1 REPÚBLICA DE COLOMBIA TRIBUNAL SUPERIOR DE DISTRITO JUDICIAL DE BOGOTÁ D.C. SALA CIVIL Magistrada Ponente MARÍA PATRICIA CRUZ MIRANDA Bogotá D.C., veinticuatro (24) de junio de dos mil veinticuatro (2024) Asunto: Proceso verbal de Luz Marina Molina Burgos y otros contra Clínica Juan N Corpas Ltda. Rad. 044-2021-00302-01. Sentencia escrita de conformidad con lo autorizado por el artículo 12 de la Ley 2213 de 2022, cuyo proyecto se discutió en varias sesiones y se aprobó en la de 19 de junio de 2024, según acta 26 de la misma fecha.
Se resuelve el recurso de apelación que interpuso la parte demandante contra la sentencia proferida por el Juzgado 44 Civil del Circuito de Bogotá, el 25 de septiembre de 2023, dentro del asunto de la referencia. I.
ANTECEDENTES 1. Luz Marina Molina Burgos, en nombre propio y en representación de la menor S.V.M.B., Jefferson Stiven Navarrete Molina, Yeison Andrés Navarrete Molina y Crisanta del Carmen Burgos de Molina demandaron a Clínica Juan N Corpas Ltda. para que se declare que es responsable “por los actos de mala praxis… deficiente atención médica, quirúrgica y Exp 044-2021-00302-01 2 hospitalaria y violación al deber de cuidado consagrado en el artículo 153 de la Ley 100/93”, y por no haberle garantizado “la atención de calidad: oportuna, personalizada, humanizada, integral” a Brayan Alexander Navarrete Molina (q.e.p.d.).
Solicitaron, en consecuencia, que se ordene a la Clínica pagar a favor de la primera demandante $769’205.363 por concepto de lucro cesante pasado y futuro, y 100 salarios mínimos mensuales legales vigentes por daño moral; y, para los demás actores, 70 salarios mínimos mensuales legales vigentes por daño moral1. 2. Sus pretensiones se sustentaron en los siguientes hechos: El 18 de enero de 2017, Brayan Alexander Navarrete Molina (q.e.p.d.) de 24 años, llegó a su casa en horas de la noche, tomó un jugo de guanábana y comió un pan, y luego sintió dolor abdominal fuerte.
Acudió de urgencia a la Cruz Roja, a las 8:00 p.m., y pasadas tres horas le diagnosticaron apendicitis. Fue remitido a la Clínica Juan N Corpas Ltda., a donde ingresó a la 1:00 a.m. del 19 de enero siguiente. En tal lugar, la intervención quirúrgica inició a las 8:00 a.m. y culminó a las 10:30 a.m. El diagnóstico prequirúrgico fue “abdomen agudo”, y el postquirúrgico “peritonitis generalizada apendicitis perforada retrocecal subserosa”.
Luego, al paciente le hicieron múltiples lavados hasta que el 11 de marzo, cuando fue remitido a la Clínica el Bosque, con el diagnóstico “sepsis multifactorial, bacteriemia por dispositivo endovascular (Klebsiella Pneuminiae), peritonitis terciaria por Cándida Tropicalis, inmunosupresión, 1 Archivo “16Anexo.pdf”, en “01Cuaderno01Principal”, en “PrimeraInstancia”.
Exp 044-2021-00302-01 3 desnutrición protéico-calórica, falla renal, colestasis por nutrición parenteral, anemia normocítica hipocrómica, falla intestinal, múltiples fístulas intestinales”2. En la Clínica El Bosque su condición física empeoró, sin mejoría, a pesar del tratamiento. Falleció el 8 de julio de 2017. Los médicos de la demandada incurrieron en varios “descuidos” en la atención. No existió unidad de criterio para el tratamiento, ninguno de los galenos asumió una “actividad preponderante”; no controlaron su estado nutricional, ni midieron su peso; el equipo médico le encomendó a la familia que hiciera el “control de líquidos”; el aseo era deficiente, y los fines de semana no cambiaban las sábanas, ni hacían curaciones a la herida; faltaban implementos y aducían que se habían utilizado en otros pacientes; en una ocasión la madre tuvo que exigir atención para su hijo, única forma en la que un médico y una enfermera acudieron a la habitación para “estabilizarlo”; muchas veces la familia fue la encargada de bañarlo, porque el personal de enfermería solo acudía al empezar y finalizar los turnos, para tomar notas; existió “falta de oportunidad en la atención y suministro de medicamentos y procedimientos”; los médicos “no solicitaron hemocultivos de catéter”; no existía “ecógrafo en la unidad”; se produjo una “sepsis asociada al catéter central”; no se tuvo en cuenta que, en estos casos “hay dos posibilidades: el drenaje percutáneo, en caso de que el compromiso sistémico del paciente sea importante y la localización de la colección lo permita, [en cuyo evento] se realiza apendicectomía diferida en 6 a 8 semanas», y la operación: «laparotomía y apendicetomía en el mismo tiempo operatorio»”. 2 Folio 2 ibidem.
Exp 044-2021-00302-01 4 El fallecido tenía el título de ingeniero de sistemas, era recién egresado de la universidad, trabajaba en una empresa en la que recibía una asignación mensual de $1’883.140. Su núcleo familiar estaba compuesto por su madre, Luz Marina Molina Burgos, su abuela materna, Crisanta del Carmen Burgos de Molina, y sus hermanos S.V.M.B., Jefferson Stiven y Yeison Andrés Navarrete Molina.
La muerte “trajo profunda tristeza y desolación a su núcleo familiar”, que aún sufre por su pérdida. Además, la madre dependía de él económicamente, por lo que “dejó de percibir la ayuda de subsistencia vital, que aquél le prodigaba” 3. El Juzgado 44 Civil del Circuito de Bogotá admitió la demanda3 y, notificada, la Clínica Juan N Corpas Ltda. se opuso a las pretensiones y formuló las excepciones “inexistencia del elemento culpa”, “apreciación del acto médico – naturaleza de las obligaciones médico – asistenciales”, “inexistencia de nexo de causalidad”, “extralimitación de la pretensión indemnizatoria”, y “genérica”4.
También llamó en garantía a Seguros del Estado, con sustento en la póliza 64-03-101001049 de “responsabilidad civil profesional clínicas / hospitales e instituciones privadas del sector de sanidad”5. El llamamiento fue admitido el 7 de diciembre de 20216. La citada formuló las defensas “prescripción”, “límite de suma asegurada – deducible por evento”, y “genérica de fondo”7.
Archivo “20AutoAdmite_2021-09-01_14-16.pdf”, en “01Cuaderno01Principal”, “PrimeraInstancia”. 4 Archivo “22ContestacionDemanda.pdf”, en “01Cuaderno01Principal”, “PrimeraInstancia”. 5 Archivo “01Demanda.pdf”, en “03Cuaderno03LlamamientoGarantia”, “PrimeraInstancia”. 6 Archivo “05AutoAdmiteLlamamiento_2021-12-07_15-30.pdf”, ibidem. 7 Archivo “08contestacion llamamiento en garantía.pdf”, ibidem. 3 Exp 044-2021-00302-01 en en en 5 4.
Surtidas las etapas propias de la instancia, el 25 de septiembre de 2023 el juzgado le puso fin con la sentencia apelada, en la que negó las pretensiones y condenó en costas a los actores8. II. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA Consideró9 que se acreditó que el apéndice de Brayan Alexander Navarrete Molina (q.e.p.d.) se encontraba “detrás del ciego”, lugar que hace difícil el diagnóstico de la apendicitis.
También, que fue tratado dentro de las 12 horas siguientes al inicio de los síntomas, y pese al poco tiempo de evolución, desde la primera intervención ya tenía “peritonitis generalizada en los cuatro cuadrantes del abdomen por apendicitis perforada retrocecal subserosa”, consecuencia que no fue producto de un acto médico. La cirugía estuvo dentro de los tiempos normales en esos casos.
La enfermedad del paciente se agravó por “un proceso infeccioso no controlado”. Se acreditó que hubo deficiencias y demoras en la aplicación de un sistema de succión en la herida, sin embargo, según los conceptos técnicos, ello no fue determinante. No existía ninguna evidencia que acreditara que la incidencia nutricional o el manejo de antibióticos “estuviera por fuera de la lex artis”.
No existió “culpabilidad médica”. III. DEL RECURSO DE APELACIÓN Inconforme, la parte demandante interpuso el recurso de apelación, formuló los reparos10 y los sustentó11. Adujo que el juez no tuvo en cuenta Archivo “101SentenciaPrimeraInstancia.pdf”, en “02Cuaderno02ContinuacionPrincipal”, en “PrimeraInstancia”. 9 Minuto 54:00 a 1:34:35 en archivo “100VideoAudiencia.url” en “02Cuaderno02ContinuacionPrincipal” en “PrimeraInstancia”. 10 Archivo “102ReparosApelación.pdf” ibidem. 11 Archivo “06Sustentacion.pdf”, en “CuadernoTribunal”. 8 Exp 044-2021-00302-01 6 que se demostraron las deficiencias en el sistema “VAC”, su “uso tardío y luego prolongado e injustificado”, ni que el perito afirmó que ese tratamiento podía crear o agrandar fistulas, por ende, no era cierto que no tuviera “mayor repercusión frente al manejo de la enfermedad”.
Acogió, sin cuestionar, las afirmaciones del experto, sin advertir su parcialidad, ya que “abundó en afirmaciones especulativas para justificar deficiencias de la demandada”. Tampoco tuvo en cuenta la “actitud injustificada”, consistente en mantener al paciente en las instalaciones de la clínica sin darle traslado a una institución “de mayor complejidad o con profesionales mejor capacitados y experimentados”.
No advirtió las irregularidades de la historia clínica, ya que a los actores le entregaron una que “tenía 71 páginas menos” que la allegada al proceso, y a esta última le faltaron 300 folios, mutilación grave que configura un indicio en contra de la citada. Además, en cuarenta anotaciones no obraba la firma del doctor Jhonny Steven Bustos Calvo.
Ignoró pruebas de descuidos, consistentes en brindar al paciente alimentación parental luego de siete días de ayuno; demorar intervenciones quirúrgicas; retrasar la aplicación de un antibiótico; retirar la sonda nasogástrica de manera descuidada y sin justificación; aplicar fluconazol con nueve días de retardo; la ausencia de un tratamiento antibiótico dirigido, y la demora en la intervención por falta de personal.
No tuvo en cuenta que la demandada tenía una la obligación de seguridad, y el paciente sufrió una infección “causada por tres organismos nosocomiales”, por lo que a aquella le incumbía la prueba de su actuar diligente. Así mismo, le hizo lavados quirúrgicos nocivos para su salud, sin investigar los motivos de la mala evolución. Exp 044-2021-00302-01 7 IV.
CONSIDERACIONES 1. No admiten reparo los denominados presupuestos procesales, sobre el entendido que quienes acudieron a la litis por activa y pasiva ostentan capacidad procesal, la demanda fue debidamente presentada y tramitada por el Juez competente, lo que, aunado a la ausencia de vicio con idoneidad anulatoria, permite proferir la decisión de fondo que de esta Corporación se requiere. 2.
Como en forma reiterada lo ha sostenido esta Sala, por regla general las obligaciones de los médicos son de medio, por cuanto el galeno no se compromete a obtener un resultado concreto o específico, es decir, a curar o impedir la muerte del paciente, sino a poner a su disposición su conocimiento y experiencia. Por consiguiente, corresponde al demandante demostrar la culpa como causa de imputación jurídica del daño, la que ordinariamente consiste en el error, la impericia, la negligencia, la imprudencia o la omisión del profesional, tema sobre el cual la jurisprudencia ha precisado que: “En la forma en que lo tiene establecido la doctrina y la jurisprudencia, en el campo de la responsabilidad civil el acto médico puede generar para el profesional que lo ejercita obligaciones de carácter indemnizatorio por perjuicios causados al paciente, como resultado de incurrir en yerros de diagnóstico y de tratamiento, ya porque actúe con negligencia o impericia en el establecimiento de las causas de la enfermedad o en la naturaleza misma de ésta, ora porque a consecuencia de aquello ordene medicamentos o procedimientos de diversa índole inadecuados que agravan su estado de enfermedad, o bien porque ese estado de agravación se presenta simplemente por exponer al paciente a un riesgo injustificado o que no corresponda a sus condiciones clínico – patológicas.
A este respecto la jurisprudencia de la Corte, a partir de su sentencia de 5 de marzo de 1940 (G.J. Tomo XLIX, pág. 116) ha sostenido, con no pocas vacilaciones, que la responsabilidad civil de los médicos (contractual o extracontractual) está regida en la legislación patria por el criterio de la culpa probada, salvo cuando se asume una expresa obligación de sanación y ésta se incumple, cual sucede, por ejemplo, con las obligaciones llamadas de resultado; criterio reiterado en términos generales por la Sala en su fallo de 30 de enero de 2001 (Exp.
N° 5507), en el que ésta puntualizó la improcedencia de aplicar en Exp 044-2021-00302-01 8 esta materia, por regla de principio, la presunción de culpa prevista en el artículo 1604 del C.C., al sostener que, de conformidad con el inciso final de dicho precepto, priman sobre el resto de su contenido "las estipulaciones de las partes" que sobre el particular existan, añadiendo por lo consiguiente y no sin antes reconocer la importancia de la doctrina que diferencia entre las obligaciones de medio y de resultado, que "lo fundamental está en identificar el contenido y alcance del contrato de prestación de servicios médicos celebrado en el caso concreto, porque es este contrato específico el que va a indicar los deberes jurídicos que hubo de asumir el médico, y por contera el comportamiento de la carga de la prueba en torno a los elementos que configuran su responsabilidad y particularmente de la culpa, porque bien puede suceder, como en efecto ocurre, que el régimen jurídico específico excepcione el general de los primeros incisos del artículo 1604 del Código Civil, conforme lo autoriza el inciso final de la norma".(C.S.J., S-174 de 2002).
En tanto que las instituciones de salud se obligan a poner a disposición del paciente no solo el personal idóneo, sino además, a suministrar materiales y productos exentos de vicios, es decir, tiene una obligación de seguridad que conlleva a que eventualmente también deban responder en forma solidaria por las culpas en que incurra el personal, que para el desarrollo de su actividad utilice, en razón a que como de antaño lo ha considerado la Corte Suprema de Justicia “las normas sobre responsabilidad médica se aplican a las Clínicas”12.
Es precisamente por lo anterior que tratándose de la responsabilidad médica derivada contractual o extracontractualmente compete al interesado, en línea de principio, probar el comportamiento culpable13 del médico quien asume sólo el compromiso de realizar todos los esfuerzos que se encuentren a su alcance para tratar la dolencia de su paciente, es decir, 12 CSJ.
Sent. Cas. Oct.14/59 13 Al respecto, es pertinente aclarar que la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, consideró que la responsabilidad por la actividad del galeno, a pesar de crear riesgos, no podía ser equiparada como una actividad peligrosa. En efecto, dicha Corporación indicó que “el acto médico y quirúrgico muchas veces comporta un riesgo, pero éste, al contrario de lo que sucede con la mayoría de las conductas que la jurisprudencia ha signado como actividades peligrosas en consideración al potencial riesgo que generan y al estado de indefensión en que se colocan los asociados, tiene fundamentos éticos, científicos y de solidaridad que lo justifican y lo proponen ontológica y razonablemente necesario para el bienestar del paciente, y si se quiere legalmente imperativo para quien ha sido capacitado como profesional de la medicina, no sólo por el principio de solidaridad social que como deber ciudadano impone el artículo 95 de la Constitución, sino particularmente, por las “implicaciones humanísticas que le son inherentes”, al ejercicio de la medicina (…)”.
Cas. Civ. de 30 de enero de 2001, Exp.5507. Exp 044-2021-00302-01 9 su deber jurídico versa sobre la prestación de una asistencia profesional tendiente a lograr la mejoría del enfermo, sin que con ello comporte una obligación de resultado, como ya se advirtió, si se tiene en cuenta que: “el acto médico puede generar para el profesional que lo ejercita obligaciones de carácter indemnizatorio por perjuicios causados al paciente, como resultado de incurrir en yerros de diagnóstico y de tratamiento, ya porque actúe con negligencia o impericia en el establecimiento de las causas de la enfermedad o en la naturaleza misma de ésta, ora porque a consecuencia de aquello ordene medicamentos o procedimientos de diversa índole inadecuados que agravan su estado de enfermedad, o bien porque ese estado de agravación se presenta simplemente por exponer al paciente a un riesgo injustificado o que no corresponda a sus condiciones clínico – patológicas” (Cas.civ sentencia de 13 de septiembre de 2002, [S-174-2002], exp. 6199); lo cual pende “del esclarecimiento de la fuerza del encadenamiento causal ‘entre el acto imputado al médico y el daño sufrido por el cliente.
Por lo tanto el médico no será responsable de la culpa o falta que le imputan, sino cuando éstas hayan sido determinantes del perjuicio causado. Al demandante incumbe probar esa relación de causalidad o en otros términos, debe demostrar los hechos de donde se desprende aquella” 14. 3. Establecido lo anterior y bajo la orientación indiscutida que la responsabilidad que se reclama es la de carácter extracontractual, la que se estructura, en casos como éste, "solo si se verifica una mala praxis surge la obligación de reparar, entre otros eventos, cuando se deja de actuar injustificadamente conforme a los parámetros preestablecidos, eso sí, siempre y cuando se estructuren los diferentes elementos de daño, culpa y nexo causal que contempla la ley"15, procederá la Sala al análisis de tales presupuestos. 3.1.
Daño. Si se tiene en cuenta que “En términos generales, el daño es una modificación de la realidad que consiste en el desmejoramiento o pérdida de las condiciones en las que se hallaba una persona o cosa por la acción de las fuerzas de la naturaleza o del hombre. Pero desde el punto de vista jurídico, significa la vulneración de un interés tutelado por el 14 C.S.J., cas. civ. de 15 de enero de 2008, Exp. 67300. 15 CSJ SCC sentencia 20-jun 2016 SC8219-2016 MP.
Fernando Giraldo Gutiérrez Exp 044-2021-00302-01 10 ordenamiento legal, a consecuencia de una acción u omisión humana, que repercute en una lesión a bienes como el patrimonio o la integridad personal, y frente al cual se impone una reacción a manera de reparación o, al menos, de satisfacción o consuelo cuando no es posible conseguir la desaparición del agravio"16, no hay duda de que acá ese daño se encuentra acreditado, ya que, tal como se alegó, la muerte de Brayan Alexander Navarrete Molina (q.e.p.d.), ocurrió el 8 de julio de 2017. 3.2.
Culpa. Como ya se reseñó, tratándose de la responsabilidad médica, contractual o extracontractual, compete al interesado, en línea de principio, probar el comportamiento culpable17 del galeno en la medida que éste en su ejercicio profesional en modo alguno asume compromisos distintos a los de desplegar todos los esfuerzos que se encuentren a su alcance con miras a tratar la dolencia de la que pueda ser objeto la salud de su paciente.
En este caso, los demandantes reprocharon exclusivamente la conducta culposa de la Clínica Juan Corpas N Ltda. durante el tiempo que trató la enfermedad de su familiar, lapso comprendido entre el 19 de enero de 2017 y el 11 de marzo siguiente, cuando fue remitido a otra institución en la que falleció meses después, sin lograr recuperarse.
Es decir, no dirigieron ningún cuestionamiento contra la conducta de E.P.S. Compensar, a la que el paciente estaba afiliado, porque “se celebró 16 CSJ, Cas. Civ. Sent. SC10297-2014 de Ago/5 de 2014, exp. 11001-31-03-003-2003-00660-01. 17 A1 respecto, es pertinente aclarar que la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, consideró que la responsabilidad por la actividad del galeno, a pesar de crear riesgos, no podía ser equiparada como una actividad peligrosa.
En efecto, dicha Corporación indicó que "el acto médico y quirúrgico muchas veces comporta un riesgo, pero éste, al contrario de lo que sucede con la mayoría de las conductas que la jurisprudencia ha signado como actividades peligrosas en consideración al potencial riesgo que generan y al estado de indefensión en que se colocan los asociados, tiene fundamentos éticos, científicos y de solidaridad que lo justifican y lo proponen ontológica y razonablemente necesario para el bienestar del paciente, y si se quiere legalmente imperativo para quien ha sido capacitado como profesional de la medicina, no sólo por el principio de solidaridad social que como deber ciudadano impone el artículo 95 de la Constitución, sino particularmente, por las "implicaciones humanísticas que le son inherentes", al ejercicio de la medicina ( )".
Cas. Civ. de 30 de enero de 2001, Exp.5507. Exp 044-2021-00302-01 11 acuerdo sobre el asunto”, ni contra la Clínica El Bosque, lugar al que fue remitido para proseguir su tratamiento, ente del que manifestaron en la subsanación de la demanda que “entró en liquidación y dicho proceso culminó el 30 de junio de 2019 y la rendición de las cuentas fue aprobada el 3 de octubre de 2019, sin que fuera posible hacerse parte de dicho proceso”18.
Entonces, se analizará el sustento fáctico de las pretensiones con observancia en la anterior precisión, para lo que resultan relevantes las siguientes pruebas: Está demostrado, con la historia clínica elaborada por la demandada19, que Brayan Alexander Navarrete Molina (q.e.p.d.) llegó a la Clínica Juan N Corpas el 19 de enero de 2017, a la 1:18 a.m., remitido “DE SAMU 145”, con el diagnóstico “apendicitis aguda”.
El médico Francisco Javier Hernández Bustos, a la 1:43 a.m., escribió que el paciente arribó con “CUADRO CLINICO DE 5 HORAS DE EVOLUCION DE DOLOR ABDOMINAL DE INICIO EN REGIÓN EPIGÁSTRICA QUE POSTERIORMENTE MIGRA A FOSA ILIACA DERECHA DE INTENSIDAD 7/10, TIPO CÓLICO, ASOCIA 1 EPISODIO EMETICO DE TIPO BILIOSO, NÁUSEAS, DEPOSICIONES LÍQUIDAS SIN MOCO O SANGRE No. 2.
NO FIEBRE. NO OTROS SINTOMAS RELACIONADOS”. A las 2:41 a.m. fue diagnosticado con “APENDICITIS AGUDA”, le suministraron medicamentos “según orden medica”, y quedó “PENDIENTE valoración por cirugía general”20. En la evolución médica de las 4:20 a.m., el galeno Andrés Eduardo Gómez Bernal refirió que la “impresión diagnóstica” era “APENDICITIS 18 Archivo “15Subsana 2021-302.pdf”. 19 Folio 1 “94HistoriaClinicaElectronica.pdf”. 20 Folio 5 ibídem.
Exp 044-2021-00302-01 12 AGUDA + PERITONITIS”, y por ello ordenó “APENDICECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA”21. En una nota de enfermería, se indicó que el paciente ingresó a cirugía a las 8:15 a.m. de ese mismo día. El cirujano Andrés Gómez fue el encargado de la intervención, la que terminó a las “10+30… sin complicaciones, quedando herida quirúrgica en línea media abdominal suturada cubierta limpia y seca más dren de jackson pratt inguinal derecho”22, y el médico refirió como hallazgos “LIQUIDO PERITONEAL TURBIO, PERITONITIS DE 4 CUADRANTES PURULENTA, APENDICITIS RETROCECAL SUBSEROSA PERFORADA”, y relató que no hubo complicaciones y que el sangrado fue mínimo.
El paciente quedó en recuperación, con manejo analgésico y antibiótico. El 22 de enero siguiente, el doctor Jhonny Steven Bustos Calvo le ordenó una “laparotomía exploratoria” debido a que presentaba “EVOLUCION POST OPERATORIA TORPIDA PERSISTENCIA DE DISTENSION ABDOMINAL Y DRENAJE POR SONDA NASOGASTRICA FECALOIDE”23. Dicha intervención se llevó a cabo el mismo día, y en ella “SE TOMA MUESTRA PARA CULTIVO - SE DRENA PERITORNITIS GENERALIZADA.
LAVADO DE LA CAVIDAD CON 7000 CC LIQUIDOS TIBIOS, REVISION DE HEMOSTASIA, RECUENTO COMPLETO SE DEJA EN BOLSA DE LAPAROSTOMIA FIJA A PIEL CON PROLENE 2-0 Y CON BOLSA DE TRANSICION SOBRE LAS ASAS”24. El 23 de enero “SE DRENA PERITORNITIS GENERALIZADA. LAVADO DE LA CAVIDAD CON 7000 CC LIQUIDOS TIBIOS, REVISION DE 21 Folio 7 ibídem. 22 Folio 11 ibídem. 23 Folio 46 ibídem. 24 Folio 50 ibídem.
Exp 044-2021-00302-01 13 HEMOSTASIA, SE DEJA EN BOLSA DE LAPAROSTOMIA FIJA A PIEL”25. Al día siguiente se ordenó “IMPLANTACION DE CATETER VENOSO SUBCLAVIO O FEMORAL APLICA PARA CATETER YUGULAR”26, se dispuso un nuevo lavado peritoneal, intervenciones que se llevaron a cabo ese día por el cirujano Rafael Darío Vergara Kerguelen, quien señaló como plan “Bolsa de drenaje para colostomía. Barrera protectora de colostomía”.
También “nutrición parenteral”. El 24 de enero lo intervino el cirujano Jorge Andrés Castro Vargas, que encontró “ABUNDANTE CONTAMINACION DE CAVIDAD PELVICA CON MATERIA FECAL, PERITONITIS. PERFORACION DE COLON SIGMOIDE DE 12 MM, DISTENCION Y EDEMA DE ASAS INTESTINALES CON ABUNDANTES MEMBRANAS DE FIBRINA. SE REALIZA VERIFICACION EN QUIROFANO. PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE ABRE BOLSA DE LAPAROSTOMIA POR LINEA MEDIA, SE EXTRAE BOLSA DE VIAFLEX.
SE EVACUA ABUNDANTE CANTIDAD DE MATERIA FECAL, SE ASPIRA…”27. El 27 de enero ingresó de nuevo a la sala de cirugía para “LAVADO PERITONEAL MAS RESECCIÓN DEL YEYUNO”, la herida quedó abierta con “bolsa de Bogotá”28; el 29 de enero le practicaron otro “lavado peritoneal”, y se dejó “herida quirúrgica en línea media abdominal con bolsa biaflex, con colostomía izquierda, sobre la bolsa biaflex se deja 6 compresas y se faja con sabanas”29; el 31 de enero se practicó otro “lavado peritoneal”, y se “solicita bolsa para drenaje de colostomía por 70 m y barrera protectora para la bolsa x 70 m”30. 25 Folio 62 ibídem. 26 Folio 78 ibídem. 27 Folio 127 ibídem. 28 Folio 138 ibídem. 29 Folio 165 ibídem. 30 Folio 197 ibídem.
Exp 044-2021-00302-01 14 El 30 de enero, el doctor Rodrigo Benavides López, de “control de vigilancia epidemiológica”, reportó la existencia del hongo Cándida Tropicalis, en “perfil usual”31, y recomendó suministrar “piptazo” y “fluconazol”, hongo que se mantuvo “en manejo”, durante toda la estancia del paciente en la clínica. Nuevos lavados peritoneales se efectuaron el 2 de febrero, en el que se refirió “LIBERACION DE ADHERENCIAS DE ASAS A PARED ABDOMINAL E INTERASAS”32; el 6 de febrero “sin complicaciones, quedando heridas quirúrgicas alternas en área abdominal suturadas y cubiertas con gasa más fixomull”33; el 7 de febrero “sin complicaciones, quedando bolsa Bogotá en área abdominal con faja”; el 8 de febrero se insertó un “catéter central por vía periférica”, y se inició el suministro del Fluconazol; el 9 de febrero también sin complicaciones “dejan herida quirúrgica… en línea media abdominal suturada con bolsa viaflex + bolsa de colostomía cubierta con compresas se coloca faja de tela y pañal desechable”34; otro el 12 de febrero, en el que “dejan herida quirúrgica en línea media abdominal y herida suturada con bolsa Bogotá cubierta con compresa y fixomull, se coloca faja de tela”35; nuevamente el 14 siguiente, “dejan herida con bolsa Bogotá y se deja con faja abdominal…”36.
El 15 de febrero se le detectó la bacteria “Klebsiella Pneuminiae”37. El 16 de febrero, el cirujano Saúl Enrique Vargas Rubiano dijo que “MEDIANTE TÉCNICA DE SELDINGER SE AVANZA CATETER VENOSO. SE COMPRUEBA ADECUADO PASO DE LIQUIDOS Y RETORNO VENOSO. SE 31 Folio 171 ibidem. 32 Folio 230 ibidem. 33 Folio 282 ibídem. 34 Folio 334 ibídem. 35 Folio 378 ibídem. 36 Folio 407 ibídem. 37 Folio 415 ibidem.
Exp 044-2021-00302-01 15 FIJA CATETER A PIEL CON SEDA 2-0. SE CUBRE CON APOSITO TRANSPARENTE.”38. El 17 de febrero una nueva intervención para “LAVADO QUIRURGICO Y DEBRIDAMIENTO DE CAVIDAD ABDOMINAL + COLOCACION DE VAC”39. El 20 de febrero se reporta la aparición de una “neumonía asociada al cuidado de la salud”40. El 21 de febrero otro lavado peritoneal “con 2000 de solución salina 17+55 termina procedimiento quirúrgico queda paciente con sistema de back abdominal”41.
El 23 de febrero reportaron la presencia de la bacteria “serratia marceneses… posible cepa productora de carbapenemasas”42. El 25 de febrero una nueva intervención en la que se describieron como hallazgos “11 FISTULAS INTESTINALES, ASAS INTESTINALES EN MONOBLOQUE CAVIDAD CONGELADA. PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE RETIRA ESPUMA Y CAMPO FENESTRADO.
SE IDENTIFICAN HALLAZGOS. SE LAVA CAVIDAD CON SSN, SE SECA. SE COLOCA CAMPO FENESTRADO Y ESPUMA NEGRA Y APOSITOS ADHERENTES, BOLSA DE COLOSTOMÍA”, y luego “PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE REALIZA COLOCACION DE CATETER SUBCLAVIO COMPLICACIONES”43. 38 Folio 429 ibidem. 39 Folio 449 ibídem. 40 Folio 494 ibidem. 41 Folio 520 ibidem. 42 Folio 540 ibidem. 43 Folio 589 ibídem.
Exp 044-2021-00302-01 IZQUIERDO, PUNCIÓN UNICA, SIN 16 El 28 de febrero se reportó como “tratada” la bacteria “Klebsiella Pneuminiae”44. El 4 de marzo se le hace otro lavado peritoneal, en el que “SE RETIRA SISTEMA DE PRESION NEGATIVA DISFUNCIONAL… SE REALIZA LAVADO PERITONEAL CON 4000 CC SSN TIBIA HASTA OBTENER RETORNO CLARO SE COLOCA NUEVO SISTEMA DE PRESION NEGATIVA VAC… SE COLOCA NUEVA BARRERA DE COLOSTOMIA, SE COLOCA APOSITO ADHESIVO, SE REALIZA ORIFICIO PARA COLOCACION DE APOSITO DE SUCCION SE CONECTA A MAQUINA DE PRESION NEGATIVA 50 MMHG CONTINUO SE VERIFICA ADECUADO FUNCIONAMIENTO, SE COLOCA BOLSA DE COLOSTOMIA”45.
El 6 de marzo posterior los médicos advierten que “presenta fistula intestinal en manejo con sistema de presión negativa con inadecuada evolución”, motivo por el que “se decide suspender sistema de presión negativo y se dejara sistema de recolección sin presión” 46, lo que se lleva a cabo al día siguiente47. Finalmente, el paciente salió de las instalaciones de la demandada el 11 de marzo, trasladado a la Clínica El Bosque “para manejo interdisciplinario”48.
A la aludida Clínica El Bosque ingresó el mismo 11 de marzo49, y luego de una estancia prolongada, falleció el 8 de julio de 201750. Se indicó en la historia clínica elaborada por este último ente, al momento de la muerte: 44 Folio 628 ibidem. 45 Folio 678 ibídem. 46 Folio 704 ibídem. 47 Folio 709 ibídem. 48 Folio 789 ibídem. 49 Folio 1 en archivo “04Anexo.pdf”. 50 Folio 669 ibidem.
Exp 044-2021-00302-01 17 “JOVEN CON ESTANCIA PROLONGADA POR MÚLTIPLES COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS E INFECCIOSAS CON SÍNDROME DE FALLA MULTIORGÁNICA SECUNDARIA A BACTERIEMIA POR GRAM NEGATIVOS. SE DESTACA: 1- COMPROMISO CARDIOVASCULAR: HIPOTENSIÓN REFRACTARIA A PESAR DE TRATAMIENTO VASOPRESOR TRIPLE E INOTROPÍA 2- COMPROMISO RESPIRATORIA: FALLA MIXTA. 3- RENAL: INJURIA RENAL AGUDA AKIN 3 CON ANURIA SIN POSIBILIDAD DE TERAPIA DIALÍTICA POR INESTABILIDAD HEMODINÁMICA. 4- COMPROMISO HEMATOLÓGICO: CID Y TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR SEPSIS. 6COMPROMISO NEUROLÓGICO TUVO EVOLUCIÓN TÓRPIDA SIN MEJORÍA A PESAR DE TRATAMIENTO INSTAURADO”.
Además de esos documentos, en el proceso se recibieron los testimonios de los médicos Francisco Javier Hernández, Rafael Darío Vergara, Andrés Eduardo Gómez y Rodrigo Benavides López, todos ellos galenos de la Clínica, y que tuvieron injerencia en el tratamiento. Francisco Javier Hernández51, médico general y de medicina familiar, afirmó que el paciente llegó en la madrugada del 19 de enero de 2017 remitido de otra institución, con un cuadro de dolor abdominal de cinco horas.
Su diagnóstico fue “dolor abdominal quirúrgico”, porque “había signos de irritación peritoneal” y por tal motivo la conducta que prescribió fue “interconsultar al servicio de cirugía general”. Luego de esa remisión, no volvió a verlo. El médico Andrés Eduardo Gómez52 lo atendió el 19 de enero de 2017, remitido por la interconsulta. Lo encontró con dolor abdominal “con signos de irritación peritoneal”, por lo que consideró que “era compatible con un 51 Archivo “79VideoAudienciaParte2” en “01Cuaderno01Principal”. 52 Archivo “78VideoAudienciaParte1.mp4” en “01Cuaderno01Principal”, a partir del minuto 24:40.
Exp 044-2021-00302-01 18 cuadro de una apendicitis con una alta probabilidad de peritonitis”, y por lo tanto “inició el antibiótico analgesia y se solicitó… la boleta para realizar el procedimiento que está escrito en la historia clínica”, que consistió en “apendicectomía por laparotomía con drenaje de peritonitis generalizada”; la localización del apéndice no era “tan frecuente”, ya que estaba “cubierta o tapada por… la serosa y estaba detrás del ciego”, lo que impide que las personas “tengan el dolor característico que describe la literatura en cuanto a la apendicitis”; la apéndice ya estaba perforada al momento de la intervención; luego de ello, el familiar de los actores requirió múltiples lavados peritoneales; la peritonitis generó “un proceso inflamatorio a nivel de los intestinos debilitándolos y haciéndolos primero susceptibles a aquellos se peguen entre sí”, lo que generó más inflamaciones, debilitamientos y rompimientos, que son “consecuencias sine qua non de la enfermedad secundaria”; ello generó que se debilitara “el sistema inmune”; durante el tratamiento se utilizó un “sistema de presión negativa”, el que está “avalado por la literatura médica”, que succiona el líquido residual del intestino; se hicieron varias juntas en el servicio de cirugía general, y “estuvo valorado todo el tiempo por el grupo de soporte nutricional, también por el servicio de epidemiología e infectología”; no se le podía suministrar “alimentación enteral o alimentos común y corrientes, porque el intestino estaba debilitado y asociado a eso se estaba rompiendo el intestino por sí solo”, razón por la que “se le montó una nutrición a través de la vena nutrición parenteral, pero esta nutrición no es igual de efectiva”; finalmente fue remitido a otra institución, ya que se requería “mayor nivel de complejidad y otro tipo de manejo y otro tipo de tecnologías que para ese momento, de pronto no se le podían haber ofrecido o no se no se ofertaban o no se ofrecían en la Clínica Corpas”.
Exp 044-2021-00302-01 19 Rafael Darío Vergara 53, cirujano general, dijo que cuando valoró al paciente encontró “un cuadro abdominal muy sugestivo de apendicitis por la ubicación del dolor”, tenía una evolución “de unas doce horas”; en la cirugía encontraron “peritonitis generalizada, con una ubicación atípica”, debido a que el apéndice estaba “por debajo metido detrás de la pared posterior del peritoneo”, lo que impidió que se generaran los síntomas usuales.
Narró que la evolución posterior no fue adecuada; fue llevado a cirugía nuevamente y encontraron peritonitis “residual”, pero no se ubicó su foco; luego se le hicieron sucesivos lavados; hubo once perforaciones al intestino, lo que puede ocurrir en este tipo de casos; como el órgano no podía utilizarse, le implantaron “un catéter central para alimentación parenteral con el que estuvo durante, pues todo el tiempo de la hospitalización”; instalaron un sistema de presión negativa; el manejo antibiótico fue adecuado, de acuerdo a los cultivos y las recomendaciones de epidemiología, también lo fue el manejo nutricional, que “se tenía al máximo el aporte”; indicó que, al final, fue remitido a otra institución para que se encargara un “grupo de falla intestinal”.
Rodrigo Benavides López54, médico, que ejerce como epidemiólogo, adujo que el primer acercamiento que tuvo con Brayan Alexander Navarrete Molina (q.e.p.d.) fue por interconsulta, a fin de cambiarle un antibiótico “a falta de uno que no existía”, e indicó que “la aproximación” de tales medicinas “fue buena”. Se le encontró el hongo “candida tropicalis”, por lo que sugirió “el inicio de fluconazol a dosis elevada para el control de la infección a nivel intraabdominal”; luego, debido al “aislamiento de otra bacteria”, prescribió un “antibiótico de último recurso… que tiene mayor cubrimiento para bacterias multirresistentes”; también sugirió “quitar el 53 Archivo “78VideoAudienciaParte1.mp4” en “01Cuaderno01Principal”. 54 Archivo “80VideoAudienciaParte3” en en “01Cuaderno01Principal”.
Exp 044-2021-00302-01 20 sistema de vacío”, porque consideró que “no debería seguir con eso”. Dijo que tenía buen “apoyo nutricional”. Al preguntársele por qué apareció el hongo, adujo que “seguramente y es lo que se ve más frecuentemente cuando han recibido una tanda grande y prolongada de antibióticos que va de flora propia”, y que “puede ser adquirida a nivel hospitalario”55.
Ante el interrogante de si se podían garantizar ambientes hospitalarios totalmente estériles “y que estos pacientes no se van a colonizar”, indicó que “imposible”, porque en todas partes hay bacterias. Dijo también que como Brayan llegó con peritonitis, “ya llega infectado”. Ante el interrogante de la incidencia de que se le hubiere recetado “fluconazol” el 27 de enero, y solo se le suministrara el 8 de febrero, contestó que “se debe iniciar el antibiótico el antimicótico, por el contrario, pues hay un deterioro clínico, porque la respuesta va a generar el cuerpo digamos a nivel sistémico, pues toda esa bacteria pues a… ir en deterioro o efecto deletéreo sobre el paciente”56.
Se aportó también un dictamen pericial, elaborado por Iván Darío Martín González, médico cirujano especialista en cirugía general, que respondió un cuestionario que la demandada le entregó57. Este profesional explicó que el paciente fue diagnosticado con “un apéndice en posición retrocecal subserosa, con apendicitis aguda avanzada, perforada, con contaminación de la cavidad peritoneal”; dijo que la posición "retrocecal" significa que está ubicado “detrás de la parte inicial del colon (que se conoce como ciego)”, por su parte "subserosa" significa que “el apéndice se encuentra incluida dentro de las capas de la pared del colon, específicamente debajo de la capa más externa (serosa) del colon”.
También 55 Minuto 17:02 ibidem. 56 Minuto 52:05 ibidem. 57 Archivo “43DictamenPericial.pdf”. Exp 044-2021-00302-01 21 dijo que esa ubicación era infrecuente, atípica, que “representa un desafío para el diagnóstico y el manejo”; el paciente tenía “un severo proceso inflamatorio de la cavidad peritoneal… que comprometía los cuatro cuadrantes de la cavidad”.
Requirió de diversos lavados intestinales para “evitar el crecimiento de bacterias sobre las asas intestinales descubiertas, la formación de colecciones o abscesos y mantener la cavidad ‘limpia’ favoreciendo al organismo para que logre el control del proceso inflamatorio y se pueda llevar a cabo el cierre de la cavidad abdominal”; debido a que no se pudo cerrar la cavidad del paciente, este perdió las barreras de protección “quedando las asas expuestas al ambiente en contexto de una inflamación e infección persistente y sin recibir aporte de alimento oral (falla intestinal)”.
El sistema “VAC”, denominado también de “presión negativa”, de “cierre asistido por vacío” o de “presión subatmosférica”, consiste en emplear un material plástico “suave, inerte y duradero para cubrir las asas intestinales temporalmente hasta que la cavidad esté en condiciones de cerrarse”, en ocasiones se pone una espuma y se conecta a un sistema que succiona continuamente “recogiendo así las secreciones”.
En este caso su uso estaba indicado, según las guías internacionales, “al no tener posibilidad en el corto plazo de cierre de la pared abdominal así como haber contaminación persistente de la cavidad abdominal”. Aquél tuvo una “respuesta inmunológica anormal”, pese al tratamiento que se le brindó, y a que el manejo de antibióticos “fue adecuado y está de acuerdo con las guías aceptadas para entonces”, y además el tratamiento dirigido “se consultó con las especialidades médicas apropiadas para dirigir el mismo (medicina interna e infectología)”.
Exp 044-2021-00302-01 22 Afirmó que los tiempos de atención fueron correctos, e incluso óptimos “de acuerdo con estándares globales”. Dijo que en la patología que padeció “la mortalidad… a pesar de los avances disponibles para el manejo de esta condición ocurre en el 30 al 60% de los pacientes”. Cuando este experto sustentó su trabajo58, sostuvo que la cirugía se hizo dentro de los términos esperados, el suministro de antibióticos fue correcto, al punto que la infección fue tratada con éxito, ya que “el proceso infeccioso inicial de la peritonitis, en este caso, fue controlado” 59, y los problemas se derivaron por la obstrucción al intestino, además de una evolución deficiente.
Explicó que el paciente falleció por “unas infecciones seguidas, luego más adelante en la historia hace una infección en la sangre por una bacteria agresiva que se llama la Klebsiella Neumonia. Más adelante hace un compromiso infeccioso en el pulmón, se infectan los accesos vasculares por los que él estaba recibiendo la nutrición”. A una pregunta del juez, consistente en si el “manejo asistencial durante la estancia… en la Clínica Corpas fue al adecuado”, respondió que “si usted me pregunta si hay un aspecto fundamental que creamos determinante que hubiera podido cambiar el curso de esta complicación tan grave, la respuesta es no”60. 3.2.1.
El Tribunal, luego del análisis conjunto de las pruebas, concluye que la parte actora no demostró la conducta culposa de la demandada y su incidencia en el daño, es decir, no probó la negligencia, impericia o falta de cuidado en su actuar, determinante en el deceso del familiar de los demandantes. En efecto, según las evidencias, Brayan Alexander Navarrete Molina (q.e.p.d.) acudió a urgencias en la noche del 18 de enero de 2017, con dolor 58 En archivo “97VideoAudienicaParte2.url”. 59 Minuto 1:09:00 ibídem. 60 Minuto 1:23:41 Exp 044-2021-00302-01 23 abdominal fuerte, y de allí fue remitido a la Clínica Juan N Corpas Ltda., que por intermedio de uno de sus médicos lo valoró por primera vez a la 1:18 a.m. y diagnosticó “apendicitis aguda”.
Luego, a las 4:20 a.m., otro galeno emitió la impresión diagnóstica de “apendicitis aguda + peritonitis”, por lo que dispuso la práctica de una apendicetomía por laparoscopia. Éste profesional, según su relato, sospechó que existía “una alta probabilidad de peritonitis”61, porque el paciente “presentaba francos signos de irritación peritoneal en toda la cavidad abdominal local… el paciente en ese momento estaba febril, taquicárdico y presentaba dolor a la palpación del abdomen con defensa y los signos de irritación peritoneal de una un paciente con apendicitis con peritonitis, el paciente ya estaba en un abdomen en tabla”, es decir “un abdomen completamente duro que no permite la palpación”62.
La cirugía inició a las 8:15 a.m. del 19 de enero de 2017, en ella se encontró líquido peritoneal turbio, peritonitis purulenta “de cuatro cuadrantes”, y un apéndice en “posición retrocecal subserosa”, ubicación “atípica” que conlleva a que los síntomas normales de la apendicitis se manifiesten de manera tardía, según lo explicaron tanto los médicos de testificaron, como el perito.
Luego, y debido a que la evolución fue “tórpida”, el paciente fue intervenido otras dieciocho veces. El 22 de enero para una “laparotomía exploratoria” y “drenaje peritonitis generalizada”; el 24 de enero para “lavado peritoneal terapéutico” e “implantación de catéter venoso subclavio” y “colostomía temporal”; los días 27, 29, 31 de enero, y 2, 6, 7 de febrero tuvo más lavados peritoneales; el 8 de febrero para la inserción de un 61 Minuto 24:51 ibidem. 62 Minuto 25:51 en archivo “79VideoAudienciaParte2” Exp 044-2021-00302-01 24 catéter; el 9, 12 y 14 de febrero, otros lavados peritoneales; el 16 de febrero se le implantó un catéter similar anterior mencionado; el 17 de febrero se le hizo otro lavado y le colocaron un “sistema de presión negativa”, llamado “VAC”; los días 21 y 25 más lavados y el cambio del sistema aludido; el 4 de marzo otro lavado peritoneal; y el 7 de dicho mes la implantación de un “catéter venoso subclavio”, luego, el 11 de marzo, fue remitido a la Clínica El Bosque, lugar en el que finalmente falleció el 8 de julio de 2017.
De las evidencias analizadas no se advierte que el diagnóstico hubiese sido errado, ni que el procedimiento al que fue sometido inconveniente. Por el contrario, el médico que lo valoró detectó -acertadamente- la posibilidad de peritonitis, y actuó en consecuencia con tal sospecha, al disponer la práctica de una laparotomía, es decir, la apertura de la cavidad abdominal, en lugar de una laparoscopia, que según el perito es una intervención “más estándar”, consistente en “unos pequeños huecos en el abdomen”.
Aquel procedimiento se justificaba, en palabras de este último, porque “los signos de irritación peritoneal no estaban solo del lado derecho del abdomen, donde está el apéndice, sino que se habían extendido a otras partes de la cavidad, lo que hizo pensar que el cuadro de apendicitis era avanzada”63. No se demostró que el inicio de esa intervención se hubiera demorado más de lo debido.
En la demanda no se alegó tal circunstancia, y ninguno de los médicos que testificó adujo la existencia de un retardo. Por el contrario, el perito declaró que “la literatura médica en el mundo dice que si el paciente está dentro de las primeras 48 horas de evolución de un dolor abdominal, el paciente puede de manera segura esperar su cirugía 24 horas más, es decir, si la cirugía se lleva a cabo entre las 72 horas desde inicio del síntoma hasta la cirugía, se considera un tiempo razonable”64, y aunque 63 Minuto 9:11 en archivo “04420210030200 AUDIENCIA ART. 373 C.G.P.”. 64 Minuto 24:39 en archivo “04420210030200 AUDIENCIA ART. 373 C.G.P.”.
Exp 044-2021-00302-01 25 agregó que la Secretaría de Salud de Bogotá recomienda que la operación se lleve a cabo dentro de las seis horas posteriores al diagnóstico, también dijo que dicho objetivo era “ambicioso”, y en todo caso la atención en este asunto se produjo en menos de siete horas, por lo que fue “pronta” y acorde con los estándares científicos.
No está acreditada la inconveniencia del tratamiento posterior, o su mala praxis. Las dieciocho intervenciones siguientes se justificaban debido a la persistencia de la peritonitis, que generó perforaciones intestinales, y la concurrencia de “peritonitis residual”, y “peritonitis terciaria”, así como la imposibilidad de detectar su foco, por lo que se requerían lavados constantes al interior del abdomen.
En estos casos, según el testigo Rafael Darío Vergara “hay que volver a lavar y no se puede cerrar la cavidad y no se puede dejar de lavar hasta que esté completamente limpia”65. El experto tampoco afirmó que el tratamiento hubiese sido inconveniente, o que, dadas las circunstancias específicas, fuesen preferibles otras opciones terapéuticas.
Tampoco se probó que el uso del sistema de presión negativa “VAC”, hubiera causado daños en la humanidad del paciente, o que fuera una opción de tratamiento inadecuada. El perito y los testigos Rafael Darío Vergara y Andrés Eduardo Gómez Bernal consideraron adecuado su empleo, y explicaron que su propósito fue disminuir la cantidad de lavados de abdomen, al punto que, el primero manifestó que no tuvo ninguna injerencia en el deterioro del paciente, mientras que el perito afirmó que en este caso su uso era recomendable66. 65 Minuto 28:27 en archivo “78VideoAudienciaParte1”. 66 Minuto 1:09:00 en “78VideoAudienciaParte1”.
Exp 044-2021-00302-01 26 Si bien el médico Rodrigo Benavides López declaró que sugirió, en una oportunidad, que no se usara más “el sistema de vacío”, su opinión fue la única en tal sentido, en oposición a los otros conceptos técnicos concordantes, según los cuales su empleo sí fue adecuado. Esta simple afirmación, valorada en conjunto con las demás pruebas, resulta insuficiente para determinar que el empleo de tal elemento fuese determinante en el deterioro físico originado por la peritonitis, o que su utilización estuviese desaconsejada por constituir una mala práctica a la luz de la evidencia científica reconocida.
Tampoco existe prueba de que la forma en que se suministró el “fluconazol” hubiese sido determinante en la evolución tórpida y posterior muerte del joven. Aunque se probó que el 30 de enero se prescribió este medicamento, y el 8 de febrero inició su suministro, no se advierte que el lapso entre uno y otro evento hubiera determinado las complicaciones posteriores.
Es decir, que por tal causa el paciente hubiera padecido de “compromiso cardiovascular: hipotensión refractaria a pesar de tratamiento vasopresor triple e inotropia”, “compromiso respiratorio: falla mixta”, “renal: injuria renal aguda Akin 3 con anuria sin posibilidad de terapia dialítica por inestabilidad hemodinámica”, “compromiso hematológico: Cid y trombocitopenia inducida por sepsis”, “compromiso neurológico tuvo evolución tórpida a pesar de tratamiento instaurado”, descrito por la Clínica El Bosque.
En el expediente no obra prueba alguna de la incidencia de tal conducta en el resultado. De otra parte, salvo la simple manifestación del apoderado de los demandantes, no existen pruebas que permitan establecer que la agravación, y el posterior deceso del paciente, hubiera sido consecuencia, en algún grado, de una inadecuada alimentación. Esto no es posible deducirlo ni con las historias clínicas, el concepto del perito, o las declaraciones de los testigos.
Exp 044-2021-00302-01 27 Sobre este tema, dos de los deponentes afirmaron que, debido a que el intestino no se podía utilizar, fue necesario que los alimentos se suministraran por vía “parenteral”, es decir, que no transitara por el aparato digestivo. No se comprobó que este mecanismo fuera inadecuado o que hubiese afectado la salud del joven.
Se comprobó, contrario a lo alegado por los demandantes, que la institución de salud sí desplegó los esfuerzos necesarios para tratar la patología de su paciente, y lo hizo siguiendo los criterios usuales y adecuados. La gravedad de la enfermedad, en la que “la mortalidad… a pesar de los avances disponibles para el manejo de esta condición ocurre en el 30 al 60% de los pacientes”, según el peritaje, aunada a la deficiente respuesta del organismo del joven, fueron las causas de su progresivo deterioro físico y posterior muerte, motivos que ningún nexo tuvieron con el tratamiento médico que la demandada le brindó. Las razones expuestas en la apelación no desvirtúan tal conclusión: En efecto, alegó el impugnante que el juez “acogió sin cuestionamiento alguno” las manifestaciones del perito, solo tuvo en cuenta su idoneidad académica, e ignoró su “evidente parcialidad”, ya que no era cierto que el “VAC” no hubiese tenido “repercusión frente al manejo de la enfermedad”; que tampoco observó que la demandada fue descuidada “al no brindarle alimentación parenteral sino hasta después de 7 días de ayuno”, y por demorar las intervenciones quirúrgicas, la aplicación de un antibiótico y retirar una sonda nasogástrica de forma descuidada y sin justificación; también porque no tuvo en cuenta que los médicos hicieron lavados quirúrgicos pese a su efecto “nocivo y devastador sobre estado de salud del paciente”, sin adelantar un “tratamiento antibiótico dirigido e investigar diligentemente la razón de su mala evolución”.
Exp 044-2021-00302-01 28 Frente a lo anterior, ninguna razón existe para dudar de la idoneidad o imparcialidad del perito. Su trabajo reunió los requisitos de que trata el artículo 226 del Código General del Proceso, acreditó su calidad de médico cirujano, especialista en cirugía general, y por ende su conocimiento de la materia sobre la que dictaminó. Emitió sus opiniones con base en la historia clínica del paciente, sus conocimientos y experiencia. No se demostró que tuviera una vinculación profesional con la demandada, como para de allí inferir algún interés en el resultado del proceso.
Su concepto fue claro, coherente y coincidente con las demás evidencias, por lo que no estuvo desacertado el a quo al acogerlo como uno de los pilares de su decisión. A pesar de lo afirmado, según ya se analizó, de ninguna de las pruebas se deduce, con un alto grado de certeza, que la muerte de Brayan Alexander Navarrete Molina (q.e.p.d.) hubiera sido consecuencia del empleo del sistema de presión negativa “VAC”, por inadecuada alimentación, por el retardo en el suministro de “fluconazol”, o por los múltiples lavados peritoneales que se le hicieron.
No es cierto, como se alegó en la impugnación, que el paciente hubiese permanecido siete días en ayuno, ya que aunque en una anotación de 23 de enero de 2017 se refirió tal circunstancia, lo cierto es que para tal fecha el paciente solo llevaba internado cinco días (ingresó el 19 de enero anterior), y además, en las anotaciones del 21 y 22 de enero, se dejó constancia de que se estaba alimentando mediante “nutrición enteral”, a través de una sonda nasogástrica67, lo que descarta la veracidad de dicha afirmación. 67 Folios 31 y 43 en archivo “94HistoriaClinicaElectronica.pdf”.
Exp 044-2021-00302-01 29 No se probó ningún daño generado por el retiro de una sonda, ni un suministro inadecuado de medicamentos. Respecto de esto último, el perito indicó que “el tratamiento empírico fue adecuado y está de acuerdo con las guías aceptadas para entonces, respecto al tratamiento dirigido, está más allá de mi experticia opinar respecto a la pertinencia del mismo, sin embargo la historia clínica indica que se consultó con las especialidades médicas apropiadas para dirigir el mismo (medicina interna e infectología)”.
En cuanto a la supuesta desatención de la “obligación de seguridad” por parte de la Clínica, por no “mantener al paciente libre de enfermedades diferentes de las que lo llevaron a hospitalizarse”, no existe evidencia de una relación causal entre la conducta asumida por la demandada durante los 52 días que Brayan Alexander Navarrete Molina (q.e.p.d.) permaneció en sus instalaciones, y su posterior muerte en la Clínica El Bosque, en la que fue atendido 119 días más. Recuérdese, en relación con el nexo causal, que su demostración68 “es una condición necesaria para la configuración de la responsabilidad 69, el cual sólo puede ser develado a partir de las reglas de la vida, el sentido común y la lógica de lo razonable, pues estos criterios permiten particularizar, de los antecedentes y condiciones que confluyen a la producción de un resultado, cuál de ellos tiene la categoría de causa70”, por lo que para tal fin, «debe realizarse una prognosis que dé cuenta de los varios antecedentes que hipotéticamente son causas, de modo que con la aplicación de las reglas de la experiencia y del sentido de razonabilidad a que se aludió, se excluyan aquellos antecedentes que solo coadyuvan al resultado pero que no son 68 CSJ SC2905-2021, 29 de julio de 2021.
CSJ, SC7824, 15 jun. 2016, rad. 2006-00272-02; AC2184, 15 ab. 2016, rad. 201000304-01; AC1436, 2 dic. 2015, rad. 2012-00323-01; SC13594, 6 oct. 2015, rad. 200500105-01; SC10808, 13 ag. 2015, rad. 2006-00320-01; SC17399, 19 dic. 2014, rad. 200200188-01; SC12449, 15 sep. 2014, rad. 2006-00052-01; entre otras. 70 CSJ, SC, 26 sep. 2002, rad. 6878; reiterada SC, 13 jun. 2014, rad. 2007-00103-01. 69 Exp 044-2021-00302-01 30 idóneos per se para producirlos, y se detecte aquél o aquellos que tienen esa aptitud» (SC, 15 en. 2008, rad. 2000-673-00-01; en el mismo sentido SC, 6 sep. 2011, rad. 2002-00445-01)”.
En este asunto, se probó que una de los motivos de la muerte fue una “bacteriemia”, es decir, la presencia de bacterias patógenas en la sangre71, y múltiples infecciones, no obstante, no se acreditó -pues ninguna de las pruebas así lo indica-, ni tampoco es posible inferirlo del sentido común, de las máximas de la experiencia, o de la lógica de lo razonable, que ello hubiese sido consecuencia directa de enfermedades adquiridas por el paciente en las instalaciones de la demandada, y no, por ejemplo, asociadas a la perforación del apéndice y la liberación de microorganismos que habitan en él, o consecuencia de su atención, más prologada aún, en el segundo centro médico, cuyo proceder no es materia de juicio en este proceso.
Tampoco el impugnante explicó cómo se acreditó la supuesta inconveniencia de “mantener al paciente en la institución… y no darle traslado a un centro de mayor complejidad o con profesionales mejor capacitados y experimentados”. No se comprobó, en forma alguna, que la remisión a la Clínica El Bosque, o a cualquier otra institución, hubiera sido necesaria desde antes del 11 de marzo de 2017, cuando efectivamente ocurrió. No se recaudó evidencia alguna que demuestre que la demandada no contara con los medios y el personal idóneo para tratar adecuadamente la patología de su paciente, ni de que fuera recomendable su traslado a otro centro en una época más temprana.
Las afirmaciones de los demandantes en tal sentido carecieron de todo respaldo probatorio. 71 https://dle.rae.es/bacteriemia. Exp 044-2021-00302-01 31 Respecto a los reproches contra la historia clínica, de la que adujo estaba incompleta y sin firmas de uno de los galenos, debe atenderse que la Corte Suprema de Justicia ha señalado la importancia de tal documento y resaltado que su legibilidad e integridad resultan ser de principal relevancia en casos que, como el presente, se discute la responsabilidad médica.
No obstante, también ha precisado que sus inexactitudes o deficiencias, si bien sirven de indicio para la formación del convencimiento del juzgador, no son suficientes para, solo por ello, deducir la obligación de resarcir los perjuicios reclamados: “… la obligación de resultado consistente en diligenciar la historia clínica, sin enmendaduras, sin siglas, legible y en forma completa -débito que se predica del médico, de las instituciones de salud, y en fin, de quienes tienen a su cargo ese deber profesional por participar en el cuidado del enfermo- viene a complementar esa facilidad probatoria, en la medida en que esa pieza, en últimas, debe recoger todo el recorrido de la enfermedad del paciente, su estado preliminar, sus antecedentes personales y familiares, el diagnóstico, los medicamentos, las reacciones al tratamiento, los exámenes que le fueron practicados y sus interpretaciones, etc.
Lo que se traduce en que su análisis resultará de una importancia inusitada a la hora de determinar la responsabilidad investigada, en vista de que si ese registro complejo, que proviene de una de las partes -la eventual responsable-, no se cumple en absoluto, la gravedad de tal omisión conduciría a predicar no solo similares resultados, en cuanto a la inversión de la carga probatoria, sino fundamentalmente a deducir una mala praxis médica.
Pero, en tratándose de una deficiente o inexacta inscripción de datos referidos al paciente en cuestión, la demostración de tal falencia podrá servir de indicio para la formación del convencimiento acerca de la investigada responsabilidad, sin que en principio pueda concluirse, en sede de casación, que la adecuada demostración de un error probatorio como el que se le atribuye al Tribunal en este caso pueda conducir, sin más, a deducir la obligación de resarcir los perjuicios reclamados72.
En todo caso, en este asunto la historia clínica aportada en el archivo digital “94HistoriaClinicaElectronica.pdf”, que consta en 822 páginas, no luce incompleta. En ella obra la evolución cronológica del tratamiento al paciente, desde el primer día y hasta el último, sin interrupción. Además, la falta de firma de uno de los médicos en algunas de sus intervenciones no impide valorar ese documento, ni es obstáculo para determinar cómo fue la evolución, y las conductas asumidas por la demandada. 72 Corte Suprema de Justicia, SC2506-2016, 2 de marzo de 2016.
Exp 044-2021-00302-01 32 En suma, los demandantes no soportaron la carga probatoria que les incumbía en los términos del artículo 167 del Código General del Proceso. Es decir, no demostraron la responsabilidad de la Clínica Juan N Corpas Ltda. por la atención que le brindó a Brayan Alexander Navarrete Molina (q.e.p.d.) desde el 19 de enero al 11 de marzo de 2017.
Esta desatención, por lo tanto, implicaba el fracaso de su petitum. 4. Se ratificará, entonces, la sentencia apelada. Se impondrá la consecuente condena en costas de esta instancia a la parte apelante, ante el fracaso de su recurso, conforme lo ordena el numeral 1º del artículo 365 del Código General del Proceso. Como agencias en derecho la Magistrada Sustanciadora señala la suma de dos salarios mínimos mensuales legales vigentes, equivales a $2’600.000.oo, de conformidad con lo establecido en el numeral 1º, artículo 5º del Acuerdo No. 10554 de 2016 del Consejo Superior de la Judicatura.
V. DECISIÓN En mérito de lo expuesto el Tribunal Superior de Distrito Judicial de Bogotá D.C., en Sala de Decisión Civil, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley,
RESUELVE
PRIMERO: Confirmar la sentencia que profirió el Juzgado Cuarenta y Cuatro Civil del Circuito de Bogotá, el 25 de septiembre de 2023.
SEGUNDO: Condenar en costas de esta instancia a los apelantes, ante el fracaso de su recurso. Como agencias en derecho la Magistrada Sustanciadora señala la suma de dos salarios mínimos mensuales legales Exp 044-2021-00302-01 33 vigentes, equivales a $2’600.000.oo, de conformidad con lo establecido en el numeral 1º, artículo 5º del Acuerdo No. 10554 de 2016 del Consejo Superior de la Judicatura, a cargo de cada apelante vencido.
TERCERO: Remitir el expediente a la oficina de origen para lo de su trámite y competencia.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, MARÍA PATRICIA CRUZ MIRANDA STELLA MARÍA AYAZO PERNETH JAIME CHAVARRO MAHECHA Firmado Por: Maria Patricia Cruz Miranda Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Dirección Ejecutiva De Administración Judicial División De Sistemas De Ingenieria Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Jaime Chavarro Mahecha Exp 044-2021-00302-01 Magistrado Sala Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Stella Maria Ayazo Perneth Magistrada Sala 04 Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 57b6ce61db2401ac5dbf627fbef1e6b491c4c551352b22f02595675e68a62334 Documento generado en 24/06/2024 10:54:04 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica