REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Magistrada Sustanciadora: María Julia Figueredo Vivas Proceso: Declarativo de responsabilidad civil médica Demandantes: Florencio Alberto Reyes Salcedo. Gladys Esperanza Bonilla, María Eugenia Reyes Salcedo y otros. Apoderados: Carlos Alberto Herrera Peña Fabio Ricardo Mojica Boada Demandados: Clínica Mediláser S.A., Jorge Leonardo Gagliano, Ricardo Ramírez Álvarez, E.P.S. Coomeva entidad promotora de salud.
Llamados en garantía: Mapfre Seguros, Seguros Confianza, Allianz Seguros Apoderados: Carlos Eliécer Núñez Quiroga Fredy Alberto Rojas Rusinque Edna Rocío Hoyos Lozada Juan Pablo Cueto Estrada Jhon Jairo Granados Radicación: 2025-0320/NUR 2019-0149 Despacho de origen: Juzgado Tercero Civil del Circuito de Tunja Sentencia No. 005 Proyecto discutido y aprobado en sala virtual de fecha tres (03) de junio de dos mil veintiséis (2026) Tunja, dieciocho (18) de junio de dos mil veintiséis (2026) TEMA: Responsabilidad civil médica.
Fallecimiento del paciente con posterioridad a práctica de dermolipectomía abdominal circunferencial. Valor de los dictámenes médicos periciales. Carga de la prueba. Ausencia demostrativa de presupuestos sustanciales de la acción de responsabilidad civil médica. Obligación de medio y no de resultado. Ausencia de falla médica. 1 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA ASUNTO POR TRATAR Procede la Sala Civil-Familia del Tribunal Superior de Tunja, a resolver el recurso de apelación planteado en contra de la sentencia de fecha 28 de marzo de 2025,proferida por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Tunja, en la que se negaron las pretensiones de la demanda que motivaron el planteamiento del asunto de la referencia con pretensiones de responsabilidad civil médica, demanda presentada por intermedio de apoderado en nombre de GLADYS ESPERANZA BONILLA GÓMEZ, JUAN MANUEL REYES BONILLA, GERMÁN ENRIQUE REYES SALCEDO, FLORENCIO ALBERTO REYES SALCEDO, MARTA CECILIA REYES SALCEDO, CAMILO ALEXANDER STAVE REYES, IVÁN RICARDO STAVE REYES, en contra de la CLÍNICA MEDILÁSER DE TUNJA, JORGE LEONARDO GAGLIANO Y RICARDO RAMÍREZ ÁLVAREZ, EPS COOMEVA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A., con base en los siguientes:
ANTECEDENTES LA DEMANDA: Concurrieron los señores GLADYS ESPERANZA BONILLA GÓMEZ, JUAN MANUEL REYES BONILLA, GERMÁN ENRIQUE REYES SALCEDO, FLORENCIO ALBERTO REYES SALCEDO, MARTA CECILIA REYES SALCEDO, CAMILO ALEXANDER STAVE REYES, IVÁN RICARDO STAVE REYES, por intermedio de apoderado, a plantear demanda de responsabilidad civil extracontractual, en contra de LA CLÍNICA MEDILÁSER DE TUNJA, JORGE LEONARDO GAGLIANO Y RICARDO RAMÍREZ ÁLVAREZ Y EPS COOMEVA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A., en razón del fallecimiento del señor MANUEL OCTAVIO REYES SALCEDO, derivada de la atención médica prestada, demanda presentada el día 11 de junio de 2019.
Refiere la parte demandante que, el señor MANUEL OCTAVIO REYES SALCEDO (Q.E.P.D.), contrajo matrimonio civil con la señora GLADYS ESPERANZA BONILLA GÓMEZ el 14 de octubre de 1995 en la Notaría Segunda del Círculo de Sogamoso, matrimonio del cual fue procreado JUAN MANUEL REYES BONILLA. 2 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Informa que, el señor MANUEL OCTAVIO REYES SALCEDO como trabajador independiente estuvo afiliado en vida en la E.P.S. COOMEVA y que su esposa e hijo, dada la convivencia permanente, siempre dependieron económicamente de él. Por su parte refiere que, MARÍA EUGENIA REYES SALCEDO, GERMÁN ENRIQUE REYES SALCEDO, FLORENCIO ALBERTO REYES SALCEDO Y MARTA CECILIAREYES SALCEDO, son hermanos de MANUEL OCTAVIO REYES SALCEDO y CAMILO ALEXANDER STAVE REYES E IVÁN RICARDO STAVE REYES, son sus sobrinos. Refiere que, el señor MANUEL OCTAVIO REYES SALCEDO, requirió una intervención médica relacionada con la disminución de tejido adiposo de pared abdominal por liposucción o lipectomía, sin fines estéticos, acudiendo para ello a la EPS a la que se encontraba afiliado.
Para estudiar la procedencia de dicha cirugía, le fueron ordenados unos exámenes previos, cuadro hemático, escanografía de abdomen total, escanografía doppler de vasos venosos de miembros inferiores, electrocardiograma, valoración por medicina interna, ecocardiograma transtorácico, ultrasonido de tejidos blandos de la pared abdominal, valoración por cardiología, valoración preanestésica, todos con resultados positivos para cirugía, por lo que la EPS COOMEVA procedió a emitir la orden respectiva, expidiendo en un primer momento la autorización 175665848, de fecha 19 de abril de 2017, autorizándose los siguientes servicios: 3 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Así mismo, la E.P.S. COOMEVA, emitió una segunda orden, que corresponde a la autorización contenida en el anexo técnico No. 04 identificada con el número de autorización 175665859 de fecha 19 de abril de 2017, reportando los siguientes servicios autorizados: Precisa que, al paciente se le practicaron todos los exámenes prequirúrgicos requeridos, los que reportaron como aceptables para la realización de la intervención quirúrgica, sin embargo, la Clínica Mediláser, no efectuó en debida forma la valoración preoperatoria de MANUEL OCTAVIO REYES SALCEDO, la cual se debía realizar de forma obligatoria, pues no era una cirugía de urgencia, tal como lo ordenan las normas mínimas de anestesiología y cirugía; tampoco, aun habiéndose firmado consentimiento para trasfusión de sangre, no le informaron al paciente sobre los riesgos, ni se preparó el mejor 4 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA método anestésico para el caso, no se planeó sobre los eventuales requerimientos, ni se efectuó la suficiente reserva de sangre para el tipo de cirugía requerida previa tipificación, ni se previeron los riesgos del paciente, para disminuir complicaciones, pues solo se clasificó dentro del riesgo ASA II: Catalogándolo como paciente con enfermedad sistémica leve, sin limitaciones funcionales, con enfermedad controlada, sin efectos sistémicos, pero con exceso de piel y lipodistrofia que fue el motivo del procedimiento quirúrgico, en condiciones aptas para soportar el procedimiento.
Afirma que, la clínica demandada, no planificó, ni dio plenas garantías para la cirugía, al no efectuar la valoración, aun cuando se trataba de una cirugía reparativa y no secundaria a una enfermedad orgánica y no era para preservar la vida. Tampoco previó ningún inconveniente logístico, administrativo, de ayudas diagnósticas, actuó con imprevisión, al no prever que, se podían presentar complicaciones en el procedimiento, derivadas del tiempo quirúrgico, sangrado masivo, ni se verificaron los procedimientos administrativos de reserva de sangre compatible y suficiente para el paciente, así como la reserva en cuidado crítico, minimizando la clínica el riesgo del procedimiento.
Por su parte, el médico José Leonardo Gagliano – cirujano plástico-, no efectuó en debida forma la valoración previa, pues no bastaba con haber ordenado y revisado los exámenes, para determinar el estado de pre sanidad y comorbilidades, sino que tampoco determinó el término estimado para la cirugía, ni los riesgos, que hubiesen permitido asegurar la reserva suficiente de sangre y no solo de dos unidades compatibles y no esperar la consecución de sangre compatible de manera urgente y difícil de solucionar, que fue lo que ocurrió. 5 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Da cuenta que, el paciente ingresó para cirugía a la clínica el día 08 de junio de 2017 aproximadamente a las 10:45 de la mañana; ingresó a cirugía el mismo día a las 2:00 p.m., en estado alerta, orientado, caminando por sus propios medios, en compañía de su cónyuge, para la realización de los siguientes procedimientos: Colgajo local de piel compuesto con el fin de realizar los siguientes procedimientos: Resección de tumor benigno o maligno de piel o tejido celular subcutáneo área general de más de 10 cm.
Hallazgo operatorio masa de 30 cm en pared abdominal quística; Concurso durante el procedimiento de cirujano para valoración resección de masa en pared abdominal de características quísticas y sin infección (masa quística de 20 cm de longitud con múltiples senos). En el procedimiento, el médico anestesiólogo que participó en la intervención fue el Dr. RICARDO RAMÍREZ ÁLVAREZ, quien dejó constancia en el registro de anestesia del acto quirúrgico, se evidencia un sangrado del paciente de 2000 cms cúbicos en razón a que en uno de los apartes indica: “ Líquidos administrados cristaloides 8400 cc, Coloides lOOOcc, sangre 600cc. eliminados diuresis 1400cc.
Sangrado 2000cc " y en la misma nota de anestesia se deja constancia de la duración de la intervención durante un término prolongado de doce horas y cincuenta minutos, con sangrado importante de 2000 cms cúbicos y teniendo en cuenta que el paciente se trataba de una persona obesa, el volumen sanguíneo es de 60cc/kg, 6000 cc sería el volumen sanguíneo del paciente, es decir, que había perdido el 30% y más de sangre, lo que lo llevó a un shock hipovolémico.
Indica que, en el acto quirúrgico el paciente, generó una pérdida considerable de sangre, que lo llevó a generar un shock hipovolémico, presentando intolerancia el aparato circulatorio dada la pérdida aguda de sangre, no manteniéndose el volumen de sangre necesario que llevó a una insuficiencia circulatoria mortal. El 09 de junio de 2017, el paciente ingresa a UCI adultos cardiovascular en la clínica Mediláser a las 3:31 de la mañana, siendo atendido por el Médico intensivista José Emilio Amorocho Barrera, ingresando en condiciones de sedación, en malas condiciones, intubado bajo soporte vasopresor, taquicardia sinusal, drenes abdominales con contenido hemático, gases, acidosis metabólica moderada, hiperlactatemia, buenos índices de oxigenación En mala condición, soportes vaso activos, pasa a soporte ventilatorio. 6 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Sedación analgesia, cubrimiento antibiótico, cardioversión farmacológica., tromboprofilaxis mecánica, trasfusión de hemoderivados PFC, Plaquetas, G rojos" compatibles.
Realización de controles sanguíneos, gasometría. Complicaciones permanentes, choque mixto, hipovolémico, distributivo, cardiogénico, progresión FOM. Con Falla ventilatoria, renal. hematológica, pulmonar, desbalance hidroelectrolítico, anuria. Soporte multiorgánico avanzado. Requirió Terapia de sustitución renal hemodiálisis aguda. Soporte vasopresor múltiple (norepinefrina, vasopresina, adrenalina) dx asociados CID.
IRA pre renal, necrosis tubular, choque refractario. FOM. El sangrado masivo causado en la cirugía, fue la causa determinante de mortalidad, la cual resultaba prevenible, asociado a coagulopatía secundaria, hipoperfusión y consumo de los factores de la coagulación y plaquetas, pues el paciente presentó disminución del volumen intravascular por hemorragia, sangrado que no fue controlado y donde la variable tiempo cobró relevancia y donde la intervención, si bien, se perfeccionó en el transoperatorio, no resultó rápida, ni suficiente, no lográndose las mejores condiciones de perfusión. Aduce que, se perfeccionó reanimación en la unidad de cuidados intensivos, pero que no se evitó la triada de la muerte, correspondiente a acidosis metabólica, hipotermia en razón del tiempo quirúrgico y la coagulopatía. En la historia clínica se reporta que, el paciente desde antes del ingreso a la UCI el paciente presentaba malas condiciones generales, lo que hace ver que, se presentó una falla médica en el procedimiento quirúrgico que derivó en un mal estado general, generando la remisión a UCI, preservando su estado de agonía, falleciendo el paciente en esa unidad, el día 11 de junio de 2017 a las 7:50 a.m. Los demandantes debido al deceso del paciente, han tenido que soportar graves perjuicios morales derivados del actuar médico, generándose daños a la vida de relación por perjuicios y alteración a sus condiciones de existencia. El día 14 de febrero de 2018, se llevó a cabo audiencia de conciliación ante la Notaría Tercera de Sogamoso entre las partes. 7 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Como pretensiones de la demanda, formulan las siguientes: 8 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Solicitan el reconocimiento de intereses moratorios desde el momento de la ocurrencia del hecho generador y el momento en que se efectúe el pago, así mismo que, las sumas sean debidamente indexadas, para que se responda a criterios de indemnización integral.
EL TRÁMITE: La demanda, correspondió por reparto al Juzgado Tercero Civil del Circuito de Tunja, despacho que mediante providencia de fecha 04 de julio de 2019, dispuso inadmitir la demanda, y dentro del término de traslado, la parte demandante atendió los requerimientos señalados, indicando que se trata de un proceso con 9 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA pretensiones de responsabilidad civil extracontractual y se expuso el juramento estimatorio, por lo que, mediante providencia de fecha 15 de agosto de 2019, se dispuso a la admisión, imprimiéndole el trámite verbal y ordenando notificar a la parte demandada.
LAS CONTESTACIONES: -JORGE LEONARDO GAGLIANO (Cirujano): Se opone a las pretensiones de la demanda, manifestando que, todos los exámenes preoperatorios daban como resultado que era una persona apta para cirugía, manifestando que, obró con plena diligencia, examinó al paciente cuidadosamente, realizó valoración previa a la intervención quirúrgica, ordenó todos los exámenes requeridos, advirtió los riesgos que acarreaba la cirugía, tomó precauciones, reservó sangre y ordenó reserva de unidad de cuidados intensivos, se programó el mejor método anestésico, se planearon los exámenes preoperatorios, intervención quirúrgica y el postoperatorio.
Informa que, al paciente se le dieron a conocer los riesgos de la cirugía y que los mismos no son modificables, pues dependen de la edad, el peso y las enfermedades del paciente, habiéndose diligenciado el consentimiento informado comunicando el plan de tratamiento, opciones, detalles del procedimiento, riesgos relacionados con su estado de salud y las enfermedades asociadas, siendo las más frecuentes y graves: sangrado, hematoma, infección, ceroma, dehiscencia de heridas, trombosis venosa, tromboembolismo pulmonar, muerte, siendo el paciente quien manifestó entender y aceptar, obrándose entonces por el profesional médico con plena diligencia, examinó al paciente, realizó valoración previa a la intervención quirúrgica, ordenó todos los exámenes, advirtió los riesgos de la cirugía, tomó todas las precauciones, reservó sangre y reservó unidad de cuidades intensivos.
Manifiesta que, como al paciente se le practicó con antelación una cirugía bariátrica, se convertía en paciente de alto riesgo, razón por la que se tomaron en cuenta todas las prevenciones necesarias. Indica además que, durante la intervención quirúrgica, si bien se reservó sangre, no se ordenó transfusión alguna por el cirujano, pues quien determina la necesidad, es el anestesiólogo. 10 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Afirma que, no es cierto que el paciente haya presentado choque hipovolémico transoperatorio como causa de la muerte, sino una disfunción celular mitocondrial de origen idiopático, como lo demuestran los gases arteriales de ingreso a UCI con acidosis metabólica e hiper lactatemia, sin anemia en rango de transfusión. Informa además que, durante la intervención quirúrgica, solicitaba constantemente que se le mantuviera informado sobre la temperatura del paciente, signos vitales y la necesidad o no de la transfusión de sangre, dándole a conocer el anestesiólogo que todo estaba bien y que no se requería de transfusión. Plantea como excepciones de mérito las siguientes: -AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD DEL DR. JORGE LEONARDO GAGLIANO: Soporta la excepción en que, el galeno obró con extrema diligencia, examinó al paciente, realizó valoración previa a la intervención quirúrgica, ordenó todos y cada uno de los exámenes requeridos, advirtió de manera clara los riesgos que conllevaba la cirugía, tomó todas las precauciones, reservó sangre, reservó unidad de cuidado intensivo, obrando conforme al estado de la ciencia y el arte, sin que, se configure el presupuesto de culpa, obrando por el contrario, con diligencia y pericia; no expuso al paciente a un riesgo injustificado que no correspondiera a su situación clínico-patológica.
La participación médica fue impecable e idónea, pues se agotaron sus funciones médicas con plena observancia de su deber legal y contractual garantizando una debida prestación del servicio, siendo su atención, integral, eficiente, oportuna, idónea y de calidad. -AUSENCIA DE LOS ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE LA RESPONSABILIDAD: Advierte que, en tratándose de responsabilidad médica, operan los criterios de responsabilidad subjetiva por dolo o culpa como títulos de imputación, que en el caso, no están presentes, porque la demanda se limita a establecer una serie de hechos, sin atribuir responsabilidad, porque la misma, no existe.
Si bien, el daño existe, no es consecuencia de una actividad ejecutada por el galeno, pues éste agotó sus funciones médicas con plena observancia de su deber legal y contractual, 11 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA garantizando la adecuada prestación de sus servicios en la medida de sus posibilidades y bajo la órbita de su competencia. En cuanto a la relación de causalidad, no existe prueba de que, el galeno haya tenido participación directa en la causación del daño, por lo que se encuentra roto el nexo causal. -CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES MÉDICAS DEL DEMANDADO: Soporta la excepción en que el profesional obró con pericia, diligencia e idoneidad, no encontrándose su comportamiento precedido de reproche alguno por un comportamiento culposo por presunta omisión, cumpliendo cabalmente con sus obligaciones. -INEXISTENCIA DE LA PRUEBA DEL PERJUICIO: Aduce que, en la demanda se realiza una exagerada proyección de perjuicios, presentándose una caprichosa apreciación económica.
No hay prueba del grado de aflicción, desesperanza, depresión de los demandantes o de sus familiares. -EXCEPCIÓN GENÉRICA: Solicita que, si en el proceso se demuestra alguna excepción diferente a las planteadas, la misma se declare probada de oficio. Expresa que la parte demandante no asumió en debida forma la carga probatoria, pues no existe prueba de la culpa, que es diferente al daño. -RICARDO ALONSO RAMÍREZ ÁLVAREZ (Anestesiólogo): Se opone a las pretensiones de la demanda aduciendo que, al paciente se le ordenaron todos los exámenes clínicos, prequirúrgicos y valoraciones necesarias efectuadas por cardiología, medicina interna y anestesiología, valoraciones que concluyeron en un resultado positivo para cirugía como un paciente con riesgo quirúrgico ASA II, el riesgo fue determinado, pero no, se eliminó el mismo, porque es inherente a la condición misma del paciente, dando cuenta que, resultan contradictorias las afirmaciones de la parte demandante al indicar que, se trata de una persona sana, cuando tiene una patología de base, correspondiente a la obesidad y si estuviera sano, no requeriría la intervención quirúrgica.
Que, igualmente se le realizó una valoración preanestésica profunda, explicando al paciente, como a la hoy demandante, sobre los riesgos anestésicos, se hicieron 12 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA recomendaciones, se reservó cama UCI, procedimientos que, atendieron los protocolos y guías médicas, garantizando la seguridad del paciente y la observancia del protocolo.
Precisa además que, la reserva de sangre corresponde al servicio quirúrgico. Indica que, el procedimiento no se trató de un asunto estético, sino funcional, con el fin de evitar las infecciones en los pliegues de los colgajos y ante la disminución de la capacidad funcional, aunado a la movilización y perfusión de exceso de tejido graso aumenta el trabajo cardiovascular y respiratorio del paciente de manera crónica.
Señala que, tanto la entidad como los profesionales en salud, actuaron con toda la previsibilidad para una cirugía como la practicada, se cumplieron procedimientos administrativos, se tuvieron en cuenta las necesidades de la cirugía para un período de tiempo de 6 horas, que fue el programado y solicitado por el cirujano, la reserva de sangre fue la considerada por el cirujano, se cumplieron con todos los protocolos, manuales y guías aplicables al caso de estudio.
Se opone a las pretensiones, porque considera que, a la parte actora no le asisten los fundamentos jurídicos y fácticos para demostrar la existencia de responsabilidad médica, como son el daño, el hecho generador por sí mismo y el nexo de causalidad. Plantea como excepciones de fondo las siguientes: -AUSENCIA DE PRUEBA E IMPROCEDENCIA DE LOS PERJUICIOS MORALES Y EXTRAPATRIMONIALES SOLICITADOS.
Afirma que, no se puede partir de premisas absolutas en cuanto a perjuicios, lo que implica, allegar pruebas contundentes que permitan dilucidar el padecimiento real, por lo que, la intensidad y el grado de afectación deben ser debidamente demostrados y constatados por el Juez como director del proceso, Que, en el caso existe la certeza científica y causal de que la actuación a cargo del Dr. Ricardo Ramírez, se adecuó a los lineamientos de la lex artis. - LAS OBLIGACIONES DEL MÉDICO EN EL CASO EN CONCRETO SON DE MEDIO.
Precisa que, la responsabilidad es subjetiva en este caso, y de medio, debiendo el profesional de la salud adelantar las acciones y conductas tendientes al restablecimiento de la salud, procurando lo mejor para su paciente, utilizando los medios, cuidados y 13 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA conocimientos, obligación que, en este caso se cumplió cabalmente al disponer todos sus conocimientos, medios humanos y científicos al momento de realizar el procedimiento de anestesiología. Los médicos no pueden ser obligados a lo imposible. - INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDADES DERIVADAS DE UN EVENTO PROPIO DE LA CIENCIA MÉDICA.
En algunos eventos, ni los mejores y mayores esfuerzos, ni los conocimientos más avanzados son garantías suficientes para imponerse a ciertas situaciones de origen intra operatorio, por lo que, dichos riesgos inherentes no pueden atribuirse como responsabilidad a los médicos. El paciente en este caso, fue atendido con toda la diligencia y cuidado ordenado por los protocolos médicos, realizando un estricto manejo por anestesiología. - AUSENCIA DE CAUSALIDAD ADECUADA Y POR ENDE DE NEXO CAUSAL ENTRE EL ACTO MÉDICO DESARROLLADO POR EL DR. RICARDO RAMÍREZ ÁLVAREZ Y LOS DAÑOS DEMANDADOS POR EL EXTREMO ACTIVO: Indica que, la causa eficiente del hecho generador debe ser eficiente, suficiente, científica y racional, indicando que, en este caso, no existe la cadena causal necesaria en los términos de la teoría de la causalidad adecuada.
En la demanda se señalan una serie de afirmaciones en contra del demandado, sin fundamentar la razón de por qué el procedimiento de anestesia pudo afectar la vida del paciente y ser el llamado a responder por los daños, sin que los actos del anestesiólogo estén relacionados con el daño. - NO ACREDITACIÓN DEL NEXO DE CAUSALIDAD, DIVISIÓN DEL TRABAJO MÉDICO Y PRESTACIÓN CONJUNTA, ACTO MÉDICO CARENTE DE CULPA.
Afirma que, el nexo de causalidad nunca debe presumirse, sino demostrarse, sin que en este caso, se encuentre probado el nexo causal entre la actuación del anestesiólogo y el daño sufrido por el extremo activo, pues no existen elementos de convicción que permitan probar el nexo causal y menos cuando está demostrada la ausencia de causalidad, pues el acto médico del anestesiólogo no es el causante del daño. 14 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA -CUMPLIMIENTO DE LA LEX ARTIS POR PARTE DEL ANESTESIÓLOGO: Esta excepción se sustenta en que, el anestesiólogo obró en cumplimiento de los protocolos y la lex artis, siendo adecuado, oportuno, perito y diligente en la valoración y actuación. -DIVISIÓN DEL TRABAJO MÉDICO Y PRESTACIÓN CONJUNTA: La responsabilidad en el campo de la salud, no sólo se concreta en aquellas personas que componen el equipo humano del trabajo, los especialistas, médicos hospitalarios, personal asistencial y paramédico etc., sino que, además involucra a las entidades prestadoras del servicio, razón por la cual, es preciso tener previamente definidas las obligaciones, deberes y funciones de cada uno de estos participantes en la prestación del servicio de salud, para de esta manera, poder individualizar la responsabilidad de cada uno de éstos.
No obstante, prueba del actuar médico, consta en la respectiva historia clínica y las pruebas anexas a la demanda, la cual es diligenciada por todo el equipo quirúrgico que interviene en la atención del paciente, anestesiólogo, cirujano, instrumentadora quirúrgica y auxiliar de enfermería circulante, tanto al ingreso al quirófano, ante el quirófano en inducción anestésica y antes de salir del quirófano. La intervención en sí, está en cabeza del cirujano, por lo que el anestesiólogo hizo uso legítimo del principio de confianza y división del trabajo, confiando en su equipo quirúrgico en cuanto a la planeación de la cirugía. -ACTO CARENTE DE CULPA: Refiere que, analizado el proceder del anestesiólogo, resulta evidente que, el acto médico estuvo carente de culpa, contando con pericia atendiendo su status de anestesiólogo, comportándose como conocedor de la materia, obrando con profesionalismo y trayectoria intachable, desempeñándose con templanza, cautela, prudencia y buen juicio, realizado una adecuada atención al paciente. - CAUSA EXTRAÑA AL ACTO MÉDICO REALIZADO POR El Dr. RAMÍREZ ÁLVAREZ.
Contempla el concepto de causa extraña como causal de exoneración de responsabilidad, frente a la realidad que se puede ver traducida en situaciones que escapan a la previsión y prudencia más rigurosas tales como reacciones orgánicas impredecibles, riesgo inherente, latrogenia inculpable, demostrándose que, en el caso hubo una adecuada práctica médica, se siguieron los protocolos, los procedimientos 15 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA desarrollados fueron los adecuados e indicados para llevar a cabo el procedimiento de anestesia. - EXCEPCIÓN GENÉRICA.
Se declare probada la no alegada, en el caso de resultar demostrada. Solicita se declare la prosperidad de las excepciones y se nieguen las pretensiones de la demanda. -CLÍNICA MEDILÁSER DE TUNJA: Se opone a las pretensiones de la demanda manifestando que, no existe posibilidad alguna de imputar en un plano fáctico y jurídico el fallecimiento del señor Manuel Octavio Reyes Salcedo a la Prestadora de Salud –IPS- y el personal médico y paramédico que participó en la atención del precitado paciente, actuaron de acuerdo a los mandatos de la Lex Artis Ad Hoc, tal como se desprende del historial clínico que demuestra un manejo adecuado, oportuno, perito y cumpliendo a cabalidad con las condiciones de seguridad exigidas.
Así las cosas, brillan por su ausencia los elementos constitutivos de la responsabilidad civil discutida, esto es: el daño, el acto o hecho dañoso atribuibles a título de culpa y el nexo de causalidad. Por lo tanto, tampoco hay lugar a que la judicatura acceda a las súplicas de la demanda. Presenta objeción al juramento estimatorio relacionado en el escrito de la demanda.
Indica que, en la institución la atención prestada al paciente en el lapso del 08 al 11 de junio de 2011, fue completamente prudente y diligente, es decir, ausente de culpa. En cuanto a la muerte del paciente tiene como causa adecuada la concreción de un riesgo inherente a los procedimientos a los procedimientos quirúrgicos realizados al usuario, precisando que, del análisis de la historia clínica del paciente, se evidencia que, en el caso, se cumplieron con todos los protocolos y se le prestaron los servicios de salud garantizando la accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad.
Que, está igualmente demostrada la diligencia con la que actuaron los profesionales de la salud, pues se encuentra probado el agotamiento de todos los medios diagnósticos, la práctica de paraclínicos pre-quirúrgicos y definición del riesgo quirúrgico, el cual fue 16 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA definido como ASA II, solicitando reserva de cama UCI y glóbulos rojos, lo que demuestra la planeación del procedimiento, la previsibilidad de los medios asociados al procedimiento, los cuales fueron advertidos al usuario, por lo que, la atención prestada no es constitutiva de culpa, por lo que el daño no puede ser atribuible a las personas naturales y jurídicas implicadas, pues las conductas desplegadas fueron diligentes y prudentes y pese a ello, el paciente falleció, sin que, sea responsabilidad de los médicos tratantes.
Plantea como excepciones de mérito, las siguientes: -INEXISTENCIA DE CULPA GALÉNICA ATRIBUIBLE A LA CLÍNICA MEDILÁSER: Como se logra probar, la institución a través de su personal cumplió con la lex artis aplicable como consta en la historia clínica, demostrándose la diligencia y el cuidado del equipo médico tratante, conforme a la naturaleza de la actividad que es de medio.
Se advierte de la historia clínica que, en el desarrollo del procedimiento, se presenta uno de los riesgos previsibles que se habían informado al usuario, que corresponde a un sangrado que terminó en la materialización de un choque hipovolémico, como se constata en el formato del consentimiento informado suscrito por el paciente. Siendo remitido a UCI, presenta evolución estacionaria, evidenciando deterioro progresivo, sin responder a terapia intensiva que, finalmente tuvo desenlace el fallecimiento del paciente a pesar de las medidas que se adoptaron para su recuperación, evidenciándose que los profesionales médicos actuaron a cabalidad con sus obligaciones, no dando lugar a que se configure el elemento culpa. -RIESGO DE SANGRADO Y MUERTE DEBIDAMENTE ADVERTIDOS COMO CONSTA EN EL CONSENTIMIENTO INFORMADO: Se precisa que, el riesgo de sangrado consumado, fue advertido en el consentimiento informado al paciente, advirtiéndose que, el ingreso a UCI y la muerte eran previsibles en este tipo de intervenciones; que si bien el profesional de la medicina se obliga a actuar con prudencia y diligencia, atendiendo la lex artis, no se pueden evitar por completo, pues aún con 17 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA actuar diligente, se puede consumar el riesgo.
En el presente caso, se encuentra ausente el elemento culpa, por lo que no hay lugar a la declaratoria de responsabilidad. -EXCEPCIÓN GENÉRICA: Solicita se declaren de manera oficiosa las excepciones que encuentre probadas el juzgador y que no hayan sido alegadas. COOMEVA EPS: Indica que, MANUEL OCTAVIO REYES SALCEDO estuvo afiliado a Coomeva EPS en calidad de Cotizante del régimen contributivo como independiente, con un rango salarial uno (1), con un ingreso base de cotización de $ 737,717.
Precisa que, COOMEVA no es quien ordena el procedimiento quirúrgico, sino que, su función es garantizar el acceso y la prestación de los servicios médicos y no tienen injerencia en el actuar y autonomía médica. Precisa que, se expidieron todos los ordenamientos con el fin de realizar la cirugía ordenada con el prestador habilitado y en condiciones de calidad como lo exige la normatividad de salud.
Igualmente que, se realizaron todas las valoraciones con diligencia y cuidado en cuanto a exámenes pre-quirúrgicos que autorizaban el desarrollo de la cirugía, previa valoración del riesgo, que se determinó el riesgo quirúrgico en ASA II, conforme a la guías y protocolos de manejo. Afirma, además que, para la planeación de la cirugía, se ordenaron los exámenes pertinentes, que los resultados fueron revisados por los especialistas en medicina interna, cardiología, anestesiología y cirugía plástica.
Expresa que, no es cierto que el paciente se tratara de una persona sana con único problema de exceso de piel, pues el señor Reyes Salcedo, contaba con antecedentes patológicos de obesidad mórbida, hipertensión arterial, diabetes mellitus, lipodistrofia abdominal y celulitis de colgajo dermograso a repetición. Se opone a cada una de las declaraciones, pretensiones y condenas, porque considera que, las mismas carecen de fundamento legal y fáctico para dar por demostrada la responsabilidad, además que, ni en el comportamiento de Coomeva, ni en el de sus profesionales se advierte la ocurrencia de culpa, negligencia o descuido. 18 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Exponen como medios exceptivos los siguientes: -RIESGO INHERENTE COMO EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD MÉDICA: Se afirma que, todo procedimiento médico implica la presencia de riesgos inevitables, en este caso, como sangrados, infecciones, trombosis, los cuales fueron debidamente informados con antelación al paciente.
Dado que la labor del médico es de medio y no de resultado, y en atención a que se observó la lex artis, si el daño proviene de un riesgo inherente, no es indemnizable, porque no hay culpa, y en consecuencia no habría lugar a acceder a las pretensiones. -INEXISTENCIA DE CULPA: Afirma que, el daño existente, no se dio, por culpa o por dolo, sino por riesgos propios de la práctica médica, pues la medicina está sujeta a contingencias.
Que, los riesgos no proceden de ineptitud o descuido, sino de la naturaleza del procedimiento y las condiciones del paciente y ante la ausencia de culpa, no procede la responsabilidad. -INEXISTENCIA DE SOLIDARIDAD: Afirma que, no hay disposición legal o contractual que establezca la solidaridad, correspondiendo a cada institución de manera independiente asumir su responsabilidad, no pudiéndose atribuir responsabilidad compartida por el hecho de un tercero. -INEXISTENCIA DE CAUSALIDAD Y ATRIBUCIÓN DEL DAÑO: Que no se encuentra probado el nexo de causalidad entre la conducta médica y el daño causado, pues el daño pudo derivarse de la misma enfermedad o las condiciones del paciente, y ante la ausencia de prueba de ese nexo de causalidad, no puede atribuirse responsabilidad. -INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD POR PARTE DE COOMEVA E.P.S.: Afirma que, la atención fue prestada por Mediláser y no directamente por la EPS, no obstante, COOMEVA organizó y garantizó el aseguramiento en salud, sin que exista prueba de algún incumplimiento de sus deberes legales. -EXCEPCIÓN GENÉRICA: Solicita se declare probada aquella excepción que resulte probada y no alegada, de manera oficiosa. 19 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Reclama la negativa de las pretensiones por inexistencia de responsabilidad. -LLAMAMIENTOS EN GARANTÍA: -COMPAÑÍA ASEGURADORA DE FIANZAS S.A. CONFIANZA: Acude a dar contestación a la demanda y al llamamiento en garantía generado por COOMEVA EPS, para oponerse a las pretensiones de la demanda, porque considera que, no está obligada a pagar o reembolsar suma alguna a COOMEVA E.P.S., pues no existe responsabilidad en este caso.
Admite que, fue llamado en garantía en razón de la póliza de seguro de responsabilidad civil extracontractual de clínicas y hospitales 03RC001060 Y 03RC001136, por lo que, para su afectación, deberá demostrarse la responsabilidad del asegurado frente a los hechos y cumplir con las condiciones jurídicas para ello. Formula como medios exceptivos los siguientes: -INEXISTENCIA DE NEGLIGENCIA O IMPERICIA POR PARTE DE LA EPS COOMEVA: Refiere que, no está demostrada la presencia de una falla médica o administrativa por parte de la EPS COOMEVA, pues directamente, no se practicó ningún procedimiento quirúrgico, sino se limitó a autorizar los servicios ordenados por los médicos tratantes, servicios que se prestaron de forma diligente y conforme a los protocolos, más cuando el fallecimiento se dio en razón de riesgos inherentes al procedimiento y en razón a las condiciones de salud del paciente. -LAS OBLIGACIONES MÉDICAS ERAN DE MEDIO Y NO DE RESULTADO: El personal médico cumplió con los deberes de diligencia, ciencia y cuidado que se exigen; el desenlace adverso se atribuye a la complejidad de la patología y las morbilidades preexistentes, no a una falla médica. -INEXISTENCIA DE NEXO CAUSAL ENTRE COOMEVA Y EL DAÑO ALEGADO: Señala que, no hay lugar a responsabilidad, por cuanto no se demostró la existencia de una causa directa y adecuada imputable a COOMEVA, pues la entidad, generó las 20 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA autorizaciones y remisiones que le correspondían y en el evento de que existan causas médicas generadoras del daño, las mismas son ajenas a COOMEVA. -AUSENCIA DE PRUEBA DEL SINIESTRO E INEXIGIBILIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO: Expresa que, no está probada la existencia del siniestro asegurado, que autorice la afectación de la póliza de seguro, no dando lugar al nacimiento de la obligación del asegurador, pues ni la existencia del siniestro, ni su cuantía, se encuentran probadas. -INDEBIDA Y EXCESIVA ESTIMACIÓN DE PERJUICIOS: Considera indebidamente estimados tanto los perjuicios patrimoniales, como extrapatrimoniales, resultando desproporcionadas y de los que no existe prueba, no dando lugar a la prosperidad de las pretensiones indemnizatorias. -CARGA DE LA PRUEBA A CARGO DE LA PARTE ACTORA: Precisa que, conforme a las previsiones del artículo 167 del C.G.P. corresponde a la parte demandante demostrar la responsabilidad médica, el nexo causal y la cuantía de los perjuicios, no bastando la mera imputación objetiva, lo que no ocurre en este caso, y por ende no hay lugar a declarar la prosperidad de las pretensiones. -EXCEPCIONES RELACIONADAS AL LLAMAMIENTO EN GARANTÍA: -EXCLUSIÓN DE COBERTURA POR EL TIPO DE PROCEDIMIENTO: Precisa que el procedimiento practicado, no está cubierto por la póliza por tratarse de una liposucción, estando previstas como exclusiones la cirugía plástica o estética que no tengan como fin la reconstrucción o corrección, producto de un accidente o anormalidad congénita, no siendo este el caso, pues se trata de una cirugía plástica reconstructiva, por pérdida considerable de peso, a causa de una cirugía bariátrica, que generaron afectaciones de orden funcional, sin cumplir con las condiciones previstas en el seguro, no siendo dable la afectación de la póliza. -OPERANCIA DE LA PÓLIZA EN EXCESO DE LAS PÓLIZAS PRIMARIAS: Advierte la naturaleza de la póliza suscrita, en razón a que la misma solo se aplica con posterioridad al agotamiento de las pólizas con que cuente la IPS, con posterioridad la póliza del médico tratante y solo, habría lugar a activarse la póliza del llamado en garantía en último lugar. 21 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA -SUBLÍMITES ASEGURADOS: En el evento de existir condena, las coberturas de daño moral y lucro cesante, tienen un límite de $600.000.000, pues a la aseguradora no le es dable, responder ilimitadamente, sino dentro de los topes establecidos en el contrato de seguro. -DEDUCIBLES PACTADOS: En la póliza suscrita se pactaron deducibles del 10% del valor de la condena, con un mínimo de $7.000.000, aplicables tanto al daño moral, como al lucro cesante. -INAPLICABILIDAD DE LA PÓLIZA 03RC001136: Precisa que, si bien se invoca la existencia de dos pólizas de seguro, solo la 03RC001060, se encontraba vigente para el momento de los hechos, siendo improcedente afectar pólizas que no se encontraban vigentes. -ALLIANZ SEGUROS S.A.: Concurre en razón del llamamiento en garantía efectuado por la Clínica Mediláser, a solicitar, se dicte sentencia anticipada, por presencia de la prescripción extintiva de la acción derivada del contrato de seguros, como quiera que, desde la fecha que se tuvo conocimiento del hecho con la citación a audiencia de conciliación extrajudicial, y el perfeccionamiento del llamamiento en garantía, transcurrieron más de dos años.
En todo caso señala que, de la revisión de la historia clínica, se advierte que, Mediláser imprimió diligencia, profesionalidad, pericia y que actuó en oportunidad, pues se indagó sobre el estado de salud del paciente, antes de someterlo a cirugía, efectuándose el respectivo plan de valoración, sin que se advirtieran contraindicaciones para la cirugía. Así mismo, se efectuó en debida forma la valoración por anestesiología, por lo que se procedió a la autorización del procedimiento requerido, informando al paciente sobre los eventuales riesgos, que, entre otros, eran los de sangrado y muerte.
En cuanto a la ausencia de reserva de sangre suficiente, no resulta cierto, pues se hizo, la debida planeación de la cirugía y demás reservas necesarias que garantizó al paciente, junto con su conocimiento técnico y científico para procurar la mejor atención, aun cuando no se 22 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA trataba de un paciente plenamente sano, pues contaba con obesidad mórbida, por lo que se tuvieron en cuenta previamente los riesgos, los cuales fueron informados.
Se opone a la prosperidad de las pretensiones y de todos los daños reclamados, planteando además objeción al juramento estimatorio. Plantea las siguientes excepciones de fondo: -“INEXISTENCIA DE FALLA MÉDICA COMO CONSECUENCIA DE LA PRESTACIÓN Y TRATAMIENTO ADECUADO, DILIGENTE, CUIDADOSO, CARENTE DE CULPA Y REALIZADO CONFORME A LOS PROTOCOLOS DEL SERVICIO DE SALUD Y LA LEX ARTIS POR PARTE DE LA CLÍNICA MEDILÁSER: Señala que, no se encuentra presente responsabilidad médica alguna, por cuanto la clínica obró con diligencia, de manera oportuna, prudencia y pericia, siguiendo cada uno de los protocolos aplicables, así como, la observancia de la lex artis, atendiendo la circunstancia que se trata de obligaciones de medio y no de resultado, por lo que al no encontrarse demostrada la culpa en el actuar administrativo y médico, se enerva la pretensión de responsabilidad y no hay lugar a ella, insistiéndose en la exclusión de lo ocurrido del contrato de seguro, pues no se trataba de un riesgo asegurado. -“DAÑO NO INDEMNIZABLE COMO CONSECUENCIA DEL RIESGO INHERENTE O PROPIO DEL PROCEDIMIENTO MÉDICO”: Precisa que, el daño consumado, responde al riesgo inherente que, era propio de someterse a ese riesgo quirúrgico, el cual fue debidamente informado y asumido por el paciente y su esposa.
Que la parte demandante, no ofrece un elemento probatorio útil, conducente o pertinente, que puede demostrar la presencia de alguna lesión o secuela, sobre la cual se fundamente la causa de la pretensión, pues no basta con que se afirme que existió un error médico frente al proceder del personal médico, pero no, allega pruebas del daño que le sea imputable a los demandados.
Entonces al no estar presente el elemento culpa, el daño, no es indemnizable. -“IMPROCEDENCIA DEL LUCRO CESANTE”: Refiere el alcance del concepto de lucro cesante, aduciendo que, en el caso concreto, no se demostró la capacidad económica del 23 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA paciente, ni los ingresos ciertos, reales y verificables, desconociéndose el carácter cierto del perjuicio, no permitiéndose que se reconozca el reconocimiento de una suma hipotética, correspondiendo a la parte demandante, ejercer la carga probatoria sobre los perjuicios deprecados. -“TASACIÓN EXHORBITANTE DEL DAÑO MORAL”: Refiere contenido jurisprudencial, frente al reconocimiento de daño moral que considera exagerado, no dando lugar al reconocimiento de pretensiones que exceden los límites establecidos por vía jurisprudencial, estableciéndose como límite de reconocimiento a los familiares en primer grado de consanguinidad o afinidad la suma de $60.000.000, por lo que la suma equivalente a 100 smlmv para la cónyuge y el hijo, y la suma equivalente a 80 smlmv, para cada uno de los hermanos y el sobrino, es exorbitante y se encuentra por fuera de los límites señalados en la Corte. -“IMPROCEDENCIA DEL RECONOCIMIENTO DEL DAÑO A LA VIDA DE RELACIÓN”: Precisa que, atendiendo el alcance del concepto reclamado de daño a la vida de relación, la misma, solo es reconocible a la víctima directa, no procediendo su reconocimiento para familiares y terceros, y que, atendiendo el deceso del paciente, no es jurídicamente viable reconocer alguna suma económica por este concepto a los demandantes. -“EXCEPCIÓN GENÉRICA”.
Reclama que, en caso de resultar probada alguna excepción no alegada, la misma sea declarada de oficio. EXCEPCIONES RESPECTO AL LLAMAMIENTO EN GARANTÍA: -“PRESCRIPCIÓN DE LA ACCIÓN DERIVADA DEL CONTRATO DE SEGURO”: Insiste en que se encuentra consumada la prescripción, por cuanto transcurrieron más de dos años entre el momento en que la Clínica Mediláser tuvo conocimiento de la ocurrencia del siniestro a través de reclamación extrajudicial que le formuló la parte actora en fecha del 11 de enero de 2018 mediante la presentación de solicitud de conciliación, o en su defecto, el 14 de febrero de 2018, fecha de realización de la audiencia y la fecha en que se formuló el llamamiento en garantía en contra de Allianz Seguros S.A, el cual fue radicado 24 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA el día 18 de agosto de 2020, transcurridos más de dos años de los previstos en la normatividad, operando de esta manera la prescripción del contrato de seguro. -“INEXISTENCIA DE OBLIGACIÓN INDEMNIZATORIA A CARGO DE ALLIANZ SEGUROS S.A. POR REALIZARSE EL RIESGO ASEGURADO: Refiere que, con fundamento en la póliza de Responsabilidad Civil Profesional Clínicas y Hospitales No. 022027503, no se encuentra realizado el riesgo asegurado, por cuanto no hubo falla médica atribuible a Mediláser que desenlazara en la muerte del paciente, por cuanto la clínica Mediláser cumplió con los protocolos, guías, exámenes y tratamientos, realizando un tratamiento plenamente diligente.
Que en todo caso el desenlace presentado, se atribuye a las preexistencias y patologías del paciente, tales como la obesidad mórbida, el antecedente de bypass gástrico al que se sometió en el año 2012, y a la materialización del riesgo inherente que implica todo procedimiento de colgajo libre de piel, no existiendo responsabilidad en cabeza de Mediláser. -RIESGOS EXPRESAMENTE EXCLUIDOS EN LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE CLÍNICAS Y HOSPITALES No. 022027503: Indica que, revisado el contenido de la póliza que se pretende hacer valer, existen exclusiones, conforme a las condiciones generales y particulares de la póliza, exclusiones de tipo convencional estipuladas en los contratos de seguro que no comprometen la responsabilidad del asegurador, en virtud de la facultad prevista en el artículo 1056 del Código de Comercio, existiendo libertad por parte de las aseguradoras en la escogencia de los riesgos que le son transferidos. -CARÁCTER EMINENTEMENTE INDEMNIZATORIO DE LOS CONTRATOS DE SEGURO: Precisa el carácter indemnizatorio del contrato de seguro, es decir, que no se puede buscar ninguna ganancia por el asegurado/beneficiario con el pago de la indemnización, porque el contrato de seguro, no es fuente de enriquecimiento.
En todo caso, dada la indebida solicitud y tasación de perjuicios, debe declararse probada dicha excepción. -EN CUALQUIER CASO, DE NINGUNA FORMA SE PODRÁ EXCEDER EL VALOR ASEGURADO: Indica que, en caso de condena, el Juzgado no puede condenar a la 25 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA aseguradora a un valor mayor de la suma asegurada, incluso si se lograran demostrar los perjuicios causados, dando lugar solamente a reconocer la suma asegurada, no dando lugar a obtener una indemnización superior en cuantía límite de la suma asegurada y en la proporción de dicha pérdida. -“LÍMITES MÁXIMOS DE RESPONSABILIDAD”: Señala que, en el eventual caso que, se declare la responsabilidad y haya lugar a afectar la póliza habrá lugar a aplicar los deducibles, que corresponden al 10% sobre el valor de la pérdida, que correspondería al menos a $5.000.000 o el 10% de la pérdida. -“GENÉRICA O INNOMINADA”: Reclama que, en caso de resultar probada alguna excepción no alegada, la misma sea declarada de oficio. -CONTESTACIÓN MAPRE SEGUROS: Se opone a las pretensiones de la demanda, por cuanto considera que en la misma hay varias apreciaciones subjetivas y que todas las actuaciones de Mediláser, como sus facultativos, respecto del paciente, estuvieron acorde con los postulados médicos y científicos, careciendo de fundamento fáctico y probatorio las pretensiones.
Igualmente, se opone a la prosperidad del llamamiento en garantía efectuado por el profesional JORGE LEONARDO GAGLIANO, por cuanto la póliza suscrita, tiene que ver con una póliza de cumplimiento a favor de particulares y no tiene dentro de sus coberturas, los hechos de la demanda, ni tampoco el llamante tiene legitimación en la causa, pues no hace parte del seguro de cumplimiento No. 3704313000004, no encontrándose dentro de ellas, los actos médicos.
Plantea como excepciones las siguientes: -“FALTA DE LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA DEL LLAMANTE EN GARANTÍA”: Aduce que no tiene legitimación por cuanto se trata de una póliza de responsabilidad civil contractual, que garantiza un contrato específico, más no, es una póliza de responsabilidad médica que garantice los actos inherentes a la actividad de profesionales de la medicina, careciendo de cobertura para los actos médicos, no siendo el llamante en garantía, parte del contrato de seguro. 26 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA -“INEXISTENCIA DE COBERTURA PARA LA PÓLIZA DE CUMPLIMIENTO A FAVOR DE PARTICULARES No. 37043130000004”: Aduce que la póliza respecto de la cual se llama en garantía, corresponde a la póliza de particulares No. 37043130000004, con vigencia 31/05/2013 a 15/12/2017, cuyo tomador es CLÍNICA MEDILÁSER S.A y asegurado CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE COMUNICACIONES - CAPRECOM.
Que las pretensiones de esta demanda corresponden a responsabilidad médica, sin que, respecto de esta, en la póliza de cumplimiento se contemple este tipo de cobertura, por lo que se torna inviable hacerla efectiva. -“INEXISTENCIA DE LOS ELEMENTOS EN QUE SE SOPORTA LA RESPONSABILIDAD MÉDICA”: Refiere que, para que exista responsabilidad civil, debe existir un incumplimiento contractual, o un hecho doloso, o culposo, en la actividad médica.
Que, en todo caso, la actividad de Mediláser se adecúa a las exigencias del actuar médico ajustada a la sintomatología del paciente, sin que se acredite la presencia de un hecho médico culposo, un daño y un nexo causal, sin que en este caso, se estructure alguna de esas premisas, pues el paciente, fue atendido por profesionales idóneos, capaces, ajustados a su proceder acorde a la sintomatología que presentaba el paciente, no siendo imputable actuar culposo a los demandados, pues los tratamientos y procedimientos resultaron acorde a la requerido. -“LOS ACTOS MÉDICOS SON DE MEDIO Y NO DE RESULTADO”: Aduce que, la actividad médica, no puede asemejarse a una operación matemática y que, al médico, no se le puede imponer el deber de acertar en el diagnóstico, por ende, la labor, no puede concebirse como una actividad de resultado, sino de medio. -“LÍMITE EN LA OBLIGACIÓN DE INDEMNIZAR”: Refiere que, en el evento que surja alguna condena, debe tenerse en cuenta el monto de la cobertura señalada en la póliza, siendo obligatorio aceptar los límites de cobertura para los hechos reclamados en las pretensiones de la demanda, siendo necesario aceptar los límites de cobertura, los deducibles límites, sublímites y exclusiones pactadas en el contrato de seguro. 27 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA -“EXCEPCIÓN GENÉRICA”: Reclama que, en caso de resultar probada alguna excepción no alegada, la misma sea declarada de oficio.
CONTINUACIÓN DEL TRÁMITE: Mediante auto del 03 de febrero de 2023, se fijó fecha para llevar a cabo audiencia inicial en el asunto de la referencia, para los días 25 y 26 de abril de 2023, procediendo en la misma providencia al decreto probatorio. (Archivo 088). Llegada la fecha y hora de realización de la audiencia, no se adoptó medida de saneamiento alguna, se abrió el espacio para la conciliación, sin que existiera en la mayoría de los intervinientes ánimo conciliatorio, declarando fracasada la conciliación y dando espacio a la práctica de los interrogatorios.
(Archivo 114). INTERROGATORIOS DE PARTE: -ALLIANZ SEGUROS S.A.: GINETH HERNÁNDEZ GALINDO (Representante legal para asuntos judiciales desde septiembre del año 2018). Da cuenta de la relación contractual con la Clínica Mediláser S.A., basada en un contrato de seguro representado en la póliza de responsabilidad civil clínicas y hospitales 022027203, con vigencia del 31 de diciembre de 2016 al 30 de diciembre de 2017, la cual opera en la modalidad de cobertura SUNSET.
Para que aplique el hecho, debe ocurrir en la vigencia de la póliza y que el reclamo se dé en la vigencia de la póliza o dentro de los 2 años siguientes respecto de la cobertura de la póliza. En ella figura como tomador Mediláser y beneficiarios los terceros afectados, con un amparo de $3.000.000, con deducible de 10% equivalente a $5.000.000 asegurados.
En el caso actual, no puede aplicar, porque se encuentra materializado el período prescriptivo. Mediláser fue citada a conciliación en enero de 2018, la audiencia se llevó a cabo el 14 de febrero de 2018 y a partir de esa fecha, se inicia a contar el término prescriptivo, por lo que no existe obligación indemnizatoria. Ese término es legal.
En todo caso, en la póliza, también existe clausulado al respecto. Dice que tuvieron conocimiento antes, con una carta allegada en el mes de agosto de 2021, en el que el asegurado reporta la citación que había recibido años antes a la conciliación. Con ese oficio se pretendía la interrupción de la prescripción y se allegaba la solicitud de conciliación a la que había sido citado, pero para ese momento, ya se encontraba 28 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA consumada, por lo que no contaba con la virtualidad de interrumpir el término. No hay reclamación directa de terceros afectados.
En caso de que no se declarara la prescripción, estaría cubierto, pero debe probarse la falla que causó el deceso del paciente. -INDRA DEVI PULIDO: REPRESENTANTE LEGAL DE MAPFRE. Contaba con relación contractual con la Clínica Mediláser para ese momento, que se trataba de una póliza de cumplimiento para particulares, que buscaba proteger el patrimonio del contratante, frente a eventuales incumplimientos del contratista.
Se trata de responsabilidad civil contractual. No está cubierta la responsabilidad civil extracontractual. Las partes son la clínica Mediláser y Caprecom. Caprecom, no hace parte del proceso, no tienen vínculo con Coomeva. En Mayo de 2013 inició vigencia y finalizó en el año 2017. El cubrimiento se deriva de responsabilidad contractual.
Quien llamó en garantía fue el Dr. Gagliano, quien no es parte y no han tenido obligación legal con el citado médico. -XIMENA PAOLA MURTRE: REPRESENTANTE LEGAL DE CONFIANZA. Manifiesta haber tenido vínculo contractual con Coomeva EPS, existían dos pólizas de seguro de responsabilidad civil médica para clínicas y hospitales, con vigencias c del 25 de octubre de 2017 al 25 de octubre de 2018 y del primero de octubre de 2016 al primero de octubre de 2017.
Se enteraron de los hechos con el auto admisorio del llamamiento en garantía emitido en este proceso. Aclara que la póliza 1136, no se encontraba vigente para el momento de los hechos. La otra póliza sí tenía vigencia, pero tiene una expresa exclusión, porque no se cubre cirugía plástica o estética. En este caso, no se encuentra cubierto en razón de la exclusión directa en la póliza de seguros.
Indica que, en caso de que llegaran a cubrir algún evento, las pólizas actúan en exceso que debe tener la IPS y el médico tratante, se tiene una cobertura de $150.000.000 esto si no existe póliza primaria y adicional a ello, los amparos de la póliza tienen un deducible que consta en el clausulado equivalente a 10%, monto que debe ser asumido por el asegurado ante una eventual condena.
Desconoce si existen en este caso pólizas primarias. Solo cubre en dos eventos, cuando se trata de cirugía reconstructiva o cirugía correctiva de anormalidades congénitas, eventos que no se presentan en este caso. 29 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA - JUAN GUILLERMO LÓPEZ Representante legal COOMEVA: Coordinador de procesos judiciales EPS COOMEVA EN LIQUIDACIÓN. Tiene vínculo contractual con una aseguradora y la clínica Mediláser de Tunja.
Se suscribieron contratos de prestación de servicios para que el contratista desarrollara los servicios asistenciales de los usuarios de Coomeva dentro de los regímenes subsidiado y contributivo. Hasta el 25 de enero de 2022, la entidad desarrolló su objeto contractual. Se hacían diferentes contrataciones y año a año se firmaban los contratos nuevos con la IPS.
La relación contractual se dio por terminada por el vencimiento del período estipulado, y para el 2019 se suscribió nuevo contrato con la IPS. El paciente estuvo vinculado a la EPS dentro del régimen contributivo, no verificó, si tenía beneficiarios, tiene entendido que estaba como beneficiario la esposa. Dice que, para la realización del procedimiento que tenía programado el paciente, se solicitaron los diferentes exámenes preoperatorios que fueron autorizados por la EPS y en cuanto al desarrollo del procedimiento, la EPS no tenía injerencia, el tercero es quien desarrolla la actividad, la facultad de la EPS llega hasta la autorización del usuario.
Dentro del postoperatorio, no se presentó ningún tipo de autorización, toda vez que, desde la fecha de la operación, la permanencia en UCI y el fallecimiento, la atención en ese período se dio por urgencias. La base de cotización del paciente se dio con fundamento en el salario mínimo. En el procedimiento, la IPS era autónoma, aunque se espera que se cumpla lo estipulado en el contrato.
En caso de que exista fallo condenatorio, se debe presentar reclamación por parte de los demandantes, para que sea atendido dentro de los remanentes, para que sean calificados y graduados. El estado de la liquidación, se encuentra en el trámite de recursos de la calificación y graduación de créditos. Refiere que, la entidad no tiene responsabilidad, ni solidaridad, respecto de los reclamos de la demanda.
Refiere que, al interior de los contratos existían garantías de cumplimiento y responsabilidad. - EDGAR VARGAS GRANADOS Representante legal MEDILÁSER: Funge como gerente desde el 01 de septiembre de 2018. Actualmente se tiene contrato con Ricardo Ramírez, con Coomeva ya no hay vínculo dada la liquidación y el Dr. Gagliano hace varios años se retiró de la institución. Advierte frente al caso concreto, que el paciente fue 30 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA valorado por 3 especialidades médicas antes del procedimiento quirúrgico por anestesiología, cardiología clínica y cirugía plástica.
Se tomaron procedimientos pre quirúrgicos, radiografías, tacs, se le tomaron procedimientos de cardiología, específicamente ecocardiograma. El Dr. Gagliano, estuvo vinculado hasta el año 2018, pero para la fecha de los hechos estaba vinculado, al poco tiempo se fue de la institución, por no disponibilidad de tiempo, por atender compromisos con otras instituciones.
El procedimiento que se le practicó, fue una dermolipectomía circunferencial abdominal, es una cirugía correctiva con posterioridad a una cirugía bariátrica, en razón de las secuelas de la cirugía bariátrica, es un procedimiento POS, no es estético, sino correctivo de un problema de salud y es asumida por el plan de beneficios. Fue visto por dos especialistas en anestesiología Sandra Niño y luego el Dr. Ricardo Ramírez, el Dr. Gagliano que lo vio en 3 oportunidades previas al procedimiento y Juan Carlos Wilches, fueron quienes trataron al paciente.
Dentro de la política institucional quien debe someterse a anestesia debe hacer una valoración prequirúrgica obligatoria, hay un proceso estandarizado, las salas de cirugía tiene requisitos, lo mismo que el equipo quirúrgico, todo hace parte de los requisitos que debe contar cualquier institución de salud para habilitar servicios para el Ministerio y poder prestar servicios en el sistema de salud.
Con el paciente involucrado, se exigían los requerimientos médicos conforme a las valoraciones prequirúrgicas y los requisitos que debieron preverse, para poder manejar el paciente una vez finalizado el procedimiento quirúrgico. La UCI que se dispuso es de alta complejidad en todas las instituciones y deben cumplir con una serie de requisitos básicos y fundamentales para su funcionamiento, debe cumplir con requisitos técnicos para dotación de equipos, recurso humano, medicamentos y todo lo requerido para la salud del paciente, debe atenderse conforme a las exigencias de la norma.
Dentro del caso en concreto, la clínica Mediláser estaba dotada de disponibilidad técnica, científica y de personal para atender circunstancias extraordinarias, se contaba con todos los requisitos para el funcionamiento de la UCI y el procedimiento practicado. No tiene conocimiento de que se haya presentado algún evento extraordinario que avizorara algo diferente a la normalidad del procedimiento.
Desde el punto de vista administrativo no hay registro de alguna contingencia que generara una situación fuera de lo normal. Hay una serie de 31 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA consentimientos informados, en los que se expresa la voluntad del paciente para la práctica del procedimiento, se explican los riesgos.
En cuanto al uso de anestesia, igualmente se suscribe otro consentimiento informado. La anestesia requerida era general, se le manifestaron los riesgos propios, por cada uno de los sistemas, son los riesgos de tipo cardiovascular, de riesgo pulmonar, riesgo renal, neurológico, anafilaxia, paro y muerte. El riesgo de la anafilaxia consiste a la reacción alérgica del cuerpo humano ante cualquier sustancia en el organismo.
De los riesgos establecidos, se generó la muerte y fue el desenlace del caso. Hay otro consentimiento informado general, que corresponde para la cirugía y la atención, que corresponde a la dermolipectomía post bariátrica. La alternativa distinta de tratamiento, era la lipectomía abdominal. La diferencia entre una y otra es una resección tanto de la piel, como la grasa que recubría la pared abdominal.
La otra es solo la resección de tejido graso. La técnica es la misma, corresponde al mismo profesional. A él le practicaron la dermolipectomía, el propósito era quitar el exceso de piel y tejidos, ante las infecciones repetitivas y hongos en la piel. Los riesgos propios del paciente, que se alcanzan a entender son sangrado, hematoma, cicatrices, necrosis de piel, lesión neurovascular, trombosis venosa, UCI.
En cuanto al pronóstico, se entienden limitaciones funcionales, cicatrices, riesgos quirúrgicos. Da cuenta de las cuatro firmas en el consentimiento informado de paciente, testigo, anestesiólogo y cirujano. La Clínica tiene un formato de consentimiento informado, pero dependiendo del examen o procedimiento, se diligencia por el médico tratante.
Hay dos formatos diferentes, según el caso, se diligencia por el médico tratante. Se procede luego por el paciente a dar el consentimiento para la realización del procedimiento. No conoce más documentos suscritos por el paciente de manera adicional. El personal médico siguió los protocolos, se estableció el riesgo del paciente, antes de la cirugía, se cumplió igualmente con los procedimientos administrativos y asistenciales.
Se concluye que las afirmaciones de la parte demandante, no se ajustan a la realidad, no guardan relación con lo consignado en la historia clínica y la atención prestada al paciente. Sí hubo un sangrado, que era lo esperado en el procedimiento. El tejido graso es el que más consume sangre a nivel del cuerpo humano. Las arterias y venas que se están cortando, son amplias, respecto de cualquier otro tejido humano, da mayores posibilidades de sangrado.
Las reservas se 32 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA hacen de manera previa. La reserva consiste en la acción de informar al banco de sangre y al laboratorio clínico, que de todo el stock, se debe garantizar el consumo de 2 unidades, y que no se puede utilizar en otro paciente, hasta que termine la atención para el que la tenía reservada.
No es cierto que solo existieran 2 unidades en la institución. La clínica establece un stock o reserva, pero no son las únicas disponibles. Esa no fue la razón del desenlace. El paciente fue trasfundido cuando lo requirió, se compensó con la administración de líquidos endovenosos. La reserva no quiere decir que fuera la única cantidad disponible, el banco de sangre cuenta con muchas más unidades de sangre disponible.
La clínica obró con la debida diligencia y prudencia, garantizando la seguridad del paciente y teniendo en cuenta los riesgos. En el procedimiento se requirió utilizar la reserva de hemoderivados, y fueron aplicados. No existe una fórmula para determinar la duración de la cirugía, existen evidencias, se deben tener en cuenta las condiciones del paciente y los riesgos del procedimiento.
La duración del procedimiento depende de muchas razones, en este caso, se encontraron masas que ya habían sido evidenciadas, que implicó la intervención de otros galenos, para poder terminar la cirugía, por lo tanto, se extendió el tiempo quirúrgico, no existe duración estandarizada. El procedimiento adicional fue resección de quistes al parecer infecciosos que se encontraban en la pared abdominal, eran tumores.
El Dr. Rodolfo Uscátegui entró a ayudar, en su condición de cirujano general. El exceso de tiempo, no se dio por complicaciones, sino por ese procedimiento adicional. Los quistes fueron advertidos con anterioridad, es la causa por la cual, el cirujano plástico lo observa por tercera vez que se evidenciaron en el TAC que le fue practicado con medio de contraste.
Dice que hay tres tipos de reserva o de tres sustancias, glóbulos rojos, plasma y plaquetas. En este caso, la reserva fue de glóbulos rojos, por riesgo de sangrado. La cantidad, hay unas sugerencias que tiene el Instituto Nacional de Salud que, estableciendo el tipo de cirugía, hay cantidades sugeridas del tipo de procedimiento, no es que sea una receta, son sugerencias, en aras de racionalidad.
Los anestesiólogos se basan en literatura para determinar la reserva. El punto dramático que desbordó el resultado esperado fue que, la evolución del paciente en el postoperatorio conforme se dio conforme a lo esperado; sin embargo, se evidencia, que los dos días en que estuvo en UCI, tuvo una tendencia estacionaria, y luego 33 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA un deterioro progresivo.
No se tiene claro, por qué la evolución, tal vez las condiciones del paciente. No quiere decir que no se le prestó atención, presentó una falla renal, lo atendió el nefrólogo, el cirujano estuvo atento, fue un resultado no esperado, no se podría dar una razón exacta, la evolución del paciente no fue la esperada dentro del posoperatorio, incluso se interroga si hizo un shock séptico, por los quistes que eventualmente estuvieran infectados y que los mismos se hubieran diseminado y hubieran llegado a ese desenlace.
Coomeva autorizó todos los procedimientos tanto ambulatorios, como en procedimientos quirúrgicos. Al momento de firmarse el consentimiento, se hace lectura completa del consentimiento, se explica y se informa sobre el tratamiento, y el paciente y acompañante deben expresar que lo entendieron y firmar. No tiene conocimiento de correos electrónicos, esos son procesos que se adelantan desde la sede principal en Neiva, no tienen conocimiento de ellos, en las sucursales.
Mediláser sí contaba con la sangre compatible para el procedimiento y en cantidad suficiente, es un requisito de funcionamiento ante el Ministerio y la Secretaría de salud, se deben presentar informes mensuales de hemoderivados, contándose siempre con recursos suficientes. En cuanto al choque hipovolémico descompensado, está mencionado en la historia clínica, que se presentó estando en UCI. -GLADYS ESPERANZA BONILLA GÓMEZ: Dice actuar en nombre propio y en representación de su menor hijo Juan Manuel Reyes Bonilla. 55 años.
Bachiller. Nació en Sogamoso y vive en dicha ciudad. Su esposo era Manuel Octavio Reyes Salcedo desde el año 1995 que contrajeron matrimonio civil, que vivían en Sogamoso y de ese matrimonio nació su único hijo JUAN MANUEL. Afirma que el esposo falleció el 11 de junio de 2017 en la clínica Mediláser de Tunja, después de una cirugía que supuestamente era para retirarle un colgajo de piel de unos centímetros, pero lo que le hicieron fue una intervención mucho más grande, con incisiones en todo el abdomen.
La orden de Coomeva solo decía retirar el colgajo, no hablaba de reconstrucción abdominal. Que él no estaba mal, pero que quería la cirugía porque le generaba problemas de movilidad, hongos, infección y celulitis que se tornaba complicado manejar. 34 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Afirma que el día 08 de junio de 2017 ingresó al quirófano a las dos de la tarde, el cirujano dijo que duraría de cuatro a seis horas, pero pasaron muchas horas sin noticias.
A las cuatro de la mañana me informaron que estaba en UCI, intubado, y que necesitaban sangre O-, la cual no tenían en la clínica. Fue el personal de la institución el que le pidió que saliera a conseguir sangre, porque no había disponibilidad, y que ella misma tuvo que buscar donantes entre familiares, amigos, estudiantes y hasta por emisoras, porque la clínica no estaba preparada.
Refiere que el esposo sufrió un choque hipovolémico y finalmente falleció el 11 de junio. Que, para el momento del fallecimiento de su cónyuge, el hijo tenía diez años cuando murió su papá, era un niño de buen rendimiento académico y deportista, pero la ausencia lo afectó demasiado. Se volvió retraído, perdió años escolares, sufrió ansiedad y depresión, y en septiembre de 2021 intentó suicidarse.
Que ella también ha tenido tratamiento psicológico, porque además de perder a su esposo, al año fallecieron sus padres. En lo económico, el esposo era quien proveía todo. Él manejaba la sociedad Deportes Reyes y el almacén, pero después de su muerte la empresa entró en liquidación y el almacén cerró. Que ella quedó desubicada, con deudas y activos sin liquidez, como la bodega con maquinaria y una casa en Tópaga y con el almacén pequeño, pero que a ella nadie la conocía. Actualmente se siguen sosteniendo con un pequeño almacén que maneja.
Que, el esposo era muy conocido en Sogamoso, patrocinaba equipos de fútbol y ayudaba económicamente a sus hermanos y sobrinos. Como pareja tenían un matrimonio bonito, tranquilo, dedicado a su hijo y a la familia. Afirma que la cirugía no correspondía a lo autorizado, que la clínica le exigió conseguir la sangre que debía suministrar la institución, y que la muerte de su esposo fue evitable, pero que considera que no le dieron la atención que él requería. 35 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Que, después del by pass, sí se notó que bajó de peso, pues tuvo que arreglar algunas prendas y comprar otras, pero que él estaba bien, que él quería la cirugía era por tener una mejor calidad de vida, pero que entró bien a la cirugía y salió mal. -FLORENCIO ALBERTO REYES: 60 años.
Nació en Sogamoso Boyacá, vive en Santa Rosa de Viterbo. Separado. Estudios universitarios, en ingeniería agronómica, ejerce la profesión de manera particular. Es hermano de Manuel Octavio. Los demandantes son su cuñada, hermanos, hermanas y sobrinos. Declaró que su hermano falleció el 11 de junio de 2017 en la clínica Mediláser de Tunja, tras una cirugía para retirarse un colgajo de piel que le había quedado después de un bypass gástrico.
Explicó que Manuel le había contado días antes que el colgajo le generaba molestias, celulitis y que debía usar faja, por lo cual buscaba mejorar su calidad de vida con el procedimiento a practicarse. Según lo que conversaron, los médicos le habían dicho que no había riesgos, que los exámenes estaban bien y que el cirujano tenía experiencia. Informa que, el día siguiente a la cirugía le informaron que se requería sangre O-, porque la vida de su hermano estaba en alto riesgo.
Él mismo buscó sangre por todos lados, su hermana también lo hizo en Yopal, y a través de redes sociales y emisoras se difundió el mensaje manifestando la necesidad de sangre O- en la clínica Mediláser. Señaló que le dijeron que la cirugía se había demorado más de lo esperado y que no había salido como debía, que Manuel había ingresado a UCI y que no se esperaba ese desenlace representativo en el deceso de su hermano. Describió que, la relación con su hermano era cercana, compartían reuniones familiares, consejos y apoyo, aunque no había vínculo económico entre ellos.
Manuel era empresario, fabricaba artículos deportivos bajo la marca Viquin Sport, patrocinaba equipos y atletas, y era considerado el alma de la empresa. Por eso la sorpresa fue grande ante su fallecimiento, pues era un hombre próspero y dinámico. Narró que cuando recibió el cuerpo en la morgue quedó impresionado por los cortes que presentaba, pidió que lo voltearan y tomó fotos, porque lo impactó verlo así después de haberlo acompañado antes de la cirugía. 36 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Señaló que, Manuel era alegre, entusiasta, modelo de hermano, que ayudaba a todos y era como el papá de la familia.
Su muerte generó un vacío enorme, afectó a todos, especialmente a su sobrino Juan Manuel, quien sufrió un golpe psicológico muy fuerte, con ansiedad y depresión, hasta el punto de intentar quitarse la vida. La viuda quedó sola con la carga empresarial, la empresa se vino abajo y solo pudo sostener un pequeño almacén. Agregó que, Manuel después del bypass se veía más saludable, había perdido peso, se desplazaba mejor y trabajaba sin problema, lo único que le molestaba era la piel colgante.
Nunca le habló de masas en el abdomen, ni de infecciones graves, solo de la incomodidad del colgajo. Recordó que Manuel estaba confiado en que todo saldría bien, incluso había conseguido donantes de sangre antes de la cirugía. Finalmente, mencionó que otro hermano, Germán Enrique, también empresario de artículos deportivos, falleció en 2021 por complicaciones de diabetes y luego Covid, lo que también afectó mucho a la familia.
Recalcó que Manuel y Germán eran muy unidos en lo personal y en lo empresarial. Insistió en que la experiencia de la muerte fue traumática, que la muerte de Manuel fue inesperada y que el requerimiento de sangre por parte de la clínica evidenció la gravedad de la situación y la falta de preparación de la institución en el suministro de la sangre requerida.
IVÁN RICARDO ESTAVE REYES: 27 años. Vive en Yopal hace como 12 años. Unión libre. Está cursando último semestre de Licenciatura en Educación Física, Recreación y Deporte, también es tecnólogo en entrenamiento deportivo. Es coordinador de una escuela de deportes. Explicó que Gladys es su tía, Juan Manuel su primo, y que Manuel Octavio era su tío, pero en la práctica lo consideraba como su padre, pues desde su nacimiento su madre fue madre soltera y los tíos la cobijaron como hermana menor.
Manuel siempre estuvo pendiente de él y de su mamá, apoyándolos económica y emocionalmente, pagándole la secundaria en un colegio privado en Sogamoso y cubriendo todos los gastos escolares, siempre fue como el papá para él. 37 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Relató que Manuel era la luz de sus ojos, lo buscaba siempre, y muchas personas lo conocían como su hijo mayor.
Juan Manuel lo veía como hermano, porque él consideraba al tío como papá, él fue el único que estuvo siempre pendiente de él y de su madre. Cuando Manuel falleció en junio de 2017, Iván tenía unos 20 o 21 años. Señaló que su tío empezó a tener negocios en el llano, en Aguazul y Yopal, para estar cerca de él, pues eran mejores amigos. Que su tío le hablaba de su sobrepeso, del bypass gástrico, y luego de la necesidad de retirar el colgajo de piel, asegurándole que era un procedimiento sencillo, de unas 5 o 6 horas, con el Dr. Gagliano, en quien confiaba plenamente, porque él era cuidadoso con las cosas y nada lo dejaba al azar.
Iván contó que la muerte de su tío fue el peor año para todos. La relación con Juan Manuel es cercana, hablan seguido, pero tras la muerte él se refugió en la soledad y la oscuridad, llegando a intentar suicidarse. Iván dejó su trabajo en Yopal para viajar de inmediato y estar presente en la UCI. Recordó que Manuel siempre estuvo pendiente de él, incluso le enviaba dinero para pasajes, lo trataba como abuelo de sus hijos, y en enero de ese año compartieron vacaciones en Maní. Tiene dos hijos, y Manuel fue especial con Isabella, siempre pendiente de ella.
Explicó que, su vida cambió por completo con la muerte de su tío, pues él quería verlo profesional, y por eso Iván estudia más por él que por sí mismo y en esa especialidad. Fue padre a los 16 años, sin apoyo del padre biológico, y Manuel nunca lo desamparó, lo respaldó en su formación en el SENA y en sus estudios posteriores. Señaló que su mamá no lo solventaba económicamente, y su papá nunca respondió. Sobre la cirugía, dijo que Manuel no dejaba nada al azar, que buscó un cirujano calificado y que estaba tranquilo.
Recordó que Gladys le avisó que se requería sangre O- y que Manuel había ingresado a UCI, que la cirugía duró más de 13 horas, lo que le generó ansiedad y dudas, pues la clínica manifestó que no había más unidades disponibles de sangre. Aunque un compañero del SENA era O-, finalmente no fue necesario porque se consiguieron otros donantes, evitando su desplazamiento. 38 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Narró que en la funeraria leyó la historia clínica y le generó dudas, pues allí se aclaraba que no había sangre disponible y que Manuel había perdido casi 2 litros de sangre en la cirugía. Consideró grave que una clínica reconocida no estuviera preparada.
Como brigadista, dijo que siempre se prepara para lo peor, y que en este caso se jugaba con la vida de una persona. Al ver las fotos del cuerpo casi se desmaya, pues había cortes en la espalda, huecos en las piernas y un corte en cruz en el abdomen, lo que le generó más incertidumbre. Finalmente, afirmó que Coomeva no autorizó la intervención de masas, sino únicamente retirar el cuero sobrante, y que la muerte de su tío fue inesperada y evitable.
CAMILO ALEXANDER ESTAVE REYES: 29 años, vive en Yopal, es casado, tecnólogo en entrenamiento deportivo y comerciante. Conoce a Gladys porque es la esposa de su tío Manuel Octavio; Juan Manuel es mi primo, los demás demandantes son tíos, su hermano y su progenitora, Martha. Dice que, en Mediláser se le practicó la cirugía al tío Manuel Octavio.
Él estaba feliz con el procedimiento, todos esperaban que saliera bien, pues buscaba retirarse la piel abdominal. Creían que era un procedimiento ambulatorio, pero después de la cirugía falleció. Antes les avisaron que necesitaban sangre; la mamá le pidió que buscara con amigos, intentaron en Yopal sin éxito y finalmente consiguieron en Tunja, gracias a una empleada del tío que fue donante.
En ese momento tenía 23 años. Estaba enterado de los pormenores porque hablaban seguido con el tío y la mamá me mantenía informado. La relación con él era estrecha, de confianza, siempre pendiente de todos, especialmente de su hermano. Compartían fechas especiales, vacaciones, Semana Santa. Él quería mejorar su calidad de vida, pues aunque estaba bien física y emocionalmente, buscaba alivio en lo físico.
Siempre se preocupaba por todos, que estudiaran, preguntaba cómo se sentían y les ayudaba económicamente cuando podía. En el emprendimiento de ropa deportiva, Deportes ZCL, le apoyaba con mercancía o préstamos. La mamá tenía su propia tienda, Hobbie Deportes, y el hermano trabajaba desde joven como empleado. Que su tío hacía negocios en Aguazul y compartían ratos en piscina, centros recreativos y comidas.
Su muerte lo afectó mucho, aunque trató de mantenerse sereno para apoyar al 39 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA hermano y a Juan Manuel. El hermano cayó en depresión y Juan Manuel intentó quitarse la vida; trató de darles apoyo espiritual y emocional. Con su hermano era más cercano por haber vivido en Sogamoso, mientras que él vivía en Yopal con el papá. También estuvo pendiente de Juan Manuel, lo llamaba, oraba por él, lo invitaba a Yopal, pero para él fue muy difícil asimilar el fallecimiento.
Tenía entendido que la cirugía duraba máximo cuatro horas y que el especialista era muy capacitado, como le dijo el tío Germán. Cuando el tío se hizo el bypass, no tuvo complicaciones. La necesidad de sangre se la comunicó mi mamá, no la clínica. El proceso de duelo ha sido muy duro: Juan Manuel se rebeló contra su madre, Gladys decayó emocionalmente y la familia se afectó también en lo económico.
La pérdida de alguien tan cercano dejó un vacío que, después de seis años, sigue doliendo. -MARTHA CECILIA REYES SALCEDO: 53 años. Hermana de Manuel Octavio. Vive en Yopal hace 15 años, nació en Sogamoso, con su hijo Iván Ricardo. Tecnóloga en diseño textil. En el momento desempleada. Sobrevive porque su hijo tiene una empresa y le colabora a él, según el trabajo que él tenga, la llama para que le colabore.
Gladys fue la esposa de su hermano Manuel Octavio, y Juan Manuel es el sobrino. Los demás demandantes son sus hermanos y sus hijos. Con Manuel tenía una relación muy cercana y afectiva; él iba a Yopal en vacaciones y siempre comentaba que el colgajo abdominal le incomodaba, le producía fiebre y celulitis, por lo que decidió hacerse la cirugía en Mediláser de Tunja para mejorar su salud.
El día de la cirugía hablaron por teléfono durante media hora, estaba contento y le deseó éxitos, confiando en que todo saldría bien. Al siguiente día, todos estaban pendientes, comunicándose con Gladys, quien lo acompañaba. Fue ella quien les informó que necesitaban sangre porque la cirugía se había complicado. Ella pidió ayuda a los hijos para conseguir sangre tipo O-, pero la clínica no tenía reservas suficientes.
Incluso contactó a una sobrina en Estados Unidos, que a través de una amiga en Tunja intentó ayudar. Finalmente recibimos la noticia del fatal de su fallecimiento. 40 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Que Manuel Octavio fue más que un hermano, fue un padre para sus hijos, especialmente para Iván, pues ella estaba separada y él asumió esa figura paterna: le dio estudio, ropa y todo lo que necesitaba.
Lo quiso como a un hijo, porque en ese momento él no tenía hijos propios y siempre decía que Iván era su hijo mayor. Con Camilo también fue cercano, aunque vivía con su papá, pero en vacaciones Manuel los reunía en la finca. Siempre fue nuestro apoyo económico, nos suministraba mercancía, nos conectaba con proveedores y créditos, respaldaba nuestros negocios deportivos.
La muerte de Manuel fue un golpe muy duro. Él era meticuloso y confiaba en el médico, que decían era argentino y reconocido. Nunca pensaron en un desenlace así. La afectación moral ha sido enorme: Gladys y Juan Manuel han sufrido mucho, pues él era la cabeza de la familia y el apoyo de todos. La cirugía estaba programada para durar entre 4 y 6 horas, pero al siguiente día Germán, otro de sus hermanos, le comunicó que Manuel se estaba desangrando y que era urgente conseguir sangre.
Que nunca tuvo contacto directo con algún médico de la clínica, toda la información la recibí por llamadas telefónicas. Gladys, desesperada, le decía que en lugar de llorar buscaran sangre, porque Manuel estaba en peligro de muerte. Incluso se difundió la búsqueda de donantes por redes sociales. Que su hermano Germán falleció después, en marzo de 2021, soltero y sin hijos, siempre pendiente de la madre.
Él también tuvo negocios deportivos en Duitama, pero su salud se deterioró y Manuel fue su apoyo, lo acompañaba a diálisis y estaba siempre con él. La familia siempre ha estado vinculada al comercio deportivo, y Manuel era el eje de todo. La pérdida de él dejó un vacío inmenso que aún les afecta. -MARÍA EUGENIA REYES SALCEDO: 75 años. Vive en Tópaga, nació en Bogotá. Casada.
Normalista Superior. Trabaja en la finca en trabajos del hogar. Sustenta sus gastos porque tiene un apartamento en arriendo y trabaja con el ganado, es independiente. Conoce a todos los demandantes, porque es su cuñada, sus sobrinos, sus hermanos Afirma que, Manuel Octavio era fundamental para toda la familia, una persona incomparable. Murió el 08 de junio de 2017, después de someterse a una cirugía para retirar el colgajo que le quedó tras el by pass.
Lo vio salir de la casa en perfecto estado, 41 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA con vitalidad, pero lo que nos entregaron fue un cadáver. Él tenía sobrepeso, pero era sano, sus exámenes salieron bien para la cirugía y para su edad. Se hacía el procedimiento por salud, para moverse mejor, porque el colgajo le generaba celulitis e incomodidad.
La muerte fue terrible, un caos. Cuando les pidieron sangre, les dijeron que en Mediláser no había suficiente. Gladys estaba pendiente y les informó que Manuel necesitaba sangre. Llegó a la clínica a las 8 de la mañana y nadie sabía nada, decían que no había sangre. Se consiguieron donantes, pero como la sangre requiere procedimientos, desafortunadamente el hermano falleció. Eran muy unidos, hablaban todos los días, compartían como familia.
La falta de Manuel fue devastadora, cambió todo, fue como un terremoto. El sobrino Juan Manuel se desestabilizó, no quería estudiar, comer ni salir, llamaba en la madrugada desesperado por la ausencia de su padre, incluso intentó suicidarse, en varias ocasiones. Manuel era comerciante de artículos deportivos, siempre activo, negociaba con alcaldías y municipios, patrocinaba equipos y ciclismo.
Con su muerte todo se acabó, la familia sufrió necesidades que nunca había tenido, y con el dolor sentimental fue aún más difícil. Su hermano Germán también falleció después, el 26 de marzo de 2021. Era soltero, sin hijos, y muy unido a Manuel. Tras la muerte de Manuel cayó en depresión, se descuidó y murió. Él tenía un negocio en Duitama, pero su salud se deterioró y Manuel fue su apoyo, lo acompañaba a diálisis y siempre estaba con él. La información sobre la necesidad de sangre se la dio la cuñada Gladys, quien estaba al frente de todo.
Ella les dijo que en la clínica no había sangre, que una señora vestida de blanco le había dicho que en lugar de llorar buscara donantes porque Manuel se estaba desangrando. Incluso se llevaron personas a San Rafael para procesar la sangre. La orden de Coomeva era clara: retiro de un colgajo. Manuel Octavio les mostró la autorización antes de la cirugía. Después de su muerte, Gladys no rehízo su vida sentimental y permanece sola con su hijo Juan Manuel, quien cambió totalmente, sumido en tristeza, angustia y soledad.
Ella misma afirma que lo vio en estados críticos, y que recordar eso todavía la hace llorar. 42 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Se suspende la diligencia para dar continuidad a la misma, para los días 05 y 06 de julio de 2023, no obstante, al no allegarse la experticia por parte de la Universidad Nacional, se fijaron nuevas fechas para los días 30 y 31 de agosto de 2023, fecha para la cual se elevó solicitud de aplazamiento por la misma Universidad Nacional de Colombia, reprogramándose para los días 23 y 24 de octubre de 2023, pero en razón de la presentación de complementación del dictamen y el respectivo traslado, se reprogramó la misma para los días 05 y 06 de marzo de 2024.
INTERROGATORIOS GALENOS: -JORGE LEONARDO GAGLIANO: Jorge Leonardo Gagliano, cirujano plástico argentino residente en Tunja desde hace 18 años, relató en su interrogatorio que es médico general de la Universidad Nacional de Cuyo y especialista en cirugía plástica de la Universidad Nacional de Colombia, con experiencia en microcirugía y procedimientos reconstructivos.
Explicó que atendió a Manuel Octavio meses antes de la cirugía, quien había sido un paciente con obesidad mórbida sometido previamente a un bypass gástrico, con pérdida masiva de peso que le generó exceso de piel y complicaciones como hongos y celulitis. Por ello se definió realizar una dermolipectomía circunferencial, procedimiento de gran envergadura.
Detalló que se hicieron múltiples exámenes: estudios de coagulación, ecografía, tomografía, valoración cardiológica, electrocardiograma, ecocardiograma, interconsultas con medicina interna y anestesiología. Que el señor Manuel Octavio firmó el consentimiento informado en abril de 2017, dos meses antes de la cirugía, donde se le explicaron riesgos y posibles fatalidades.
Se reservó UCI y dos unidades de glóbulos rojos. La cirugía inició el 8 de junio de 2017, programada para las 2:00 p.m., con lista de chequeo completa y verificación de sangre y UCI. El procedimiento duró cerca de 12 horas, se retiraron 15 kilos de piel y se transfundieron dos unidades de sangre. El sangrado estimado fue entre 1500 y 2000 ml, dentro de lo permisible para un paciente de 104 kilos con hemoglobina inicial de 15 y final de 11.8, sin llegar a niveles críticos.
Durante la cirugía 43 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA se halló una masa quística en la región inguinal, prevista en estudios previos, que requirió la intervención del cirujano general Uscátegui, prolongando el tiempo quirúrgico. Al finalizar, el paciente fue remitido a UCI con gases arteriales que mostraron acidosis metabólica severa, pero hemoglobina en rango normal (11.8–13.3).
Insiste en que no hubo shock hipovolémico, ni sangrado excesivo, sino un shock distributivo por disfunción celular, que no se evidencia en monitores durante la cirugía. Señaló que se suministraron líquidos y sangre suficientes, que la clínica tenía reservas y que la transfusión se hizo oportunamente. Reconoció que la cirugía fue larga y compleja, pero técnicamente exitosa, sin complicaciones quirúrgicas directas.
Explicó que la acidosis metabólica y el shock distributivo fueron imprevisibles, relacionados con la condición de paciente obeso y la disfunción endotelial por ser los obesos “Gigantes de barro”, que ameritan mayor cuidado. Aclaró que nunca faltaron insumos, que la UCI de Mediláser era avanzada y que se hicieron todos los esfuerzos posibles, incluso diálisis por parte del personal de cuidados intensivos.
Rechazó la interpretación del perito de la Universidad Nacional que señaló la presencia de shock hipovolémico, afirmando que la causa fue metabólica y celular, no hemorrágica y que, si bien en la historia clínica por parte de los intensivistas se referenció el shock, fue apenas una apreciación inicial para darle el consecuencial manejo. Defiende que, la preparación prequirúrgica fue exhaustiva, la cirugía se realizó con técnica adecuada, se hizo la reserva previa necesaria, se transfundió lo necesario y el desenlace fatal obedeció a un shock distributivo imprevisible, no a negligencia, ni falta de sangre, que tanto por el personal médico como, por la institución, se hizo lo que correspondía contando con los medios adecuados y que en todo caso, la labor médica es de medio y no de resultado.
Da cuenta de la vigencia de pólizas de seguro tanto de cumplimiento, como de responsabilidad civil, que considera que eventualmente deben respaldar sus intereses, pero que no recuerda exactamente cuál es su objeto y su vigencia, que tendría que hacer verificación documental. 44 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA -RICARDO ALONSO RAMÍREZ ÁLVAREZ: 46 años.
Médico general egresado de la Universidad de Boyacá desde el año 2007, especialista en anestesiología de la Universidad Nueva Granada desde 2014, con contrato de prestación de servicios con la Clínica Mediláser desde antes de culminar su especialización y, como anestesiólogo, desde el año 2015, contando para la época de los hechos con póliza de responsabilidad civil vigente con Seguros del Estado.
Señaló que conoció al paciente Don Manuel en la consulta preanestésica, a la cual asistió acompañado de su esposa, indicando que para ese momento ya había sido valorado por cardiología e internista, así como por la anestesióloga Sandra Lucero Niño, quien había sugerido repetir un cuadro hemático debido a que en el primero las plaquetas estaban levemente disminuidas, aunque dentro de un rango que en nada impedía la cirugía, y que en el segundo examen ya se encontraban dentro de la normalidad.
Explicó que, el anestesiólogo es el profesional encargado del cuidado integral del paciente durante el procedimiento quirúrgico, debiendo garantizar hipnosis, relajación neuromuscular, analgesia, amnesia y estabilidad hemodinámica. Indicó que, en la valoración preanestésica se revisan exámenes básicos como hemograma, tiempos de coagulación, función renal, radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma, precisando que Don Manuel tenía una fracción de eyección del 67%, considerada normal, y que fue clasificado como ASA II, teniendo en cuenta su edad de 63 años y su condición de obesidad, clasificación que también fue compartida por los demás especialistas tratantes.
Manifestó que, no existía ninguna condición que contraindicara la cirugía de dermolipectomía circunferencial, la cual se programó inicialmente con un tiempo quirúrgico estimado de seis horas, aclarando que dicho tiempo es fijado por el cirujano y no incluye el tiempo anestésico. Señaló que la reserva de hemoderivados es determinada por el cirujano, correspondiéndole al anestesiólogo únicamente verificar que las unidades estén disponibles antes de iniciar el procedimiento anestésico, y que para éste caso se reservaron dos unidades de glóbulos rojos O negativo.
Indicó que, antes del inicio del 45 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA procedimiento se realizó la lista de verificación quirúrgica con la participación de todo el equipo, autorizándose el inicio al constatarse que todo estaba conforme. Relató que, inició la inducción anestésica con monitoreo continuo de presión arterial, electrocardiograma, capnografía y pulsoximetría, administrando los medicamentos correspondientes y fluidoterapia, sin que durante el procedimiento se presentaran complicaciones anestésicas que obligaran a suspender la cirugía. Señaló que la cirugía se prolongó aproximadamente a trece horas debido a la minuciosidad del cirujano, al hallazgo incidental de masas quísticas no totalmente identificables en los estudios preoperatorios y a la solicitud de apoyo de otro cirujano, sin que ello ocasionara alteraciones hemodinámicas en el paciente.
Indicó que, durante el procedimiento se presentó una pérdida sanguínea aproximada de 2000 centímetros cúbicos y una diuresis de 1400 centímetros cúbicos, pérdidas que fueron compensadas de manera adecuada mediante la administración de cristaloides, coloides y dos unidades de glóbulos rojos, manteniéndose el paciente estable, con diuresis normal y sin signos de choque hipovolémico.
Explicó detalladamente los cálculos de volemia y pérdidas permisibles, afirmando que la reposición fue incluso superior a la mínima requerida, procurando siempre mantener al paciente en condiciones de seguridad. Afirmó que, debido a la prolongación del procedimiento, se realizaron mediciones de gases arteriales, evidenciándose elevación del lactato, situación que consideró esperable en cirugías prolongadas con sangrado y que fue manejada conforme a las estrategias anestésicas habituales, negando que ello constituyera criterio para suspender la cirugía. Señaló que, el paciente salió del quirófano estable, alrededor de las 2:00 a.m., con niveles de hemoglobina adecuados, motivo por el cual fue remitido a la unidad de cuidados intensivos conforme a guías y criterios de riesgo, precisando que desde ese momento el manejo quedó a cargo del médico intensivista.
Indicó que, no tiene participación en las decisiones terapéuticas en UCI, incluyendo transfusiones posteriores, las cuales corresponden exclusivamente al intensivista, y que las anotaciones de choque hipovolémico realizadas en UCI obedecen a diagnósticos de 46 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA trabajo que deben ser confirmados o descartados con paraclínicos.
Reiteró que, durante el acto quirúrgico no existió choque hipovolémico, ya que el paciente se mantuvo compensado, con adecuada diuresis y estabilidad hemodinámica. Finalmente, afirmó que el consentimiento informado fue explicado al paciente y a su esposa, incluyendo los riesgos propios de la anestesia y la cirugía, que el procedimiento se desarrolló conforme a los protocolos y la lex artis, y que la reacción inflamatoria grave presentada posteriormente por el paciente correspondía a un evento imprevisible, posiblemente relacionado con su condición de obesidad y una alteración endotelial no detectable en la valoración preoperatoria, concluyendo que desde su ámbito de competencia no se presentó falla, negligencia, ni indicación de suspender el procedimiento, y que al ingreso a UCI si bien, no le correspondía seguir a cargo del paciente, sino que quedaba a cargo de los intensivistas, ellos igualmente realizaron lo que estaba en sus manos, para mantener en buenas condiciones al paciente. -FIJACIÓN DEL LITIGIO: El Juzgador da por demostrada la relación de parentesco entre los demandantes y la persona fallecida, que el paciente se encontraba afiliado a COOMEVA hoy extinguida.
Igualmente que, entre Coomeva para el momento del fallecimiento existía relación contractual con la Clínica Mediláser y a su vez la relación contractual entre la Clínica Mediláser y los galenos Jorge Leonardo Gagliano y Ricardo Ramírez, relación de la que se derivó la práctica del procedimiento quirúrgico de dermolipectomía abdominal circunferencial invertida.
Que ambos galenos fueron partícipes en el acto quirúrgico conforme a sus especialidades en la Clínica Mediláser. En el proceso no hay discusión respecto del período de atención médica y la fecha en que se generó el deceso del señor Manuel Octavio Reyes, versando el litigio en lo restante, por sustracción de materia. La parte demandante se ratifica en la totalidad de los hechos de la demanda, como en las pretensiones. 47 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA La Clínica Mediláser, el apoderado del Dr. Jorge Leonardo Gagliano, apoderado del Dr. Ricardo Ramírez Álvarez, ratifican cada uno, de los hechos expuestos en la contestación de la demanda.
No se avizoran actos de nulidad que impidan continuar con el trámite procesal. Coomeva, igualmente se ratifica en su contestación. Los llamados en garantía, se ratifican tanto en lo expuesto en las contestaciones a la demanda y las contestaciones a los llamamientos en garantía. Plantea como problema jurídico a resolver: Establecer si en el caso se acreditan los presupuestos axiológicos de la responsabilidad civil contractual y extracontractual que se demanda, respecto de la EPS, IPS y médicos tratantes del paciente señor MANUEL OCTAVIO REYES SALCEDO, por el eventual incumplimiento a la lex artis o el ilícito civil, teniendo como faro o límite los hechos 19,20,21, 28, 30,31, 38 y 45 que son los que suscitan la responsabilidad de la parte demandada, siendo esos hechos en los que se relacionan los motivos de responsabilidad, que responden a: a) Que por parte de Clínica Mediláser no se realizó de manera adecuada la valoración preoperatoria del señor Manuel Octavio Reyes Salcedo, pues se debía realizar de manera obligatoria por no tratarse de cirugía de urgencia. b) Que no obstante haberse suscrito el consentimiento o autorización de transfusión de componentes, no se tuvo empatía con el paciente sobre los riesgos, no planeó el mejor método de anestesia, no planeó los posibles requerimientos, no reservó la suficiente sangre atendiendo el riesgo de la cirugía, no estableció el riesgo del paciente y las posibles complicaciones. c) No se eliminó el riesgo conforme a los requerimientos al involucrarse el paciente en la clasificación ASA de la sociedad americana de anestesiología. d) La clínica Mediláser actuó con falta de previsión descartando la posibilidad de las complicaciones derivadas de extensión del tiempo quirúrgico, sangrado masivo, no se verificaron procedimientos administrativos de reserva de sangre y unidad de cuidado crítico. 48 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA e) El médico cirujano no efectuó en debida forma la valoración previa, pues no bastaba ordenar los exámenes previos, pues no determinó tiempo estimado, ni riesgos, y hubiera estimado mayor número unidades de sangre suficientes y no esperar que se presentaran las complicaciones en el transoperatorio como una urgencia difícil de solucionar. f) En el procedimiento por falta de sangre compatible y suficiente, se presentó choque hipovolémico descompensado, pues el paciente sangró considerablemente presentando intolerancia el aparato circulatorio por la pérdida importante de sangre, fallando el sistema del paciente, porque según los demandantes, no se mantuvo el volumen de sangre necesario, lo que le causó una exigencia circulatoria mortal. g) El paciente presentó choque hipovolémico porque hubo una disminución del volumen intravascular por hemorragia en razón del procedimiento que se estaba realizando. h) De la historia clínica se desprende que antes de su ingreso a la UCI ya se encontraba en deficientes condiciones generales lo que hace deducir que se presentó un error médico en el acto quirúrgico, por actos inseguros, ausencia de falta de planeación, ausencia de previsión, con elementos de imprudencia y negligencia, que trajo como consecuencia el mal estado general que presentó el paciente y que su ingreso a la UCI fue para prolongar su agonía. En caso de encontrarse demostrados los elementos sustanciales de la responsabilidad, se entrará a valorar cada una de las contestaciones y las excepciones propuestas, de la misma manera, sobre lo expresado por las entidades llamadas en garantía. Manifiesta el A-Quo que, respecto de la solicitud de emisión de sentencia anticipada elevada por Allianz, se resolvería en el fondo del asunto.
Por su parte, la solicitud presentada en el mismo sentido por Mapfre, de conformidad con las previsiones del artículo 278 del C.G.P., no obstante, la dictó por escrito. 49 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA PRÁCTICA PROBATORIA: PERITO MÉDICO: -JOSÉ RICARDO NAVARRO VARGAS: Manifestó que, fue designado como perito por la Universidad Nacional de Colombia, a solicitud de la parte demandante y por decreto del Despacho, indicando que, es médico cirujano egresado de la Universidad del Valle y especialista en anestesiología de la Universidad Nacional de Colombia, con más de 29 años de vinculación laboral como profesor de anestesiología en dicha universidad y más de 30 años de ejercicio profesional, tanto en la docencia como en la práctica clínica.
Señaló que ha sido presidente de varias sociedades médicas, miembro científico de la confederación de anestesia y miembro correspondiente de la Academia Nacional de Medicina. Aclaró que, los conceptos quirúrgicos incluidos en el dictamen se elaboraron con el apoyo del cirujano plástico Jerley Aguirre Serrano, docente de la misma universidad.
Indicó que, no conoce a las partes, ni a los intervinientes del proceso y que ha rendido otros dictámenes periciales, teniendo publicaciones relacionadas con complicaciones y efectos adversos en medicina. Explicó que, el caso analizado correspondía a una cirugía plástica de dermolipectomía, indicada para retirar el tejido redundante que, había quedado luego de una cirugía previa de bypass gástrico, y que durante el procedimiento se presentaron hallazgos de masas internas.
Señaló que, considera determinante el tiempo quirúrgico para definir la reserva de sangre y que, inicialmente, se estimó una duración de la cirugía entre cuatro y seis horas, razón por la cual se reservaron únicamente dos unidades de glóbulos rojos. Indicó que, durante el procedimiento se presentaron complicaciones, pues fue necesario llamar a otro cirujano al encontrarse procesos quísticos relacionados posiblemente derivados de la cirugía previa, situación que, prolongó significativamente el tiempo quirúrgico, lo cual incrementó el riesgo de sangrado, especialmente considerando la gran área intervenida o área cruenta, más cuando advierte que existen sangrados visibles, como no visibles, y que 50 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA cuando se interviene una importante área cruenta, se puede generar el sangrado por capas.
Afirmó que, no se previó una cirugía de aproximadamente doce horas y que, por ello, no se realizó una reserva sanguínea mayor, a pesar de que el paciente continuó sangrando durante el tiempo prolongado del procedimiento. Indicó que, las dos unidades reservadas fueron transfundidas, pero no fueron suficientes, y que no se logró conseguir sangre adicional oportunamente, lo cual se agravó por tratarse de un paciente con grupo sanguíneo O negativo, de difícil consecución. Sostuvo que, aunque se administraron líquidos cristaloides, estos no sustituyen la función de transporte de oxígeno que cumple la hemoglobina, por lo que el reemplazo con líquidos fue insuficiente y el paciente entró en shock, al requerir reemplazo sanguíneo efectivo, pues el metabolismo celular se ve afectado.
Explicó que, en las cirugías de retiro de tejido, la complicación más frecuente es el sangrado, el cual puede ser persistente y no necesariamente visible, presentándose en capa en áreas cruentas extensas, aun cuando se utilice electrocirugía. Señaló que, aunque la técnica quirúrgica fue adecuada, el sangrado sí constituyó una complicación inherente al procedimiento, precisando que, en la historia clínica se reportó una pérdida visible de aproximadamente 1.500 cc, pero que debió existir un sangrado adicional no cuantificado.
Indicó que la acidosis láctica evidenciada se explica por la mala perfusión secundaria a la baja hemoglobina y que ello se constató al ingreso del paciente a la unidad de cuidados intensivos, al consultarse el reporte de gases arteriales que presentaba unos índices altos y considerables, así como un PH alterado. Refirió que la interpretación de los gases arteriales permite evaluar la oxigenación, ventilación y perfusión tisular, enfatizando que el lactato elevado es indicador de mala perfusión. Señaló que un lactato de 9.6 corresponde a una acidosis láctica severa, muy por encima del valor normal máximo de 2, lo cual demuestra compromiso metabólico importante.
Indicó que, aunque el anestesiólogo mantuvo los signos vitales mediante la administración de líquidos, ello no garantizaba una adecuada perfusión tisular, pues esta depende de la hemoglobina, la cual se encontraba disminuida por la pérdida sanguínea. 51 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Afirmó que, los exámenes de laboratorio mostraban una disminución progresiva de la hemoglobina, inicialmente normal antes de la cirugía y luego descendiendo de forma significativa, incluso después de la transfusión de dos unidades, lo cual evidenciaba un sangrado ostensible.
Explicó que, la presión arterial puede mantenerse artificialmente con líquidos, pero ello no excluye la existencia de un shock, el cual definió como una falla en la perfusión de los tejidos. Consideró que, el paciente presentó un shock hipovolémico y hemorrágico, descartando otras causas como el shock cardiogénico o séptico. Concluyó que la acidosis láctica, la disminución de la hemoglobina y el estado clínico del paciente son coherentes con un sangrado significativo no compensado de manera adecuada, secundario a la prolongación del procedimiento quirúrgico, lo cual constituye una complicación asociada al acto quirúrgico.
Señaló que, la medicina no es una ciencia exacta, que las respuestas dependen de cada paciente y que un descenso de hemoglobina, incluso sin llegar a cifras críticas absolutas, puede producir descompensación clínica. Finalmente, la audiencia fue suspendida debido a que el perito no contaba con condiciones tecnológicas adecuadas para continuar el interrogatorio pues no tenía la información a su alcance, refiriendo valores de exámenes sin precisión, lo que podría comprometer la fiabilidad del dictamen, pues indicaba sumas que no correspondían, fijándose su reanudación para los días 23 y 24 de abril de 2024.
A dicho interrogatorio se dio continuidad el 23 de abril de 2024, oportunidad en la que el señor Juez de instancia, hizo referencia a lo que se le había interrogado en anterior oportunidad, manifestando que el perito funda su análisis de examinar la historia clínica a posteriori. En la continuación del interrogatorio, el perito indicó que, su análisis se fundamenta en el estudio de la historia clínica realizada de manera retrospectiva, precisando que, el paciente fue sometido a una dermolipectomía circunferencial, procedimiento respecto del cual se dejó consignado un sangrado aproximado de 1.500 cc, aclarando que la evaluación del sangrado no debe limitarse a la cifra objetiva de hemoglobina, sino que debe considerar adicionalmente la extensión del área cruenta, la duración del procedimiento, la respuesta clínica del paciente, los cambios hemodinámicos, así como los resultados de 52 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA los exámenes de laboratorio, incluidos hemoglobina, hematocrito y fibrinógeno. Señaló que, la cirugía finalizó el 09 de junio hacia las 3:30 a.m., registrándose que el paciente egresó con drenajes activos con sangrado, herida cubierta, sonda vesical y medidas antitrombóticas, ingresando posteriormente a la unidad de cuidados intensivos con sangrado persistente, en estado de shock hipovolémico, hipo perfundido y anémico.
Explicó que, el estado hemodinámico comprometido se entiende en el contexto de una cirugía realizada en dos tiempos, con cambio de posición del paciente, con una duración superior a doce horas, lo que favoreció la aparición de cifras tensionales bajas que fueron compensadas con líquidos cristaloides. Indicó que, ante la disminución de la hemoglobina se transfundieron las dos unidades de glóbulos rojos O negativo previamente reservadas, sin que existiera disponibilidad inmediata de más unidades, circunstancia relevante dada la rareza del grupo sanguíneo del paciente.
Refirió que, al egreso de cirugía, se dejó constancia de sangrado importante y tiempo quirúrgico prolongado, suministrándose soporte vasopresor para mantener la función cardíaca, evidenciándose taquicardia sinusal y una elevación marcada del lactato hasta 9.6, cuando el valor normal no supera 1.8, lo que comprometía de manera significativa la perfusión tisular, pese a que los índices de oxigenación pulmonar eran adecuados.
Indicó que, la hemoglobina descendió de valores iniciales cercanos a 15 a 11.8, lo cual, unido a la hiperlactatemia, demostraba hipoperfusión. Explicó que, los gases arteriales permiten valorar oxigenación, ventilación, perfusión y cociente respiratorio, siendo el lactato elevado un marcador inequívoco de mala perfusión. Afirmó que, conforme a la historia clínica, el paciente cursó en shock durante el intraoperatorio, lo que obligó a continuar la cirugía bajo manejo de soporte, prolongar la profilaxis antibiótica y solicitar donación de sangre a la familia ante la ausencia de hemoderivados disponibles y compatibles.
Indicó que, al ingreso a la UCI, hacia las 7:00 a.m., se corroboró un estado de shock hipovolémico con necesidad de manejo intensivo, incluyendo medidas para mejorar la coagulación, control térmico y administración de plasma y plaquetas, explicando que, la hemorragia, tanto traumática como quirúrgica, puede inducir coagulopatía como respuesta fisiológica primaria. 53 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Manifestó que, en estas cirugías el control del sangrado depende, además de la hemostasia quirúrgica, del tiempo de exposición del área cruenta, la temperatura corporal y el equilibrio ácido–base, describiendo la denominada triada de la muerte constituida por acidosis, hipotermia y trastornos de la coagulación. Señaló que, la administración exclusiva de líquidos cristaloides, si bien puede mantener cifras de presión arterial, puede diluir factores de coagulación y agravar la hemorragia si no se acompaña de trasfusión de glóbulos rojos, plasma y plaquetas cuando está indicado.
Destacó que, los signos vitales aislados no garantizan una reanimación adecuada, motivo por el cual es indispensable interpretar gases arteriales y otros paraclínicos. Indicó que, pese a que el paciente presentaba cifras tensionales aceptables tras la compensación con líquidos y soporte inotrópico, persistía taquicardia, lo que reducía el tiempo diastólico y comprometía la perfusión coronaria, aumentando el riesgo de lesión miocárdica asociada a cirugía no cardíaca, especialmente en contextos de anemia y cirugía prolongada.
Señaló que, el paciente no falleció en el quirófano sino en UCI, pudiendo corresponder el cuadro a un infarto tipo 2 secundario a isquemia por desbalance entre aporte y consumo de oxígeno. Afirmó que, si bien el paciente no presentaba comorbilidades diferentes a la obesidad, esta constituye por sí misma una enfermedad sistémica que, compromete órganos como el corazón, reduciendo la reserva fisiológica, por lo que ante una cirugía inicialmente prevista de cuatro a seis horas, sin trastornos previos de coagulación, ni anemia, la reserva de dos unidades era razonable, pero ante la prolongación del procedimiento debió existir un sistema expedito de provisión adicional de sangre.
Indicó que, las instituciones que realizan procedimientos quirúrgicos deben contar con convenios eficaces con bancos de sangre, especialmente tratándose de grupos de difícil consecución como el O negativo. Explicó la fisiopatología de los estados de shock, señalando que en fases iniciales puede existir compensación con líquidos, pero que cuando el compromiso progresa, la falta de hemoglobina impide una adecuada oxigenación tisular, generando shock hipovolémico y hemorrágico, aun cuando la presión arterial se mantenga.
Sostuvo que, en este caso el paciente requería más unidades de glóbulos rojos, las cuales no estuvieron disponibles 54 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA oportunamente, llegando dichas unidades solo al día siguiente en UCI. Aclaró que, la transfusión tiene limitaciones de velocidad de administración y requiere accesos venosos adecuados, pero que en el quirófano la transfusión realizada fue correcta, dentro de las posibilidades existentes.
Reiteró que, la complicación principal del procedimiento fue el sangrado, acentuado por el hallazgo incidental de masas quísticas que prolongó el tiempo quirúrgico, y no la técnica quirúrgica, ni la anestésica, las cuales consideró adecuadas y acordes con los estándares de seguridad. Indicó que, el paciente ingresó a UCI en estado de hipoperfusión con acidosis metabólica severa, sin evidencia de sepsis, ni de shock alérgico, identificando como causa principal, la pérdida sanguínea no compensada oportunamente.
Señaló que, la evolución clínica, los niveles de lactato, el descenso progresivo de la hemoglobina y el pH ácido corroboran que las pérdidas permisibles fueron superadas. Concluyó que, aunque el equipo actuó diligentemente y no abandonó en ningún momento al paciente, la ausencia de hemoderivados suficientes impidió una reposición adecuada de la hemoglobina en el momento crítico, lo que contribuyó a la progresión del shock y a la disfunción multiorgánica posterior, reiterando que el sangrado constituye una complicación inherente al procedimiento quirúrgico, agravada por la prolongación del tiempo operatorio y las condiciones particulares del paciente.
DICTAMEN PERICIAL RENDIDO POR PROFESIONAL: -CONTRADICCIÓN AL DICTAMEN PRACTICADO POR LA UNIVERSIDAD NACIONAL, POR PARTE DE MEDILÁSER: PERITO DIEGO DEVIA MANCHOLA: Refirió que, el caso corresponde a un paciente masculino de 63 años atendido en el año 2017, cuya evolución clínica puede dividirse, con fines analíticos, en tres fases: una fase prequirúrgica, una fase quirúrgica y una fase postquirúrgica esta última que transcurrió en la unidad de cuidados intensivos de la clínica Mediláser.
Señaló como antecedente relevante la obesidad mórbida del paciente, quien había sido sometido previamente a cirugía bariátrica para pérdida de peso, persistiendo no obstante la condición de obesidad. En la evaluación prequirúrgica se realizaron valoraciones especializadas, entre 55 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA ellas cardiología, destacando el ecocardiograma, en el cual se evidenció remodelación concéntrica del ventrículo izquierdo, lo que interpretó como un cambio patológico secundario a condiciones hemodinámicas crónicas derivadas de la obesidad, que obligaron al corazón a adaptarse estructuralmente.
Indicó que, durante el evento quirúrgico se combinaron dos componentes: una cirugía plástica consistente en dermolipectomía circunferencial extensa, con resección de tejido redundante, y un componente de cirugía general relacionado con la resección de una masa quística de tamaño considerable, cercana a 15 kilogramos, realizada por cirujano general.
Precisó que, dicho hallazgo no fue considerado una complicación sino un hallazgo intraoperatorio incidental, y que no se documentaron complicaciones técnicas quirúrgicas. Conforme al registro anestésico, explicó que, las variables hemodinámicas clave, como la presión arterial media, se mantuvieron dentro de metas durante casi todo el procedimiento, con descensos iniciales esperables y adecuadamente compensados.
Asimismo, el intercambio gaseoso se mantuvo adecuado, con eliminación de CO₂ dentro de rangos normales, lo que reflejaba un metabolismo celular apropiado durante el acto quirúrgico. Señaló que, la reposición de líquidos fue adecuada, el paciente presentó diuresis suficiente y las pérdidas sanguíneas y de líquidos fueron compensadas según los registros.
Explicó que, la fase posquirúrgica, ya en UCI, implicó un proceso dinámico de evaluación, diagnóstico, intervención y revaloración continua. Al ingreso se dejó constancia de una cirugía extensa tipo cinturón, estableciéndose diagnósticos iniciales de trabajo, entre ellos choque hipovolémico, y se instauraron medidas terapéuticas y preventivas, como antibióticos de amplio espectro, antifúngicos, medias de compresión y planificación del manejo.
El paciente ingresó con hemoglobina de 11.8 g/dl luego de la transfusión, adecuados índices de oxigenación, pero con lactato elevado, lo que indicaba alteración metabólica. Posteriormente, durante la estancia en UCI, el paciente requirió soporte vasopresor por compromiso del tono vascular, presentó taquicardia sinusal y se continuó con manejo de fluidos, plasma y reserva de plaquetas y glóbulos rojos ante la posibilidad de sangrado persistente, especialmente por la salida de los drenajes. 56 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Indicó que, el cuadro clínico se tornó más complejo, pues además del componente hipovolémico se identificaron hallazgos que no explicaban completamente el estado de choque, por lo cual se amplió el diagnóstico a un choque mixto.
Se intensificó el manejo antibiótico, se brindó soporte inotrópico por disfunción cardíaca y se mantuvieron las medidas antitrombóticas. Destacó la presencia de acidosis metabólica severa con lactato elevado, señalando que ello reflejaba disfunción celular generalizada. Durante la evolución, el paciente desarrolló disfunción orgánica múltiple, comprometiéndose corazón, vasos, riñón, hígado, sistema respiratorio y coagulación, requiriendo manejo integral con soporte multiorgánico avanzado, incluida terapia de reemplazo renal continua.
Explicó que, la hiperlactatemia también se vio favorecida por la falla en la eliminación del lactato secundaria al deterioro renal y hepático. Manifestó que, la cirugía constituye un trauma controlado que genera inflamación sistémica y que, en un paciente obeso, esta respuesta inflamatoria se encuentra amplificada, dado que el tejido adiposo es metabólicamente activo y libera mediadores inflamatorios.
La resección extensa de tejido favoreció la liberación masiva de sustancias inflamatorias, afectando el endotelio, la coagulación y la microcirculación, contribuyendo a la disfunción orgánica. Afirmó que, la inflamación no modulada fue un factor central en el deterioro y fallecimiento del paciente, más allá de una sola variable como el sangrado o la hemoglobina.
En relación con los hemoderivados, señaló que el paciente recibió transfusiones compatibles cuando fue clínicamente indicado, manteniéndose la hemoglobina dentro de metas aceptadas por las guías, siempre por encima de 7 g/dl, con un valor mínimo de 8.7 cuando el deterioro ya era irreversible. Indicó que, la falta de disponibilidad inmediata de unidades adicionales no determinó una urgencia transfusional, pues los parámetros objetivos no la exigían en ese momento, y que se mantuvo la figura de reserva ante la dificultad de consecución del grupo sanguíneo.
Destacó que, la transfusión no corrige por sí sola la perfusión tisular si existen fallas concomitantes del corazón, del tono vascular, de la ventilación o de la microcirculación. Subrayó que, la medicina intensiva exige un 57 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA abordaje multimodal, dinámico e individualizado, en el cual ninguna intervención aislada puede revertir una cascada fisiopatológica compleja.
Explicó que, la elevación del lactato no es indicación automática de transfusión, pues puede obedecer a múltiples causas como disfunción cardíaca, inflamación sistémica o falla orgánica múltiple, y que, las guías contemporáneas recomiendan estrategias transfusionales conservadoras, con individualización clínica. Señaló que, durante toda la atención se mantuvieron metas adecuadas de oxigenación, ventilación, temperatura y soporte hemodinámico, sin evidencia de hipotermia significativa.
Destacó que, el sangrado observado fue controlado quirúrgicamente mediante hemostasia continua, siendo un sangrado esperado y distribuido a lo largo de un procedimiento prolongado, y que la masa quística incidental no generó un incremento significativo del sangrado, ni fue causa directa del deterioro, por cuanto se advierte que una vez intervino el cirujano general, la extrajo sin complicación alguna.
Concluyó que, el paciente recibió una atención diligente y conforme a guías vigentes, con intervenciones diagnósticas y terapéuticas continuas, sin que se evidencie negligencia médica, enfatizando que, el desenlace obedeció a un proceso multifactorial complejo, dominado por una respuesta inflamatoria sistémica, no modulada y disfunción orgánica múltiple, y que ninguna intervención aislada —incluida una transfusión temprana adicional— habría garantizado un resultado distinto.
LA SENTENCIA ANTICIPADA PARCIAL: Mediante decisión del 19 de abril de 2024, se dictó sentencia anticipada, a través de la cual se emitió pronunciamiento sobre la solicitud de llamamiento en garantía formulado por el Dr. JORGE LEONARDO GAGLIANO, en contra de MAPFRE SEGUROS GENERALES DE COLOMBIA S.A., para que responda en su nombre, en el evento que se profiriera sentencia condenatoria en su contra y dado ese supuesto se ordenara el pago de sumas de dinero, en virtud de la póliza seguros por responsabilidad civil número 3704313000004 vigente para la época de los hechos, disponiéndose a emitir sentencia anticipada parcial, por no existir pruebas a practicar sobre este punto, para considerar que, la citada aseguradora no es la llamada a responder, en tanto que, como se demostró en el expediente, la póliza referenciada tiene como 58 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA coberturas el pago de salarios y prestaciones en condiciones de calidad del servicio, por lo que el llamamiento en garantía planteado, no se soporta contractualmente en la póliza N° 37043130000004, toda vez que, los riesgos que pretende hacer valer dicho demandado no se encuentran amparados por la cobertura de la póliza de seguros antes referida, pues el objeto asegurado, no tiene que ver con la responsabilidad civil derivada de procedimientos médicos, sino que, su cobertura abarca, es el pago de salarios y prestaciones calidad del servicio.
Así mismo, el médico Gagliano, no figura ni como tomador, ni como asegurado, es decir, no existe relación legal, ni contractual que amerite declarar próspero el llamamiento en garantía planteado, declarando la prosperidad de la excepción de “Falta de legitimación por parte del llamante en garantía, así como la ausencia de cobertura, condenando en costas al llamante en la suma de $2.600.000, y ordenando la desvinculación de la asegura MAFPRE del trámite.
Contra dicha sentencia, se planteó recurso de apelación por parte del apoderado del profesional Jorge Leonardo Gagliano, no obstante, mediante providencia del 10 de fecha 10 de mayo de 2024, se rechazó por extemporánea la alzada (Archivo 0215). CONTINUACIÓN DE LA AUDIENCIA DE INSTRUCCIÓN: El día 25 de junio de 2024, se dio continuación a la audiencia de instrucción y juzgamiento atendiendo el aplazamiento que se dispuso, para dar continuidad a la práctica probatoria conforme a las pruebas solicitadas por las partes.
PRUEBAS PERICIALES: -LILIANA ESTEFANÍA FANDIÑO DEVIA: (Peritaje de contradicción allegado por Mediláser) Señaló ser microbióloga y bioanalista, bacterióloga, magíster en microbiología química, con diplomado en banco de sangre y medicina transfusional, doctora en biología de la Universidad de Antioquia, con experiencia profesional en bancos de sangre, microbiología y medicina molecular, especialmente en el Hospital León XIII de Medellín, indicando no tener impedimento alguno para rendir el dictamen.
Explicó que, su análisis se fundamentó en la revisión detallada de la historia clínica del señor Manuel y de los registros transfusionales. Indicó que la hemoglobina inicial del 59 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA paciente fue de 15 g/dl y que posterior al procedimiento quirúrgico descendió a 11.8 g/dl, evolución que no constituye anemia severa.
Precisó que, debido a la pérdida sanguínea quirúrgica, se le transfundieron dos unidades de glóbulos rojos, logrando mantener niveles adecuados de hemoglobina. Añadió que, en la historia clínica consta la decisión médica de reservar seis unidades de plasma, seis unidades de plaquetas y tres unidades de glóbulos rojos, aclarando que, dicha reserva corresponde a una medida preventiva ante un estado crítico, más no a una indicación de transfusión inmediata, siendo necesaria una comunicación constante entre la UCI y la unidad transfusional para seguimiento de disponibilidad.
Señaló que, en las anotaciones del 10 de junio de 2017 se decidió transfundir plasma fresco congelado y que esa fecha corresponde a la primera transfusión posterior al procedimiento quirúrgico. Afirmó que, aunque en la historia clínica se consignan expresiones como “anemia persistente” o “shock hipovolémico”, ello no implica necesariamente la indicación de transfundir glóbulos rojos, pues en ninguno de los paraclínicos el paciente presentó hemoglobina por debajo de 7 g/dl, rango que, conforme a guías transfusionales, define anemia severa.
Recalcó que, los paraclínicos del paciente se mantuvieron dentro de límites aceptables durante su estancia hospitalaria y que se dejó registrado que solo requeriría transfusión adicional, si la hemoglobina descendía por debajo de dicho umbral. Indicó que, las solicitudes reiteradas de glóbulos rojos a la unidad transfusional reflejan medidas de prevención y preparación ante una eventual complicación, no transfusiones efectivas.
Explicó que los bancos de sangre no cuentan con suministro continuo garantizado, pues dependen de la captación por donación, motivo por el cual es práctica habitual llamar a los familiares para donar sangre, conducta que consideró generalizada y no indicativa de urgencia transfusional inminente. Precisó que, conforme a los registros, el paciente recibió en total cuatro unidades de glóbulos rojos posteriores al evento quirúrgico y que también fue transfundido con nueve unidades de plasma fresco congelado y cinco unidades de plaquetas, de acuerdo con las necesidades clínicas identificadas. 60 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Explicó que, el plasma fresco congelado se indica para corregir alteraciones en los factores de coagulación y que su uso en este paciente fue pertinente dada la presencia de coagulación intravascular diseminada, mientras que las plaquetas se transfundieron para corregir la trombocitopenia y prevenir hemorragias.
Sostuvo que, la transfusión de glóbulos rojos depende exclusivamente de la existencia de anemia significativa, circunstancia que, según los paraclínicos, no se presentó. Afirmó que, la hemoglobina se mantuvo estable y controlada, por lo que el shock hipovolémico fue manejado adecuadamente con cristaloides, plasma y plaquetas, sin requerirse unidades adicionales de glóbulos rojos.
Aclaró además que, las unidades de sangre completa no se utilizan rutinariamente para tratar el shock hipovolémico. Indicó que, según el manual de procedimientos de banco de sangre, en casos de extrema urgencia un paciente O negativo puede recibir glóbulos rojos O positivo, y que para el período analizado existía disponibilidad documentada de 43 unidades de O positivo en caso de requerirse.
Señaló que, se realizaron solicitudes formales a varios bancos de sangre —tres en Bogotá y uno en Tunja— como parte del deber institucional de gestión de hemoderivados, aunque la respuesta efectiva depende de la disponibilidad real de los bancos y de la captación de donantes. Reiteró que la Clínica Mediláser no estaba obligada a contar con banco de sangre propio, conforme al Decreto 1571 de 1993, pero sí a disponer de una unidad transfusional y a mantener convenios con bancos de sangre, obligaciones que, a su juicio, se cumplieron.
Explicó el funcionamiento de la unidad transfusional, encargada de realizar pruebas cruzadas, hemoclasificación, almacenamiento y control de calidad de los hemo componentes, subrayando que la trazabilidad del proceso suele registrarse mediante software institucional. Señaló que, de la revisión documental, consta que se solicitaron once unidades de glóbulos rojos y que efectivamente se despacharon algunas unidades, aunque no siempre queda constancia inmediata del momento exacto del despacho.
Añadió que, las dificultades de disponibilidad de sangre O negativo son frecuentes y que ello no implica una falla institucional, pues la obligación es desplegar acciones para su consecución, lo cual incluye la captación de donantes. 61 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Manifestó que, desde el punto de vista transfusional, el paciente no presentó anemia severa, ni hemorragia postoperatoria activa, manteniéndose hemo dinámicamente estable en términos de hemoglobina.
Indicó que, la disminución de plaquetas observada se explicó por la cirugía extensa y la pérdida de sangre y líquidos, razón por la cual la intervención adecuada fue la transfusión de plaquetas y plasma, lo cual se realizó y evidenció mejoría en los controles posteriores. Afirmó que. no comparte la conclusión del perito de la Universidad Nacional respecto de una supuesta necesidad de mayor transfusión de glóbulos rojos, al considerar que los paraclínicos demuestran que la transfusión se realizó de manera oportuna y suficiente.
Concluyó que, las unidades de glóbulos rojos, plasma y plaquetas administradas fueron las necesarias para mantener los niveles adecuados de los componentes sanguíneos, que no existió carencia injustificada de sangre cuando el paciente la requirió y que la evolución hacia falla multi orgánica, no guarda relación directa con los niveles de hemoglobina, sino con alteraciones sistémicas complejas ajenas al ámbito estrictamente transfusional.
Señaló que, una transfusión innecesaria puede generar riesgos inmunológicos y que, conforme a guías, la conducta médica adoptada fue adecuada, destacando que la Clínica Mediláser cumplió con los procesos misionales de reserva, obtención y transfusión de hemoderivados conforme a los requerimientos clínicos del caso. WILLIAM LIBARDO MURILLO MORENO: manifestó que es médico cirujano graduado de la Universidad de Pernambuco (Brasil) en 1985, especialista en cirugía plástica desde 1991, con ejercicio profesional en Brasil y Colombia, docente en Colombia y en los Estados Unidos, magíster en Derecho Médico y especialista en argumentación jurídica, y magistrado del Tribunal de Ética Médica del Valle del Cauca.
Señaló que analizó la historia clínica del paciente, la cual tuvo como desenlace su fallecimiento, y desde su visión profesional concluyó que existió una preparación preoperatoria correcta y adecuada, conforme a lo aportado en el expediente. Indicó que, aunque hubiera podido incluirse una valoración nutricional como complemento para ampliar el conocimiento clínico y desde una óptica de medicina defensiva, dicha valoración no era determinante 62 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA ni relevante para el desenlace, pues los exámenes previos demostraban que el paciente era apto para el procedimiento y fueron practicados por personal idóneo.
Explicó que el paciente presentaba remodelación cardíaca con compromiso leve del ventrículo izquierdo, hallazgo que no consideró relevante desde el punto de vista funcional, pues el corazón mantenía un adecuado bombeo. Señaló que el paciente fue correctamente clasificado como ASA II, es decir, con comorbilidades leves y controladas, y que la valoración preoperatoria realizada por el cirujano, el anestesiólogo y el cardiólogo se ajustó a la lex artis, aun cuando en lo aportado se advierta la ausencia de algunos detalles del examen físico, lo cual no deslegitima la evaluación general integral efectuada.
Destacó la existencia del consentimiento informado debidamente firmado por el paciente, el testigo y el médico, como expresión válida de la autonomía del paciente, quien fue advertido de los riesgos inherentes al procedimiento, incluida la posibilidad de muerte. Señaló que, el procedimiento practicado correspondió a una torsoplastia o dermolipectomía circunferencial, abarcando abdomen y espalda, con retiro de una cantidad considerable de piel.
Refirió que en la parte abdominal se identificó una masa previamente conocida por ecografía, por lo cual no podía considerarse estrictamente un hallazgo incidental, y que el cirujano solicitó apoyo de un colega para su resección, la cual se realizó en un tiempo aproximado de treinta minutos, sin que ello generara sangrado adicional significativo, ni configurara una complicación quirúrgica.
Indicó que la cirugía culminó sin complicaciones técnicas quirúrgicas documentadas. En cuanto al sangrado, manifestó que le resultó llamativo el reporte de una pérdida aproximada entre 1.500 y 2.000 cc, cifra que consideró importante, pero aclaró que, en función del volumen corporal del paciente, dicho sangrado fue adecuadamente compensado mediante reposición de glóbulos rojos y otros componentes.
Señaló que el hallazgo de una hemoglobina de 11.8 g/dl al ingreso a UCI demuestra que la reposición fue efectiva y que no se podía hablar de shock hipovolémico, pues este se asocia a pérdidas mucho mayores o a descensos significativos de hemoglobina por debajo de 7 g/dl. Afirmó que una pérdida estimada del 30 % de la volemia no conduce por sí sola a 63 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA un shock hipovolémico y que la volemia, en este caso, no fue el factor determinante del desenlace.
Indicó que el paciente ingresó a UCI con un cuadro de acidosis metabólica severa o lactoacidosis, cuya causa no podía atribuirse razonablemente a hipovolemia, ni a falla respiratoria, dado que el paciente se encontraba intubado y con adecuada oxigenación, ni a un shock séptico, pues no existían datos clínicos ni cultivos positivos que sustentaran infección. Consideró que la explicación más probable del cuadro era el inicio de una falla multiorgánica de origen incierto, que una necropsia habría permitido esclarecer.
Señaló que la teoría del perito de la Universidad Nacional, en cuanto a una mala perfusión por deficiente reposición de hemoderivados como causa de la acidosis láctica severa, no encontraba sustento en los paraclínicos, ya que las transfusiones se realizan directamente al sistema vascular y los niveles de hemoglobina evidenciaban una reposición adecuada.
Explicó, mediante una analogía, que la sangre está compuesta por múltiples elementos (glóbulos rojos, leucocitos, plaquetas y plasma) y que en este caso todos esos componentes fueron repuestos conforme a las necesidades del paciente. Afirmó que la medicina no es exacta y que, pese a adoptarse todas las medidas disponibles, existen eventos aleatorios e irresistibles que pueden conducir al fallecimiento del paciente.
Señaló que durante la estancia en UCI se desplegó un esfuerzo intenso por parte de todos los intervinientes y que, a su juicio, se trató de una muerte prácticamente inevitable. Indicó que no tenía sentido hablar de shock hipovolémico cuando los exámenes de laboratorio mostraban parámetros aceptables y que tampoco había evidencia de shock séptico.
Sugirió que, ante la incertidumbre diagnóstica, los médicos actuaron correctamente utilizando todo el arsenal terapéutico disponible y desplegando un manejo multipropósito. Señaló que el tiempo quirúrgico fue prolongado, pero que ello es cirujano-dependiente y no constituye por sí mismo una falla, pues cada cirujano opera conforme a su técnica y ritmo, sin que se le deba exigir rapidez en detrimento de la seguridad.
Añadió que en pacientes post bariátricos los tiempos quirúrgicos suelen ser mayores. 64 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Destacó que las cirugías plásticas suelen tener estricto control del sangrado y que, en la historia clínica, no se describe un sangrado masivo, ni descontrolado.
Consideró diligente la decisión del cirujano de reservar glóbulos rojos O-, dada la dificultad de consecución de este grupo sanguíneo, lo cual evidencia prudencia y no negligencia. Señaló que, desde el punto de vista institucional, la clínica no estaba obligada a contar con banco de sangre ni con UCI, y que, aun así, puso a disposición del paciente todos los recursos con los que contaba, albergándolo en UCI y desplegando los cuidados necesarios.
Concluyó que no se evidencia impericia, imprudencia ni negligencia en la actuación médica ni institucional, afirmando que el comportamiento de todos los intervinientes se ajustó a la lex artis, que la obligación médica era de medios y no de resultado, incluso en cirugía plástica, y que el fallecimiento del paciente obedeció a una falla multiorgánica de causa no esclarecida, probablemente irresistible, frente a la cual se intentaron todas las medidas razonables sin éxito. -RICARDO VARGAS DÍAZ: A la audiencia se dio continuidad el 26 de junio de 2024, para continuar con la práctica probatoria.
Manifiesta que, el informe lo realizó para el año 2019. Cuenta con estudios como administrador de empresas, especializado en finanzas y con estudios en ingeniería. El perito expone la estimación de perjuicios que pretenden sean reconocidos en el escrito de la demanda. En cuanto a los ingresos dejados de percibir por el señor Manuel, manifiesta que ha venido siendo actualizados, para el año 2019 ascendía a $300.000.000 y ya va en $660.000.000, porque es un daño creciente que es el 6% efectivo anual autorizado por la ley, sumándole la inflación. El cálculo que se hace, parte del fallecimiento del señor Manuel desde el 11 de junio de 2017, la liquidación es del 11 de junio de 2019, la indemnización para ese momento ascendía a $366.325.155, la cual advierte el perito que los actualiza a la fecha 19 de febrero de 2024, la actualización es $656.573.638 a febrero 19 de 2019.
El trabajo que hizo calculó cuánto ha dejado de recibir desde su fallecimiento la familia del señor Manuel Octavio Reyes, se basa en fórmulas universalmente aceptadas. El valor ingreso mensual promedio, se tomó en cuenta con fundamento en la información suministrada por el contador de la empresa, se basó en ese ingreso mensual, como lucro cesante causado, consolidado o pasado, lo estima desde la 65 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA fecha de fallecimiento, hasta la elaboración del dictamen.
En cuanto a las variaciones son las fechas. El lucro cesante de la indemnización causada, como la futura asciende a esa suma de $656.573.638, teniendo en cuenta el interés 6% efectivo anual y sumada la inflación. Respecto a los ingresos causados desde el momento. Se presenta una variación atendiendo la fecha del fallecimiento y la actualización de la liquidación, esto es, el 29 de febrero de 2024, ya no 24, sino 80.7 meses y eso genera $622.655.949. en cuanto al ingreso futuro le da $333.927.689, porque cambia la fecha de corte a febrero de 2024.
Eran 198 meses en el 2019 y en el 2024, son 141.3 meses para febrero de 2024. 198 era ingresos futuros. De junio de 2019 hasta su esperanza de vida, serían 198 meses. Para el 2024, ingresos pasados 80.7 y en los ingresos futuros 141.3 meses, para esa fecha le dan $656.573.638. se basó en la palabra del contador de la empresa, no tiene otra opción. Utiliza fórmulas financieras que es la de traer al valor presente hasta la esperanza de vida al 6% efectivo anual.
TESTIMONIOS TÉCNICOS: -RODOLFO USCÁTEGUI: Médico de profesión egresado de la Universidad Nacional de Colombia, especialista en cirugía general y subespecialista en oncología, con más de 30 años de experiencia profesional, habiendo laborado durante aproximadamente 15 años en la Clínica Mediláser y en el Hospital San Rafael de Tunja, donde también ejerció como docente.
Indicó que, conoce profesionalmente al cirujano Jorge Leonardo Gagliano desde hace más de quince años y al anestesiólogo Ricardo Alonso Ramírez desde hace aproximadamente doce años, aclarando que su relación con ambos ha sido estrictamente profesional y que no tiene vínculo contractual con las aseguradoras ni con los demandantes. Señaló que, prestaba turnos de disponibilidad en la Clínica Mediláser para atender llamados de urgencia o solicitudes de apoyo intraoperatorio.
Indicó que, fue requerido durante la cirugía practicada al paciente y que acudió de manera inmediata, tardando entre cinco y diez minutos en llegar a la sala. Al ingresar al quirófano realizó la evaluación general que corresponde a su rol, constatando que el paciente se encontraba hemo dinámicamente estable, sin evidencia de sangrado activo, infección, mal olor, ni 66 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA acumulación anormal de compresas, y que el cirujano plástico le informó que el procedimiento de dermolipectomía se estaba desarrollando dentro de condiciones quirúrgicas normales y sin alertas.
Manifestó que, el paciente tenía antecedente de cirugía bariátrica realizada aproximadamente cinco años atrás, con pérdida significativa de peso, lo que generó deformidades severas por exceso de piel, razón que motivó el procedimiento reconstructivo. Indicó que, conforme a los estudios imagenológicos previos, existía conocimiento de una masa en región inguinal, la cual debía ser clarificada intra operatoriamente para establecer si correspondía a una hernia u otra patología. Al evaluar al paciente en el quirófano identificó una masa quística de aproximadamente 15 a 20 cm, localizada en región inguinal, sin signos de infección, ni sangrado, y determinó que no se trataba de una hernia, ni de una lesión proveniente de la cavidad abdominal, sino de un quiste relacionado con los cambios tisulares derivados de la pérdida masiva de grasa.
Refirió que, procedió a la resección de dicha masa, intervención que duró alrededor de treinta minutos, tiempo que consideró normal para ese tipo de procedimiento, el cual se realizó sin complicaciones, sin sangrado significativo y sin afectación de estructuras vecinas. Tras verificar el campo quirúrgico y constatar la estabilidad del paciente, se continuó con el procedimiento principal de cirugía plástica.
Afirmó que, durante su intervención, no identificó hallazgos anormales, ni situaciones que ameritaran suspender la cirugía o alertar sobre riesgos extraordinarios. Indicó que, las cirugías reconstructivas mayores implican cambios fisiológicos esperables, como variaciones hemodinámicas y metabólicas, que los equipos médicos están preparados para manejar mediante reposición de líquidos, transfusión de sangre cuando es necesario y soporte hemodinámico, todo lo cual se documenta en la historia clínica.
Señaló que, una pérdida sanguínea aproximada de 1.500 cc en un procedimiento de esta magnitud es esperable y tolerable, siempre que sea controlada, y que en este caso no se evidenció un sangrado anormal o descontrolado. Resaltó que, la hemoglobina medida en gases arteriales al final del procedimiento era superior a 13 g/dl y que posteriormente, en 67 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA UCI, se reportó un valor de 11.8 g/dl, cifras que descartan un shock hipovolémico por sangrado y retiran dicha hipótesis diagnóstica como causa del desenlace.
Manifestó que, tampoco existían datos clínicos, ni paraclínicos que sustentaran un shock séptico, pues no se documentó infección activa. Sostuvo que, el tiempo quirúrgico prolongado obedeció a la complejidad del caso, al volumen de tejido a resecar y a la necesidad de realizar el procedimiento de manera meticulosa para garantizar la hemostasia, aclarando que, el tiempo operatorio es una decisión médica autónoma y no administrativa, y que no puede calificarse negativamente por sí mismo.
Comparó con cirugías oncológicas mayores que pueden durar entre doce y catorce horas. Indicó que el paciente, por su antecedente de obesidad mórbida de larga data, presentaba una condición de base que incrementa significativamente el riesgo quirúrgico, debido a disfunción metabólica y endotelial asociada, lo cual afecta la respuesta celular y explica la posibilidad de una disfunción orgánica sin causa claramente identificable.
Consideró que, el paciente ingresó posteriormente en un estado de shock y disfunción celular, no atribuible a sangrado, anemia ni infección, sino posiblemente a un shock distributivo o a un proceso metabólico celular propio de su condición, cuyo esclarecimiento definitivo habría requerido una necropsia. Afirmó que, el equipo médico actuó conforme a la lex artis, desplegando todas las medidas disponibles, solicitando apoyo especializado cuando fue necesario y brindando una atención integral y diligente.
Destacó que, no se evidencian errores técnicos, imprudencia, impericia u omisiones, ni por parte del cirujano plástico, ni del anestesiólogo, ni de la institución. Indicó que, la reserva de glóbulos rojos O- fue una conducta prudente, dada la rareza del grupo sanguíneo del paciente, y que la sangre que se requirió fue efectivamente administrada.
Aclaró que, la decisión de transfundir durante el procedimiento corresponde principalmente al anestesiólogo y que, en UCI, las decisiones terapéuticas son competencia del intensivista. Concluyó que, el fallecimiento del paciente obedeció a una falla multiorgánica de origen no esclarecido, probablemente asociada a disfunción celular y endotelial propia del 68 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA paciente obeso, constituyendo un evento imprevisible e irresistible, frente al cual se actuó con diligencia, prudencia y dentro de los estándares de la lex artis, descartando responsabilidad médica o institucional.
Se decretan como pruebas de oficio las siguientes: Se dispone el decreto de pruebas testimoniales del médico intensivista Diego Fernando Martínez Moreno y el también médico intensivista, José Emilio Amorocho Barrera. TESTIMONIOS DE LA PARTE DEMANDANTE: Jueves 05 de septiembre de 2024. -GILBERTO GONZÁLEZ RUIZ: 69 años. nacido en Sogamoso. 69 años, ser pensionado del sector salud del Hospital Regional de Sogamoso y no tener parentesco con la parte demandante.
Indicó que conoció a Manuel hace aproximadamente treinta y cinco años, manteniendo con él y su familia una amistad cercana y prolongada en el tiempo. Refirió que conoce a Gladys, esposa del fallecido, a su hijo Juan Manuel Reyes Bonilla y al resto de sus familiares, describiendo a Manuel como una persona honesta, trabajadora, buen esposo, padre y hermano, sostén económico y emocional de su familia, quien tenía un negocio propio de confección de uniformes deportivos.
Señaló que Manuel padecía obesidad, situación que le generaba incomodidad y preocupación por su salud, motivo por el cual acudió a diferentes entidades médicas hasta que fue valorado en la Clínica Mediláser, donde le programaron una cirugía que, según él, le cambiaría su estado de salud. Manifestó que el día de la intervención quirúrgica lo trasladó personalmente en su vehículo desde Sogamoso a Tunja, acompañado por su esposa y otro familiar, indicando que lo entregó en la clínica en buen estado de salud, sin dolencias ni quejas físicas, con ánimo positivo frente al procedimiento, lo cual ocurrió el 9 de junio de 2017 en horas de la mañana.
Indicó que durante la cirugía se requirieron unidades de sangre, razón por la cual la esposa del paciente, de grupo sanguíneo O negativo, donó sangre en el Hospital San Rafael de Tunja, al igual que una sobrina, con el fin de asegurar la reserva necesaria ante una eventualidad. Manifestó que al día siguiente de la cirugía visitó a Manuel en la clínica, logrando ingresar a la sala de recuperación, donde observó que se encontraba muy pálido, sin poder hablar, intentando comunicarse mediante escrito, lo que no fue posible porque 69 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA el personal de enfermería no le facilitó papel ni esfero.
Señaló que lo percibió en muy mal estado de salud. Relató que posteriormente regresó a Sogamoso y que más adelante fue informado de que se requería más sangre O-, pues solo existían dos unidades disponibles, afirmando que en Sogamoso tampoco se conseguía dicho tipo sanguíneo. Expresó su percepción de que existió un descuido respecto de la provisión de sangre suficiente en la clínica.
Indicó que un sacerdote en Tunja también ayudó a gestionar la consecución de sangre y que la esposa y otros familiares estuvieron muy pendientes durante todo el proceso. Describió el impacto emocional y económico que produjo el fallecimiento de Manuel en su familia, afirmando que su esposa quedó afrontando grandes dificultades, que el negocio familiar desapareció al faltar quien lo lideraba, y que el hijo sufrió un profundo deterioro emocional, llegando incluso tiempo después a intentar quitarse la vida.
Resaltó que Manuel apoyaba económicamente a sus hermanos y sobrinos y que su muerte afectó gravemente a todo el núcleo familiar. Finalmente, indicó que, a su juicio, el estado de salud de Manuel antes de la cirugía era excelente, que no se quejaba de dolencias y que los exámenes lo acreditaban, manifestando que la cirugía inicialmente prevista era simple y que no se esperaba mayor intervención. Reiteró su convicción de que solo había dos unidades de sangre disponibles en la Clínica Mediláser y que el paciente se desangró, expresando su deseo de que se haga justicia por lo ocurrido.
Durante la declaración se dejó constancia de que la parte demandada tachó de sospecha al testigo, al considerar que formuló afirmaciones basadas en supuestos y referencias de terceros. -JAIME BONILLA: 59 años. Nació en Sogamoso. Desarrolla labores de campo. Soltero. Es ingeniero geólogo, es consultor independiente en labores de geología y minería. Es hermano de Gladys, su sobrino es Juan Manuel, y a los demás demandantes los conoce por ser familia de su cuñado Manuel.
Conocía a Manuel desde 1984, él junto con sus hermanos tenían una empresa de artículos deportivos, eran emprendedores, generaban empleo, transformaban sociedad. Gladys entró a laborar en un consultorio, él iba allá a 70 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA que le hicieran la asistencia odontológica, se hicieron pareja.
Al cabo del tiempo, se hicieron muy amigos. La hermana se lo presentó, tuvieron una amistad muy entrañable, como un hermano, como un padre, como un consejero. Tenían mucha confianza. Cuando él tenía dificultades acudía a Manuel y eran uno solo. Con el tiempo, ya él empezó a tener problemas de sobrepeso, él tenía alrededor de 110 o 115, dijo que quería hacerse algo estético.
Para el 2017 le comentó que, estaba haciendo las diligencias para que le retiraran un sobrante de piel en el abdomen, porque antes le habían hecho un bypass, llegaron al insuceso en junio de 2017. Las preparaciones para su nueva intervención, tenía conocimiento que era en Tunja, ellos se fueron. Le genera nostalgia que cuando el viernes en la noche lo llamó un hermano para informarle que se requería sangre O-, les comunicaron que había una complicación, él formó un grupo y solicitó a quienes laboraban con él, que se comunicaran con la clínica, con el hospital, con la familia, como posibles donantes, pero el sábado se enteró que el cuñado había fallecido y solo quien lo vive sabe lo que llevan en el corazón. La relación de su hermana con su hermano, era ejemplar, si tenían dificultades no se notaba, eran solidarios, eran entregados, él era entregado con su familia y amigos.
Llevaban una relación excelente. El sobrino eran los ojos de Manuel, el papá era su ídolo, el héroe. Era de respeto, de valores, de principios y con este insuceso, como tío de Juan Manuel y hermano de Gladys es testigo de que la familia se acabó. Su hermana deshecha, no hay palabras de consuelo, no hay abrazo que valga, una tragedia como la falta de Manuel, acabo los sueños de una persona.
El sobrino entró en un vacío emocional y psicológico, nada lo animaba, no se le sacaba una palabra. Esa mirada tan opaca, él intentó suicidarse. Su sobrino es deportista, es ciclista es un muchacho muy inteligente. A pesar del vacío tan grande, le gusta diseñar, está estudiando diseño gráfico, pero no es el adolescente completo, le hace falta algo. +el se quedó sin su ejemplo.
Para el momento del procedimiento, no estuvo en la clínica, estuvo en contacto con su hermana Gladys y sus hermanos. El estado de salud previo a la cirugía, los exámenes eran perfectos, era una cosa envidiable para su constitución, tenía resultados perfecto. Manuel Octavio, era el papá de los hermanos. Germán hermano de Manolito, tenía dificultades de salud y él era el que estaba pendiente, le pagaba el seguro, tenía dieta especial y él era el que se encargaba de ello.
Era muy pendiente de sus sobrinos. Iván era 71 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA como su hijo. Con el deceso, la familia se acabó, fue una pérdida irreparable de su cabeza, conllevó a una pena moral, todas las empresas se acabaron. Los muchachos quedaron sin su guía, nadie repara eso.
El medía como 1.77 o 1.80 no se le hacía que tuviera obesidad mórbida, era deportista, era excelente bailarín de salsa, de música española, nunca notó sobrepeso, se notaba grande y robusto. Se tacha el testigo, en razón de la cercanía con la esposa del occiso y tío del hijo. Recuerda que la intervención fue el 08 de junio de 2017, sabe que ingresó como a la 1 o 2 de la tarde.
Al otro día de la cirugía fue que lo llamaron para conseguir sangre. Insiste que no estuvo en la clínica, estaba laborando en las minas en Chivor. Le queda la inquietud que no existiera un plan de contingencia para atender las necesidades de transfusión sanguínea de Manuel Octavio. TESTIMONIOS TÉCNICOS DE OFICIO: - JOSÉ EMILIO AMOROCHO: (Internista).
Médico cirujano de la Universidad Nacional del año 2006, intensivista de la Universidad del Rosario de 2013. 43 años. Nació en Bogotá y reside en Bogotá. Casado. Trabaja como intensivista en la clínica Méderi y en la clínica Reina Sofía en Bogotá. Trabajó entre el año 2013 y el 2020. Sí distingue tanto al cirujano plástico, como al anestesiólogo.
Fue el primer médico respondiente en UCI que recibió al paciente. Señaló que, el paciente ingresó a la unidad de cuidados intensivos en horas de la madrugada, proveniente de sala de cirugía, intubado, sedado y con el soporte esperado posterior a un procedimiento quirúrgico mayor. Explicó que, al recibirlo en UCI, se inició la transición al manejo propio de cuidado intensivo, el cual corresponde a la continuación del acto anestésico, considerándose inicialmente que el paciente se encontraba en estado de choque, razón por la cual se adelantó reanimación volumétrica, toma de laboratorios, apoyo con vasopresores y estudios de gases arteriales para la toma de decisiones clínicas.
Indicó que, los primeros gases evidenciaron una hemoglobina cercana a 11 g/dl, lo que generó tranquilidad desde el punto de vista transfusional, razón por la cual no se ordenó en ese momento una transfusión adicional a la ya realizada en quirófano. Señaló que, 72 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA durante las primeras dos o tres horas en UCI se enfocaron en mantener la fisiología del cuerpo humano, preservando la oxigenación y perfusión tisular, sin evidenciar inicialmente la necesidad de transfundir más glóbulos rojos.
Explicó que, la primera impresión diagnóstica fue la de un choque hipovolémico, atendiendo la información inicial proveniente del quirófano sobre la pérdida sanguínea; sin embargo, con el paso de las horas se hizo evidente que el cuadro clínico evolucionaba hacia un proceso inflamatorio severo y desbordado. Indicó que, con la evolución clínica y los paraclínicos seriados, el choque se fue redefiniendo como un choque distributivo, con características semejantes a un choque séptico, aunque más asociado a inflamación sistémica que a un proceso infeccioso demostrado.
Manifestó que, la cascada inflamatoria progresó de manera rápida y agresiva, comprometiendo la microcirculación sistémica y generando falla multiorgánica generalizada, la cual se desarrolló en cuestión de horas y condujo al fallecimiento del paciente aproximadamente 48 horas después del procedimiento. Aclaró que, los estados de choque no son entidades puras y que en este caso se trató de un choque mixto, en el que confluyeron varios mecanismos fisiopatológicos, siendo la disfunción celular el elemento central del deterioro clínico.
Indicó que, pese al estado de choque, el paciente no presentó datos que justificaran un choque hipovolémico, puro ni un choque hemorrágico, ya que la reanimación volumétrica y con sangre no produjo mejoría sostenida y las cifras de hemoglobina no descendieron a niveles que indicaran transfusión urgente. Reiteró que con una hemoglobina de 11.8 g/dl, y posteriormente de 10.8 g/dl, no existía indicación inmediata de más transfusiones de glóbulos rojos, discrepando así de la postura que atribuía el desenlace a una insuficiente reposición sanguínea, planteada por el médico de la Universidad Nacional.
Señaló que, por tratarse de un paciente con grupo sanguíneo O negativo, de difícil consecución, se decidió realizar reserva de glóbulos rojos como medida preventiva y anticipatoria, ante la posibilidad de requerirlos en las horas siguientes, sin que ello significara una orden inmediata de transfusión. Indicó que, dicha reserva fue una 73 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA actuación prudente y habitual en UCI, y que la institución se encargó de gestionar la disponibilidad conforme a los protocolos.
Explicó que, en el contexto del estado crítico se presentaron coagulopatías y salida de líquido hemático por los drenajes, lo cual fue monitoreado minuto a minuto, ordenándose exámenes seriados y transfusión progresiva de hemoderivados cuando fue necesario, incluyendo glóbulos rojos cuando la hemoglobina descendió hacia niveles cercanos a 8 g/dl.
Añadió que, antiguamente las transfusiones eran más liberales, pero que las guías actuales recomiendan estrategias restrictivas, evitando transfusiones innecesarias por sus riesgos asociados, dado que hay riesgos importantes con la transfusión. Manifestó que la hiper lactatemia severa evidenciada correspondía al estado de choque y a la falta de perfusión celular adecuada, no necesariamente atribuido a sangrado ni a anemia, sino a la inflamación sistémica y a la alteración de la microcirculación, circunstancia frecuente en pacientes obesos sometidos a cirugías extensas.
Explicó que, la obesidad constituye una enfermedad inflamatoria crónica y que la manipulación del tejido adiposo y de la masa quística pudo liberar múltiples mediadores inflamatorios, desencadenando una respuesta inmune exagerada e incontrolable. Indicó que, se instauró de manera temprana terapia dialítica continua para el manejo de la acidosis y del compromiso renal, observándose una mejoría transitoria del equilibrio ácido-base, complementada con ventilación mecánica, antibióticos, soporte vasopresor y manejo integral en UCI.
No obstante, la magnitud del proceso inflamatorio fue tal que las intervenciones no lograron frenar la progresión del daño orgánico. Señaló que, el tiempo quirúrgico prolongado no fue determinante por sí solo del desenlace y que el análisis del caso no puede centrarse en una sola variable, pues se trató de un proceso multifactorial complejo.
Afirmó que, no hubo omisión de recursos ni de soporte en la UCI, que se contaba con el equipamiento, personal y medicamentos exigidos para una unidad de cuidados intensivos habilitada, y que el manejo se realizó conforme a los estándares técnicos. 74 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Concluyó que, desde su perspectiva como intensivista, el paciente presentó un choque principalmente distributivo con componentes mixtos, en donde predominó una disfunción inflamatoria y celular severa e impredecible, probablemente exacerbada por su condición de obesidad, y que el desenlace fatal no obedeció a una falta de sangre, ni a negligencia en el manejo médico, sino a un fracaso multiorgánico progresivo frente al cual se desplegaron todas las medidas terapéuticas disponibles sin lograr revertirlo. -DIEGO FERNANDO MARTÍNEZ MORENO: (Internista) 36 años.
Nacido en Tunja. Realizando estudios de postgrado en España, su última residencia fue Montería. Médico de la Universidad nacional de 2011, especialista en medicina interna en el 2016, y especialista en hemato-oncología. Conoce al cirujano y anestesiólogo, porque eran especialistas adscritos en la Clínica Mediláser, trabajó desde el 01 de enero de 2015 al mes de diciembre 2025, porque empezó a ejercer en su otra especialidad.
Indicó que conocía al cirujano plástico y al anestesiólogo por ser especialistas adscritos a la institución. Señaló que su primera intervención directa con el paciente ocurrió el 10 de junio de 2017 a las 16:51, momento en el cual elaboró la primera nota clínica como médico tratante en la unidad de cuidados intensivos. Refirió que, el paciente se encontraba intubado, en estado de insuficiencia respiratoria aguda, con choque distributivo, requerimiento de soporte vasoactivo para mantener presión arterial y gasto cardíaco adecuados, insuficiencia renal aguda sin respuesta a líquidos y ya bajo hemodiálisis continua, presentando una falla multiorgánica establecida y un riesgo alto de mortalidad.
Indicó que, en las evoluciones posteriores se consignó el estado crítico del paciente y que el lactato elevado no se explicaba por la hemoglobina, sino por la disfunción orgánica y celular. Explicó que, el aporte de oxígeno y nutrición resulta insuficiente cuando existe daño a nivel celular o mitocondrial, pues la célula no puede utilizar el oxígeno disponible, generándose una acidosis láctica secundaria a disfunción orgánica y metabólica, configurándose un estado de no retorno. Señaló que, a su juicio, en ese momento ya no era posible la recuperación de la función orgánica. 75 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA En relación con las transfusiones, afirmó que el paciente fue adecuadamente transfundido, existiendo registro de seis eventos transfusionales debidamente firmados y avalados.
Detalló que el 9 de junio a las 2:00 a.m., en sala de cirugía, se transfundieron dos unidades de glóbulos rojos para restablecer volemia, con lo cual el paciente ingresó a UCI con hemoglobina de 11.8 g/dl. Posteriormente, ante el descenso de la hemoglobina a valores cercanos a 8, se ordenaron y administraron nuevas transfusiones en distintos momentos del 9 y 10 de junio, dentro de tiempos que consideró razonables desde el punto de vista práctico y clínico.
Explicó que, como hematólogo, los criterios transfusionales dependen del estado clínico del paciente más que de una cifra aislada, aclarando que solo ante hemoglobinas menores de 7 g/dl o sangrado activo existe indicación de transfusión urgente. Señaló que, nunca se reportó un código rojo, ni sangrado activo o rutilante, que los drenes no mostraron débito elevado y que las transfusiones se realizaron dentro de los márgenes adecuados, conforme a la tolerancia del paciente y las guías vigentes.
Indicó que, el lactato elevado pudo explicarse inicialmente por el fenómeno de hipoperfusión y reperfusión, en el cual los productos metabólicos acumulados durante el choque inicial se liberan al restablecerse la perfusión; sin embargo, posteriormente la hiper lactatemia persistente obedeció a una disfunción mitocondrial y celular severa, asociada al choque distributivo y al estado inflamatorio generalizado.
Afirmó que, la obesidad es una enfermedad sistémica inflamatoria que, condiciona una respuesta desfavorable al estrés quirúrgico y aumenta el riesgo de falla multiorgánica. Señaló que, el paciente incluso llegó a presentar hipervolemia, secundaria a la falla renal, situación en la cual una sobre transfusión habría sido perjudicial al aumentar la viscosidad sanguínea, la carga al corazón y el riesgo cardiovascular.
Indicó que, transfundir glóbulos rojos con hemoglobinas por encima de 11 g/dl habría sido imprudente. Reiteró que, la falla renal, la trombocitopenia, la leucocitosis, los tiempos de coagulación prolongados y el daño hepático eran manifestaciones del estado inflamatorio sistémico y no de una carencia de sangre. 76 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Explicó que, el choque distributivo se produce por una inflamación generalizada que altera el tono vascular y la microcirculación, como ocurre en infecciones, quemaduras o reacciones inflamatorias intensas, y que en este caso no se demostró infección activa, sino una inflamación severa de origen probablemente idiosincrático.
Consideró que, se trató de una reacción individual, multifactorial, asociada a la obesidad y a la respuesta inflamatoria exagerada, frente a la cual se implementaron todas las medidas de compensación y soporte disponibles. Concluyó que, el paciente recibió una atención adecuada, con uso de ventilación mecánica, diálisis, antibióticos, soporte vasoactivo y transfusiones guiadas por criterios objetivos, sin que existiera falta de sangre ni retraso injustificado en su administración, y que el desenlace fatal obedeció a una falla multiorgánica irreversible secundaria a un choque distributivo inflamatorio, no atribuible a negligencia médica o institucional, sino a la mala respuesta biológica del paciente ante el estrés quirúrgico.
Se declara cerrado el debate probatorio, se señala fecha para alegar de conclusión, para el día 03 de diciembre de 2024, para llevar a cabo los alegatos de conclusión. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN: PARTE DEMANDANTE: Considera que se dan los elementos de la responsabilidad por existir una actuación un daño imputable a la demandada, existió un daño y perjuicio y el nexo causal.
Refiere que, la historia clínica tiene un valor científico, es útil como prueba documental en la que consta que, fallece una persona, dado que no se ordenó una necropsia clínica y seguramente una exhumación no resultaría muy útil, refiere que, se tenga en cuenta la ley 23 de 1981, en razón de ser considerado como registro obligatorio en la condición del paciente.
Se registró la atención en salud del señor Manuel en diferentes momentos y hasta el final de su vida, la parte demandante reconoce que, la situación ocurrió como consta en la historia clínica. Las pericias que se rindieron en el proceso deben estar ajustada a los hechos y de conformidad con lo que consta en la historia clínica con la que se demuestran los 77 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA diagnósticos, intervención, manejo, tratamiento y desenlace, lo demás son simplemente especulaciones. -La historia clínica como evidencia probatoria, se evidencia que, se ordenaron los exámenes preoperatorios pertinentes y de acuerdo con su condición clínica se clasificó en riesgo ASA II, con enfermedad sistémica leve, con enfermedad controlada, es decir, una persona totalmente sana, salvo el exceso de piel que, fue el motivo de la intervención. Si bien fue una cirugía reparativa, no secundaria a una enfermedad orgánica, no fue una actividad médica para preservar la vida, se le debieron dar las garantías posibles, si se sospechó algún asunto, por qué no canceló o suspendió la cirugía ante algún riesgo quirúrgico.
Se debe decir lastimosamente que, tratándose de una cirugía, en el presente caso, se minimizó el riesgo del procedimiento, siendo que se trataba de una cirugía mayor. En la valoración previa, además de las pruebas, de solicitar exámenes para demostrar pre sanidad y comorbilidades, debió estimarse i se determinó el tiempo quirúrgico necesario, si se hizo reserva necesaria, o si se hizo el requerimiento en el transoperatorio como una urgencia difícil de solucionar.
Considera que, no se hizo en debida forma y oportuna lo anterior, por lo que se genera la culpa médica por omisión o imprevisión. Se inició procedimiento quirúrgico, el anestesiólogo intervino, el procedimiento duró más de 12 horas y 50 minutos, casi trece horas, se le suministraron cristaloides, coloides, sangre, líquidos eliminados, presentó un sangrado según el anestesiólogo de 200 cms cúbicos.
Científicamente, se han determinado categorías de pérdidas agudas de sangre, enfatizando en una causa, la primera clase es la clase uno equivalente al 15%, clase 2 del 15 al 30% de volumen, la pérdida del 30 al 40%, que señala el inicio del shock hipovolémico descompensado que, fue el que se generó que ya no mantiene la tensión arterial y la disminución de la perfusión, causando una hipotensión exagerada, la clase 40% de pérdida de sangre.
La principal preocupación en el paciente que sangra, es el riesgo del aparato circulatorio, que se puede generar insuficiencia circulatoria potencialmente mortal. El tiempo, es el enemigo del paciente que sangra. De la nota de anestesia queda el tiempo prolongado de 12 horas y 50 minutos, pudiendo ser mayor el 78 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA sangrado.
Para una persona obesa, sería 600 cms del volumen sanguíneo, eso quiere decir que excedió el 30%, generando la presencia del shock hipovolémico descompensado. El intensivista Amorocho registró como diagnóstico el choque hipovolémico, no se puede negar, tiempo quirúrgico prolongado, sangrado importante, lactoacidosis severa y dejando cuenta de la transfusión de 2 unidades, diciendo que, no se encuentran más unidades, informando a la familia para consecución de sangre del mismo tipo.
Pese a que la parte demandada dentro del proceso, niega que el paciente haya presentado shock hipovolémico en la historia clínica deja expuesto todo lo contrario. El mismo médico cirujano deja constancia de shock hipovolémico que, ahora niega. Sin embargo, en el mismo día se solicita transfundir, registrando choque mixto séptico e hipovolémico, se indicó que persistía anemia, que persistía el shock, disminución significativa de conteo plaquetario, no se disponen de más unidades de sangre en la institución, se siguieron registrando anotaciones, dando cuenta de la falta de sangre que, aunque no es aceptado por el médico cirujano plástico, sí se evidencia. Se desvirtúa lo afirmado por los médicos que no padeció el choque hipovolémico y séptico, llevando a la muerte del paciente por evidente falla médica.
No se puede controvertir lo fehaciente. El sangrado masivo es una causa de mortalidad, pero previsible. Presentó choque hipovolémico dado el sangrado evidente, por tratarse de una cirugía mayor; la intervención y la transfusión no fue rápida ni eficiente. La variable tiempo fue determinable. Se generó acidosis metabólica, la hipotermia y la coagulopatía, generándose la triada de la muerte.
Está presente el elemento culpa por imprecisión e imprudencia. Se debió tener el riesgo previsto, cuál es el porcentaje de riesgo. Las complicaciones son conocidas como riesgos potenciales. Al paciente se le tenía que hacer una cirugía prolongada, era retirar esas masas corporales importantes, no se previó nada de ello. En todo tratamiento se debe tener en cuenta el riesgo/ beneficio, la historia clínica corresponde a una cirugía mayor, con sangrado importante, con intervención larga, que tornaron irreversible la muerte.
Se comprueba la falla del acto médico, por actos inseguros, por ausencia de clara planeación, ausencia de previsión con elementos de presunta imprudencia y negligencia. Se faltaron a normas de sentido común, actuación temeraria, por ello se pueden causar eventos dañosos, es la 79 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA violación activa de cuidados y cautela.
No se hizo lo que se debía hacer y cuándo. Es un irrespeto cuando eso se omite. En cuanto al dictamen pericial de la Universidad rendido por Ricardo Navarro Vargas, fue notoria su imparcialidad, disipó las sombras que la parte demandada ha traído al proceso. El perito es claro, fue complementado y aclarado. De acuerdo con la historia clínica presentó shock hipovolémico, no controlado por falta de disponibilidad a de glóbulos rojos compatibles, en la institución. El choque hipovolémico secundario a hemorragia es la segunda causa de muerte en el trauma, generando una complicación quirúrgica, no se hizo el reemplazo adecuado, pero desafortunadamente los hemo componentes fueron suministrados de manera tardía. Él está diciendo la verdad, porque es la afirmación que en la historia clínica se escribe.
El reemplazo no se dio de manera oportuna, no se hizo la regularización adecuada de la volemia. El deterioro hemodinámico se dio por no control de la anemia. Las condiciones de, prolongación de tiempo quirúrgico en paciente anémico resulta perjudicial. El dictamen se soportó en la historia clínica, eso fue lo que ocurrió. Frente a la causa de muerte indicada por la parte demandada, no es dable que afirmen todos que se trata de un shock distributivo, que lo establecen como un diagnóstico, tienen interés de salvar su responsabilidad, estaban vinculados contractualmente con la clínica, su credibilidad se ve afectada por todos esos factores que pide sean valorados conforme a la sana crítica.
El choque es un proceso patológico o agudo que genera hipoxia celular. En el paciente no ocurrió todos los choques que refieren, el choque que ocurrió fue hipovolémico. No hay controversia justificada, así lo ratificó el perito de la universidad nacional. El procedimiento fue tardío e insuficiente, fue un choque hipovolémico por pérdida de sangre.
Hubo omisión en la práctica de la necropsia clínica. El cirujano demandado, manifestó que no era necesaria la necropsia, pero era necesaria para dar claridad al caso y para claridad de todos los intervinientes, no se dio la oportunidad, se debió dar procedimiento de autopsia médico legal porque se demarca dentro de la normativa, debiendo haber sido obligatoria, que son las que se practican cuando se 80 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA sospeche que la muerte se pudo dar por un acto médico.
Cuando la muerte ocurra en una entidad asistencial, se debió dar, brillando por su ausencia. De acuerdo a las pruebas y su apreciación en conjunto con base a las reglas de la sana crítica, se logró probar, la cirugía del señor Manuel fue cirugía mayor que fue minimizada, era de gran envergadura. Para la cirugía no se determinó un tiempo estimado correcto y no se determinó los riesgos pues si se hubiesen determinado se hubiese efectuado una reserva de sangre suficiente y no esperar que la consecución se diera en el período transoperatorio.
En el acto quirúrgico por falta de sangre compatible y suficiente presentó choque hipovolémico descompensado, generando fallas del sistema por no mantener el volumen de sangre necesario que le generó una insuficiencia circulatoria mortal. No se previó tal situación y se presentó falta de sangre compatible y suficiente. Se generó falla hemodinámica.
Ingresó a UCI en malas condiciones, no se dio recuperación en la UCI, generándose la triada de la muerte. Antes de su ingreso ya se encontraba en malas condiciones generales lo que hace presumir falla en el acta quirúrgico. El ingreso a la UCI se dio para agravar su agonía. Solicita se acceda a las pretensiones de la demanda, ante la presencia de falla médica, no fue conforme con la técnica normal referida.
No estuvo de conformidad con la generalidad de conductas generales en casos análogos. El médico responde por error científico, en el caso que nos ocupa se evidencia error científico injustificable. Se causó la muerte del paciente por falla médica, existiendo actuaciones imputables a los demandados, estando presentes los elementos de la responsabilidad médica demandada.
MEDILÁSER: Ante la solicitud de declaratoria de responsabilidad médica por parte de los demandantes que atribuyen a la atención médica prestada al señor Manuel Octavio Reyes, considera que, se encuentra probado que, para los meses de marzo a junio de 2017, existía contrato vigente entre Mediláser y Coomeva. Que la atención prestada al paciente fue en razón del contrato de prestación de servicios en salud.
Que, la atención que se brindó corresponde a los órdenes y autorizaciones emitidas por los médicos tratantes, la orden fue emitida a favor de Clínica Mediláser. En las valoraciones previas quirúrgicas se dispuso como candidato para la práctica de la cirugía requerido por el paciente. Que se 81 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA dio el plan de manejo respectivo al paciente, se le valoró por el cirujano y las especialidades de cardiología, anestesiología y medicina interna, cumpliendo con la pertinencia médica y conforme a las condiciones del paciente, atendiendo la lex artis, con una valoración del riesgo amplia.
Las mismas se acogieron a las condiciones médicas del paciente, se le informó al paciente y a su acompañamiento sobre los riesgos, con la debida suscripción de los consentimientos informados. Está probado dentro de la contestación que, se le hicieron valoraciones prequirúrgicas especializadas, confirmándose el riesgo quirúrgico clasificándolo como en ASA II.
Al paciente se le informaron todos los riesgos anestésicos siendo el documento firmado por el paciente, se hizo la reserva de glóbulos rojos, y de UCI previa revisión de la lista de chequeo. A manera de confesión en la demanda, reconocen que se le ordenaron exámenes pertinentes, en donde se aceptó la condición clínica del paciente. Frente al riesgo quirúrgico, los galenos intervinieron al paciente, cumplieron con los mandatos legales advirtiendo el riesgo previsto para el caso, como consta en los respectivos formatos.
Se prueba que previo a la realización del procedimiento, la clínica puso a disposición todo lo requerido conforme al plan de manejo, disponiendo el equipo quirúrgico y médico para llevar a cabo el procedimiento y haciendo las reservas correspondientes, no obstante, con todos los servicios prestados el paciente falleció, no reaccionando de manera favorable, el riesgo fue asumido por el paciente.
De la práctica probatoria se prueba que, la señora Gladys Bonilla, quedó probado que las no reservas de sangre solo fueron manifestaciones subjetivas de los demandantes, cada una de esas manifestaciones no corresponden con el plan de manejo y atención que se le prestó al paciente. Se probó que la clínica obró conforme a órdenes y autorizaciones emitidas por loe médicos que obraron dentro del marco legal, normativo y médico, definiendo un plan de manejo en el que no tenía injerencia la clínica Mediláser.
No se presentaron barreras institucionales, ni administrativas, se pusieron a disposición las salas de cirugía, reserva de hemo componentes y UCI, grupo médico y asistencial exigido para el procedimiento quirúrgico. La clínica no tenía que contar con banco de sangre propio, pero sí con unidad 82 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA transfusional cumpliendo con el suministro de lo requerido cuanto los hemo componentes fueron solicitados.
El interrogatorio del galeno especialista dio a conocer de por qué el paciente era candidato para el procedimiento, que era el procedimiento idóneo, no hay reproche alguno respecto a su actuar. Clínica Mediláser puso los medios para que desplegara su actuar, con la debida prestación del servicio. No hubo objeción frente al manejo administrativo o institucional de la clínica.
En cuanto al interrogatorio del anestesiólogo el galeno entregó información sobre el plan de manejo que demuestra la observancia de la lex artis, sin que exista reproche, la forma de ingreso, reemplazo de hemo componentes; tampoco genera reproche alguno frente al actuar institucional. Frente al peritaje del médico de la Universidad Nacional, partió de la objetividad del proceso judicial, pero este dictamen estuvo viciado en cuanto al sustento probatorio, el perito de la Unal falló, porque partió su análisis de respuestas subjetivas sin hacer caso a la diligencia, en la contradicción no se basó en el caso concreto, sino en su experiencia médica.
El perito no supo interpretar la historia clínica, al afirmar que incurrió en varios choques. Fue impreciso frente al reemplazo de hemo componentes. Mantuvo una teoría del caso, pero no fue determinante. No está probado que no haya habido hemo componentes. Generó una confusión en los profesionales del derecho. Frente al dictamen pericial de contradicción del Dr. Diego Daza Manchola, dando cuenta que los procedimientos se generaron en debida forma, no se presentó inoportunidad en el suministro de insumos, ni por el tiempo quirúrgico, una cirugía demorada, dada la resección de la lipectomía, y más ante la presencia de cirujano general.
El choque hipovolémico no fue confirmatorio. El sangrado se dio de manera controlada. Se describe la existencia de medidas hemostáticas, además de la previsión de la presencia de glóbulos rojos compatibles. El sangrado reportado de 1500 a 2000 ocurrió de forma progresiva a lo largo del procedimiento quirúrgico. No se documenta algo adicional sobre el riesgo adicionado al sangrado.
En el paciente obeso se presentaron modificaciones por la rápida 83 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA pérdida de peso, tienen mayor riesgo quirúrgico situación que no depende ni de la institución, ni del médico tratante, presentando inconvenientes con el endotelio, lo que no era previsto por los profesionales de la salud y depende de la condición de cada paciente.
Los datos surgen de la presencia de obesidad. Hace referencia a las enfermedades metabólicas, no solo se alteran en la estructura vascular, sino que compromete funciones, que se aumenta en el paciente obeso. Este perito, concluye que el paciente obeso tiene mayor riesgo quirúrgico, es algo que se puede presentar, pero es imprevisible. Se dio adecuado manejo al sangrado reportado, el cual no tuvo variación alguna.
No se puso en riesgo la vida del paciente, se fue preventivo conforme a las reservas y los prequirúrgicos, el choque es multifactorial, dejando de lado la presión miocárdica, se administraron glóbulos rojos, plasma y plaquetas. Existió adecuada reposición de hemo componentes. Se administró todo lo requerido y administrado. De los estudios clínicos aleatorios, el profesional refiere que la hemoglobina estuvo en metas, no requirió algo urgente, siempre estuvo dentro de los límites normales, nunca bajó de 7.
Todos los hemogramas documentados, muestran la hemoglobina en metas, lo que contradice lo dicho por la parte demandante. Con relación al bajo gasto cardíaco, se buscaba tomar una causa de la muerte, considera que la falla multiorgánica generó la muerte, pero descarta una infección. se logró mantener al paciente en metas. No atribuye nada a un mal manejo médico, pero sí refiere la relevancia de la vida obesa.
No se está frente a un indebido manejo de hemo componentes, hubo un soporte integral en la unidad de cuidados intensivos, no hubo negligencia médica. En cuanto al dictamen de Nidia Fandiño, concluye que clínica Mediláser no estaba con el deber de contar con banco de sangre propio, pero sí servicio transfusional que tiene enlace con bancos de sangre.
Clínica Mediláser cumplió con todo el contenido obligaciones respecto de las reservas de hemo componentes, se cumplió con el deber legal. Cuenta con 4 bancos de sangre con hemo componentes 3 en Bogotá y 1 en Tunja. Concluye que clínica Mediláser contaba con unidad transfusional. Se le transfundieron 2 unidades en el procedimiento quirúrgico y 4 en cuidados intensivos, diferente a lo que pretende hacer ver la parte demandante.
Da claridad, que la unidad transfusional sí contaba con 84 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA suficiencia de hemo componentes y que los mismos fueron suministrados, incluso se tenía respaldo con hemo componentes de O+. De la revisión de historia clínica, también se le transfundió plasma fresco congelado y plaquetas.
Descarta la teoría con relación a la no consecución de sangre. No hubo omisión ni negligencia, ni en la reserva, ni en la aplicación, ni consecución de la sangre. En cuanto al dictamen del Dr. Murillo, concluye que los exámenes preoperatorios fueron los adecuados, las plaquetas siempre se mantuvieron en normalidad, los exámenes complementarios fueron suficientes para determinar la viabilidad de la cirugía. Adujo que, el proceder de los médicos fue correcto, se diligenciaron consentimientos, los procedimientos adelantados fueron los correspondientes, el paciente y su acompañante conocían los riesgos debidos.
Cada una de las actuaciones médicas en su duración fueron adecuadas con base en todo lo que se le efectuó en favor del paciente, se encuentra que las actuaciones se enmarcaron en la lex artis, conforme a la clasificación ASA II del paciente. El paciente no estuvo mal perfundido. De los exámenes el manejo dado al paciente desde el punto de vista de reposición de la volemia, fue el adecuado.
Indica que, con relación al síndrome del choque hipovolémico, no se da solo por pérdida sanguínea, como las pruebas insensibles, las cuales son de difícil verificación y que hace parte de la evolución clínica de cada paciente. Las pérdidas pueden estar de 500 cms3 en 24 horas. No encuentra que exista fórmula mágica para determinar pérdidas, pero las calculadas son las adecuadas.
Es conclusivo frente al tema de la hipovolemia y la acidosis láctica, pues se logró estabilizar, pero luego decayó su estado de manera tórpida, presentando insuficiencia renal, se calificó todo el actuar como adecuado conforme al plan de manejo. En cuanto a los testigos, resultan importantes los testimonios del Dr. Uscátegui, explica la razón de ser de su llamado, dice que no hubo novedades que implicaran ampliación del tiempo quirúrgico, era importante su intervención. En cuanto a los médicos Amorocho y Martínez, aducen que no existieron inoportunidades, descartan los tipos de choque, dan cuenta del plan de manejo, se descartan impresiones diagnósticas, y se fueron descargando.
En cuanto a las 85 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA transfusiones fueron las idóneas y en los tiempos, dando cuenta del adecuado actuar de los galenos, Aduce que, si bien el proceso es extenso, se demuestra que la clínica cumplió con todos sus deberes legales desde el punto de vista institucional y administrativo, evidenciando que las demandadas actuaron de manera idónea, diligente y oportuna, dando cabal cumplimiento a la Lex Artis.
No obran pruebas que demuestren incorrecta actuación, por lo que se deben negar las pretensiones de la demanda, concluyéndose el buen actuar, respecto a la Lex artis, las pretensiones, no tiene asidero. APODERADO JORGE LEONARDO GAGLIANO: De los medios probatorios allegados dan cuenta que la historia clínica es una de las pruebas documentales más relevantes del proceso, porque contiene información de los procedimientos efectuados tanto de manera previa, en el procedimiento y postquirúrgico.
Se descartó el shock hipovolémico, se dio a conocer la labor ardua en UCI, debiéndose abordar integralmente el diagnóstico del paciente, debe tenerse en cuenta la evolución hemodinámica del paciente. En cuanto a la necesidad de transfusión no siempre es necesario transfundir si se cumplen las metas, las guías de manejo informan que es dable transfundir por debajo de 7.
La transfusión no era necesaria al momento del ingreso a UCI. Mencionó que, la coagulopatía influyó en la decisión de transfundir. Aunque hubo pérdida de sangre, la pérdida fue corregida por el anestesiólogo, profesional líder de monitorear los signos vitales del paciente, la hemoglobina del paciente se mantuvo en metas. Enfatiza que la pérdida de sangre no se mide únicamente por la hemoglobina, presentó acidosis metabólica que luego se convirtió en una falla multisistémica.
Los pacientes obesos tienden a presentar una disfunción endotelial que influye en factores específicos que derivó en un shock distributivo que fue lo que causó la muerte, y no, por un shock hipovolémico. No hay relación de causalidad del actuar del médico Gagliano, en el deceso del paciente, se verificaron las condiciones previas, se hizo adecuada planeación del procedimiento, presentaba un cuadro clínico con obesidad mórbida manejada con éxito, pero esto derivó en exceso de piel por lo que se recomendó la cirugía. Se hizo adecuada valoración prequirúrgica, exhaustiva, se hicieron estudios 86 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA cardiovasculares, electrocardiograma, pruebas de coagulación, imágenes diagnósticas, que dieron cuenta de la presencia de masa quística en región púbica.
Se explicaron los alcances y posibles consecuencias, así como los riesgos inherentes. El procedimiento se desarrolló como se esperaba, ante el hallazgo se solicitó la presencia de otro cirujano para mejor toma de decisiones para salvaguardar la vida del paciente, no se escatimaron ni detalles, ni esfuerzos para desarrollar el procedimiento.
La extensión del tiempo quirúrgico no incidió en el resultado, hubo extrema diligencia en la intervención, se llevó con normalidad. Cada corte que realizaba el cirujano se cauterizaba la herida, realizando una adecuada hemostasia, finalizó el procedimiento en términos promedios. Se evidencia que el procedimiento fue el adecuado. Se hizo control efectivo del sangrado, habiéndose liberado 1773 cms3, lo que resultaba permisible conforme la condición del paciente.
La hemoglobina final, se mantuvo en niveles superiores a los mínimos, lo que evidencia estabilidad hemodinámica. Se transfundieron 2 unidades de sangre, garantizando la reposición de volumen de manera oportuna, manteniéndose la perfusión. En cuanto a la etapa postoperatoria, dado que se había reservado la UCI, se practicaron controles y exámenes, detectándose complicaciones identificadas en gases arteriales que mostraba indebida oxigenación de tejidos, siendo importante destacar que esa falta de oxigenación fue el factor determinante para la muerte, pero no atribuible a los galenos. La cirugía fue planeada y ejecutada rigurosamente, las pérdidas sanguíneas fueron manejadas y no se presentó shock hipovolémico, sino distributivo, destacándose la minuciosidad del cirujano, lo que garantiza que se observó la lex artis.
Que se presentó inflamación sistémica, que algunos pacientes la superan, otros no, imposible de prevenir, y de predecir. Al señor Manuel Octavio se le suministraron todas las medidas para compensarlo, reanimarlo, pero las mismas no surtieron los efectos esperados. Destaca los factores de riesgo del paciente. Que no hubo falta de sangre, esa no fue la causa del deceso, tampoco el tiempo de duración de la cirugía. Insiste en que el paciente asumió los riesgos, teniendo claro, que podía consumarse la muerte.
De los elementos expuestos, es dable dar por acreditado, que no está demostrada la responsabilidad médica en cabeza del Dr. Gagliano, la responsabilidad requiere la prueba inequívoca de la culpa o de la infracción al deber objetivo de cuidado. El médico no se obliga a efectuar el hecho preciso, se obliga 87 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA a aplicar todos los conocimientos médicos de la ciencia para dicho fin.
El médico tomó todas las medidas para brindar lo requerido al paciente. La curación del paciente no solo depende del cuidado de los galenos, sino también depende de ciertos problemas fisiológicos que causaron su inesperado deceso. La única obligación del médico es obrar con prudencia y diligencia. La parte demandante no probó la culpa del médico, si el médico no cumple con dicha obligación, debe brindar los tratamientos concienzudos.
El médico actuó conforme a la lex artis, aplicando los mecanismos técnicos y médicos que, eran los aplicables. Las notas aplicadas en la historia clínica, siempre estuvieron dirigidas a proteger la vida, cumpliendo con los estándares médicos y éticos, basando su conducta en la diligencia. No hay nexo de causalidad entre el procedimiento y el resultado.
Se respetaron los principios de autonomía e información, el paciente fue informado de los riesgos del procedimiento y se observó la ley 23 de 1981. No hay prueba de la negligencia y la mala praxis. APODERADO RICARDO RAMÍREZ: Se logró determinar que la demanda de la responsabilidad sobre la estructura de elementos jurídicos, se basa en el shock hipovolémico, se redujo la carga probatoria, cuando se fijó en el problema jurídico, si existió o no violación a la lex artis por parte de cada uno de los médicos que atendieron al paciente.
Los profesionales que comparecieron al proceso dieron cátedra de la situación específica del paciente, llegando a la conclusión que se determinó que los manuales, las normas y las guías que contemplan el desarrollo del arte de la medicina en cada una de las especialidades, es que, para transfundir a una persona, se requiere que su hemoglobina, esté por debajo de 7.
El shock hipovolémico se presente cuando existe ausencia de sangre, o por debajo de 7, si no lo está, indica que no se requiere una transfusión de sangre. Reyes Salcedo, mantuvo hemoglobinas entre el 10, el 13,5 y el 11.4, y el 15.5, ese argumento, es el iceberg que hunde las pretensiones de la demanda, todas. Pero desde el punto de vista jurídico y la estructura de la responsabilidad civil en Colombia, los profesionales son responsables solidariamente, basándose el acto introductorio que se les declare responsables, adicionalmente por ese fallecimiento, reclaman perjuicios morales y materiales.
La solicitud de la demanda, se determina 88 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA cuando se fue desarrollando el procedimiento, que no se valoró adecuadamente el paciente, que no se programó el mejor método anestésico, que no se reservó la suficiente sangre, que no se planeó la cirugía y la anestesia conforme a la lex artis, que la clínica actuó con un grado de imprevisión en razón de la prolongación del riesgo quirúrgico, la presencia de shock hipovolémico descompensado, por la falta de sangre suficiente, afirmaciones que se basaron en el peritaje de la UNAL, iniciando su peritaje diciendo que sí se presentó un imprevisto en la cirugía, pero no fue el que llevó a la consecuencia muerte, fue el hallazgo de la masa abdominal que extendió el tiempo quirúrgico y comprometió la hemodinamia del paciente, pero resulta, que a pesar, de ser docto en la materia, pero en Colombia, la prueba pericial aplica el artículo 232 del C.G.P., estableciendo que debe contar con claridad el dictamen, entendiendo este requisito, que el peritaje debe ser fácil de comprender, inteligible, que debe ser claro, comprensible, para las partes y el Juez, aún para cualquier persona con mediana formación intelectual.
El perito no debe hacer disertaciones confusas o que generen mayores dudas, la misión del auxiliar de la justicia, es brindar luz, con su conocimiento a quienes no tienen la formación académica. El peritaje no es claro, tiene conclusiones interesantes, que el manejo del choque hipovolémico, que fue manejado con líquidos, pero no generó descompensación hemodinámica en el acto quirúrgico, y precisa que se trasfunde cuando es menos de 7, resultando contradictorio.
No es una responsabilidad normal, es una responsabilidad civil médica, el daño en este tipo de responsabilidad debe tener un nexo de causalidad con el acto médico enjuiciado, acto médico que debe ser realizado con sujeción a las técnicas médicas o científicas de conformidad con la lex artis. Hay un daño, hay un acto médico reprochado, pero existe el nexo de causalidad?.
Quien demanda debía probar la culpa de quienes participaron en el acto médico, pero luego se estimó la culpa probada, el demandante no parte de probar, sino de la culpa probada, que sea el personal de medicina quien demuestre que actuó conforme a la lex artis. Si bien es cierto, que hay culpa probada, debe darse el material probatorio, no se basa en recitar una historia clínica, eso no ocurrió. La única prueba de cargo, fue el peritaje, y el peritaje manifiesta conclusiones diametralmente opuestas.
Las obligaciones son de medio y debe consistir en que los profesionales del derecho, y las IPS, y aseguradoras, deben otorgar al paciente la 89 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA atención oportuna y eficaz, en estas obligaciones de medios, obliga a las entidades a proporcionar al enfermo todos aquellos cuidados que, conforme a los conocimientos científicos conforme al acto de curar, para lograr el fin deseado, no se puede lograr el resultado deseado.
La muerte es un error dice la parte demandante, y por sí sola, determina que existió un error en la práctica médica. Si se analizan las pruebas, el paciente tiene las complicaciones de la obesidad, hoy en día conforme a la OMC es un problema médico crónico, no es solo decir, que estaba en perfectas condiciones y que solo le sobraba piel que le molestaba día a día, era un paciente crónico.
Si bien es cierto, hay una culpa presunta, hay que revisar si en el desarrollo del acto médico se puso a disposición del paciente todo lo que se tenía al alcance, el fin no era mantenerlo vivo, una cirugía tiene un riesgo mortal. El fin es poner a disposición de la persona todo lo que esté a la mano, para poder buscar el resultado, la muerte no es la prueba idónea del error de la mala praxis médica.
En cuanto al elemento culpa en cabeza de los profesionales, este concepto tiene 3 elementos, la imprudencia, la impericia y la negligencia. En cuanto a la impericia es la falta de conocimiento en determinado acto o profesión, cuando se adopta una conducta terapéutica desusada que se aleja del manual, que se aleja de la guía que se tiene para ese momento en la historia médica del desarrollo científico, el anestesiólogo dio las notas más completas, con experiencia de más de 20 años, con un poco más de 10 años como anestesiólogo, cirugías diarias.
No hay impericia. Se está en presencia de un profesional de la medicina con especialidad en anestesiología, y participando en operaciones todos los días. No se actuó de forma precipitada o con imprudencia, se hicieron exámenes especializados para el desarrollo de la cirugía, exámenes clínicos, imágenes diagnósticas. La negligencia, es lo opuesto al sentido del deber, en la demanda brilla por su ausencia la estructura del daño en responsabilidad médica, el derecho dice que se requiere esa estructura para que exista responsabilidad.
No hay culpa, ni los elementos de la culpa y mucho menos el nexo. No existe prueba del expediente de la falta de idoneidad de los profesionales, manejan bastamente el tema. No se debió reservar más sangre, las fórmulas que se expusieron en el peritaje para las pérdidas permisibles, no coinciden con las guías y los manuales, se calculó bien la reserva.
La Dra. Liliana manifestó que nunca requirió transfusión, inició con hemoglobina de 15 y terminó del 11.8, el banco de sangre tenía 90 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA disponibilidad, no hay obligación de reserva adicional de unidades. El hecho de pedir públicamente sangre no es en sí para ese paciente, sino para reponer las que se gasten en ese paciente.
Las 8 horas es la ventana temporal para preparar la sangre en caso de necesitarse. El tema de la sangre, de ser requerido se puede cambiar el grupo sanguíneo de negativo a positivo, se tenían 45 unidades de O+, se hubiera podido disponer para no tener afectación en la hemodinamia del paciente. Eso es un uso repetitivo, de recuperación, apoyo y solidaridad humana.
El banco de sangre requiere recuperar el material utilizado. William Murillo, explicó que la terminación del ASA II fue el adecuado, el procedimiento fue el adecuado, no hubo shock hipovolémico, se aparta en algunas cosas frente al tratamiento de UCI, se explicó sobre las recomendaciones, para prevenir a futuro, si es que se requiere, en este caso no se requería. El Dr. Uscátegui, da cuenta que no hubo shock hipovolémico.
El factor muerte es imprevisible, la actividad médica es peligrosa, no es previsible para todo el mundo. El Dr. Amorocho dio cuenta de la no existencia de shock hipovolémico post examen, dio cuenta del diagnóstico de trabajo, habló de hemoglobina de 11. El Dr. Diego Martínez, es un médico operativo con especialidad en sangre, fue contundente al decir que, es imposible transfundir a una persona que tenga la hemoglobina por encima de 7, siendo alumno del Dr. Navarro.
No puede la lex artis, los manuales, las circulares, basarse en una persona que solo fue transfundida en 25 años de carrera por parte de un solo profesional, evidencia la adecuada reserva de unidades de sangre, los alcances de la obesidad, la transfusión es tan delicada como el trasplante, eso sí pone en riesgo la vida, por violar manuales, con hemoglobina de 11, todos estarían bajo el presupuesto de responsabilidad.
Analizadas las pruebas, se evidenció que sí se valoró el paciente de manera adecuada, si estaba inseguro con la socialización de la cirugía se debió poner de presente, no existe objeción o glosa en la explicación que hizo el cirujano, el anestesiólogo, no existe. Hay una valoración adecuada. Si se analiza sin tener en cuenta el hallazgo posterior en cirugía, se planteó para un tiempo quirúrgico para 6 u 8 horas, el Dr. Ricardo escoge el mejor método anestésico para ese procedimiento y para el tiempo de duración de la cirugía, es un análisis completo de un grupo interdisciplinario, el mejor método fue el escogido.
Se 91 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA eliminaron riesgo, fue acertado la asignación del riesgo de ASA II, se hicieron las reservas, se actuó con tanta previsión que, al momento de la masa, se apoyaron con un cirujano de la especialidad para retirar la masa, es planear línea temporal del acto médico.
No hubo shock hipovolémico, el mismo perito lo dice en la respuesta a la pregunta 4. No hubo shock hipovolémico, no se necesitaba más sangre, nunca estuvo por debajo de 7, había 2 unidades reservadas, y 45 posibilidades de o+, si lo hubiera requerido, no estaba la obligación. No existen los elementos que determinen la existencia de una responsabilidad médica, pero de existir, cuando se presentan los requisitos, el efecto obvio es la necesidad de reparar el daño ante la presencia de perjuicios.
Los perjuicios que se presentaron, se presentaron con base en el canon de arrendamiento de unos inmuebles, y con base en una certificación de unas utilidades de una empresa, los bienes siguen produciendo dinero, las utilidades persisten. Se acudió al perito, y los perjuicios conforme a la exposición del perito, no quiso dar explicación de la afectación de utilidades o cánones de arrendamiento, un testigo agresivo, que evadió preguntas con que es así, la demanda, de llegarse a comprobar los presupuestos de responsabilidad no se probaron los perjuicios.
Los arrendamientos seguramente se siguieron percibiendo, igual que las utilidades, no hay prueba idónea. La prueba del daño moral es valorable de manera independiente. No existe responsabilidad, reiterando la condena en costas reclamada en la contestación y a la sanción del artículo 206 del C.G.P. COOMEVA: El papel de las EPS y las IPS tienen papeles distintos, las primeras tienen funciones más que todo labores de carácter administrativo que tiene que ver más con el aseguramiento de los pacientes, entre ellas, mantener afiliado al paciente y garantizarle el acceso a la red prestadora de salud.
Las EPS entro otras decía que era la prestación de los servicios de manera directa o contratar con la IPS, pero por la realidad, se estableció que las EPS, no pueden volverse dueñas de las IPS, ni prestar los servicios directos. La EPS mantiene el aseguramiento, los pacientes deben tener a dónde acudir. Las EPS pueden prestar el acceso básico, nada más. Mientras que la labor de la IPS, es la prestación directa de los servicios de salud.
Ante un proceso de responsabilidad médica, antes se hablaba de actividad peligrosa que era de culpa presunta; con posterioridad, se consideró que no era 92 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA actividad peligrosa, entonces se dirigió a la culpa probada, no se puede partir de la afirmación que el médico es culpable, la responsabilidad médica es de medio y no de resultado, todos los pacientes son dinámicos y disímiles, ninguno responde igual respecto del otro, por lo que los resultados no son ciertos y exactos.
El cuerpo humano es impredecible. A los médicos se les permite la autonomía conforme a unas guías, pero sin que el galeno pierda la autonomía en definir el tratamiento. Todos los pacientes quieren el mejor resultado, pero los resultados pueden ser variables. Para que exista responsabilidad, debe existir un daño, y con base en ello promover la responsabilidad, en este tipo de responsabilidad se aduce a que no se obtuvo el resultado esperado.
La muerte de por sí es un daño indiscutible, pero el hecho que causó la muerte y que llegó a un resultado médico esperado. No hubo violación de la lex artis o estaba dentro del riesgo previsible. Siempre hay un daño, y un hecho generador, pero generalmente no está demostrado el nexo de causalidad. Las EPS encuentran una dificultad, no prestan los servicios de salud, no tienen dominio del hecho, no puede obrar de manera dolosa o gravemente culposa, en la autonomía de la profesión de los galenos son independientes respecto de la EPS.
La EPS no contrata a los médicos, no los instruye frente a los procedimientos médicos, no ejerce la subordinación. Una EPS no entra a verificar cómo está determinada la UCI, solamente contrata servicios de salud, para remitir allá a sus asociados. Como la EPS no presta el servicio, no tiene el dominio del acto quirúrgico, encontrando dificultades en este proceso, acude como un litisconsorte facultativo.
Al proceso no puede acudir a defenderse por hechos que no lo representan, lo tenía el dominio del hecho médico. La carga de la EPS, era mantener la afiliación y permitir el acceso a la red prestadora, la autonomía es de la IPS y de los galenos. La EPS no dejó de lado, ni desconoció la cobertura, eso no fue censurado. La EPS entra a responder cuando hay incumplimiento de un deber legal.
La parte demandante debe demostrar que se vulneraron las guías o protocolos médicos, las guías algunas veces contemplan condiciones idealistas, pero el médico no puede hacer lo imposible. Las guías no son como manuales para operar un robot, es importante observarlas pero con criterio médico. Se tiene que demostrar como pilar de la 93 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA responsabilidad la pérdida de oportunidad, es demostrar que, si se hubiese hecho de otra manera y cuál era la otra manera de mejorarse, seguir con vida, pero no es solo decir que se murió, que se faltó al procedimiento, se debía demostrar cuál era el camino viable y demostrar qué llevaría a un camino distinto.
A la EPS no le constan los hechos, no tenía el control del acto demandado. Acá no es competencia de la EPS, no incumplió sus deberes legales. En cuanto a la naturaleza jurídica de la EPS COOMEVA, actualmente intervenida, pero no presentó mejoría, entró en proceso de liquidación forzosa administrativa prevista para 2 años, el agente especial del momento, entró en liquidación, pero no ejerció su objeto, actualmente se dio terminación al proceso de liquidación, terminando su existencia legal, por lo que enero de 2024, se canceló la matrícula mercantil como consta en el certificado de existencia y representación legal.
Con la desaparición de COOMEVA sigue vinculada al proceso, no termina el proceso, ni el poder, sigue el poder post mortem de la persona jurídica, pero la entidad ya no existe. Conforme al artículo 53 del C.G.P., quien no existe no tiene capacidad de ser un sujeto procesal. Esta entidad ya no presta funciones públicas, ya no existe, no tiene capacidad legal para mantenerse en el proceso.
Le corresponde pagar hasta cuando se acabe la plata, se intentó pagar conforme al orden de la ley. En caso de proferirse sentencia en contra, el asunto entra en quinto orden, a nivel de quirografario, al no existir un derecho cierto, se debió ser glosada como proceso en curso, se tendría que presentar la sentencia para poder levantar la glosa y conceder la respectiva acreencia, en virtud del proceso concursal, todos los acreedores son iguales.
Si no se presentó, estaría en el décimo de los órdenes, como un pasivo cierto, no reclamado, o sea una décima prelación, que se le reportaría a la Superintendencia por si algún día aparecieran recursos para responder los pagos. Solicita se nieguen las pretensiones de la demanda. ALLIANZ SEGUROS S.A.: Aduce que no es posible la afectación de la póliza, porque la parte demandante no tiene ningún vínculo, además porque no se demostró la existencia de responsabilidad.
La parte demandante reprocha que por parte de la clínica Mediláser no se hizo correctamente la valoración preoperatoria y tampoco el paso de componentes. También que el acto quirúrgico resultó insuficiente por la falta de sangre, generando el 94 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA shock hipovolémico, pero contrario a lo indicado por la parte demandante, la actividad médica se dio conforme a los parámetros técnicos y médicos idóneos, no estando demostrada la responsabilidad, no hay prueba que acredite responsabilidad del extremo pasivo.
La parte demandante, desatendiendo los criterios médicos atribuyó una falla médica. El paciente fue atendido de manera adecuada, pero el resultado acaecido no era previsible. Resalta dentro de las pruebas, que el paciente fue minuciosamente analizado antes de la cirugía con exámenes y atención especializada, se soportaron en el análisis del paciente, para evitar sangrado y tromboembolismo.
Al paciente se le informaron los riesgos y firmó el consentimiento informado, manifestando que comprendía los riesgos. El equipo médico mantuvo la vigilancia del riesgo hemostático observando los límites permisibles frente a la hemoglobina. Frente al hallazgo se llamó a otro médico para demostrar un trabajo coordinado para evitar riesgos.
En el postoperatorio en UCI estuvo en monitoreo constante, se presentó una disfunción no esperada, no hubo signos de choque hipovolémico. Por su parte el anestesiólogo demuestra la rigurosidad en el procedimiento, que se dio monitoreo constante y oportuno conforme la condición del paciente, no se escatimaron recursos para estabilizar al paciente.
La condición de la acidosis metabólica es difícil determinar o prever y más en casos de obesidad. No hubo choque hipovolémico, manteniéndose los límites permitidos. El médico intensivista da cuenta que se actuó de manera correcta, oportuna, manejando complicaciones. El Dr. Diego Devia, descalifica el dictamen pericial de la Universidad Nacional, refutó la premisa de que la muerte se dio por el choque hipovolémico, descartó la anemia severa.
Las transfusiones fueron suficientes para mantener el volumen sanguíneo, la valoración preoperatoria fue correcta, se indicó en cuanto a los hallazgos operatorios fueron debidamente valoradas adecuando las decisiones a la condición del paciente. Da cuenta de la condición idiopática del paciente. Durante la cirugía se dieron controles de hemostasia rigurosos, se actuó conforme a los protocolos, con reservas y verificación de equipos.
La extensión del tiempo quirúrgico no fue la causa del resultado, el procedimiento se manejó con prudencia. Se defiende la atención se dio observando altos estándares de cuidado, con monitoreo constante, con planificación, cuidado, frente a las complicaciones, la disfunción celular mitocondrial, la cual no es previsible, responde a 95 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA condiciones intrínsecas del paciente, se tomaron todas las precauciones necesarias, incluidas las reservas de sangre y reserva UCI.
En cuanto al actuar de Mediláser, resalta que en el lugar no hacía falta sangre, el hecho de que el demandante encuentre una interpretación diferente de la historia clínica, no demuestra de manera objetiva que este elemento no estuviera en la institución, el paciente no estuvo por debajo de 8, se refiere que hay anemia pero por disminución de la hemoglobina.
La pérdida que tuvo el paciente si bien fue considerable, el paciente estuvo compensado y sus niveles estuvieron dentro de los niveles permisibles. Por la parte demandante con el dictamen, pone en evidencia no hay un amplio margen de conocimiento de la situación. El dictamen no cumple con los requisitos, no tiene en cuenta todo el historial clínico, no pudo dilucidar con claridad el caso, se evidencia parte de preparación, se refirió a información parcial.
Esto pone en duda la validez de sus conclusiones, lo que genera un sesgo en la interpretación, el perito debió tener acceso a toda la información, planteando dudas frente a la idoneidad de su análisis, perdiendo peso técnico. El dictamen favorece a la parte demandante, pero el perito reconoce que algunas acciones fueron adecuadas por parte del personal médico, contrario a lo esgrimido por la parte demandante.
El perito señaló que era una intervención de alta complejidad, lo que daba cuenta que el riesgo de muerte era evidente. Lo analizado en cuanto al daño, no es una consecuencia de la actividad de las demandadas, no asumiendo en debida forma la carga probatoria por parte del extremo demandado. Hay adecuada y oportuna prestación del servicio médico.
En cuanto a los perjuicios, no fueron demostrados, pues el dictamen presentado presenta inconsistencias tendientes a favorecer a la parte demandante. El peritaje en cuanto a los perjuicios, no es exhaustivo, ni claro, es un análisis genérico, sin tener en cuenta variables relevantes, no se respaldó con documentos necesarios como declaraciones de renta.
Su representada no puede ser llamada a reembolsar dinero alguno, por operar la prescripción extintiva, en contra del asegurado llamante en garantía clínica Mediláser, pues transcurrieron más de dos años desde el momento en que tuvo conocimiento del hecho, y solo hasta el 18 de agosto se hizo el llamamiento en garantía, es claro que acaeció la prescripción ordinaria del contrato de seguro, teniendo en cuenta que el 11 de febrero de 2018, que se hizo la solicitud de conciliación, pero a partir de esa fecha se contaba el término de 2 años, el 18 de agosto de 96 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA 2020 se llamó en garantía. Se aprecia que, la fecha superó los 2 años, encontrándose consumada la prescripción. No es posible que exista condena en contra de Mediláser, por lo que no hay lugar a afectar la póliza de seguro, debiéndose negar las pretensiones de la demanda, por orfandad probatoria.
Solicita el pago de costas procesales. LA SENTENCIA: Se fijó como fecha para emitir la decisión el día 28 de febrero de 2025, sin embargo, se precisó que no fue posible efectuar la valoración integral de las pruebas por contener información extensa y siendo un caso de alta complejidad, por lo que se fija como nueva fecha el 28 de marzo de 2025.
En dicha oportunidad se emitió sentencia negando las pretensiones de la demanda, la cual en la parte resolutiva, indicó lo siguiente: Encuentra demostrados los presupuestos procesales para dictar sentencia, sin necesidad de adoptar medida de saneamiento alguna. Refiere que, la parte demandante presentó demanda fundamentando la pretensión como responsabilidad civil extracontractual por una deficiente atención médica, pretensiones a las que se opusieron los demandados, formulando múltiples medios exceptivos. 97 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Afirma que, Clínica Mediláser, allegó 3 dictámenes para oponerse a las pretensiones; por su parte el extremo demandante también allegó un dictamen pericial, que se logró tramitar con un perito de la Universidad Nacional de Colombia.
Encuentra en primer lugar demostrado el parentesco de los demandantes respecto del señor Reyes fallecido, en calidad de esposa, de hijo, hermanos y sobrino, lo que los autorizaría para reclamar los perjuicios reclamados por la muerte del paciente en el caso de resultar probados. También resultó demostrado que el señor Reyes era cotizante de Coomeva, siendo atendido por la red de IPS, en este caso con la Clínica Mediláser, en donde se le prestó el servicio para practicar la cirugía requerida, existiendo relación legal y contractual por parte de la institución médica con los médicos que adelantaron el procedimiento, es decir, el Dr. Gagliano y el Dr. Ramírez, en calidad de cirujano plástico y anestesiólogo, siendo ellos los dos únicos profesionales demandados.
Se demostró que estos dos galenos atendieron al paciente, incluso el Dr. Gagliano en UCI estuvo siempre de su paciente, cada uno dentro de su competencia y funciones. Que se dieron valoraciones prequirúrgicas, quirúrgicas y posteriores a la cirugía. Además que, no existe censura respecto de la fecha en las que se realizó el procedimiento, las fechas en que se le brindó su atención y la fecha del deceso.
En la fijación del litigio, se clarificó el tipo de responsabilidad en que se debía orientar el problema jurídico, y para un mejor entendimiento y no negar el derecho sustancial en la labor interpretativa de la demanda, siendo una declaratoria de responsabilidad civil médica con el especial elemento de culpa profesional e institucional, conforme a los fundamentos fácticos, pone en evidencia falta de técnica en la formulación de la demanda.
Plantea como tesis del Despacho (Minuto 58:00), ante un caso difícil, en el que ha existido dificultad en encontrar una respuesta, frente a la transgresión de un bien jurídico como es la vida del señor Reyes Salcedo, correspondiendo hacer el juicio de valor. Parte por considerar que, no hay duda de la relación jurídica contractual entre el paciente y la EPS COOMEVA, estaba afiliado a la misma en el régimen contributivo, que se le realizó la dermolipectomía circunferencial, que, a esta antecedieron los exámenes prequirúrgicos, se procedió a la práctica del procedimiento el 08 de junio de 2017 y la atención 98 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA postoperatoria, así como la fecha del fallecimiento del señor Manuel Octavio el 11 de junio de 2017, evidenciando que, conforme al artículo 167 del C.G.P. no se halla bien demostrado el nexo de causalidad, que no se encuentra demostrado culpa o falla en los facultativos, ni una falla institucional de la EPS y la IPS demandada, dando lugar a la negativa de las pretensiones, no habiendo lugar a analizar las excepciones planteadas y los llamamientos en garantía. Lo relevante del asunto es la atención del señor Manuel Octavio para la práctica de la dermolipectomía circunferencial para retiro de colgajo con resección de masa, el paciente venía de una cirugía bariátrica asociada a obesidad marcada, con la que pasó de 190 kilos a 107 kg al momento del procedimiento, y que programada la cirugía haciendo las reservas de sangre y llevado a cabo el mismo, encontró la consecuencia de la muerte el 11 de junio de 2017.
En cuanto al marco normativo, se vale de la sentencia SC 3917 del 08 de septiembre de 2021 de la Corte Suprema de Justicia, la que reiteró que la responsabilidad médica es resarcitoria, porque cuando se produce un daño, hay que resarcirlo o indemnizarlo. Los agentes de prestación del servicio de salud no están exentos de ello. El médico también es responsable civilmente, teniendo que atender el deber de asistencia y cuidados propios de la profesión, pudiendo atribuírseles dolo y culpa.
En el ámbito de la responsabilidad médica, el régimen observable es el de la culpa probada. Siendo dable demostrar la existencia del hecho dañoso, de la culpa y el nexo de causalidad entre una y otra. En cuanto a la carga de la prueba, la ha morigerado en favor de la parte demandante, teniendo en cuenta la capacidad y acceso a los medios de convicción. El fundamento de la responsabilidad civil del médico es la culpa, por consiguiente, la procedencia de un reclamo judicial indemnizatorio, no se entiende como la presencia de un acto no esperado o indeseado, sino que, habrá de demostrarse que dicha consecuencia fue producida por el mal actuar o fuera de la diligencia de los actos exigibles a los profesionales de la salud.
Se debe comparar el proceder del profesional respecto de un 99 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA colega de su especialidad, con un nivel promedio de diligencia, conocimiento, capacidad, experiencia en el evento de haberse enfrentado al caso. Es una lex artis ad hoc, en donde deben tenerse en cuenta todos los aspectos relevantes del caso y atendiendo normas de la ciencia médica, para verificar si realizó o no, la conducta que le era exigible, conforme a una comparación, de acuerdo al estándar de conducta que era aplicable al caso.
En cuanto a la responsabilidad médica de las EPS, se ha acotado, que va más allá de la responsabilidad física, pero sí la observancia del deber es la organización y garantía del plan obligatorio a los afiliados, asegurando la atención de calidad de los servicios, tanto en las IPS, como demás entidades, debiendo responder patrimonialmente si se demuestra que el servicio se prestó fuera de lo permitido.
Así mismo, dichos servicios se deben prestar en el nivel de atención correspondiente. Son guardianas de la atención que se presta a sus clientes. En cuanto al análisis jurídico probatorio al caso concreto, resalta la importancia de las declaraciones de los galenos y los testimonios de los facultativos o testigos técnicos, así como la prueba documental obrante en la historia clínica, epicrisis, notas de ingreso y evolución, notas de intervenciones, informe quirúrgico, récord anestésico, historia de evolución, hoja de balance de líquidos, los reportes de enfermería, signos vitales de enfermería, reporte de aplicación de medicamentos y líquidos, exámenes de laboratorio, reporte de gases arteriales, entre otros.
La imputación de responsabilidad civil se centra en fallas médicas e institucionales antes de la intervención quirúrgica, omisiones operatorias y administrativas, así como las deficiencias en el procedimiento quirúrgico, es decir, la fase intraoperatoria. Es importante revisar las condiciones en las que el paciente llegó, la manera como fue recibido, diagnosticado y atendido, que se equilibra con la falencia en el acto quirúrgico que, en todo caso, están entrelazadas.
La censura no se extiende a la etapa de atención en UCI, pero está íntimamente relacionada con las etapas previas. Al revisar la historia clínica, en la etapa preoperatoria, parte del 21 de febrero de 2017, donde consta que se le atendió al paciente ante las molestias existentes en razón del 100 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA colgajo en consulta de cirugía plástica, se le revisaron exámenes los que en términos generales estaban normales.
Se ordenaron nuevos exámenes especializados previo a la cirugía, así como se perfeccionaron valoraciones por cardiología, medicina interna y anestesiología. Con posterioridad fue valorado por dichos especialistas y nuevamente valorado en el mes de marzo por el cirujano. El examen realizado por anestesiología, se llevó a cabo conforme a valoración prequirúrgica en donde se refirió que era apto para el procedimiento con medición de riesgo ASA II; el 03 de abril de 2017, es nuevamente valorado por el médico cirujano, quien revisa los paraclínicos, incluso sugiere otras valoraciones.
Se estableció riesgo intermedio para cirugía de dermolipectomía abdominal. Con posterioridad, se solicita autorización para cirugía, haciendo reserva de 2 unidades de sangre O+ y reserva UCI, teniendo una hemoglobina prequirúrgica de 15, un hematocrito de 46 y plaquetas con monto de 146.000, para posteriormente, asistir a consulta con el cirujano, consignándose como antecedentes, peso de 104 kilos, altura de 1.74, opacidad grado 2 y abundante exceso de tejido adiposo y de piel (dermatochálasis), recomendando la dermolipectomia abdominal circunferencial y medidas anti embólicas y sistema de compresión neumática para miembros inferiores y trombo profilaxis según la tabla de riesgos de Caprini.
Se hizo reserva de sangre y UCI, se diligenció el consentimiento informado, en donde se señalaron como riesgos: sangrado, hematoma, infección, ceroma, dehiscencia, adherencias, tromboembolismo pulmonar y hasta la muerte misma; el paciente entiende y acepta con su firma. Se tuvo la intervención como cirugía mayor, por ser mayor de 60 años, tenía várices, en cuanto a la profilaxis se trataba de un riesgo mayor dándole 5 o más puntos, requiriendo uso de medias anti embólicas, respiración mecánica, entre otras.
Se diligenciaron antecedentes médicos. Aparecen apartes de las notas de evolución, donde se precisa que se trata de paciente de 62 años, con obesidad mórbida, sin antecedentes determinantes, con cirugía de bypass practicada hace unos años, presentando colecciones de pared abdominal siendo apto para el procedimiento en riesgo quirúrgico ASA II.
En peso 101 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA reportaba 106 kilogramos, índice de masa corporal de 35.1% y área de superficie corporal de 226%. Para el momento de la contestación de la demanda, por el anestesiólogo, se acreditan los servicios autorizados para cirugía para un tiempo de 6 horas, precisando que, para el acto quirúrgico debía contar con monitoreo de pulsión, pulsioximetría, electrocardiografía y tensión arterial no invasiva, invasión básica sobre accesos vasculares periféricos.
Precisa que, las valoraciones concluyeron que el paciente estaba autorizado para cirugía con nivel de ASA II, en institución de tercer nivel que contara con UCI, métodos paraclínicos suficientes, sin dejar de lado que la reserva de glóbulos rojos corresponde al cirujano porque es quien estima el volumen de sangrado. El paciente no se trataba de un paciente sano, dado el antecedente de obesidad mórbida, que no se trataba de una cirugía estética, sino de carácter funcional.
En cuanto a lo que corresponde a las valoraciones quirúrgicas, obra programación de la cirugía para el 08 de junio de 2017, correspondiente a la dermolipectomía abdominal circunferencial, para período de 6 horas, obran los reportes de exámenes médicos paraclínicos, ecografía abdominal¸ con permeabilidad venosa, electrocardiograma, y en general la valoraciones prequirúrgicas con hemoglobina en 15.6 y hematocritos 46 y examen de ecocardiograma transtorácico, con presencia de remodelación concéntrica ventricular izquierda de grado leve, una buena función sistólica ventricular izquierda de 60% y una insuficiencia tricúspide idea mínima con PP de 36.000, igualmente ultrasonido de tejidos blandos abdominales que da cuenta de conexiones descritas en el plano subcutáneo.
Indica que en efecto, el señor Manuel había sido sometido a cirugía bariátrica, siendo un paciente de importantes riesgos, por lo que implicaba desplegar todas las averiguaciones necesarias para disminuir riesgos. En cuanto al cirujano, se desarrollaron valoraciones físicas, órdenes de exámenes especializados, ecografía, radiografía, ecocardiograma, cuadros hemáticos, valoraciones por medicina interna y luego por anestesiología. Realizó el actualismo de Caprini, el marco clínico del paciente, sus antecedentes, tomó las medidas profilácticas y psicoprofilácticas previstas ante un riesgo mayor, revisión de tromboembolismo venoso, entre otros, se le practicó cuestionario de antecedentes 102 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA médicos, del que se destaca la existencia de complicaciones del procedimiento médico o intervención quirúrgica derivados de lipectomía, la posibilidad de hemorragia, necesidad de transfusión, seromas, riesgos que se le explicaron de antemano, se comunicó lo referente al consentimiento informado y se firmó el mismo preliminarmente, las complicaciones derivadas de su estado general y todos los riesgos previsibles, así como los propias de la cirugía, se le enseñó el plan de cirugía y plan posquirúrgico, así mismo, la necesidad de reserva sanguínea y de UCI.
En cuanto a anestesiología, si bien, el anestesiólogo no fue el mismo que intervino en la cirugía, sí hay correspondencia en la calificación ASA II. Refiere el contenido de un artículo de cirugía de España, informe de la revista de cirugía española denominado “Complicaciones y nivel satisfacción después de dermolipectomía y cirugía bariátrica”, que lo consideró aplicable al caso, en el que se califica a la cirugía bariátrica como único mecanismo idóneo para la reducción de peso y contrarrestar la obesidad mórbida, no obstante, sí da cuenta de la posibilidad de que se presente ante la pérdida importante de peso, que implique una dermolipectomía posterior, dada la notable afectación de la piel, al presentar un conjunto de piel laxa y redundante, que va a requerir tratamiento quirúrgico; dado el malestar físico y psíco – social que supone para el paciente, aunque esta operación, a la larga está asociada a una mejor calidad de vida y satisfacción, hay altas tasas de complicaciones ante la presencia de sangrado o seromas en un principio afectan expectativas, pero pocos autores se publican las complicaciones.
Hace referencia a un estudio que se efectuó en España sobre las ganancias y pérdidas de peso, e índice de pesa corporal del paciente y la búsqueda de comorbilidades asociadas. Que resulta importante que, por parte del especialista, se analicen las características de piel y grasa, las condiciones y movilidad del faldón y su interacción con la vida diaria.
Además, se identifican cicatrices y hernias, los pacientes son citados con regularidad a la consulta por endocrino, quien lleva un control de peso y dieta, tras la cirugía bariátrica, además de la diabetes, enfermedad prevalente en este tipo de enfermos. Si el paciente no ha estabilizado su peso en el término de 6 meses, un año antes de la cirugía, la dermolipectomía no es aconsejable, tampoco es recomendable cuando el IMC superior a 103 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA 35, la razón de adecuar los tiempos quirúrgicos es para que el paciente alcance un estado metabólico y nutricional adecuado, en el que haya menos riesgos de complicaciones.
No se operan pacientes con albúmina inferior a 4g por decilitro, ni con hemoglobina inferior a 12 gms por decilitro. El texto refiere sobre complicaciones cuando hay presencia de tabaquismo, enfermedad cardiopulmonar severa, alteraciones psiquiátricas, se recomienda abstenerse del trabajo 4 semanas antes y cuatro semanas después de la cirugía. Bajo ese parangón, revisadas las imputaciones de responsabilidad civil de la etapa prequirúrgica, no existen razones, para considerar que hubo negligencia, omisión, imprudencia, desidia u olvido, en la responsabilidad del cirujano plástico, tampoco del anestesiólogo, tampoco a cargo de Mediláser, ni de COOMEVA.
Se ha dicho que, en la valoración interdisciplinaria en asocio con la Clínica, el paciente también acudió a otras IPS, para verificar las condiciones para llevar a cabo la cirugía programada. Se hacen varias valoraciones, se precisan valoraciones de cardiología, medicina interna, con visto bueno de anestesiología, se explican los riesgos, incluso se informó sobre la posibilidad de transfusión o de ingreso a la unidad de cuidado intensivo, se informó, explicó y firmó el consentimiento informado, por ende, se contaba con el visto bueno para la realización del procedimiento, se diligenció igualmente el algoritmo de Caprini y en asocio de los resultados de exámenes de laboratorio y el concepto de anestesiología, se da aval para el procedimiento.
En asuntos médicos resulta relevante el axioma, en cuanto a que no hay enfermedades, sino enfermos, y no hay medicina, sino médicos. El paciente es un ser humano, debiendo analizarlo. Es deber del paciente a informar adecuadamente sus falencias. De conformidad con la ley 23 de 1981, corresponde al médico, tomar todo el tiempo, para indagar sobre el verdadero estado de salud.
Solo es responsable cuando falte a las reglas científicas. Debe adoptar medios diagnósticos legalmente reconocidos. El diagnóstico debe ser un juicio elaborado, pero sin excederse en tiempo, debiendo tener una actitud activa, no pasiva. No debe exceder los medios técnicos. 104 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Advierte que, si no hay un estudio nutricional anterior, considera que eso no es motivo de imputación en la demanda, ni resulta preponderante en materia probatoria.
No se puede endilgar tampoco a Mediláser responsabilidad por la gestión de los galenos, se cumplió con los exámenes prequirúrgicos, hay ausencia de evidencia probatoria. No hubo omisión en los procedimientos preparatorios, tampoco en la preparación de la cirugía, en cuanto al estado de sanidad del paciente, se le practicaron exámenes, se le hicieron valoraciones, fue revisado por varios especialistas, se le establecieron riesgos, se le indicaron, se le informaron de los mismos y los beneficios también del procedimiento.
Distinto es lo dicho por la parte demandante, al considerar que se minimizó el riesgo, dado que el tiempo quirúrgico se extendió al inicialmente previsto y a una presunta insuficiencia de glóbulos rojos, lo que en principio no se advierte necesario, en la etapa prequirúrgica. Para el juzgado, como todos los peritos, no hay señal de falla u omisión de tal magnitud, que dé paso a pensar con mediana claridad que los médicos fueron negligentes, en específico el cirujano, o que la clínica, o la EPS tuviesen patrones equivocados, al punto de afectar al paciente.
En cuanto al cuidado que se le debe dispensar, frente a la aplicación de la anestesia, ha señalado la Corte que, ha sido considerada como la modificación del estado mental con influencia en todo el sistema nervioso, se trata de un proceso adecuado para la realización de otros actos médicos, para disminuir el dolor, para insensibilizar o hacer menos traumática la intervención quirúrgica.
Es utilizada para facilitar el trabajo de los especialistas, se trata de una cooperación quirúrgica, no soporta un diagnóstico. El campo de acción se caracteriza para procedimientos específicos, tales como abolir el dolor durante el procedimiento, mantenimiento de funciones vitales frente a la agresión anestésico - quirúrgica, el manejo clínico del paciente inconsciente, el alivio del dolor, aplicación de métodos de terapia inhalatoria, así como el manejo clínico de alteraciones de los líquidos, electrolitos y el metabolismo.
(Sentencia de casación civil 22 de julio 2010). En esa misma sentencia, se precisó que, el acto anestésico, está conformado por 3 fases, lo concerniente a tres etapas, la preanestésica, la anestésica y la post anestésica. En cuanto a la primera conforme a la Lex Artis, comprende la consulta preanestésica para evaluar la 105 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA historia clínica del paciente, examen físico para valorar la tensión arterial, la temperatura, pulso, sistema respiratorio y cardiovascular, ordenando exámenes e interconsultas y lo demás que sea dable ordenar para verificar su estado clínico físico, identificar condiciones para la intervención. La visita previa al acto quirúrgico, se realiza para constatar el estado mental, emocional y condición física, porque estos pueden varias desde la consulta hasta la cirugía. Si hay premedicación se evalúa la conveniencia para la intervención quirúrgica desde su especialidad, se disponen medidas técnicas y se instruye al paciente para el proceso operatorio, enfatizando sobre los riesgos anestésicos.
En cuanto a la preparación, consiste en la adecuación clínico-patológica, mediante exámenes especiales, ajustes terapéuticos, el ayuno, la llegada al quirófano, el monitoreo y la pre - inducción, en síntesis, en esta etapa, permite evaluar su estado físico nuevamente en consideración a posibles alteraciones posteriores. En cuanto a la conducción del quirófano, se verifica el manejo de las máquinas y suministro de medicamentos, todo debe registrarse en la historia clínica para dejar constancia de la situación del paciente, conforme a la categorización del riesgo ASA, útil para estimar el riesgo quirúrgico.
En la clínica Mediláser el anestesiólogo explicó los riesgos de la cirugía, se le informó que debía asistir con acompañante, traer paraclínicos, se practicó valoración preanestésica (05 de abril de 2017), consignando el conteo de hemoglobina (15), hematocritos (46) y plaquetas (146.000), glicemia (93), creatinina (105), riesgo quirúrgico ASA II, ayuno 8 horas, entre otro.
Entonces, del análisis objetivo, de las afirmaciones efectuadas en la demanda, específicamente en el hecho 36 de la demanda, se indica lo referente al tiempo quirúrgico superior a 12 horas, con pérdida sanguínea de 2000 cm3 y teniendo en cuenta que se trataba de una persona obesa, tuvo una pérdida del 30% y más, que lo llevó a un shock hipovolémico descompensado, dentro del acto quirúrgico, sangrando, su aparato circulatorio falló, no recuperó niveles de volemia, causando insuficiencia circulatoria mortal.
Que en el interrogatorio se dijo por el especialista que el riesgo era moderado, dada la obesidad y teniendo en cuenta el tamaño del tejido a retirar, considerándose que era importante reservar una UCI en caso de requerirla y se debía actuar con precaución para 106 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA controlar el riesgo de sangrado.
Que se trae a colación el término de pérdidas permisibles de sangre, sin que ameritara transfusión, y que para establecerlo se tiene en cuenta el peso del paciente, hemoglobina de quince, hematocritos y plaquetas, utilizando en audiencia una aplicación, llevando a cabo el cálculo de las pérdidas permisibles, el cálculo se hizo con hemoglobina final, comparada con el ingreso a la UCI de 11.8, dando como resultado en uno y otro momento, antes y después de la cirugía, que los cálculos fueron adecuados y que no se superaron.
Se señaló como peso 104, hemoglobina inicial 15, hemoglobina final 7. Las pérdidas de sangre no estuvieron más allá de lo planificado, lo calculado de pérdida se dio entre 1500 por el cirujano y 2000 por el anestesiólogo. Para el cirujano nunca se superaron esos límites, las pérdidas se dieron dentro de lo normal, dentro de lo planteado, dentro de lo previsible, se le suministraron líquidos cristaloides, lactato y glóbulos rojos, recomponiéndose la volemia, descartando el shock hemorrágico.
Por parte del anestesiólogo, respecto de las unidades de glóbulos rojos, indica que, le corresponde al cirujano y que a su especialidad le corresponde controlar la estabilidad del paciente durante su intervención. Conforme a la hoja de anestesia, se puede visualizar, en el anexo 7 páginas 33 y 34, que el paciente eliminó 1400 mls de diuresis u orina; tuvo un sangrado de 2000 mls como lo calculó, se le suministraron 8400 de líquidos cristaloides, 1000 de coloides y 600 cms3 de unidades de glóbulos rojos, nunca superó los niveles permitidos de pérdidas sanguíneas.
Incluso las pérdidas permisibles eran de 2080 cms3, y si se tomara como punto de referencia 70cms3, sería de 2200 cms 3, se repuso adecuadamente su volemia. En todo caso fue compensado, resultando normal. Parte de la presencia de un shock fisiológico, en el entendido que no se niega la pérdida de sangre y orina, pero el paciente estaba en buen estado, con buenos síntomas, de lo contrario se debía suspender la cirugía, lo que nunca se consideró. Es decir que, desde el punto de vista objetivo, la reserva de 2 unidades de sangre en la etapa prequirúrgica, ambas fórmulas llegan a datos no iguales, con diferentes fórmulas, pero se puede objetivamente concluir, que se respetaron los límites de pérdidas permisibles de sangre, teniendo en cuenta también, que existen modelos matemáticos, algoritmos y aplicaciones para tales fines, lográndose en principio demostrar, que no es cierto, como se dice en la demanda, 107 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA que el prediagnóstico y las valoraciones prequirúrgicas se hicieran con yerro tal, que se desatendió la reserva de glóbulos rojos.
Que no hay prueba que haga ver la necesidad de establecer desde el punto de vista objetivo, la necesidad de una reserva superior a 2 unidades, antes del procedimiento, lo que no descarta de plano que, la institución médica tuviese disponible o debiese tener disponible unidades de glóbulos rojos en la eventualidad de requerirse, sobre todo, si se tiene en cuenta el tipo de sangre del señor Manuel Octavio, insistiéndose que, se afirma lo anterior, sin tener en cuenta lo que acaeció al interior del procedimiento quirúrgico y del que ha de mirarse la historia clínica y las experticias.
Distintos serían los efectos de una cirugía prolongada, si el médico se equivocó en la estimación del tiempo de duración en planear un tiempo inferior al que realmente se dio, si se dio pérdida masiva de 30% o 40%. De todas las pruebas se evidencia, inclusive de la consulta de literatura indexada en cuanto a las pérdidas masivas permisibles, se logra establecer con grado de convencimiento, que existen muchos modelos matemáticos para medir las pérdidas permisibles.
La reserva de sangre corresponde definirla al cirujano y su utilización al anestesiólogo. El modelo de pérdidas sanguíneas no puede ser lineal, porque ello implicaría que toda la sangre perdida se había perdido del mismo hematocrito, de la misma concentración y con la misma hemoglobina, haciendo luces del dicho del Dr. Navarro y del Dr. Devia Manchola.
Eso no es cierto. Cada instante en que un paciente pierde sangre mientras recibe líquidos, dicha sangre, se pierde de diferentes hematocritos. Una cosa es lo que se estime previamente al procedimiento quirúrgico como pérdidas permisibles con fundamento en datos objetivos y otra es la que se dé en el procedimiento, más cuando se presentan circunstancias no prevenibles, no permisibles que, finalmente corresponde asumir en el mismo acto quirúrgico.
No hay razones para pensar que, por parte del cirujano, del anestesiólogo y de la institución, hubiese generado algún tipo de error determinante en la fase preoperatoria. No hay elementos suficientes para determinar que efectivamente se debió reservar previamente más de 2 unidades de glóbulos rojos, es otro el escenario, de lo acaecido en el procedimiento quirúrgico y si pudo hacer un inadecuado manejo del paciente, un incumplimiento a la técnica de cirugía, incumplimiento a la técnica o a las reglas de la 108 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA práctica anestésica, la necesidad de transfusión de glóbulos rojos en la cirugía, a su prescripción y por supuesto distinto a su reserva y su disponibilidad institucional.
No hay lugar a dar por cierto el incumplimiento de normas mínimas de seguridad, ni en cirugía, ni en anestesiología, por lo menos con la valoración de la información objetiva, se verifica además que, de conformidad de los consentimientos informados, se afirmó sobre el procedimiento, riesgos, eventualidades. No es cierto que, no haya existido empatía con el paciente respecto de la debida información de los riesgos quirúrgicos y anestésicos.
Se reserva sangre, conforme a resultados de laboratorios que son objetivos, distinto a como se alega en los hechos de la demanda, en cuanto a que no se hubiese eliminado el riesgo, conforme a la clasificación ASA, las complicaciones fueron advertidas en el procedimiento, distinto es que, en el intraoperatorio se hayan presentado circunstancias particulares.
Hay adecuado cálculo de hemo componentes. Respecto a la reserva de los mismos¸ había que tener en cuenta que es un tipo de sangre que es de difícil consecución. Análisis de la historia clínica en la fase intraoperatoria. Del análisis de la historia clínica consolidada desde el acto quirúrgico que comprende el primero momento en que llegó el paciente a la clínica y hasta que fue entregado a la UCI después del procedimiento.
Se evidencia la existencia de consentimiento informado general el 08 de junio de 2017 a las 13:20 horas de la tarde, se plasma la información de usuario, con la especificación del procedimiento a desarrollar. A mano alzada consta sangrado, hematomas, seromas, trombos, falla renal, necrosis, trombosis venosa, UCI, riesgos del paciente con o sin procedimiento.
En los riesgos vs beneficios anestésicos, cardiopulmonar, renal, neurológico, paro, muerte, entre otros. Documentos que aparecen con la firma del paciente. Advierte también, la presencia de un consentimiento informado de ingreso a UCI, que se encuentra firmado por la esposa del paciente, así como consentimiento para transfusión de sangre y hemo componentes, así como para hospitalización. En la página 185 frente a los signos vitales, sobre las dos de la tarde del día del procedimiento, luego del proceder al examen físico, se encuentra que, reportaba tensión arterial 125/62, frecuencia cardíaca 55, frecuencia respiratoria 20, 36 grados de temperaturas, SO2 95, Peso 104, talla 1.74.
Obra lista de verificación de seguridad de las condiciones de la cirugía, 109 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA donde se observa el check list, donde consta sello y firma del anestesiólogo y el cirujano plástico. Conforme a las notas de enfermería, se consigna por Helena Patricia Rodríguez, que en la unidad funcional el paciente ingreso a sala de cirugía por sus propios medios, caminando, alerta, en compañía de familiares, manifestando que se encontraba listo para la cirugía programada, se imprimieron consentimientos informados y de uso de anestesia, se hace firmar, se canalizan dos venas periféricas.
En muñecas, se dejan permeables dejando pasar lactato de Ringer. El paciente manifiesta no presentar alergias. En cuanto al reporte de historia clínica de ingreso a cirugía, se reporta en impresión diagnóstica de obesidad. Da cuenta de la existencia de anamnesis en donde se da cuenta que se le practicó la dermolipectomía por cuenta del especialista en cirugía estética, y la extracción de la masa, por parte de medicina general (Folio 52), con las respectivas anotaciones quirúrgicas.
En la página 46, da cuenta del equipo quirúrgico dando cuenta de la presencia del Dr. Gagliano como cirujano plástico, el Dr. Uscátegui como cirujano general, el Dr. Ramírez como Anestesiólogo, (Página 46) y otros. La extracción de la masa duró aproximadamente una hora, después del inicio de la Dermolipectomía, que ya llevaba 5 horas, dejando constancia de no existir complicaciones.
El informe quirúrgico dio cuenta de la necesidad de acudir a cirugía general, quien apoyó el hallazgo de más de 30 cms, de carácter quístico. En la página 48 anexo 3, constan las notas de evolución, dejando constancia de no complicaciones. En la página 50, el cirujano plástico, estimó como sangrado 1500, sin complicaciones, con faltantes de compresas, disponiendo verificaciones, las que finalmente fueron descartadas.
Se constata igualmente del informe quirúrgico, como fecha de la cirugía el 08 de junio de 2017 a las 3:30 p.m. y con terminación el día 09 de junio de 2017 a las 3:30 a.m., con total tiempo quirúrgico de 720 minutos, estimándose como cirugía principal la dermolipectomía abdominal, colgajo compuesto a varios tiempos, colgajo local de piel compuesta de vecindad entre 5 a 10 cms, detallando el procedimiento realizado.
(Página 52), en donde consta la técnica del procedimiento, con el detalle del procedimiento. El paciente superó el término de 12 horas, en el procedimiento. Según nota de enfermería, 110 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA ingresó el Dr. Uscátegui para la resección del quiste, que tuvo una duración aproximada de 1 hora.
Con posterioridad y por orden de anestesiología, se transfunden dos unidades de glóbulos rojos debidamente verificados, constando dicha nota para el día 09 de junio de 2017 a las 2:00 a.m. No hubo indicación previa de transfusión. Igualmente se deja constancia del peso de la masa extraída y finalmente, se hace el cierre de turno a las 3:00 a.m. a las 3:30 a.m. se deja constancia de la terminación del procedimiento, con las condiciones del paciente y la orden de remisión de UCI.
En cuanto al reporte de gases arteriales que obran documentados, no hay línea de tiempo de los mismos, sin embargo, de la revisión del Juzgado, se advierte que solo constan los practicados el 09 de junio de 2017, más no, de la fecha de inicio del procedimiento, es decir, del 08 de junio de 2017. (00:51 del 09 de junio), se evidencia el PH, el lactato, la hemoglobina, de 12.4, hematocrito 34.7 por debajo de rango, la hemoglobina, dentro de los rangos, dichos reportes, antes de efectuarse la transfusión sanguínea.
A las 2:28 del 09 de junio de 2017, persiste el lactato en 9.8 superior, hemoglobina de 10.5, hematocrito en 26.1 por debajo de rango. Del análisis de dichas documentales, consta un PH DE 7.2., por debajo de los parámetros, lactato de 9.6 milimoles que se encuentran por encima del rango, hemoglobina de 13.3, siendo los parámetros entre 11.5 a 17.4 y hematocrito de 34, estando por debajo de los parámetros, que deben estar entre 35 y 50.
Indica que, la interpretación, correspondió a acidosis metabólica no compensada, sin disfunción pulmonar, con signos de hipoperfusión celular, información que correspondería con el último informe de gases, toma que fue efectuada con posterioridad a la transfusión efectuada. Para el momento del ingreso a UCI, el lactato permanecía elevado, lo que corresponde con el registro de laboratorios.
En la medición de las 12:50 de 09 de junio de 2017, se consigna severa acidemia metabólica, sin disfunción pulmonar, con la presencia de hiper lactatemia severa, hipoperfusión tisular. Entre otros datos se observa que, nueve horas después, tenía una hemoglobina de 8.6, el hematocrito 37.4 había disminuido, y el lactato seguía elevado, por fuera de rango.
A las 2:59 del 09 de junio de 2017, el lactato se evidencia en 18.6, hemoglobina en 8.4, evidenciándose que la transfusión elevó los niveles de hemoglobina y que luego de la 111 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA transfusión estando en UCI, el paciente, empezó a tener descenso en los niveles de hemoglobina y el hematocrino en 27.2.
El 09 de junio a las 17:05, ya se había ordenado transfusión sanguínea por la intensivista María Claudia Torres, indicando como punto de referencia el 11.8 que es el de ingreso a UCI, pero conforme a los paraclínicos ordenados de oficio, se encuentra que la hemoglobina, era inferior para ese momento, es decir 8.7, por encima de metas, que es 7.
Esa es la primera orden de transfusión de glóbulos rojos, con posterioridad a la que se hizo la cirugía, es decir, 9 horas después, hay una medición de gases que marca 6.9 en UCI. A la 9:54 del 09 de junio de 2017, paralelo a la primera transfusión, se evidencia la medición, con hemoglobina de 7.9 y el 10 de junio a las 4: 45 a.m., persiste el desequilibrio ácido básico, sin disfunción pulmonar, hipoalcalemia, presentando niveles de hemoglobina de 8.4, pese a que había sido transfundido, empieza nuevamente a descender.
A las 12:15 del 10 de junio de 2017, muestra que la hemoglobina está en 8.6. el 10 de junio a las 18:16, presenta una hemoglobina de 8.4; el 11 de junio de 2017 a las 6:10 a.m. poco tiempo antes de su muerte, presenta una hemoglobina de 9, con un lactato que nunca bajó de 19.1 y con hematocritos de 20. En cuanto a la hoja de anestesia, refleja informaciones varias, que la cirugía comenzó el 08 de junio de 2017, la anestesia comenzó 14:10, la cirugía inició a las 14:40, y la misma terminó a las 2:50, la anestesia termina a las 3:40 a.m., dicho récord anestésico, más allá de evidenciar variables, muestra que el paciente durante el procedimiento estuvo medianamente estabilizado, evidenciándose lo que fue administrado por el anestesiólogo, y estimándose como sangrado 2000 y la relación del colgajo en 15. 280 gramos.
Según la hoja de anestesia obrante en la hoja 33, más allá de los gases arteriales, lo que plantea es el récord de anestesia desde que se anestesió el paciente hasta la terminación. El cálculo de pérdida de sangre fue de 2000 ml, contrastados con los 1500 señalados por el Dr. Gagliano. Con posterioridad obra registro de signos vitales del paciente desde el momento en el que finalizó la cirugía, presentando lactato de 9.6, hemoglobina de 13.3 y potasio 5.9., poniendo en evidencia que, en ese récord, no estuvo por debajo de 7, incluso no estuvo por debajo de 8., sin embargo, el valor de 11.8, fue el criterio que tuvo tanto el 112 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Dr. Gagliano, como por el Dr. Ramírez, de dejar bajo criterio UCI, una eventual transfusión. Por su parte, el lactato, siempre estuvo fuera de rango.
En cuanto a la hemoglobina, solo hubo un momento en que se reportó en 6.9 a las 17.5 el día 09 de junio de 2017, sin embargo, cuando se presentó la hemoglobina en 8.6 fue cuando se emitió la orden de transfusión. Luego la hemoglobina, subió a 7.9, luego a 8.2, luego desciende a 6.8, luego 8.8. y luego 9.0. En cuanto al registro de transfusiones sanguíneas y hemo componentes, se hizo la verificación de las reservas para la cirugía (2 unidades de glóbulos rojos).
Igualmente se encuentra acreditado que, dentro del procedimiento quirúrgico se efectuó transfusión sanguínea el 09 de junio de 2017 a las 2:00 a.m. y la siguiente unidad se comenzó a las 2:41 a.m. del 09 de junio de 2017. En cuanto a una presunta falla institucional por una eventual ausencia de hemo componentes, dicha afirmación, no se corrobora de la historia clínica.
La afirmación de que cuando se vio la necesidad de la transfusión no había disponibilidad en la clínica, dicha afirmación, carece de verdad. Los médicos nunca vieron la necesidad de la transfusión, por eso, nunca le pidieron a la clínica los glóbulos. El perito de la Universidad Nacional, parte de una pericia inválida y si parte de una premisa inválida, eso tiene un efecto directo en sus conclusiones.
No tanto, por la incongruencia de la información, sino que parte del supuesto que, los médicos como él, también creyeron que había que transfundir y eso no es cierto. De la salida procesal que ofrece el Dr. Navarro Vargas, se insiste que se dio en dos momentos, en audiencia preliminar el 05 de marzo de 2024, oportunidad en la que no se encontraba en condiciones idóneas para realizar su exposición, debiendo continuar el 23 de abril de 2024.
Sin embargo, no bastó el interrogatorio de la parte demandante, sino que se tuvo que, interrogar por parte del juzgador, por lo que se elaboraron nuevas preguntas, ampliando el espectro de averiguación. En la audiencia, el abogado demandante pudo indagar y los demandados contradecir. Mediláser allega peritaje para contradecirlo, y se aportan, los dictámenes periciales adicionales. 113 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA En cuanto al dictamen del médico de la Nacional José Ricardo Navarro Vargas, dice que cuando se hace la valoración prequirúrgica se debe analizar el tiempo quirúrgico y así mismo la reserva de sangre y hemo componentes responde a la estimación del tiempo quirúrgico.
Considera que la estimación del tiempo quirúrgico, sí es determinante para estimar la cantidad de la reserva. En este caso, se reservaron 2, por tratarse de una dermolipectomía. Que en este caso se presentó un hallazgo intraoperatorio y que, eso fue lo determinante para que el tiempo quirúrgico se extendiera, siendo el trauma de gran magnitud evidenciado, que correspondía a 15 kilogramos de masa, lo que implicó un sangrado adicional al inicialmente previsto que, eventualmente pudo no ser visible, y que está relacionado con el área cruenta a intervenir, porque todo el tejido adiposo fue del abdomen, ampliándose el procedimiento a casi 12 o 13 horas, considerándose que es lógico que la reserva de sangre hubiese sido superior, ligado a que, estando el paciente en el quirófano, no se pudieron encontrar más unidades de glóbulos rojos, porque el paciente, tenía un grupo sanguíneo, de difícil consecución (O-), dice que el paciente tuvo un sangrado en capas y que fue con alto grado de probabilidad lo que ocurrió y que las pérdidas señaladas por los profesionales no corresponden a la realidad, no pudieron ser de 1500 o 2000, sino que tuvieron que ser mayores, pues al ser un sangrado mayor, se equipara a un shock clase 3 o 4.
Y que debía ser reemplazado no solamente con hemo componentes o líquidos, sino también, con sangre que pudiera mantener la presión y los signos vitales, en el entendido que el organismo, específicamente los hematocritos, no estaban trasladando los componentes requeridos, generando una mala perfusión, atribuyéndolo al tiempo de duración de la cirugía. Agrega el perito que se trató de una cirugía complicada.
Que la presencia de sangrado prolongado, fue lo que generó la acidosis láctica, ameritando transfusión adicional a dos unidades de glóbulos rojos en quirófano. Dice que no hubo complicaciones quirúrgicas y anestésicas, que fueron adecuadas, pero la extensión del tiempo de duración de la cirugía fue lo que generó el estado del paciente. Dice que el ingreso a UCI en esas condiciones se generó fue por ausencia de hemoglobina, conforme al resultado de los gases arteriales.
Ni el anestesiólogo, ni el quirófano dieron cuenta de complicación, pero que la historia clínica muestra lo contrario. Los gases sirven para mirar cómo están los tejidos, pues se mira la 114 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA oxigenación, la ventilación, la perfusión y cómo está el shock ligado a la perfusión. No hubo suficiente oxígeno en la célula, siendo un faltante la hemoglobina que, al perderse en grandes cantidades, se compromete la vitalidad del tejido, expresado en la mala perfusión conforme a tasas de extracción, lo que se evidencia en la toma de gases venosos.
Advierte el juzgador que esa narrativa es compleja. Cuando se le indagó sobre la historia clínica de dónde tomó el dato de la hemoglobina, pero no supo con precisión indicarlo. Refiere que el ácido láctico, el límite máximo es hasta 2, en este caso, superaba el 9, lo que se asocia a una lacto acidosis severa, y que si bien, la hemoglobina nunca estuvo por debajo de 7, sí bajaron considerablemente y que ese nivel corresponde con un importante sangrado.
En cuanto al PH el normal está en 7.3 a 7.4 y lo tuvo con niveles inferiores a 7.2. que si bien la hemoglobina, se mantuvo en niveles, la misma, no se torna fidedigna y más si el lactato le aparece en 9.6 milimoles por litro, y que, bajo ese criterio, no puede ser la hemoglobina el único parámetro de transfusión. Si el paciente pasó de hemoglobina de 16 a 13, multiplicado por 3, sería a un hematocrito cercano a 40, pero conforme a ello se encontraba en 34%, estaba por debajo la concentración de glóbulos rojos.
Desde la técnica y la valoración clínica del paciente es que está mal perfundido, que la mala perfusión no se corrige con líquidos cristaloides, sino que está ligada a la hemoglobina. Para él, no hay otra causa distinta a la mala de perfusión, la insuficiente hemoglobina, y que eso lo explica la brecha de los electrolitos. Si bien presenta un índice de oxigenación en apariencia buena, tiene una presión alveolar de mercurio insuficiente, lo que implica que el paciente ha sangrado, en cantidades importantes y por tiempo prolongado y, por ende, carente de glóbulos rojos, siendo insuficientes las 2 unidades, pues suministradas aun así, no fueron suficientes, presentando shock hipovolémico.
Que los profesionales lo que hicieron, fue reemplazar la volemia con líquidos, pero que, existiendo mala perfusión o alterada oxigenación de los tejidos, resulta en su criterio diciente la insuficiencia de hemoglobina. Eso explica que el shock no fue cardiogénico, ni séptico, ni de distribución, sino un shock hipovolémico. Los líquidos lo mantienen con vida, y de alguna manera compensado, pero los mismos resultan insuficientes, porque el órgano del paciente requería proteína, que transporta el oxígeno. Por ello los resultados de sangre final, lo que hacen es confirmar la presencia de shock hipovolémico, que se explica por la presencia de un sangrado 115 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA abundante, compensado en 2000.
Precisa que, en la primera sesión de audiencia que se sostuvo con el perito, el Dr. Gagliano, hizo ver que, la hemoglobina inicial fue de 15, no 16.4 y la final fue de 10.3 y no de 11.8. dando cuenta que, el perito estaba partiendo de datos no ciertos. En todo caso, el perito hace ver que no hubo suficiente oxígeno, lo que aumento la densidad del gas láctico, conduciendo a la acidosis metabólica y como quiera que la acidosis fue prolongada, la misma se asocia con múltiples efectos negativos inclusive los niveles reducidos de fibrinógenos y trombina, de ello que, el compromiso se haga indicativo por los niveles de plaquetas, dada la ausencia de oxígeno en los tejidos, lo que se ve reflejado en el estado que presentó en UCI.
En UCI se le pasaba fibrinógeno, buscando con ello, evitar la pérdida de sangre, soporte vasopresor alto. Se presentó un índice de coagulación que, degeneró en una coagulopatía. Indica que, dentro del procedimiento quirúrgico, no se dispuso por los especialistas reservas adicionales de glóbulos rojos, salvo que, se indicó una orden de transfusión que dio el anestesiólogo.
Era deber de la institución tener unidades, no solo reservadas, sino también, disponibles. Si el procedimiento no se hubiese extendido en el tiempo, no hubiera sido necesaria más reservas. Concluye que, el paciente estuvo en shock tipo III, porque se le comprometió la frecuencia cardíaca y presión arterial, eso fue lo que motivó al anestesiólogo para que decidiera transfundir, no obstante, el anestesiólogo manifestó que, siempre el paciente estuvo estable, pero el perito sostiene ante eso que se ordenó la transfusión, sin existir los hemo componentes, y se mantuvo con líquidos cristaloides, para mantenerlo con vida, pero no para compensar el choque.
No obstante, con estas conclusiones, ninguno de los demás médicos, están de acuerdo, ni los demandados, ni los testigos, ni los demás peritos. Considera importante referenciar que, el Juzgador da mayor valor probatorio, al dicho del perito, Diego Devia Manchola, quien estudió el asunto en tres momentos, la fase pre quirúrgica, la intra quirúrgica y la post quirúrgica, para entender el desenlace físico patológico del paciente.
Parte de la confirmación del antecedente de obesidad mórbida, la existencia de la cirugía del año 2012 para bajar de peso, correspondiente a un bypass gástrico que, si bien la obesidad se redujo con dicha cirugía, para el momento de la dermolipectomía, aún persistía la obesidad. En la valoración prequirúrgica se hicieron 116 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA todos los estudios y se dispuso la reserva de sangre.
Indica que, al revisar el ecocardiograma, hay un hallazgo importante, que es la remodelación concéntrica ventricular izquierda, lo que resulta importante, porque el corazón es un músculo que, responde frente a los demás estímulos, el hecho que el corazón tenga que remodelarse, es porque tiene condiciones hemodinámicas crónicas. En cuanto al evento quirúrgico, dice que hay dos situaciones, la cirugía plástica, y la cirugía general.
Frente a cómo se comportó el paciente en la cirugía, señala que hay que revisar la hoja de anestesia, la presión arterial con la sangre, se mantuvo por encima de 60, que es lo indicado, y que en todo caso, por el evento anestésico es esperado que haya un cambio inicial, pero que eso es lo que hace el anestesiólogo, compensar el manejo cuando inicia el procedimiento, y luego se puede ver, cómo todo el procedimiento, se mantuvo en metas, hasta el final.
Que eso eventualmente ocurre en algunas variables, pero que, el punto importante, es ver cómo se mantiene la eliminación de CO2, porque los pulmones tienen la función de hacer ingresar el oxígeno y eliminar ese CO2 y ese CO2, es el resultado del metabolismo de la célula. Hay otro elemento a analizar, que es la cantidad de líquidos que se ponen, ante la pérdida excesiva de piel, pues se indica que, también hay pérdida de líquidos, y que esos líquidos hay que reponerlos y que según la historia clínica se repusieron y que el paciente mantuvo durante ese tiempo la diuresis, es decir que, estaba orinando adecuadamente, entonces con el monitoreo constante, indica que, el paciente siempre estuvo en metas.
Durante el procedimiento, evidentemente hay pérdida de sangre, y la pérdida de sangre, requiere ser repuesta, se pierden líquidos que son resueltos y se pierde sangre. Que se acredita que, se pusieron dos unidades de glóbulos rojos. Ahora, en la fase última de atención, cuando llega el paciente a la UCI, da cuenta que sí se le hicieron transfusiones, y que, sobre este aspecto, resulta importante seguir las guías de transfusión de hemo componentes.
La transfusión inmediata, tiene implicaciones, y que si por emergencia, se necesita sangre y no se tiene del tipo específico, se puede usar otro tipo, con riesgos, pero evidentemente, son riesgos controlados, se utiliza la sangre disponible y se le pone. Cuando una hemoglobina se encuentra en metas, el médico en la práctica se anticipa y solicita la 117 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA reserva de esos hemo componentes, pero eso, solo ocurre en la UCI, donde se documenta, que se requirió la transfusión, pero no inmediata.
La hemoglobina, no estuvo por debajo de metas, aunque el sangrado había disminuido, pero persistía. Se vale del consolidado de todos los signos vitales de ingreso, y cómo se va comportando. El paciente presentó una pérdida de peso, ingresó con 104 kilos, salió con 92, y presentó una respuesta inflamatoria sistémica. El paciente tiene una frecuencia cardíaca normal, pero empieza a presentar una arritmia.
La hemoglobina estaba en metas, pero el paciente sigue inestable, cuando se verifica una tensión de 115/60, tuvo que subírsele los medicamentos para que subiera la presión anterior, había que ayudarle con medicamento, también es importante la temperatura, porque la temperatura baja hace que el cuerpo funcione mal. Indica la literatura que, si los médicos llegaron a la conclusión que había criterios que el paciente presentó hipotermia y revisa la historia clínica, no se evidencia que no tuvo hipotermia.
Hay que tener en cuenta las temperaturas externas y otras internas. Esos son los parámetros de oxigenación que era meridianamente correcta. En cuanto al choque, él explica que, el corazón a través de las arterias, manda a cada uno de los órganos sangre, elimina lo que tiene que eliminar, el sistema debe funcionar en equilibrio. Cuando ocurre un choque, los órganos tienen necesidades, por la sencilla razón, porque no son capaces de autogestionarse, porque de nada serviría transfundirle, si los órganos no tienen la energía de aprovecharlos y eliminar lo que no les sirve.
Esa es la explicación de la aparición del lactato. El perito agrega que, lo que muestra la historia clínica es normal que, se baje le hemoglobina en razón del sangrado, pero lo que no resultaba razonable, era que llegara a hemoglobina con 11.8, pero que estuviera inestable. Que coincide con los médicos que, se debían analizar muchas variables y que justamente es el grupo de médicos intensivistas quienes empiezan a tratar al paciente de manera multifactorial, que tiene lactato elevado que, hay una perfusión alterada, para determinar un desenlace ante la presencia de una disfunción micro celular, porque los tejidos no estaban debidamente oxigenados.
Son muchos los elementos que intervienen en la perfusión. Cuando se evidencia inconveniente en el corazón, lo que acá ocurrió, porque se le debió dar medicamento, no es admisible que se tenga como único criterio o parámetro la necesidad de transfusión cuando se encuentra en metas. Al ingreso a la unidad de cuidados 118 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA intensivos, el intensivista que lo recibió no ordenó transfusión inmediata, sino que, dentro del plan de manejo, estudió otras posibilidades distintas o adicionales para valorar la necesidad de otra transfusión, porque requirió medicamentos para que el corazón pudiera contar con más fuerza.
En todo caso, más allá del manejo integral que se le da, lo cierto es que el lactato estuvo alto, que no se logró equilibrar, fueron muchas las variables. La necesidad de transfusión se dio en la medida que el estado del paciente lo ameritó. Por ende, es imposible que una intervención aislada, hubiese sido la respuesta o el tratamiento eficiente para equilibrar al paciente.
Insiste en la intervención pluri modal, atacando diferentes variables, recalca el estado basal del paciente, con obesidad mórbida, y una reacción exacerbada. El estado inflamatorio tiene efectos en la hemostasia. Da cuenta de estudios que se han venido perfeccionando, hay una constante, más allá de los grupos que se estudia, con hemoglobinas bajitas, pero no por debajo de metas.
Para aplicar esas guías, no solo se deben tener en cuenta las recomendaciones, sino el estado clínico fisiológico del paciente y que debe diferenciarse entonces, entre lo que es la opinión de un experto de lo que se logra convertir en una recomendación o en una guía y que considera que la percepción del médico de la Universidad Nacional se basa en la experiencia, pero la misma debe contrastarse con las guías, para señalar que la vocación es mantenerlos entre 7 y 9 por decilitro, para evitar la transfusión, por el riesgo biológico.
Esas conclusiones se pueden aplicar en pacientes críticos. En la práctica quienes tienen niveles de 7 a 9, no les va peor que los que tiene superiores. Son más riesgosos quienes han tenido infartos o cualquier otra falla. Para ello, los estudios analizan subgrupos, como los pacientes infectados, para resaltar que la literatura y las recomendaciones, han venido descartando la transfusión liberal, sin que ello implique que los pacientes se mantengan en estado de anemia, pero deben minimizarse.
Los estudios no plantean que, el cálculo de las pérdidas de sangre, no se hacen de manera subjetiva, sino que el marcador, es la hemoglobina. En la multitud de estudios, en diferentes escenarios, con números importantes de pacientes, se concluye que poner sangre, termina produciendo más riesgos que beneficios y que eso ha venido pretermitiendo lo normal, es solo transfundir cuando la hemoglobina está por debajo de 7, solo habrá eventos característicos, que estén entre 7 y 9.
Dista del concepto de la transfusión liberal. El perito trae a colación un estudio que, se constituye en guía 119 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA marco, sirve para el manejo de sangrado importante y coagulopatía después del trauma. Objetivamente el proceso demuestra que, conforme a las tablas, el paciente estuvo en grado 3, por las pérdidas de sangre estimadas entre 1500 y 2000, aunque la demanda dice que fueron superiores, en atención a las pérdidas no visibles, el perito las trae a colación para advertir que no tuvo hipoxemia, la ventilación estuvo normal, en cuanto a la extensión de la hemorragia traumática.
Indica que, el sangrado que se dio en UCI, se estudió atendiendo múltiples variables, partiendo del hecho, de que permanecía con lactato elevado, pero con niveles de hemoglobina en metas. Se tuvieron en cuenta indicaciones del Colegio Americano de Cirujanos, considera que, no necesariamente el lactato, era un factor de necesidad de transfusión, aduciendo la recomendación 17, en cuanto a la hemoglobina en niveles 7 a 9.
Resume el perito que, la necesidad en la transfusión de la sangre no se hace simplemente por elevar niveles, sino que, las guías enseñan que solo se dan en casos especiales, solo se torna obligatoria en niveles por debajo de 7 sobre todo en pacientes críticos. El paciente estuvo en niveles de 11,8; 12;8, 8,4; 8,7; y que la mínima se dio cerca al fallecimiento del paciente.
Que, era importante seguir la temperatura que, el paciente no tuvo hipotermia y otras recomendaciones como la 29.37, sobre trombo profilaxis y luego se revisan los signos vitales, el paciente nunca estuvo por debajo de 35. En la cirugía el proceso es controlado, la hemostasia es activa, inestabilidad por liberación de mediadores proinflamatorios, se mantuvo hemoglobina en metas, hay causas múltiples del choque, recibió soporte multimodal en UCI con cumplimiento de recomendaciones y precisa que, una sola variable no corresponde al desenlace final.
En Medicina, hay parámetros objetivos y subjetivos, desde su punto de vista, no hubo en la cirugía necesidad de transfusión, lo que sí se dio después. Lo que interpretan los demandantes, es una disociación de los niveles de hemoglobina, para insistir en las circunstancias del corazón, la arritmia, disminuir el gasto cardíaco, pero que en todo caso, no está relacionado con la necesidad de una transfusión. Afirma que, resulta importante, más allá de lo técnico, contextualizar dos aspectos centrales, y es, desde el punto de vista jurídico la relación de causalidad que en materia de responsabilidad médica la Corte Suprema enseña, particularmente desde la sentencia 120 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA del 26 de diciembre de 2002, así como la trascendencia del dictamen médico.
Sobre este punto de referencia, es claro que debe establecerse y demostrarse el nexo causal, la conducta de los médicos, la conducta de la clínica, el daño que es la muerte y el nexo causal. La jurisprudencia comprende que, más allá de que exista consenso en la relación de causalidad, para resolver un caso determinado en el que confluyen muchas condiciones y antecedentes, resulta determinante, cuál o cuáles tienen la causa jurídica del daño y más allá de las reglas aplicables que ha tenido la Corte y que no tiene necesidad de traer a colación. Con la adopción de un criterio de razonabilidad que deja un gran espacio de investigación en asuntos técnicos, todos los antecedentes que conducen a un resultado, sea el más adecuado o idóneo para generar el resultado, a pesar de no haber sido adecuada para generarlo.
Ocurrido el daño, debe darse una prognosis que dé cuenta de los antecedentes que hipotéticamente son causas, de modo que, conforme con las reglas de la experiencia, la lógica de lo razonable, del sentido de razonabilidad, se excluya esos factores que solo coadyuvan al resultado, pero que, no son idóneos para producirlo y estimar cuál si se torna determinante.
El solo criterio de la experiencia o el sentido común, no basta para establecer la relación de causalidad en materia médica, porque, cuando de asuntos técnicos se trata, no es el sentido común, las reglas de la vida, los criterios que permitan encontrar la causa jurídica adecuada, por lo que hay que echar mano de los elementos propios de la ciencia, para encontrar la causa probable o cierta que generó el daño. Del análisis de esos elementos, es que quedará en el juzgador la calificación de ser dolosa o culposa la actividad o inactividad del profesional, en tanto, el grado de diligencia, así como el grado o capacidad que tuvo el profesional de evitarlo o disminuirlo, elementos que, con análisis de la ciencia médica, deben ser aportados al Juez e ilustrarlo en tan especiales materias.
En cuanto a la prueba médico pericial debe analizarse con las demás pruebas recaudadas y les otorgará mérito para fallar. La Corte Suprema de Justicia, ha establecido criterios para el mismo, como la idoneidad del experto, la experiencia forense, su presencia en litigios. De los varios peritos, respecto de ninguno se dijo que no estuviera en capacidad 121 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA o no contara con la experiencia para exponer el peritaje.
Pero da especial relevancia al peritaje del Dr. Navarro y del Dr. Devia Manchola, que siendo especialistas de distinto corte, médicos sí, uno con más edad que el otro, y en experiencia mayor que el otro. No porque uno tenga más experiencia en cirugía y otro en la ciencia, no implica que uno tenga que ser más valorado uno que el otro. En este caso, no ocurre.
Lo cierto es, que constituye un verdadero criterio para confiar en su fidelidad, y con base en ello analizar la consistencia o validez, la relevancia sobre los hechos del caso y la ilación lógica con el resultado. Refiere que además revisó literatura, y no se tacharon los peritos. Lo que se impugna son sus apreciaciones científicas. Más allá de lo que hay en el proceso, buscaba enterarse de lo que no sabía, consultó mucha información, hay diferencias entre el derecho y la ciencia. Bajo ninguna consideración es factible desdeñar los criterios de los expertos, debe analizarse la correspondencia con lo vertido en el litigio y lo dispuesto por la comunidad especializada a la que pertenece.
Retoma lo referente a las pérdidas permisibles, aparecen los cálculos de ellas, se explican varios métodos de cálculo y algoritmos, pero se debe contrastar con lo que dice la historia clínica. El paciente sí perdió sangre, no hay duda, pero lo que muestra la prueba es que no se superaron las pérdidas permisibles. Desde la ciencia y la lógica que se aplica, lo cierto es que, contrastado el peritaje de la Universidad Nacional, con las otras experticias, en el proceso mismo y en la literatura, no hay una prueba o evidencia contundente, fehaciente, inequívoca, de que realmente hubiese habido un sangrado propiamente no visible y que ese sangrado no visible, diera al traste con los niveles de hemoglobina que tuvo el señor Manuel Octavio.
Es de difícil convencimiento entender que, lo objetivo de unos niveles de gases y paraclínicos, deben desdibujar lo subjetivo, que es pensar en una pérdida de sangre superior a la que los cálculos y los niveles de hemoglobina plantearon para el proceso. El cálculo para las reservas conforme a las pérdidas permisibles fue acertado de 2 unidades de glóbulos rojos, por más que sea una inconformidad en la demanda, los expertos coinciden en ello, en que fue acertada esa reserva.
Se pregunta entonces el juzgador, si conforme a lo que se dice en la demanda el criterio clínico de los especialistas fue acertado. Analiza que, el perito de la Universidad Nacional 122 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA parte del supuesto que los médicos vieron la necesidad de transfusión adicional, pero que no había disponibilidad en la clínica, mientras que ambos médicos niegan la necesidad de la transfusión adicional, a las 2 unidades de glóbulos rojos previamente reservadas, la historia clínica lo ratifica, ellos la pidieron, la solicitaron, que motivaron la transfusión adicional y que desafortunadamente no la pudieron hacer porque no había disponibilidad en la clínica.
Ahora se ha procurado por la clínica hacer ver al juzgado que sí contaba con unidades de glóbulos rojos tipo O- disponibles y que más allá de disponibilidad, de no estar obligados a tener un banco de sangre, sino solo unidad transfusional, y decir que, tenían convenios, la bacterióloga llega a la conclusión, considera que, no tiene con qué contrastarla, de que sí hubo unidades disponibles conforme la información que le suministró la clínica, de 4 unidades, pero según el juzgador, advierte que no hay prueba que acredite ello.
Más bien, lo que la historia clínica en UCI refleja, es lo contrario, es que la clínica Mediláser no tenía disponible, en caso de que se hubiera necesitado en el desarrollo del procedimiento quirúrgico o que el Dr. Luis Emilio Amorocho quien recibió en UCI al Sr. Manuel, la hubiera dispuesto al ingreso a UCI, en caso de transfusión inmediata.
Si esas unidades estaban como lo indica la perito, no hay prueba. Ella dice haber consultado, una información, pero la misma no es aportada ni en el dictamen, ni al proceso. Lo anterior, le permite concluir al A-Quo que, el dicho del Dr. Amorocho, de la Dra. Claudia y del Dr. Gagliano, conforme a la historia clínica de UCI, demuestra lo contrario, que no había unidades disponibles compatibles en la clínica, en caso de que se hubiera determinado la transfusión inmediata.
Si hubiera disponibilidad inmediata como lo alega la bacterióloga, de la misma no hay prueba. En la historia clínica se afirma que no había disponibilidad y que por ello se les dijo a los familiares que consiguieran donantes. Ese supuesto sería relevante, si el criterio de los médicos y en la atención en UCI, hubiesen dispuesto que la trasfusión debía darse de manera inmediata de más de las dos unidades de glóbulos rojos reservadas.
Trascendental sería esa circunstancia, si la conclusión judicial fuera distinta, en cuanto a que el paciente hubiese requerido más de dos unidades en el acto quirúrgico como tal, porque no hay prueba de que la clínica tuviera más reserva compatible, o por lo menos, 123 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA no lo prueba, solo bajo ese supuesto.
La realidad del proceso, es la realidad de la sentencia. No hay prueba de disponibilidad de más unidades, porque así lo dice en la historia clínica, hubo necesidad de reserva y de transfusión, la disposición de reserva se dio, pero para el momento de disponer la reserva no había disponibilidad. La primera transfusión en UCI se dio nueve horas después, atendiendo el criterio médico, cuando fue requerida atendiendo la condición del paciente.
Le parece relevante indicar sobre las pérdidas sanguíneas permisibles, que hay un documento que indica que hay varios modelos matemáticos para estimar las pérdidas permisibles. El modelo de las pérdidas sanguíneas no puede ser lineal. En cuanto al cálculo del volumen sanguíneo, se indica que, el mismo difiere, conforme a las condiciones de edad, sexo, peso y talla, siendo esa forma la más acertada para calcular la volemia de una persona.
En aplicación de las fórmulas en este caso, objetivamente no se superaron las pérdidas permisibles, pero el paciente, sí perdió sangre y la cantidad que perdió si estuvo en un estado clase 3. En cuanto a los criterios de transfusión de sangre en pacientes anémicos y en el paciente quirúrgico, la mayoría de transfusiones de sangre que se efectúan en una operación, adquieren relevancia cuando ocurre una alteración de la fisiología normal del paciente.
En esos supuestos, es difícil durante la anestesia general o al menos ser difícil de interpretar los signos de una inadecuada provisión de oxígeno a los tejidos. La ASA creó una fuerza de tarea que en varias oportunidades publicó los criterios consensuados sobre las recomendaciones que deben observarse, para decidir sobre una transfusión de sangre o la de sus compuestos.
Esas recomendaciones, son optativas ya que muchas veces, la decisión de transfundir o no, sobre qué compuestos utilizar, dependen de las condiciones biológicas, de la situación quirúrgica o anestésica por las que atraviesa el enfermo, por sus creencias religiosas, entre otros. El texto indica los umbrales de la no transfusión o de la sí transfusión, tachando como vieja regla la necesidad de transfundir a pacientes con concentraciones de hemoglobina inferiores a 10 o con hematocrito inferior de 30%, la regla de 10/30, ya no se torna aceptado por lo menos universalmente.
En este sentido, el nivel de hemoglobina, no debe ser el 124 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA único parámetro para tener en cuenta. Las dos indicaciones para una transfusión son una hemorragia severa y una anemia crónica congénita y sintomática para las que no existan tratamientos específicos.
Las recomendaciones ASA, en un paciente clínicamente estable, sin riesgo de una enfermedad coronaria, la transfusión es raramente indicada, si la hemoglobina se encuentra en índices superiores a 10, y usualmente sugerida, si los niveles son inferiores a 6.9. En cuanto a las transfusiones de sangre, constituye una de las terapias más frecuentes en el paciente crítico y las transfusiones se recomiendan cuando hay pérdidas masivas de sangre y en hemodiluciones graves, su eficacia puede disminuir la deuda tisular de oxígeno, pero no ha sido documentado consistentemente.
En cuanto a las transfusiones se debe analizar el aspecto riesgo – beneficio, no siendo admisible someter al paciente a intervenciones para las que no se haya demostrado su eficacia en términos de disminución de la mortalidad, o morbilidad. La liberalidad en la transfusión sanguínea parece estar ligada a la seguridad de las mismas, sus riesgos son asumibles.
También refiere que, la transfusión favorece la atención asistencial, pero también puede ser la causa de aspectos adversos considerables, además, dichos productos pueden resultar escasos. Frente a la transfusión de componentes sanguíneos se debe tener en cuenta que, se trate de un tratamiento transitorio, advertir variables y enfrentarlas, que sea un tratamiento personalizado conforme a las condiciones del paciente, los resultados de los exámenes muestran la situación, pero hay que estar pendiente de las condiciones del paciente, no porque el paciente tenga niveles en metas de hemoglobina, no es que no necesite transfusión. Hay lineamientos mínimos, que son esos límites.
En cuanto a los hematíes, la finalidad es facilitar el transporte de oxígeno. Da cuenta de algunas fuentes relacionadas con tablas transfusionales y resalta algunas recomendaciones de las guías. Una de ellas, en cuanto a la extensión y gravedad de la hemorragia que, implica hacer una exploración quirúrgica del campo intervenido, no se puede descartar que hubo un sangrado con capas, pero no se demostró cuánto sangró, ni en qué cuantía se debía compensar.
El Dr. Gagliano indicó que, la hemostasia que se hacía, los cálculos de las gasas, lo llevó a analizar una pérdida de 1500, contrastada con 2000, siempre el 125 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA anestesiólogo hace cálculos superiores, para que no esté por lo bajo, sino por lo alto.
El Dr. Navarro no estaba en la intervención quirúrgica. Igualmente resalta las recomendaciones 2,4,5,6, en cuanto a controles, verificación de temperatura, el paciente no estuvo hipotérmico y que éste es un predictor que no se cumplió. Se recomienda estrategia restrictiva para el control de la hemorragia, no se adopta, una estrategia liberal.
Monitoreo de hemoglobina, que también se cumplió. En cuanto al shock hemorrágico da cuenta que, es la mayor causa de muerte ante el trauma, por lo cual es útil el uso de líquidos, como el plasma fresco congelado y plaquetas para prevenir el mecanismo dilucional de la coagulopatía y el manejo agresivo de esta, una vez establecida. Así mismo, en UCI, implica una monitorización estricta y el manejo de eventuales complicaciones sistémicas, como la falla multiorgánica.
El manejo del shock, debe darse de manera multidisciplinaria y conforme a un trabajo en equipo coordinado, pues la hemorragia masiva, puede superar los mecanismos compensadores, llevando a la isquemia tisular, falla de órganos, isquemia miocárdica y muerte. El shock, se trata de un estado patológico de hipoperfusión tisular e hipoxia celular, que se da, por el insuficiente aporte de oxígeno y otros sustratos metabólicos esenciales para la integridad celular y el adecuado funcionamiento de los órganos vitales.
El shock hemorrágico y la hipoxia celular, desencadenada por la hipovolemia secundaria a la hemorragia, con caída de retorno venoso y gasto cardíaco, provocará una falla multiorgánica múltiple y shock irreversible, de no mediar, una adecuada y oportuna reanimación. Conforme a dicha definición, en este caso, sí existió un shock hipovolémico, connatural a la pérdida de sangre.
La discusión sería si se compensó o no adecuadamente y pues prueba de ello, son los niveles de gases y las mediciones en que había justamente hipoperfusión tisular y acidosis láctico severa. Ahora, en cuanto a la hipovolemia, es una condición médica caracterizada por la disminución del volumen de sangre circulante, lo que puede comprometer el suministro adecuado de oxígeno y de nutrientes a los tejidos, trastorno que puede ser mortal, si no se trata de forma oportuna, pues afecta la tensión arterial y la función de los órganos vitales.
Las hemorragias, deshidratación severa o quemaduras extensas. El tratamiento de 126 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA la hipovolemia, parte de identificar la causa subyacente y la gravedad de la condición. Insistiendo que la hemoglobina, no es el único factor.
No deja de paso, que a la variable que utiliza la parte demandante y del que se sigue el Dr. Navarro, es en cuanto al tiempo quirúrgico. Se dice de manera coincidente que sí se reservaron correctamente las 2 unidades de transfusión. En cuanto a la variable tiempo, estima que, a mayor tiempo, mayor exposición a la cirugía, mayor trauma, mayor sangrado, es una ecuación similar, de quien no conoce la ciencia de la medicina puede resultar razonable.
Pero esa ecuación lineal, es la que justifica el Dr. Navarro, para justificar la transfusión. En cuanto al tiempo quirúrgico, verificó en un texto indexado, algunas complicaciones. El tiempo de hospitalización, está asociado a los riesgos del paciente, pero se considera que, el trauma quirúrgico cumple un papel importante, el mismo es proporcional al tiempo operatorio.
Es importante tener control de la hemostasia, de acuerdo a cada caso, igual que al sangrado del paciente en el transoperatorio y en el postoperatorio, al manejo adecuado de tejidos blandos, a la humidificación permanente de tejidos, así como el uso adecuado de drenajes y materiales de sutura. Para ningún perito, la técnica del Dr. Gagliano, fue errada.
Es decir, ese documento asocia bastante la relevancia del tiempo quirúrgico, pero no se encontró evidencia adicional. Trabajo que no hizo la parte, tampoco lo hizo el perito Navarro y el tiempo quirúrgico es desestimado por los demás peritos y testigos. El estado del arte, en principio, mostraría, que se requieren estudios más complementarios que las reglas de la experiencia. Resalta además que, el paciente post bariátrico tiene un riesgo nutricional implícito, que el impacto metabólico inflamatorio de la respuesta a la lesión quirúrgica es intenso, que su ingesta de macro y micronutrientes, es en muchos casos, una cicatrización óptima, siendo fundamental la necesidad de apoyo nutricional, para optimizar dichas condiciones, pero sobre la relevancia de la extensión del tiempo, no tiene soporte científico, sino experiencia. La parte demandante, no indicó nada sobre el tema nutricional.
Contrastadas las conclusiones de Navarro y Devia, no son caprichosas. Lo verdaderamente relevante, es la evidencia, lo que enseñan las guías y recomendaciones y 127 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA la imputación que se hace por los demandantes, frente a la responsabilidad profesional, lo señala porque más allá de la falta de soporte científico del Dr. Navarro, hay un elemento preponderante para la parte demandante, que la pericia debió tenerse, antes de demandar, para adecuar mejor, la imputación de responsabilidad y en virtud del principio de congruencia, el juzgador no puede inventarse la imputación, ni encontrar fallas a la lex artis, que no se imputan y darle una consecuencia que para el caso sería, condenar a los médicos.
No es que se hayan equivocado, sino que se afecta el análisis de la pretensión y los defectos que tiene la pericia del Dr. Navarro. Si se hubiera tenido la prueba antes de demandar, ahí se tenía el conocimiento científico, para poder soportar la pretensión y eso implicó que la experticia de la Unal, fuere atacada por multiplicidad de razones, sin que esa experticia se hubiese podido defender de sus defectos.
En las valoraciones, sumado al dicho de los testigos técnicos, resulta relevante el criterio clínico que utilizaron los médicos, el tiempo efectivamente fue prolongado, puede pensarse que el tiempo prolongado pudo ser equivalente a sangrado, pero tampoco puede decirse que, los médicos fueron omisivos frente a lo que objetivamente, lo que los signos vitales del paciente les daba.
Y no se creería que, si un intensivista recibe a un paciente en UCI, para tapar una falla de los compañeros de profesión, les siga la línea, diciendo que no se siga la transfusión inmediata. El Dr. Luis Emilio Amorocho, ratificó que no vio la necesidad de transfusión inmediata, para entender que era tan inmediata que se necesitó en la cirugía. Luego vino otra intensivista, que tampoco estimó la transfusión inmediata, pero luego si la ordenó, y se practicó 9 horas después que, fue un tiempo muy corto, pero no por ello se puede decir que, por lo corto, a criterio de UCI, eso lleve a la conclusión que realmente hubo un yerro en otros dos especialistas internistas quienes se equivocaron porque la transfusión no fue inmediata.
Con fundamento en las conclusiones del Dr. Navarro que carecen de evidencia ciertamente consolidada, no es descabellada, pero correspondiente el deber de análisis minucioso de los dictámenes, sí descarta la conclusión, de más tiempo, más sangrado, más transfusión. Desde la lógica no especializada o científica tiene sentido, pero desde la validez de esa conclusión, la aceptabilidad de la técnica, se considera deficiente, 128 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA desafortunadamente en detrimento de la parte demandante.
El dictamen de Navarro, estuvo carente de técnica, acá se debió hacerse algo, porque la evidencia que no la trajo, no le da la razón. Ese criterio no fue demostrada su aceptación en el campo científico. Eso implica que, las conclusiones carecen de fundamentación interna. Al juez le corresponde verificar la técnica, si está vigente, si está desactualizada y por eso el artículo 226 del C.G.P. impone esa verificación. El Dr. Navarro fundamenta su experiencia personal, su experticia, más allá de su condición de docente, aplicó un método de transfusión liberal, que es el método de antaño que si bien, no está revaluado, no es universalmente aceptado.
Lo que queda en la hipótesis es analizar, si aplicando la estrategia de transfusión liberal, contrastado con la circunstancia de un sangrado no visible, realmente el señor Manuel Octavio en la cirugía hubiese evolucionado mejor, el choque hipovolémico que presentó, que se hubiese compensado, cuando objetivamente quedó. Siguió sangrando por los drenes y no es tan creíble que se deje en la historia clínica porque sí, se hacen diagnósticos, se empiezan a depurar las circunstancias del paciente y se empiezan a utilizar estrategias multidimensionales.
La historia clínica demuestra que sí hicieron en la clínica. Queda desazón, es a ciencia cierta por qué el señor Manuel Octavio tuvo ese estado degenerativo tan significativo y dramático, se encuentra meridiano convencimiento con la explicación que da Diego Martínez, actual hematólogo, y que inclusive es el único testigo técnico que no se conocía, y no salió a la luz en las intervenciones, como son las estrategias de manejo transfusional liberales o restrictivas o ampliar el espectro, para llegar a la conclusión que existió shock hipovolémico, pero que realmente hubo una desafortunada respuesta, que de lo que se revisa, no es común, no es normal.
El Dr. Gagliano estaba o no preparado para el procedimiento y cómo ocurrió. Un médico no actúa en condiciones normales con dolo, no actúa para matar a su paciente. Sí reservó lo que era, pero se extendió el tiempo quirúrgico por la masa hallada, por qué iba a tapar la no disponibilidad. En principio, no se demuestra que hubiera disponibilidad, ni en el intraoperatorio, ni al ingreso a UCI, en caso de haberse requerido transfusión inmediata o de urgencia, pero ese no fue el criterio médico. 129 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Lo que se ve, es que hay una circunstancia inane a la humanidad del señor Manuel Octavio.
Queda en el limbo, si se requería una necropsia. Varios dicen que la necropsia no daba la respuesta, pero sí cree, que el caso merecía una auscultación mejor. Frente a la formulación de estándares de las normas que disciplinan la materia, no se puede tomar a suficiencia el de la Universidad Nacional, para condenar, por los defectos en los razonamientos del soporte y la evidencia física que el Dr. Navarro concluyó. Falta analizar lo que pasó en UCI, pero conforme a la demanda, dice que la falla fue en la cirugía y que las transfusiones efectuadas en UCI fueron tardías, pero la actuación en UCI, no fue materia de imputación. Revisada la historia clínica en UCI, descartado quedó que el Dr. Amorocho ordenó transfusión inmediata, que quedó a criterio de UCI la misma por el Dr. Gagliano, probablemente podría necesitar, por eso se dijo transfundir plasma y reservar plaquetas y glóbulos rojos.
Una cosa es estimar la reserva, otra cosa distinta es ordenarla y que no existan. En la historia clínica ve que se plantean el choque hipovolémico a la llegada de UCI a las 10:57 del 09 de junio de 2017, se habló de un choque mixto séptico, se sigue planteando la dificultad de adquisición de glóbulos, pero no se ordena la transfusión, se deja constancia del tiempo prolongado, pero solo 9 horas después del ingreso a UCI es que la Dra. María Claudia Torres ordena la transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos O+ compatibles, momento en el que presentaba un nivel de hemoglobina de 8.7 y que esa transfusión realmente se hizo ese mismo día. Se pide con un tiempo de obtención de 3 horas, pero realmente se hace a las 9 horas.
No se llamó a la Dra. María Claudia Torres, porque estaba a cargo de otro profesional, según la historia clínica en el usuario. Se desconoce el criterio clínico que se tuvo, al parecer los niveles de hemoglobina y gases, era que estaba descendiendo en los niveles, en su criterio al parecer previendo que bajara por debajo de 7, fue una medida anticipatoria, porque después consta que bajó a 6.9, lo que resultaría razonable, además se da 9 horas después, cuando hay otro marcador, que se había recuperado el nivel de hemoglobina con 7.1, lo que corresponde con los resultados de laboratorio, donde se evidencia que subió hemoglobina de 11.9, de 8.4, de 8.3. la clínica contaba con unidad transfusional, tiene convenios con bancos de sangre, pero se debe distinguir entre reserva, disponibilidad y orden de 130 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA transfusión. No hay prueba de la disponibilidad. cuando la Dra. María Claudia ordenó transfundir, la reserva ya se había hecho desde 9 horas antes.
No se puede concluir que, cuando ella ordenó la reserva para transfusión, la disponibilidad estaba. La demora de las transfusiones en la UCI pudo ser determinante, pero el paciente presentó mejoría hemodinámica. El paciente finalmente fue poli trasfundido. No se puede determinar ni inventarse imputación, en el campo de UCI, porque así no lo estimó la parte demandante.
Si bien el choque hipovolémico se dio, no fue la panacea para el resultado. No se da suficiente valor probatorio al experticio de la Universidad Nacional, por no resultar eficientes para dar razón a las pretensiones, para considerar que la causa eficiente y única fue la necesidad de transfusión en cirugía de más de 2 unidades de glóbulos rojos, y que, por no estar disponibles, no se le trasfundieron, y que eso lo llevó a su muerte.
La bacterióloga expresa algunas razones sobre la disponibilidad, pero las mismas, no tienen soporte. Se inclina el Despacho por las reglas y las guías, a las afirmaciones del Dr. Devia, no hay convicción para acceder a las pretensiones. El análisis que se hace, no hace obviar el dicho de los demandantes, pues no estuvieron en la cirugía, cuenta con información sesgada, tenía sentido la pesquisa en los pasillos de la clínica, porque no había unidades de glóbulos rojos cuando él salió de la UCI.
Esa no se ordenó cuando llegó a la UCI. Al Dr. Amorocho, ni a la Dra. Torres, no se les imputó responsabilidad. En este caso, no hay imprudencia, ni impericia, ni imprudencia, hay circunstancias ambiguas en la situación del paciente, relacionadas con reacciones imprevisibles de su organismo que no eran justamente previsibles. Se hizo valoración conjunta de las pruebas, con el análisis de documentos, de los testimonios, esta eventual falla, debe juzgarse ex antes, que el equipo quirúrgico enfrentó, incluso el Dr. Uscátegui, no vio nada, atendió lo que correspondió del paciente y se fue.
No se concluye que la causa adecuada y determinante, con relevancia jurídica, sea la necesidad de transfusión en la cirugía. 131 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Hubo adecuada valoración prequirúrgica, adecuada reserva de unidades de sangre, se hizo reserva de UCI, era una cirugía funcional, se previeron los riesgos del procedimiento, la clínica dispuso lo que el médico pidió, la clínica no se puede quedar solo con el criterio médico, debe haber elementos técnicos y administrativos para garantizar en todo momento las unidades.
Los médicos de UCI dan cuenta que, para ese momento no había sangre disponible. La dermolipectomía estaba indicada, fue calculado para 6 a 8 horas, duró mucho más de lo pensado, sí hay un tiempo prolongado, que no equivale a una falla en la técnica quirúrgica, ni anestésica. El tiempo de cirugía no es igual a un sangrado adicional o masivo, sino controlado.
Si se hubiese advertido un sangrado adicional, se ordenaba la transfusión o la suspensión del procedimiento. El hallazgo de la masa generó la intervención de otro profesional, fue un hallazgo que incrementó el tiempo quirúrgico pero que se extrajo de manera satisfactoria, el tiempo de cirugía resultó superior, con técnica apropiada, queda en el aire si eso fue determinante, es un criterio médico que no tiene soporte investigativo y probatorio.
Los glóbulos rojos reservados estuvieron disponibles, se utilizaron, la hemoglobina se mantuvo en límites, no hay elementos que indique que la transfusión se debió a hacer antes o en mayor cantidad. Después se evidenció la necesidad de transfusión, se dispuso la reserva, se ordenó, pero no había unidades en la clínica. Otros índices sí se vieron afectados, que demostraban la acidosis láctica, hubo adecuada compensación de volemia, y se respetaron las pérdidas permisibles.
Afirman los profesionales que el paciente degeneró en choque distributivo generando una reacción idiopática, sin embargo, se considera por el Juzgador que el paciente sangró dentro de los límites permisibles, lo que se dio fue un choque hipovolémico pero se atendió en la cirugía conforme a las recomendaciones y a las guías clínicas, pero se dio una respuesta unipersonal, basal del paciente o idiosincrática del paciente, que no resulta ser la regla en este tipo de cirugía, sino la excepción. La estrategia de transfusión fue la de más utilización en la actualidad, que fue la restrictiva, lo que tuvo eco en los profesionales que lo recibieron en la UCI, esto no quiere decir, que la técnica de transfusión liberal, no sea aplicable, pero ciertamente no es la de mayor viabilidad según estudios y evidencia física para pacientes en cirugía, era no era la panacea o a solución para su mejoría, pues puede tener efectos adversos, pues corresponde en sus efectos, casi 132 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA que a un trasplante de órganos. Los gases arteriales y los exámenes de laboratorio que se adosan para el ingreso a la UCI, antes no, dan cuenta que siempre estuvo por encima de metas de 7 gramos por decilitro, es decir, que los gases pese a su confiabilidad que es menor medida contrastados con los resultados de laboratorio, comparados unos y otros, se evidencian parámetros en metas, que sumados al estado clínico del paciente era admisible según la lex artis ad hoc y la evidencia científica, que no se ordenara transfusión adicional en el intraoperatorio.
Esa tesis se refuerza en que para el ingreso a UCI se mantuvieron los niveles de hemoglobina, tan es así que las órdenes de transfusión se emitieron casi 9 horas después, es decir que, el criterio de cirugía en UCI, se mantuvo en un comienzo. Después se tuvo en cuenta el criterio de transfusión que el Dr. Gagliano planteó en la historia clínica al entregar al paciente a UCI, pues ese criterio fue reseñado pero dejándolo a criterio de UCI, el cual fue revaluado por el médico Amorocho intensivista, así como por la Dra. María Claudia Torres Chávez, quienes consideraron la reserva, pero no propiamente la transfusión, pues solo se dio hasta el 09 de junio a la 1:03 de la tarde.
La reserva se corresponde con un acto de disipación ante el sangrado, pero esa decisión no equivale a la orden de transfusión, el criterio fue integral, sin embargo, permanecía la evidencia del lactato elevado e hiper lactatemia, pues el paciente tuvo signos vitales que exigían una valoración multidisciplinaria descartando variables asociadas a su avance, entre ellas, el hecho de no mantener estables de hipotermia, inclusive verificando estados de shock séptico.
La intervención en cirugía no puede analizarse con detenimiento específico sino a partir de la media noche del 09 de junio de 2017, pues allí es donde, en los datos de historia clínica, enseñan medición de gases arteriales y de laboratorio. Pese a ello, resulta importante verificar el registro y récord anestésico que verifican las pérdidas presentadas, pero también la gestión médica para compensarlo.
No hay evidencia sustentada suficiente y convincente, más allá que la lógica y la experiencia que utilizó el perito de la Universidad Nacional para concluir con fuerza que la principal causa fue jurídica adecuada para la tórpida evolución del paciente, fuese la necesidad de transfusión de más unidades de glóbulos rojos adicionales a los inicialmente reservados para la cirugía y que ligados a su no disponibilidad en la unidad transfusional de Mediláser, así como el tiempo prolongado del procedimiento, se descarta 133 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA falla en la técnica quirúrgica y anestésica, realmente se corresponde con una hipótesis de recibo para darla por cierta.
El tiempo prolongado del procedimiento, pese a que no encuentra a ciencia cierta una razón probada por su ocurrencia, si bien puede, por reglas de la lógica estar directamente asociado a un sangrado mayor y abundante superior al esperado, tal y como algunos textos lo estiman, no se corresponden con una ecuación lineal, como lo alude la parte actora y el perito de la Universidad Nacional, es decir, o por lo menos, no hay prueba de ello, de tiempo igual, sangrado igual, esto cuando los médicos y la historia clínica no hacen ver efectos adversos o imprevisibles, salvo el hallazgo de masas quísticas de difícil colección. Es cierto que, el tiempo es relevante en la intervención, pero no se evidencia prueba técnica científica, ni soporte que acredite que esa variable es igual a negligencia o a falla en la técnica que, en todo caso, la reconocen todos los peritos.
Es ciertamente recomendable no extender el tiempo quirúrgico, incluso suspender y evitar interrupciones, pero no se acredita en el expediente que ese tiempo esté asociado a pérdidas no visibles, si existieron, que no se descartan, tampoco se confirman; si fueron no visibles y por capas como lo refiere el perito de la Universidad Nacional, no hay prueba si por ello existió o no, necesidad de transfundir en la cirugía, en qué momento y en qué cantidad, teniendo en cuenta que, esos niveles se mantuvieron en metas.
Pese a que el cirujano plástico dejó consignado en la historia clínica necesidad de transfusión conforme a criterio UCI, dicha anotación se deja, no como una orden o diagnóstico de necesidad, sino admitiendo que el paciente tuvo un área cruenta mayor a la esperada. En la UCI no advirtieron la transfusión de glóbulos rojos de urgencia o de inmediato, porque el paciente se encontraba en metas.
En todo caso, no se olvida que la tesis del médico de la Universidad Nacional, señala que el paciente estuvo hipo perfundido, presentando shock hipovolémico, lo que es cierto, pero no hay prueba, de que no hubiese sido suficientemente compensado, ni se contradice que las unidades reservadas de glóbulos rojos hubiesen sido suficientes. Se endilga responsabilidad institucional por la no existencia de unidades adicionales disponibles, aun siendo de difícil consecución. El perito de la Universidad Nacional afirma que las masas fueron una causa de complicación, que generó sangrado masivo pese a que la historia clínica no lo diga; el tiempo prolongado implicó sangrado adicional, se trata de una interpretación que no 134 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA resulta del todo antojadiza, pero falta de sustento científico.
No obstante, pese a que la tesis del perito de la Universidad Nacional es que estando en niveles la hemoglobina, los niveles de lacto acidosis y los bajos niveles de hematocrito, según la lógica y su experiencia, exigían transfusión adicional, aunque nunca precisa el momento y la cantidad a transfundir, se trata de una percepción individual, subjetiva y que de todas maneras se descarta, porque no se concibe por parte de la judicatura, una conclusión de una circunstancia no visible, en un acto, en el que él, no estuvo.
El paciente sí estuvo en shock hipovolémico grado III por la pérdida de sangre que tuvo, pero que no superó los niveles permisibles y que eso implica pensar que de alguna manera eso fue compensado, no obstante, el desarrollo de las circunstancias propias de su cuerpo y de su humanidad, que dieron al traste con su muerte, lamentable por demás, pero en este escenario, no se encuentran motivos para decir que hubo falla o incumplimiento a la lex artis ad hoc, ni mucho menos falla institucional.
En consecuencia, no hay lugar a acceder a las pretensiones de condena por eventual responsabilidad médica, ni institucional, extendidas estas a la IPS y a la EPS, por no existir suficiente prueba o evidencia en la que se diga que hay causa eficiente y determinante jurídica en la producción del daño vista en la necesidad de transfusión de más de dos unidades de glóbulos rojos en el acto quirúrgico de dermo lipectomía circunferencial.
No hay lugar a estudiar las excepciones de mérito, ni las relaciones derivadas de los llamados en garantía Condena en costas a la parte demandante y a favor de la parte demandada, fijándose a la clínica Mediláser exclusivamente la suma de 3 smlmv, y al resto de entidades o personas, un salario mínimo legal, mensual, vigente, negándose por ende las pretensiones de la demanda.
EL RECURSO: El apoderado de la parte demandante procede a formular recurso de apelación, formulando los reparos concretos, solicitando se revoque en su integridad y se acceda a las pretensiones de la demanda. Manifiesta que el despacho no tuteló en debida forma el derecho a la vida, la sentencia se considera contraria a la evidencia probatoria, especialmente la historia clínica y el dictamen pericial de la Universidad Nacional, del cual se afirma que carece de evidencia científica, cuando es el único perito imparcial 135 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA dentro del proceso, no fue un perito contratado por la parte demandante, fue una prueba solicitada a la Universidad Nacional que merece respeto por la trayectoria.
La sentencia recurrida en el fondo no desvirtuó una de la tesis de la falla de la parte demandada como fue la falta de sangre, completa, necesaria y suficiente que generó la muerte, esa tesis no fue desvirtuada. Se incurrieron en imprecisiones lamentables, en cuanto a que una de las razones de las cuales fue que uno de los motivos de la extensión del tiempo quirúrgico.
La masa sí fue identificada de manera previa, en dos exámenes. No se entiende por qué en la sentencia, no se advirtió la masa quística. En la segunda instancia, expresa que estimará de manera concreta la sustentación, aduciendo que en la sentencia, a la historia clínica no se le dio el verdadero alcance, sino una interpretación subjetiva, se protegió fue a los médicos y a la institución, no al paciente.
La historia clínica evidencia la evolución, el estado clínico del paciente, proporciona la evidencia necesaria sobre la responsabilidad implícitas en la atención, además como el registro de las víctimas, la historia clínica es la que brinda la información fidedigna de hechos relacionados con la atención médica. A la historia clínica, no se le da el alcance científico que realmente tiene.
Advierte que, en la historia clínica no se evidenció en debida forma el término estimado de cirugía, ni se determinaron los riesgos, no se hizo la reserva de sangre completa, compatible y suficiente, no se evidencia si se dio un requerimiento de sangre en el transoperatorio, sino ya como una urgencia muy difícil de solucionar. Las notas de anestesia son claras en evidenciar el gran porcentaje de sangre, que se perdió. La sentencia dice que no se desbordaron los límites permitidos, esa consideración, no corresponde con la realidad.
Con la historia clínica, se evidencia que los médicos negaron la presencia del shock hipovolémico, el Juez la acepta. En la historia clínica se presentan las complicaciones del choque mixto, con falla ventilatoria renal, desbalance electrolítico, anuria, que requirió hemodiálisis aguda, por eso es que, fallece el paciente el 11 de junio de 2017 a las 7:00 a.m., porque hubo falla médica.
Hubo falla médica por falta de imprevisión, se debe tener el riesgo previsto, se debe evidenciar qué tiene el paciente, el médico no debe exponer al paciente a riesgos injustificados. Causa asombro al desestimar el dictamen pericial, se dice que debió tenerse antes de demandar, 136 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA no quisieron contratar a un profesional para que lo hiciera como querían, sino que se buscó que se practicara por intermedio de la Universidad Nacional, se dice que careció de método o técnica, por ausencia de fundamentos científicos, cuando fue el perito más imparcial, quien no tiene interés directo en las resultas del proceso.
Soporta la presencia de un shock hipovolémico por la falta de evidencia de disponibilidad de más unidades de glóbulos rojos disponibles. El dictamen de la Universidad Nacional incuestionablemente sí se basó, en los hechos anotados en la historia clínica, que es la columna vertebral, en todos los análisis médico - científicos, que no se pueden controvertir en el presente caso, porque según se dice en las interpretaciones, tuvo una interpretación subjetiva de acuerdo a su experiencia, que ya prácticamente que está muy viejito para tenerlo en cuenta.
El perito se basó en la historia clínica, que es un documento base y fundamental, para emitir cualquier dictamen en responsabilidad médica. Hace énfasis en que el choque hipovolémico o por pérdida de sangre, que es notorio que está probado en el proceso, que pudo ser más de los 2000, esa pérdida de sangre implica la pérdida de glóbulos rojos, que contiene hemoglobina, la hemoglobina transporta el oxígeno, cuando hay pérdida de sangre, no se lleva oxígeno a la célula, por ende, a los órganos, se presenta una situación de hipoxia, falla celular y muerte.
Explica que, el desarrollo de los mecanismos fueron totalmente insuficientes para resolver esa situación. Advierte que, en este caso, atendiendo la clasificación de las autopsias, que trae el artículo 3 del decreto 786 de 1990, se clasifican en médico legales y clínicas. Es médico legal, cuando se realizan con fines de investigación judicial y son clínicas en los demás casos.
El artículo 7 de la precitada norma indica que, las autopsias médico legales que proceden obligatoriamente se distinguen las siguientes: literal e), las que se practican cuando se sospeche que la muerte pudo haber sido causada por un acto médico. El parágrafo de la precitada norma, indica que, cuando la muerte ocurra en un establecimiento médico asistencial el médico que la diagnostica, entregará de manera inmediata la historia clínica correspondiente al director de la entidad o a quien haga sus veces, dado que, por constituir un elemento de prueba en el ámbito jurisdiccional, debe ser custodiada y preservada como tal, eso no se dio, porque se ocultó la historia clínica para una necropsia, 137 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA porque algo había que ocultar.
Como conclusión en el proceso, es que, de acuerdo a las pruebas, lo que sí quedó evidenciado, es que la cirugía se trataba de una cirugía mayor, no era cualquier cirugía, pero que la clínica Mediláser, minimizó el riesgo del procedimiento siendo que, correspondía a una cirugía mayor o de gran envergadura. El médico cirujano, no efectuó en debida forma la valoración previa del paciente, pues no basta con haber revisado y solicitado todos los exámenes pertinentes prequirúrgicos, para determinar su pre sanidad y de comorbilidades, debió haber ido más allá, el médico no dispuso tiempo estimado, dijo que podía durar 20 horas en una cirugía, pero no determinó, ni el tiempo estimado, ni determinó los riesgos, pues de ser así, hubiera hecho una reserva de sangre suficiente y no de solo dos unidades, compatibles como lo hizo, sin esperar, que la consecución de sangre compatible se hiciera transoperatoria, como una urgencia de difícil solución. El personal médico que intervino en el equipo de cirugía, no actuó con la diligencia y el cuidado necesario.
Afirma que del registro anestésico del 08 de junio, se evidencia que se dio un sangrado de 2000 cc y en razón a que se suministraron líquidos necesarios, de esa nota se puede establecer que el tiempo quirúrgico evidentemente fue prolongado de casi 13 horas, con sangrado importante, no se puede determinar que no llegó a unos límites, 2000 cc, en una persona como Manuel Octavio Reyes, con un volumen sanguíneo de 6000 cms, sería el volumen del paciente, él vino a perder más del 30 porciento, de sangre, lo que incuestionablemente lo llevó al choque hipovolémico descompensado, es decir, que en el acto quirúrgico, por falta de sangre compatible y suficiente es que presentó el choque hipovolémico compensado, porque el paciente sangró considerablemente, presentando intolerancia el aparato circulatorio a la pérdida aguda de sangre, fallando el sistema del paciente, por cuanto no se mantuvo el volumen de sangre necesario, la pérdida de tan solo el 30 o 40 % del volumen de sangre que perdió el paciente, lo que le causó una deficiencia circulatoria mortal.
De tal manera, que cuando el paciente llega a la UCI, llegó con efectos de sedación, en malas condiciones, intubado, con soporte vasopresor, con taquicardia sinusal, con drenes abdominales, con contenido hemático. El sangrado masivo que presentó el paciente en la cirugía, fue una importante causa de su muerte, que 138 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA era previsible, asociado a la coagulopatía secundaria y de hipoperfusión y consumo de los factores de las coagulaciones y plaquetas.
Finalmente, el paciente presentó una disminución del volumen intravascular, hemorragia, sangrado evidente dado el sangrado quirúrgico mayor que se le realizó. Enfatiza que, de la historia clínica, sí se desprende que antes de su ingreso a la UCI, ya el paciente se encontraba en malas condiciones generales, lo que hace deducir que, se presentó una falla médica en el acto quirúrgico, por actos inseguros, por ausencia de clara planeación,por ausencia de previsión, con elementos de imprudencia y negligencia que trajo como consecuencia el mal estado de salud que presentó el paciente y que su ingreso a la UCI, fue para mantenerlo unos momentos más con vida.
Ante la segunda instancia sustentará y ampliará su descontento. Clínica Mediláser, no presenta recurso, precisando que en el evento de que se desista del recurso de apelación por la parte actora, no hará exigible las costas procesales. Por su parte el apoderado del cirujano Jorge Leonardo Gagliano, no interpone recurso, por estar conforme con la decisión. El apoderado del anestesiólogo Ricardo Ramírez Álvarez, no presenta recurso, por estar conforme con la decisión. Coomeva EPS, de quien se extinguió su personería jurídica, manifiesta estar conforme con la decisión. La apoderada de Allianz Seguros no interpone recurso alguno. La apoderada de Seguros Confianza, no interpone recurso alguno. TRÁMITE DEL RECURSO: En desarrollo de la audiencia por ser procedente se concede el recurso de apelación de conformidad con los artículos 321 y 322 del C.G.P. para ante esta Corporación, en el efecto devolutivo, dejando constancia de la exposición de reparos concretos por parte del apoderado recurrente.
El asunto consta remitido el día 10 de abril de 2025, a la oficina de reparto, siendo repartida al Despacho de la Magistrada Sustanciadora el día 24 de abril de 2025 e ingresado al Despacho el 28 de abril de 2025. El asunto fue admitido, el día 17 de julio de 2025, ordenando correr el traslado respectivo en esta instancia. 139 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA -LA SUSTENTACIÓN DEL RECURSO: Archivo 010 carpeta segunda instancia. El apoderado de la parte demandante sustenta el recurso redondeando cinco temas específicos: 1) LA HISTORIA CLÍNICA: Aduce que, si bien en muchos apartes se tuvo en cuenta la historia clínica, no se le otorgó el valor probatorio que requería, desconociendo valores científicos, técnicos y jurídicos, priorizando los argumentos de la parte demandada e incurriendo en apreciaciones subjetivas, que se alejan de la realidad probatoria.
Hace relación del contenido de los exámenes paraclínicos y valoración preoperatoria. Señala que la valoración preoperatoria se debe dar de manera obligatoria, pues no se trata de una cirugía de urgencia, y que, si bien en este caso se practicó, al paciente se le clasificó con el riesgo de ASA II, es decir, que era un paciente sano, teniendo como único problema el exceso de piel, estando en condiciones aptas para tolerar la intervención a la que se sometió. Que la cirugía era de carácter reparativo y no secundaria a una enfermedad orgánica y al no ser una operación para preservar la vida, considera que se le debieron dar mayores garantías, estudiando cualquier sospecha clínica, sin que en este caso se hubiese identificado algún tipo de comorbilidad en el paciente que pudiera representar riesgo quirúrgico.
Plantea el interrogante de si se previó cualquier riesgo quirúrgico, administrativo, logístico o institucional que, pudiera prever extensión del riesgo quirúrgico, sangrado quirúrgico, si se verificaron los procedimientos administrativos de reserva de sangre compatible y suficiente, más tratándose de una cirugía mayor. Que es necesario verificar si el Dr. Gagliano en la valoración previa, además de disponer los exámenes para determinar el estado de sanidad, si determinó el tiempo estimado, si se determinaron los riesgos y si los mismos fueron explicados tanto al paciente como a su familiar.
Que se hizo reserva de solo dos unidades o si se esperaron para que se consiguieran en el transoperatorio, para que fuese tratado como una urgencia de difícil solución. 140 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Que, dentro del procedimiento quirúrgico, consta en el récord de anestesia un tiempo quirúrgico prolongado, con sangrado importante de 2000 cc, teniendo en cuenta que para una persona obesa el volumen sanguíneo es de 60 cc/kg, que para el señor Manuel sería de 6000, es decir, que perdió el 30%, lo que condujo a la presencia de un shock hipovolémico descompensado.
Respecto de la historia clínica transoperatoria, da cuenta que habiendo transcurrido 8 horas, da cuenta de la existencia de una masa quística que implicó la intervención de un cirujano general, para que ayudara a resolver la contingencia, de la que se dio cuenta en los exámenes prequirúrgicos, de donde se podía advertir que dependía de su área subcutánea y no de un hallazgo interno de la cavidad abdominal, presentándose una condición crítica de descompensación hemodinámica, que implicó desplegar procedimientos transoperatorios.
Sin embargo, se indica que no hubo complicaciones, no obstante, en nota de anestesia se afirma que, se dio sangrado entre 1500 mm a 2000 mm, siendo una pérdida importante de sangre por hemorragia, tratando de minimizarla, no obstante, entra a UCI en un estado de choque severo por hemorragia masiva. Precisa que, el sangrado masivo sigue siendo una causa de mortalidad prevenible, asociado a coagulopatía secundaria, hipoperfusión y consumo de los factores de coagulación y plaquetas, destacando que siendo un paciente que se encontraba en shock hipovolémico, es porque hubo una disminución del volumen intravascular, en donde la variable tiempo cobró relevancia, intervención que si bien trató de hacerse en el transoperatorio, no fue rápida, ni suficiente, sin lograr mejorar las condiciones de adecuada perfusión y sin que se evitara la triada de la muerte (acidosis metabólica, la hipotermia y la coagulopatía).
Señala que, un profesional de la medicina, debe analizar las condiciones de riesgo beneficio para el paciente, con un tratamiento o intervención quirúrgica, sin que sea dable que el médico exponga a su paciente a riesgo injustificados y que además, las instituciones deben buscar la manera de manejar las complicaciones más frecuentes para los casos concretos, diseñando dispositivos de emergencia, adecuada reanimación, disponibilidad de UCI, así como la disponibilidad de hemoderivados. 141 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Que en el caso que nos convoca, se presentaron muchos problemas al verificarse en la historia clínica, un tiempo quirúrgico y anestésico exagerado, con sangrado importante y de choque en cascada, con eventos médicos fisiopatológicos que hicieron irreversible la muerte, considerando que se dieron factores contributivos como falla en el servicio, actos inseguros, ausencia de planeación clara, con elementos de presunta imprudencia y negligencia, presentándose desconocimiento del paciente frente a lo cruento de la intervención, complejidad del procedimiento y gravedad de las complicaciones presentadas, así como toma inadecuada del procedimiento informado.
Señala que, en la historia clínica consta la atención en salud del señor Manuel Reyes en todos sus momentos, reconociendo que lo descrito en ella se ajustó a la realidad y que cualquier controversia en los procedimientos y diagnósticos no descritos en él y las explicaciones deben ir en correspondencia con lo anotado y entender que si no hay correspondencia en las explicaciones se debe pensar en el despliegue de conductas inadecuadas por fuera de la lex artis o incluso en falsedad de documento privado y que además, las pericias elaboradas deben ir conforme al contenido de la historia clínica, frente a diagnósticos, intervención, manejo, tratamiento pertinente y desenlace.
Que la parte demandada niega que, el paciente hubiese estado en shock hipovolémico, no obstante, la historia clínica así lo demuestra, siendo que en la historia clínica, consta choque hipovolémico, choque séptico con disfunción orgánica múltiple, pues en la historia clínica constan las complicaciones presentadas, choque mixto, hipovolémico, distributivo, cardiogénico, progresión FOM, con falla ventilatoria renal, hematológica, pulmonar, desbalance hidroelectrolítico, anuria, soporte multiorgánico avanzado y que requirió terapia de sustitución renal hemodiálisis aguda, falleciendo el día 11 de junio de 2017, por evidente falla médica. 2) PRUEBA PERICIAL: Cuestiona que en primera instancia se haya descalificado el único dictamen pericial imparcial practicado que fue el rendido por el médico anestesiólogo designado por la Universidad Nacional de Colombia JOSÉ RICARDO NAVARRO VARGAS, profesor titular de Medicina de dicha institución, mientras que los otros dictámenes periciales fueron contratados por las partes, donde aflora la parcialidad y el 142 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA distanciamiento científico, respecto de la historia clínica, solicitando que en segunda instancia se le dé el valor probatorio correspondiente a ese dictamen, que se ajusta a los hallazgos de la historia clínica.
Refiere contenido de las preguntas efectuadas al profesional en el dictamen, afirmando que efectivamente existió falla médica a cargo de la parte demandada. 3) CAUSA DE LA MUERTE: Señala que, la conclusión a la que se llegó en el fallo de primera instancia, no corresponde con lo obrante en la historia clínica, careciendo de respaldo médico científico, de tal manera que la Administración de Justicia, no hizo honor a la realidad probatoria, aduciendo que, las referencias de la parte demandada son acomodadas desdibujando la realidad científica, no siendo dable que, tanto el cirujano, como el anestesiólogo, como los intensivistas, afirmen que, la muerte se debió a un choque distributivo, pues tienen es interés en salvar su responsabilidad, porque intervinieron en la actividad médica y se encontraban vinculados con la Clínica Mediláser.
Hace referencia a las diferentes clases de choque, resaltando que, lo que presentó el señor Manuel Octavio, fue un choque hipovolémico, y que el manejo se dio en ese sentido, siendo tardío e insuficiente, el cual se dio por la pérdida de sangre la sangre lleva glóbulos rojos que contienen hemoglobina, la hemoglobina transporta oxígeno, si hay pérdida de sangre, no se lleva el suficiente oxígeno a la célula, por ende a los órganos, presentando un estado de hipoxia, fallo celular, anoxia y muerte, que explican el funcionamiento insuficiente para resolver la situación catastrófica, consistente en la falla múltiple orgánica y muerte. 4) OMISIÓN DE LA NECROPSIA: Que pasó desapercibido en la sentencia de primera instancia, el hecho de que clínica Mediláser hubiese omitido lo referente a la necropsia, cuando ese tema fue objeto de preguntas a la parte demandada y un punto abordado en los alegatos de conclusión, reclamando que en segunda instancia se analice y se pronuncie por qué se omitió flagrantemente por parte de la Clínica Mediláser, practicar la necropsia y se omitió cualquier realidad sobre la verdadera causa de la muerte y si Mediláser abusó de su poder dominante, pues por ley, sí debió practicarse, no obstante, el Dr. Gagliano manifestó que no había lugar a hacerse, debiéndose proceder a un análisis objetivo y conjunto, que pudo ser clínico, contando para ello, con autorización de la familia, para 143 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA encontrar claridad en los hechos, la paz mental de sus familiares y la tranquilidad institucional por parte de la Clínica Mediláser en el cumplimiento de los protocolos para la investigación y análisis de incidentes clínicos o incidentes adversos de carácter fatal y para tranquilidad objetiva de las actuaciones médicas.
Además, se debió adelantar una autopsia médico legal de conformidad con las previsiones del decreto 786 de 1990, que prevé como autopsia médico legal obligatoria, cuando se sospeche que la muerte pudo haber sido causada por un acto médico.
5. CONCLUSIONES CON BASE EN EL ACERVO PROBATORIO: Aduce que en el proceso se logró probar: -Que la cirugía practicada al señor Manuel Octavio, era una cirugía mayor que fue minimizada por la clínica Mediláser. -Que el médico Jorge Leonardo Gagliano, no realizó una debida valoración preoperatoria, pues no basta con haber revisado y solicitado todos los exámenes pertinentes en determinación de su estado de presanidad y de comorbilidades. -Que el cirujano no determinó tiempo estimado, ni complicaciones, ni riesgos, pues si lo hubiera hecho, se había tenido en cuenta una reserva superior de sangre y no, de solo dos unidades compatibles, sin esperar que la consecución de sangre se hiciera posoperatorio, como una urgencia difícil de solucionar. -Que en la cirugía intervinieron, el médico cirujano plástico Jorge Leonardo Gagliano, el médico anestesiólogo Ricardo Ramírez Álvarez y el cirujano general Dr. Uscátegui, quien ayudó a extraer la masa quística. -Que en el registro de récord anestésico, se dejó constancia que se presentó un sangrado de 2000 cc, habiéndosele suministrado líquidos cristaloides de 8400 cc, 1000 coloides, sangre 600cc, eliminados diuresis 1400 cc. sangrado 2000. -El tiempo quirúrgico evidentemente fue prolongado de doce horas, cincuenta minutos, con sangrado importante de 2000 centímetros cúbicos, y teniendo en cuenta que para una persona obesa como MANUEL OCTAVIO REYES SALCEDO, el volumen sanguíneo es 144 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA de 60cc/kg, 6000 cc sería el volumen sanguíneo del paciente, es decir, de un volumen perdido del 30% y más de sangre, lo cual lo llevó a un choque hipovolémico descompensado. -Que por falta de sangre suficiente y compatible, el señor MANUEL OCTAVIO REYES SALCEDO, presentó un shock hipovolémico descompensado, presentando un sangrado considerable, presentando intolerancia del aparato circulatorio dada la pérdida aguda de sangre, fallando el sistema del paciente, por cuanto no se mantuvo la cantidad de sangre necesaria, presentándose una insuficiencia circulatoria mortal por el sangrado masivo, dada la insuficiencia del 30% o el 40% del volumen sanguíneo. -Que el paciente ingreso, en malas condiciones el día 09 de junio de 2017 a las 3:31 a.m. en malas condiciones intubado bajo soporte vasopresor, taquicardia sinusal drenes abdominales con contenido hemático.
Gases acidosis metabólica moderada, hiperlactatemia (9,6) HB11.8 inicial 15 Buenos índices de oxigenación. En mala condición soportes vaso activos, pasa a soporte ventilatorio. Sedación analgesia, cubrimiento antibiótico, cardioversión farmacológica., trombo profilaxis mecánica, trasfusión de hemoderivados PFC, (plasma fresco congelado) Plaquetas, G rojos compatibles.
Realización de controles sanguíneos, gasometría. Complicaciones permanentes, choque mixto, hipovolémico, distributivo, cardiogénico, progresión FOM. (Falla orgánica múltiple) Con Falla ventilatoria, renal. Hematológica, pulmonar, disbalance hidroelectrolítico, anuria, Soporte multiorgánico avanzado. Requirió Terapia de sustitución renal hemodiálisis aguda.
Soporte vasopresor múltiple (norepinefrina, vasopresina, adrenalina) dx asociados CID (coagulación intravascular diseminada). IRA (insuficiencia renal aguda pre renal, necrosis tubular, choque refractario. FOM (falla orgánica múltiple). -Que el paciente presentó el sangrado, en el desarrollo de la cirugía, siendo una importante causa de mortalidad prevenible, asociado a coagulopatía secundaria, hipoperfusión, y consumo de los factores de coagulación y plaquetas; que el sangrado no fue con controlado y la variable tiempo cobró mayor relevancia, y donde la intervención, 145 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA si bien trató de hacerse en el transoperatorio, no fue rápida, ni suficiente, por lo cual no se logró mejores condiciones de perfusión. -Que en el postoperatorio, no se evitó la triada de la muerte Acidosis metabólica (acidosis láctica severa como ingresó y se documentó en UCI);
La Hipotermia (sobrellevada por el tiempo quirúrgico); y la Coagulopatía (CID) (coagulación extravascular diseminada. -Que de la historia clínica se constata que, antes de la entrada a UCI ya se encontraba en malas condiciones generales, lo que hace deducir que se presentó una falla médica en el desarrollo del acto quirúrgico, por actos inseguros, ausencia de planeación, ausencia de previsión, con elementos de imprudencia y negligencia, produciendo el estado general del paciente y que su ingreso a UCI, fue para prolongar su agonía. -Que el personal de Mediláser, no fue completamente diligente y previsivo, demostrándose la presencia de una falla médica, porque el acto o atención médica, no fue conforme con la técnica médica requerida, ni con la eficacia de servicios prestados y no estuvo dentro de la generalidad de las conductas profesionales en casos análogos, generándose la muerte, por la falla médica, conductas imputables a la parte demandada.
Solicita se revoque en su totalidad la sentencia apelada. PRONUNCIAMIENTOS EN EL TÉRMINO DE TRASLADO: -ALLIANZ SEGUROS: (Archivo 014). Solicita que la sentencia apelada sea confirmada en su totalidad, pues presenta una valoración probatoria armónica, con apego a los precedentes jurisprudenciales, por no existir juicio de responsabilidad endilgable a la pasiva, pues al señor Manuel Octavio se le brindó atención oportuna y de calidad en todo momento, sin que se hubiese demostrado que el paciente requiriera una transfusión adicional de glóbulos rojos diferente o adicional a la ordenada, dándose estricto cumplimiento a la lex artis, sin que se hubiese demostrado una inadecuada o tardía prestación del servicio.
Se le prestó por el contrario un servicio adecuado conforme a las patologías presentadas. 146 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Considera que los reparos presentados por la parte demandante se tornan infundados, pues se realizó un análisis minucioso y en conjunto de la totalidad de las pruebas, cumpliendo con los presupuestos del artículo 280 del C.G.P. De la revisión de las pruebas se encuentra que, el personal médico, dio estricto cumplimiento a las normas y procedimientos para atender al paciente, pues incluso, de manera previa a la cirugía se le ordenaron practicar todos los exámenes, para valorar las condiciones de riesgo del procedimiento.
En cuanto a la valoración probatoria de la historia clínica, se evidencia que se le brindó una atención adecuada, oportuna y de calidad, tanto en la fase preoperatorio, operatorio y postoperatoria, dando cabal cumplimiento a la Lex artis, sin que existiera falla médica pues la atención y procedimientos, fueron avalados por personal idóneo y calificado.
Los exámenes fueron revisados por cirugía, anestesiología, medicina interna y cardiología, siguiendo cada uno de los protocolos, realizando un adecuado plan de manejo prequirúrgico tendiente a aminorar los riesgos para el paciente que se sometía al procedimiento, lo que fue informado al paciente, conforme consta en el respectivo consentimiento informado, sin que existieran alteraciones en los exámenes practicados, incluso siendo valorado el paciente meses atrás, realizando múltiples exámenes, dentro de ellos estudios de coagulación, pruebas cardíacas como ecocardiogramas, Doppler venoso, consultas con especialistas en cardiología, notándose diligencia en la atención brindada.
En el desarrollo del procedimiento quirúrgico, se le practicó el retiro del colgajo local de piel compuesto que se encontraba en tejido subcutáneo, procedimiento que transcurrió con normalidad, pese a que se encontró una masa de 30 cms en la pared abdominal, que fue resecada por el cirujano general, para procurar una atención adecuada y responsable, para diferenciar la masa quística del intestino, lo que prolongó el tiempo de cirugía, pero dicha extensión no fue la causa determinante de su deceso.
Además, se acredita que se le dio un adecuado plan de manejo, se le ordenó transfusión de sangre, se le dio manejo con antibióticos, realización de rayos x para verificar adecuado manejo de insumos médicos y que el mismo no estuviere dentro del paciente. 147 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Aun cuando el paciente presentó complicaciones en su estadía en UCI, se le brindó un plan de manejo adecuado, transfundiendo 4 unidades de PFC y se toman las prevenciones necesarias, así como la reserva de 4 PFC, dos unidades de plasma y 6 unidades de glóbulos rojos., aduciéndose por los profesionales que la patología presentada era difícil de prever y tratar, siendo independiente del manejo quirúrgico o de los protocolos practicados, presentando complicaciones multifactoriales, respondiendo a condiciones propias del paciente, especialmente en contextos de obesidad severa, actuando todo el personal de los intensivistas de manera diligente, adoptando las mejores decisiones en cada etapa de la atención médica, con monitoreo constante, aplicando terapias correctivas, considerando que el desenlace desafortunado no fue en razón de falla médica, prestándose el servicio en condiciones de excelencia, desde el preoperatorio, hasta la atención en UCI, con soporte avanzado y monitoreo constante.
Se afirma igualmente que el procedimiento quirúrgico fue exitoso y el deterioro posterior, se dio en razón de una disfunción celular idiopática, no predecible, actuándose en UCI en debida forma, manteniendo los niveles de sangre en niveles adecuados, sin que hubiera signos de choque hipovolémico y desde el inicio, se dio a UCI, conforme al estado de su evolución. Se evidenció que, de los exámenes practicados, se evidenció que, la hemoglobina estaba por encima de 11, por lo que se pudo concluir que no era necesaria la transfusión, que, según la parte demandante, el personal médico dejó de practicar, conforme a evidencia científica, contrario a como lo indica la parte demandante.
Que en el proceso se logró demostrar que el fallecimiento del paciente se dio por la excesiva inflamación, lo que devino en su deceso, sin que tal situación sea atribuible al extremo pasivo, ni contrario al cumplimiento de la lex artis, desvirtuándose la supuesta falla médica, evidenciándose que todos los procedimientos adelantados en la clínica Mediláser, dan cuenta de la debida diligencia médica.
En cuanto al valor del dictamen pericial allegado por la Universidad Nacional, aduce que, el mismo no cuenta con soporte científico para soportar la tesis de que era necesaria una transfusión adicional durante la fase quirúrgica y que ante la ausencia de disponibilidad no se realizó. Que dicho dictamen tampoco indica en qué cantidad y en qué oportunidad 148 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA se requería la transfusión. Las argumentaciones en que se soporta no tiene la suficiente fuerza para convencer que la causa adecuada, eficiente del fallecimiento del señor Reyes era la necesidad de una trasfusión de sangre en el momento quirúrgico, en tanto no se estableció de manera clara y precisa la cantidad y tiempo en el que se debía efectuar la supuesta trasfusión. Que el Juzgador efectuó una valoración sistemática de las pruebas, pero en las demás pruebas encontró mayor respaldo científico, mientras que el allegado por la Universidad Nacional refiere que carece de certeza y confiabilidad.
Insiste en que, la causa de la muerte no pudo ser el choque hipovolémico, porque los niveles de hemoglobina se mantuvieron dentro de los límites normales, con reporte de 11.8, descartándose la anemia severa y que, las complicaciones presentadas se dieron fue en el postoperatorio. Indica que todas las pruebas fueron analizadas, teniendo en cuenta interrogatorios, testimonios y peritajes, de los cuales algunos si bien, no se descartan, no cuentan con la suficiente fuerza de convicción, porque al tratarse de aspectos técnicos, algunos no tienen la fuerza de convicción, pues no tenían el conocimiento y aptitud.
Que el dictamen pericial de la Universidad Nacional, fue valorado conforme a la sana crítica, realizando una valoración en conjunto respecto de los demás dictámenes periciales, de la historia clínica y de las demás pruebas aportadas, sin que haya lugar a dar por hecho una falla médica. Frente a la causa de muerte del señor Manuel Octavio, considera que no basta que por la parte demandante se limite a afirmar que existió un error o una falla frente al actuar del personal médico de Mediláser, sin utilizar medios probatorios conducentes, pertinentes y útiles con los que se acredite la existencia del daño y el perjuicio, conforme con el artículo 167 del C.G.P. En cuanto a las causas del fallecimiento, insisten en que obedeció entre otras a la preexistencia de patologías que afectaron su estado de salud, patología difícil de prever y tratar, siendo independiente del manejo quirúrgico, terminando en su lamentable deceso.
Que el tiempo de la cirugía, no se dio por descuido o improvisación, sino del 149 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA adelantamiento minucioso del procedimiento de manera cuidadosa y en cuanto al sangrado, el mismo, siempre estuvo controlado. Que la causa de la muerte, no fue un choque hipovolémico, sino que el mismo se dio por circunstancias propias del paciente y que en todo caso, en el evento de que la causa de la muerte fuese el choque hipovolémico, como lo consideró el Juez de instancia, no le es atribuible a los demandados responsabilidad alguna, pues los métodos y procedimientos desplegados son los autorizados por la lex artis y más cuando fue atendido por personal altamente calificado.
En cuanto a la omisión de necropsia, el argumento resulta infundado, pues la misma no resultaba necesaria, pues el fallecimiento se dio atendiendo a un riesgo inherente al procedimiento y en todo caso, el deceso se dio ante la presencia de una falla multiorgánica derivada de un choque inflamatorio sistémico severo. El proceder del personal de la clínica se dio acorde a los métodos y procedimientos aceptados por la lex artis, sin que exista prueba de la supuesta falla médica, por lo que no era necesario practicar una autopsia, pues no está demostrado que el fallecimiento se haya dado por un mal actuar médico, habiéndose aplicado todos los protocolos dispuestos para la debida atención del paciente.
Considera desacertadas las conclusiones a las que llega la parte recurrente, pues la actividad médica es de medio y no de resultado, estando obligados los médicos a aplicar la lex artis, encontrándose que en el caso, se dio debida observancia a la misma, la atención se dio de manera oportuna y adecuada, conforme a los diagnósticos otorgados y a las patologías presentadas.
Se hizo una adecuada valoración previa al procedimiento para evaluar el estado de riesgo, no siendo atribuible ningún tipo de responsabilidad a la pasiva pues se trató de la configuración de un hecho inherente al procedimiento, el cual se realizó conforme a los procedimientos. Que no se puede desconocer la existencia de factores propios del paciente, como es su edad, la patología preexistente de obesidad mórbida, el antecedente de bypass gástrico, no existiendo evidencia científica a través de la cual se determine que dentro del procedimiento era necesaria otra transfusión 150 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA adicional, no presentándose vulneración de derechos fundamentales, ni actuaciones en contra de la vida.
Reclama la confirmación de la sentencia, no obstante, advierte que en el evento que el Tribunal considere lo contrario, se tenga en cuenta la excepción de prescripción alegada por el llamado en garantía, pues el llamamiento en garantía sólo se dio el 18 de agosto de 2020, es decir, superando el término de 2 años, entre el momento en que la asegurada tuvo conocimiento del siniestro y la fecha en que fue llamado en garantía. -COOMEVA: (Archivo 016).
Se opone a la revocatoria de la sentencia, aduciendo que Coomeva hoy ya liquidada, en su momento cumplió con todas sus obligaciones. Que por disposición legal la EPS tiene dos deberes respecto de sus afiliados: Mantener vigente el aseguramiento de sus afiliados, y mantener vigente la contratación de la red prestadora de servicios de salud a la cual sus afiliados pueden acudir a que les sean prestados los servicios de salud.
Si bien no prestan directamente los servicios de salud, sin embargo si se obligan civilmente, si no garantizan la afiliación a los pacientes o al no tener contratada la red prestadora del servicio, salvo que el paciente decida acudir a servicios particulares, apartándose de la cobertura ofrecida por la EPS. Ante la no responsabilidad de la entidad, solicita se mantenga la decisión de primera instancia. -APODERADO JORGE LEONARDO GAGLIANO (Cirujano): (Archivo 018).
Solicita se mantenga la decisión, por cuanto, no se configuran los presupuestos sustanciales de responsabilidad civil médica, por cuanto se requiere la prueba inequívoca de culpa o de la falta del deber objetivo de cuidado por parte del profesional de la salud. Que los profesionales médicos en definitiva, únicamente están obligados a obrar con prudencia y diligencia en el acto encomendado, estando a cargo de la parte demandante demostrar la culpa del médico, sin que sea suficiente demostrar su ausencia de curación, debiendo el profesional demostrar los cuidados concienzudos, solícitos y conforme a la ciencia. Que en Colombia, la responsabilidad médica, parte del criterio de imputación de culpa probada, no objetiva, ni automática; que en el presente caso, el Dr. JORGE LEONARDO GAGLIANO actuó conforme a la lex artis, poniendo a disposición los recursos técnicos y científicos, necesarios para un diagnóstico y ejecución de la dermolipectomía, sin que en 151 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA el expediente obre prueba de que su actuar fue negligente, incluso el Dr. Navarro da cuenta de una actitud enfocada a salvaguardar la vida del paciente, garantizando la adecuada prestación de los servicios.
La prueba pericial demuestra, que los procedimientos se efectuaron conforme a la lex artis, cumpliendo con estándares técnicos y éticos y que aunque de por sí, tienen riesgos inherentes, los mismos fueron efectuados con precaución y diligencia. Que no se demostró la presencia de la relación causal entre el actuar de Jorge Leonardo Gagliano y el deceso de Manuel Octavio Reyes Salcedo, el que surgió por su condición base inflamatoria y no como consecuencia de las intervenciones médicas realizadas.
No ha evidencia que vincule el actuar del cirujano plástico, con el desenlace desafortunado y las decisiones médicas se fundamentaron en la información suministrada por el equipo quirúrgico. Que el profesional actuó de buena fe y de manera diligente, desvirtuando la configuración de una conducta dolosa o culposa, pues el motivo de la muerte no podía preverse por el profesional.
Que el profesional actuó respetando los principios de autonomía e información, por lo que tanto el paciente, como sus familiares fueron informados de los riesgos de los procedimientos, conforme se hace constar en el formulario de consentimiento informado. Las pruebas incorporadas, no acreditan que el procedimiento se hubiese realizado de manera incorrecta o contraria a la lex artis y que la causa que llevó al deceso del paciente, responden a condiciones anatómicas y fisiológicas del paciente y no derivado de una actuación deficiente del equipo médico, no cumpliéndose los presupuestos de estructuración de la responsabilidad médica.
En cuanto al análisis probatorio, resalta la importancia de la historia clínica, en la que consta la atención prequirúrgica, quirúrgica y postquirúrgica. Que evidencia los resultados de los exámenes prequirúrgicos y su relevancia, cuadros hemáticos, los cuales se presentaban dentro de los límites de normalidad, con plaquetas en buen estado y se determinó el tipo de sangre, con el fin de hacer la reserva sanguínea respectiva.
Al igual que la escanografía de abdomen total sin hallazgos que contraindicaran el procedimiento; 152 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA escanografía Doppler de vasos venosos de miembros inferiores, en condiciones normales, sin evidencia de trombosis o alteraciones vasculares.
Electrocardiograma y ecocardiograma, en condiciones normales, sin alteraciones cardíacas. Ultrasonido de tejidos blandos, sin hallazgos relevantes. Valoraciones de medicina interna y cardiología, clasificándolo como paciente ASA II, haciéndolo apto para procedimiento quirúrgico, encontrándose en condiciones clínicas adecuadas para el procedimiento, catalogándolo como paciente con enfermedad sistémica leve controlada y tolerancia adecuada al procedimiento.
En cuanto al procedimiento intraoperatorio, se constató que el paciente ingresó en condiciones estables, consciente, orientado y sin limitaciones funcionales y que si bien, se presentó el hallazgo quirúrgico, que generó la extensión del tiempo quirúrgico, la cirugía se desarrolló con normalidad, con exhaustiva hemostasia, como se acreditó en la historia clínica, sin fallas en el servicio y sin complicaciones quirúrgicas.
En cuanto a los procedimientos postoperatorios, se realizaron valoraciones, controles y exámenes, con el fin de mitigar el riesgo derivado del procedimiento y ante la presencia de acidosis metabólica y múltiples fallas orgánicas se generó un shock distributivo/cardiogénico, que lo llevó a su deceso, por lo que se le prestó soporte multiorgánico, incluidas transfusiones, hemodiálisis y ventilación mecánica, actuando el equipo médico de manera diligente, pero las consecuencias presentadas se dieron en razón de la falla multisistémica, descartándose la causa de shock hemorrágico hipovolémico, pues al ingreso a UCI se mantuvo en 11.8 la hemoglobina y la transfusión se requiere con niveles inferiores a 7.0 o en algunos pacientes de 7.0 a 9.0, conforme a las guías de transfusión. Si bien es cierto, el perito de la Universidad Nacional, planteó como hipótesis el shock hipovolémico, como causa del fallecimiento, dicha afirmación no cuenta con un soporte técnico, lo que no se evidencia, porque el registro de hemoglobina final fue de 11.8 y hay registro de estabilidad hemodinámica en todo momento, presentándose en el dicho del perito, una equivocada apreciación frente a una presunta insuficiencia de reservas de sangre, pues las unidades reservadas para la cirugía fueron suficientes, ingreso a UCI con 153 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA niveles o rangos que no implicaban transfusión y frente a los requerimientos que tuvo fueron debidamente atendidos en UCI.
Además, las afirmaciones efectuadas no responden a la información que consta en el registro anestésico y los exámenes de laboratorio. Precisa que, el paciente presentaba un historial clínico complejo, en lo que se destaca su obesidad mórbida, la que fue manejada con éxito con la intervención del bypass gástrico, sin embargo, el procedimiento derivó en un exceso de piel, siendo recomendada la dermolipectomía, realizándose una valoración prequirúrgica exhaustiva, explicándosele al paciente con claridad sobre los riesgos y consecuencias del procedimiento de manera previa, como se plasmó en el procedimiento informado.
Además, el desarrollo del procedimiento quirúrgico se desarrolló de manera idónea, intervención que requirió la presencia de un cirujano general, para el retiro de la masa quística hallada, afirmando que el tiempo quirúrgico no incidió en el resultado, ni en la condición de salud del paciente, además que, la pérdida sanguínea registrada fue de 1.733.3 ml, siendo la pérdida permisible de 3120 ml, para un paciente con las características del señor Reyes, manteniéndose la hemoglobina final en niveles, efectuándose la respectiva transfusión e dos unidades de sangre.
Finalizada la cirugía, fue traslado a UCI, como estaba reservado con antelación, sin embargo, se documentaron en su estancia algunas complicaciones como la acidosis metabólica, que impidió la adecuada oxigenación de los tejidos y generándose una falla multiorgánica, siendo el shock distributivo/cardiogénico, la causa subyacente del deterioro.
Indica que, el anestesiólogo que intervino en la cirugía, advirtió que la cirugía transcurrió con normalidad, sin presentarse condiciones adversas y fue enfático al manifestar que, no se presentó shock hipovolémico, destacando la precisión y minuciosidad del cirujano plástico. Por su parte, las pruebas testimoniales, dan cuenta que, el paciente ingresó a UCI en estado de shock, que inicialmente se catalogó como hipovolémico, pero con seguimiento 154 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA y estudio, se concluyó que se trataba de un shock distributivo/cardiogénico por cascada inflamatoria severa, lo que no se relaciona con negligencia quirúrgica, sino con factores inflamatorios y sistémicos propios del paciente.
La inflamación sistémica es propia de este tipo de procedimientos y existen pacientes que la superan, como otros que no, encontrándose dentro de ellos, quienes padecen obesidad mórbida y post bariátricos susceptibles a la disfunción endotelial del obeso, resultado que es difícil de predecir, lo que desestima el nexo causal alegado por los demandantes.
Constataron que no hubo falta de sangre y que nada tuvo que ver el tiempo de cirugía. A su vez, la transfusión fue gestionada con base en medicina basada en la evidencia y que la causa definitiva no fue el shock hipovolémico, sino shock distributivo cardiogénico relacionado con inflamación sistémica severa, más no, con pérdida de sangre, presentando falla multiorgánica irreversible.
Se manifiesta por parte de los profesionales que sirvieron como testigos que, la transfusión de sangre fue la suficiente. Refiere que, resultó probado en el proceso, que el equipo médico actuó diligentemente en la cirugía y con posterioridad, para poder mantener estable al paciente, pero la consecuencia nefasta se dio, por la falla sistémica derivada del proceso inflamatorio celular.
El cirujano plástico, desarrolló los protocolos en debida forma, incluyendo la valoración exhaustiva del paciente por diversas especialidades médicas, con la realización de exámenes previos, incluidos dictámenes especializados para determinar el estado de salud y la viabilidad de la cirugía, reservas sanguíneas y unidad de cuidados intensivos, por lo que la atención y el procedimiento se realizaron conforme a la lex artis, con adopción de medidas necesarias para minimizar riesgos.
Y que, en todo caso, la labor del cirujano plástico, fue retirar el colgajo, lo demás estuvo a cargo de los demás profesionales, controlando que el sangrado intraoperatorio se mantuviera dentro de los límites permisibles y fue manejado de manera adecuada por el personal encargado de monitorear y estabilizar el paciente, como lo es, el anestesiólogo, con la debida reposición de sangre.
Que la hemoglobina 11.8, no implica una transfusión inmediata, por lo que las dos unidades previstas reservadas inicialmente para optimizar los niveles de sangre, al igual que, las posteriores transfusiones fueron administrados siguiendo las guías de 155 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA transfusión, no siendo dable considerar que las complicaciones que se dieron al paciente, sean atribuibles al actuar médico, no demostrándose, ni cumpla, ni negligencia, ni impericia o imprudencia por parte del cirujano principal, siendo evidente la inexistencia del nexo causal entre la conducta médica y el resultado lesivo.
Solicita se confirme integralmente la sentencia. -ASEGURADORA CONFIANZA: (Archivo 020). Solicita se confirme la sentencia apelada, en razón a que considera que el Juez de instancia actuó correctamente al exigir a la parte demandante la demostración de los tres elementos estructurales de la responsabilidad médica, concluyéndose que no se demostró la inobservancia de la lex artis ni el nexo causal con los profesionales e instituciones encargadas.
En todo caso, la actividad médica, es de medios y no de resultados, por lo que solo el resultado adverso, no basta para declarar la falla profesional y la carga de demostrar la culpa corresponde a quien afirma la existencia de conducta negligente. Desestima que el Juzgado se haya equivocado en la valoración del peritaje allegado por la Universidad Nacional.
La jurisprudencia y la doctrina señalan que la responsabilidad del asegurador llamado en garantía obliga dentro de los términos contractuales de la póliza y, en general, su intervención es derivada y subsidiaria respecto de la obligación principal del afianzado; por tanto, sin condena o sin acreditación del hecho por el que se exige el pago o responsabilidad del afianzado, no procede desplazar la obligación al asegurador.
El peritaje de la Universidad Nacional reconoce que la valoración preoperatoria fue correcta, que el paciente se encontraba en condiciones para la cirugía, y que el manejo anestésico fue adecuado. La obligación de aportar la prueba decisiva recae en quien afirma. Cuando la historia clínica, el desarrollo perioperatorio, las notas de UCI y los informes clínicos configuran una narrativa coherente sobre la evolución hacia choque, coagulopatía e insuficiencia multiorgánica, la ausencia de necropsia no significa necesariamente que exista nulidad en la valoración: el juez debe ponderar todo el acervo probatorio y decir si la prueba existente resulta suficiente para establecer causa y nexo.
La jurisprudencia y la doctrina señalan que la responsabilidad del asegurador llamado en garantía obliga dentro de los términos contractuales de la póliza y, en general, su 156 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA intervención es derivada y subsidiaria respecto de la obligación principal del afianzado; por tanto, sin condena o sin acreditación del hecho por el que se exige el pago o responsabilidad del afianzado, no procede desplazar la obligación al asegurador.
Entonces al ser llamado en garantía de la EPS, y habiéndose negado las pretensiones de la demanda, no puede ordenarse una condena subsidiaria o directa en contra del asegurador, por lo que solicita se confirme la providencia en su integridad. -APODERADO RICARDO RAMÍREZ (Anestesiólogo): (Archivo 023). Se opone a la prosperidad de los reparos planteados y por ende reclama la confirmación de la sentencia, aduciendo, que no es cierto que se tratara de un paciente totalmente sano, pues padecía de obesidad.
Que inicialmente fue valorado correctamente y clasificado como paciente ASA II, lo que no fue refutado por ninguno de los profesionales, además era dable su intervención en Mediláser, dado el nivel de la institución adecuado y autorizado para practicar este tipo de procedimientos. Precisa que el paciente que ingresa a cirugía es otro paciente al que ingresa, pues se extrajo un colgado de 15 kg, con un nuevo peso (92 kg), y que conforme al dicho de la parte demandante, no se trata de un choque hipovolémico agudo, sino de un choque hipovolémico subagudo compensado.
Afirma que el paciente, nunca presentó una diuresis menor a 100 cc/h, lo que equivale a un riñón muy bien perfundido. En cuanto al valor de hemoglobina al ingreso a UCI, el mismo se reporta en 11.8 el cual, es un valor normal, en el que incluso transfundir con estos valores generaría un riesgo adicional, por la tendencia de generar trombosis.
En el transoperatorio se dispuso el paso de un catéter venoso, sin que en el caso se haya presentado neumotórax. En cuanto al dictamen allegado por la Universidad Nacional, el mismo no cumple con los requisitos previstos en el artículo 232 del C.G.P., por cuanto lo considera falto de claridad, no siendo dable que el perito haga disertaciones confusas o rodear el caso de mayores dudas.
Que en procesos de responsabilidad médica se debe probar el nexo de causalidad entre el daño y el acto médico enjuiciado, por lo que corresponde a la parte demandante, 157 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA demostrar la culpa y los elementos que la constituyen como son la imprudencia, la pericia y la negligencia. Revisado el caso, encuentra que el paciente nunca requirió una transfusión adicional, que se valoró al paciente por todas las especialidades médicas, se programó el mejor método anestésico, se reservó suficiente sangre, se eliminó el riesgo según ASA, se atendió la lex artis, se ejerció la actividad con previsión, no se presentó choque hipovolémico descompensado como se demostró con la prueba pericial y las pruebas testimoniales y que se contaba con las unidades requeridas por el paciente, por lo que reclama se mantenga la sentencia reprochada. -MEDILÁSER: (Archivo 025): Solicita se confirme la sentencia apelada, aduciendo que tanto la institución, como los médicos que intervinieron al paciente, con toda la diligencia y cuidados aplicables, de acuerdo con la lex artis y las buenas prácticas médicas, como se demostró con el recaudado probatorio.
Indica que, en primera instancia resultaron probados varios aspectos, entre ellos la vigencia del contrato de prestación de servicios entre Mediláser y Coomeva EPS; el procedimiento reprochado fue autorizado por Coomeva y practicado en la institución, con la intervención durante su estadía del cirujano plástico, cirugía general, anestesiología, medicina interna e intensivistas.
Que se realizaron adecuadas y exhaustivas valoraciones prequirúrgicas, con reserva de UCI y dos unidades de reserva de glóbulos rojos. Que el paciente fue debidamente informado de manera previa, de los riesgos y condiciones del procedimiento, por lo que suscribió el consentimiento informado, incluido el riesgo de muerte. Durante la cirugía fue transfundido con las dos unidades reservadas, se siguieron protocolos y el deceso se generó por causas imprevisibles.
Que, al interior del trámite, se logró confirmar que las reservas de sangre realizadas fueron las adecuadas y que la entidad cumplió con las reservas y protocolos sin negligencia institucional. 158 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA De la práctica probatoria se determinó que el procedimiento era el necesario y adecuado, que se realizó un estudio prequirúrgico concienzudo y completo, informando al paciente de los riesgos del procedimiento.
Que la intervención fue debidamente planeada, en el desarrollo del procedimiento se efectuó una adecuada hemostasia y control del sangrado, con adecuada transfusión manteniendo metas y si bien el paciente presentó complicaciones, no fueron atribuibles a los procedimientos médicos. El manejo anestésico fue el mejor y el manejo intraoperatorio fueron adecuados, que no se presentaron complicaciones anestésicas, ni shock hipovolémico.
Reprocha el dictamen generado por el médico de la Universidad Nacional, considerando que fue un dictamen genérico, que partió de la experiencia del profesional, sin sustento técnico y no aterrizado al caso concreto, sin que demostrara la presencia de fallas institucionales, ni falencias en las reservas de sangre, apreciaciones que fueron controvertidas por los demás peritajes y los testimonios recaudados, pues se demostró que el paciente fue bien transfundido y que las consecuencias presentadas, sin que exista nexo de causalidad entre el acto médico y la consecuencia dañosa.
Solicita se confirme en su integridad el fallo apelado, por cuanto, los médicos actuaron conforme a la Lex Artis, con diligencia y protocolos adecuados, sin que exista nexo de causalidad entre el actuar médico y el daño, pues el deceso se generó por causas atribuibles a complicaciones propias del paciente, más no a fallas médicas e institucionales.
Surtido el trámite de la instancia se ingresa el expediente al Despacho para definir la instancia. CONSIDERACIONES PRIMERO. Revisado el trámite del proceso, se encuentran cumplidos los presupuestos de demanda en forma, capacidad para ser parte, capacidad para comparecer al proceso, por lo que es del caso proferir decisión de segunda instancia, teniendo en cuenta lo referido en los arts. 280 y 282 del C. G. P. respecto del contenido y congruencia de la sentencia, así como lo previsto en el art. 328 ibidem, para atender los fines previstos en el 159 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA art. 11 del C. G. P., en armonía con el art. 2 y 228 de la C. P. Así mismo, se acredita la presencia de los presupuestos de jurisdicción conforme al artículo 116 del C.G.P. y de competencia en esta Corporación de conformidad con las previsiones del numeral 1 del artículo 32 del C.G.P.
SEGUNDO. Debe advertirse que, en términos generales la responsabilidad médica en Colombia como una clase de responsabilidad civil, se rige por los principios derivados del Código Civil, tanto en materia contractual, como en asuntos extracontractuales. También debe mencionarse que, de la misma forma, se encuentra comprometida la responsabilidad de las instituciones que concurren al cumplimiento del acto médico, de conformidad con lo establecido en el artículo 159 de la Ley 100 de 1993, cuando prevé que: “Se garantiza a los afiliados al sistema general de seguridad social en salud la debida organización y prestación del servicio público de salud, en los siguientes términos: 1.
La atención de los servicios del plan obligatorio de salud del artículo 162 por parte de la entidad promotora de salud respectiva a través de las instituciones prestadoras de servicios adscritas”. En términos generales, el tratamiento dado por la jurisprudencia a la responsabilidad civil médica en Colombia, parte de considerarla como una responsabilidad profesional que obedece y estructura un comportamiento antijurídico como consecuencia del incumplimiento de deberes jurídicos a cargo de los médicos o de las entidades que integran el sistema de seguridad social en salud, relacionados con la práctica o ejercicio de su actividad.
Frente a este punto ha expuesto la Corte lo siguiente: “Por esto, causada una lesión o menoscabo en la salud, con ese propósito, el afectado debe demostrar como elementos axiológicos integradores de la responsabilidad médica la conducta antijurídica, el daño y la relación de causalidad entre éste y aquélla, así como la culpabilidad, según la naturaleza de la responsabilidad (subjetiva u objetiva) o de la modalidad de las obligaciones de que se trata (de medio o de resultado).
En el campo dicho, porque el artículo 26 de la Ley 1164 de 2007, alusiva al talento humano en salud, con la modificación introducida por el canon 104 de la Ley 1438 de 2011, establece que la relación médico-paciente “genera una obligación de medio” sobre la base de una 160 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA competencia profesional, en clara distinción con las de resultado, estas últimas, en virtud de “estipulaciones especiales de las partes” (artículo 1604, in fine, del Código Civil)”1.
Como se pone de presente por la jurisprudencia en cita, en este tipo de responsabilidad civil donde se enjuicia un acto médico, es necesario que concurran todos los presupuestos materiales para el éxito de la pretensión, como son la prueba de una conducta activa u omisiva, violación del deber de asistencia y cuidado profesional traducido en culpa del médico o de la entidad promotora de salud (EPS) o incluso de la institución prestadora de salud (IPS); el daño padecido por la parte demandante a causa de esa conducta médica; y la relación o nexo de causalidad adecuada entre el comportamiento activo u omisivo del profesional o de las entidades en mención, y el daño padecido por el actor.
Sobre la culpa y el nexo causal, la doctrina y la jurisprudencia vigentes, en el campo de la responsabilidad civil por el acto médico o de la entidad promotora de salud, han enseñado que, puede producirse responsabilidad para el profesional o la entidad que lo ejecuta y por ende, la obligación de indemnizar el daño que se llegue a causar al paciente, de incurrirse en fallas al emitir un diagnóstico o al ejecutar un determinado tratamiento, porque esa especie de responsabilidad, ya sea contractual o extracontractual, se rige por el criterio de la “culpa probada” por tratarse de una obligación de medio, salvo cuando se asume de manera expresa la de obtener un determinado resultado que no se logra.
Frente al particular, la Corte Suprema de Justicia ha indicado que, para efectos de lograr exonerarse de responsabilidad en este tipo de eventos, deberá acreditarse la diligencia debida, aunque en todo caso esto dependerá de la clase de obligación de que se trate. Así lo expuso la alta Corporación: “En coherencia, para el demandado, el manejo de la prueba dirigida a exonerarse de responsabilidad médica, no es la misma.
En las obligaciones de medio, le basta demostrar diligencia y cuidado 1 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil. Sentencia SC003-2018. MP: Luis Armando Tolosa Villabona. 161 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA (artículo 1604-3 del Código Civil); y en las de resultado, al descontarse el elemento culpa, le incumbe destruir el nexo causal entre la conducta imputada y el daño irrogado, mediante la presencia de un elemento extraño, como la fuerza mayor o el caso fortuito, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho de un tercero”2.
De lo mencionado hasta aquí, se advierte que, para efectos de atribuir responsabilidad a un galeno, a una entidad promotora de salud o IPS, se deben acreditar los supuestos axiológicos de la responsabilidad civil, es decir: el daño, el comportamiento activo u omisivo y el nexo de causalidad adecuada entre el comportamiento y el daño, que independientemente sea de carácter contractual o extracontractual, parten de los mismos presupuestos axiológicos, que para el caso concreto, si bien, se pretendió edificar en la demanda dentro de la pretensión de responsabilidad civil extracontractual, en la fijación del litigio se concibieron ambos tipos de responsabilidad y se decidió tratar como responsabilidad civil médica de manera genérica, respecto de lo que no existió censura ni en esa oportunidad, ni en el planteamiento del recurso de alzada, cobrando para esta Sala especial relevancia atendiendo las condiciones del caso concreto, la responsabilidad civil contractual.
No obstante, ha de tenerse en cuenta que, en el sub examine, la responsabilidad alegada se atribuye no solamente al cirujano plástico que realizó el procedimiento de dermolipectomía abdominal circunferencial, sino que, también se plantea, en contra del anestesiólogo que participó en el procedimiento, la EPS COOMEVA y la entidad Mediláser como IPS.
Respecto de las personas jurídicas, ha de precisarse que, debe hacerse alusión precisamente al rol que cumplen las entidades promotoras de salud (EPS), quienes como ya se ha hecho mención, están llamadas a responder por los daños que se puedan ocasionar en desarrollo de sus actividades dentro del sistema de salud. La Corte Suprema de Justicia al hacer referencia al rol y funciones de las EPS dentro del sistema de salud, indicó lo siguiente: 2 Ibidem. 162 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA “Uno de esos deberes es el que la Ley 100 de 1993 les asigna a las empresas promotoras de salud, cuya «función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados (…)».
(Art. 177) Además de las funciones señaladas en esa y en otras disposiciones, las EPS tienen como principal misión organizar y garantizar la atención de calidad del servicio de salud de los usuarios, por lo que los daños que éstos sufran con ocasión de la prestación de ese servicio les son imputables a aquéllas como suyos, independientemente del posterior juicio de reproche culpabilístico que llegue a realizar el juez y en el que se definirá finalmente su responsabilidad civil” (negrillas fuera de texto)3.” Conforme a lo anterior entonces, precisa esta Sala que, en el caso que nos convoca, se trata de un asunto en que se invoca la presencia de responsabilidad médica atribuible a los profesionales que intervinieron en la cirugía dermolipectomía abdominal circunferencial practicada en el paciente MANUEL OCTAVIO REYES SALCEDO, persona de 63 años de edad, quien según se registra en el historial del proceso y en la historia clínica, tuvo como antecedentes la patología de obesidad mórbida, que años atrás a la práctica de la intervención que motiva el planteamiento de la presente acción, se sometió al procedimiento quirúrgico de Bypass, que si bien, satisfizo el objetivo de pérdida de peso, la obesidad no fue eliminada por completo, y presentó algunas secuelas negativas para su normalidad de vida, pues se le generó un colgajo alrededor de la zona abdominal, que lo afectaba en su movilidad, calidad de vida, y generaba padecimientos adicionales tales como dermatitis, infecciones, celulitis, entre otras, que fueron los motivos que lo llevaron a valorarse y a optar por la práctica de la dermolipectomía abdominal circunferencial, procedimiento que fue adelantado por el cirujano plástico DR. JORGE LEONARDO GAGLIANO acompañado del anestesiólogo RICARDO RAMÍREZ y que, dado el hallazgo incidental en el desarrollo del procedimiento quirúrgico, igualmente intervino 3 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil.
Sentencia SC13925-2016. MP. Ariel Salazar Ramírez. 163 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA el Dr. USCÁTEGUI en su condición de cirujano general, quienes para el momento de realización de la cirugía – 08 de junio de 2017- tenían vínculo contractual vigente con la CLÍNICA MEDILÁSER, quien a su vez tenía vínculo del mismo tipo con la EPS COOMEVA, entidad a la cual se encontraba afiliado el paciente.
Igualmente, fenecido el procedimiento quirúrgico, fue atendido por el equipo médico y asistencial asignado por turnos durante la permanencia en UCI, hasta el momento de su deceso, que acaeció el día 11 de junio de 2017. Son múltiples los reparos que plantea la parte demandante en contra de la sentencia apelada, que entre otras cosas, más que cuestionar los juicios jurídicos efectuados por el A-Quo, se centran en reprochar la realidad fáctica de la atención médica y su desarrollo, precisándose desde ya por la Sala que, cuando se judicializa un tema como el que nos convoca, la labor de quien administra justicia, no se orienta a efectuar análisis médicos o tendientes a determinar la real causa de muerte, pues el Juzgador, no es médico, sino que corresponde, desplegar una actividad probatoria juiciosa, a través de la cual se realice una debida apreciación de la situación fáctica, la condición del paciente, la verificación de la observancia o no, de las prácticas habituales propias de la lex artis, echando mano de los conocimientos científicos aplicables, con el fin de calificar si el actuar médico desplegado tiene incidencia determinante en el resultado dañoso, que en este caso se evidencia con la consumación de la muerte del señor MANUEL OCTAVIO REYES SALCEDO.
En primera instancia, la sentencia emitida negó las pretensiones de la demanda, por cuanto consideró que no se ejerció en debida forma la carga probatoria por el extremo actor, sin encontrarse demostrados los presupuestos sustanciales para la prosperidad de la pretensión de responsabilidad médica planteada, pues consideró después de un vasto análisis probatorio, que no se probó la culpa en cabeza de los profesionales de la medicina demandados, ni falla institucional atribuible a las entidades EPS e IPS demandadas, llegando a la conclusión que no se encontró demostrada la infracción a la LEX ARTIS.
Inconformes con la decisión la parte demandante apela la decisión organizando sus 164 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA reparos en 5 temas que concreta y que la Sala mantendrá en ese orden para abordar el curso de la alzada planteada, como se entrará a analizar.
TERCERO. LA HISTORIA CLÍNICA: Aduce el apoderado recurrente que, si bien en muchos apartes se tuvo en cuenta la historia clínica, no se le otorgó el valor probatorio que requería, desconociendo valores científicos, técnicos y jurídicos, priorizando los argumentos de la parte demandada e incurriendo en apreciaciones subjetivas, que se alejan de la realidad probatoria, reiterando una serie de supuestos de hecho que fueron expuestos en primera instancia y sobre los que versó la práctica probatoria, pero que a la larga no se comprobaron.
Efectivamente, la historia clínica, como prueba documental en esta clase de procesos, suele ser prueba suasoria o importante, por ser la que marca no solamente el camino desplegado por los profesionales médicos en el tratamiento ejecutado, sino que, pone de presente la evolución del paciente incluso de manera previa a la realización del procedimiento hasta su deceso, pero no es la única prueba, que tal como se abordó por el Juez de instancia, como por los peritos y los testigos técnicos que comparecieron al proceso, consta el soporte de la fase preoperatoria, transoperatoria y posoperatoria del paciente, documento que obra al expediente en 265 páginas, como puede constatarse en el archivo 001 folio 51 y siguientes, que si bien ha sido concebida como una prueba directa, en concordancia con las previsiones del artículo 167 del C.G.P., las pruebas deberán ser apreciadas en conjunto, no bastando efectuar el examen objetivo y exclusivo de la misma, sino en concordancia con los demás elementos que integran el acervo probatorio recaudado y más, cuando en este caso, la controversia versa sobre puntos técnicos y especializados propios de la medicina, que ameritan la intervención de profesionales expertos que orienten el entendimiento del juzgador sobre determinados puntos de la ciencia médica.
Incluso la jurisprudencia ha impuesto al Juzgador, el especial cuidado en la valoración de la historia clínica, por cuanto, su análisis se debe basar en la “sana crítica”, pues muy 165 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA seguramente la misma habrá sido elaborada por una de las partes en litigio, lo que impone aún mayor exigencia en el ejercicio de la ponderación y el esclarecimiento de la verdad.
Sin embargo, del análisis del reparo, por parte del profesional del derecho recurrente se afirma que, no se le otorgó el valor probatorio que esta ostenta, pues se desconocieron valores técnicos, científicos y jurídicos, sin embargo, yerra el litigante, pues de manera genérica refiere contenido de esta, sin concretar precisamente en qué consistieron esos yerros apreciativos.
Solo se puede extractar por parte de esta Sala que, al parecer, lo pretendido por el litigante es que se le otorgue valor probatorio por el contenido literal de la misma, tampoco precisa sobre qué aspectos subjetivos versó el análisis del Juez. Proceder en este sentido, sería sin duda alguna, contrariar los deberes que se le han impuesto al juzgador respecto de la apreciación sistemática de las pruebas, y desconocer el esfuerzo que tanto el A-Quo, como las partes hicieron en primera instancia de adentrarse a una etapa probatoria amplia y dedicada, tendiente a dilucidar la realidad, para ahora reclamarse en esta instancia, que las consideraciones debían atenerse única y exclusivamente al contenido documental de la historia clínica, lo que no resulta de recibo.
Si se revisan las consideraciones del fallo recurrido, fueron constantes las remisiones a las diferentes anotaciones contenidas en la historia clínica, respecto de las cuales, también de manera amplia se indagó, no solo a los profesionales de la medicina demandados, sino a todos y cada uno de los peritos comparecientes al proceso y a los testigos técnicos, de los cuales, varios de ellos participaron en la atención del paciente, y otros que precisamente sus conceptos y criterios fueron emitidos con fundamento en la revisión retrospectiva de la misma, no solo sobre la explicación de la información allí consignada, sino de la forma adecuada de darle lectura, de donde se precisó que, muchas de las anotaciones en ella contenidas, son apenas diagnósticos de trabajo o impresiones diagnósticas que se sugieren conforme a la inspección sistemática del paciente, proceder a formular el plan de seguimiento, cuidado y manejo, durante la permanencia en la institución. 166 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Tal y como se evidenció en el desarrollo probatorio y en lo decidido, al expediente consta la integridad de la historia clínica que, como bien se indicó, resultó ser corta en su extensión, pero densa en su contenido; obra el historial médico del señor Manuel Octavio, en donde se da cuenta, en primer lugar, de su estado preoperatorio, respecto del cual, diferente a lo señalado por la parte demandante, el señor Reyes, no se trataba de un paciente “totalmente sano”, por cuanto padecía de obesidad, aún después de la práctica de la cirugía de bypass realizada con antelación, condición que según se indicó, se trataba de una enfermedad de base controlada, por ello la calificación que según se informó por los médicos tratantes y los intervinientes, que atendiendo la situación médica del paciente, se le calificó en la clasificación ASA II, que corresponde a la calificación de un paciente con algún padecimiento asociado a enfermedad sistémica controlada, sin limitaciones funcionales significativas, entre otros aspectos, es decir que, dada tal calificación que se estima para determinar el riesgo anestésico, y en los que igualmente inciden factores de edad, de condiciones o hábitos de vida.
Tales afirmaciones evidencian que, de manera previa al procedimiento, ya se efectuaba un estudio juicioso de las condiciones específicas del paciente, y las precauciones especiales que a su condición concernían. Se advierte que, desde la fase preoperatoria fueron especialmente cuidadosos los médicos tratantes, en establecer con claridad las calidades del paciente, para asegurar el éxito de la cirugía, lo que se constata en la historia clínica aportada, en donde obran los diferentes exámenes previos, respecto de los cuales, en términos generales reportan normalidad, o más bien, son indicativos de la satisfacción de las condiciones mínimas necesarias para que se sometiera el paciente al procedimiento quirúrgico.
Exámenes clínicos, dentro de los límites normales (Folios 38 y 47 archivo 001), escanografía de abdomen total, en donde se dio cuenta de la existencia de colecciones en el plano subcutáneo de la pared abdominal (Folio 41 archivo 001), donde se evidenciaba la presencia de la masa que fue objeto de extracción que se lee en correspondencia con el ultrasonido de tejidos blandos de la pared abdominal, teniendo como posibilidad el hallazgo de seromas (Archivo 001 folio 51).
Ecografía Doppler de vasos venosos miembros inferiores, poniendo en evidencia y 167 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA permeabilidad del sistema venoso superficial y profundo (folio 42), así como el ecocardiograma transtorácico, que da cuenta de una remodelación concéntrica ventricular izquierda de grado leve. 2, con buena función sistólica ventricular izquierda FEVI de 60% (Folio 48 archivo 1).
Así mismo, se daba cuenta de la condición de obesidad del paciente, teniéndola como diagnóstico (Folio 51 archivo 1 obesidad no especificada). También obra examen de perfusión miocárdica con estrés farmacológico, que reporta una AMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN LA QUE SE IDENTIFICA SIGNOS DE ISQUEMIA LEVE INFEROAPICAL.
2. FRACCIÓN DE EYECCIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO CONSERVADA. (Folio 60 cud. 1). Dichos resultados y estado del paciente habilitaron o resultaron suficientes, para la práctica del procedimiento médico, respecto del cual, no se contempló como un procedimiento estético, sino necesario para corregir las dificultades funcionales del paciente, presentándose una valoración completa por las diferentes especialidades, cirugía plástica, cardiología, anestesiología. Además, al unísono, indicaron tanto el médico Gagliano, como el anestesiólogo Ramírez que, la evaluación prequirúrgica fue exhaustiva, lo que no es contradicho por los demás peritos comparecientes y testigos técnicos, quienes efectivamente ratifican la suficiencia de la valoración prequirúrgica, en las que da cuenta que, el paciente si bien, no contaba con la condición de ser un sujeto plenamente sano, sí se encontraba en condiciones aptas para enfrentarse al procedimiento, incluso se da cuenta de valoraciones previas por varios especialistas, cirugía estética, anestesiología, internista, inclusive ordenando exámenes no comunes para indagar en mejor manera las condiciones del paciente.
Incluso, el perito Murillo, sugirió que, no obstante ser suficiente la valoración prequirúrgica que se le practicó, hubiese bajo su criterio, incluir una valoración nutricional, pero sin que resultase imperativa la misma, pue en todo caso, dicho estudio no resultaba tan determinante y los demás exámenes de manera conjunta demostraban que el paciente era apto para llevarse a cabo el procedimiento. 168 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Con lo anterior, habrá de darse una respuesta negativa frente a las afirmaciones de la parte demandante en el recurso, pues contrario a su dicho, se efectuó por parte de los profesionales adecuadas valoraciones prequirúrgicas que autorizaban la realización del procedimiento, sin que se logre demostrar por el extremo recurrente que, se omitió algún tipo de procedimiento determinante, o que se hubiesen inobservado las guías de manejo en la etapa prequirúrgica, pues se limita a hacer una relación de datos consignados en el proceso y toda su narrativa, sin que se individualice o concrete censura en cuanto al aspecto que estuvo mal.
Solo indica que, se estimó el riesgo en la escala ASA II, como si se tratara de un paciente casi sano, demeritándose el riesgo, considerando que se debieron adoptar medidas adicionales dada su condición de obesidad, afirmaciones que resultan contradictorias respecto a su propia apreciación que, se trataba de un paciente totalmente sano. Se insiste que, se realiza una narrativa extensa, sin que se concreten las insuficiencias de la valoración prequirúrgica, evidenciándose débil el ejercicio de la carga probatoria en este punto, tornándose evidente la falta de técnica, no solo en la elaboración de la demanda, sino en el planteamiento del recurso.
Congruente con lo anterior, señala que, hubo una falta de planeación del riesgo quirúrgico y se mantuvo una poca estima con el paciente respecto a la información del riesgo, no obstante, las documentales obrantes al expediente, contradicen su dicho, en el sentido que, constan al proceso, los respectivos formatos de consentimiento informado, en donde dan cuenta de los riesgos eventuales que implicaba la cirugía, los cuales se afirma fueron debidamente informados al paciente y a su acompañante, lo que es acreditado con la firma voluntaria del consentimiento informado, evidenciándose que de manera concreta se pusieron en conocimiento riesgos previsibles a realizarse con el procedimiento quirúrgico, en donde se estimaron, no solamente los riesgos generales propios del procedimiento quirúrgico en sí mismo, sino también los riesgos especiales asociados a su personal condición de salud (Archivo 001 folio 300), dejándose en este formato expresa constancia de la satisfactoria explicación efectuada por los galenos, en cuanto a los riesgos 169 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA posibles y remotos, cotejados con los riesgos relacionados con su condición personal y las consecuencias que de ellos pudiesen derivarse, lo mismo que los beneficios del procedimiento, que conforme se encontró probado con el dicho de los intervinientes, era el único procedimiento médico idóneo para satisfacer el objetivo de la intervención, como era el retiro del colgajo, del cual el paciente, manifestó entender y aceptó asumir: Aspecto que, igualmente desmiente lo afirmado por el apoderado recurrente, en cuanto a la insuficiente planeación del procedimiento, pues no se evidencia que se hayan omitido 170 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA prácticas necesarias e imperativas respecto del trámite prequirúrgico y sin que se demuestre que se hubiese minimizado el alcance del procedimiento, pues en ningún momento se expresó que se tratara de un procedimiento menor, por el contrario, se dio cuenta del área importante de intervención, por tratarse de una cirugía circunferencial o que comprometía todo el torso del paciente, considerándola más bien como una cirugía mayor con riesgos moderados, los cuales fueron debidamente informados.
Ahora bien, focalizados en las condiciones de desarrollo de la etapa prequirúrgica del procedimiento, no se evidencia por parte de esta Corporación que, conforme a las prácticas habituales, se hayan omitido o desatendido las previsiones necesarias para practicar el procedimiento en condiciones de seguridad, pues en ningún caso, se dejó de lado alguna particularidad del paciente, de ser así, no se hubiese avalado la práctica del procedimiento con la consecuencial calificación del riesgo en ASA II, no siendo dable presumir que, ante la ausencia de evidencia de algún tipo de error o mal proceder en la etapa preoperatoria, haya lugar a que el juzgador entre a presumir algún tipo de conducta inadecuada o que contraríe la lex artis, o constituya mala praxis, precisamente porque estos asuntos, están eminentemente atados a la culpa probada.
Ahora bien, en lo que refiere a la preparación de la cirugía respecto de la reserva de unidades de glóbulos rojos y UCI, se da cuenta por el médico anestesiólogo que, sin atender las exigencias del cirujano sobre este punto, no era dable adelantar el procedimiento, habiéndose efectuado el check list de los requerimientos para la cirugía y constatándose que, conforme a la estimación de requerimientos se contaba con los mismos, tan es así que, fenecido el procedimiento quirúrgico fue trasladado inmediatamente a UCI, y se constató la presencia de las 2 unidades de glóbulos rojos previamente reservadas conforme a los requerimientos del cirujano, tratándose de sangre O - compatible, de las cuales se acredita su debido suministro en el transoperatorio, distinta es la censura que si lo reservado fue o no lo suficiente, aspecto que se abordará más adelante, al evacuarse el segundo de los reparos. 171 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA En cuanto al transoperatorio, conforme a la historia clínica, se da cuenta, de cada una de las etapas desarrolladas comenzando por la inducción anestésica, el suministro de líquidos, de medicamentos, y el inicio de la intervención quirúrgica, en la que, como se afirma por los médicos demandados, transcurrió con normalidad, incluso se calificó el procedimiento como un acto que se adecuó a la técnica quirúrgica y adecuada técnica anestésica, y se referenció específicamente por el anestesiólogo que, el Dr. Gagliano fue sumamente cuidadoso y perfeccionista en el procedimiento.
Dentro del desarrollo del procedimiento el paciente se mantuvo estable, sin ninguna novedad excepcional como consta en el récord anestésico (folio 155 archivo 001), fue transfundido cuando fue requerido, en tanto que, se había reservado sangre pues en este tipo de procedimientos es normal la presencia de sangrado, de ahí el porqué de la reserva, presentando un equilibrio hemodinámico dentro de la cirugía, incluso del análisis probatorio, el perito de la Universidad Nacional que expuso el dictamen decretado en favor de la parte demandante, fue claro al advertir que el procedimiento se adelantó conforme a la técnica quirúrgica y anestésica, incluso por los profesionales participantes se consideró que médicamente el procedimiento quirúrgico se tornó exitoso.
En este sentido, la única eventualidad presentada, fue la condición en que se encontró la masa quística hallada, pues si bien, desde el preoperatorio como lo afirma la parte demandante ya se sabía de su existencia, solo al hallarla al intervenir y al hacer incisiones en el cuerpo del paciente, se generó la necesidad de verificar la viabilidad de su resección, por presentar una forma de tejido similar a un intestino ubicado en la subdermis, lo que conllevó a convocar al cirujano general para que examinara la masa y analizada la misma, procediera a su resección, en aras de verificar concienzudamente que no comprometiera ningún órgano o estructura vascular, etapa que igual se afirma transcurrió con normalidad y sin complicación alguna, dando vía libre a la continuidad del procedimiento y del cual se afirmó que era el proceder adecuado, de hacer el llamado al profesional experto, para que inspeccionara la masa, tornándose dicha decisión como acertada en el transoperatorio, manejando en todo momento el equilibrio de riesgo – 172 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA beneficio para el paciente, atendiendo su evolución y sin que se evidenciara fundamentos o justificaciones para la suspensión o interrupción del procedimiento.
No se comprende frente a este punto la afirmación en cuanto a que, el análisis del A-Quo dista de lo consagrado en la historia clínica, pues se dejó constancia de lo ocurrido en la cirugía, incluso dejando anotación del extenso tiempo quirúrgico, factor que inquieta a la parte recurrente, pero sin que se avizore que se haya desatendido la literalidad de la historia clínica en cuanto al desarrollo del procedimiento quirúrgico, que debe analizarse en correspondencia con el reporte de récord anestésico durante la cirugía, sin que se evidencie que los procedimientos y diagnósticos desplegados hubiesen sido contrarios a la técnica del procedimiento.
Por el contrario, desde el punto de vista médico, se informa que el proceder fue el adecuado, así como cada una de las intervenciones y su manejo, tanto desde el punto de vista de anestesia, como el quirúrgico. No se demuestra por el extremo recurrente, que las técnicas practicadas fueran las equivocadas, o que las aplicables y habituales fueran otras.
Finalmente, respecto la fase postoperatorio e ingreso a UCI del paciente, es el momento en donde más resulta relevante el análisis de la historia clínica, porque fue en esta etapa en donde se dejó constancia de la presencia de ciertas novedades en el estado clínico del paciente, que pusieron en evidencia su evolución tórpida, lo que ameritó un estudio cuidadoso del análisis de ese historial, incluso en comprender la manera adecuada de su lectura y comprender el alcance de la naturaleza de las anotaciones algunas como eminentes diagnósticos de trabajo y otras de acciones efectivamente emprendidas, de las cuales, se acredita que el señor Juez lo analizó y profundizó. Efectivamente, consta en la historia clínica que, al ingreso a UCI, la condición del paciente no era alentadora, pero del dicho del primer médico respondiente en la unidad de cuidado intensivo se realizaron algunas impresiones diagnósticas, que marcaron el camino a seguir para la construcción del plan del trabajo o manejo, durante la estadía del paciente en UCI, definiendo, a diferencia del dicho de la parte recurrente, no solo una 173 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA impresión diagnóstica de “Shock hipovolémico”, sino que se plantearon varias y eventuales condiciones padecidas por el paciente para disponer las acciones tendientes a emprender el adecuado plan de manejo.
(Archivo 001 folio 65). No obstante, como bien lo advertía el Juzgador, si bien dentro de los títulos de imputación y fundamento fáctico, la parte demandante no atribuye responsabilidad a la atención desplegada en UCI, dado que el hecho dañoso se consumó en esta estancia hospitalaria, resulta razonable el estudio desplegado por el A-Quo, para advertir que, en efecto, hasta último momento y conforme a las guías habituales de manejo, se le prodigó al paciente el cuidado, trato y tratamientos adecuados respecto de los eventuales padecimientos que se afirma presentó el señor Manuel Octavio Reyes, pues se hace ver que, para tratar el shock hipovolémico, se dispuso el control de gases arteriales, toma de muestras para obtención de resultados objetivos, suministro de líquidos y demás hemo componentes necesarios y constante seguimiento de su evolución y previendo desde un comienzo la posibilidad de complicaciones posteriores, la reserva de unidades de glóbulos rojos adicionales a los ya transfundidos en el transoperatorio, en caso de ser necesaria su transfusión, para conforme al estudio constante e integral del paciente, disponer ante el comportamiento de baja de hemoglobina, su transfusión, la que en su momento en varias oportunidades 174 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA en esta unidad se le prodigó. Así mismo, se informa que, dada la caracterización de las patologías descritas como inicio del tratamiento en UCI, igualmente se dispusieron los mecanismos necesarios para evidenciar qué más aspectos implicaban manejo ante la inestabilidad hemodinámica evidenciada, probabilidades de presencia de shock séptico, cardiogénico, hipovolémico y/o neurogénico, con posibilidad de ser recuperables, haciendo suministro de medicamentos vasopresores, analgésicos, suministro de líquidos, exámenes de laboratorio con fines de seguimiento y control, transfusión de plasma fresco, posterior reserva de plaquetas y de glóbulos rojos, brindando soporte constante de ventilación mecánica, utilización de mecanismos de sistemas de compresión neumática intermitente y en el momento en que consideraron oportuno los intensivistas, proceder a la re transfusión de glóbulos rojos, práctica de radiografía de abdomen y pelvis, toma de cultivos, prestando soporte multiorgánico avanzado; no obstante su estado crítico, se mantuvo constante su vigilancia, que como lo especificaban los intensivistas es la labor que corresponde desplegar en UCI, estar en permanente análisis, seguimiento, mantenimiento del plan de manejo, o modificación del mismo conforme a la evolución del paciente y su revaloración, involucrando incluso a nuevas especialidades en su seguimiento, como en este caso se presentó ante la falla renal presentada, que implicó la intervención del especialista en nefrología; no obstante, como se acreditaba en la fase probatoria, aún con la atención y cuidados necesarios, la situación del paciente, resultó tórpida presentándose síndrome de disfunción orgánica múltiple, hasta llegar a su deceso, como consta en la anotación de UCI (Folio 106 y 107 del documento 001): Entonces, frente a este reparo, no se demuestra por el extremo activo que, hubiese existido una valoración prequirúrgica inadecuada, incompleta o sin tener en cuenta las 175 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA condiciones especiales del paciente, tampoco se evidencia que el personal médico y las entidades demandadas hubiesen minimizado el riesgo, por el contrario, se analizaron los previstos para esta clase de cirugía en coherencia con las condiciones particulares del paciente, riesgos que fueron debidamente informados por el paciente y su familiar, afirmaciones estas que, van en correspondencia con la historia clínica del paciente que la parte recurrente dice inobservada.
No se advierte en términos generales que, los procedimientos y diagnósticos contenidos en ella no correspondan con lo que los médicos tratantes desarrollaron, y la mayoría de apreciaciones y explicaciones expuestas en audiencia, corresponden con la evolución del paciente, salvo en algunos puntos, lo considerado por el perito de la Universidad Nacional en cuanto a la necesidad de transfusiones adicionales, sin que ser avizore por esta Sala al menos sobre la valoración de la historia clínica, el despliegue de conductas inadecuadas o que contradicen la lex artis, en cuanto a diagnósticos, intervención, manejo, tratamiento pertinente y desenlace.
Insinúa el recurrente que, incluso podrían evidenciarse eventuales falsedades contenidas en la historia clínica como documento privado, no obstante, del material probatorio recaudado, no se evidencia elementos que soporten tal afirmación, ni tampoco acredita gestiones que haya adelantado en aras de indagar al respecto. Por lo anteriormente considerado, este primer reparo no se considerará próspero, pues la apreciación dada a la historia clínica no riñe con lo considerado en la fase probatoria y conclusiva de la negativa de responsabilidad.
CUARTO. EL DICTAMEN PERICIAL DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL. Cuestiona el apoderado recurrente la apreciación probatoria que desplegó el señor Juez de instancia respecto del dictamen pericial allegado por la Universidad Nacional y expuesto por el Dr. JOSÉ RICARDO NAVARRO VARGAS, al considerar que no era dable que le restara rigor científico al único dictamen pericial que, bajo su dicho, es el único imparcial y no contratado por la parte demandada. 176 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Al respecto debe precisarse por esta Corporación que, la construcción probatoria en este caso resulta determinante, por cuanto, sin duda alguna, el hecho dañoso se encuentra probado, ante la consumación de la muerte del señor Manuel Octavio, pero la estrictez probatoria, debe versar sobre la demostración del nexo causal entre el acto médico y el resultado.
En este caso, tal como lo puso en evidencia el señor Juez de instancia, la parte demandante acudió a demandar, mediando solamente prueba documental, no obstante, al dictamen pericial se accedió como consecuencia de la solicitud probatoria que fuera elevada por la parte demandante, por lo que se ofició a la Universidad Nacional de Colombia, para que, designara profesional idóneo para que procediera a resolver el cuestionario generado por la parte demandante, debiendo esta asumir los costos de su realización (Folio 21 Archivo 001); sin embargo, no es ajeno a quienes intervinieron en el proceso, que la consecución de dicho dictamen pericial tuvo muchas dificultades, no solamente por los costos que exigió la institución para la práctica del mismo, sino también por los múltiples inconvenientes presentados para proceder al interrogatorio del perito, además, contra el mismo la parte demandada presentó tres dictámenes con diferentes especialidades de contradicción al decretado a solicitud de la parte demandante.
Hubo tardanza en su incorporación, se presentó de manera incompleta, desatendiendo los términos y las exigencias que ameritaba la elaboración del dictamen pericial, además, en el mismo participó en apoyo del Dr. Ricardo Navarro, otro profesional que se dice, intervino en su elaboración, pero no compareció al proceso; en un primer momento, debió pedirse aclaración y complementación, lo que igualmente se allegó de manera tardía y en la incorporación del mismo, con el interrogatorio al perito, evidenciándose que quien tuvo que hacer un esfuerzo argumentativo en la práctica para poder extraer de la mejor manera el dicho del perito, fue el Juzgador, quien juiciosamente estudió el proceso, dedicó el tiempo necesario, indagó, complementó, para llegar a la conclusión de que dicho interrogatorio de manera lamentable, no cumplió con el propósito querido, pues no contó con la suficiencia científica necesaria, para rebatir los fundamentos en que se soportaron los demás peritajes y los interrogatorios realizados a los demás profesionales de la medicina.
Incluso hubo necesidad, de suspender la primera sesión de interrogatorio, por cuanto el perito no se encontraba preparado, de manera irresponsable estaba tratando de 177 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA recordar datos objetivos importantes de la historia clínica, apenas con aproximaciones, sin precisión, lo que en temas en los que fundamentó su peritaje, resulta necesario, tanto precisión, como claridad, debiéndose suspender tal diligencia para una segunda oportunidad, lo que de entrada le resta solidez y consistencia, por la falta de seriedad y consistencia evidenciada.
Sobre este punto, la prueba de dictamen pericial en procesos de responsabilidad médica, suele ser más estricta, por cuanto, son el soporte fundamental para el Juzgador para estimar si el proceder de los galenos, fue apropiado y acorde con la lex artis, y más en casos como el caso objeto de estudio, en que no es un caso fácil, ni de sencillo entendimiento, dada la curiosa evolución tórpida que presentó el paciente, es decir que, los aportes en conocimientos científicos y técnicos resulta fundante.
El artículo 226 del Código General del Proceso refiere el tema de la prueba pericial y al respecto dicha normatividad reza: “Artículo 226. PROCEDENCIA. La prueba pericial es procedente para verificar hechos que interesen al proceso y requieran especiales conocimientos científicos, técnicos o artísticos. Sobre un mismo hecho o materia cada sujeto procesal solo podrá presentar un dictamen pericial.
Todo dictamen se rendirá por un perito. No serán admisibles los dictámenes periciales que versen sobre puntos de derecho, sin perjuicio de lo dispuesto en los artículos 177 y 179 para la prueba de la ley y de la costumbre extranjera. Sin embargo, las partes podrán asesorarse de abogados, cuyos conceptos serán tenidos en cuenta por el juez como alegaciones de ellas.
El perito deberá manifestar bajo juramento que se entiende prestado por la firma del dictamen que su opinión es independiente y corresponde a su real convicción profesional. El dictamen deberá acompañarse de los documentos que le sirven de fundamento y de aquellos que acrediten la idoneidad y la experiencia del perito. 178 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Todo dictamen debe ser claro, preciso, exhaustivo y detallado; en él se explicarán los exámenes, métodos, experimentos e investigaciones efectuadas, lo mismo que los fundamentos técnicos, científicos o artísticos de sus conclusiones.
El dictamen suscrito por el perito deberá contener, como mínimo, las siguientes declaraciones e informaciones: 1. La identidad de quien rinde el dictamen y de quien participó en su elaboración. 2. La dirección, el número de teléfono, número de identificación y los demás datos que faciliten la localización del perito. 3. La profesión, oficio, arte o actividad especial ejercida por quien rinde el dictamen y de quien participó en su elaboración. Deberán anexarse los documentos idóneos que lo habilitan para su ejercicio, los títulos académicos y los documentos que certifiquen la respectiva experiencia profesional, técnica o artística. 4.
La lista de publicaciones, relacionadas con la materia del peritaje, que el perito haya realizado en los últimos diez (10) años, si las tuviere. 5. La lista de casos en los que haya sido designado como perito o en los que haya participado en la elaboración de un dictamen pericial en los últimos cuatro (4) años. Dicha lista deberá incluir el juzgado o despacho en donde se presentó, el nombre de las partes, de los apoderados de las partes y la materia sobre la cual versó el dictamen. 6.
Si ha sido designado en procesos anteriores o en curso por la misma parte o por el mismo apoderado de la parte, indicando el objeto del dictamen. 7. Si se encuentra incurso en las causales contenidas en el artículo 50, en lo pertinente. 8. Declarar si los exámenes, métodos, experimentos e investigaciones efectuados son diferentes respecto de los que ha utilizado en peritajes rendidos en anteriores procesos que versen sobre las mismas materias.
En caso de que sea diferente, deberá explicar la justificación de la variación. 179 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA 9. Declarar si los exámenes, métodos, experimentos e investigaciones efectuados son diferentes respecto de aquellos que utiliza en el ejercicio regular de su profesión u oficio.
En caso de que sea diferente, deberá explicar la justificación de la variación. 10. Relacionar y adjuntar los documentos e información utilizados para la elaboración del dictamen.” De la norma mencionada específicamente sobre el dictamen allegado por la Universidad Nacional, se tiene que, el mismo no cumple con las exigencias del artículo 226 del C.G.P., pues el mismo no cuenta con la suficiencia científica soportada, pues si bien, no puede desconocerse la capacidad del perito, de su experiencia, de su destreza y conocimiento del arte médico, a diferencia de los demás testimonios, llega a una conclusión que no encuentra el soporte necesario para sobreponerse a las demás pruebas incorporadas en el trámite.
Su tesis se fundamenta en que, el paciente presentó un shock hipovolémico descompensado, que era imprescindible la transfusión y que la extensión del tiempo quirúrgico fue determinante, conduciendo a la muerte del paciente, sosteniendo que aún sin que los índices de hemoglobina estuvieran por debajo de 7, era necesaria la transfusión, la cual no se perfeccionó porque según su dicho en la institución no había disponibilidad de hemo componentes, lo que afirma se soporta en la historia clínica, fijando como única causa de la muerte, el shock hipovolémico, aspecto que consideró el Juez de instancia no contaba con la suficiencia, pues no ofreció elementos que soportaran que la solución a esa evolución tórpida fuera una nueva transfusión, una transfusión de urgencia, ni tampoco las cantidades requeridas, ni la oportunidad exacta para suministrarlas, soportando su dicho, única y exclusivamente en su amplia experiencia como anestesiólogo, justificando la hipoperfusión, única y exclusivamente en la ausencia de reservas mayores ante la extensión del tiempo quirúrgico, la importancia de la zona cruenta, que como bien indicó el A-Quo, resulta ser una teoría interesante, pero que no se soportó en debida forma, que efectivamente la extensión de tiempo quirúrgico, fuera proporcional a la reserva de unidades de sangre adicionales o implicara mayor número 180 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA de unidades reservadas, pues lo anterior, fue de alguna manera controvertido en el debate probatorio, bajo la teoría de las “pérdidas permisibles sanguíneas”, de los índices constantes y de naturaleza objetiva de la hemoglobina del paciente, que no justificaron transfusión inmediata, ni disponibilidad inmediata de hemo componentes, pues no estuvieron por debajo de 7, y porque conforme se indicó por los profesionales intervinientes, se da cuenta que durante el procedimiento quirúrgico se hizo una adecuada hemostasia tendiente a controlar el sangrado, elementos que reposan en la historia clínica del paciente, pues aún con toda la censura respecto del sangrado evidenciado, afirmando el cirujano que correspondió aproximadamente a 1500 ml y el anestesiólogo a 2000 ml, en uno u otro, con el peritaje cuestionado no se contradice que las pérdidas hubiesen desbordado el rango permitido, ni tampoco demostraron que el sangrado fuera mayor, solo expuso una hipótesis no demostrada.
Si bien refiere varios elementos de literatura médica, no hace un estudio preciso, exhaustivo y detallado en el que se expongan los exámenes, métodos, experimentos, investigaciones efectuados para soportar su conclusión, ni tampoco refiere por lo menos casos múltiples y similares que se aproximaran a la situación que padeció el señor Manuel Octavio, para demostrar que su concepto era el acertado, solo advirtió un evento en donde transfundió a un paciente con límites superiores a 7, pero sin estimar si se trataba de un evento igual o similar, ni exponer las resultas y la plena eficacia de la transfusión. Si bien la experiencia es fundamental, la postura adoptada por el perito de la Universidad Nacional no cuenta con la virtualidad de sobreponerse en suficiencia a los demás dictámenes aportados, ni al análisis médico que ampliamente expresaron los testigos técnicos que comparecieron al proceso.
El dictamen del citado perito, además de estar poco soportado, resulta inconcluso, parte de afirmaciones vagas y especulativas. No por el hecho de que hubiese sido la Universidad Nacional quien elaboro el dictamen, por sí mismo, debe otorgársele un mayor valor que al que se les ha otorgado a los demás peritajes practicados. Si el apoderado actor, consideraba que los peritajes aportados no resultaban imparciales porque bajo su dicho “fueron contratados”, dichos aspectos no fueron censurados utilizando las figuras que el legislador ha previsto para tales efectos. 181 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Corresponde al Juez, es estimar la suficiencia de cada prueba y analizadas en conjunto, llegar a conclusiones que sean el fundamento de su decisión. En este sentido, le asiste razón al Juez de instancia al otorgar mayor fuerza argumentativa a las demás pruebas aportadas que al dictamen aportado por la Universidad Nacional, pues en definitiva, una es la percepción que pueda tener el perito, del análisis retrospectivo que se realice de la historia clínica, no contando con la precisión que exige la prueba de este raigambre como bien lo precisaba el apoderado del anestesiólogo Ricardo Ramírez, evidenciándose igualmente la presencia de un aspecto que le resta valor probatorio respecto de los demás dictámenes periciales y testimonios técnicos relacionados; el dictamen de este perito se centra en poner en evidencia una “única causa”, lo que contradice la realidad de la historia clínica del paciente.
Caer en absolutismos de este tipo, le resta suficiencia y credibilidad probatoria pues, conforme se analiza de la prueba documental, el shock hipovolémico, no fue el único padecimiento que presentó el paciente, fueron pluralidad de causas que derivaron en una “falla multisistémica” que condujeron al resultado fatal, contradiciendo el análisis que se efectuó en primera instancia por la parte demandante, en donde los internistas y los intensivistas intervinientes, daban cuenta de la necesidad de tener una visión panorámica del estado general del paciente.
Centrar el análisis en una causa exclusiva, es desatender las demás acciones desplegadas para intentar corregir la inestabilidad hemodinámica que se tornó en una evolución desfavorable del paciente. El dictamen pericial no parte de fundamentos objetivos que obran en la historia clínica (reportes de hemoglobina, récord anestésico, reporte efectivo de sangrado) (Archivo 001 folio 47) 182 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA (Archivo 001 folio 65) Archivo 001 folio 67.
Archivo 001 folio 89 Archivo 001 folio 102 183 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Sino que al parecer se construye con base en inferencias lógicas basadas en la experiencia o en hipótesis que no ofrecen elementos suficientes para dar por demostrada la teoría planteada en este peritaje.
Además, se avizora un aspecto adicional en cuanto a la especialidad del perito, pues si bien ostenta la condición de médico general, su especialidad corresponde a la anestesiología; la teoría que sostiene sería más dable justificarla desde la concepción de un cirujano, quien es quien, en definitiva, le corresponde estimar el tiempo quirúrgico, las reservas y demás aspectos, siendo un elemento más para restar suficiencia al dictamen que defiende el apoderado apelante.
Curiosamente, indagado el perito respecto del actuar de los profesionales, sin dudarlo, adujo que la técnica anestésica desplegada por el profesional Ramírez fue la adecuada, que se realizó en debida forma. En cuanto al procedimiento quirúrgico en sí mismo, se advirtió que resultó exitoso, incluso que se tomaron las decisiones adecuadas para intervenir el hallazgo intraoperatorio que este perito lo califica como complicación, otros lo calificaron de hallazgo incidental, llamando al cirujano general para que rindiera concepto, siendo adecuado y fundamento clave del trabajo por parte del equipo quirúrgico.
Insiste en que, la complicación principal del procedimiento fue el sangrado, que se vio acentuado de manera no visible por el hallazgo incidental de la masa quística que prolongó el tiempo quirúrgico, más no por inconsistencia en la técnica quirúrgica, ni en la técnica anestésica, las cuales consideró adecuadas y acordes con los estándares de seguridad.
También indicó que, la reserva de dos unidades era lo que habitualmente se reservaba para este tipo de procedimiento, pero contradictoriamente advierte, que la extensión del tiempo quirúrgico implicaba mayor reserva sanguínea, por eventuales sangrados no visibles, respecto de los cuales no ofreció elementos objetivos, para advertir en qué cantidades se dio, lo que no supera apenas la hipótesis, pues si bien, los profesionales intervinientes reconocen que puede darse un sangrado por capas, el mismo no es exagerado, sino controlado, conforme a una adecuada hemostasia, respecto de la que no existió censura. 184 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Jurisprudencialmente se ha estimado que4, en tratándose de responsabilidad médica, el criterio de análisis del elemento culpa, no puede estimarse con fundamento en el resultado, por cuanto se insiste que la actividad médica es de medio y no de resultado, que si bien la intervención quirúrgica fue practicada con un cirujano estético, la cirugía atendía criterios de necesidad siendo la adecuada y el único procedimiento existente para corregir lo querido por el paciente y sugerido por los especialistas.
Lo anterior hace ver, que aún cuando este perito atribuya insuficiencia en las reservas sanguíneas que implicarían entrar a atribuir responsabilidad tanto a los profesionales médicos, como a las instituciones, de manera unánime en cada una de las pruebas recaudadas se reafirmar que la técnica médica desplegada por los profesionales fue la adecuada, lo que corresponde a no tener por demostrada falla médica alguna que justifique la imputación de responsabilidad en los galenos. Así las cosas, al soportarse la actividad médica en criterios de pericia, prudencia y diligencia, al constarse que el proceder de los médicos fue el adecuado, pues no se demuestra la existencia de procedimientos contrarios a la técnica, no es dable atribuir las consecuencias perjudiciales que se generaron en el paciente, cuando por el contrario se afirma que los procedimientos atendieron plena rigurosidad y minuciosidad, haciendo lo que estaba a su alcance, lamentablemente las consecuencias nefastas, seguramente atribuidas a la condición idiopática presentada por el paciente presuntamente asociada a su condición previa de obesidad, contribuyó a una falla metabólica celular generalizada, propiciando un alto grado de inflamación y edema, evidenciando una respuesta inflamatoria sistémica, que influyó en la imposibilidad de estabilizar el organismo del paciente ante la no respuesta satisfactoria a los tratamientos, que se torna de más difícil manejo, ante la presencia de obesidad mórbida del paciente, que aún con el bypass, dicha condición persistió, y que ante la exposición a un trauma controlado como es una cirugía de este tipo, puede influir en presentar variaciones hemodinámicas y metabólicas 4 Corte Suprema de Justicia. Sentencia del 24 de abril de 2024.
M.P. Martha Patricia Guzmán. SENTENCIA SC456 DE 2024. Expediente SC456-2024. 185 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA importantes, aspecto que se sale de las manos de los profesionales de quienes se censura su actuar, e incluso de la misma institución. La jurisprudencia ha estimado cuatro puntos fundamentales que habrán de observarse en la valoración de la prueba pericial5, dentro de ellos: “(i) Validez o aceptabilidad suficiente del método o técnica utilizada por el perito; ii) Aplicación, Adecuación y coherencia del método con todos los hechos objeto de dictamen en el proceso;
(iii) Consistencia interna o relación de causaefecto, entre los fundamentos y la conclusión del peritaje y iv) La calificación o idoneidad del experto”. Del análisis del peritaje allegado por la Universidad no se expresa con claridad cuál fue el método o técnica que se aplicó al dictamen, como dicho de paso al parecer se soporta en la producción académica del perito frente a algunos puntos de análisis y su experiencia pero no a casos aproximados, sino en términos generales al sangrado como complicación en traumas, pero como se insiste no se puede aceptar que se parta de un examen de probabilidad o hipotético, sin que en este caso, se haya precisado con plena precisión tal método; la ausencia de explicación implica entonces, que se evidencie la carencia de todos los elementos propios del dictamen y que se torne incompleto, que carezca elementos de juicio necesarios por estar incompleto, cuando no hay precisión frente a la forma de aplicación de los métodos conforme a las técnicas observables para el momento de consumación del actuar médico.
Así mismo implica que, exista plena consistencia entre lo que se fundamenta la tesis y lo que se concluye, aspecto éste, en el que se evidencia mayor recelo, pues si bien la teoría expresada puede ser posible, no ofrece elementos determinantes y demostrativos que conduzcan a la conclusión a la que llegó el perito, debiendo por ende el peritaje ser “claro, preciso, exhaustivo y detallado” que ofrezca consistencia interna y que vea reflejada tal suficiencia en la adecuación al caso concreto.
Finalmente, en cuanto a la calificación o idoneidad del experto, si bien se acreditó su condición de médico capacitado para rendir el dictamen, allegándose los soportes documentales pertinentes, conforme lo estimó la 5 Corte Suprema de Justicia, con ponencia del Dr. Luis Armando Tolosa Villabona Sentencia SC5186-2020 Radicación: 47001-31-03-004-2016-00204-01, (18) de diciembre de dos mil veinte (2020). 186 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Universidad Nacional, al parecer, la conclusión a la que llega no es tan propia de su especialidad, lo que debilita su fuerza probatoria, más cuando se acepta que tuvo que apoyarse en otro profesional especialista en cirugía, para que lo soportara en ciertos puntos, de quien se insiste, no posibilitó su comparecencia al proceso.
En consecuencia, no se evidencia un análisis incorrecto del dictamen pericial, por el contrario, la construcción del acervo probatorio responde a las exigencias previstas en el artículo 176 del C.G.P., resultando impróspero el reparo abordado. En esta clase de asuntos, de por sí dolorosos e impactantes, por supuesto, deben ser analizados y abordados bajo criterios de responsabilidad, con pruebas, no con supuestos o eventos hipotéticos no comprobados que no ofrecen suficientes elementos para dar por demostrada falla médica demostrativa de contrariar la lex artis ad hoc.
Conclusivamente, el dictamen del médico de la Universidad Nacional se insiste, se fundamentó en argumentaciones vagas, especulativas; su sustentación fue vacilante e imprecisa, en cuanto a la profundidad tuvo que llamar a otro profesional de la medicina, que ni siquiera compareció al proceso. Contrario sensu, los peritos que trajo la parte demandada fueron puntuales, brindaron información precisa, clara, soportada médica y científicamente, partiendo su análisis del estudio de la historia clínica, sin que exista siquiera asomo de sospechar ausencia de imparcialidad.
QUINTO. CAUSA DE LA MUERTE: El extremo recurrente, cuestiona que no se haya tenido en cuenta como causa de la muerte el shock hipovolémico, pues la parte demandada se orientó a negar su existencia, desconociéndose la realidad de la historia clínica y la condición del paciente. Para abordar este reparo, no entiende la Sala, conforme a lo analizado que se cuestione por el recurrente el proceder del Juez, en cuanto a haber desconocido que existió un shock hipovolémico; distinto a lo afirmado en el recurso, el A-Quo manifestó que, no era dable afirmar que no existió un shock hipovolémico porque el mismo, sí existió, lo que se encuentra soportado en la historia clínica, sino en lo que difiere el criterio del juzgador frente a la postura adoptada por el recurrente es que apreció que, soportado en las demás 187 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA pruebas, es que, dicho shock hipovolémico, no fue la única y determinante causa de la muerte, pues distinto a lo que resultó probado, el motivo del deceso fue la presencia de la “falla multiorgánica” del cuerpo del paciente, que aún con todos los procedimientos y tratamientos suministrados conforme a la técnica y a la buena praxis médica especialmente en la atención UCI, no tuvo respuesta positiva o evolución satisfactoria, tal vez por responder a una respuesta idiopática6 del cuerpo del paciente o causa desconocida o inesperada, tal vez asociada a su condición médica previa de obesidad, pero imprevisible y que en el postoperatorio se tornó inmanejable, conforme a la información que consta en la historia clínica de UCI en el estado más crítico del paciente ante la “disfunción multiorgánica” presentada: Archivo 001 folios 103 y siguientes: Resulta oportuno referir como ya se había expresado con antelación, que, en los procesos de responsabilidad médica, no corresponde al juzgador identificar cuál fue la causa de la 6 Diccionario de la Real Academia de la lengua (DRAE): Idiopático: Dicho de una enfermedad: De causa desconocida. 188 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA muerte, dicho abordaje está reservado a los médicos; por el contrario, corresponde a quien administra justicia en procesos de responsabilidad civil médica, hacer los esfuerzos probatorios para determinar si están presentes los elementos constitutivos de la responsabilidad.
No le es permitido al Juez entrar a reemplazar el conocimiento específico y especializado de los galenos, sino que le corresponde aprovechar el mayor insumo que el conocimiento científico aporte, que se ofrece solo con la claridad, solidez y precisión de los dictámenes, incluso por vía jurisprudencial se le ha impuesto una obligación especial, conforme consta en la sentencia de la Honorable Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, con ponencia del Dr. Luis Armando Tolosa Villabona Sentencia SC5186-2020 Radicación: 47001-31-03-004-2016-00204-01, (18) de diciembre de dos mil veinte (2020): Esto implica entonces, que al juzgador le corresponde resguardar el conocimiento técnico y científico que ostentan los peritos y los profesionales de la medicina en este caso, el hecho de instruir un proceso, no autoriza al juzgador hacerse experto en el asunto objeto de controversia, porque simplemente no es su arte, ni su especialidad, pero sí le impone mayor rigor en ser acucioso para indagar sobre el estado del arte, las técnicas permitidas o autorizadas, que resulten acorde con las guías de manejo, valorándolo con especial cuidado en aras de entender las mismas, contrastadas con lo que ocurrió en el caso concreto, no limitándose a considerar la prueba pericial como infalible, pero tampoco atribuyéndose la condición de perito, pero sí examinando la prueba conforme a las reglas de la “sana crítica”.
Conforme a lo anterior el Juzgador de instancia fue exhaustivo, no solo en hacer esfuerzos sobre humanos, para asegurar una práctica probatoria completa, no limitándose a la intervención de los extremos procesales, sino que desplegó un estudio juicioso del caso, 189 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA incluso adoptando medidas oficiosas en materia probatoria, que al ser analizado el caso, lo llevó a la conclusión, que no se cumplían los requisitos para dar por demostrada responsabilidad médica alguna, pues es en ello sobre lo que versa el estudio del juzgador, en evidenciar si concurren o no los presupuestos sustanciales para acceder o no a las pretensiones, lo que dista notoriamente del deber de calificar la efectiva causa de muerte, asunto reservado al profesional médico, que entre otras cosas, como se encontró demostrado, si bien se consideró presente un shock hipovolémico, fueron múltiples las causas presentadas por el organismo del paciente que condujeron al resultado fatal, por lo que tener, como cierta una u otra causa de muerte, no tiene fuerza determinante, para estimar la negativa de las pretensiones porque el centro del asunto, es estimar que no se dio una falla médica, constitutiva de impericia, falta de diligencia o ausencia de idoneidad, aspecto que ya fue analizado tanto en primera, como en segunda instancia y que se insiste no resultó probado.
Así que, la estimación de una causa diferente de muerte a la que consideró la parte recurrente, no se puede considerar como un fundamento para construir una condena, por lo que el reparo planteado no resulta de recibo. Se insiste entonces, que la gestión probatoria de la parte demandante se tornó débil, para demostrar que efectivamente la consumación del daño materializado en la muerte se dio estrechamente por el actuar médico e institucional, independientemente de la causa de muerte que se haya considerado.
Sí bien, se evidencia que estuvo presente un shock hipovolémico, o más bien una baja considerable de la hemoglobina, dicho descenso se dio dentro de los rasgos permitidos, sin que esto sugiriera una transfusión inmediata. Fueron reiterativos y coincidentes los peritos convocados por la parte demandada, y los testigos técnicos, al indicar como insuficiente la postura de ser el shock hipovolémico la única causa de muerte del paciente; el doctor y perito Diego Devia Manchola, fue claro al advertir que, del análisis de la historia clínica, no se documentaron complicaciones técnicas asociadas a las pérdidas sanguíneas, pues dichas pérdidas fueron debidamente compensadas, no siendo dable estimar como causa del aumento del lactato, la baja en la 190 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA hemoglobina, pues la sola baja de la volemia, no resulta suficiente para explicar el estado de choque generalizado, por ello se amplió el espectro, para considerar que, no solo se presentaba un shock hipovolémico, sino un shock mixto que se tornó de difícil manejo, pero que aún así se le prestó la atención y tratamiento adecuados, que se agravó ante el edema y la inflamación sistémica, que seguramente asociado al estado de obesidad que persistía, ante la presencia de mediadores inflamatorios, pudo tener mayor impacto en el endotelio e incluso generando afectación al metabolismo celular, la coagulación y la microcirculación. Dicho análisis resulta complementado coherentemente con el dicho de la Dra. Liliana Fandiño, quien tampoco justifica como causa determinante de la muerte el shock hipovolémico, que acorde a su especialidad, justifica que la disminución de hemoglobina presentada por el señor Manuel Octavio, no fue indicativo de un diagnóstico de anemia severa, pues del análisis del caso, los niveles de hemoglobina se mantuvieron, en razón de una debida compensación de las pérdidas sanguíneas, sin que se evidenciara la necesidad de perfeccionar transfusiones inmediatas o la presencia de una urgencia o emergencia transfusional; además que, la presencia de lactato alto, no es un indicador determinante para que dicha transfusión se diera de manera inmediata, pues la hemoglobina se mantuvo dentro de metas, en el umbral, sin que se presentara urgencia transfusional; con su dicho afianza la postura de que el paciente presentó una “falla multiorgánica” no atribuible a la baja de la hemoglobina, sino muy seguramente a alteraciones sistémicas complejas.
Incluso los doctores Luis Emilio Amorocho y Diego Martínez Moreno, insisten en la influencia de la enfermedad inflamatoria crónica, como lo es la obesidad, aumentando el riesgo quirúrgico, por ello, el haberlo clasificado dentro del riesgo ASA II, condición que, ante este riesgo quirúrgico facilitó se facilitó la aparición de un shock distributivo, confirmando que la causa exclusiva de la muerte no fue el shock hipovolémico, criterio igualmente respaldado por el dicho de los Doctores Murillo y Uscátegui, el primero de ellos que estimó que la clasificación ASA II fue la adecuada y el segundo, en que en todo 191 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA caso, en el desarrollo del procedimiento, el paciente presentó una condición hemodinámica estable, que se vio respaldada por una adecuada y juiciosa hemostasia, así como una correcta reposición de hemo componentes, no siendo la volemia, el factor determinante del desenlace, pues lo evidenciado fue la presencia de una “Falla multiorgánica o sistemática de origen incierto”, que condujo posiblemente a un daño celular o mitocondrial, asociado a disfunción orgánica y metabólica.
Igualmente se precisa por los peritos y expertos que, el criterio transfusional depende del estado clínico, específico y personalizado del paciente, no es algo lineal, impositivo, o uniforme, sino que responde al análisis sistemático del paciente, de su revaloración constante, lo que se evidenció en el actuar médico, por ello en los momentos precisos conforme consta en la historia clínica, las transfusiones se le practicaron, las mismas resultaron compatibles, presentó buena respuesta hemodinámica, lo que desmiente la postura que hubiese requerido una transfusión inmediata o de urgencia, pues de ser así, ante la eventual ausencia de biológicos de tipo O- dada su escasez, lo precedente era haberlo manejado con tipo O+ de ser el caso de mayor presencia y de más fácil consecución, incluso se hacían ver los efectos negativos de suministrar una transfusión innecesaria cuando no se encontraba por debajo de los límites que las guías de manejo refieren, porque podría generar un riesgo mayor de tipo biológico e inmunológico, pues la acción de transfundir por sí misma genera ese tipo de riesgos, que ante el estado crítico del paciente, podría tornarse aún más perjudicial, causando daños peores o más significativos.
Además, desde el punto de vista institucional, tampoco era dable imponer a la clínica, la presencia permanente de reservas sanguíneas cuando no se había determinado por los médicos tratantes la transfusión inmediata, pues no estaba en la obligación de contar con banco de sangre propio, por el contrario se informó que se contaba con convenio vigente con varios bancos de sangre, y con su propia unidad transfusional, no pudiéndose considerar la no disponibilidad de hemo componentes en este caso, como un falla institucional, pues su obligación consistía en adelantar las gestiones de consecución y 192 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA despliegue de acciones tendientes a alcanzar ese propósito ante la reserva dispuesta.
Además, dado que no amerito transfusión inmediata, la labor de los médicos de dejar la constancia expresa de necesidad de reserva de hemo componentes tipo O-, antes que considerarse como una falla, debe entenderse como una medida preventiva, de diligencia, mas no, de negligencia, que se adoptó para precaver eventuales complicaciones del paciente, ante la evolución tórpida que empezó a presentar, o si se quiere decir, como una medida preventiva de un estado aún más crítico.
Fueron insistentes en la fase probatoria al indicar que, la figura de la reserva de sangre, no es sinónimo o equivalente a transfusión inmediata; en el caso, el shock hipovolémico fue manejado adecuadamente y dicha reserva se generó de manera preventiva, más atendiendo el tipo de sangre del paciente, que resulta ser, de difícil obtención, dada las pocas personas que cuenta con éste y por los bajos índices de donación que se torna cultural, se hizo el llamado a la familia, que si bien fue entendida por estos, como medida de urgencia, se tornó más como una medida preventiva y como se indicó en la fase probatoria, distinto a lo apreciado por la parte demandante, se utilizó “todo el arsenal terapéutico”, para hacer llevadera la condición del paciente y su evolución.
SEXTO: AUSENCIA DE NECROPSIA CLÍNICA: El recurrente censura el hecho que el Juzgador no se haya pronunciado sobre la necesidad de haberse practicado una necropsia clínica atendiendo las peculiaridades del caso, situación que atribuye presuntamente al ejercicio del poder dominante de la Clínica Mediláser y que no indagó por qué el médico cirujano afirmó que no era necesaria.
En cuanto a la necropsia, debe precisar esta Sala que, el Juez de instancia hace una pequeña referencia sobre este punto; sin embargo, si bien es cierto, el ordenamiento ha impuesto al Juez, el deber de interpretar la demanda procurando un mayor entendimiento para que el acudir al aparato de justicia no se torne infructuoso, también es cierto que, corresponde a la parte demandante ejercer una debida técnica en la elaboración del libelo demandatorio, encontrándose en este caso, falencias determinantes 193 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA que, no puede el juzgador entrar a relevar de las cargas a quienes activan el derecho de acción. El recurrente impone el deber de haberse pronunciado al respecto, porque fueron temas sobre los que se indagó a los comparecientes y que incluso lo contempló en sus alegatos de conclusión; no obstante, revisada la demanda, ningún título de imputación refiere la parte actora sobre este punto, no estando obligado el juzgador a pronunciarse sobre lo que de manera caprichosa en etapas subsiguientes planteó el recurrente, a manera de subsanar su omisión, no siendo dable dar curso al reclamo del recurrente, porque finalmente ese aspecto no lo planteó, ni en los hechos de la demanda, ni soporta imputación alguna, solo se referenció, porque se indagó a algunos de los comparecientes sobre ese punto específico, algunos opinando que sí hubiese sido útil para aclarar la situación, otros que no, incluso dicho reparo, no tiene soporte, porque tampoco se advierte al proceso que a petición de los familiares se hubiese solicitado su práctica y que esta se hubiera negado por los médicos o por la institución, creyéndose que incluso eso hace parte también de los derechos del paciente y de sus familiares responsables, pero no se hizo, resultando un reclamo inoportuno, pues es una situación que en esta oportunidad no resulta relevante abordar, y que como bien lo indica el recurrente, a estar alturas, ya una necropsia no serviría de mucho.
Entonces si consideró que el abordaje en primera instancia sobre este punto se tornaba imperativo, y que en el pronunciamiento del A-Quo lo echó de menos, el mecanismo idóneo para hacer ver tal omisión, no es el recurso de alzada; de considerarlo debió acudir a las figuras de la adición o complementación de la sentencia según lo considerara, sin que se hubiese formulado petición de este tipo ante el Juez de primera instancia, tornándose improcedente ante esta Colegiatura abrir el debate sobre este punto, pues de conformidad con el artículo 328 del C.G.P. que contempla la competencia del superior, el Juzgador solo está obligado a pronunciarse sobre los argumentos expuestos por el apelante, con la claridad de que los mismos versen sobre puntos abordados de fondo en la sentencia reprochada y en concordancia con el principio de congruencia, en 194 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA consecuencia, al afirmarse que el tema reprochado no fue abordado en primera instancia, no es dable resolver de fondo el reparo planteado.
Además, atendiendo el contenido del artículo 83 de la Constitución, los actos tanto de las autoridades públicas como de los particulares se presumen de Buena Fe. En este caso, la parte recurrente parte de la presunción de mala fe, lo que no resulta de recibo, ni permitido. Bajo este presupuesto, la buena fe, se presume, la mala fe se prueba, y en este caso esa prueba, brilla por su ausencia.
SÉPTIMO. CONCLUSIONES PROBATORIAS: La parte actora, relaciona como argumentos de inconformidad un acápite que titula como conclusiones probatorias, sin embargo, de la revisión de su contenido advierte aspectos que según su sentir son hechos probados, sin que se cumpla en este aspecto con expresar censura concreta frente a las consideraciones efectuadas por el juzgador sobre estos puntos, los que pone en evidencia que se desatiende la técnica, no solo en el planteamiento de reparos concretos, sino de la sustentación del recurso, no siendo dable que, pretenda con la amplitud de sus argumentaciones reaperturar un debate probatorio que contrario a los intereses de sus representados, no se tornó favorable a sus pretensiones conforme al análisis efectuado en primera instancia, sin que se evidencien reproches concretos que autoricen a esta Sala entrar a analizar si existió un inadecuado juicio probatorio, si se presenta ausencia de planteamientos concretos, por el contrario las referencias efectuadas son las que en su parecer debieron tenerse por probadas, sin que existan elementos concretos que marquen el actuar de la Sala en su abordaje.
No obstante lo anterior, en coherencia con lo examinado en materia probatoria, distinto a lo considerado por el extremo recurrente, atendiendo las previsiones contenidas en el artículo 167 del C.G.P. en cuanto a que: “Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen”, queda claro que, es deber de la parte demandante, acreditar los elementos axiológicos de la responsabilidad civil para efectos de obtener la condena pretendida, quedando en cabeza de la entidad demandada, 195 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA y de quien se predica la responsabilidad, el deber de demostrar que obró diligentemente y en cumplimiento de las obligaciones que le son propias, con miras a exonerase del juicio de reproche.
De la práctica probatoria se concluye que, dicha carga no fue ejercida diligentemente por la parte actora, demostrándose por el extremo pasivo, la plena diligencia no solo de los galenos que intervinieron en el proceso, sino desde el punto de vista operativo y asistencial, no evidenciándose circunstancias constitutivas de falla médica, pues la conclusión definitiva a la que se llegó, es que tanto la técnica anestésica, como quirúrgica se adaptó a la lex artis, pues por parte de los médicos y de la institución se observaron las guías aplicables al caso; que incluso se desplegaron esfuerzos adicionales desde la etapa preoperatoria, precaviendo la consumación de los riesgos propios del procedimiento quirúrgico atendiendo no solo los riesgos generales del procedimiento, sino los riesgos propios del paciente, dada su condición previa a la intervención quirúrgica.
Se advierte una adecuada calificación conforme las indicaciones médicas aplicables en atención de la clasificación ASA II, que si bien ponía en evidencia que el paciente no se encontraba en óptimas condiciones o de plena sanidad, sino que se trataba un paciente con el que se tenía que tener consideraciones especiales dada su enfermedad de base, como lo era la obesidad, dicha circunstancia no impedía la práctica del procedimiento, que por demás, se estimó como el acertado, evidenciándose en todo caso, aunque resulte funesto considerarlo, que los riesgos más notorios que se resaltaron en la etapa probatoria, como fueron el sangrado, las diferentes clases de shock e incluso la muerte, eran riesgos previsibles que podrían derivarse de la cirugía, los cuales fueron debidamente informados y que el paciente decidió asumirlos, consumación de riesgos que no puede ser atribuible a los demandados, pues en todo caso, la responsabilidad médica no se determina por el resultado funesto obtenido, por tratarse de obligaciones de medio y no de resultado, sin que con esto se esté afirmando que el médico esté autorizado para actuar como le plazca, pues existe el compromiso de actuar conforme a la lex artis, la cual en este caso, no se encuentra infringida. 196 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA Si bien es cierto, no puede desconocerse que el paciente estuvo en choque hipovolémico, que se presentó un sangrado considerable en el transoperatorio y en el postoperatorio, que efectivamente se extendió el tiempo inicialmente previsto para la intervención quirúrgica, atribuido a la extensión de la zona cruenta y el hallazgo intraoperatorio, no se logra demostrar que se hayan excedido los límites permisibles de pérdida sanguínea, que hubiesen justificado no solo la reserva de unidades de glóbulos rojos, sino una efectiva transfusión, pues en todo caso, en el transoperatorio se demostró que el paciente le fueron transfundidas las dos unidades previamente reservadas y que como es normal ante la materialización de un trauma quirúrgico, hubo disminución de los niveles de hemoglobina de 15 a 11.8, manteniéndose en todo caso dentro de los límites permisibles y manteniendo un sangrado controlado, resultados objetivos, que obran en la historia clínica que ni siquiera ameritaban intervención de urgencia, no obstante, en UCI, al evidenciarse en cierto momento la baja de hemoglobina, y la poca variación de otros índices o marcadores, se procedió a la transfusión una vez se tuvieron a disposición las unidades requeridas, con constante suministro de líquidos cristaloides y otros componentes sanguíneos como plasma y plaquetas para favorecer la evolución del paciente, respaldados con terapias complementarias, suministro de medicamentos, de antibióticos y vasopresores, no solo para corregir el tan nombrado shock hipovolémico, sino los diferentes choques que confluyeron en la condición del paciente y que aún con la técnica y el cuidado adecuado, no fueron posibles de superar pues los altos índices de lactato permanecieron, generalizando una condición de hiperlactatemia severa, que finalmente se concretó en una falla multifuncional que involucró falla metabólica celular y orgánica generalizada, que como la teoría médica lo soporta y las apreciaciones de los galenos, pudiese atribuirse a una condición idiopática del organismo del paciente que afectó su metabolismo celular, lo que condujo a su lamentable deceso, que en todo caso, no se torna atribuible al actuar médico, ni constitutivo de falla médica, pues aún con las complicaciones y evolución tórpida, los médicos desplegaron un actuar diligente, haciendo lo que se tenían que hacer, por lo que, en coherencia con lo analizado. 197 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA En conclusión, resta señalar que, el fallecimiento del señor Manuel Octavio, no se dio como consecuencia de un error, de una falla médica o mala praxis, no hay culpa probada en lo que respecta al actuar médico, asistencial, ni institucional; la culpa médica debe ser probada, carga probatoria que no fue debidamente ejercida por la parte demandante; las afirmaciones e imputaciones en que se soporta la demanda, no cuentan con respaldo probatorio; si bien se dio el deceso del paciente y se presentó shock hipovolémico, el descenso de hemoglobina, se mantuvo dentro de las pérdidas permisibles de sangre, que según criterio médico no requerían transfusión inmediata y urgente, no siendo éste el único padecimiento, ni la causa efectiva de la muerte, pues se insiste, el paciente presentó varias reacciones que confluyeron para que se presentara una “falla multisistémica o disfunción orgánica múltiple”, habiéndosele procurado aún con tal reacción, toda la atención, tratamientos, seguimientos, suministros, dando el manejo conforme a las guías aplicables, aunque no se hayan hecho visibles los resultados esperados, aún actuando conforme a la ciencia médica y a la lex artis ad hoc, no siendo suficiente soportar una imputación de responsabilidad con base en afirmaciones que no cuentan con soporte probatorio.
Conforme a lo considerado, habrá lugar a confirmar la sentencia de primera instancia en su integridad, por ausencia de la responsabilidad médica reclamada por la parte demandante, como en la parte resolutiva se dispondrá, ante la improsperidad de los reparos planteados y ante la falencia probatoria de la parte actora, que conlleva a la inviabilidad de la pretensión de responsabilidad e indemnizatoria reclamada.
COSTAS. Atendiendo la circunstancia que en este evento se está resolviendo desfavorablemente el recurso de apelación, de conformidad con las previsiones del numeral 1 del artículo 365 del C.G.P. se condenará en costas a la parte recurrente, por resultar vencida. En razón y mérito de lo expuesto, la Sala Civil – Familia del Tribunal Superior de Tunja, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley 198 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA
RESUELVE
PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia proferida el veintiocho (28) de marzo de dos mil veinticinco (2025), proferida por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Tunja, en la que se negaron la totalidad de las pretensiones de la demanda.
SEGUNDO: CONDENAR en costas de esta instancia a la parte recurrente. Las agencias en derecho se fijarán en auto separado.
TERCERO: NOTIFICAR la presente sentencia.
CUARTO: Por secretaría procédase de conformidad y déjense constancias. Surtida la instancia archívense las diligencias y devuélvase lo pertinente al Despacho de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE. MARÍA JULIA FIGUEREDO VIVAS Magistrada BERNARDO ARTURO RODRÍGUEZ SÁNCHEZ Magistrado JOSÉ HORACIO TOLOSA AUNTA Magistrado Firmado Por: Maria Julia Figueredo Vivas Magistrada 199 Sala 001 Civil Familia Tribunal Superior De Tunja - Boyaca Jose Horacio Tolosa Aunta Magistrado Sala 001 Civil Familia Tribunal Superior De Tunja - Boyaca Bernardo Arturo Rodriguez Sanchez Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Sala 003 Civil Familia Tribunal Superior De Tunja - Boyaca Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 8e06c879a569d47277af769c9e2c33bd20818074201ba3a7ec08752cea91e66a Documento generado en 18/06/2026 07:49:21 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://firmaelectronica.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica