinentes según su criterio; lo que permite concluir que antes de lanzarse el señor ARDILA PINTO del segundo piso de las instalaciones de la demandada, su atención médica no tuvo reparos.
Así pues, no se encuentra configurado el elemento culpa y menos una relación causal, sin que la parte demandante tenga razón en su argumento. Ahora, en cuanto al segundo momento, esto es, la atención brindada con posterioridad a la caída del paciente, estima la Sala, al igual que el a quo, que si aparece acreditada la concurrencia de culpas, tanto de la víctima directa, como de la IPS en la producción del resultado fatídico que culmina con el deceso de este, una vez analizados por esta Sala, los argumentos que refirió la alta Corporación debían ser tenidos en cuenta, así: “(…) 132.
La Sala destaca que, en relación con dicha decisión proferida por el juez de primera instancia, el tribunal no solo adoptó una conclusión opuesta, sino que incurrió en un defecto argumentativo grave: omitió confrontar los fundamentos de hecho y de derecho que sirvieron de base a la sentencia de primera instancia, y no ofreció razones suficientes –ni desde el punto de vista Clínico ni desde el punto de vista jurídico– para desvirtuar el juicio de responsabilidad previamente establecido.
En lugar de refutar el análisis probatorio previo, el tribunal simplemente lo ignoró, sustituyéndolo por una interpretación fragmentaria de los hechos y una aplicación inadecuada del estándar probatorio de la causalidad en el ámbito de la responsabilidad civil médica. Esta omisión, advierte la Sala, también comporta una infracción directa al deber de motivación reforzada exigible cuando una providencia de segunda instancia revoca los fundamentos fácticos de la primera, máxime cuando se trata de procesos por responsabilidad médica en contextos de alta complejidad. 133.
Tercera conclusión. La Sala considera que en el presente asunto le asiste razón a los accionantes, por cuanto el tribunal omitió valorar el cuadro clínico del paciente y las Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 exigencias derivadas de la lex artis para la atención de ese tipo de cuadros clínicos.
En particular, omitió valorar la necesidad y la de llevar a cabo los protocolos de trauma y vigilancia intensiva de un paciente con posible diagnóstico de dengue hemorrágico y con tendencia a sangrar. En consecuencia, descartó, sin justificación alguna, los hallazgos relevantes de la necropsia. En particular, no explicó por qué los «hallazgos principales» de la necropsia –que daban cuenta de – «(1) lesiones traumáticas directas: (a) [t]rauma craneoencefálico: [h]emorragia subaracnoidea;
(b) [t]rauma cerrado de tórax: [h]emotórax bilateral, [f]racturas costales [y] [p]erforación pulmonar; (c) [t]rauma cerrado de abdomen: [h]emoperitoneo [y] [h]ematoma retroperitoneal»324– carecían de fuerza probatoria, ni por qué debían tenerse por irrelevantes a la hora de valorar el nexo de causalidad. 134. Más aún, teniendo en cuenta que el juez de primera instancia había identificado de manera razonada la incidencia de las omisiones médicas en el agravamiento del cuadro clínico y el posterior fallecimiento del paciente.
Al respecto, sin ninguna justificación, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de San Gil optó por un razonamiento diametralmente opuesto, sin hacer una ponderación sobre la relevancia de la omisión médica, a pesar de la existencia de un cuadro clínico que, al parecer –como lo consideró el juez de primera instancia–, requería intervención urgente, reforzada y específica.
Esta divergencia no se apoyó en un examen cuidadoso ni en razones fundadas, sino en una elusión de los elementos clínicos y jurídicos centrales del caso, lo cual vulnera el derecho fundamental al debido proceso.” (…)” En este sentido, se estudiará por esta Corporación la coparticipación que hubo en la ocurrencia del insuceso, así (i) De la culpa de la víctima directa.
(ii) De la culpa de la IPS y el nexo de causalidad. 2.3.1.1. Culpa de la víctima directa: En criterio de esta colegiatura, la culpa atribuible a la víctima directa aparece nítida en la prueba documental fílmica que acredita como de forma imprudente y contra toda lógica, aparentemente por el grado de encefalopatía de que da cuenta la historia clínica, se lanza al vacío y con ello se generan los graves traumas y los politraumatismos de que da cuenta la histórica clínica.
Por ello, es evidente que la culpa de la propia víctima incidió en el nefato resultado de su óbito; en tanto, de no lanzarse por la ventana, no se hubiere desatado toda la atención que ahora se juzga. Esa causa está probada con los videos que se aportaron al expediente, las declaraciones de las enfermeras y personal médico que lo atendieron, y por el registro que obra en la historia del día 1/08/2017, después de las 7+15 de la mañana, como da cuenta la sentencia de primera instancia a partir del video 42 que se aprecia del registro 1:05:43 a 1:11:56. 2.3.1.2.
Culpa de la IPS – Clínica Santa Cruz de la Loma y nexo de causalidad. Para la Sala, las pruebas aportadas y practicadas en el proceso, integralmente consideradas permiten arribar a la convicción que, en el sub examine, sí se presentó una falla médica concretada en la negligencia en la atención prestada por la IPS demandada, al señor Samuel Ardila Pinto, comoquiera que no se Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 diagnosticó y por lo mismo no se trataron las hemorragias internas ni los politraumatismos que sufrió el paciente y que derivó muy posiblemente en todas las complicaciones que la llevaron a la muerte.
En efecto, en presente asunto, no se censura el desarrollo de la atención primaria, antes del primer evento, como ya se dijo; no obstante, i) ante el evidente mal estado general en la salud del señor Ardila Pinto, ii) los diferentes signos de alarma que fueron registrados en la historia clínica, según lo que viene visto, y iii) habiendo caído de una altura superior a 1.5. metros, con un cuadro clínico de trombocitopenia grave con riesgo hemorrágico grave, era deber del ente de salud el activar los protocolos mínimos médicos, con lo cual era apenas razonable la realización de la Escala de Coma de Glasgow, el examen ABCDE, imágenes diagnósticas, la realización de medidas de estabilización o al menos la remisión a un centro médico de mayor nivel de complejidad.
Sin embargo, de la evaluación realizada a la historia clínica, se encuentra que nada de ello aconteció. Con lo anterior, dable es concluir que el extremo activo sí cumplió con la carga de la prueba que le correspondía, conforme al régimen de culpa probada que opera en la responsabilidad médica, demostrando que sí hubo negligencia en la atención prestada por el personal de la IPS demandada, de donde emerge con claridad el nexo causal entre el fallecimiento del paciente, y la actuación deficiente de los galenos que trataron el caso del mismo, razón por la cual hay lugar a declarar la responsabilidad civil médica extracontractual invocada en la demanda, tal y como atinadamente lo entendió el A-quo.
Respecto del nexo de causalidad, el marco conceptual definido por la Corte Constitucional a través de la sentencia T-373 de 2025, lo explicó, así: “86. El nexo causal. Por último, el nexo causal se refiere, en general, a la causalidad «entendida como el análisis razonado que permite establecer que el resultado perjudicial puede derivarse del actuar del demandado, a la luz de las premisas jurídicas que lo rijan» 238.
La causalidad puede ser fáctica –también denominada física– o jurídica. La primera, «tiene por objeto identificar, en sentido material, si una actividad es condición necesaria para la producción del hecho dañoso»239. La segunda, «busca atribuir, a través de criterios normativos, la categoría de causa a una de esas condiciones antecedentes – como directiva para imputar a su autor las secuelas de la interacción lesiva–» 240.
En relación con la causalidad jurídica como elemento de la responsabilidad civil extracontractual, la Corte Constitucional ha señalado que «va más allá de la causalidad física o natural, pues implica un estudio de elementos fácticos que pueden ser fácilmente evidenciables, pero acompañados de aspectos inferenciales y jurídicos que completan el análisis»241.
Por ejemplo, «“cuando el daño se atribuye a una omisión no existe una relación de causalidad física entre esta y el daño, no obstante lo cual el demandado resulta condenado, porque era previsible que ocurriera el resultado si la acción omitida Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 no se realizaba a tiempo; y cuando se establece la ocurrencia de una causa extraña, el demandado es liberado a pesar de que ha causado materialmente el daño. Así [,] en el primer caso, el daño es imputable al demandado sin causalidad física, y en el segundo, la presencia de esta no es suficiente para imputarle el daño”»242. 87.
Imputación con base en un análisis integral. Sin perjuicio de lo anterior, la Corte Constitucional ha destacado que «la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia ha sido enfática en aclarar que la causalidad física o natural, si bien puede ser útil para establecer la jurídica y, en consecuencia, la imputación del daño, lo cierto es que no debe reducirse a la primera la atribución del resultado perjudicial, especialmente, cuando de un primer análisis meramente natural y fáctico no es posible establecer el nexo, sin embargo, un estudio más profundo a la luz, por ejemplo, de las reglas que determinan las funciones profesionales o sociales de una persona en particular, puede llevar a establecer esa relación necesaria para declarar la responsabilidad civil extracontractual»243.
En este sentido, la imputación de responsabilidad civil extracontractual no se funda necesariamente en la certeza física del vínculo causal, sino en un análisis jurídico que, sobre la base de probabilidades razonables, valore si el resultado dañoso es atribuible al incumplimiento de los deberes de cuidado –o diligencia– del demandado. Esto es especialmente relevante en la responsabilidad civil por actos médicos, como se expone a continuación. 88.
La responsabilidad civil por actos médicos. Siguiendo la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, la Corte Constitucional ha resaltado que «la prestación de los servicios médicos necesariamente genera diversas obligaciones a los médicos»244. Sin embargo, ha aclarado que «su responsabilidad civil [solo] se configura cuando de su actuación surge un daño mediado por la culpa probada»245.
En efecto, la Corte Suprema ha sido clara al afirmar que «la responsabilidad médica se deriva de la culpa probada», la cual «exige, en principio, que el demandante pruebe la culpa del médico, teniendo en cuenta que las obligaciones que normalmente se alegan incumplidas son obligaciones de medio246. En todo caso, dicha corporación ha precisado que «todas las partes del proceso deben asumir el compromiso de brindar todas las pruebas atendiendo a la posibilidad real de hacerlo»247, lo cual impone una carga probatoria compartida pero diferenciada, según la disponibilidad de la información y la posición de cada una de las partes. 89.
La jurisprudencia constitucional también ha enfatizado que «los actos médicos no pueden analizarse de forma aislada, reducida a un solo instante o a una conducta simple y exclusiva» 248, por cuanto «la atención médica se desarrolla en diferentes momentos propios de la dinámica de la enfermedad y en búsqueda de la atención adecuada de quien la padece»249.
Así, corresponde al juez evaluar integralmente «la elaboración de la historia clínica, la formulación del diagnóstico y del tratamiento a seguir»250, entre otras etapas. En esta perspectiva amplia, el acto médico implica que el profesional de la salud o la institución «debe desarrollar un conjunto de labores encaminadas al diagnóstico, pronóstico y tratamiento»251 del paciente, lo que puede incluir, «de ser necesario, procedimientos complementarios, v. gr. exámenes, radiografías, estudios»252, y exige asumir un catálogo de deberes proporcionados a la situación del paciente, la patología específica y la naturaleza del tratamiento requerido, extendiéndose dichos deberes a las instituciones prestadoras y empleadoras que soportan la prestación del servicio.” A su vez, respecto de la valoración probatoria, adujo: Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 “118.
Por el contrario, la Sala advierte que el tribunal incurrió en una defectuosa valoración probatoria respecto de la segunda fase de la atención médica. Este defecto se concreta en las siguientes tres omisiones determinantes: (i) la falta de una valoración adecuada del cuadro clínico del paciente; (ii) la desatención de las exigencias que la lex artis impone ante eventos adversos de alta complejidad – paciente con posible diagnóstico de dengue hemorrágico que sufre una caída de altura–, y (iii) la aplicación de un estándar probatorio indebido del nexo de causalidad.
Todo, según lo que se explicará en los fundamentos jurídicos siguientes. 119. En primer lugar, la Sala considera que, en efecto, el tribunal accionado omitió valorar si frente a un evento adverso como lo es una caída de altura, y ante un paciente con diagnóstico probable de dengue hemorrágico –registrado en la historia clínica desde el momento de su ingreso, como lo reconoce el mismo tribunal–, la lex artis imponía deberes reforzados de actuación médica.
A juicio de esta Sala, este análisis era indispensable para determinar si la omisión de ciertos protocolos asistenciales, incluidos los alegados por los accionantes, configuraba o no una falla en la prestación del servicio médico, con incidencia directa en el desenlace fatal, esto es, la muerte del paciente. No obstante, dicha valoración fue completamente soslayada. 120.
En segundo lugar, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de San Gil omitió por completo analizar jurídicamente sí, conforme a la lex artis, resultaba exigible para la Clínica una conducta diferente ante un paciente con las siguientes condiciones médicas: trombocitopenia grave, riesgo hemorrágico elevado y un trauma por caída de altura.
A juicio de esta Sala, era deber del tribunal evaluar si en el caso concreto existió omisión en la activación de protocolos de trauma, en la realización de imágenes diagnósticas, en la remisión a cuidado intensivo o en la implementación de medidas de estabilización –conforme a lo expuesto por la accionada en su demanda–. Sin embargo, ninguno de estos aspectos fue considerado. 121.
En lugar de verificar si el incumplimiento de los deberes asistenciales luego de la caída, incrementó el riesgo de muerte en un contexto clínico de alta vulnerabilidad, para determinar, en concreto, si la presunta omisión de la Clínica constituyó o no causa prevalente del daño, la autoridad judicial accionada descartó, en abstracto, la imputación causal alegando que no se probó que el paciente se hubiera salvado, incluso, si se hubiesen aplicado los protocolos.
Al respecto, el tribunal señaló: «no está demostrado en el proceso por el demandante, si aún a pesar de haber aplicado los protocolos para eventos adversos como las caídas de altura, […] el paciente se hubiera salvado»303, y que «las múltiples heridas […] pudieron desencadenar su muerte, heridas en cuya causación no intervino la demandada»304. 122.
Este razonamiento incurre en una contradicción lógica interna que resultó afectando los derechos fundamentales de los accionantes y su familia. Por un lado, el propio tribunal reconoce que el paciente presentaba «niveles bajos de plaquetas» y que «pudo tener hemorragias» como consecuencia del posible diagnóstico de dengue hemorrágico, admitiendo, implícitamente, la gravedad del cuadro clínico.
Pero, por otro lado, descarta cualquier responsabilidad de la Clínica sin examinar, en concreto, si la omisión en la atención posterior al trauma –caída de altura– pudo agravar o precipitar el desenlace fatal, de manera que constituyera una causa prevalente o preponderante en la causación del daño (cfr. ff.jj. 79 a 83). En otras palabras, la decisión cuestionada tan solo se limitó a afirmar que «no hay prueba de que se hubiera salvado», sin considerar si el protocolo omitido tenía un potencial razonable de evitar el daño. Es más, la Sala advierte que el tribunal ni siquiera indagó por el protocolo que, conforme a la lex artis, y habida cuenta del cuadro clínico del paciente, era exigible a la Clínica. 123.
En tercer lugar, como consecuencia directa de la mencionada omisión, el tribunal sustituyó el estándar civil de causalidad por una exigencia probatoria desproporcionada e irrazonable. El tribunal afirmó que «no hay prueba de que la muerte del paciente se hubiere producido por la acción u omisión de la demandada, o por efecto de la caída tantas veces referida»305.
De esta afirmación se sigue un umbral de certeza absoluta que descarta el estándar de probabilidad prevalente que, a la luz de la jurisprudencia expuesta en el título 4 supra, rige en materia de responsabilidad médica. Esta exigencia Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 ha sido expresamente censurada por la Corte Suprema de Justicia al examinar casos de responsabilidad civil médica, en los que ha advertido que «el objeto que el fallador pretendía encontrar probado (nexo causal) no es una propiedad de las cosas ni un objeto físico susceptible de demostración por pruebas directas, sino una categoría lógica que permite inferir que entre un hecho antecedente y un hecho consecuente existe una relación de probabilidad»306 (énfasis propio).
(…)” En consecuencia, y de acuerdo con lo ordenado por la Alta Corporación, procede la Sala a analizar nuevamente la prueba recaudada; veamos, en la historia clínica6, posterior a la caída, se realizaron las siguientes anotaciones respecto del paciente: 8/01/2017 que dice haberse elaborado a las 12:00 a.m., pero en realidad el auxiliar de enfermería MAYER FERNANDO SOLER refiere en retrospectiva lo sucedido desde las 7+15 de ese día 8 de enero, da cuenta de los comportamientos del paciente, describe el efecto de la caída, politraumatismos, a las 7+45 Dr. Helbert ordena aplicar midazolam, se canaliza miembro superior izquierdo, se inmoviliza al paciente en sus cuatro extremidades.
También se registra intervención del Dr. Gerardo Rúgeles, quien da orden de valoración por medicina interna y ortopedia, no se toman radiografías de tórax y abdomen porque el paciente se encontraba muy agitado. En otra nota de enfermería MAYER FERNANDO SOLER, deja constancia de toma y registro de signos vitales a las 8+39. A las 9+45 este auxiliar registra llamado de enfermería para trasladar al paciente a sala de reanimación, paciente en paro cardio respiratorio.
En la intervención del Rúgeles, deja remisión a UCI, y toma de tac de cráneo simple, se deja constancia que se llamó al internista quien no respondió. Se debe aclarar que el registro de la historia clínica aportada no es secuencial y se hace en retrospectiva, y en una sola anotación aparecen diferentes horas de registros. Además, en la primera nota no aparece que se haya ordenado por el Dr. Rúgeles remisión a ortopedia, ni da cuenta de que el paciente al momento de ubicarlo en la camilla estuviera agitado y que por eso no se pudo practicar radiografía de tórax y abdomen.
Ahora, no puede perderse de vista que el señor Ardila Pinto tenía diagnóstico probable de dengue hemorrágico, lo que imponía deberes reforzados de actuaciones médicas. Con pie en la Historia Clínica del PDF demanda y anexos de la demanda, del folio 24, se sabe que el día 8 de enero de 2017, desde la nota retrospectiva realizada por la doctora LAURA FERNANDADA FIALLO BERBUMEDEZ se lee en el diagnóstico “FIEBRE DEL DENGUE HEMORRAGICO ” que se repite en la nota del Dr. CARLOS CALDERON CÁRDENAS, diagnostico “ENCEFALOPATÍA TÓXICA” folio 28 que también registra el Dr. GERARDO RÚGELES CASTILLO a “ENCEFALOPATÍA TÓXICA” y en la nota del Dr. 6 08.1 ANEXO 1 CONTESTACIÓN DEMANDA.pdf – Págs. 2-26.
Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 CARLOS CALDERON CÁRDENAS, ratificó al folio 32 “DENGUE IG G -1 GM: NEGATIVOS” diagnóstico que se rectifica al folio 33 “fiebre de dengue hemorrágico” a folio 34 se deja constancia por el Dr. CARLOS CALDERON CÁRDENAS, de la muerte del paciente a las 10:50 am, con diagnóstico de “ENCEFALOPATÍA TÓXICA”.
En conclusión, según la historia clínica, el paciente ingresó a la clínica demandada por “FIEBRE DEL DENGUE HEMORRAGICO” y el registro de la hora de la muerte enuncia “ENCEFALOPATÍA TÓXICA”. Entonces, para estudiar lo correspondiente, se debe examinar el dictamen pericial7 presentado por la parte demandante en cuanto al siguiente hallazgo: “ (…)
5. FALTA DE APLICACIÓN PROBABLE DE LOS PROTOCOLOS Y GUIAS DE LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS IMPLEMENTADA POR EL MINISTERIO DE SALUD Y DE OBLIGATORIO CIUMPLIMINTO: Al revisar la historia clínica de la atencion de urgencias, posterior a la caida del usuario y ser recogido, no se advierte la implementacion de la guia de manejo de pacientes poltraumatizados, solo se reingresa nuevamente el usuario, se canaliza, aplican sedantes, ordenan radiografias, pero falto la implementacion y seguimiento del total de la guia, con el agravante que se trataba de un paciente con una partologia previa como lo es un síndrome plaquetario, probablemente dengue, que como consecuencia se podria haber generado sangrado interno, que podria complica la condicion clinica del paciente, como posteriormente sucedió. Más adelante precisó: “(…) POR ULTIMO, PODEMOS INFERIR QUE POSTERIOR A LA CAIDA DEL USUARIO Y REINGRESO AL AREA DE URGENCIAS, NO SE APLICO CORRECTAMENTE EL PROTOCOLO DE ATENCION Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES POLTRAUMATIZADOS, ESTABLECIDO POR EL MINISTERIO DE SALUD MEDIANTE LAS GUIAS DE ATENCION, CON UN INGREDIENTE ADICIONAL Y ES LA PATOLOGIA PREVIA DEL PACIENTE, QUE CONCOCIDA POR LOS PROFESIONALES DE LA INSTITUCION, NO SE TUVO ENCUENTA PARA UN ADECUADO SEGUIMIENTO DE LA CONDICION CLINICA DEL PACIENTE.
(…).” Ahora, respecto al cumplimiento de los protocolos para politraumatismos derivados de caídas en altura, se concluye que no se aplicaron, no sólo por lo registrado en la historia clínica sino en las declaraciones de las enfermeras y médicos quienes dieron respuestas dubitativas al ser cuestionados por el apoderado de la parte demandante, de lo que deviene que no únicamente fue registrada tal conclusión en el dictamen pericial, contrario sensu, es, pues nada reposa sobre ello, así como que se sustenta en las declaraciones practicadas;
Nubia Teresa Díaz Rueda8; Fernando Trejo Galvis9; Diana Carolina Cabanzo10. 7 02 DEMANDA Y ANEXOS.pdf – Págs. 47-60. 8 33 AUDIENCIA (1) 10-08-2022.wmv – Min. 55:58 9 33 AUDIENCIA (1) 10-08-2022.wmv – Min. 1:25:56 10 36 AUDIENCIA 11-8-22.mp4 – Min: 29:00 – 1:03:59 Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 No desconoce esta Corporación que, si bien, posterior a la caída hubo examen físico sobre el cuerpo del paciente, el paciente estaba de pie y consciente, luego, una vez inmovilizado, se debió proceder a la aplicación del protocolo para caídas y politraumatismos, para evitar agravación de potenciales lesiones.
De otra parte, el suministro de midazolam, como lo refirió el Dr. RÚGELES implicó, sedación del paciente que impidió comunicación verbal o no verbal con quienes le atendían, a su vez, pese a que estaba en una Clínica, no se realizó el reingreso por otro evento diferente al inicial, adicional, si no tenían la capacidad para la atención que demandaba, el protocolo implicaba remitir al paciente a ortopedia o traumatología y no sólo ordenar, sino velar por la realización de exámenes diagnósticos respecto a las lesiones del paciente, incluso de examinar al paciente con las imágenes diagnósticas de las que disponía la clínica, para evidenciar las lesiones internas que el paciente pudiera haber sufrido, pero fue la inacción de la clínica demandada la que determinó el desenlace fatal.
Respecto a la existencia de protocolos para atender pacientes que sufren caída de altura, el apoderado de los demandantes hizo lectura de estos a quienes intervinieron en ésta etapa de la atención clínica después de la caída autoinfligida y con base en ella hizo preguntas a las enfermeras NUBIA TERESA DÍAS RUEDA Y JENY ROCIO HERNÁNDEZ11 y, DIANA CAROLINA CABANZO PARRA12, de donde se puede inferir que no aplicaron los protocolos de trauma y vigilancia, sin olvidar que el señor ARDILA PINTO tenía diagnóstico de dengue hemorrágico y con tendencia a sangrar.
El artículo 177 del CGP en el inciso 5º, estableció respecto de los actos administrativos que reposen en la página web de la entidad pública, no es necesaria la presentación de los mismos en los siguientes términos: “Estas reglas se aplicarán a las resoluciones, circulares y conceptos de las autoridades administrativas. Sin embargo, no será necesaria su presentación cuando estén publicadas en la página web de la entidad pública correspondiente.
Con fundamento en la anterior norma esta Sala trae el protocolo: “GUÍA PARA EL MANEJO MÉDICO-QUIRÚRGICO DE HERIDOS EN SITUACIÓN DE CONFLICTO ARMADO COMITÉ INTERNACIONAL DE LA CRUZ ROJA MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL”. Que fue consultado en la página web del Ministerio de Salud13 y que de la pág. 107 a 117 establece en cuanto a la valoración primaria del paciente politraumatizado: “(…) En el paciente politraumatizado se debe realizar una evaluación rápida buscando condiciones que puedan poner en peligro su vida, descartando las lesiones críticas que si no son tratadas con rapidez pueden acabar con la vida del paciente en el lugar mismo del accidente. 11 33 AUDIENCIA (1) 10-08-2022.wmv 12 36 AUDIENCIA 11-8-22.mp4 13https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%20Nacional%20%20m%C3% A9dico%20quir%C3%BArgica.pdf Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 En la mayoría de los casos, las lesiones que presenta el paciente están confinadas a daño de un solo sistema del cuerpo; por tanto, en estos pacientes es posible realizar la valoración primaria y secundaria de manera cuidadosa y meticulosa, sistema por sistema, haciendo un examen físico completo.
En el paciente crítico, la atención prehospitalaria se limita a valorar con rapidez las lesiones reales o potenciales que ponen en peligro la vida del paciente. En consecuencia, muchas veces no se pasa de la valoración primaria, y el objetivo inicial es la reanimación efectiva del paciente durante el traslado al centro asistencial, pues en muchas ocasiones su posibilidad de sobrevida se encuentra en el quirófano. Evaluación inicial Durante el acceso al sitio del accidente y después de comprobar que la escena es segura, el personal de atención prehospitalaria inicia la evaluación tomando como parte fundamental la impresión dada por las condiciones y el aspecto del incidente.
Además, al acercarse al paciente, se puede evaluar presencia de hemorragias activas, si el paciente está hablando, realiza movimientos espontáneos, respira de manera adecuada, o cualquier otra situación que alerte al auxiliador de la necesidad de una intervención más rápida. Esta evaluación inicial, que debe durar unos pocos segundos, permite al personal prehospitalario adelantarse a los requerimientos del incidente; por consiguiente, si encuentra a un paciente en malas condiciones, puede anticipar la necesidad de una evacuación rápida que le dé más posibilidades de acceder rápidamente a una asistencia definitiva.
El esquema de evaluación del paciente politraumatizado sigue los lineamientos de la nemotecnia ABCDE, que se empezó a utilizar hace algunos años y que aún tiene vigencia, pues permite, a través de pasos sencillos y de fácil recordación, realizar una valoración completa y rápida del paciente acerca de: A: Permeabilidad de la Vía Aérea con control de la columna cervical B: Buena ventilación C: Circulación con control de hemorragias D: Disfunción o Déficit neurológico E: Exposición con protección de la hipotermia De lo anterior es claro, que aun cuando en la primera parte de la atención en nuestro caso, el paciente no se dejó tomar signos vitales como lo refieren las enfermeras que lo atendieron después de la caída, lo cierto es que sí se debió aplicar el protocolo de evaluación del paciente conforme a los lineamientos ABCDE, así, una vez inmovilizado como se registró en la historia clínica proceder con lo descrito en folio 112 del protocolo de atención que aquí se cita, a efectos de determinar la calidad de la respiración: “…Si el paciente presenta una respiración anormal, debe ser evaluado utilizando las herramientas semiológicas que incluyen inspección, palpación, percusión y auscultación de los ruidos pulmonares en busca de las lesiones rápidamente mortales en trauma de tórax: • Tórax inestable • Neumotórax a tensión • Neumotórax abierto • Hemotórax masivo • Taponamiento cardíaco…Cuando se realiza la inspección se deben buscar signos de trauma evidentes en el tórax; por ejemplo, deformidades, edemas, equimosis, estigmas de trauma –heridas, objetos empalados–, y determinar la simetría de la expansión torácica.
También incluye la evaluación de las estructuras cervicales Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 buscando estigmas de trauma, edema o hematomas, ingurgitación yugular, etc. Al realizar la palpación se deben palpar todas las estructuras óseas –costillas, esternón, clavículas– buscando deformidad, crepitación, dolor intenso, así como enfisema subcutáneo en cuello y pared torácica.
La percusión…en el momento en que el paciente se sube a la ambulancia se puede realizar buscando signos de matidez que puedan hacer sospechar un hemotórax o signos de hiperresonancia pulmonar que pueda hacer pensar en un neumotórax…” Sin embargo, se itera, ninguna de las actividades relacionadas en el protocolo, fueron realizadas por el personal que trató al paciente, esto es, el esquema de evaluación del paciente politraumatizado, lineamientos de la nemotecnia ABCDE, ni siquiera la escala de coma de Glasgow que se reseña en la guía citada a folio 116, pues no aparecen registrados los seguimientos de esto en la Historia Clínica, esto es, control de hipotermia, reanimación o estabilización, valoración secundaria y monitorización del paciente.
Así, la valoración del dictamen pericial de la parte demandante y los hallazgos de la autopsia “Hemotórax (sic) derecho de 700cc” confirman la falta de utilización de los protocolos para asistir a pacientes como el señor ARDILA PINTO (Q.E.P.D.). Del anterior análisis probatorio, se desprende que, aunque el paciente estaba agitado y consciente después de la caída, por las lesiones que sufrió a causa de ella, no era aconsejable su sedación en la forma como se hizo, sin valorar integralmente las lesiones que no eran visibles y sufrió su cuerpo.
En el análisis de la lex artis para atención de pacientes con diagnóstico de dengue hemorrágico, se evidencia la falla médica, porque ante una caída de altura, era posible que se incrementará el riesgo, especialmente por la potencialidad de producir hemorragias por la disminución de plaquetas, trombocitopenia. En suma, la demandada, a través de su personal médico y asistencial, incumplió los deberes en la adecuada atención del paciente.
Resulta palmario entender que la culpa atribuible a título de causa preponderante y prevalente en la producción del resulta fatídico (deceso), aparece acreditado de los siguientes indicantes debidamente acreditados: a. El paciente ingresa a la IPS con las condiciones médicas que se pasan a describir: (i) trombocitopenia grave y (ii) riesgo hemorrágico elevado; posterior a la caída presenta;
(iii) trauma por caída de altura. b. Las patologías descritas en la historia clínica que fue detallada por los galenos que atendieron el caso da cuenta de que el paciente contaba con patologías de fiebre de dengue hemorrágico y encefalopatía toxica. c. La IPS contaba con servicio de imágenes diagnósticas. Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 d. La IPS tenía el deber de aplicar los protocolos médicos, particularmente para atender pacientes con politraumatismos, los cuales dio cuenta el perito del extremo activo y aparecen reflejadas en la página web del Ministerio de Salud y que es aplicable por mandato del último párrafo del artículo 177 del C.G.P. e. En la Historia clínica no se consignó en modo alguno que se hubiese practicado la Escala de Coma de Glasgow, el examen ABCDE, imágenes diagnosticas, la realización de medidas de estabilización o al menos la remisión a un mayor nivel de complejidad. f. Entre el momento del primer evento (caída de altura), al momento del deceso pasaron más de 4 horas bajo la mirada impertérrita del personal adscrito a la IPS, y lo único que se hizo fue una orden de radiografía de codo, y el suministro de un sedante. g. En la guía de práctica clínica para diagnóstico y tratamiento de adultos con trauma craneoencefálico severo Guía No. GPC-2014-30 ISBN: 978958-8838-93-9 Bogotá. Colombia Noviembre de 2014, que aparece en la página web © Ministerio de Salud y Protección Social – Colciencias, y que es aplicable en acatamiento a lo reglado por el párrafo último del artículo 177 del C.G.,P, se consigna lo que pasa a verse: “Pregunta 1a.¿A cuáles pacientes con TCE se les debe realizar una tomografía computarizada (TAC) de cráneo? Recomendación • Se recomienda que todo paciente adulto con TCE que presente uno o más de los siguientes criterios debe ser llevado a TAC: o Fractura de cráneo (clínica o radiológica) incluyendo signos de fractura de base de cráneo (Equimosis periorbitaria y equimosis retroaricular, otoliquia, rinoliquia.) o Convulsión postraumática o Déficit neurológico focal o Vómito persistente (mayor o igual a dos episodios) o Caída del Glasgow de por lo menos 1 punto o Craneotomía previa o Mecanismo del trauma producido por atropellamiento en condición de peatón. o Historia de coagulopatía o anticoagulación farmacológica o Paciente con sospecha de intoxicación. Caída de altura > mayor de 1,5 metros o Amnesia retrógrada > de 30 minutos y/o anterógrada.
Pregunta 1b ¿Qué pacientes con TCE deben ser transferidos desde los hospitales de baja complejidad a centros con servicio de neurocirugía y neuroimágenes? Recomendación • Se recomienda que los pacientes con TCE moderado a severo (Glasgow 3-12) sean transferidos inmediatamente a hospitales de alta complejidad con disponibilidad de neuroimágenes y neurocirugía. • Se recomienda que los pacientes con TCE leve (Glasgow 13-15) que presenten uno más de los siguientes criterios sean remitidos para evaluación en un servicio que tenga disponibilidad de neuroimágenes y neurocirugía: o Glasgow menor de 15 hasta 2 horas después de la lesión o Cefalea severa o Más de 2 episodios de vómito o Fractura de cráneo, incluyendo fracturas deprimidas o signos clínicos de fractura de base de cráneo (ojos de mapache, equimosis retroauricular, otoliquia o rinoliquia) o Edad mayor o igual a 60 años o Visión borrosa o diplopía o Convulsión postraumática o Déficit neurológico focal o Craneotomía previa. o Caida de más de 1,5 metros. o Anmesia retrógrada mayor de 30 minutos y/o amnesia anterógrada.
Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 (…) Pregunta 6b ¿En pacientes adultos con TCE severo y hematoma epidural con indicación quirúrgica, la cirugía de drenaje temprana (antes de 4 horas), comparada con la cirugía tardía (después de 4 horas) disminuye la mortalidad al alta hospitalaria? Recomendación: • Se recomienda que los pacientes con TCE severo y un hematoma epidural con indicación quirúrgica de drenaje sean llevados a cirugía de manera inmediata. h. Nada de lo anterior se practicó, pese al deber de hacerlo que asistía a la Clínica demandada. i. En el informe de necropsia14 se consignó que los hallazgos principales dan cuenta de: “(1)Lesiones traumáticas directas: a) trauma cráneo encefálico; hemorragia subaracnoidea; b) Trauma cerrado de tórax, hemotórax bilateral, fracturas costales, perforación pulmonar, c)Trauma cerrado de abdomen, hemoperitoneo y hematoma repretroperineal.”; hallazgos que no fueron ni diagnosticados, ni valorados en vida del paciente.
Todos estos indicantes valorados en su conjunto, nos permiten inferir fundadamente que la conducta omisiva y negligente de la IPS, fue la causa preponderante del resultado lesivo, apareciendo acreditado racional y jurídicamente el nexo causal ente la culpa de la IPS y el deceso del paciente, ello a partir del estándar de probabilidad prevalente.
Y es que se debe precisar que la responsabilidad civil está sustentada en la necesidad de reparar los daños, que con dolo o culpa, han sido injustamente ocasionados a un sujeto de derecho, en su ser, o en su patrimonio, con miras a desagraviar tal afectación y situar a la víctima directa o como en este caso a la indirecta, en una condición lo más cercana posible, a la que ostentaba antes de que la urgencia se presentara, razón por la cual, la doctrina y la jurisprudencia nacional, en desarrollo del artículo 2341 del Código Civil y de las demás normas que la regulan, han dicho, que esta tiene tres presupuestos necesarios y concurrentes: (i) culpa del demandado;
(ii) daño sufrido por el demandante y (iii) relación de causalidad entre éste y aquélla. De allí que, quien la aduce, está obligado a probar los hechos en que la sustenta, tal y como exige el canon 167 del Código General del Proceso. Ahora bien, en tratándose de la responsabilidad médica, que se destaca, es la que aquí debe estudiarse de acuerdo a la imputación de negligencia efectuada en la demanda a la demandada IPS, es asunto averiguado que cualquiera que sea su origen –contractual o extracontractual-, solo puede deducirse a partir de la culpa probada, toda vez que, en línea de principio, el galeno no asume el compromiso de sanar o curar a su paciente, sino el de hacer todos los esfuerzos posibles, desde la perspectiva de la ciencia médica, para remediar sus 14 02 DEMANDA Y ANEXOS.pdf – Págs. 37-41.
Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 dolencias, todo ello sin perjuicio, claro está, de los eventos en que el facultativo contrae una obligación de resultado, como acontece en el caso de ciertas intervenciones con fines de estética, o en los que por la simpleza del procedimiento se espera un resultado positivo del mismo.
En este sentido, la Corte Suprema de Justicia ha puntualizado que, “…si, entonces, el médico asume el deber jurídico de brindar al enfermo asistencia profesional tendiente a obtener su mejoría, y el resultado obtenido con su intervención es la agravación del estado de salud del paciente, que le causa un perjuicio específico, éste debe demostrar, en línea de principio, el comportamiento culpable de aquel en cumplimiento de su obligación, bien sea por incurrir en error de diagnóstico o, en su caso, de tratamiento…”15.
(Negrillas y subrayado fuera de texto). Incluso, el inciso 1° del artículo 104 de la Ley 1438 de 2011, señala que la relación de asistencia en salud, que se genera entre el profesional de la salud y el usuario “genera una obligación de medio, basada en la competencia profesional”. (Negrillas y subrayado fuera de texto). Es igualmente pacífico que en este tipo de juicios en los que se discute la responsabilidad médica, el demandante, por regla, también tiene la carga de probar la relación de causalidad entre el daño ocasionado y la conducta culposa del facultativo o del centro hospitalario, sin que sea suficiente para ese propósito demostrar la simple relación médico-paciente, sino que es indispensable acreditar que el comportamiento negligente, imprudente o falto de pericia del médico, generó una consecuencia dañosa que compromete su responsabilidad.
Sobre el particular ha puntualizado la Corte Suprema de Justicia que: “…si bien, en principio, la responsabilidad médica parte de la culpa probada, lo cierto es que, frente a la lex artis, ‘el meollo del problema antes que en la demostración de la culpa está es en la relación de causalidad entre el comportamiento del médico y el daño sufrido por el paciente’ 16” 17…”.
(Negrilla y subrayado fuera de texto). En el fondo de esta postura, suficientemente decantada por la jurisprudencia patria desde hace varias décadas, subyace como idea central que en la generalidad de los casos el médico contrae una obligación de medio y no de resultado, por lo que su deber de prestación se concreta a dispensarle al paciente todos los tratamientos y cuidados que tenga a su alcance, según la lex artis, para conseguir su curación o paliar los efectos nocivos de su dolencia. Así lo ha considerado la Corte, al expresar que los médicos no se obligan “…a sanar el enfermo, sino a ejecutar correctamente el acto o serie de actos que, según los principios de su profesión, de ordinario deben ejecutarse para conseguir el resultado.
El haber puesto estos medios, con arreglo a la ciencia y a la técnica, constituye el pago de esta clase de obligaciones…”18. (Negrillas fuera de texto). 15 Sala de Casación Civil, sent. de 13 de septiembre de 2002, exp.: 6199. 16 Sentencia 001 de 30 de enero de 2001, expediente 5507. 17 Sala de Casación Civil, sent. de 19 de diciembre de 2005, exp.: 381997-00491-01. 18 Sala de Casación Civil, sent. de 3 de noviembre de 1997.
Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 De manera que, en el caso que concita la atención de la Sala, es claro que la IPS demandada no brindó todos los tratamientos y cuidados que tenía a su alcance, según la lex artis, incumplió negligentemente la misma e inaplicó los protocolos médicos que el caso ameritaba, particularmente en relación los de trauma y vigilancia ante eventos de politraumatismo y posible presencia de sangrado interno, máxime si en su cuadro clínico aparecía desde su génesis la constancia de dengue hemorrágico y con tendencia a sangrar, lo que se erige como una culpa merced a la negligencia y la inaplicación de protocolos médicos que le eran exigibles y que conlleva a la conclusión inequívoca para la Sala que el nexo causal aparece debidamente acreditado y merced al estándar de probabilidad prevalente.
Así las cosas, para esta Corporación es claro que el diagnostico que debió realizarse respecto de Samuel Ardila Pinto (Q.E.P.D.), sí pudo ser detectado con mucha más anticipación, como el sangrado interno, empero, su detección tardía, cuando la condición del paciente empeoró a tal punto que tuvo que ser reanimado luego de trascurridas más de 2 horas después de la caída de altura, hizo que igualmente los procedimientos establecidos para contrarrestarlo ya no fueran suficientes. 2.3.2.
De la cuantificación de los perjuicios. Confirmada como viene la sentencia de primera instancia, según orden emitida por la corte constitucional se deberá acometer el estudio de los reparos respecto de los perjuicios presentados por la parte demandante, en tanto que es el efecto consecuencial de la decisión de la alta Corporación; además, porque quedó demostrada la participación causal del señor Ardila Pinto (Q.E.P.D.) en la producción del resultado final y también la participación causal prevalente de la Clínica Santa Cruz de la Loma, como se estudió en capítulos precedentes.
Se debe recordar que el funcionario de primera instancia encontró acreditada una participación de la Clínica demandada en un 70 %, interpreta esta corporación al existir un nexo causal prevalente, y para el señor Ardila Pinto, el 30 % por concurrencia de culpas respecto de su participación, aspecto que implicó una disminución de la condena.
Así, son dos los reparos de la parte demandante y dos los que realiza la parte demandada respecto de la decisión de primera instancia El primero tiene que ver con si estaba demostrada la culpa total y plena de la clínica demandada, aspecto que ya se estudió en las líneas precedentes, al valorarse que, tanto la víctima como la IPS, tuvieron incidencia en el desenlace fatal.
Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 Ahora, el demandado alegó frente a éste mismo tema que el A-quo “(…) no hace una debida aplicación del artículo 2357 del código civil y que de ser probada la culpa ha debido operar la compensación de culpas pues estas fueron infligidas por el mismo paciente.” Esta Corporación sostendrá que se debe confirmar la sentencia en este aspecto, esto es, en cuanto a la proporción de responsabilidad en la causación del perjuicio de parte del paciente de la clínica demandada, según pasa a explicarse.
Inicialmente, la parte demandante planteó la responsabilidad civil por dos momentos, los referidos del hecho nueve al trece de la demanda, esto es, antes de producirse la caída del paciente y otra soportada en los hechos posteriores al lanzamiento de aquel. En cuanto a la atención al paciente en la primera parte, se itera, no se probó responsabilidad respecto de la clínica en su atención, por lo que el 70 % atribuido en la sentencia por el A-quo, corresponde únicamente a la responsabilidad en el segundo evento, aspecto que avala esta Corporación, en tanto, implica mayor encargo en el nexo causal prevalente.
Así que no luce desacertada la proporción de responsabilidad que se dio a cada una de las partes. Respecto al alegato del apoderado de la parte demandada, se debe indicar que, según lo analizado precedentemente, no le asiste razón, por las mismas razones que no se acogió el de la parte demandante, además porque la norma que citó artículo 2357 del Código Civil, no habla de compensación, sino que “…La apreciación del daño está sujeta a reducción…”, como efectivamente ocurrió. Corolario de lo expuesto, conforme al artículo 2527 ídem, la disminución proporcional de la condena aplicada por el funcionario de primera instancia fue acertada en este punto y así se confirmará. Ahora, en cuanto al segundo reparo de la parte demandante, este se refiere a si fue ajustada para la tasación de perjuicios morales el parámetro cuantitativo que empleó el funcionario A-quo al establecer como punto de partida la suma de cuarenta millones de pesos ($40.000.000).
En este punto, encuentra la Corporación que esta suma no se ajusta a la línea jurisprudencial sostenida por la Corte Suprema de Justicia, relativa a que la regla que se debe aplicar es la vigente al momento en que se producen los hechos porque al igual que la ley, sus efectos son hacia el futuro. Sobre este tema se repasa la línea jurisprudencial de la Corte Suprema de Justicia, con ponencia del Doctor, LUIS ARMANDO TOLOSA VILLABONA, sentencia SC4703-2021, Radicación: 11001-31-03-037-2001-01048-01 del veintidós (22) de octubre de dos mil veintiuno (2021) y el doctor ÁLVARO FERNANDO GARCÍA RESTREPO, quien fuera Magistrado ponente en la Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 sentencia SC483-2022, Radicación n.° 13836-31-89-001-2011-00020-01 del diecisiete (17) de marzo de dos mil veintidós (2022), ratifica la línea jurisprudencial, así: “(..) La sala así ha…forjando una sólida doctrina probable en materia de perjuicios morales teniendo en cuenta diferentes circunstancias modales de tiempo, modo, lugar, época histórica, intensidad del daño, sentimientos afectados, naturaleza del derecho infringido en decisiones tales, como: CSJ SC 18 sep. 2009, rad. 2005-00406-01, CSJ SC 8 ago. 2013, rad. 2001-01402-01, CSJ SC5885-2016, 6 may. 2016, rad. 2004-0003201 y CSJ SC12994-2016, 15 sep. 2016, rad. 2010-00111-01.
Muchos otros aluden a éstos topes admisibles siguiendo el prudente arbitrio judicial: CSJ SC064, 28 feb. 1990, G.J. No. 2439, p. 89; CSJ SC035, 13 may. 2008, rad. 1997-09327-01; CSJ SC 20 ene. 2009, rad. 1993-00215-01; CSJ SC 17 nov. 2011, rad. 1999-00533-01; CSJ SC 9 dic. 2013, rad. 2002-00099; CSJ SC13925-2016, 30 sep., rad. 2005-00174-01;
SC56862018, 19 dic., rad. 2004-00042-01)…también la ha deferido al arbitrium iudicis: CSJ SC 13 may. 2008, rad. 1997-09327-01, reiterada en CSJ SC21828-2017, 19 dic. 2017, rad. 2007-00052-01. En los prejuicios morales la Corte estableció: en SC 30 jun. 2005, rad. 1998-00650-01 la suma de $20.000.000 por el fallecimiento de madre en accidente de tránsito;
Sent. sustitutiva 20 ene. 2009 – rad.1993-00215-01 la suma de $40.000.000 a persona con lesiones cerebrales por disparo imprudente de arma de fuego; Sent. sustitutiva 17- nov. 2011, rad. 1999-00533-01 la suma de $53.000.000 a los familiares de persona fallecida en cirugía de septoplastia; SC 12 jul. 2012 rad. 2002-00101-01 la suma de $55.000.000 por fallecimiento de padre;
SC 8 ago. 2013 rad. 2001-01402-01 la suma de $55.000.000 por fallecimiento de padre; SC12994-2016 la suma de $56.670.000 confirma decisión del a quo. Lesiones en accidente de tránsito; SC15996-2016 y SC13925-2016 la suma de $60.000.000 A padres, hijos y cónyuge de fallecido; SC5686-2018 la suma de $72.000.000 a familiares de personas fallecidas en tragedia de Machuca (se otorgó un mayor valor ante la magnitud, alcance y gravedad del hecho);
SC665-2019 la suma de $60.000.000 por muerte de peatón en accidente de tránsito; SC780-2020 la suma de $30.000.000 para víctima y familiares por lesiones de mediana gravedad en accidente de tránsito; SC5125-2020 la suma de $55.000.000 Fallecimiento del padre” Encuentra la Sala que, si bien en el desarrollo de la audiencia el Funcionario sí realizó la citación correcta de la sentencia, no la aplicó, porque partió de la base de establecer un valor de $40.000.000 a los cuales les aplicó el 70% para que una vez realizado el descuento diera una cifra de $28.000.000, esto se escuchó en la audiencia: “(…) La tasación para ello, consideró la jurisprudencia la Corte por su alto dolor en este caso es la muerte.
La ha edificado hasta en 60 salarios mínimos y cuando ha rodeado y que en si lo plantea en el salario mínimo, sino…año en efectivo en 60000000 de pesos, para este caso estoy haciendo la correlación, sería 60 salarios mínimos, lo cuantifica 60000000 de pesos cuando. (…) Deberá llevarse a favor de la parte actora, Mario Morales y en contra de la clínica Santa Cruz de la loma en cuantía del 70%, pero aquí condenado, es decir, en concreto 70% de 40000000 de pesos, es la cifra de 28000000 de pesos, esta es la reducción que hace el despacho en razón a la aplicación de la figura de la concurrencia (…).19” 19 45 AUDIENCIA 28-10-2022 FALLO.mp4 Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 Según lo anterior, conforme a la regla jurisprudencial aplicable, vigente20 a la fecha del desenlace fatal del señor Samuel Ardila Pinto, se tiene que para los padres, hijos y cónyuge de fallecido, deben establecerse los perjuicios morales en la suma de sesenta millones de pesos ($60.000.000); de ahí que se debió aplicar este como calor inicial; donde el 70% equivale a $42.000.000 y por ende se modificará la condena en este punto.
Conforme lo anterior, es claro que en este reparo asiste razón al apoderado de la parte demandante y la sentencia se deberá modificar, para lo cual se tomará como base para la liquidación de los perjuicios morales la suma de SESENTA MILLONES DE PESOS ($60..000.000) a la cual se aplica el 70 %, para establecer la suma de CUARENTA Y DOS MILLONES DE PESOS en la determinación de los perjuicios morales, como se dijo.
Ahora, el segundo reparo formulado por la clínica demandada se refiere a las condenas impuestas por lucro cesante, en tanto, adveró que la presunción fue mal tomada porque opera en ausencia de prueba, en concreto se duele porque “(…) se aplicó como valor para sostener las condenas el de un millón de pesos ($1.000.000)” Veamos cuáles fueron los argumentos del juez de primera instancia21: “(…) Sí en este despacho y acude igualmente la presunción En este sentido, que no podía ganar menos de un mínimo para la fecha de los hechos tomaremos valor para aplicación de la fórmula correspondientes, el salario mínimo legal mensual vigente para el año 2017, que correspondía al de 737717 pesos.
Ese salario hay que indexarlo hay que traerlo de 2017 a hoy a octubre de 2022 se indexa con la fórmula ya dicha el valor actualizado por el IPCI final o el IPC inicial. Para ello se acude o acudió a este despacho a la tabla que está publicada en la página del Dane en la que da los índices del IPC mensual el final octubre de 2022 en índices de octubre de 2022 aún no ha salido, entonces se toma el de septiembre 2022, que es desde 123.06, y el índice inicial es la fecha de fallecimiento en el de fallecimiento enero de 2017, que es de 93.87.
Al hacer la operación aritmética correspondiente se obtiene un valor de indexación de 737717 pesos sube 967.118 pesos, es decir, es menor a un salario mínimo ilegal mensual vigente. Por ende, en estos eventos en que la indexación queda por debajo de un salario mínimo que es como nombre lo indica, lo mínimo que puede tener una persona no puede despacho pasar por alto ello y en consecuencia no puede obtener el valor de 967118 como el valor indexado, sino que se atenderá el valor del salario mínimo actual Año 2022, en cuantía de 1000000 de pesos.
(…).” Con el anterior argumento del juez para establecer el valor del salario que sería aplicable para el lucro cesante, se observa que enunció la fórmula e indexó a a la fecha de la sentencia el salario mínimo de 2017 que determinó para el fallecido, lo cual arrojó un valor de $967.118. para argüir que, como ese valor era inferior al salario actual se debía aplicar el salario mínimo legal vigente para 20 CSJ SC15996-2016 y SC13925-2016. 21 45 AUDIENCIA 28-10-2022 FALLO.mp4 – Min 2:43:22 Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 el 2022 que ascendía a la suma de un millón de pesos ($1.000.000).
Encuentra la Sala que el A-quo detalló la forma como obtuvo esa cifra y posteriormente la fijó para desarrollar las fórmulas financieras, así, no se aprecia por esta Sala reparo a la formula, sino a la base con la cual se desarrolló. Empero, precedentemente a esta fijación el funcionario detalló que el occiso, trabajaba para trapiches de la región de Mogotes, y raspando cortes de fique, así como que con los testigos de la parte demandante AQUILEO ZAMBRANO e ISIDRO PADILLA, determinó los valores que recibía el señor ARDILA PINTO, semanalmente y que su trabajo no era permanente, y que los salarios oscilaron según los declarantes de “la suma entre 400000 y 500000 mil pesos, ISIDRO moliendas dos veces quince, entre 800000 y 1000000 ISIDRO actividades en los trapiches, tenía ingresos aproximados como 300000 y 350000”; empero cuando valoró, los encontró creíbles y con ellos fijo la suma a tener en cuenta con el siguiente argumento, el cual comparte esta Corporación: “(…) Impreciso que es, estimo que en este caso, pues era difícil cuando el señor Samuel no laboraba en una empresa o tuviera una actividad en donde pudiera justificar con contador público, recordemos, empleado de campo sí en este despacho y acude igualmente la presunción En este sentido, que no podía ganar menos de un mínimo.22” Empero, lo que no puede perderse de vista es que se atestó por los testigos, que su trabajo era semanal en dos actividades principales, en los trapiches y raspando cortes de fique y que a veces se le pagaba quincenal, de donde concluye esta Corporación, que el apoderado de la parte demandada no logró desacreditar tales hechos, máxime que nada dijo respecto de la ponderación que de ellos hizo el juez de primera instancia. En suma, la base que usó el funcionario A-quo para realizar la liquidación del ingreso mensual, esto es el salario mínimo, concluye la Sala no luce desacertada, porque si hubiere tomado literalmente lo expuesto por los testigos, hubiera dado un valor mayor al salario mínimo de la época, así como que esta prueba del salario mínimo es una presunción que según el artículo 166 del C.G.P. admite prueba en contrario, y el apelante no cumplió con su carga de, así que, en este punto, igualmente se confirmará la sentencia apelada. 3.
COSTAS Costas en esta instancia a cargo de la CLÍNICA SANTA CRUZ DE LA LOMA ante la no prosperidad del recurso formulado, de conformidad con los presupuestos del artículo 365 numeral 1° del C.G.P. 4. DECISIÓN. 22 45 AUDIENCIA 28-10-2022 FALLO.mp4 – Min 2:43:04. Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE SAN GIL, SALA DE DECISIÓN CIVIL – FAMILIA-LABORAL, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley.
RESUELVE
PRIMERO: En cumplimiento de lo ordenado por la Corte Constitucional en sentencia de tutela T-373 de 2025, incoada CLAUDIA CECILIA SANDOVAL RUEDA Y OTROS contra el TRIBUNAL SUPERIOR DE SAN GIL, SANTANDER; se incorpora a esta sentencia lo resuelto en el NUMERAL DOS, así: “SEGUNDO. DEJAR SIN EFECTOS la sentencia del 22 de abril de 2024, dictada por la Sala Civil, Familia y Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de San Gil, Santander, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda de responsabilidad civil interpuesta por los demandantes.
En su lugar, DEJAR EN FIRME la sentencia dictada por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de San Gil, pero solo en lo que corresponde a (i) «declarar no probadas las excepciones propuestas por la parte demandada» y, en consecuencia, (ii) «declarar extracontractualmente responsable a la Clínica por los perjuicios causados» a los demandantes.”
SEGUNDO: En cumplimiento de lo ordenado a través del NUMERAL TERCERO de la citada decisión, MODIFICAR el LITERAL A) DEL NUMERAL SEGUNDO de la sentencia apelada, dentro del proceso de verbal de mayor cuantía del veintiocho (28) de octubre de dos mil veintidós (2022), proferida por el Juzgado Segundo Civil Del Circuito de San Gil, dentro del proceso de responsabilidad civil contractual promovido por CLAUDIA CECILIA SANDOVAL RUEDA y en representación de sus hijos menores de edad, S.A.S. y C.M.A.S., MARIA ISABEL ARDILA SANDOVAL, CLAUDIA STELLA ARDILA SANDOVAL y PATRICIA ARDILA SANDOVAL en contra de la CLÍNICA SANTA CRUZ DE LA LOMA;
ÚNICAMENTE en la condena impartida por perjuicios morales, por las razones expuestas en la parte motiva, la que quedará así: a). Por concepto de perjuicios morales lo siguiente: la suma de CUARENTA Y DOS MILLONES DE PESOS ($42.000.000) a favor de casa uno de los demandantes CLAUDIA CECILIA SANDOVAL RUEDA; S.A.S.; C.M.A.S., MARIA ISABEL ARDILA SANDOVAL, CLAUDIA STELLA ARDILA SANDOVAL y PATRICIA ARDILA SANDOVAL.
TERCERO: CONFIRMAR en lo demás la sentencia objeto de apelación, ante la improsperidad de la censura formulada, de conformidad con lo motivado.
CUARTO: COSTAS en esta instancia a cargo de la parte demandada CLÍNICA SANTA CRUZ DE LA LOMA reducidas en un 70% ante la prosperidad parcial del recurso de apelación formulado por la parte demandante y por disposición del artículo 365 numeral 1° del C.G.P., así como lo dispuesto por el Acuerdo No Proceso: Responsabilidad Médica Actuación: Sentencia de Segunda Instancia Radicado: 68-679-31-03-002-2021-00078-04 PSAA16-10554 de agosto 5 de 2016 proferido por el Consejo Superior de la Judicatura, para lo cual se fija como agencias en derecho de esta instancia, a su cargo, la suma de CUATRO (04) salarios mínimos legales mensuales vigentes (SMLMV).
QUINTO: NOTÍFIQUESE a las partes e intervinientes y envíese copia de lo aquí decidido a la Corte Constitucional para efectos del cumplimiento de lo ordenado por vía de tutela.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, CARLOS VILLAMIZAR SUÁREZ Magistrado Ponente JAVIER GONZÁLEZ SERRANO Magistrado GABRIEL MAURICIO REY AMAYA Magistrado Firmado Por: Carlos Villamizar Súarez Magistrado Sala 003 Civil Familia Laboral Tribunal Superior De San Gil - Santander Gabriel Mauricio Rey Amaya Magistrado Sala 001 Civil Familia Tribunal Superior De San Gil - Santander Javier Gonzalez Serrano Magistrado Sala Civil Familia Laboral Tribunal Superior De San Gil - Santander Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 73948a8f8352908dafe73afc1d16b5e80b88771241a1fd470efc2c2eaa9c51df Documento generado en 24/10/2025 06:07:17 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica