Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE CALI SALA CIVIL Magistrado sustanciador: JUAN FERNANDO RANGEL TORRES Santiago de Cali, veintisiete (27) de abril de dos mil veintiséis (2026). Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 Aprobado en acta de Sala Virtual de la misma fecha.
Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, en contra de la sentencia de data 17 de octubre de 2023 proferida por el Juzgado Catorce Civil del Circuito de Cali, dentro del proceso verbal de responsabilidad médica adelantado por Luz Mery Londoño Jiménez, Sandra Viviana, Cristian Gerardo, Jhonier Fabián y Juan Camilo Giraldo Londoño, en contra de Fabilú S.A.S. (Clínica Colombia) y el Dr. Darío Fernando Burbano Luna, y los llamados en garantía Seguros del Estado S.A. y Compañía Aseguradora de Fianzas S.A. Confianza.
ANTECEDENTES A través de la demanda en referencia, la parte actora solicitó ordenar a las demandadas pagar los perjuicios materiales y morales ocasionados como consecuencia de las acciones, omisiones y la ineficiente prestación de los servicios médicos asistenciales brindados al señor Gerardo María Giraldo Uribe. Como consecuencia de lo anterior, pidió condenar civil y solidariamente a las entidades demandadas al pago integral de los daños y perjuicios ocasionados a su núcleo familiar (esposa e hijos). 1 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 Por concepto de perjuicios materiales, solicitó condenar al pago del daño emergente derivado de los gastos médicos y de atención en los que incurrieron los demandantes, así como el lucro cesante consolidado y futuro, calculado con base en la expectativa de vida probable del paciente fallecido.
De igual modo, reclamaron el reconocimiento y pago de los perjuicios morales y los perjuicios por afectación a la vida de relación, ocasionados a cada uno de los familiares demandantes. Lo anterior con fundamento en los siguientes supuestos fácticos, HECHOS Se informó en la demanda que el 24 de mayo de 2017, el señor Gerardo María Giraldo Uribe ingresó a las instalaciones de la Clínica Colombia (Fabilú S.A.S.) con el fin de someterse a un procedimiento ambulatorio denominado Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), el cual estuvo a cargo del médico especialista Darío Fernando Burbano Luna.
Según lo manifestado por la parte actora, el paciente ingresó a la institución en condiciones de salud adecuadas, y durante la intervención el médico tratante realizó maniobras de abordaje que no tuvieron éxito, por lo que el procedimiento se dio por terminado de manera anticipada. Los demandantes argumentaron que dicha intervención constituyó un mal procedimiento, alegando que la manipulación imprudente del instrumental médico ocasionó graves lesiones y perforaciones directas en el hígado, el páncreas y los conductos biliares del paciente.
Narraron que, con posterioridad al examen endoscópico, el señor Giraldo Uribe empezó a presentar un cuadro de dolor abdominal intenso, afirmando que, a pesar de que el paciente entró en un estado crítico de salud, existió negligencia, pasividad y una tardanza injustificada por parte del personal de la clínica y del médico tratante para ordenar y realizar de forma oportuna una intervención quirúrgica de urgencia (laparotomía exploratoria).
Finalmente, indicaron que la laparotomía se llevó a cabo el 25 de mayo de 2017, tras evidenciarse claros signos de irritación peritoneal en el paciente. Sin embargo, sostuvieron que los daños anatómicos infligidos durante la CPRE y la posterior falta de cuidado y atención oportuna, le desencadenaron una peritonitis y una falla multiorgánica. 2 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 Como consecuencia directa de esta presunta cadena de errores médicos, el señor Gerardo María Giraldo Uribe falleció ese mismo 25 de mayo de 2017.
TRÁMITE PROCESAL Mediante providencia del 7 de junio de 2019 se admitió a trámite la demanda y se ordenó el enteramiento del extremo demandado, entre otras determinaciones1. Notificada el 16 de agosto de 20192, dentro de la oportunidad procesal se pronunció la demandada sociedad Fabilú S.A.S. (Clínica Colombia)3, quien por intermedio de su apoderado formuló las defensas denominadas, “inexistencia de responsabilidad por parte de la sociedad Fabilu Ltda” y “excepción genérica”.
En síntesis, sostuvo que el paciente no ingresó en condiciones normales de salud, pues presentaba un cuadro de dolor abdominal de dos meses de evolución y estudios previos sugestivos de un tumor de comportamiento incierto en hígado, vesícula y conducto biliar. Añadió que la terminación anticipada de la CPRE no obedeció a un error médico ni a un sangrado masivo, sino a la imposibilidad anatómica de canular la vía biliar por la presencia de un divertículo yuxtapapilar, precisando que el sangrado reportado fue mínimo, derivó del contacto del instrumental con la mucosa papilar edematosa e hiperémica y cesó espontáneamente sin generar lesión. También desvirtuó la supuesta tardanza o abandono en la atención posterior al procedimiento, afirmando que, una vez declarada fallida la CPRE, el especialista dejó indicaciones claras y solicitó interconsulta con cirugía general de manera programada, no urgente, permaneciendo el paciente estable, consciente, orientado y con signos vitales dentro de parámetros normales durante la noche del 24 de mayo y la madrugada del 25 siguiente.
Según su versión, solo a las 9:00 a.m. de este último día comenzó a presentar dolor abdominal severo, activándose entonces manejo con analgésicos y líquidos, para luego ser valorado por cirugía general a las 10:15 a.m., oportunidad en la que se determinó la necesidad de laparotomía exploratoria, iniciada a las 14:00 horas. Finalmente, alegó que era técnica y anatómicamente imposible que el instrumental utilizado hubiera perforado el hígado o el páncreas, dado que nunca se logró ingresar a la vía biliar ni aproximarse a dichos órganos. 1 PROCESO.pdf, Folio 416 2 PROCESO.pdf, Folio 547 3 PROCESO.pdf, Folio 417-446 3 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 Concomitantemente llamó en garantía a la aseguradora Seguros del Estado S.A.4, quien una vez notificada, propuso las excepciones de mérito signadas como “ausencia de la realización del riesgo asegurado”, “cobertura condicionada a renovaciones sucesivas por clausula claims made” y “aplicación de deducible pactado para todos los amparos contratados”5.
En su pronunciamiento sobre los hechos de la demanda, la aseguradora indicó que las afirmaciones de la parte actora no le constaban directamente, por tratarse de situaciones médicas ajenas a su estricta actividad comercial y contractual; con todo, apoyándose en la historia clínica, sostuvo que Fabilú y sus especialistas brindaron una atención oportuna, idónea, perita y adecuada al señor Gerardo María Giraldo Uribe, con estricto apego a los protocolos y a la lex artis, destacando que la obligación del profesional de la salud es de medio y no de resultado.
Sobre esa base, señaló que el fracaso en la recuperación y el posterior fallecimiento del paciente obedeció a la materialización de un riesgo inherente al procedimiento y al propio estado de salud subyacente. En lo concerniente al contrato de seguro, argumento la “ausencia de la realización del riesgo asegurado”, al estimar que, al no haberse probado un error u omisión médica constitutiva de falla, el siniestro amparado no se configuró. Así mismo, alegó la cobertura condicionada bajo la modalidad de reclamación hecha (claims made), sosteniendo que, aunque los hechos ocurrieron durante la vigencia de la póliza en 2017, la reclamación judicial solo se formuló en 2018, cuando el periodo de cobertura ya había expirado.
Por su parte, el demandado Dr. Darío Fernando Burbano Luna, notificado por aviso el 13 de septiembre de 20196, dentro de la oportunidad procesal formuló las defensas denominadas: “obligación de medio y no de resultado”, “ausencia de nexo y de causalidad adecuada y ausencia de culpa entre el daño y los servicios prestados por el Dr. Darío Burbano, gastroenterólogo, caso fortuito fuerza mayor – causa desconocida” e “innominada”7.
En ese orden, explicó que el paciente no ingresó en condiciones normales de salud, pues presentaba un cuadro clínico complejo, con antecedentes de patología biliar y sospecha de un tumor de comportamiento incierto en hígado y vesícula. Añadió que la CPRE fue declarada “no exitosa”, pero aclaró que ello no implicaba error médico ni significaba que algo hubiera salido mal, sino la 4 PROCESO.pdf, Folio 794 - 811 5 PROCESO.pdf, Folio 447 - 542 6 PROCESO.pdf, Folio 572 7 PROCESO.pdf, Folio 591 - 605 4 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 imposibilidad física de canular la vía biliar por alteraciones anatómicas propias del paciente, entre ellas una estenosis y un divertículo yuxtapapilar.
Negó, además, haber lesionado o perforado de forma grave el hígado, el páncreas o los conductos biliares, indicando que, en la posterior laparotomía exploratoria practicada por cirugía general, no se evidenció perforación duodenal luego de realizar la maniobra de Kocher. Rechazó las acusaciones de negligencia, abandono o tardanza en la atención posoperatoria, sosteniendo que los signos de irritación peritoneal solo aparecieron doce horas después del procedimiento y que la intervención por cirugía general se practicó veinte horas después de la CPRE, y no dos días más tarde, como afirmaban los demandantes.
Sobre esa base, afirmó que no incumplió su deber de cuidado, pues, al resultarle imposible resolver la situación por vía endoscópica, delegó oportunamente al servicio de cirugía general la continuidad del tratamiento. Atribuyó el dolor y las complicaciones del paciente a su patología previa, incluida una colecistitis agudizada, y al desarrollo de una pancreatitis pos-CPRE como riesgo inherente del procedimiento.
Concluyó, por ello, que la obligación médica era de medio y no de resultado, y que cumplió con brindar todas las acciones científicas y técnicas requeridas para diagnosticar y tratar al paciente, actuando con apego a la lex artis frente a una enfermedad que evolucionó negativamente. Finalmente, llamó en garantía a la Compañía Aseguradora de Fianzas S.A. Confianza8, quien una vez notificada, propuso las excepciones de mérito signadas: “las obligaciones son de medios y no de resultado” frente a la demanda principal, y la “ausencia de cobertura de los perjuicios extrapatrimoniales pretendidos en la demanda” frente al llamamiento en garantía9.
Frente a los hechos narrados en la demanda, la aseguradora manifestó que no le constaban directamente, por tratarse de situaciones estrictamente médicas y totalmente ajenas a su actividad comercial, razón por la cual expresó que se atenía a lo que resultara probado en el proceso, recalcando que la obligación del médico era de medio y no de resultado, sosteniendo que de las pruebas aportadas no se desprendía un actuar culposo, negligente o imperito del galeno, sino la prestación de un servicio adecuado frente a las precarias condiciones de salud del paciente.
Añadió que la imposibilidad de canular la vía biliar y el 8 PROCESO.pdf, Folio 606 - 608 Cdno. LLAMAMIENTO EN GARANTIA A CONFIANZA, 01.2 CONTESTA CONFIANZA COMPAÑIA DE SEGUROS.PDF 9 5 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 sangrado posterior constituían riesgos y complicaciones inherentes a la CPRE, informados previamente al paciente, de modo que, a su juicio, no existía falla probada y, por ende, se rompía el nexo causal.
En cuanto al llamamiento en garantía, Confianza aceptó su vinculación al litigio y reconoció haber expedido a favor del doctor Burbano Luna la póliza de Responsabilidad Civil Profesiones Médicas No. 15 RM015617, con vigencia del 10 de mayo de 2017 al 10 de mayo de 2018. No obstante, precisó que dicho contrato operaba bajo la modalidad de ocurrencia, amparando acciones cometidas dentro de la vigencia, y no bajo la modalidad claims made, como erróneamente lo había afirmado el médico llamante.
Finalmente, para limitar su responsabilidad frente al llamamiento en garantía, Confianza se opuso tajantemente al pago de condenas por daños morales o perjuicios extrapatrimoniales, proponiendo la excepción de ausencia de cobertura, al sostener que tales conceptos estaban expresamente excluidos en las condiciones generales de la póliza y que el Doctor Burbano Luna no contrató ni pagó el anexo adicional necesario para ampararlos.
Reiteró, además, que, ante una eventual condena, su obligación quedaría restringida a las coberturas otorgadas, con sujeción al límite máximo asegurado y a los deducibles pactados. SENTENCIA RECURRIDA En la sentencia de primera instancia10, la Juez a quo desestimó íntegramente las pretensiones de la demanda, tras considerar que no se acreditó la concurrencia de los presupuestos axiológicos de la responsabilidad civil médica, esto es, el daño antijurídico, la culpa y el nexo causal.
Para arribar a esa conclusión, se apoyó en la historia clínica del paciente y en los dictámenes periciales rendidos por los médicos Ricardo Villareal Viana, especialista en gastroenterología, y Diego Mauricio Cubillos Apolinar, cirujano intensivista, a partir de los cuales estimó que la conducta desplegada por la Clínica Colombia (Fabilú S.A.S.) y por el doctor Darío Fernando Burbano Luna, no podía calificarse como negligente, imprudente, tardía ni contraria a la lex artis.
En desarrollo de esa tesis, señaló, en primer lugar, que no resultaba técnica ni anatómicamente posible que el instrumental utilizado durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica hubiera ocasionado las perforaciones en hígado y páncreas atribuidas por la parte actora, pues, según 10 033 Sentencia.pdf 6 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 destacó, los expertos explicaron que la vía biliar no pudo ser canulada de modo que permitiera un acceso próximo a tales órganos, que el material empleado, por sus características y grosor, no estaba diseñado para producir lesiones en tejidos blandos, y que, en todo caso, tales perforaciones no fueron documentadas en la historia clínica.
En segundo término, sostuvo que la causa eficiente del fallecimiento del señor Gerardo Giraldo Uribe fue una pancreatitis severa pos-CEPRE, reconocida en la literatura médica como un riesgo inherente al procedimiento, cuya evolución desfavorable obedeció, según lo valorado por la falladora, al precario estado de salud con el que el paciente ingresó, marcado por desnutrición de vieja data, vesícula con abundante barro biliar y cambios inflamatorios agudos, dilatación de la vía biliar y la muy probable presencia de una lesión tumoral cancerígena en hígado y vesícula.
Finalmente, descartó que hubiera existido tardanza injustificada o falta de atención oportuna para la práctica de la laparotomía exploratoria, al verificar que el paciente permaneció bajo observación una vez el examen resultó fallido, que se dispuso interconsulta con cirugía general y que, ante el deterioro progresivo de su estado clínico, la intervención quirúrgica fue realizada el 25 de mayo de 2017 a las 14:00 horas.
Con fundamento en ese entramado valorativo, la Juez concluyó que el desenlace fatal obedeció a la materialización de un riesgo propio del procedimiento, agravado por las patologías de base del paciente, y no a una conducta culposa del personal médico, razón por la cual estimó que no se configuraron ni la culpa ni el daño antijurídico y que, por contera, tampoco podía tenerse por demostrado el nexo causal necesario para acceder a la reparación reclamada.
RECURSO DE APELACIÓN Inconforme con lo decidido, el apoderado judicial de la parte demandante interpuso recurso de apelación en el cual indicó los reparos concretos 11 y realizó la sustentación12 ante esta instancia judicial. En primer lugar, el apelante alegó una indebida valoración de los elementos de prueba, de la historia clínica y de las declaraciones periciales por parte del juzgado de primera instancia. Argumentó que la Jueza erró al atribuir la causa de la muerte a presuntas patologías y condiciones de salud previas que no estaban 11 035 ApelaciónSentenciaDemandante.pdf, 12 007AbgJulianVergaraCaicedoApdDemandanteAllegaEscritoSustentacionPruebasAnexo1.pdf 7 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 confirmadas plenamente, como una desnutrición y un posible tumor de comportamiento incierto, omitiendo que el paciente falleció tras el desarrollo de un procedimiento médico fallido; para sustentar este punto, la parte actora se apoyó en el dictamen del perito médico Ricardo Villareal, señalando que este profesional reconoció en audiencia que el paciente desarrolló un episodio agudo y una sepsis abdominal secundaria a la exacerbación producida por las maniobras infructuosas y la manipulación del instrumental durante el examen endoscópico.
En segundo lugar, el recurrente planteó como tesis la falta de oportunidad y negligencia en la atención de una urgencia vital, amparándose en la teoría de la pérdida de oportunidad. El apoderado reprochó que el médico especialista y el personal de la clínica dejaron evolucionar negativamente al paciente durante 24 horas después de haber declarado fallido el procedimiento y de haber solicitado una interconsulta con cirugía general; afirmó que hubo un abandono injustificado frente a un cuadro clínico evidente de dolor intenso y signos de irritación peritoneal, que lo llevó a un choque séptico y a un altísimo riesgo de muerte antes de que finalmente se le realizara la laparotomía exploratoria.
Apoyándose en la sentencia STC3771 de 2020 de la Corte Suprema de Justicia, el apelante sostuvo que esta tardanza injustificada configuró una pérdida de oportunidad, frustrando las probabilidades de intervenir a tiempo para intentar salvar la vida del paciente. En tercer y último lugar, la parte demandante aseveró la correcta acreditación de los elementos de la responsabilidad civil médica.
Explicó que el daño se materializó en la pérdida de la vida ocasionada por la falta de oportunidad y la tardía prestación de los servicios quirúrgicos; que la culpa radicó en la negligencia del personal médico al dejar evolucionar adversamente al paciente por 24 horas, pese a conocer el riesgo de muerte; y que el nexo causal se configuró por la evidente infracción al deber objetivo de cuidado, al no utilizar los medios disponibles para intervenir y revertir prioritariamente el cuadro clínico del paciente.
De otra parte, el apoderado de Fabilú S.A.S. (Clínica Colombia)13 y la aseguradora Seguros del Estado S.A.14, presentaron sus réplicas al recurso de apelación, solicitando de manera unánime que se confirmara la sentencia de primera instancia 13 019JorgeRuedaApoderadodPasivoDescorreTraslado.pdf 14 018CorreoAlegatosConclusionSegurosDelEstadoSinAnexos.pdf 8 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 CONSIDERACIONES Analizada la actuación se cumple con los presupuestos procesales como son, competencia, capacidad para ser parte, capacidad procesal y demanda en forma, toda vez que, esta Sala es competente para resolver el recurso, las partes son capaces, se encuentran debidamente representadas por apoderado judicial y no se observa vicio alguno que pueda generar nulidad, por lo que se decidirá de mérito.
Respecto de la legitimación en la causa, sabido es que es una cuestión propia del derecho sustancial y no del procesal, “en cuanto concierne con una de las condiciones de prosperidad de la pretensión debatida en el litigio y no a los requisitos indispensables para la integración y desarrollo válido de este”15. En el caso sub examine no cabe duda al respecto, ya que las partes se encuentran legitimadas para actuar.
Por activa, atendiendo que los directamente afectados, los señores Luz Mery Londoño Jiménez, Sandra Viviana, Cristian Gerardo, Jhonier Fabián y Juan Camilo Giraldo Londoño, quienes demandan por la presunta falla en la prestación del servicio médico que desencadenó el fallecimiento del señor Gerardo María Giraldo Uribe y, por pasiva, para controvertir los hechos y pretensiones de la demanda, la sociedad Fabilú S.A.S. (Clínica Colombia) y el Dr. Darío Fernando Burbano Luna, habida cuenta que fueron la institución y el profesional encargados de prodigar las atenciones médicas objeto de queja en este proceso, así como las llamadas en garantía Seguros del Estado S.A. y la Compañía Aseguradora de Fianzas S.A. (Confianza), toda vez que mediaban pólizas de seguro a fin de amparar la responsabilidad civil en que pudieran incurrir dicha clínica y el galeno frente a los hechos debatidos en el plenario.
De otra parte, es de observar que impone el Art. 320 del Código General del Proceso, que la apelación tiene por objeto que el superior examine la cuestión decidida, únicamente en relación con los reparos concretos formulados por el apelante, y sustentados en debida forma ante este, para que se revoque o reforme la decisión, siendo legitimado para interponerla la parte a la que haya 15 Sentencia del 14 de marzo de 2002 Exp. 6139.
M.P. Jorge Antonio Castillo Rugeles «la legitimación en causa, esto es, el interés directo, legítimo y actual del “titular de una determinada relación o estado jurídicos” (U. Rocco, Tratado de derecho procesal civil, T. I, Parte general, 2a reimpresión, Temis-Depalma, Bogotá, Buenos Aires, 1983, pp. 360), es cuestión propia del derecho sustancial, atañe a la pretensión y es un presupuesto o condición para su prosperidad.
Por tal motivo, el juzgador debe verificar la legitimatio ad causam con independencia de la actividad de las partes y sujetos procesales al constituir una exigencia de la sentencia estimatoria o desestimatoria, según quien pretende y /rente a quien se reclama el derecho sea o no su titular » CSJ SC de 1° de jul. de 2008, Rad. 2001-06291-01, reiterada SC2768-2019 de 25 de jul. de 2019, rad. 2010-00205-03). 9 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 sido desfavorable.
En este caso, recurrió la parte demandante ante la negación de las pretensiones de la demanda, quien oportunamente presentó sustentación de sus reparos en esta instancia, motivo por lo que a ellos en concreto deberá limitarse la Sala al resolver. Por ese camino, comoquiera que la censura formulada por la parte demandante se orienta a desvirtuar la conclusión absolutoria acogida por la juzgadora de primera instancia, bajo el entendimiento de que incurrió en errores de valoración probatoria al descartar una falla en la atención médica dispensada al señor Gerardo María Giraldo Uribe, la Sala abordará, en primer término, el reparo encaminado a cuestionar la atribución causal del deceso y a sostener que obedeció a las maniobras infructuosas desplegadas durante la CPRE, y no, como concluyó la a quo, a la materialización de una pancreatitis aguda severa posCPRE, agravada por las condiciones clínicas previas del paciente; seguidamente, examinará la censura relativa a la alegada tardanza en la atención de la urgencia vital y a la pérdida de oportunidad que, según la parte apelante, se produjo por la ausencia de intervención quirúrgica oportuna; y, esclarecidos esos dos extremos, establecerá si de ello se sigue, o no, la estructuración de los elementos de la responsabilidad civil médica que la parte actora afirma acreditados y que fueron descartados en la sentencia impugnada.
Para resolver la cuestión planteada, debe decirse que la responsabilidad médica describe un escenario en donde prevalecen los mismos elementos de toda acción resarcitoria y, por supuesto, cuando se ha infligido daño a una persona, surge el deber de indemnizar. Los agentes de la salud o establecimientos hospitalarios no están exentos, entonces, de ser llamados a responsabilizarse del detrimento generado.
Desde luego, igual que acontece en los otros eventos donde se dan las circunstancias para reconocer perjuicios, cuando en desarrollo de actividades vinculadas a la sanidad de los pacientes, ya sea por negligencia o impericia, se les afecta negativamente en su salud, surge, de manera simultánea, el compromiso del agente dañino de enmendar el daño ocasionado, siempre y cuando se acrediten los restantes elementos de la responsabilidad.
En tal sentido, el artículo 2341 del Código Civil establece que: “El que ha cometido un delito o culpa, que ha inferido daño a otro, es obligado a la indemnización, sin perjuicio de la pena principal que la ley imponga por la culpa o el delito cometido”. A su turno, La Ley 23 de 1981 regulatoria de las normas de ética médica, señala en el artículo 5° que “La relación médico-paciente se cumple en los siguientes 10 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 casos;
(…) 4. Por haber adquirido el compromiso de atender a personas que están a cargo de una entidad privada o pública.” De la misma forma, debe decirse que se encuentra comprometida la responsabilidad de las instituciones que concurren al cumplimiento del acto médico, de conformidad con lo establecido en el artículo 159 de la Ley 100 de 1993, cuando prevé que: “se garantiza a los afiliados al sistema general de seguridad social en salud la debida organización y prestación del servicio público de salud, en los siguientes términos: 1.
La atención de los servicios del plan obligatorio de salud del artículo 162 por parte de la entidad promotora de salud respectiva a través de las instituciones prestadoras de servicios adscritas”. Sobre los elementos de la responsabilidad en materia médica, la Corte Suprema de Justicia ha señalado que: “(…) se pudiera afirmar que en este tipo de responsabilidad como en cualquiera otra, deben concurrir todos los elementos o presupuestos materiales para el éxito de la pretensión, empezando por supuesto con la prueba del contrato, que es carga del paciente, puesto que es esta relación jurídica la que lo hace acreedor de la prestación del servicio médico, de la atención y el cuidado.
Igualmente, corresponde al paciente, probar el daño padecido (lesión física o psíquica) y consecuentemente el perjuicio patrimonial o moral cuyo resarcimiento pretende. Ahora, probado este último elemento, sin duda alguna, como antes se explicó, que lo nuclear del problema está en la relación de causalidad adecuada entre el comportamiento activo o pasivo del deudor y el daño padecido por el acreedor, pues es aquí donde entran en juego los deberes jurídicos de atención y cuidado que en el caso concreto hubo de asumir el médico y el fenómeno de la imputabilidad, es decir, la atribución subjetiva, a título de dolo o culpa.”16 (Negrita y subrayado fuera del texto original).
Así pues, para que pueda declararse la responsabilidad de un profesional de la salud, al demandante le corresponde demostrar, en línea de principio: i) el daño, entendido como todo detrimento o menoscabo sufrido por la víctima, ii) el comportamiento culpable del facultativo en cumplimiento de su obligación; iii) el nexo causal; y finalmente, iv) el fundamento o deber de reparar, este último entendido como la razón que habilita a desplazar esa situación nociva al patrimonio del autor del daño para que sea reparado. 16 CSJ SC, Sentencia del 30 de enero de 2001.
Exp. 5507 11 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 En cuanto a la atribución de la responsabilidad médica, la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia ha sido consecuente en señalar que, por criterio general, sólo será indemnizable el perjuicio que se origine en un acto médico precedido de culpa. En tal sentido, precisó, ya refiriéndose en particular a las reglas aplicables en materia de prueba del factor subjetivo de atribución de la responsabilidad médica que “si bien el pacto de prestación del servicio médico puede generar diversas obligaciones a cargo del profesional que lo asume, y que atendiendo a la naturaleza de éstas dependerá, igualmente, su responsabilidad, no es menos cierto que, en tratándose de la ejecución del acto médico propiamente dicho, deberá indemnizar, en línea de principio y dejando a salvo algunas excepciones, los perjuicios que ocasione mediando culpa, en particular la llamada culpa profesional, o dolo, cuya carga probatoria asume el demandante, sin que sea admisible un principio general encaminado a establecer de manera absoluta una presunción de culpa de los facultativos (sentencias de 5 de marzo de 1940, 12 de septiembre de 1985, 30 de enero de 2001, entre otras).
Lo anterior permite resaltar que para el juzgamiento de los profesionales de la ciencia médica en el ámbito de la “responsabilidad civil”, por regla general, ha de tomarse en cuenta la “responsabilidad subjetiva” basada en la culpa o negligencia, constituyendo la “lex artis” parámetro preponderante para su determinación, en armonía con los deberes médicos.”17 Descendiendo al caso objeto de estudio, corresponde a la Sala analizar el reparo del recurrente según el cual la juzgadora de primer grado incurrió en un desacierto valorativo al descartar que el fallecimiento del señor Gerardo Giraldo Uribe hubiera obedecido a perforaciones traumáticas en el hígado, el páncreas y el duodeno, presuntamente ocasionadas por una manipulación defectuosa de los instrumentos quirúrgicos durante la práctica de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica “CPRE”.
Obsérvese entonces cómo uno de los ejes de la censura edificada por el apelante parte de una premisa fáctica que no logró acreditarse en el proceso, cual es la supuesta perforación del duodeno durante la ejecución del examen endoscópico. Nótese que el propio hallazgo quirúrgico consignado con ocasión de la laparotomía exploratoria practicada el 25 de mayo de 2017, dejó expresamente establecido que se realizó maniobra de Kocher con exposición amplia de la 17 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil.
Ref.: 76001-3103-002-1999-01502-01. Bogotá, D.C., treinta (30) de noviembre de dos mil once (2011). M.P. Arturo Solarte Rodríguez 12 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 segunda porción del duodeno18, sin lograr visualizar perforación, dato objetivo de singular relevancia, porque proviene del acto operatorio mismo y no de una inferencia retrospectiva o conjetural.
Y más allá de ello, la prueba oral técnica corroboró ese mismo extremo, no solo desde la perspectiva del peritaje rendido en audiencia, sino también a partir de la declaración directa de la profesional que practicó la laparotomía exploratoria. Obsérvese entonces cómo la doctora Marta Isabel Moreno Lasprilla, cirujana que intervino al paciente el 25 de mayo de 2017, explicó al estrado que, para verificar la eventual existencia de una lesión duodenal, se practicó la maniobra de Kocher, esto es, la disección amplia del duodeno y de su zona retroperitoneal, precisando que, una vez efectuado dicho abordaje, no encontró evidencia de perforación, al punto de expresar que “no se encontraron perforaciones intestinales”19.
Nótese que esa afirmación no proviene de una inferencia tardía ni de una reconstrucción hipotética del caso, sino del examen quirúrgico directo realizado en el escenario mismo de la intervención, lo que le otorga un valor demostrativo singular frente a la cuestión debatida. Mírese bien que esa conclusión fue, además, reforzada por la explicación técnica del perito Diego Mauricio Cubillos20, quien, al ilustrar al despacho sobre el alcance de la maniobra de Kocher y sobre la anatomía comprometida, precisó que aquella revisión tenía justamente por finalidad descartar si el duodeno había sufrido un desgarro, fístula o “boquete”, y que los hallazgos operatorios no mostraron un “roto” duodenal.
El mismo experto añadió que, como la guía endoscópica ni siquiera logró avanzar por la imposibilidad de canulación, no era viable sostener que se hubiese practicado un precorte con papilótomo capaz de generar una perforación de esa naturaleza; de hecho, a esta conclusión se suma lo advertido por el propio médico demandado, doctor Darío Fernando Burbano, quien resaltó que la descripción quirúrgica no reportó rafia duodenal, exclusión pilórica ni ninguna otra maniobra reparadora que normalmente habría debido documentarse si efectivamente se hubiese hallado una lesión de esa entidad 21.
Bajo esa óptica, la tesis de la demanda, según la cual el paciente debía ser intervenido de inmediato para reparar una perforación duodenal causada por la CPRE, quedó privada de sustento científico y documental, pues ni el acto operatorio ni la explicación pericial especializada avalaron semejante hipótesis. 18 Ver Historia Clínica (PROCESO.PDF Fols. 35-36-38), Descripción Quirúrgica del 25 de mayo de 2017, Hallazgos Quirúrgicos; en concordancia con el testimonio de la Dra. Marta Isabel Moreno Lasprilla practicado en audiencia del artículo 373 del C.G.P. (031 Audiencia art. 373CGP - Segunda Parte). 19 031 audiencia art. 373CGP - Segunda Parte 20 030 audiencia art. 373CGP - Primera Parte 21 019 audiencia Inicial Parte 2 13 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 Contrario a lo afirmado por la parte actora, lo que sí emerge del debate probatorio es que la idea de la supuesta perforación fue construida, en lo esencial, a partir de la lectura subjetiva que los familiares hicieron de la historia clínica y de la asociación intuitiva entre el dolor posterior al procedimiento y la existencia de una lesión interna.
Así, la demandante Sandra Viviana Giraldo Londoño, al ser requerida sobre la base científica que tenía para afirmar que el paciente debía ser operado de inmediato y que había existido perforación, respondió de manera expresa: “No, no, no tengo base científica”, agregando que su conclusión provenía de entender que, si había mucho dolor, “algo salió mal” y de su lectura de la historia clínica22.
En similar sentido, Jhonier Fabián Giraldo Londoño admitió que “bases científicas no tengo porque yo solo me doy a la historia clínica”, reiterando que la hipótesis de las lesiones la extrajeron de los diagnósticos que, a su juicio, aparecían consignados allí y; la señora Luz Mery Londoño, por su parte, reconoció que no podía responder desde una base técnica porque no estuvo presente en el procedimiento, y que la supuesta perforación nunca les fue informada verbalmente por los médicos, sino que la dedujeron de la misma historia que leyeron23.
En ese orden, si bien es cierto que tales manifestaciones revelan la percepción genuina que los demandantes tuvieron sobre la gravedad del cuadro clínico, no lo es menos que ellas carecen de aptitud para desvirtuar el peso demostrativo de un informe quirúrgico directo, de la declaración de la cirujana tratante y de la explicación pericial especializada rendida en juicio.
Visto todo lo anterior, surge para la Sala que la hipótesis de una perforación duodenal imputable al acto endoscópico no encontró respaldo en la prueba técnica incorporada al proceso, mientras que la afirmación de los demandantes en ese sentido descansó, según sus propios dichos, en conjeturas edificadas sobre el dolor del paciente, y en una lectura no experta de la historia clínica.
Bajo esa óptica, no podría conferírsele a tales apreciaciones subjetivas mayor fuerza convictiva que a la inspección quirúrgica directa y a la prueba pericial rendida por especialistas, de donde se sigue que el reparo, en este segmento, no tiene vocación de prosperidad. 22 019 audiencia Inicial Parte 2 23 019 audiencia Inicial Parte 2 14 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 De otra parte, idéntica suerte corre la afirmación relativa a presuntas perforaciones en el hígado, el páncreas y las vías biliares.
En este punto, la prueba oral técnica fue consistente y convergente en descartar tal hipótesis, pues tanto la historia clínica como las explicaciones rendidas en audiencia mostraron que el procedimiento no logró la canulación de la vía biliar, debido a que la anatomía del paciente presentaba un divertículo yuxtapapilar que involucraba la papila y dificultaba de manera significativa la identificación segura del orificio del conducto colédoco; de hecho, en el propio reporte endoscópico se dejó consignado que las maniobras de canulación fueron infructuosas y que, por ello, se dio por terminado el procedimiento24.
Bajo esa realidad fáctica, los médicos y peritos explicaron con claridad la imposibilidad material de las lesiones que la demanda atribuye al acto endoscópico. Obsérvese entonces cómo en la audiencia de instrucción y juzgamiento se precisó que el área de trabajo del endoscopista se localiza en la región duodenal y en la papila, sin contacto directo con el hígado, órgano que, según la explicación técnica rendida al Despacho, se encuentra aproximadamente a quince centímetros del sitio de maniobra; y aunque el páncreas es anatómicamente contiguo al duodeno, también se explicó que el especialista trabaja contra la pared duodenal, sin tocar directamente dicho órgano25.
En ese mismo sentido, se dejó claro que la sola vecindad anatómica no autoriza a inferir una lesión, menos aun cuando el intento de canulación resultó fallido desde su inicio26. Mírese bien que esa conclusión no quedó reducida a una simple apreciación abstracta sobre distancias anatómicas, sino que se complementó con la explicación relativa a la naturaleza misma del instrumental utilizado, pues en audiencia el médico demandado, Doctor Darío Fernando Burbano, y el perito gastroenterólogo, Doctor Ricardo Villarreal, ilustraron que para intentar el acceso a la vía biliar se emplean guías hidrofílicas sumamente delgadas y maleables, precisando que su grosor oscila apenas entre los 0.025 y 0.05 milímetros27; a ello se sumó lo explicado por el perito intensivista, Doctor Diego Cubillos, quien ratificó que estas guías están diseñadas de fábrica precisamente para facilitar el 24 Historia Clínica (PROCESO.PDF Fols 31 y 32) 25 Declaraciones del Dr. Diego Mauricio Cubillos Apolinar y Dra. Marta Isabel Moreno Lasprilla (030 Audiencia art. 373CGP - Primera Parte). 26 Cfr. Grabación de la Audiencia de Instrucción y Juzgamiento.
Declaración del perito gastroenterólogo, doctor Ricardo Villarreal Viana, quien ilustró topográficamente al estrado señalando: «El páncreas está aquí pegadito, pero él no está tocando el páncreas. Y el hígado está a 15 centímetros. Aquí trabaja él». Esta imposibilidad material fue ratificada bajo la gravedad del juramento por la cirujana tratante, doctora Marta Isabel Moreno Lasprilla, quien precisó que «la perforación se presenta únicamente en vísceras huecas no en vísceras sólidas y el páncreas y el hígado son vísceras sólidas ( ) el hígado no tiene ninguna relación con la CPRE.
(030 Audiencia art. 373CGP - Primera Parte). 27 019 audiencia Inicial Parte 2 y 030 audiencia art. 373CGP - Primera Parte 15 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 tránsito sin generar daño tisular y que, por ello, si la guía ni siquiera logró franquear la papila e ingresar al colédoco a causa del divertículo yuxtapapilar, carece de sustento científico afirmar que hubiera alcanzado, y mucho menos perforado, estructuras más alejadas o de distinta disposición anatómica, como las vías biliares internas, el páncreas o el hígado28, por lo que, bajo esa óptica, la hipótesis de lesión de las vías biliares durante ese acto no solo pierde fuerza, sino que se torna todavía más improbable, justamente porque el presupuesto material para ello, esto es, la canulación exitosa del conducto, nunca se produjo.
Y más allá de ello, la propia secuencia argumentativa del proceso revela que la tesis de la parte actora se edificó, en buena medida, sobre una inferencia lega e intuitiva derivada del dolor abdominal posterior al procedimiento y de la lectura que los familiares hicieron de la historia clínica, mas no sobre una explicación médica especializada capaz de demostrar cómo un procedimiento fallido, detenido precisamente por imposibilidad de acceso seguro a la vía biliar, habría podido ocasionar las graves perforaciones viscerales que se le imputan.
Visto entonces desde la sana crítica, no puede preferirse esa conjetura subjetiva sobre un bloque probatorio técnico uniforme que explica, desde la anatomía, la mecánica del procedimiento y desde el diseño del instrumental, la imposibilidad material de las lesiones que se atribuyen. Contrario a lo afirmado por el recurrente, entonces, la a quo no incurrió en una lectura arbitraria del material suasorio, sino que otorgó prevalencia a la prueba idónea sobre la mera afirmación interesada desprovista de soporte técnico.
Ahora bien, uno de los aspectos sobre los cuales insiste el apelante para robustecer su tesis, consiste en el hallazgo de sangrado hepático profuso, aproximadamente de 300 cc, documentado durante la cirugía practicada el 25 de mayo de 2017; sin embargo, también en este punto la lectura integral de la prueba demuestra que el entendimiento ofrecido por la censura resulta equivocado, pues el informe operatorio y la explicación pericial coinciden en que dicho sangrado no fue la consecuencia de una perforación hepática causada por el procedimiento endoscópico del día anterior, sino el resultado del severo proceso inflamatorio presente en la vesícula biliar y del desprendimiento de esta desde el lecho hepático al momento de practicarse la colecistectomía. La literatura del expediente y los peritajes explican que la vesícula era escleroatrófica, se encontraba emplastronada por procesos inflamatorios previos, y que precisamente por tal condición la resección quirúrgica dificultó su 28 030 audiencia art. 373CGP - Primera Parte 16 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 separación del hígado, ocasionando sangrado del lecho hepático, lo que obligó a realizar hepatorrafia para controlar la hemorragia29; de ahí que, si bien es cierto que el apelante pretende inferir de la palabra “hepatorrafia” una lesión instrumental del hígado atribuible a la CPRE, no lo es menos que el contexto operatorio completo muestra que la sutura hepática obedeció a una maniobra hemostática propia de la cirugía de vesícula en un órgano severamente inflamado, y no a la corrección de una herida penetrante causada por el endoscopio30.
Establecido lo anterior, surge para la Sala que la controversia no puede resolverse desde una reconstrucción fragmentaria de algunas expresiones de la historia clínica, aisladas de su contexto fisiopatológico y quirúrgico, sino desde la visión integral del curso asistencial y de los conceptos expertos arrimados al proceso; bajo esa óptica, tanto el gastroenterólogo Ricardo Adolfo Villarreal Viana como el especialista en cirugía crítica y medicina intensiva Diego Mauricio Cubillos coincidieron en que la complicación determinante fue una pancreatitis aguda severa post-CPRE, reconocida por la ciencia médica como uno de los riesgos inherentes más relevantes de dicho procedimiento31, incluso se explicó en audiencia que, aunque la mayoría de los episodios de pancreatitis post-CPRE son leves, existe un porcentaje menor que puede cursar de forma severa o fulminante, con falla orgánica múltiple y muerte, indicándose, además, que en algunos estudios la complicación puede presentarse hasta en un 9% de los casos, dependiendo de la población y de los factores concurrentes; de suerte que, desde el plano técnico, la conclusión de la a quo no emerge de una especulación judicial, sino de la acogida racional de una explicación médica consistente, plural y convergente. 29 PROCESO.pdf (Dictamen del Dr. Ricardo Villarreal Viana y dictamen del Dr. Diego Mauricio Cubillos) El Dr. Burbano ilustró al despacho que "esclerotrófica" significa que la vesícula tuvo tantas infecciones crónicas que se volvió "chiquitica y retraída", y que "emplastronada" significa que los tejidos aledaños se pegaron a ella para contener la infección. Por ende, al intentar despegar (resecar) esa vesícula inflamada de la pared del hígado (lecho hepático) con el bisturí, se produjo el sangrado que obligó a suturar el hígado (hepatorrafia) (019 Audiencia Inicial Parte 2.) La Dra. Moreno (cirujana tratante) confirmó bajo juramento que el plastrón vesicular y la esclerotrofia evidenciaban un proceso crónico de inflamación severa en el paciente que dificultaba la extracción (031 Audiencia art. 373CGP - Segunda Parte). 30 Cfr. Historia Clínica, Nota Operatoria de la Laparotomía Exploratoria del 25 de mayo de 2017, en la cual se reportó textualmente: «Vesícula escleroatrófica ( ) emplastronada con epiplón mayor ( ) hígado severamente inflamado con sangrado profuso de lecho hepático y de sitio de plastrón vesicular, requiriendo hepatorrafia múltiple».
Esta realidad anatómica fue ilustrada en audiencia por el perito gastroenterólogo Dr. Ricardo Villarreal, quien explicó que al intentar desprender una coraza tan dura como un plastrón se ocasionan laceraciones y sangrados; y por el médico demandado, Dr. Darío Fernando Burbano, al indicar que el sangrado provino de despegar la vesícula de la pared del hígado con el electrobisturí. Finalmente, el perito Dr. Diego Cubillos Apolinar dictaminó de forma expresa que dicho sangrado es propio de la colecistectomía y que la hepatorrafia se realizó estrictamente para contener la hemorragia de dicho lecho, desvirtuando que fuera originado por una perforación durante la CPRE. 31 La literatura médica aportada al plenario y los dictámenes periciales rendidos en juicio son pacíficos en reconocer que la pancreatitis aguda severa es la complicación inherente más frecuente de la CPRE.
(PROCESO.PDF Fols. 286-313). 17 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 Mírese bien que, conforme lo explicó el perito Diego Cubillos, la literatura médica no vincula la severidad de la pancreatitis con una supuesta mala canalización de la papila, sino con una respuesta biológica propia del paciente frente al procedimiento, respuesta que en algunos casos resulta idiosincrática, impredecible e incluso no prevenible.
Nótese que ese experto precisó que el dolor inmediato posterior al examen no equivale, por sí solo, a pancreatitis ya instaurada, y que el deterioro catastrófico suele desarrollarse en horas o días, pudiendo aparecer dentro de las 72 horas siguientes al procedimiento, agregando que el paciente reunía varios factores de riesgo, entre ellos procedimientos previos fallidos, instrumentación previa, dificultad de canulación, y un estado de desnutrición severa, todo lo cual incrementaba la probabilidad de una evolución tórpida; así, si bien es cierto que la pancreatitis pudo desencadenarse a partir de la instrumentación propia del acto médico, no lo es menos que ello no traduce, por sí, una impericia o negligencia. Y más allá de la existencia misma de la pancreatitis como complicación inherente al procedimiento, el expediente ofrece datos particularmente reveladores acerca de la especial vulnerabilidad biológica del señor Giraldo Uribe al momento de la CPRE.
Obsérvese entonces cómo la prueba técnica da cuenta de un paciente con desnutrición crónica grave, evidenciada, entre otros parámetros, por una albúmina de 1.7; con un severo proceso inflamatorio vesicular, al punto de describirse la vesícula como escleroatrófica y emplastronada; con piocolecisto (infección del contenido de la vesícula biliar), con sospecha de malignidad y, en general, con antecedentes que ya perfilaban un contexto clínico francamente comprometido.
Nótese que los expertos resaltaron que semejante estado nutricional comportaba una respuesta inmunológica humoral y celular deficitaria, con disminución de las defensas y, por ende, con escasa capacidad para tolerar o superar una reacción inflamatoria mayor como la pancreatitis severa. Bajo esa perspectiva, el deceso no puede ser atribuido, con seriedad argumentativa, a una perforación mecánica no demostrada, cuando la prueba especializada explica de manera lógica y consistente, que la debacle clínica se relacionó con la insuficiente reserva orgánica del paciente frente a una complicación grave del procedimiento.
Obsérvese que la secuencia asistencial final corrobora esa lectura. El paciente ingresó a cirugía con hallazgos de biliperitoneo32, biliretroperitoneo33, colección 32 Presencia de bilis libre en la cavidad abdominal. 33 Bilis derramada en la zona posterior del abdomen. 18 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 retroperitoneal fétida34, pancreatitis de la cabeza del páncreas con saponificación35, hígado severamente inflamado y sangrado profuso del lecho hepático36; luego, en la unidad de cuidados intensivos, cursó con insuficiencia respiratoria aguda, choque séptico, sepsis de origen abdominal, inestabilidad hemodinámica, necesidad de soporte vasoactivo, ventilación mecánica, hipoxemia refractaria y una franca disfunción multiorgánica, cuadro que culminó en paro cardiorrespiratorio y muerte pocas horas después37.
Mírese bien que esa secuencia es plenamente compatible con la explicación pericial acerca de la pancreatitis aguda severa como enfermedad catastrófica capaz de desencadenar un síndrome inflamatorio sistémico38 y falla de múltiples órganos, y no con la idea de una perforación instrumental puntual como causa autónoma y exclusiva del fallecimiento.
En otros términos, la evolución terminal acreditada en la historia clínica se alinea con la tesis pericial acogida por la a quo. Visto todo lo anterior, surge para la Sala que la crítica recursiva no logra demostrar un error ostensible en la valoración probatoria del fallador de primera instancia, antes bien, lo que se evidencia es que la sentencia apelada se edificó sobre una lectura técnica, completa y razonable del acervo demostrativo, al concluir que no se acreditó que durante la CPRE se hubiesen producido perforaciones en el hígado, el páncreas o el duodeno por mala manipulación de los instrumentos, y que la causa médica del deceso fue, en cambio, una pancreatitis aguda severa post-CPRE, agravada por las graves patologías de base y por el estado de desnutrición del paciente.
Bajo esa óptica, el primer reparo no prospera, pues el discurso del recurrente no pasa de oponer a la prueba científica una reconstrucción conjetural del caso, insuficiente para derruir la conclusión del a quo desde los postulados de la sana crítica y de la responsabilidad civil médica. De otra parte, abordando el segundo reparo formulado por el extremo apelante, delanteramente debe decirse que, a pesar de cualquier hesitación o aparente falta de claridad frente al criterio de imputación en las súplicas, los fundamentos fácticos del escrito introductorio resultan inequívocos en plantear la privación de una expectativa de supervivencia. Al respecto, basta observar los hechos sexto, octavo y décimo quinto de la demanda39, en los que la parte actora reprochó de 34 Acumulación de líquido infectado o pus de mal olor detrás de los intestinos. 35 Inflamación aguda donde las enzimas del páncreas empiezan a destruir la grasa del tejido, dándole un aspecto de jabón. 36 Sangrado abundante en la zona anatómica donde la vesícula estaba adherida al hígado. 37 PROCESO.pdf, Historia Clínica, Reporte de Laparotomía Exploratoria y Notas de Evolución UCI del 25 de mayo de 2017. 38 Una reacción de inflamación descontrolada en todo el cuerpo. 39 PROCESO.pdf, Folio 90 y 92. 19 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 manera expresa que la falta de una intervención quirúrgica inmediata impidió garantizar "un chance de oportunidad en la preservación de su vida", cuestionando "la negligente pérdida de tiempo y pasividad" frente a una situación crítica, y fundamentando el daño en la "tardanza para intervenir" al paciente por casi dos días.
En ese orden, corresponde a la Sala analizar el embate orientado a demostrar si el señor Gerardo Giraldo Uribe fue objeto de abandono asistencial o de una atención tardía e injustificada, concretada, según la censura, en una demora aproximada de veinticuatro horas para la realización de la intervención quirúrgica de urgencia. Frente a ello, el examen articulado de los registros de enfermería, de las notas médicas, de la cronología clínica y de la prueba pericial practicada en juicio revela que la conducta desplegada por la institución prestadora del servicio de salud y por los galenos tratantes se mantuvo dentro de los márgenes de corrección exigidos por la lex artis, en tanto el paciente permaneció bajo vigilancia institucional continua, fue monitoreado de manera sucesiva durante la noche y la madrugada siguientes al procedimiento endoscópico, y solo cuando el cuadro clínico adquirió rasgos francos de irritación peritoneal y deterioro sistémico, fue activada la respuesta quirúrgica correspondiente, sin que del material suasorio emerja, con la contundencia necesaria, una omisión negligente o una tardanza médicamente reprochable.
Obsérvese entonces cómo la línea de tiempo objetivamente documentada en la historia clínica desmiente la tesis de abandono. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica culminó aproximadamente a las 18:03 horas del 24 de mayo de 2017, nótese que, lejos de quedar desprovisto de atención o librado a su suerte, el paciente fue dejado bajo observación médica institucional en el piso noveno, esto es, dentro del ámbito de control asistencial de la clínica, con seguimiento por parte del personal de enfermería y del equipo médico tratante.
Mírese bien que las anotaciones de enfermería registradas a las 22:00 horas de ese mismo día, así como a las 05:59 y 06:00 horas del 25 de mayo, dan cuenta de un paciente consciente, orientado, hemodinámicamente estable y con signos vitales conservados dentro de parámetros clínicamente aceptables, aunque con dolor abdominal posterior al procedimiento, dolor que, según quedó documentado, fue objeto de manejo analgésico, por lo que si bien es cierto que tal sintomatología exigía vigilancia y seguimiento, no lo es menos que, en ese estadio inicial, no permitía inferir, de manera automática e inequívoca, la existencia de un abdomen agudo quirúrgico instaurado, ni imponía por sí sola, 20 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 desde el minuto cero posterior a la CPRE, el deber de llevar al paciente de forma inmediata a cirugía40.
Y más allá de la sola existencia del dolor, lo que verdaderamente importa desde la perspectiva de la responsabilidad médica, es establecer en qué momento el cuadro clínico adquirió entidad suficiente para imponer una conducta distinta a la desplegada por los demandados. Bajo esa óptica, la secuencia probatoria muestra que la irritación peritoneal franca y el deterioro clínico relevante no se evidenciaron de manera instantánea tras la terminación del procedimiento endoscópico, sino que fueron manifestándose progresivamente durante la mañana del 25 de mayo de 2017; nótese que es a partir de las 09:00 horas de esa fecha cuando los registros asistenciales comienzan a reflejar un cambio cualitativo en la evolución del paciente, al punto que se ordenó hidratación severa y se activó la valoración prioritaria por la especialidad correspondiente41.
Establecido lo anterior, tampoco resulta jurídicamente admisible construir una censura por tardanza con base en una reconstrucción retrospectiva que atribuya al personal tratante la obligación de anticipar, desde horas antes, una complicación cuya exteriorización clínica concluyente aún no se había consolidado. Puede evidenciarse entonces, cómo, una vez el cuadro presentó los signos clínicos que ameritaban un cambio en la conducta médica, la respuesta institucional fue consecuente con la gravedad de la situación. La cirujana general valoró al paciente hacia las 10:15 horas del 25 de mayo, diagnosticó abdomen agudo séptico y, con fundamento en tal hallazgo, dispuso su ingreso a turno quirúrgico; nótese que la laparotomía exploratoria se inició a las 14:00 horas de ese mismo día, de manera que, si se atiende a la secuencia clínica real, no puede sostenerse seriamente que la institución hubiese permanecido pasiva o indiferente frente a la evolución del paciente; por el contrario, una vez el cuadro 40 PROCESO.pdf, Folio 31-47, Historia Clínica.
Constan las recomendaciones de las 18:03 dadas por el Dr. Burbano, y la nota de la Dra. Yanguas con el "INGRESO PISO NOVENO". Nota de las 22:00 hrs: Se encuentra en la sección Listado de Notas de Enfermería. Hay dos registros a esa hora (uno de Jeimmy Ortega y otro de José Uylmer Bermúdez) que confirman: "hemodinámicamente estable, consciente e orientado abdomen blando".
Notas de las 05:59 y 06:00 hrs: Las enfermeras Jeimmy Ortega y Esneda Gonzales reportan: "hemodinámicamente estable, despierto consciente e orientado signos vitales dentro de los parámetros normales dolor se le administra su medicamento el cual tolera". 41 PROCESO.pdf, Folio 31-47, Historia Clínica. A las 09:00 a.m., la enfermera Esneda Gonzales Vega registró que el paciente "refiere mucho dolor abdominal" y documenta las órdenes inmediatas de choque: colocación de sonda vesical, sonda nasogástrica para drenaje y la orden de administrar un "bolo de 500cc de Hartman".
Inmediatamente después de esa nota de enfermería, la historia clínica demuestra la activación de las especialidades: A las 10:15 a.m., la cirujana general (Dra. Martha Isabel Moreno) valora al paciente, registra "francos signos de irritación peritoneal" y "altísimo riesgo de muerte", por lo que ordena pasarlo a turno para laparotomía exploratoria.
A las 10:33 a.m., el gastroenterólogo (Dr. Burbano) revalora al paciente en conjunto, confirma las malas condiciones generales, el paso de la sonda nasogástrica (que drenó 400 cc) y ratifica la conducta quirúrgica. 21 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 se definió con la entidad requerida para intervención operatoria, se activó la conducta especializada, se dispuso su priorización quirúrgica y se materializó la cirugía ese mismo día, por lo que, contrario a lo afirmado por el apelante, no se advierte una inercia asistencial injustificada, sino una actuación escalonada y coherente con la evolución de los signos clínicos que el paciente iba exteriorizando.
Mírese bien que la prueba pericial técnica rendida en la etapa de instrucción y juzgamiento resulta particularmente esclarecedora para desmontar la tesis recursiva, pues los expertos explicaron que el dolor abdominal posterior a una CPRE no puede ser interpretado, sin más, como indicativo inmediato de un abdomen quirúrgico consumado, en tanto el procedimiento endoscópico implica insuflación de aire y manipulación instrumental que ordinariamente generan molestias abdominales posteriores, las cuales deben ser diferenciadas, a través de un prudente tiempo de observación clínica, de aquellas manifestaciones que anuncian una complicación mayor.
Bajo esa comprensión técnica, se indicó que suele requerirse un lapso de evolución clínica, estimado entre seis y doce horas, para distinguir el dolor esperado o inherente al procedimiento de los signos propios de un abdomen agudo quirúrgico verdaderamente instaurado42, de tal suerte que si bien es cierto que la parte actora pretende convertir la sola presencia de dolor en un indicador inequívoco de urgencia operatoria inmediata, no lo es menos que la ciencia médica aportada al proceso enseña que esa conclusión simplifica indebidamente la complejidad del seguimiento post-CPRE y desconoce la necesidad de observar la progresión clínica antes de adoptar una decisión quirúrgica de alta trascendencia. Desde esa óptica, la crítica fundada en una supuesta pérdida de oportunidad tampoco se abre paso, pues para que dicha categoría pudiera operar en un asunto de esta naturaleza, no bastaba con enunciar en abstracto que existió un desfase temporal entre el procedimiento endoscópico y la laparotomía, sino que era menester demostrar, con soporte científico suficiente, que durante ese interregno los demandados omitieron una conducta exigible, que la actuación debida era médicamente inequívoca desde un momento anterior, y que la adopción oportuna de tal conducta habría preservado una probabilidad real, seria y objetiva de mejor evolución o de evitación del resultado dañoso; sin embargo, el acervo probatorio no conduce a esa conclusión, nótese que entre la terminación de la CPRE y el inicio de la laparotomía transcurrieron menos de veinte horas, lapso dentro del cual el paciente estuvo institucionalizado, vigilado, 42 030 audiencia art. 373CGP - Primera Parte.
Declaración y sustentación de dictamen del perito gastroenterólogo Dr. Ricardo Villarreal Viana 22 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 medicado, reevaluado y, finalmente, remitido a cirugía tan pronto la clínica permitió identificar con mayor claridad la materialización de la complicación, por tanto, no aparece probado que existiera una ventana terapéutica desaprovechada por incuria médica, ni que una cirugía anticipada, decretada antes de la consolidación de los signos clínicos relevantes, hubiera representado una alternativa inequívocamente exigible conforme a la lex artis.
Y más allá de ello, no puede perderse de vista que, según la prueba técnica acogida por la a quo, la complicación que desencadenó el desenlace fatal correspondió a una pancreatitis aguda severa post-CPRE, cuyo comportamiento puede ser rápidamente progresivo y cuya gravedad se acentúa notablemente en pacientes con condiciones basales tan comprometidas como las que presentaba el señor Giraldo Uribe, nótese que el estado de desnutrición crónica severa, la inflamación vesicular previa y la sospecha de enfermedad neoplásica conformaban un escenario clínico de especial fragilidad biológica, apto para agravar el curso de cualquier complicación inflamatoria mayor, de suerte que, aun desde la lógica causal, la sola verificación de un lapso entre el procedimiento diagnóstico-terapéutico y la cirugía ulterior, no autoriza, por sí misma, a concluir que allí radicó la pérdida de una oportunidad curativa o de supervivencia, cuando la prueba especializada explica que la respuesta del organismo del paciente ya se hallaba severamente condicionada por sus patologías de base y por la propia naturaleza de la complicación desencadenada.
Visto todo lo anterior, surge para la Sala que el segundo reparo tampoco logra poner en evidencia un error de apreciación probatoria por parte del fallador de primera instancia, antes bien, el contraste entre la cronología clínica documentada, los registros de enfermería, la valoración quirúrgica y la explicación pericial, permite concluir que la IPS y los especialistas actuaron de manera concordante con la evolución objetiva del paciente, al mantenerlo bajo observación posterior a la CPRE, controlar sus síntomas, solicitar oportunamente la interconsulta respectiva y proceder a la laparotomía tan pronto los signos clínicos revelaron la consolidación de un abdomen agudo que imponía manejo quirúrgico.
Bajo esa óptica, no se configura una falla del servicio asistencial por negligencia, abandono o tardanza, ni mucho menos una pérdida de oportunidad jurídicamente indemnizable, razón por la cual el cargo no prospera. Finalmente, abordando el último de los reparos propuestos por la parte apelante, corresponde a la Sala analizar el cuestionamiento encaminado a sostener si, a partir del material suasorio recaudado, se encuentran plenamente acreditados los presupuestos estructurales de la responsabilidad civil médica y si, por 23 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 consiguiente, debe imponerse condena en contra de la Clínica Colombia (Fabilú S.A.S.) y del doctor Darío Fernando Burbano Luna.
Al respecto, el análisis integral del acervo probatorio y de las reglas que gobiernan esta específica materia conduce a establecer que, aun cuando el daño alegado por la parte actora aparece ciertamente acreditado en la lamentable muerte del señor Gerardo María Giraldo Uribe, no ocurrió lo mismo con el factor de atribución subjetivo ni con la relación de causalidad jurídicamente relevante, cuya demostración resultaba imprescindible para comprometer la responsabilidad de los demandados.
En efecto, tratándose del acto médico propiamente dicho, la jurisprudencia civil ha sido constante en señalar que, por regla general, el profesional de la salud asume una obligación de medios y no de resultado, de modo que al demandante le corresponde acreditar no solo el daño padecido, sino, además, el comportamiento culposo del facultativo en el cumplimiento de su deber profesional y el nexo causal entre esa conducta y el perjuicio cuya reparación se pretende.
Bajo esa óptica, no basta la sola ocurrencia del desenlace adverso ni el fracaso del intento terapéutico para derivar, de manera automática, una imputación resarcitoria, pues es menester establecer que el resultado dañoso es consecuencia de una actuación negligente, imprudente, imperita o contraria a la lex artis, extremo que, como ya se vio al desatar los reparos anteriores, no logró demostrarse en este asunto.
Obsérvese entonces cómo, desde el punto de vista de la indicación misma del procedimiento, tampoco emerge irregularidad alguna capaz de sustentar un juicio de reproche. Nótese que en el expediente quedó establecido que la práctica de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica obedeció a un cuadro obstructivo biliar severo que había sido previamente valorado en el contexto asistencial correspondiente, de suerte que la intervención no respondió a una decisión caprichosa, arbitraria o clínicamente injustificada del especialista demandado, sino a la necesidad de intentar un abordaje diagnóstico-terapéutico frente a la patología que comprometía al paciente.
Mírese bien que la prueba técnica fue coincidente en señalar que el procedimiento fue intentado en cumplimiento del deber médico y que su frustración no obedeció a una maniobra imprudente o defectuosa, sino a una condición morfológica propia del enfermo (el divertículo yuxtapapilar) que impidió la canulación de la vía biliar, por lo que si bien es cierto que la parte demandante pretende erigir el solo fracaso del procedimiento en demostración de impericia, no lo es menos que la prueba científica recaudada explicó con suficiencia que 24 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 una CPRE fallida no es sinónimo de mala praxis, pues existen supuestos anatómicos y clínicos que impiden completar exitosamente la canulación aun cuando el profesional actúe con plena observancia de los estándares técnicos exigibles.
Bajo esa comprensión, no puede aceptarse que la sola imposibilidad de acceder a la vía biliar comporte, por sí, un indicio concluyente de culpa médica. Y más allá de la indicación correcta del examen, la actuación desplegada antes, durante y después del procedimiento tampoco revela quebrantamiento alguno de los protocolos propios del acto médico.
Nótese que la prueba recaudada da cuenta de un curso asistencial en el que se practicó el procedimiento autorizado, se documentó la imposibilidad de canulación, se suspendió el intento endoscópico al advertirse la inviabilidad de continuar por esa vía, se mantuvo hospitalizado al paciente bajo observación clínica posterior al examen y, conforme evolucionó el cuadro, se activó la intervención del servicio de cirugía general hasta culminar en la laparotomía exploratoria del día siguiente.
Así, conforme fue ilustrado de manera unánime por la prueba oral técnica y médica rendida en audiencia, no resultaba técnicamente correcto llevar de manera inmediata a cirugía a todo paciente que, tras una CPRE, presentara dolor abdominal, pues la lex artis impone un lapso prudente de observación clínica para diferenciar las molestias esperables del procedimiento de aquellas que anuncian una complicación mayor, sin que el cuadro del señor Giraldo Uribe hubiera exhibido, desde el mismo instante de finalización del examen, los signos inequívocos de un abdomen agudo que impusieran intervención quirúrgica instantánea, de manera que, se reitera, contrario a lo afirmado por el recurrente, la secuencia de actos asistenciales documentada en la historia clínica y explicada por los expertos, no refleja abandono, improvisación ni ligereza, sino un seguimiento escalonado y acorde con la evolución objetiva de los hallazgos clínicos.
Ahora bien, si se desciende al análisis del elemento culpa, la conclusión no puede ser otra que la de su falta de demostración. En esta clase de asuntos, la atribución subjetiva no se presume de manera general y absoluta, ni puede derivarse de la sola producción del daño, pues la responsabilidad médica continúa edificándose, en línea de principio, sobre el presupuesto de la culpa probada, apreciada a la luz de la lex artis y de los concretos deberes de atención, diligencia y cuidado asumidos por el facultativo, por lo que, contrario a lo afirmado por la parte apelante, el expediente no revela que el doctor Darío Fernando Burbano Luna hubiera actuado con impericia al manipular el instrumental, ni con imprudencia al intentar la canulación, ni con negligencia al disponer el manejo ulterior del 25 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 paciente, antes bien, la prueba técnica destaca que el procedimiento fue fallido por razones anatómicas propias del enfermo, que no existió perforación del duodeno ni de órganos sólidos como el hígado o el páncreas causada por el instrumental, y que la complicación finalmente sobrevenida (pancreatitis aguda severa post-CPRE) constituye un riesgo inherente descrito en la literatura médica, cuya aparición no se traduce per se en una conducta sancionable desde la órbita civil.
En ese orden, si bien es cierto que la instrumentación endoscópica puede estar asociada al desencadenamiento de pancreatitis post-CPRE, no lo es menos que la literatura y los conceptos expertos incorporados al proceso explican que tal complicación puede presentarse aun en contextos de manejo técnicamente correcto y que su severidad no depende, sin más, de una mala canalización, sino de factores propios del paciente y de respuestas biológicas impredecibles y no prevenibles.
Bajo esa óptica, tampoco logra estructurarse el nexo causal en los términos exigidos por el ordenamiento, y aunque la Sala no desconoce, desde luego, la existencia del daño ni la profunda afectación derivada del fallecimiento del paciente; sin embargo, para desplazar ese resultado al patrimonio de los demandados era indispensable demostrar que la muerte constituyó la consecuencia adecuada, eficiente y jurídicamente imputable de una conducta culposa de estos, y no la concreción de un riesgo propio del procedimiento, agravado por las especiales condiciones fisiopatológicas del enfermo.
Así las cosas, contrario a lo que postula la parte recurrente, no toda complicación clínica ni todo fracaso terapéutico autoriza a predicar mala praxis, dado que la medicina, por su propia naturaleza, no garantiza resultados curativos ni supervivencia, especialmente cuando el paciente arriba al procedimiento con patologías concomitantes severas y un estado general precario, de manera que el juicio de reproche no puede edificarse retrospectivamente, desde la sola constatación del desenlace fatal, sino desde la verificación objetiva de una infracción a la lex artis, verificación que aquí no se produjo, y más allá de ello, incluso aceptando que el procedimiento comportaba riesgos significativos, lo jurídicamente relevante no es que el riesgo existiera, sino si este fue creado o incrementado antijurídicamente por el actuar del médico y, en este caso, la prueba disponible no demuestra ese exceso, sino que enseña que el profesional intentó el procedimiento indicado, lo suspendió al advertir la imposibilidad anatómica de continuarlo, dispuso observación clínica y promovió la intervención quirúrgica cuando el cuadro así lo demandó. 26 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 Visto todo lo anterior, al no demostrarse imprudencia, impericia o negligencia en el proceder del doctor Darío Fernando Burbano Luna ni de la Clínica Colombia (Fabilú S.A.S.), no hay lugar a imputarles el resultado dañoso cuya reparación se reclama; por consiguiente, se impone confirmar, en este punto también, la providencia apelada que denegó las súplicas de la demanda, de tal suerte que no prosperan ninguno de los reparos concretos formulados en el recurso de apelación, por lo que se confirmará la decisión censurada y se condenará en costas conforme lo establece el artículo 365 del Código General del Proceso.
En mérito de lo expuesto, la Sala de Decisión Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, administrando justicia en nombre de la república y por autoridad de la ley;
RESUELVE
PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia de data 17 de octubre de 2023 proferida por el Juzgado Catorce Civil del Circuito de Cali, por las razones señaladas en la parte motiva de esta decisión.
SEGUNDO. CONDENAR en costas en segunda instancia a la parte demandante, para lo cual se fija como agencias en derecho la suma de un (1) S.M.M.L.V de conformidad con lo previsto en el Acuerdo No. PSAA16-10554 del 5 de agosto de 2016 del Consejo Superior de la Judicatura. Dichas costas serán liquidadas conforme el artículo 366 del Código General del Proceso.
Ejecutoriada la presente providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE, JUAN FERNANDO RANGEL TORRES Magistrado CARLOS EDUARDO ARIAS CORREA Magistrado FLAVIO EDUARDO CÓRDOBA FUERTES Magistrado Firmado Por: Juan Fernando Rangel Torres Magistrado 001 27 Responsabilidad médica Rad. 76001-31-03-014-2019-00112-01 Tribunal Superior De Cali - Valle Del Cauca Flavio Eduardo Cordoba Fuertes Magistrado Sala 003 Civil Tribunal Superior De Cali - Valle Del Cauca Carlos Eduardo Arias Correa Magistrado Sala 007 Civil Tribunal Superior De Cali - Valle Del Cauca Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: a00668dc2f729ccf2cd07cd8cc466017c502ce75fd0fd1d103b9eb25bd48ab37 Documento generado en 27/04/2026 03:21:52 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://firmaelectronica.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica 28