República de Colombia Rama Judicial del Poder Público Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá D.C. Sala Civil de Decisión Magistrada Sustanciadora SANDRA CECILIA RODRÍGUEZ ESLAVA CLASE DE PROCESO DEMANDANTES DEMANDADOS RADICADO PROVIDENCIA DECISIÓN DISCUTIDO Y APROBADO FECHA Verbal Mónica Palacios Naranjo y otros Fundación Hospital Infantil Universitario San José y otra 11001 31 03 045 2022 00027 02 Sentencia No. 037 Confirma sentencia de primera instancia Once (11), dieciocho (18) y veinticinco (25) de Julio de dos mil veinticinco (2025) Cuatro (4) de agosto de dos mil veinticinco (2025) Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia de 19 de febrero de 2025, proferida por el Juzgado 55 Civil de Circuito de Bogotá D.C., al amparo de lo previsto en la Ley 2213 de 2022.
I.
ANTECEDENTES Tras reformarse la demanda, Mónica Palacios Naranjo, en nombre propio y en representación de su hijo menor de edad – LSHP-, Ana Tulia Muñoz, Laura Elena Palacios Naranjo y Fernando Antonio Forero Fonseca, convocaron a Coomeva EPS S.A. – En liquidación-, y a la Fundación Hospital Infantil Universitario de San José, con el fin de que se declare que son civil, contractual y solidariamente responsables por el incumplimiento de la lex artis ad hoc, circunscrito al error culposo, la falta de oportunidad en la atención y el diagnóstico para manejar el cuadro clínico de infección nosocomial de la primera de las accionantes.
En consecuencia, reclamaron se les condene a pagar los perjuicios materiales ocasionados a la señora Mónica Palacios y el menoscabo inmaterial irrogado a todos los actores, de acuerdo a lo siguiente: Demandantes Parentesco Lucro cesante Daño Moral Mónica Palacios Naranjo Fernando Antonio Forero Fonseca LSHP Ana Tulia Muñoz Laura Elena Palacios Naranjo Víctima directa Expareja $ 16’601.786.04 20 SMLMV 3 Hijo Madre de crianza Hermana SMLMV Daño a la vida de relación 20 SMLMV 3 Pérdida de oportunidad 20 SMLMV SMLMV 20 SMLMV 20 SMLMV 20 SMLMV 20 SMLMV 20 SMLMV 20 SMLMV Sobre los anteriores montos deprecaron su indexación y causación de intereses moratorios hasta el momento de su satisfacción. De manera subsidiaria, imploraron la responsabilidad civil por la vía extracontractual.
Fundamento fáctico: Mónica Palacios Naranjo se encontraba afiliada a la EPS Coomeva, padecía Charcot Marie Tooth y presentaba aflojamiento de la placa de artrodesis talo navicular. En virtud de ello, el 14 de octubre de 2016, ingresó a las salas de cirugía de la Fundación Hospital Infantil Universitario San José con el fin de adelantar un procedimiento reconstructivo múltiple: “(…) OSTEOTOMIAS Y/O FIJACION INTERNA (DISPOSITIVOS DE FIJACION U OSTEOSINTESIS) EN FÉMUR, TIBIA Y PERONÉ, TRANSFERENCIAS MUSCULOTENDINOSAS, TENOTOMÍAS Y/O ALARGAMIENTOS TENDINOSOS EN MUSLO, PIERNA Y PIE, TRIPLE ARTODESIS EN PIE IZQUIERDO”.
Después de la intervención fue hospitalizada hasta el 17 de octubre siguiente y, conforme a la historia clínica, su evolución fue adecuada. Ulterior, el 29 de marzo de 2017, acudió a esa IPS para darle manejo a la salida de material purulento de la herida quirúrgica, conforme a las instrucciones impartidas, sin que fuera evidenciado un avance satisfactorio puesto que se dejó progresar hasta el diagnóstico de osteomielitis. 045 2022 00027 02 Tras ser remitida a ortopedia, se apreció una ulceración en la cara posterior del talón con tejido fibrinógeno, escasa secreción purulenta, edema en calcáneo, motivos por los cuales le fueron suministrados Clindamicina y analgésicos.
A la par, fue sugerido un lavado quirúrgico más curetaje, la valoración preanestésica y las órdenes para cirugía también fueron emitidas. El 31 de marzo postrero, identificaron un área cruenta de forma circular de aproximadamente 2 cm, con fondo sucio, tejido membranoso fétido y abundante; se le practicó desbridamiento, lavado y limpieza de articulación de pie y/o artejos por vía abierta, secuestrectomía, drenaje, desbridamiento de tarso o metatarso (uno o más).
Se ordenó su traslado a piso, continuó manejo antibiótico – según cultivos-, y fue programado un nuevo lavado a las 48 horas posteriores. El día 3 de abril, se extirpó un fragmento del hueso necrótico, se llevó a cabo un drenaje, el desbridamiento de tarso o metatarso (uno o más), desbridamiento escisional por lesión de tejidos profundos en área especial y de manera profunda.
Al día siguiente, infectología reportó un rápido deterioro de los tejidos, así como fiebre elevada, y del cultivo tomado del calcáneo izquierdo se halló una bacteria denominada “Enterococcus Faecalis”, sensible a Ampicilina. Por ello, le fue recetado ese antibiótico cada 6 horas por 21 días. La señora Palacios ingresó a salas de cirugía nueve veces más, en las datas 7, 11, 18, 22, 25 y 28 de abril; 3, 8 y 18 de mayo todas de esa anualidad; no obstante, en las dos últimas intervenciones se adelantaron unos procedimientos plásticos de reconstrucción. Producto de lo narrado, sufrió de “CEFALEA POR HIPOTENSIÓN ENDOCRANEANA POR MÚLTIPLES PUNCIONES LUMBARES”, que la llevaron a ser valorada por neurología. Su independencia funcional se vio disminuida en 12 puntos, además de los dolores que la aquejaron, el 045 2022 00027 02 menoscabo tanto moral como físico, que se irradió a sus familiares, entre ellos, a su pareja de aquel entonces.
Catalogó lo sucedido como un inadecuado manejo clínico de los antibióticos y de la vigilancia estricta que debía seguirse a los microorganismos hospitalarios, sumado al diagnóstico tardío obtenido en el postoperatorio. Actuación procesal: El líbelo fue radicado el 21 de enero de 2022, el Juzgado 45 Civil del Circuito de esta ciudad le dio trámite el 28 de abril siguiente.
Luego de ser remitido el expediente a su homólogo el 55, avocó conocimiento sobre éste el 18 de mayo de 2023 y admitió la reforma de la demanda el 8 de junio de esa anualidad. Tras notificarse la Fundación Hospital Infantil Universitario de San José, se opuso y planteó como excepciones de mérito: i) Inexistencia de los requisitos para que se presente la responsabilidad civil por parte de la demandada Fundación Hospital Infantil Universitario de San José; ii) Inexistencia de la obligación de indemnización de eventuales perjuicios a cargo de la demandada Fundación Hospital Infantil Universitario de San José por cuanto el estado de salud que adolece la paciente y sus consecuencias no le son atribuibles a su acción u omisión; iii) Obligaciones de medio y no de resultado en la atención en salud.
Paralelamente, citó como garante a Chubb Seguros Colombia S.A., quien alegó respecto de las pretensiones principales: i) Diligencia y cuidado: Ausencia de culpa del Asegurado la Fundación Hospital Infantil Universitario de San José; ii) Materialización de un riesgo inherente: existencia de consentimiento informado brindado por la paciente; iii) Ausencia de nexo de causalidad; iv) Improcedencia de la reparación de los perjuicios solicitados y, v) Improcedencia de una sentencia condenatoria. 045 2022 00027 02 En relación con el llamado que le efectuó la institución hospitalaria, la empresa aseguradora, enarboló en su favor: i) Inexistencia de siniestro bajo el amparo básico de Responsabilidad Civil Profesional Médica de la Póliza No. 12-58025 por ausencia de responsabilidad imputable a la fundación Hospital Infantil Universitario de San José; al igual que, ii) Valores asegurados y deducibles aplicables a la póliza No. 12-58025.
La IPS accionada también convocó como garante a Ortotrauma HIUSJ S.A.S., quien manifestó su oposición y formuló como defensas: i) Inexistencia de obligación por ausencia de culpa; ii) El equipo médico dispuesto para la atención del paciente no incurrió en error de conducta ni en omisión profesional; iii) Inexistencia de relación de causa a efecto entre los actos de carácter profesional de los ortopedistas y el resultado insatisfactorio que causó el procedimiento en el pie izquierdo de la accionante: iv) Inexistencia de responsabilidad de acuerdo a la ley; v) Exoneración por cumplimiento de la obligación de medio brindada; vi) Exoneración por estar probado que el equipo médico ortopedista al igual que la institución emplearon la debida diligencia y cuidado; vii) Inexistencia de la obligación de indemnizar por ausencia de los elementos estructurales de la responsabilidad civil y, viii) Caso fortuito.
Por su parte, Coomeva EPS S.A. – En liquidación- reprochó el petitum y evocó como enervantes: i) De la no comparecencia al proceso liquidatorio por parte de la demandante; ii) De las funciones de las EPS y, iii) De la ausencia de nexo causal. Evacuadas las etapas probatoria y de alegaciones de las partes, el juez de primer grado profirió la decisión que se sintetiza: Sentencia impugnada: El a quo desestimó las pretensiones y no impuso condena en costas por haber sido cobijada por amparo de pobreza la parte vencida. 045 2022 00027 02 Para llegar a esta conclusión, advirtió la falta de demostración de la falla médica en que fue estructurada la responsabilidad porque no hubo transgresión del deber de seguridad, error de diagnóstico ni tratamiento inadecuado.
Precisó la inaplicación de la dinamización de la carga probatoria por no mediar circunstancias que así lo requirieran, por esa razón concluyó que a la parte demandante le estaba dado demostrar el supuesto jurídico de la norma que consagra los efectos perseguidos por ella, a la luz del canon 167 del C.G.P., y no en exclusiva a la declaración de parte de la señora Palacios por la complejidad técnica que enmarca a esta clase de asuntos.
Valoró la documental denominada “Concepto de auditoría médica por responsabilidad médica legal” bajo el argumento de haber sido anexada como una opinión técnica y no como un dictamen pericial, de modo que a la inasistencia de la experta que lo elaboró no se le podía extender la sanción de un elemento de prueba diferente, explicó. Aun así, no halló robustez para el éxito del petitum amparado en aquél, por cuanto no identificó el criterio que le permitía basarse en que la infección adquirida por la paciente era de origen nosocomial, con mayor razón si no tuvo acceso a su historia clínica; ello, aparejado de las declaraciones relativas a que su causa podía haber sido extrahospitalaria.
Elucidó que, aunque exista la posibilidad de incubación de la infección durante el año o las dos anualidades subsiguientes a la intervención, su mera probabilidad no la encontró suficiente para atribuirle una conducta culposa al acto médico. A lo que agregó, la falta de conexión entre la osteítis y la necrosis con la bacteria Enterococcus Faecalis.
Destacó la ambigüedad del diagnóstico tardío de la intervención pues no se ilustró sobre la sintomatología presente que permitiera su definición oportuna. Con apego en el artículo 241 del C.G.P., catalogó como indicio grave en contra de la parte actora que no fueran narrados en el sustento 045 2022 00027 02 fáctico del libelo los hechos relatados por la señora Palacios en su declaración, referentes a que le hizo saber al Dr. Borda la necrosis presentada con antelación a marzo de 2017 y los cuadros de fiebre padecidos por ella.
En torno a la atención dispensada en otros centros médicos, señaló que la señora Mónica fue imprecisa para indicar las fechas de su asistencia, quién le prestó la atención o la ubicación de éstos, a fin de identificar el vínculo con el hospital demandado. Destacó la demora de la paciente en acudir un mes después de ser valorada el 24 de febrero de 2017, momento para el cual la aquejaba un cuadro de fiebre de dos semanas, secreciones purulentas y necrosis.
Recordó la dificultad de hacer un diagnóstico y la atribución de responsabilidad por mediar imprudencia, impericia, ligereza o descuido, circunstancias que no halló comprobada. Tampoco vislumbró alguna demora en el tratamiento durante la segunda hospitalización. Por el contrario, observó un continuo e incesante esfuerzo de los médicos para vencer la infección ya diagnosticada, la realización de nueve lavados quirúrgicos, así como la práctica de una secuestrectomía, orientada a eliminar la parte del hueso del talón izquierdo y la cirugía reconstructiva de dos tiempos que dejó la última intervención, procedimientos que fueron tildados por los profesionales como idóneos.
Finalmente, en torno al manejo antibiótico no encontró que la bacteria tuviera origen nosocomial y, por ende, no amparó la ineficacia del primer medicamento suministrado para atender la infección mientras se obtenía el resultado del laboratorio, de manera preliminar. Del mismo modo, el cuerpo infeccioso que detentaba la paciente era vulnerable a la segunda medicina y por esa razón le fue brindada; no obstante, al ser insuficiente fue tratada con un tercer antibiótico de acuerdo con la resistencia que presentó. Manejo progresivo que evidenció acorde a su evolución. 045 2022 00027 02 Apelación: Los demandantes interpusieron el recurso de alzada en contra de la providencia anterior, con el fin de obtener su revocatoria.
Para ello, formularon los reparos que sustentaron, conforme se sintetiza a continuación: Motivación de la sentencia No hubo congruencia en la sentencia frente al cuidado postoperatorio porque no admitió el a quo, que la paciente aportara documentos durante su declaración. Dejó de lado la necesidad de la enferma de acudir a urgencias el 29 de marzo de 2017 y se refiriera en su estado físico la anormalidad de su extremidad inferior izquierda, como consecuencia de la infección padecida por ella originada en la cirugía que le fue practicada.
La cual también fue reportada el 3 de abril siguiente. Al amparo del canon 281 del C.G.P., a la parte actora se le permite postular hasta los alegatos de conclusión otras tesis o hipótesis de la responsabilidad civil que persigue, derivadas del debate probatorio y que fueren carentes de claridad al momento de instaurar la demanda, como lo es la causa del daño enarbolado, que en el presente asunto estuvo circunscrita al incumplimiento de los deberes de seguridad por no haberle hecho seguimiento adecuado a la úlcera que padecía, respecto de la incubación del proceso infeccioso en el decurso posterior a la cirugía. No fue desvirtuado el dicho de la accionante respecto de haber estado atenta a lo prescrito, conforme al seguimiento fotográfico que se hizo sobre su herida y que el Despacho denegó. A lo que se agrega, la atención dispensada por el galeno Borda en instalaciones diferentes al Hospital Infantil de San José y el apoyo brindado mediante ayudas tecnológicas.
Fue carente de objetividad para valorar los medios de prueba pues le imprimió gran significado a la historia clínica y restringió la aplicación de 045 2022 00027 02 los principios de la carga dinámica de la prueba como pro homine. Aunado a que fueron acogidos de manera técnica los testimonios de los médicos, cuando no debían suplir los registros consignados en los reportes registrados, referentes a la necrosis y la ausencia de estudios paraclínicos en la consulta externa posoperatoria.
Tuvo por probado que el cuadro manifestado por la paciente no era nosocomial o intrahospitalario, aun así, la accionada no allegó el “Reporte de Indicadores de gestión IIH” ni logró demostrar que el quirófano se encontraba en condiciones idóneas de salubridad, como tampoco los indicadores de calidad bajo de las bacterias allí presentes, pues en torno a ellas únicamente se tuvo en cuenta lo manifestado en sus interrogatorios por los representantes legales de la Fundación Hospital Infantil Universitario de San José y Ortotrauma HIUSJ S.A.S. Los galenos Carlos Mario Olarte Salazar y Patricia Reyes Pabón accedieron a la historia clínica de la paciente sin ser médicos tratantes; la segunda extendió un concepto previo que sesgó su versión de los hechos.
En contraste, la declaración del Doctor Giovanni Gravini no fue estimada íntegramente y menos en desarrollo de la tesis propuesta en el libelo, relacionada con los riesgos, así como del proceso infeccioso local de “osteítis”. Se prescindió de escuchar a los deponentes Alberto Fernando Buitrago Gutiérrez y David Alejandro Borda Sánchez, cuando el último de ellos fue quien atendió a la afectada; además, de haberse proferido la decisión por fuera del horario oficial.
Circunstancias que le impidieron al juez formarse un convencimiento libre y sólido del caso. Pasó por alto que el cultivo tomado el 31 de marzo de 2017 arrojó la presencia de Enterococcus Faecalis sensible a Ampicilina, la suspensión de la Clindamicina al 6º día de ser administrada; el documento denominado “LOS FACTORES DE VIRULENCIA Y LA ACTUAL IMPORTANCIA 045 2022 00027 02 CLÍNICA DE ENTEROCOCCUS FAECALIS”; el registro cronológico de la evolución de la señora Palacios, atinente a la presencia de un edema, de osteítis y necrosis, así como el manejo antibiótico proporcionado o las conductas no desplegadas para su solución; sumado a la justificación del experto para no asistir a la contradicción del dictamen presentado por la accionante.
Debió abordarse la atención médica como un todo, su oportunidad, pertinencia, continuidad y seguridad, los actos médicos, tanto primarios como secundarios, acompañados de los administrativos que inciden en su estructuración. Para finalizar, aun cuando en el consentimiento informado se hubiere enterado escuetamente sobre la “infección” como un riesgo inherente, por esa sola indicación la paciente no debe acarrear con las consecuencias de ésta, pues al prestador le asiste el deber de seguridad, a la luz del postulado de la buena fe consagrado en los artículos 1501 y 1603 del Código Civil.
Situación que también merece ser valorada como una carga obligacional de resultado, en la que media la solidaridad entre todos los vinculados al acto médico. Pronunciamiento de la parte contraria: Hospital Infantil de San José La sentencia debe confirmarse porque a la señora Mónica Palacios la aquejaba un síndrome de Charcot Marie, tocante a un grupo de enfermedades que afectan los nervios periféricos, aquellos que se ubican por fuera del cerebro y la médula espinal.
Su sintomatología incluye debilidad del pie, deformidad en esa zona, pérdida de la masa muscular que lleva a pantorrillas muy delgadas, marcha "espasmódica" – golpear fuertemente el piso al caminar-, aunado a la debilidad de las caderas, piernas o pies. 045 2022 00027 02 La historia clínica es clara e irrefutable frente al manejo dado a la paciente y la armonía que guardaron con ella los testimonios rendidos.
La parte actora debió solicitar como medio suasorio la declaración del galeno tratante y haber insistido en su práctica, así como en la aportación de otros soportes que respaldaran sus pretensiones. La interpretación del concepto médico es desafortunada porque toma el área operatoria como las locaciones en que fue practicado el procedimiento y no la parte del cuerpo intervenida.
Además, de haber desplegado un análisis juicioso y detallado el a quo en la valoración probatoria. El eje toral del caso sometido a litigio era determinar si por causas atribuibles al Hospital la demandante contrajo una infección nosocomial, si se incurrió en un error diagnóstico o en un actuar culposo, estudio que permitió concluir que no medió culpa de éste ni un nexo de causalidad.
Máxime, si la bacteria adquirida no es exclusiva de las IPS y la señora Palacios fue sometida a múltiples intervenciones derivadas de la infección ocasionada en el postoperatorio. Inclusive, fue valorada por la especialidad de infectología en cuatro oportunidades, durante su hospitalización, quien le proporcionó tratamiento antibiótico adecuado para combatirla.
Ella ingresó el 14 de octubre de 2016 a las salas de cirugía, por el diagnóstico de artrodesis talo navicular con aflojamiento de artrodesis y se le realizó una “cirugía reconstructiva múltiple: osteotomías y/o fijación interna”, que era pasible de presentar complicaciones. Los lavados quirúrgicos no fueron realizados para subsanar fallas en el tratamiento, eran parte de este porque cuando las bacterias se alojan en el tejido óseo no basta con el antibiótico; el plan médico y quirúrgico se adhirió a las recomendaciones de la literatura científica, al igual que a los conocimientos de la ortopedia y la infectología. 045 2022 00027 02 Por último, el concepto técnico anexado al escrito inaugural no podía ser valorado por no haber sido controvertido ni ratificado, de admitirlo se hubieren transgredido los derechos de defensa, contradicción y debido proceso.
Chubb Seguros Colombia S.A. La sentencia debe confirmarse porque el juez de primera instancia ajustó el objeto del litigio a los reproches endilgados en el escrito de demanda y, posteriormente, determinó, en la valoración probatoria, que no acaeció error ni negligencia en las diversas aristas achacadas a la pasiva. Asimismo, el canon 203 del C.G.P. no habilita al interrogado para aportar documentos con vocación probatoria durante su práctica pues en ese instante ya se hallaba fenecida la oportunidad para su incorporación. En cuanto a los hechos modificativos señalados en la regla 208 ibidem, es clara su admisibilidad si ocurrieron luego de presentarse la acción, aparecen demostrados en el decurso procesal y fueron alegados en la fase conclusiva por la parte, o bien porque legalmente está permitida su consideración de oficio.
Exigencias que no fueron satisfechas para incorporar las fotografías ni las conversaciones de WhatsApp aludidas por la accionante por haber acontecido durante el año 2016. La culpa galénica requiere ser demostrada y no se logró ese requisito para su declaratoria. Es más, los deponentes Patricia Reyes y Giovanni Gravini conocieron el caso porque trataron a la paciente, cuyos conocimientos sirvieron para dar claridad a los diagnósticos, procedimientos y tratamientos que le fueron suministrados.
La primera, indicó que la causa de la infección, que comprometió el hueso, le fue irrogada a la úlcera originada en la presión del talón, como consecuencia de las neuropatías que la afectaban y que alteraron tanto su sensibilidad 045 2022 00027 02 como la motricidad, a lo que agregó que el proceso necrótico no siempre está asociado a cuadros infecciosos; apartes que también fueron corroborados por el segundo de los declarantes.
La simple adquisición de la infección no basta, se requiere acreditar plenamente que la institución médica incurrió en negligencia o impericia para provocarla, sucesos que fueron huérfanos de prueba. Incluso, la representante legal del Hospital convocado fue clara y concluyente en detallar el procedimiento para tratar las infecciones, el cual le fue aplicado a la señora Mónica Palacios Naranjo, sin que se hubiere demostrado el desconocimiento de los protocolos.
Su preparación para rendir la declaración es un deber a fin de absolver diligentemente el cuestionario que le sea formulado, mas no una transgresión. Se resalta que, en la consulta médica de 24 de febrero de 2017, reportada en la evolución de la cirugía del día 3 de ese mes y año, el médico Borda verificó una zona de presión en la región talar que presentaba necrosis y por ello se le ordenó control con clínica de heridas, así como el retiro del yeso una semana después, sin que atendiera esa directriz, dado que, pasado un mes, manifestó padecer un cuadro de fiebre en las dos semanas previas y secreciones en el pie izquierdo.
La bacteria enterococcus faecalis se aloja con frecuencia en la propia flora bacteriana del paciente y también se puede contraer en el medio ambiente, motivo por el cual es posible que el contagio se hubiera efectuado en un escenario extrahospitalario, anejo al síndrome de Carcot Marie Tooth padecido por ella. Circunstancias que desdibujan la ocurrencia de un riesgo inherente de la intervención, informado en el consentimiento suscrito. 045 2022 00027 02 II.
PROBLEMAS JURÍDICOS ¿Atendió la sentencia confutada el principio de congruencia y estuvo debidamente motivada? ¿Fueron correctamente valoradas las pruebas allegadas y practicadas al proceso? De obtenerse una respuesta negativa a los anteriores interrogantes, ¿medió responsabilidad médica en el sub examine? III. CONSIDERACIONES 1. La responsabilidad civil médica se sustenta en que sea demostrada tanto la culpa del galeno, como el nexo causal entre ésta y el daño ocasionado.
Por tanto, queda excluida cualquier presunción derivada de dicha actividad y, en consecuencia, requiere que sea probada la prestación defectuosa del servicio de salud. Ello es así porque la obligación adquirida es de medio y no de resultado. Sobre este punto, la doctrina ha enseñado que, “(…) [R]adica en lo aleatoria que resulta la actividad del médico frente al paciente.
Esa aleatoriedad es el criterio predominante para quienes consideran válida la existencia de obligaciones de medio. Pero sucede que son varias las situaciones aleatorias que se presentan cuando el médico actúa sobre el organismo del paciente. En efecto, es aleatorio que el paciente pueda aliviarse con el tratamiento efectuado por el médico; también es aleatorio que el médico pueda garantizar que no se producirán daños colaterales o consecuenciales al tratamiento médico; finalmente, existe el terrible riesgo de que no sepa finalmente cuál es la causa del daño sufrido por el paciente o que ni el médico ni el paciente puedan aportar la prueba de la culpa o de la diligencia del cuidado requeridos.
Estas tres circunstancias hacen pensar no solo que existe una obligación de medios contra el médico, para seguir utilizando la terminología tradicional, sino que esa culpa debe ser probada.”1 (Se resalta). Tamayo Jaramillo, Javier. “Tratado de Responsabilidad civil”, Legis, Bogotá D.c.-2015, 8va reimpresión, pág. 1092. 1 045 2022 00027 02 En respaldo de lo anterior, la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia puntualizó que “(…) la procedencia de un reclamo judicial indemnizatorio relacionado con un tratamiento o intervención médica no puede establecerse a partir de la simple obtención de un resultado indeseado –v.gr. el agravamiento o la falta de curación del paciente–, sino de la comprobación de que tal contingencia vino precedida causalmente de un actuar contrario al estándar de diligencia exigible a los profesionales de la salud.”2.
El Alto Tribunal ha decantado que “la imputación subjetiva de los galenos debe construirse comparando su proceder con el que habría desplegado un colega de su especialidad, con un nivel promedio de diligencia, conocimientos, habilidades, experiencia, etc., en caso de haberse enfrentado, hipotéticamente, al cuadro clínico del paciente afectado.
Esto explica la referencia a una lex artis ad hoc, que no es otra cosa que evaluar la adecuación de las actividades del personal de salud de cara a la problemática específica de cada persona sometida a tratamiento, observando variables.”3. De lo dicho se colige que, si bien se produce una consecuencia no deseada, que puede ser catalogada como daño, lo cierto es que para la declaratoria de la responsabilidad médica se exige la verificación de una actuación contraria a las buenas prácticas de esta índole y su incidencia en el desenlace fatal acaecido.
Aclárese que, por regla general, la responsabilidad médica descansa en la culpa probada, salvo cuando se acuerdan estipulaciones especiales de las partes en las que se asumen una obligación de resultado 4, pues se sabe que el artículo 104 de la Ley 1438 de 2011, así lo previó: Sentencia SC-4425-2021 de 5 de octubre de 2021, Radicación n.º 08001-31-03-010-2017-00267-01.
Ib. 4 Ver Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil. Sentencia SC7110 de 24 de mayo de 2017. Rad. 05001-31-03-012-2006-00234-01. 2 3 045 2022 00027 02 “Es el conjunto de acciones orientadas a la atención integral de salud, aplicadas por el profesional autorizado legalmente para ejercerlas. El acto profesional se caracteriza por la autonomía profesional y la relación entre el profesional de la salud y el usuario.
Esta relación de asistencia en salud genera una obligación de medio, basada en la competencia profesional”. Máxime, cuando no se fija ningún objetivo específico y únicamente se compromete tanto el conocimiento médico como científico para procurar la mejoría del paciente o de sus padecimientos, puesto que no puede ser de dominio pleno la enfermedad, su evolución o las condiciones propias del afectado5. 2.
Dicho esto, es asunto averiguado que la sentencia debe estar en consonancia tanto con los hechos como con las pretensiones aducidos en la demanda – o en todas aquellas oportunidades previstas en la codificación procesal-, las excepciones que aparezcan probadas y hubieren sido alegadas, en el evento de exigirse legalmente-. Asimismo, no podrá condenarse al accionado por un monto superior, objeto o causa diferentes a las enarboladas en el escrito genitor – C.G.P.;
Art. 281-. Respecto de acoger en aquella providencia situaciones modificativas o extintivas del derecho sustancial sobre las cuales verse el litigio, se exige que estas hubieren acaecido con posterioridad a la presentación de libelo, “(…) siempre que aparezca[n] probado[s] y que haya[n] sido alegado[s] por la parte interesada a más tardar en su alegato de conclusión o que la ley permita considerarlo de oficio” – ib.-.
Por ello, la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia ha elucidado; “(…) En virtud del inciso primero del artículo 281 del Código General del Proceso, la actividad de los jueces se circunscribe -en su ámbito decisional- de conformidad con los límites que las partes definen en la demanda y su contestación, sin Ver Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil.
Sentencia SC7110 de 24 de mayo de 2017. Rad. 05001-31-03-012-2006-00234-01. 5 045 2022 00027 02 perjuicio de las declaraciones que procedan de manera oficiosa 6. En atención a ello, adolece de incongruencia la providencia que resuelva la controversia con apoyo en hechos distintos de aquellos que integran la plataforma fáctica del asunto7 (…)”8(Se destaca).
En armonía con lo descrito, el precepto 82 ibidem prevé que en la demanda se deberá indicar los hechos que sirven de fundamento a las pretensiones, debidamente determinados, clasificados y numerados. De modo que sobre ellos versará la contestación. Recálquese, además, que la previsión 96 ídem, reclama que debe existir un pronunciamiento expreso y concreto tanto del petitum como de la situación factual planteados en el reclamo inaugural; aquellos que son aceptados, así de los negados o bien de los que no le consten, en cuyo caso deberá manifestar las razones de la negativa o del desconocimiento, pues, de ser renuente a tal proceder, se derivará la presunción de certidumbre sobre ese aspecto.
Bajo ese tenor, si en el presente asunto la actora describió en la demanda y en su reforma lo sucedido entre el 14 y el 17 de octubre de 2016, para luego narrar los acontecimientos del 29 de marzo de 2017, relativos a: “(…) [S]alida de material purulento por herida quirúrgica, con una anamnesis no clara pero que confirma que la paciente en mención dando cumplimiento a lo ordenado como signos de infección de la herida, que se caracteriza por secreción acude a consulta, dándosele un manejo sintomático, sin que se evidencie evolución satisfactoria; dejando avanzar proceso infeccioso hasta lo diagnosticado como osteomielitis”9.
No debe ser de recibo que, en su interrogatorio, la señora Mónica Palacios Naranjo adujera que el médico tratante, Dr. Borda, la valoró a los cuatro Artículo 281 C.G.P. (…) «En cualquier tipo de proceso, cuando el juez halle probados los hechos que constituyen una excepción deberá reconocerla oficiosamente en la sentencia, salvo las de prescripción, compensación y nulidad relativa, que deberán alegarse en la contestación de la demanda». 7 De manera que los fundamentos de la sentencia deben existir, por regla general, al tiempo de la interposición de la demanda, porque aquella decide una situación anterior a esta, por lo cual no puede resolver sobre hechos posteriores.
Con todo, este principio se flexibiliza con la posibilidad que tienen las partes de reformar la demanda y de que el juez tenga en cuenta «cualquier hecho modificativo o extintivo del derecho sustancial sobre el que versa el proceso, ocurrido después de haberse propuesto la demanda, siempre que haya sido probado oportunamente y alegado antes de la sentencia en cualquiera de las instancias o que la ley permita considerarlo de oficio» (Art. 281). 8 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil.
Sentencia SC-2100-2024 de 6 de septiembre de 2024. Rad. 11001-31-03-007-2012-00187-01. 9 PDF 001Demanda, fl. 5, y 016ReformaDemanda, fl. 5. 6 045 2022 00027 02 días de la intervención cuando verificó que se había puesto de color negro la zona del talón y le hizo seguimiento mediante el envío de fotos. Sucesos que no fueron reportados ab initio, sin ninguna causa que así lo justifique, vislumbrándose que lo pretendido es la subsanación de esa omisión a posteriori, cuando ya había fenecido la oportunidad de darlos a conocer por ser anteriores a la radicación de la acción, esto es, al 21 de enero de 2022.
Por ende, es inadmisible que en las alegaciones finales – so capa de lo expuesto por la señora Palacios en su interrogatorio- se acojan los hechos novedosos referentes a la causa que se formuló para reclamar la responsabilidad de las accionadas. Destáquese que en ese estadio procesal el mandatario de los convocantes manifestó lo siguiente: “(…) [E]l interrogatorio de la demandante fue claro en precisar que, contrario a lo que se dijo aquí por el representante legal de la llamada garantía Ortotrauma, ella sí recibió indicaciones de manera telefónica por el médico tratante, a través de teléfono compartió información relevante de la evolución de su estado de salud, de su herida, de la úlcera y fue a través de este medio que recibió las indicaciones que le permitieron, en principio, como ella lo dijo, tener cierto grado de confianza en las indicaciones médicas.
Si bien la historia clínica nos refiere que hay una cantidad de controles médicos postoperatorios, perdón, son estos mismos controles médicos los que dejan ver un vacío en el seguimiento. Hay un indicio muy fuerte del inicio de un proceso inflamatorio. Se debatió aquí a través de los testimonios y las declaraciones. No se descartó que ese proceso inflamatorio, que en principio se determinó como una osteítis, pudiera terminar en un procedimiento infeccioso más grande.
Quedó acreditado también que las condiciones propias de la paciente, por su patología de base, la ponían en una posición de un riesgo más alto de contraer una infección. Entonces, digamos que estos elementos fueron tal vez inadvertidos por el médico o se precisa hoy, en sede de estos alegatos, que no fueron acatados coherentemente por el médico ya que la manifestación de la señora Mónica Palacios siempre es que el médico le manifestaba aparente normalidad en la evolución de una úlcera que ella insistió en definirla o describirla que aumentaba de tamaño, que involucraba los tejidos, que aumentaba de profundidad, que aumentaba de color, pero pues contrario a esto, son situaciones que en la historia clínica el médico no ahondó, no amplió, digamos, su espectro diagnóstico (…)”10 (Énfasis de la Sala).
En ese orden de ideas, no está llamado a prosperar el reparo trazado por los apelantes relativo a que era viable, hasta las alegaciones de 10 MP4 074 GrabacionAudienciaParte4; min. 23”15’”. 045 2022 00027 02 conclusión, la alteración o definición de la génesis de la responsabilidad civil galénica, pues lo era, en exclusiva, con el escrito reformatorio del libelo, en virtud del principio de congruencia y debido proceso, consonantes con la salvaguarda del derecho de defensa. 3.
Ahora bien, referente a la atención médica se observa que la paciente para esa data tenía 35 años, padecía de Charcot Marie Tooth y era alérgica a la Penicilina11; contaba con una artrodesis talonavicular en la que se había aflojado la placa12. Acerca de la enfermedad de Charcot Marie Tooth – CMT- en el documento denominado: “INFORME DE AUDITORÍA MÉDICO PERICIAL EN LO RELACIONADO A PRESTACIÓN DEL SERVICIO / CASO MÓNICA PALACIOS NARANJO CC N° 52.884.106” 13 se indicó que se trata de una: “(…) Neuropatía hereditaria motora y sensitiva y es un grupo de desórdenes hereditarios que afectan a los nervios periféricos.
Es una de las neuropatías periféricas hereditarias más comunes, afectando a 2.6 millones de personas alrededor del mundo. Las mutaciones genéticas en la enfermedad de CMT se heredan en 3 patrones distintos: de manera autosómica dominante, autosómica recesiva y ligado al cromosoma X. Los síntomas suelen iniciar en la primera o segunda década de la vida, los pacientes suelen notar que algo extraño les ocurre ya que comienzan a tener caídas recurrentes, pérdida de equilibrio, dificultad para correr o torpeza al deambular.
Al degenerarse los nervios periféricos de manera progresiva, pierden su capacidad de conducción y las complicaciones que esto conlleva suelen expresarse primero en los miembros inferiores, caracterizándose por: - Pies cavos. - Alteraciones digitales como dedos en martillo. - Atrofia muscular. - Debilidad distal (dorsiflexiones de tobillo), causando caída del pie lo cual se ve reflejado en una marcha de steppage o equina. - Calambres. - Pérdida sensitiva.
PDF 002Anexos; fl. 77, 84 y 88. PDF 002Anexos; fl. 77. 13 PDF 002Anexos; fl. 233. 11 12 045 2022 00027 02 ”14. Por esa razón, tras haberse llevado a cabo varias preparaciones previas, a las 7:04 a.m. de 14 de octubre de 2016, la señora Palacios Naranjo fue intervenida quirúrgicamente con fines reconstructivos múltiples, osteotomía, de fijación interna u osteosíntesis en fémur, tibia y peroné, transferencias músculo tendinosas, tenotomías y/o alargamientos tendinosos en muslo, pierna y pie – triple artrodesis15.
También se observa que el 23 de septiembre de 2016, se diligenció el consentimiento informado para la “cirugía reconstructiva múltiple de pie izquierdo”, en el que se previno: “(…) [s]e me ha informado en un lenguaje claro y sencillo, los riesgos, efectos secundarios y molestias derivadas de las intervenciones y en especial los siguientes que para constancia se consignan aquí: Infección sangrado lesión vascular y/o neurológica dolor cicatriz reintervención trombosis venosa y/o arterial falla de Mckenzi de osteosíntesis incluso muerte”16, entre otros, la imposibilidad de garantizar un resultado17.
Acompasado de la aquiescencia de la voluntad para la aplicación de anestesia y la generación de efectos colaterales18. En esa línea, la descripción fue la siguiente: “PREVIO CONSENTIMIENTO INFORMADO FIRMADO, LISTA DE CHEQUEO VERIFICADA Y FIRMADA, PACIENTE BAJO ANESTESIA REGIONAL + SEDACIÓN, DE CUBITO SUPINO ASEPSIA Y ANTISEPSIA COLOCACIÓN DE CAMPOS QUIRÚRGICOS, VACIAMIENTO VENOSO TORNIQUETE ELÁSTICO SE PROCEDE A REALIZAR ABORDAJE ITERATIVO EN DORSO DE PIE SE REALIZA LIBERACIÓN DE PDF 002Anexos; fl. 215-216.
PDF 002Anexos; fl. 79. 16 PDF 025MemorialContestacionDemanda; fl. 189. 17 PDF 025MemorialContestacionDemanda; fl. 189. 18 PDF 025MemorialContestacionDemanda; fl. 190. 14 15 045 2022 00027 02 ADHERENCIAS HASTA ENCONTRAR PLACA DE ARTRODESIS LA CUAL SE RETIRA CON ATORNILLADOR STARDRIVE, POSTERIORMENTE SE REALIZA ABORDAJE ITERATIVO AL TALÓN PARA RETIRO DE TORNILLOS EN CALCÁNEO, POSTERIORMENTE SE REALIZA OSTEOTOMÍA EXTENSORA TRANSTARSIANA A NIVEL DEL NAVICULAR Y EL CUBOIDES USANDO COMO GUÍA CLAVO DE KIRSCHNER.
SE REALIZA ABORDAJE MEDIAL AL TALÓN SE DISECA POR PLANOS PARA REALIZAR LIBERACIÓN DE FASCIA PLANTAR, SE HACE ABORDAJE ANTEROMEDIAL DE TOBILLO, SE PROCEDE A HACER DISECCIÓN DE PIE Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO, SE IDENTIFICA CÁPSULA ARTICULAR, SE HACE ARTROTOMÍA, SE EXPONE LESIÓN OSTEOCONDRAL ANTEROMEDIAL DE TIBIA DISTAL, SE PROCEDE A HACER RESECCIÓN DE LESIÓN OSTEOCONDRAL SE PROCEDE A HACER CURETAJE ÓSEO EN TIBIA SE RESECA OSTEFITO DISTAL MEDIANTE OSTEOTOMÍA DE TIBIA DISTAL, SE PROCEDE A LAVAR SE DEJA LECHO SANGRANTE EN TIBIA DISTAL EN DEFECTO ÓSEO POR LESIÓN OSTEOCONDRAL, SE PROCEDE A ADAPTAR INJERTO ÓSEO TIPO PUTTY 3 CC, SE LAVA SE SUTURA HERIDA POR PLANOS HASTA PIEL, SE REALIZA ABORDAJE LATERAL DEL CALCÁNEO, SE DISECA POR PLANOS HASTA VISUALIZAR CALCÁNEO SE REALIZA OSTEOTOMÍA VALGUIZANTE USANDO COMO GUÍA CLAVO DE KIRSCHNER.
POSTERIORMENTE SE REALIZA LIBERACIÓN DEL TENDON DE AQUILES DE MANERA FRACCIONADA. SE REALIZA CORRECCIÓN DEL CAVO VARO, SE REALIZA POSICIONAMIENTO DE TUTOR EXTERNO TIPO ILIZAROV TRUE LOCK DE PROXIMAL A DISTAL USANDO 2 AROS COMPLETOS DE PIE, DOS AROS MEDIOS DE PIE, LOS CUALES SE FIJARION MEDIANTE SUS RESPECTIVOS ALAMBRES CON Y SIN OLIVA, BARRAS ROSCADAS, TUERCAS Y ANRANDELAS (sic) PARA REALIZAR TENSADO Y AJUSTE DE LAS MISMAS SE VERIFICA ADECUADA CORRECCIÓN ÓSEA MEDIANTE FLUOROSCOPIA”19.
Como hallazgos se identificó: “(…) PIE CAVO, CON EQUINO A NIVEL DEL TOBILLO, Y A NIVEL DEL MEDIO PIE, DESCENSO DE PRIMER RADIO ADUCTO DEL EMDIO (sic) Y ANTERPIE, VARO DEL RETROPIE, CON ADECUADA MOVILIDAD DE SUBTALAR, SE EVIDENCIA AFLOJAMIENTO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS EL CUAL SE INCRUSTÓ EN LA TIBIA DISTAL EN GOTERA ANTEROMEDIAL EN ESCOTADURA DE HARTY, DE APROXIMADAMENTE 13 MM”20.
El equipo que atendió a la señora Mónica Palacios estuvo conformado por el Cirujano Dr. Borda, el anestesiólogo Dr. Camacho, la Instrumentadora Laura, el ayudante Nicolás Barreto y la auxiliar de enfermería Johana21. El plan a seguir fue su hospitalización, analgesia, tromboprofilaxis, “HB HTO” – Hemoglobina y Hematocrito-, así como antibiótico22.
Dentro de la medicación se proporcionó Diclofenaco Sódico, Ranitidina, Enoxaparina, Clindamicina Fosfato Solución Inyectable e Hidromorfona23. PDF 002Anexos; fls. 78-79. PDF 002Anexos; fls. 79. 21 PDF 002Anexos; fls. 79. 22 PDF 002Anexos; fls. 79. 23 PDF 002Anexos; fls. 80. 19 20 045 2022 00027 02 Luego, ese mismo día, a las 23:26 horas, la evolución fue reportada como adecuada, con modulación del dolor, herida quirúrgica sin sangrado o secreción y buen posicionamiento del tutor24.
Pasados diez minutos de la media noche del 15 de octubre, se tomó la radiografía de la zona por un trauma padecido que derivó en lo siguiente: “Se identifica material de osteosíntesis constituidos por tornillos y barras en paralelo con punto de fijación a nivel del tarso, asociado a la presencia de clavos de Kirschner (cinco) que se proyectan a nivel de los metatarsianos. Se observan probables cambios degenerativos en el tarso y cuello de pie” 25.
En horas de la mañana del día posterior, a las 5:55 a.m., se marcó un apropiado progreso, sin sangrado o secreción activa, bajo vigilancia y manejo posquirúrgico; a la par, se le dio continuidad a la medicación reseñada26. Por la tarde, a las 15:18 horas, se reiteró lo advertido y negó la presencia de colecciones, de signos de compartimentalización ni de alteraciones vasculares distales, únicamente, fue evidenciado un edema en el dorso del pie, junto a un mal control del dolor que requirió optimizar la analgesia con Dipirona y Diclofenaco27.
El día 16 postrero, se insistió en lo anterior, le fue dispensada la misma medicación, incluidos los destinados para menguar su dolencia28. En la data posterior, fue considerado su egreso, se le explicó cuáles eran los signos claros de alarma, entre ellos, dolor que no se puede controlar, sangrado activo, fiebre, secreción, calor en la herida o enrojecimiento de ella por ser indicativos de infección; a su vez, se le recomendó actividad física leve, tomar la medicina dictaminada y asistir al control con el Dr. Borda29.
Se memora que la medicación previó la ingesta de Clindamicina por cinco días, Diclofenaco Sódico, Acetaminofén, Tramadol, así como la aplicación de Enoxaparina30. PDF 002Anexos; fls. 80. PDF 002Anexos; fl. 81. 26 PDF 002Anexos; fl. 80 y 82. 27 PDF 002Anexos; fl. 82 y 83. 28 PDF 002Anexos; fl. 83. 29 PDF 002Anexos; fl. 84 y 85. 30 PDF 002Anexos; fl. 84 y 85. 24 25 045 2022 00027 02 Por tanto, fue dada de alta aquel día, con el diagnóstico de “OTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DEL TOBILLO Y DEL PIE” y buen estado general31.
Poco más de cinco meses después, se vislumbra que, a las 16:50 horas de 26 de marzo de 2017, ingresó por el servicio de urgencias del Hospital Infantil Universitario de San José y como recomendaciones de egreso se aconsejó el lavado de la herida, tomar las dosis medicinales conforme a la fórmula expedida y asistir a control en 48 horas; dentro de los signos de alarma, dolor intenso, fiebre y no mejoría, a la par, como signos de infección, fiebre, secreción en la herida, calor y enrojecimiento en ella.
En la aludida oportunidad, el diagnóstico de salida fue anunciado así: “OTROS TRASTORNOS OSTEOMUSCULARES CONSECUTIVOS A PROCEDIMIENTO (…)”32, apareciendo la firma del médico tratante David Alejandro Borda Sánchez, ortopedista33. Pasadas poco menos de 72 horas, a las 16:34 horas de 29 de marzo de 2017, reingresó al servicio de urgencias del Hospital Infantil Universitario de San José por una posible osteomielitis34, cuando había sido citada en el lapso de las 48 horas postreras.
Inclusive, la señora Mónica contó que el 28 de marzo, cuando se estaba haciendo la curación, le salió pus y percibió un olor muy desagradable por lo cual el Doctor Borda le indicó que debía irse por urgencias, la examinaron y, adicionalmente, le extrajeron esa secreción35. Aunque hubiere aclarado que, en aquella ocasión, le habían asegurado el control de la infección36, llama la atención que en la historia clínica se dejó consignado que debía acudir a control a las 48 horas, aunado a su PDF 002Anexos, fl. 84 y 025MemorialContestaciónDemanda, fl. 27..
PDF 002Anexos; fls. 204. 33 PDF 002Anexos; fls. 204. 34 PDF 002Anexos; fl. 87. 35 MP4 072GrabacionAudienciaParte2; min. 11”20’”. 36 MP4 072GrabacionAudienciaParte2; min. 11”28’”. 31 32 045 2022 00027 02 concurrencia en el evento de materializarse alguno de los signos de alarma allí enunciados. Y es que, el término prescrito fue desatendido porque no concurrió el 28 de marzo, sino un día después. Es más, la clínica reportada fue de la cirugía de 14 de octubre de 2016 y de una úlcera sin mejoría que databa de noviembre de esa anualidad, debido a ello y a la salida de material purulento se propició su remisión a ortopedia37.
Incluso, cuando fue examinada físicamente se incorporó la anormalidad en el pie izquierdo, edema en los tejidos blandos, la supuración de pus por sitios de la herida y dolor con limitación funcional38. A fin de identificar lo sucedido, fueron libradas las órdenes para tomar radiografías de pie y pierna, tanto anteroposterior como lateral39, exámenes de laboratorio sobre la Proteína C Reactiva, Eritrosedimentación y Hemograma IV con Histograma40.
La respuesta a la interconsulta por la especialidad referida, fue: “ISO[41] SUPERFICIAL ÁREA DE INSERCIÓN SCHANTZ EN TALO DERECHO”42, bajo la valoración de "( ) LESIÓN ULCERADA EN CARA POSTERIOR DE TALÓN CON TEJIDO FIBRINIGENO ADEMÁS DE ESCASA SECRECION PÚRULENTA, EDEMA EN CALCÁNEO CON SECRECIÓN SEROPURULENTA ESCASA. PERFUSIÓN DISTAL CONSERVADA”43.
De modo que se dispuso su hospitalización, manejo antibiótico y, analgesia; adicionalmente, se precisó que el caso fue comentado con el Dr. Borda, quien sugirió la realización de un lavado quirúrgico más curetaje de lesión, examen de TSH, valoración preanestésica y PDF 002Anexos; fl. 88 y 90. PDF 002Anexos; fl. 89. 39 PDF 002Anexos; fl. 90. 40 PDF 002Anexos; fl. 90. 41 Infección del Sitio Operatorio. 42 PDF 002Anexos; fl. 91. 43 PDF 002Anexos; fl. 90. 37 38 045 2022 00027 02 prescripciones para cirugía44.
El plan farmacológico se ciñó a Clindamicina, Omeprazol, Metoclopramida, Tramadol y Acetaminofén45. El procedimiento se enunció como “(…) SECUESTRECTOMÍA DRENAJE DESBRIDAMIENTO DE TARSO O METATARSO (UNO O MÁS) (…) DESBRIDAMIENTO LAVADO Y LIMPIEZA DE ARTICULACIÓN DE PIE Y/O ARTEJOS VÍA ABIERTA (…)”46. Los hallazgos de las imágenes radiográficas de la pierna no mostraron anormalidad47 y en la del pie izquierdo se registró: “(…) [H]uellas de retiro de material de osteosíntesis del segundo al quinto o metatarsiano. No se observan lesiones óseas traumáticas recientes.
Las relaciones articulares se encuentran conservadas. O imagen con densidad metálica (tornillo) de 12 mm, proyectado hacia la cuña medial. Densidad ósea disminuida generalizada. Tejidos blandos sin alteraciones” 48. Al día siguiente, a las 5:06 horas, no se reportó fiebre; empero, sí secreción en el talón, sumado a: “OBJETIVO AL EXAMEN FÍSICO SE ENCUENTRA PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL.
ALERTA ORIENTADA NORMOCEFALO MUCOSA ORAL HÚMEDA SE OBSERVA LESIÓN ULCERADA EN CARA POSTERIOR DE TALÓN CON TEJIDO FIBRINÍGENO ADEMÁS DE ESCASA SECRECIÓN PÚRULENTA, EDEMA EN CALCÁNEO CON SECRECIÓN SEROPURULENTA ESCASA. PERFUSIÓN DISTAL CONSERVADA. ANÁLISIS PACIENTE DE 35 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, REQUIERE LAVADO QUIRÚRGICO DE LESIONES EN PIE, POR LO CUAL SE PROGRAMA PARA PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO EL DÍA MAÑANA.
SE LE EXPLICA A PACIENTE LA CUAL REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR MANEJO.” 49 (Se subraya). La medicación continuó y se incluyó Diclofenaco Sódico, así como la mezcla de Solución Salina normal50. PDF 002Anexos; fl. 91. PDF 002Anexos; fl. 91. 46 PDF 002Anexos; fl. 92. 47 PDF 002Anexos; fl. 92. 48 PDF 002Anexos; fl. 92. 49 PDF 002Anexos; fl. 93. 50 PDF 002Anexos; fl. 93. 44 45 045 2022 00027 02 De acuerdo con lo sucedido aquel día, en el informe de auditoría médico pericial, anexado por los actores, se refirió: “(…) [N]o existió una buena calidad de la prestación del servicio por parte de la IPS, negándosele a la paciente la oportunidad y continuidad para el manejo que requería, dejando al azar su evolución, sin que mediara un actuar medico diligente que permitiera haber realizado cultivo y antibiograma de la secreción purulenta, con lo cual se hubiese dado un tratamiento adecuado permitiendo identificación del germen y sensibilidad antibiótica específica, lo que hubiese minimizado el riesgo del proceso al que la llevaron, con el agravante de que se desconoce el manejo antibioticoterapeutico empírico instaurado en esta paciente que pudo ocasionar resistencia. El control pos operatorio dado en la paciente corrobora que existe una omisión y negligencia por parte del personal médico que prestó sus servicios, al no colocar métodos diagnósticos de laboratorio que permitieran identificar y controlar en forma eficiente el proceso infeccioso que se presentaba”51 (Subrayado y negrillas propias de la Sala).
Empero, acerca de este punto el médico ortopedista Carlos Mario Olarte ilustró: “(…) [C]uando uno hace una incisión, uno incide y uno entra al hueso, que es un tejido pobremente vascularizado, en donde puede haber un porcentaje de infecciones, más que en otro lado, y pone aparte de todo un elemento, como un fijador, que hace que esté en continuidad del hueso con el medio ambiente, pues la posibilidad de infección existe y es mayor y por eso se les hace seguimientos tan estrictos, como lo que muestra aquí la historia clínica.
Entonces, la paciente ya después, viene por un cuadro infeccioso, se hace lo que tiene que hacer uno cuando ve que hay una infección, es hospitalizar la paciente, hacerle un lavado, mirar, tomar un cultivo y con el cultivo específico definir el germen que tiene y, de acuerdo al germen, hacemos una marcación del antibiótico para poner el antibiótico que requiera la paciente de acuerdo a su germen (…).
Los cultivos no quirúrgicos no sirven para nada porque estoy cultivando lo que trae la señora de afuera, de la calle (…) esos no me sirven, por eso el cultivo se hace en el momento en que ya se requiere de un lavado quirúrgico y yo lo hago como un control de lavado quirúrgico para saber exactamente qué germen es. Después de esto, vienen todos los procesos de lavados, que realmente se hicieron seis o siete lavados, eso habla de la disciplina quirúrgica para manejar una complicación en la paciente.
Se hace el lavado, se le pone el sistema VAC (…) las enfermeras no ponen VAC, las enfermeras manejan el VAC, mientras esté afuera. El sistema VAC es un sistema de vacío para tratar de dejar la herida completamente aislada y tiene un sistema de succión disminuye la posibilidad de secreción. Entonces, ella tuvo estos lavados, con sistemas VAC, lavados, lavados, lavados, cuando vimos que ya la infección estaba controlada, listo, la infección ya estaba controlada, ella tenía una úlcera necrótica en el talón"52 (se resalta). 51 52 PDF 002Anexos; fl. 217.
MP4 073GrabacionAudienciaParte3; min. 17”57’”. 045 2022 00027 02 De modo similar, la médico Patricia Reyes Pabón, jefe del Departamento de infectología del Hospital Infantil Universitario de San José53, consideró que el plan seguido para la infección fue apropiado, tras hacer una revisión de la historia clínica, porque en esos eventos “(…) lo ideal es llevar a la paciente a un lavado quirúrgico con toma de cultivos, que creo que fue lo que le hicieron a esa paciente una vez se dieron cuenta que el tratamiento de antibiótico que le habían dado no está actuando de manera apropiada, pues lo más conveniente es llevar a la paciente a un lavado quirúrgico para tomar una muestra directa en condiciones asépticas y poder conocer el nombre de la bacteria”54.
Y es que en los reportes clínicos se observa que la infección cesó ante la aplicación del esquema reseñado: El 26 de marzo de 2017, conforme a las documentales adosadas por el Hospital convocado, se logra ver que la paciente fue remitida a ortopedia y se le ordenaron rayos x tanto de pierna como de pie, al igual que un hemograma IV con histograma; en el entretanto, le suministraron Tramadol y Diclofenaco55.
En esa fecha, se identificó edema en tejidos del pie izquierdo, posible osteomielitis en el mediopie, moderados a severos cambios por artrosis en el medio del pie y retropie56. Por ortopedia, a las 2:34 horas del día siguiente, se narró: “PACIENTE CON ANTECEDENTE EN PIE IZQUIERDO DE CORRECCIÓN QUIRÚRGICA (2012) RETROPIE VALGO, ARTROSIS ARTICULACIÓN ESCAFONAVICULAR, PIE CAVO IZQUIERDO CON OSTETOTOMISA DEL CALACANEO MÁS ARTRODESIS MEDIOTARSAL, (OCT 20169 APLICACIÓN TUTOR TIPO ILIZAROV (FEB 2017) RETIRO DE TUTOR REFIERE EN LA ÚLTIMA SEMANA DOLOR EN EL RETROPIE EN LA ZONA DEL CALCÁNEO, CON APARICIÓN HACE DOS DÍAS DE FLICTENAS DE CONTENIDO SEROSO Y OLOR FÉTIDO EN LA CARA INTERNA DEL PIE, ADEMÁS DE ÁREA CRUENTA REDONDA EN REGIÓN POSTERIOR DEL TALÓN CON FONDO SUCIO Y SECRECIÓN FÉTIDA, REFIERE MP4 073GrabacionAudienciaParte3; min. 1’49”20’”.
MP4 073GrabacionAudienciaParte3; min. 2’07”16’”. 55 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 47. 56 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 48. 53 54 045 2022 00027 02 RÁPIDO EMPEORAMIENTO EN LAS CONDICIONES DE LOS TEJIDOS ADEMÁS DE FIEBRE CUANTIFICADA” 57. Las flictenas fueron drenadas en esa oportunidad, se verificaron los leucocitos en 7460, como normales, la PCR en 10 y VSG en 36, ambas elevadas58.
Se trató el caso con el medico Borda, se concibió una dieta normal, nuevas radiografías, la dispensación de Morfina, Acetaminofén, y Solución Salina consentimiento normal59. ordenado En para aquella ocasión, venopunción y se diligenció el administración de medicamentos60. A las 17:21 horas, se reveló de los RX de calcáneo “(…) OSTEOPENIA GENERALIZADA, ARTRODESIS CON ADECUADOS SIGNOS RADIOLOGICOS.
NO SIGNOS DE OSTEOMIELITIS VSG: 30 PCR 10” y en el análisis se incluyó: “(…) NO SIGNOS DE SIRS, NO SIGNOS DE OSTEOMIELITIS, SE CONSIDERA DAR SALIDA CON RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA. SE LE EXPLICA A LA PACIENTE LA CUAL REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR MANEJO. CONTROL EN 48 HORAS PARA NUEVOS PARACLINICOS” 61. Como plan de manejo se indicó laboratorios de eritrosedimentación (velocidad sedimentación globular VSG), proteína C reactiva cuantitativo de alta precisión y hemograma VI con histograma para realizar en 48 horas; asimismo, le prescribieron: Acetaminofén 500mg, una tableta cada 8 horas por 10 días;
Diclofenaco sódico 50mg, una tableta cada 12 horas por 5 días y Cefalexina 500mg cada 6 horas por 10 días62. Su egreso se produjo el 27 de marzo de 2017, a las 17:46 horas, dentro de las recomendaciones se indicó “LAVADO DE HERIDA”, “TOMAR PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 49. PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 49. 59 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 49-50. 60 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 194. 61 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 50. 62 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 51. 57 58 045 2022 00027 02 MEDICACIÓN SEGÚN FÓRMULA MÉDICA” y “ASISTIR A CONTROL EN 48 HORAS”63.
No obstante, como se advirtió, ella acudió pasadas las 48 horas, toda vez que estaba más cerca del transcurso de las 72 horas, esto es, a las 16:34 horas de 29 de marzo de 2017. Ahora bien, atinente a la atención brindada a partir de aquel entonces, su reingreso al servicio de urgencias se produjo sobre las 16:34 horas, a fin de ser hospitalizada.
Se siguió el plan con el antibiótico Clindamicina, le fueron proporcionados analgésicos, fue programado un lavado quirúrgico, que requirió el diligenciamiento del consentimiento informado64, aparejado de la valoración por anestesia65, así como la toma de laboratorios. Dicho esto, el 30 de marzo de 2017, se prestó la aquiescencia de esa intervención y al día siguiente, de la aplicación de anestesia66; fue por ello que, en la segunda data, a las 22:19 horas, tuvo lugar, conforme al siguiente relato: “PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA LAVADO DEL SITIO OPERATORIO CON CLOREXIDINA Y ACEPTIODINA, COLOCACIÓN DE CAMPOS QUIRÚRGICOS ESTERILES SE PROCEDE A REALIZAR RESECCIÓN DE BORDES DE TEJIDO DESVITALIZADO Y EN MALAS CONDICIONES A NIVEL DE ÁREA CRUENTA EN CARA POSTERIOR DE CALCÁNEO HASTA OBTENBER TEJIDO LIMPIO Y DE ASPECTO MACROSCÓPICO SALUDABLE, ASÍ COMO DE SANGRADO EN CAPA, SE PROCEDE A REALIZAR DESBRIDAMIENTO DE TEJIDOS PROFUNDOS EN PIE EN ÁREA ADYACENTE DEL CALCÁNEO, SE TOMAN MUESTRAS PARA SER ENVIADOS A CULTIVO, SE REALIZA CURETAJE Y SECUESTRECTOMÍA A NIVEL DEL CALCÁNEO, ASI COMO PERFORACIONES SIN OBTENER FRANCO PUS, SE REALIZA LAVADO PROFUSO CON 5000 CC DE SSSN 0.9%, ELIMINANDO MEMBRANAS Y DETRITIS HASTA OBETNER LÍQUIDO CLARO, SE CUBRE CON GASAS FURACINADAS, SECAS Y VENDAJE BULTOSO” 67.
Se identificó: PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 51. PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 195. 65 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 57. 66 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 216-217. 67 PDF 002Anexos; fl. 97. 63 64 045 2022 00027 02 “AREA CRUENTA DE FORMA CIRCULAR DE APROXIMADAMENTE 2*2 CM EN CARA POSTERIOR DEL CALCÁNEO IZQUIERDO, DE FONDO SUCIO CON TEJIDO MEMBRANOSO FÉTIDO Y ABUNDANTE, NO SE ENCUENTRAN FRANCAS COLECCIONES DE PUS, 2 TRAYECTOS FISTULOSOS DESDE ‘BOLSILLO’ ADYACENTE AL CALCÁNEO CON ZONA DE DRENAJE EN CARA MEDIAL DEL RETROPIE, CALCÁNEO POST PERFORACIÓN: CON SECRECIÓN LÍQUIDA NO FRANCAMENTE PURULENTA” 68.
El equipo a cargo estuvo integrado por el cirujano Borda, el ayudante Dr. Castro R., el auxiliar de enfermería Andrés, la instrumentadora Jessica, la anestesióloga Dra. Cardona69. En el tratamiento se previó su traslado a piso, bajo manejo médico y antibiótico, de acuerdo con lo verificado en los tejidos; de la misma manera, se programó un nuevo lavado a las 48 horas posteriores70.
Luego, el 1º de abril, a las 8:50 a.m., se le dio continuidad, se previó su remisión por la especialidad de anestesiología, de modo que se estaba a la espera del resultado de los cultivos tomados71. En el avance del día 2 de ese mes y año, se advirtió sobre su estabilidad72,a la par, que fueron signados los consentimientos para llevar a cabo el lavado bajo anestesia73.
El día 3, a las 7:55 a.m., se confirmó la disponibilidad de sala para el aludido procedimiento, junto a la colocación del sistema VAC en el pie izquierdo; a las 11:25 a.m., se emitieron las órdenes médicas para llevar a cabo la secuestrectomía, drenaje, desbridamiento de tarso o metatarso y secuestrectomía en huesos del tarso74. A las 15:37 horas, fue valorada por preanestesia, se registró la firma del consentimiento informado, aparejado de la explicación de los riesgos y complicaciones, el cual fue aceptado por la paciente75 y, a las 17:16 horas, le fue realizada la intervención: “(…) LAVADO Y LIMPIEZA DE PDF 002Anexos; fl. 97.
PDF 002Anexos; fl. 97. 70 PDF 002Anexos; fl. 97. 71 PDF 002Anexos; fl. 97. 72 PDF 002Anexos; fl. 98. 73 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 214-215. 74 PDF 002Anexos; fl. 100. 75 PDF 002Anexos; fl. 100. 68 69 045 2022 00027 02 TEJIDO DESVITALIZADO SE LAVA CON 3000 SSN SE RELIZA SECEUSTRECTOPMÍA DE CALCÁNEO Y DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL DE TEJIDOS PROFUNDOS, SE REVISA HEMOSTASIA SE COLOCA DISPOSITIVO VAC CON ESPUMA GRIS, SE VERIFICA SELLO, SE CUBRE CON VENDAJE BULTOSO, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES”76.
En ella, se detalló la herida profunda en la región talar, sin secreciones ni presencia de fetidez, tejido desvitalizado en región cutánea circundante, tejido adiposo necrótico sin flujo sanguíneo77. Se siguió el plan VAC – Cierre Asistido por Vacío- en debido funcionamiento, la hospitalización, el suministro de analgésicos y antibioticoterapia78, además, se planteó una osteomielitis subaguda de calcáneo izquierdo; de modo que fue previsto un nuevo lavado quirúrgico cuatro días después79.
El 4 de abril de 2017, a las 11:33 horas, por infectología se reveló que el cultivo reportó en “(…) Calcáneo izquierdo positivo para Enterococcus faecalis sensible a ampicilina” 80 (se subraya); por consiguiente, se sugirió el cambio del antibiótico a este último por un lapso de 21 días, la suspensión de Clindamicina y se previno tomar cultivos en caso de nuevos desbridamientos o curetaje óseo81.
El 6 de abril se esperaba la valoración por infectología para definir la respuesta del antibiótico suministrado, de igual forma, se estaba a la espera del nuevo lavado programado para el día siguiente, acompañado del cambio de VAC82. El 7 de abril de 2017, a las 21:42 horas, se adelantó “(…) DESBRIDAMIENTO ESCICIONAL DE TEJIDO NECRÓTICO EN REGIÓN DE CALCÁNEO DE PIE IZQUIERDO, DRENAJE DE SECRECIÓN PURULENTA EN REGION PLANTAR, DESBRIDAMIENTO DE TEJIDO GRASO NECRÓTICO, SE HACE LAVADO CON 6000 CC SOLUCIÓN SALINA.
SE COLOCA KIT PDF 002Anexos; fl. 101. PDF 002Anexos; fl. 101. 78 PDF 002Anexos; fl. 101. 79 PDF 002Anexos; fl. 102. 80 PDF 002Anexos; fl. 103. 81 PDF 002Anexos; fl. 104. 82 PDF 002Anexos; fl. 106 y 107. 76 77 045 2022 00027 02 SUCCIÓN AUBATMOSFÉRICA TALLA S CON ESPUMA CONECTADO A CANISTER 1000 CC (SUPLESALUD), SE VERIFICA ADECUADO FUNCIONAMIENTO. / CONTINUAR MANEJO ANTIBIÓTICO Y NUEVOS LAVADOS QUIRÚRGICOS”83, previa aceptación del procedimiento y aplicación de anestesia84.
Se percibió secreción purulenta en región plantar, en el calcáneo se evidenciaron áreas necróticas, el tejido graso también lo estaba, aunado a secreción purulenta y los bordes de la herida estaban macerados85, por todo ello, fue acogido un nuevo lavado cinco días después86. El 11 de abril, se promovió la intervención por la infección no controlada, el pie izquierdo tenía una úlcera de 6cm en la región talar con bolsillo plantar de 4cm, tejido de granulación, signos de infección, sin secreción purulenta franca, bordes desvitalizados, con osteomielitis del calcáneo, consistió en el desbridamiento escisional de tejidos de planos profundos de zona plantar y talar, la resección del tejido desvitalizado, tanto el curetaje como la secuestrectomía de las zonas de infección en el calcáneo, el lavado con 3500 cc de solución salina, la colocación del sistema VAC, fue verificado su adecuado funcionamiento, se cubrió con vendaje bultoso y no fue señalada alguna complicación87.
Parejamente, se coordinó un nuevo lavado a los siete días subsiguientes88. El 12 de abril, se anunció mejoría en los tejidos blandos89. El 13 de abril, la paciente manifestó sentirse bien, con dolor modulado, sin fiebre y tolerando la vía oral, del sistema de vaciamiento se describió líquido hemático claro, su respuesta clínica adecuada al manejo médico instaurado hasta ese momento90.
Entre los días 14 a 16 de abril no se presentó ninguna novedad y el día 17 se incorporó la anticoagulación PDF 002Anexos; fl. 106 y 107. PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 212-213. 85 PDF 002Anexos; fl. 110. 86 PDF 002Anexos; fl. 106 y 107. 87 PDF 002Anexos; fl. 115. 88 PDF 002Anexos; fl. 115. 89 PDF 002Anexos; fl. 116. 90 PDF 002Anexos; fl. 117. 83 84 045 2022 00027 02 profiláctica91, así como la aceptación del procedimiento y la aplicación de anestesia92.
El día 18 de ese mes y año, a las 15:48 horas, se llevó a cabo un nuevo lavado quirúrgico, en el que medió la suscripción del consentimiento informado de manera previa, fue practicada una secuestrectomía de tejido necrótico a nivel del retro y medio pie, fueron tomados tres cultivos, uno del tejido superficial, otro profundo, así como de la secreción del medio pie; las zonas necróticas fueron desbridadas, se lavó la herida con 3000 cc hasta identificar tejido en buen estado sangrante y fue implementado el sistema VAC93.
En ese momento, fue divisado un olor fétido y la salida de material fibrinopurulento del medio del pie94. Seguidamente, a las 16:07 horas, se previó la programación para un nuevo lavado quirúrgico de pie izquierdo en forma electiva, la explicación de la técnica y posibles alternativas, los beneficios, desventajas, riesgos y complicaciones95.
Asimismo, se aplicó Bupivacaina en espacios L3 y L4, no hubo complicación, se propuso revisar y corregir las zonas de presión, implementar la protección térmica; por consiguiente, fue pasada a recuperación para seguir cuidado posanestésico96. Al día siguiente, a las 23:04 horas, se obtuvieron los resultados de los paraclínicos que marcaron PCR – Proteína C Reactiva- 33;
VSG – Velocidad de Sedimentación Globular- 63; Hemograma WBC 7.776 N: 58L: 28 PTAS 411.0097. En el análisis se indicó aumento de la PCR y de VSG, razón por la cual se requirió valoración por infectología98. El 20 de abril, a las 11:36 horas, la respuesta de esa especialidad se circunscribió a resaltar que persistía la secreción purulenta y el reporte de PDF 002Anexos; fl. 121.
PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 208-209. 93 PDF 002Anexos; fl. 124. 94 PDF 002Anexos; fl. 124 95 PDF 002Anexos; fl. 106 y 107. 96 PDF 002Anexos; fl. 125. 97 PDF 002Anexos; fl. 127. 98 PDF 002Anexos; fl. 127. 91 92 045 2022 00027 02 los cultivos que había dado positivo para “(…) cocos gran positivos”99. Por ello, fue suspendida la Ampicilina sódica y se dio inicio a Vancomicina hasta reportes de una nueva toma100.
El 21 de abril, a las 5:37 horas, se planeó llevar a un nuevo lavado y el inicio de la nueva medicación antibiótica101; a las 10:04 horas, le fueron explicados los riesgos potenciales, las complicaciones, la técnica de anestesia y procedió a firmar el consentimiento informado102. El 22 de abril de 2014, a las 13:05 horas, previa aquiescencia del procedimiento y de la aplicación de anestesia103, se realizó el desbridamiento tanto del tejido necrótico como de los bordes de la herida, posterior secuestrectomia del pie, hasta encontrar tejido sangrante y con adecuada perfusión del mismo; se procedió a lavar la herida con 4000 cc de solución salina, fueron revalorados los tejidos e impuesto el sistema VAC, posicionado adecuadamente y en funcionamiento, sin revelarse complicación alguna104.
El 23 de abril, a las 7:22 horas, con solicitud de nuevos paraclínicos de control para PCR y VSG105, que fueron reportados el 24 de abril de 2017, a las 5:57 horas, con las observaciones de: “PCR; 7.8 VSG: 40 CH NO LEUCOCITOSIS NO NEUTROIFILIA”106. Se decidió otro lavado para efectuar al día posterior, previa valoración por anestesia; en el reporte de las 23:07 horas se trazó el progreso apropiado 107 y fueron aprobados los consentimientos - del procedimiento y de la imposición de anestesia-108.
El 25 de abril de 2017, a las 20:06 horas, se realizó: “DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL DE LESIÓN Y TEJIDO NECRÓTICO CON HALLAZGOS DESCRITOS DE RETROPIE Y MEDIO PIE HASTA CONSEGUIR TEJIDO PDF 002Anexos; fl. 129. PDF 002Anexos; fl. 129. 101 PDF 002Anexos; fl. 130. 102 PDF 002Anexos; fl. 132. 103 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 206-207. 104 PDF 002Anexos; fl. 134. 105 PDF 002Anexos; fl. 137. 106 PDF 002Anexos; fl. 138. 107 PDF 002Anexos; fl. 138. 108 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 204-205. 99 100 045 2022 00027 02 SANGRANTE Y CON ADECUADA VITALIDAD, SE REALIZA DRENAJE DE REGIÓN PLANTAR DE LÍQUIDO PURULENTO ESCASO CORRESPONDIENTE A NIVEL DE METATARSIANOS SE REALIZA SECUESTRECTOMIA DE CALCÁNEO, SE LAVA CON 6000 CC DE SSN, SE REVISA HEMOSTASIA, SE REALIZA COLOCACIÓN DE SISTEMA VAC, SE CUBRE CON VENDAJE BULTOSO SE VERIFICA SELLO DE VACIO”109.
No se mostró ninguna complicación110. La nota de ortopedia del día siguiente, a las 7:45 horas, fue de un avance conveniente, el manejo antibiótico seguido, la mejoría en los hallazgos intraoperatorios y la necesidad de un próximo lavado 111. El 28 de abril, a las 9:17 horas, se concretó el “(…) DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL DE TEJIDO DESVITALIZADO EN ÁREA REGIÓN DE CALCÁNEO QUE SE EXTIENDE HACÍA MEDIO PIE, SE REALIZA CURETAJE Y SECUESTRECTOMIA EN HUESO CALCÁNEO Y SE LAVA CON 4000 CC SOLUCIÓN SALINA;
SE COLOCA KIT SE SUCCIÓN SUBATMOSFÉRICA DE SUPLESALUD, SE COLOCA VENDAJE BULTOSO” 112, sobre el cual fueron firmados los consentimientos del procedimiento y de anestesia, el día 27 de abril de 2017113. El 29 de abril, a las 5:24 horas, se indicó la necesidad de un nuevo lavado quirúrgico en los próximos 5 días y la “(…) VALORACIÓN INTRAQUIRÚRGICA POR PARTE DE CIRUGÍA PLÁSTICA PARA EVALUAR CUBRIMIENTO DE DEFECTO”114.
Luego, el 3 de mayo, a las 17:46 horas, con la suscripción del consentimiento informado para anestesia previo115, le fueron colocados los campos quirúrgicos, previa asepsia y antisepsia, para realizar: “(…) CURETAJE Y SECUESTRECTOMIA DE ÚLCERA EN CALCÁNEO, HASTA EVIDENCIAR TEJIDO VITAL, SANGRANTE, SE REALIZA DESBRIDAMIENTO DE BORDES DE LESIÓN, HASTA ENCONTRAR TEJIDO VITAL.
SE TOMA MUESTRA PDF 002Anexos; fl. 142 PDF 002Anexos; fl. 142 111 PDF 002Anexos; fl. 143. 112 PDF 002Anexos; fl. 142. 113 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 202-203. 114 PDF 002Anexos; fl. 148. 115 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 201. 109 110 045 2022 00027 02 PARA CULTIVO, SE POSICIONA EQUIPO DE PRESIÓN SUBATMOSFÉRICA, SE VERIFICA QUE NO TENGA FUGAS, SE PROTEJE CON VENDAJE BULTOSO”116.
A nivel del Calcáneo izquierdo fue hallada una úlcera de 4*5 cm con fondo y adecuado proceso de granulación, sin colecciones, no fétido, con bolsillo en dirección hacia medio pie de 4cm117. En el recuento de 4 de mayo de 2017, a las 5:47 horas, al tejido se le tomaron muestras para cultivo y se estaba a la espera de la conducta adoptada por Cirugía Plástica, tras ser valorada por ese departamento118.
A las 18:04 horas, en el análisis de la especialidad se postuló como “(…) CANDIDATA PARA COBERTURA DEFINITIVA CON COLGAJO SURAL DIFERIDO VS COLGAJO DE PERFORANTES DE TIBIAL POSTERIOR”; por ese motivo, fue requerida la autorización de procedimientos quirúrgicos, la continuidad del servicio de interconsultante y la programación de un primer tiempo de cirugía119.
A las 5:41 horas, de 5 de mayo de 2017, fue acogido un último lavado quirúrgico120, el cual fue autorizado, se signó el consentimiento informado para el procedimiento y para el suministro de anestesia 121. No obstante, el 6 de mayo de 2017, a las 5:52 horas, se indicó que el último cultivo fue negativo, de manera que se consideró innecesario realizar esa limpieza quirúrgica y, de modo aconsejable, adelantar el proceso por cirugía plástica para cubrimiento122.
En el interregno, fue prescrita una valoración por neurología ante una cefalea que no cedía a la analgesia, a la altura de las 17:14 horas123, la cual dio como resultado una hipotensión endocraneana por múltiples punciones lumbares, conforme se determinó a las 19:23 horas124. PDF 002Anexos; fl. 148. PDF 002Anexos; fl. 155. 118 PDF 002Anexos; fl. 156. 119 PDF 002Anexos; fl. 156. 120 PDF 002Anexos; fl. 158. 121 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 199 y 200. 122 PDF 002Anexos; fl. 161. 123 PDF 002Anexos; fl. 161. 124 PDF 002Anexos; fl. 162. 116 117 045 2022 00027 02 El 8 de mayo postrero, a las 5:30 horas, se indicó que había permanecido asintomática con una adecuada evolución en el POP de osteomielitis del Calcáneo, por encontrarse limpia y sin infección se estimó como candidata a cirugía para cubrimiento ese día125.
En aquella ocasión, también fue diligenciado el consentimiento informado para realizar “Colgajo de perforantes diferido”, en el que podía ocurrir “(…) infección, cicatrices inestéticas (sic) necesidad de reintervención falla de tratamiento pérdida de tejido requerimiento de transfusión sanguínea, traslado unidad de cuidado intensivo muerte”126.
Valga advertir que en una de las descripciones posteriores se precisó que había quedado un defecto residual de cobertura127. En consecuencia, a las 17:24 horas de 8 de mayo de 2017, cirugía plástica efectuó el prenotado procedimiento: “ANESTESIA GENERAL, DECUBITO PRONO, ASEPSIA Y ANTISEPSIA, PAUSA DE SEGURIDAD, VIA A SE PROCEDE A DERMACAR (sic) COLGAJO SURAL DE FLUJO REVERSO, SE DISECA COLGAJO COMPUESTO A DISTANCIA EN VARIOS TIEMPOS, SE IDENTIFICA NERVIO SURAL, SE REALIZA LIGADURA DEL MISMO CON SEDA 20, SE ELEVA COLGAJO CON FASCIA HASTA LA PARTE MÁS DISTAL, LOGRANDO PIVOTE DEL MISMO PARA ALCANZAR CUBRIMIENTO DE COBERTURA EN TALÓN. SE EVIDENCIA COLGAJO BULTOSO POR ABUNDANTE TEJIDO ADIPOSO, SE TORNA CON LEVE CONGESTIÓN, POR LO QUE SE DECIDE DIFERIRLO PARA ROTARLOS POSTERIORMENTE.
SE DEJA VIAFLEX EN LECHO DE MÚSCULO GASTRONEMIOS, SE REPOSICIONA COLGAJO CON PROLENE 30, SE CIERRE INCISIONES HACIA DISTAL DE LA PIERNA CON PROLENE
30. POR VIA B, SE PROCEDE A REALIZACION EN ÁREA CRUENTA TALÓN REALIZAR DESBRIDAMIENTO DE TEJIDOS PROFUNDOS EN ÁREA ESPECIAL, PLIEGUE DE FLEXIÓN CON BISTURÍ, SE DEJA TEJIDO DE GRANULACIÓN, HEMOSTASIA CUIDADOSA, NO COMPLICACIONES SE CUBRE AREA CRUENTA CON SISTEMA DE PRESIÓN SUBATMOSFÉRICA ESPUMA TALLA S, SIN COMPLICACIONES. SE CUBREN HERIDAS CON GASAS FURACINADAS, TEGADERM Y VENDAJE BULTOSO SE VERIFICA PERFUSION DEL COLGAJO LA CUAL ES ADECUADA” 128.
PDF 002Anexos; fl. 164. PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 198. 127 De 9 de mayo de 2017; PDF 002Anexos, fl. 167. 128 PDF 002Anexos; fl. 164. 125 126 045 2022 00027 02 Y fue hallada un “(…) ÁREA CRUENTA EN TALÓN DE PIE IZQUIERDO, CON TEJIDO NECRÓTICO EN SU PROFUNDIDAD, NO SIGNOS DE INFECCIÓN ABUNDANTE TEJIDO ADIPOSO”129; en esa línea, como análisis del procedimiento se contempló: “(…) COLGAJO COMPUESTO A DISTANCIA, EN VARIOS TIEMPOS, DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL POR LESIÓN DE TEJIDOS PROFUNDOS EN ÁREA ESPECIAL DE MENOS DEL CINCO 5% DE SUPERFICIE CORPORAL TOTAL” 130.
El plan a seguir era la continuidad de la hospitalización y la designación de un nuevo procedimiento para la rotación de colgajo compuesto diez días después131. El 9 de mayo de 2017, a las 6:04 horas, se evidenció el colgajo pálido y como nota aclaratoria se precisó que se encontraba en manejo por cirugía plástica para cubrir defecto de cobertura en varios tiempos, esa la razón por la cual se solicitó interconsulta de traslado 132.
Adicionalmente, a las 6:52 horas, se percibió el colgajo pálido y frío, las gasas con abundante sangrado, fue retirado tanto el vendaje como la curación; por ello, se verificó un hematoma de más o menos 20cc en región proximal, la mejoría de la perfusión del colgajo y la curación con Furacin, fue drenado ese hematoma debajo de la piel diferida que mejoró perfusión en colgajo; por tanto, se concibió estar al tanto de la evolución y no se puso vendaje133.
A las 11:19 horas, de 9 de mayo de 2017, cirugía plástica aceptó el traslado de ortopedia, se indicó que estaba pendiente el segundo tiempo del tratamiento para cubrir defecto en talón134. El 10 de mayo de 2017, a las 10:17 horas, se abrió folio para evolución y a las 22:14 se indicó que el colgajo era vital, no presentaba signos de sufrimiento ni colecciones, PDF 002Anexos; fl. 166.
PDF 002Anexos; fl. 166. 131 PDF 002Anexos; fl. 166. 132 PDF 002Anexos; fl. 167. 133 PDF 002Anexos; fl. 167 y 168. 134 PDF 002Anexos; fl. 168 y 169. 129 130 045 2022 00027 02 estaba eutérmico y llenado de 3 segundos, con adecuada evolución de POP135. En las fechas 11, 12, 13, 14, 15, 16 y 17 de mayo se siguieron las curaciones diarias y la vigilancia de colgajo136; aunado, se reflejó la evolución satisfactoria, el colgajo vital y sin signos de sufrimiento, aparejados a un área cruenta con una correcta granulación137.
Incluso, se prestó el consentimiento informado referente a llevar a cabo el colgajo sural diferido en miembro inferior izquierdo, con la indicación de los peligros secundarios reintervención, cicatriz, como sangrado, patología, daño infección, vascular 138; dehiscencias, así como la aquiescencia para la aplicación anestésica139.
El 18 de mayo se ejecutó la segunda fase, previa aceptación del consentimiento informado, así: “(…) ASEPSIA Y ANTISEPSIA. COLOCACIÓN DE CAMPOS QUIRÚRGICOS ESTÉRILES. SE PROCEDE A EVIDENCIA HALLAZGOS DESCRITOS. POR VIA A SE PROCEDE A RETIRAR SUTURA DE DISECCIÓN DE PEDÍCULO DE COLGAJO SURAL Y ALREDEDOR DEL COLGAJO. SE REALIZA DISECCIÓN METICULOSA POR PLANOS GARANTIZANDO HEMOSTASIA.
SE DISECA HASTA FASCIA DE LOS GASTROCNEMIOS, SE ELEVA PEDÍCULO DEL COLGAJO SURAL Y SE TRANSPOLA LA ISLA CUTÁNEA DEL COLGAJO COMPUESTO AL DEFECTO DE COBERTURA EN TALÓN. SE FIJA ALREDEDOR DEL DEFECTO CON PUNTOS DE COLGAJOS CON VICRYL 3-0 LOGRANDO AVANCE DE COLGAJO COMPUESTO A DISTANCIA EN VARIOS TIEMPOS. POSTERIOR A ESTO SE PROCEDE A CIERRE DEL AREA DONANTE MEDIANTE DISEÑO Y TALLADO + AVANCE DE COLGAJOS EN DOS PLANOS ASI: PLANO PROFUNDO CON PUNTOS SEPARADOS DE VICRYL 2-0 Y
30. PIEL CON PUNTOS DE COLGAJO CON PROLENE 4-0. SE REVISA HEMOSTASIA Y SE COLOCA DREN DE JACKSON-PRATT EL CUAL SE FIJA A PIEL CON SEDA 3-0. POR VIA B SE EVIDENCIA DEFECTO DE COBERTURA EN ÁREA DEL TENDÓN DE AQUILES IZQUIERDO QUE NO PUEDE AFRONTARSE MEDIANETE CIERRE PRIMARIO PARA NO COMPRIMIR PEDÍCULO DEL COLGAJO SURAL. POR LO QUE CON LA AYUDA DE DERMATOMO SE TOMAN INJERTOS DE PIEL PARCIAL DE LA CARA POSTERIOR DEL MUSLO IZQUIERDO Y SE FIJAN EN AREA ESPECIAL DEL TENDON DE AQUILES.
SE FIJAN CON PUNTOS SEPARADOS Y CONTINUOS DE MONOCRYL 4-0. LOGRANDO FIJACIÓN DE LOS INJERTOS AL DEFECTO DE COBERTURA. SE REVISA HEMOSTASIA. SE CUBRE ÁREA INJERTADA CON APÓSITO URGOTULL. SE COLOCAN GASAS Y ALGODÓN LAMINADO. SE PROCEDE A INMOVILIZAR LA EXTERMIDAD CON FÉRULA POSTEROMEDIAL EN PDF 002Anexos; fl. 170. PDF 002Anexos; fl. 171, 172, 173, 174 y 175. 137 PDF 002Anexos; fl. 175 y 176. 138 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 196. 139 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 197. 135 136 045 2022 00027 02 DORSIFLEXIÓN DEL COMPLICACIONES”140.
PIE. TERMINA PROCEDIMINETO (sic) SIN Se precisó como hallazgo: “(…) DEFECTO DE COBERTURA DE 5 CM DE DIAMETRO EN TALON IZQUIERO CON PRESENCIA DE TEJIDO DE GRANULACION. COLGAJO SURAL IZQUIERDO DIFERIDO VITAL. DEFECTO DE COBERTURA EN AREA DE TENDON DE AQUILES DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO QUE OBLIGA A COLOCACION DE INJERTOS DE PIEL PARCIAL” 141 (Se resalta).
Por lo expuesto, se dio continuidad a su hospitalización para vigilar el colgajo142. En la tarde de aquella data y al día siguiente, se verificaron los bordes levemente congestivos, pero sin signos de sufrimiento, la perfusión correcta y se estuvo bajo vigilancia estricta, acompasado de reforzamiento de la analgesia143. El 20 de mayo, a las 7:58 horas, se consideró implementar terapias físicas y ocupacionales 144, motivo por el cual, a las 8:18 horas, se especificó: “(…) Paciente alerta, en aceptables condiciones generales, atendido a las 8:15 a.m. se contesta interconsulta se observa a la valoración según escala de Downton alto riesgo de caída y según índice de Barthel incapacidad funcional moderada, se encuentra orientado, patrones globales de movimiento semifuncionales por antecedente, ABC de alimentación, vestido e higiene semidependiente, procesos cognitivos de concentración, atención y memoria conservados.
Se dan indicaciones de manejo, paciente refiere conocer derechos y deberes igual se dan indicaciones sobre estos, se dan recomendaciones sobre hábitos de vida saludable. Se deja actividad para manejo del tiempo libre. Queda en buenas condiciones, se espera mantener y/o estimular funcionalidad en su desempeño ocupacional e independencia en sus actividades instrumentales (…)”145 (Se resalta).
Los días 21 y 22 de mayo, se evidenció el colgajo sural diferido vital 146. A su vez, se dio inicio a la terapia ocupacional en la segunda data para reforzar hábitos de funcionalidad en su desempeño, se le dieron actividades de tipo cognitivo para mantener procesos de atención, PDF 002Anexos; fl. 179-180. PDF 002Anexos; fl. 179-180. 142 PDF 002Anexos; fl. 180. 143 PDF 002Anexos; fl. 181. 144 PDF 002Anexos; fl. 183. 145 PDF 002Anexos; fl. 184. 146 PDF 002Anexos; fl. 184-185. 140 141 045 2022 00027 02 concentración y de memoria; se trabajó aspecto motor a fin de estimular patrones de movimiento funcionales a través de ejercicios de relajación, se le suministraron indicaciones para mantener independencia en sus Actividades Básicas Cotidianas e instrumentales.
Respecto de posibilidades de caída se estableció un bajo riesgo, en escala de Downton, e incapacidad funcional ligera, según índice de Barthel147. El 23 de mayo, se realizó otra sesión de terapia ocupacional para trabajar aspectos sensoriales, motores y cognitivos por medio de ejercicios de relajación, de actividades de coordinación dinámico manual, fueron reforzados los procesos tanto de atención como de memoria mediante la percepción y la cognición148.
El 24 de mayo de 2017, se le practicó tanto terapia física como ocupacional; en la primera de ellas, a las 7:00 a.m., se llevaron a cabo actividades de tipo perceptual y cognitivo para reforzar patrones globales de movimiento, junto a procesos cognitivos de análisis, atención, memoria y concentración, trabajaron el aspecto motor, por medio de ejercicios de relajación, al igual que actividades de coordinación dinámico - manual, se dejaron actividades en el tiempo libre e indicaciones para mantener la funcionalidad en su desempeño ocupacional149; en la segunda, se desplegaron ejercicios de bombeo y libres en miembros superiores e inferior derecho, estiramientos en tríceps, así como en dorsal ancho150.
El 25 de mayo de 2017, a las 6:11 horas, por la especialidad de cirugía plástica se le hicieron las primeras curaciones de injertos y se continuó el manejo médico instaurado151. Luego, a las 16:16 horas, se retiró el vendaje, se evidenciaron injertos de piel integrados en 90%, sin hematomas o síntomas de infección, el colgajo era vital, sin signos de PDF 002Anexos; fl. 187.
PDF 002Anexos; fl. 190. 149 PDF 002Anexos; fl. 192. 150 PDF 002Anexos; fl. 193. 151 PDF 002Anexos; fl. 193. 147 148 045 2022 00027 02 sufrimiento, el dren estaba en posición y fue retirado, la herida quirúrgica estaba en buenas condiciones, no había dehiscencias o infección, se realizó lavado con solución salina abundante, se cubrieron las áreas de injertos con gasas furacinadas y vendaje bultoso de algodón, en el área donante se observó un proceso apropiado de epitelización y fue cubierta con apósito transparente – Tegaderm y vendajes elásticos-152.
En esa data se surtieron nuevamente los tratamientos ocupacional y físico, en uno de ellos, se reforzaron los hábitos funcionales, se dieron actividades de tipo cognitivo para mantener procesos de concentración, memoria, aspectos motores para estimular patrones de movimiento, se le dieron indicaciones de manejo para mantener independencia en sus Actividades Básicas Cotidianas153; en el siguiente, se adelantaron prácticas de bombeo y libres de miembros superiores e inferior derecho, estiramientos de tríceps como de dorsal ancho, se indicó su actitud receptiva, con la advertencia que por orden médica no debía mover el miembro inferior izquierdo ni realizar cambios de posición154.
El 25 de mayo a las 16:38 fue dada de alta, en buenas condiciones generales, afebril hidratada, sin signos de dificultad respiratoria y tolerando adecuadamente la vía oral155. Se le concedió una incapacidad de 30 días de 22 de mayo a 20 de junio de 2017, medicada con enoxaparina, tramadol, acetaminofén156. Como recomendaciones y signos de alarma se señaló: “USO DE MULETAS PERMANENTE NO RETIRAR VENDAJES NI MOJARLOS NO APOYAR PIE DORMIR EN DECUBITO LATERAL O PRONO (BOCA ABAJO) MANTENER PIERNA ELEVADA ASISTIR A CURACIONES TOMAR MEDICAMENTOS SEGUN FÓRMULA MÉDICA (…) PDF 002Anexos; fl. 196.
PDF 002Anexos; fl. 195. 154 PDF 002Anexos; fl. 195. 155 PDF 002Anexos; fl. 196. 156 PDF 002Anexos; fl. 196. 152 153 045 2022 00027 02 FIEBRE >38.5 DOLOR INCONTROLABLE IMPOSIBILIDAD PARA MOVILIZAR DEDOS CAMBIOS DE COLORACION DE COLGAJO SANGRADO SIGNOS DE INFECCIÓN *Fiebre *Secreción en la herida *Calor en la herida *Enrojecimiento en la herida ACTIVIDAD FÍSICA Moderada RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DIETA CORRIENTE RICA EN VITAMINA C Y PROTEINAS RECOMENDACIONES GENERALES Es importante que evite la AUTOMEDICACIÓN: el uso innecesario de medicamentos, en particular de antibióticos, producen a largo plazo resistencia a microorganismos, predisponiéndolo a que presente infecciones más prolongadas y de difícil manejo.
Por lo tanto, en caso de persistencia de síntomas, por favor reconsulte por urgencias. En caso de dolor abdominal persistente no se automedique con el uso indiscriminado de analgésicos, ya que puede ocultar alguna enfermedad de índole quirúrgica, por lo tanto, lo indicado es consultar a urgencias. INCAPACIDAD Enfermedad General 30 Día(s)”157.
Lo acontecido muestra que el manejo clínico dado después de la hospitalización de la señora Palacios no fue omisiva, como bien lo dijo el a quo, fue probo en orden a eliminar el cuadro infeccioso ante la persistencia del mismo, con un manejo antibiótico acorde a los resultados obtenidos de la toma de cultivos, de lavados quirúrgicos efectuados y la incorporación de un sistema VAC.
Sobre lo que se complementa que la médica Mejía Martínez, en el informe de auditoría, plasmó que los enterococos, como género bacteriano, son pasibles de ser tratados con Ampicilina o Vancomicina 158, conducto que, valga recordar, fue adoptado por la IPS tratante, sin que hubiere acaecido algún reproche contundente por un suministro inadecuado de la medicación. Conózcase también que a pesar de que esa profesional 157 158 PDF 002Anexos; fls. 196-197.
PDF 002Anexos; fls. 226. 045 2022 00027 02 dictaminó que medió un tratamiento tardío159 su demora no puede atribuírsele a la IPS o a la EPS, pues no hay historia clínica que así lo demuestre. Amén, que la experta explicó: “(…) [L]ogra controlar infección que se prueba con reporte de cultivo negativo posterior a someter a la paciente a 10 lavados quirúrgicos y manejo con antibioticoterapia que en fase inicial de su reingreso fue resistente, lográndose respuesta adecuada con uso de vancomicina” 160.
Y aunque hubiere persistido el cuadro por el mes de abril y en los primeros días de mayo de 2017, lo cierto es que ante las evidencias obtenidas se daba un tratamiento inmediato para la consecución de una solución satisfactoria, sin que haya lugar a desprender un actuar culposo a cargo de las accionadas. 4. Respecto de la génesis de la infección padecida por la señora Palacios, corresponde memorar que en su interrogatorio narró: “(…) [S]e programó una nueva corrección para el 14 de octubre del 2016, cuyo procedimiento esta vez era colocarme un aparato que se llama tutor, un tutor externo, el cual pues iba a estar con él en un promedio de tres meses larguitos, durante ese proceso cuando me hacen la intervención quirúrgica, me colocaron el aparato, efectivamente hice los controles con el Doctor, me remitieron para la casa (…) y él tenía que hacerle control casi que día de por medio cada tres días con este aparato, entonces, cada tres días me veía con él (…) en el consultorio o donde él lo indicara (…) el Doctor David Borda”161.
Más adelante, puntualizó que durante la valoración continua: “(…) [E]n la parte del talón, a mí me colocaron unos puntos que es propio de la cirugía, el cual estaba cubierto. Cuando me lo descubren, como a los cuatro días, aún con los puntos, se evidencia que se comienza a cambiar de color en negro, al cual se lo manifesté al Doctor, él lo revisó, de hecho, lo marcó (…) No obstante, me dijo, toca hacer el seguimiento, (…) Desde mi confianza, que le tengo a la parte médica, en su momento, pues yo hice todo el procedimiento que él me hacía. Entonces, venga, lo miramos, venga, lo revisamos y todo el tiempo fue así. Entonces, ya llegó un momento en que la parte del pie, que estaba totalmente negra, él me mandó colocar unos medicamentos, se colocaron los medicamentos y así estuve todo el tiempo hasta la segunda operación, que fue en febrero, el 3 de febrero me hacen la cirugía, me quitan el aparato y proceden a colocarme el yeso.
PDF 002Anexos; fls. 228. PDF 002Anexos; fls. 228. 161 MP4 072GrabacionAudienciaParte2; min. 1”27’”. 159 160 045 2022 00027 02 Al yeso evidencié, cuando ya me desperté, verifiqué que el yeso, igual, le hicieron como si hubieran escarbado la parte negra que tenía del talón, incluso, dejaron un hueco (…) la opción que tuvimos con el Doctor Borda y que fue planteada por el mismo Doctor Borda, es hacerle seguimiento y enviarle fotos al Doctor Borda todo el tiempo.
Entonces, él todo el tiempo tuvo conocimiento de cómo estuvo el pie, cómo quedó, cómo estaba con el coso negro (…)”162. A su vez, de modo complementario, en el informe de auditoría se expuso que las infecciones de la piel, de tejidos blandos por enterococos y su aparición en heridas posquirúrgicas, úlceras de pie diabético, úlceras por decúbito y quemados, son adquiridas en sitios quirúrgicos – espacios intrahospitalarios- en una proporción del 12%163; no obstante, esa apreciación no sirve de referencia porque la profesional se basó en la evidencia generalizada y en una historia clínica que salta de su egreso, de 17 de octubre de 2016, a su reingreso por urgencias, de 29 de marzo de 2017, tal como la misma efectuó la salvedad, “(…) en el análisis de este caso, no se aportó la historia clínica correspondiente a los controles por consulta externa (pos operatorios) respectivos, con lo cual se desconoce evolución de la paciente”: Falencia que deriva en la carencia de análisis sobre el manejo posoperatorio dado a la paciente.
Deficiencia que, además, impide acoger la siguiente apreciación: 162 163 MP4 072GrabacionAudienciaParte2; min. 2”42’”. PDF 002Anexos; fls. 226. 045 2022 00027 02 “(…) [S]e puede determinar que el manejo pos operatorio dado no fue el más idóneo ni acorde con la Medicina Basada en la evidencia, ya que su reingreso mostró infección severa con herida profunda de región talar, presencia de fetidez, tejidos desvitalizados en región cutánea circundante, tejido adiposo necrótico, secreción purulenta en región plantar, tejidos desvitalizados a nivel plantar, bordes de herida macerados, lo que generó realización de desbridamiento escisional de tejido desvitalizado en área región de calcáneo que se extiende hacia medio pie, curetaje y secuestrectomía en hueso calcáneo”164 (Se resalta).
Al igual que la explicación que se trae a colación: “(…) El análisis realizado en este caso en particular permite identificar la falla en la prestación del servicio, en lo referente a la atención brindada a la paciente en mención, ya que se determina que los controles pos operatorios realizados por consulta externa en el HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE INFANTIL, no permitieron realizar un Diagnóstico temprano y oportuno de la IIH - ISO, con lo cual se hubiese minimizado el riesgo de exposición a 11 procesos quirúrgicos, lo que se genero fue una dilatación del tiempo de atención que desencadenó las complicaciones y refractariedad al tratamiento instaurado en forma tardía sin posibilidad de realización de cultivo y antibiograma como método Dx y Terapéutico. • Esa omisión, imprudencia y negligencia determinaría la causación del daño, porque privó a la paciente del tratamiento y Diagnostico idóneo y oportuno de su patología (IIH – ISO - OSTEOMELITIS), la falla en la atención por consulta externa impidió tratar a la paciente de manera temprana, con las conocidas nefastas consecuencias para la salud y seguridad de la del (sic) paciente. • De acuerdo al análisis realizado se evidencia que en este caso se incurrió en una deficiencia inexcusable en la prestación del servicio por parte del personal Médico de la IPS HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE INFANTIL que atendió al paciente en mención y que consistió en la inoportunidad y omisión al no solicitar estudios paraclínicos por consulta externa en su pos operatorio, para que de acuerdo a sus resultados se adelantaran las acciones prontas e idóneas que requería la salud del paciente. • Esa conducta omisiva constituye una falencia censurable que tuvo incidencia en el riesgo al que se expuso la paciente, error que puede calificarse como gravemente culposo bajo el entendido de que estuvo determinado por negligencia en las funciones propias del cargo y por el incumplimiento injustificable de una obligación de todo profesional de la salud, cual es la de no exponer a sus pacientes a riesgos injustificados (…)”165 (Se destaca).
De otra parte, valga anotar que la IPS accionada con la contestación anexó la historia clínica faltante que permite identificar que el 28 de octubre de 2016, la señora Palacios asistió al control por consulta externa a la especialidad de ortopedia y allí se evidenciaron “HERIDAS EN BUENAS 164 165 PDF 002Anexos; fl. 219. PDF 002Anexos; fl. 230-231. 045 2022 00027 02 CONDICIONES (…) TRAYECTO DE SHANZ PROXIMAL LATERAL CON SIGNOS DE OSTEITIS” y adecuada evolución166.
En esa época, le fue prescrito un nuevo antibiótico, Cefalexina 500mg cada seis horas por siete días, la toma de una radiografía del pie izquierdo y cita por control en ocho días167. Luego, el 4 de noviembre de 2016, fue valorada por esa especialidad y se observó el tutor en posición, las heridas en buen estado, los trayectos de Shanz proximal lateral con osteosíntesis, correcta progresión, se prorrogó la incapacidad y se programó una nueva cita de seguimiento, nuevamente se libraron las órdenes para imagenología168.
En la consulta del día 11 de ese mes y año, se destacó que el pie izquierdo estaba en buen estado, no había signos de sobreinfección, el tutor era funcionante y en proceso de corrección que debía extenderse por tres días más169. Adicionalmente, verificó un proceso de integración del injerto acorde y se dio un nuevo control con nuevas radiografías para los ocho días posteriores170.
El 16 de diciembre de la comentada calenda, fue valorada nuevamente, manifestó sentirse bien, no padecer dolor y adherirse al tutor, el pie estaba en buen estado, no se reportaron signos de sobreinfección, el tutor estaba funcionando y se mantenía el proceso de corrección, adecuada integración del injerto. Por ello, se dio un nuevo control para el mes siguiente con unas nuevas radiografías y le fue extendida la incapacidad171.
El 13 de enero de 2017, la señora Palacios Naranjo nuevamente acudió a la consulta externa por ortopedia, allí fue consignado lo siguiente: PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 30. PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 30. 168 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 31. 169 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 32. 170 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 32. 171 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 33. 166 167 045 2022 00027 02 “Paciente refiere sentirse bien.
Niega dolor. Adecuada adherencia al tutor. OBJETIVO Pie izquierdo en buen estado, no signos de sobreinfección. Tutor externo funcionante, en buen estado. En proceso de corrección. ANÁLISIS Paciente con antecedente de corrección de pie cavo con tutor externo tipo ilizarov con adecuada evolución en proceso de corrección. Rx evidencia adecuado proceso de integración del injerto y de proceso de corrección. se decide programar retiro de tutor externo. se explica a paciente quien entiende y acepta.” 172 (sic).
En esa línea, se ordenó el retiro del tutor externo, se le concedió una nueva incapacidad, se dispuso su valoración por anestesiología y la toma de laboratorios de tiroxina libre, hormona estimulante de la tiroides, hemograma IV con histograma y el procedimiento quirúrgico de extracción del dispositivo implantado en tarsianos o metatarsianos, en tibia o peroné173.
Ahora bien, Patricia Reyes Pabón en su declaración explicó que los ortopedistas en la consulta ambulatoria de 28 de octubre de 2016, trataron un cuadro infeccioso, cuando alertaron sobre unos signos inflamatorios asociados al aparato implantado, por ese motivo le prescribieron un antibiótico llamado Cefalexina que logró resolver totalmente ese evento, conforme a lo anotado en la valoración de 4 de noviembre174.
Destacó la ausencia de esta clase de procesos en las visitas posteriores, entre ellas, la acaecida el 13 de enero de 2017, cuando evidenciaron la integración adecuada del injerto175. Bajo ese tenor, no resulta amparable la falta de oportunidad en los servicios médicos dispensados a la señora Mónica Palacios por el tratamiento exitoso que le fue proporcionado el 28 de octubre de 2016, puesto que en las descripciones clínicas se marcó la ausencia de sobreinfección, tras varios cultivos que le fueron realizados.
A lo anterior PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 34. PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 34-35. 174 MP4 073GrabacionAudienciaParte3; min. 1’50”43’”. 175 MP4 073GrabacionAudienciaParte3; min. 1’51”55’”. 172 173 045 2022 00027 02 se añaden los controles posoperatorios surtidos entre octubre de 2016 y febrero 2017, que permitieron el retiro del tutor, en consideración del avance adecuado que había tenido la actora.
Y es que, en torno a la falta de oportunidad, la Sala de Casación Civil, Agraria y Rural de la Corte Suprema de Justicia ha ilustrado: “(…) En realidad, se limita a la «oportunidad» de la que fue privado el afectado, quien tenía la legítima esperanza de que, al ocurrir un hecho futuro e incierto, hubiera alcanzado dicho derecho o evitado aquella desventaja.
La jurisprudencia tiene dicho que el perjuicio «se ve concretado en el desvanecimiento de la posibilidad de obtener una ganancia o de evitar que se produzca un evento, frustración que correlativamente, coloca a quien sufre el menoscabo en la posición de poder demandar la reparación de los perjuicios» (SC10261-2014). No se está indemnizando, por lo tanto, el derecho sustancial o procesal que la víctima esperaba consolidar a su favor, una vez le fuera favorable el azar del que dependía su consolidación. Itérese, para perspicuidad, el menoscabo corresponde a la frustración de la expectativa, oportunidad o chance.
Para que este daño pueda ser resarcido, la jurisprudencia ha señalado que el interesado debe demostrar, en el respectivo proceso, los siguientes presupuestos: (i) Certeza respecto de la existencia de una legítima oportunidad, y aunque la misma envuelva un componente aleatorio, la “chance” diluida debe ser seria, verídica, real y actual; (ii) Imposibilidad concluyente de obtener el provecho o de evitar el detrimento por razón de la supresión definitiva de la oportunidad para conseguir el beneficio, pues si la consolidación del daño dependiera aún del futuro, se trataría de un perjuicio eventual e hipotético, no susceptible del reconocimiento de una indemnización que el porvenir podría convertir en inconveniente; y (iii) La víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado (SC10261-2014, reiterada SC7824-2016 y SC500-2023).”176 (Se resalta).
Por ende, aquí no se puede hablar de la posibilidad de evitar un cuadro infeccioso porque no media certeza de esa legitima oportunidad ante la falta de persistencia de un cuadro infeccioso con posterioridad al 4 de noviembre, y mucho menos por lograr un beneficio que ya ostentaba, su recuperación clínica que devino en el retiro del aparato implantado.
Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil. Sentencia SC072-2025 de 27 de marzo de 2025. Rad. 66001-31-03-004-2013-00141-01. 176 045 2022 00027 02 Con todo, para el retiro de éste, se logra identificar el consentimiento informado referente a la “Extracción dispositivo implantado en tibia y pie izquierdo”177, en el que le fue dado a conocer a la paciente como efectos secundarios o molestias derivados “(…) infección sangrado lesión vascular y/o neurológica dolor cicatriz reintervención dolor”178 (sic).
Asimismo, el 27 de enero postrero, en la vista por anestesiología se reportó que la función tiroidea estaba en el límite para autorizarlo, no obstante, había sido aumentada la dosis de Levotiroxina y por eso se autorizó el procedimiento, a la par, fue signada la aquiescencia179, que aparece incorporada con la contestación del libelo efectuada por el Hospital accionado180.
Por tal motivo, el 3 de febrero de 2017, ingresó por cirugía ambulatoria a las 8:39 a.m.181, dentro del examen físico efectuado sobre las extremidades inferiores se reportó: “Anormal, TUTOR ILIZAROV EN MIEMBRO SECRECIÓN INFERIOR IZQUIERDO PURULENTA POR EN ADECUADA SITIOS DE POSICIÓN SIN INSERCIÓN”182 y, seguidamente, fue trasladada a las salas de cirugía183.
Así se describió el procedimiento quirúrgico: “(…) PAUSA QUIRÚRGICA, CONSENTIMIENTO INFORMADO FIRMADO, BAJO ANESTESIA GENERAL, PACIENTE EN DECUBITO SUPINO, PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, COLOCACIÓN DE CAMPOS ESTÉRILES EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, SE REALIZA EXTRACCIÓN DE AROS DE TUTOR ILIZAROV, SE REALIZA EXTRACCIÓN DE CLAVOS DE KIRSCHNER EN TIBIA Y TARSO Y FALANGES, POSTERIORMENTE SE REALIZA RETIRO DE SCHANZ TIBIALES, SE REALIZA CURETAJE Y DESBRIDAMIENTO EN PUNTOS DE INSERCION DE SCHANZ HASTA EVIDENCIAR SANGRADO DE TEJIDO VITAL PARA PROMOVER CIERRE DE ORIFICIOS, SE LAVA CON 4000 DE SSN SE CUBRE CON GASAS Y SE INMOVILIZA CON BOTA DE YESO, SE REALIZA VENTANA TALAR EN ZONA DE PRESION TALAR.
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES” 184 (Énfasis de la Sala). PDF 025MemorialContestacionDemanda; fl. 191. PDF 025MemorialContestacionDemanda; fl. 191. 179 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 36. 180 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 192. 181 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 38. 182 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 39. 183 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 39. 184 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 39. 177 178 045 2022 00027 02 Dentro de los hallazgos, se encontró: “TUTOR ILIZAROV EN ADECUADA POSICIÓN, ZONA DE PRESIÓN EN REGIÓN TALAR DE APROXIMADAMENTE 5 CM DE DIÁMETRO, NO SECRECIÓN PURULENTA” 185 (Se destaca).
Se produjo su egreso, bajo analgésicos, las previsiones de seguirse un control ambulatorio en 15 días con el Dr. Borda, el cuidado de la bota de yeso – no retirar ni mojar-, tomar los medicamentos formulados, así como atender las recomendaciones y signos de alarma para reconsultar por urgencias – dolor que no cede a analgésicos, fiebre, cambios inflamatorios en la herida, secreción, calor o enrojecimiento de la lesión-, seguir los cuidados de inmovilización; en ese sentido también le fue concedida incapacidad médica186.
Los quince días se cumplían el 18 de ese mes y año; más sin embargo, el 24 de febrero de esa anualidad consultó por ortopedia con el galeno Borda, quien evidenció el área de presión en talón izquierdo sin signos de infección y consignó: “(…) ACTUALMENTE CON ÁREA DE NECROSIS EN TALÓN IZQUIERDO, SE REQUIERE VALORACIÓN POR CLÍNICA DE HERIDAS, CITA CONTROL EN 1 MES, RX DE PIE Y TOBILLO IZQUIERDO, RETIRO DE YESO EN 1 SEMANA.”187 (Se destaca), también se ordenó una nueva radiografía de pie y de tobillo, por lo cual fue prorrogada la incapacidad por 30 días más188.
Después aparece lo reportado el 26 de marzo de 2017, referente a su asistencia por urgencias, junto al consentimiento extendido para la realización de procedimientos mínimos o menores de esa misma fecha, para la administración de medicamentos y las posibles alergias, hematomas o múltiples punciones189; no obstante, queda en el vacío lo sucedido respecto del manejo de necrosis evidenciada en el pie izquierdo PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 39.
PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 40-41 187 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 43. 188 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 43. 189 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 193. 185 186 045 2022 00027 02 que data de 24 de febrero de 2017 y por la cual se le ordenó acudir a la clínica de heridas, al igual que lo sucedido con el retiro del yeso.
Con mayor razón, si al ingreso por urgencias se indicó que tenía un cuadro de fiebre intermitente de dos semanas atrás, esto es, del 11 o 12 de marzo aproximadamente, con lesión eritematosa y caliente en pie izquierdo, aparejada de secreción190. Sobre el particular, la señora Mónica Palacios advirtió que la necrosis se exteriorizó desde noviembre de 2016191 y en febrero al hacerse la cirugía192; resaltó que, en esta última fecha, la remitieron a la clínica de heridas, de acuerdo con las entidades dispuestas por COOMEVA – que, al momento del interrogatorio, no tenía presente cuál fue -, a la cual asistió en diez oportunidades, cada tres días, de finales de febrero a principios de marzo, mas no recordaba qué le dijeron durante esas sesiones193.
Aunado a lo dicho, su hermana, también manifestó no recordar los lugares en los que fue atendida, como el nombre o la ubicación, los cuales no correspondían al hospital demandado, a pesar de haber mencionado que la acompañó en dos oportunidades194. Por su parte, Fernando Antonio Forero, pareja de la afectada en ese entonces, explicó que las citas programadas por fuera del Hospital Infantil Universitario de San José eran indicativas de que algo no iba bien, por eso aludió su falta de confianza195; no obstante, omitió relacionar los lugares en donde fue convocada.
En consecuencia, no luce coherente que la señora Mónica hubiere acudido a alguna dependencia con la finalidad de tratar su herida, sin que PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 44. MP4 072GrabacionAudienciaParte2; min. 6”15’”. 192 MP4 072GrabacionAudienciaParte2; min. 6”25’”. 193 MP4 072GrabacionAudienciaParte2; min. 6”38’”. 194 MP4 072GrabacionAudienciaParte2; min. 58”09’”, 1’07”06’” y 1’08”17’”. 195 MP4 072GrabacionAudienciaParte2; min. 1’13”02’” y1’14“50’”. 190 191 045 2022 00027 02 recordara siquiera, ella o sus familiares, el lugar en que fue tratada, mucho menos anexara el registro de su asistencia ni las previsiones impartidas, o siquiera la ubicación de la IPS, a fin de brindar diafanidad sobre lo acontecido en ellas.
Y es que es desconocido lo sucedido entre el 24 de febrero, cuando se evidenciaron esos signos necróticos, y el 26 de marzo de 2017, cuando se produjo su asistencia por el servicio de urgencias, porque nadie dio cuenta de ello. Añádase a lo dicho, que el testigo Giovanni Gravini Amador afirmó: “(…) [S]i clínica de heridas considera que sus curaciones no están teniendo el efecto deseado o si ellos consideran que la infección no va por un buen curso, lo remiten directamente al especialista o a la institución para que se determine si necesita un manejo más agresivo, como lavados quirúrgicos (…)” 196.
Incluso, el galeno Carlos Mario Olarte, representante de Ortotrauma HISJ S.A.S., en su interrogatorio, después de reseñar que era ortopedista y que hacía parte del grupo de ortopedia que presta la atención a los pacientes en el Hospital Infantil Universitario de San José197, advirtió que al momento en que fue retirado el tutor, en febrero, se evidenció un área de necrosis198 y acerca de ese fenómeno explicó: “(…) La necrosis puede ser por apoyo, es un área en donde la piel se pone, como lo ha definido la señora, se pone negra; sin embargo, en todos los controles y en ese momento, que se le quitó el fijador, es muy claro decir que tiene un área de necrosis que no tiene infección y eso está incluido en todos los controles que tiene el paciente posteriormente.
Se pone una inmovilización temporal que es un yeso y se hace una ventana, no es que se rompa el yeso, sino uno hace una ventana para permitir lo que se pidió después que fue que clínica de heridas manejara un proceso que se consideraba no infeccioso sino se consideraba una lesión necrótica de la piel que requería un manejo por clínica de heridas que no nos consta que se haya hecho porque no hay ningún registro en la historia clínica del hospital.
Después de eso, la paciente tiene varias consultas aquí, donde se le dice ‘se le va a quitar el yeso’, se le cita para quitarse el yeso ocho días después, no viene ocho días después, sino viene un poco después se le retira el yeso, se va nuevamente para su casa, se continúan los controles. MP4 073GrabaciónAudienciaParte3; min. 2’54”04’”. MP4 073GrabacionAudienciaParte3; min. 1”16’”. 198 MP4 073GrabacionAudienciaParte3; min. 10”16’”. 196 197 045 2022 00027 02 Y esto que decimos que es que me dicen que ‘las cosas van bien’ si, van bien y está anotado en todas las evoluciones, hay un área de necrosis.
No es normal que uno tenga cinco o seis seguimientos posoperatorios si uno no está vigilando algo. Como decía la Doctora, las áreas de necrosis uno puede intervenirlas, puede observarlas o puede mirarlas, tiene que mirar cómo evoluciona la necrosis, si necesita un desbridamiento, que es quitar la costra, digamos, para que el tejido cruento vaya sacando más tejido o si hay algún tipo de complicación porque las áreas de necrosis se pueden sobre infectar.
Entonces, por eso se hacía un seguimiento muy estricto”199 (Negrilla y subrayados propios). Amplió que ese tejido necrótico no corresponde a un proceso infeccioso porque la necrosis fue isquémica – que no le llega la sangre de forma adecuada-, una falta de irrigación, la cual puede conducir a una infección porque no cuenta con un aporte sanguíneo apropiado, por eso se hace vigilancia estricta a la paciente200.
Adicionalmente, la representante legal del hospital accionado especificó que un proceso de necrosis no siempre es indicativo de infección porque podía ser “(…) simplemente por el procedimiento per se (…)”201, en cuanto al manejo de la infección especificó que el médico tratante es quien dictamina el antibiótico que debe suministrarse para tratarla, se toman los cultivos y se pasa al área de infectología para analizarlo con el propósito de definir la conducta202.
Por su parte, Patricia Reyes Pabón, Jefe del Departamento de infectología del Hospital Infantil Universitario de San José 203, dio cuenta que la infección devino de la barrera cutánea pues no cumplía criterios para indicar que era una bacteria nosocomial o del sitio operatorio, pues el proceso infeccioso emanó de unos factores de riesgo asociados y determinados por una úlcera del talón izquierdo204.
Manifestó que, en el servicio de 24 de febrero de 2017, los ortopedistas describen que no hay signos de infección y la remiten a clínica de MP4 073GrabacionAudienciaParte3; min. 10”35’”. MP4 073GrabacionAudienciaParte3; min. 13”10’”. 201 MP4 072GrabacionAudienciaParte2; min. 1’34”05’”. 202 MP4 072GrabacionAudienciaParte2; min. 1’35”34’”, 1’36”49’” y 1’40”30’”. 203 MP4 073GrabacionAudienciaParte3; min. 1’49”20’”. 204 MP4 073GrabacionAudienciaParte3; min. 1’49”52’” y 1’50”00’”. 199 200 045 2022 00027 02 heridas205; por contera conceptuó que la necrosis no conlleva una infección, “(…) La necrosis es un tejido muerto, no siempre la necrosis de tejido está acompañada de un proceso infeccioso.
(…) la falta de irrigación del tejido produce necrosis, zonas de presión crónicas también producen necrosis (…) no siempre la necrosis es igual a manejo antibiótico. De hecho, las necrosis de la piel muchas veces se tratan con curaciones por parte de clínica heridas para retirar el tejido muerto, es decir, necrosis no es igual a inicio inmediato antibiótico, se requieren otras condiciones para sospechar que, además de la necrosis, hay un proceso infeccioso asociado”206.
Igualmente, destacó que los signos de infección son “(…) calor, de rubor, de inflamación y, en algunos casos, de secreción purulenta a nivel del tejido comprometido (…) pueden aparecer de manera escalada o de manera simultánea” 207. En torno a la naturaleza del microorganismo Enterococo Faecalis delimitó que “(…) se considera comensal del tracto gastrointestinal, es decir, nosotros, los humanos, tenemos dentro de nuestro tracto gastrointestinal Enterococo Faecalis.
Sin embargo, esa bacteria también puede estar presente en tejidos necróticos y en úlceras crónicas. Es una bacteria que, cuando se asocia a procesos infecciosos, puede adquirirse a nivel de la comunidad o a nivel hospitalario. El aislamiento per se de esta bacteria no condiciona la relación en que es un germen de origen nosocomial. Usted lo puede adquirir de manera comunitaria o asociado al cuidado de la salud ( ) Hay una aclaración adicional como usted me pidió que mencionaremos lo que más pudiera sobre la bacteria.
Esta bacteria Enterococo Faecalis es una bacteria sensible a la gran mayoría de antibióticos, en el 95% esta especie de enterococo se trata con Ampicilina o con Penicilina, son gérmenes que por naturaleza son susceptibles a las penicilinas”208 (Se MP4 073GrabacionAudienciaParte3; min. 1’52”40’”. MP4 073GrabacionAudienciaParte3; min. 2’08”10’”. 207 MP4 073GrabacionAudienciaParte3; min. 2’09”10’” y 2’09”33’”. 208 MP4 073GrabacionAudienciaParte3; min. 2’11”24’” y 2’12”’25’”. 205 206 045 2022 00027 02 destaca).
A su vez, precisó que se convierte en peligrosa esa bacteria cuando trasciende a la barrera de la piel si está íntegra209. Conforme al norte trazado, es dable recordar que en la historia clínica de la paciente se consignó que ella era alérgica a la Penicilina, situación que no podía pasar inadvertida y, por ello, se halla idónea la prescripción, en su momento, de la Ampicilina.
De lo dicho hasta aquí, no debe acogerse que la génesis de la infección acaeció durante la intervención y hospitalización de octubre de 2016, mucho menos que no fue tratada pues se logra identificar la efectividad de la medicación antibiótica del día 28 de ese mes y año; sintomatología que fue ausente el 3 de febrero de 2017, después del retiro del tutor y cuya manifestación se materializó con posterioridad a la data 24 de aquella mensualidad.
En consecuencia, no se aprecia un nexo de causalidad entre la infección padecida y la intervención efectuada en octubre de 2016; máxime, si el plan seguido fue efectivo para aniquilar un cuadro infeccioso que presentó en ese mes, sin que pueda serle endilgada una falla de seguridad en los microorganismos presentes en el Hospital Infantil Universitario de San José, pues el informe se basa en las distintas probabilidades que pueden ocurrir para la presencia de ese microrganismo y su resistencia, puesto que fue carente de más herramientas para identificar una conexión entre ellas.
(ver sentencia SC2202-2019 Corte Suprema de Justicia) Sobre su incubación, si bien se muestra la viabilidad en la literatura médica reseñada, lo cierto es que son inanes frente a lo sucedido en febrero de 2017 por no haberse emprendido un análisis al respecto, no se da cuenta del momento en que se materializó, cómo fueron sus efectos o si la señora Palacios acudió de manera oportuna para su tratamiento.
No 209 MP4 073GrabacionAudienciaParte3; min. 2’15”’04’”. 045 2022 00027 02 obra reporte alguno que así permita definirlo y mucho menos una sintomatología que dé lugar a un estudio en la auditoría allegada. Por esas razones no debe admitirse lo dictaminado en el informe de auditoría pues carece de respaldo la causa nosocomial como origen de la infección. 5.
En relación con las secuelas padecidas por ella, se destaca que fue tratada en varias oportunidades por cirugía plástica, manejo ocupacional y físico. Así se observa en lo enunciado el 12 de junio de 2017, a las 8:50 horas, por cirugía plástica, acudió a consulta externa para practicar curaciones, se le retiró la ferulización y los vendajes, donde fue apreciado el colgajo vital, los injertos integrados, la maduración de las cicatrices, el retiro de los puntos de sutura sin ninguna complicación; luego, fueron cubiertas dichas áreas con furación, acompañadas de vendaje bultoso.
Respecto de la zona donante, se identificó el proceso de granulación y se ordenó un nuevo control en ocho días210. El 29 de junio postrero, a las 13:16 horas, por esa misma especialidad se analizó la reducción de tejido redundante en colgajo sural para mejoría funcional, solicitó autorización de colgajo compuesto en varios tiempos y valoración por anestesia211, cuya autorización informada se plasmó en esa data como el 14 de julio postrero212.
En la segunda vista, se dictaminó que no había deterioro de la capacidad funcional previa “>4METS”, era asintomática cardiovascularmente y fue autorizada para llevar a procedimiento de riesgo intermedio213. PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fls. 167. PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fls. 168. 212 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fl. 218 – 219. 213 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fls. 171. 210 211 045 2022 00027 02 Asimismo, el día siguiente, a las 11:19 horas, prorrogó su incapacidad, dio seguimiento por cirugía plástica con apoyo progresivo por ortopedia; en ese orden, se requirieron dos radiografías de tobillo y pie214.
El 11 de agosto de esa calenda, a las 11:34 horas, por ortopedia observó que el colgajo era viable, no había signos de infección local y como plan se trazó “[t]erapias físicas entrenamiento en marcha propiocepción drenaje linfático y fortalecimiento muscular (…) Incapacidad (…) cita control en 1 mes”215. En cirugía ambulatoria de 28 de septiembre del mismo año, a las 7:18 horas, se marcó su ingreso para “(…) ADELGAZAMIETNO (sic) Y AVANCE DE COLGAJO SURAL”216, incapacidad y la medicación de Cefalexina 500mg cada 6 horas por 5 días, Acetaminofén 500mg, cada 6 horas por 5 días217.
Adicionalmente, por cirugía plástica reconstructiva, de manera ambulatoria, a las 8:44 horas, se previó: “(…) PAUSA DE SEGURIDAD. ANESTESIA REGIONAL. DECUBITO PRONO. ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON CLORHEXIDINA. COLOCACIÓN DE CAMPOS QUIRÚRGICOS. SE REALIZA INFILTRACIÓN CON LIDOCAINA SOBRE BORDE CARA MEDIAL. SE REALIZA COLOCACIÓN DE TORNIQUETE. SE REALIZA MARCACIÓN DE ÁREA A RESECAR A NIVEL DE LA CARA MEDIAL DEL TALÓN SOBRE COLGAJO SURAL.
A CONTINUACIÓN SE REALIZA INCISIÓN A NIVEL DE MARGEN LATERAL, SE REALIZA DISEÑO DE COLGAJO COMPUESTO A DISTANCIA EN SEGUNDO TIEMPO REALIZANDO DECOLAMIENTO DEL MISMO. A CONTINUACIÓN SE REALIZA LIBERACIÓN DE COLGAJO MEDIAL SOBRE PIEL SANA. SE REALIZA RESECCIÓN DE TEJIDO ADIPOSO REDUNDANTE SOBRE COLGAJO SURAL CON DISMINUCIÓN IMPORTANTE DEL VOLUMEN SIN COMPROMETER VITALIDAD CUTÁNEA.
SE LIBERA TORNIQUETE. HEMOSTASIA CON ELECTROBISTURÍ. SE REALIZA AVANCE DE COLGAJO Y RESECCIÓN DE PIEL REDUNDANTE. SE REALIZA FIJACIÓN CUTÁNEA CON PUNTOS DE COLGAJO PREVIA COLOCACIÓN Y FIJACIÓN DE DREN DE PENROSE. SE CUBRE CON GASAS FURACINADAS. NO COMPLICACIONES” 218. Posteriormente, a las 8:53 horas, fue dada de alta en buen estado general, y las recomendaciones de egreso se circunscribieron a no apoyar el pie, no ejercer presión sobre el colgajo, mantener miembro inferior PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fls. 169.
PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fls. 172. 216 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fls. 174. 217 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fls. 175. 218 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fls. 175. 214 215 045 2022 00027 02 elevado o en posición, tomar medicamentos indicados y asistir a control219. Signos de alarma, sangrado abundante, dehiscencia, fiebre, secreción, calor, enrojecimiento de la herida y actividad física leve220.
A las 11:43 del día siguiente, por cirugía plástica reconstructiva, se inscribió la adecuada evolución, con drenaje abundante, sin complicación alguna, contempló una próxima cita para control y curación221. El 2 de octubre de 2017, a las 10:46 horas, se marcó un correcto avance, vaciado abundante, se llevó a cabo la curación sin complicación, bajo control en cuatro días posteriores222.
A los tres días, a las 13:04 horas, registró la falta de dehiscencias, hematomas, seromas ni signos de infección, le practicó la curación, con gasas furacinadas, con control en 8 días223. Incluso, por esa misma especialidad, cirugía plástica, el 12 de octubre de 2017, a las 13:09 horas, indicó una adecuada evolución con una herida en proceso de cicatrización, fue resuelto el edema, para control en una semana a fin de retirar puntos y evaluar su progresión224.
El día 19 de ese mes y año, a las 13:13 horas, resaltó su adecuado progreso, la vitalidad del colgajo, el retiro de los puntos, la aplicación de ácido fusídico y control en dos semanas, a la vez, prorrogó la incapacidad225. En cirugía plástica, el 2 de noviembre de ese año, replicó lo indicado en vistas anteriores y añadió linfidema de miembro inferior izquierdo en estudio ante la toma de resonancia magnética de vías linfáticas, mediante tractografía226.
Después, en las valoraciones por cirugía plástica de 12 de abril de 2018, se advirtió que la EPS no había autorizado el examen y la paciente persistía con edema en miembro inferior izquierdo, así fue PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fls. 176. PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fls. 176. 221 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fls. 177. 222 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fls. 178. 223 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fls. 179. 224 PDF 002Anexos; fls. 203 y PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fls. 180. 225 PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fls. 181. 226 PDF 002Anexos; fls. 201 y PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fls. 182. 219 220 045 2022 00027 02 programado control en dos meses y fueron corregidas las incapacidades227.
Agréguese lo despejado por el médico ortopedista Carlos Mario Olarte: “(…) El talón, si ustedes se tocan, solamente tiene piel y el calcáneo, el hueso calcáneo, entonces, no tiene un elemento para cubrir por eso es que la paciente requiere que se haga un colgajo que es algo que hace cirugía plástica cuando ya la infección está erradicada para cubrir porque pues no podemos dejar descubierto un elemento, porque al dejarlo descubierto en la comunidad, en el hospital no importa porque lo dejábamos con un VAC, pero al dejarlo descubierto afuera se va a infectar el hueso y ahí si va a ser un desastre.
Entonces, se hace el colgajo, se pone el colgajo, el colgajo es un cubrimiento que es mucho más grande que el perfil normal de la piel, o sea, porque si ponemos injertos de piel solamente sobre el hueso no pegan, entonces, toca hacer un colgajo que es un pedazo de músculo que se pone ahí, se tapa y se pone unos injertos de piel que se sacan de la cara anterior del músculo.
Estas intervenciones, como usted entenderá, pues producen como toda intervención, toda intervención produce una cicatriz y produce una, o sea, uno no puede sacar un músculo sin que quede una herida para sacar el músculo. Entonces, puede producir cierto grado de cosas estéticas. Pero lo que hoy tenemos es una paciente con un pie cubierto con una infección tratada y con una patología que tiene desde niña que ha requerido múltiples requerimientos (…) que tenga que usar un zapato diferente, ella debería, ella tendría que usar un zapato diferente siempre porque ella tenía una deformidad en el pie (…)” 228.
Respuesta que brinda claridad sobre el abordaje que se le dio a la paciente y que permite definir un adecuado manejo, después de presentarse la infección en el área intervenida con posterioridad al retiro del tutor, sin que hubiere sido una falla médica, con mayor razón si esa consecuencia fue advertida en el consentimiento informado para su realización. Sobre este asunto, destáquese, adicionalmente, que la auditora extendió la siguiente nota: “Es importante dejar constancia que, en el análisis de este caso, no se aportó la historia clínica correspondiente a los controles por consulta externa (pos operatorios) respectivos, con lo cual se desconoce evolución de la paciente, se aportó nota de cx plástica de 11 meses y 15 días posteriores a su egreso 14/04/2018 14:02”229.
PDF 002Anexos; fls. 196-197 y PDF 025MemorialContestaciónDemanda; fls. 184. MP4 073GrabacionAudienciaParte3; min. 17”57’”. 229 PDF 002Anexos; fl. 229. 227 228 045 2022 00027 02 De modo que lo sintetizado en las atenciones reconstructivas y de reinserción a sus actividades cotidianas, dan cuenta del despliegue de los mecanismos dispuestos para su recuperación, luego de su internación de 29 de marzo de 2017, pues propendieron a aminorar las secuelas derivadas de ésta. 6.
Para terminar, las declaraciones de los médicos expertos en sus distintas especialidades deben apreciarse de acuerdo con los conocimientos especializados que adujeron. Relatos que encuentran sustento en el inciso 3º del canon 220 del C.G.P., cuando prevé que el juez “(…) [r]echazará también las preguntas que tiendan a provocar conceptos del declarante que no sean necesarios para precisar o aclarar sus percepciones, excepto cuando se trate de una persona especialmente calificada por sus conocimientos técnicos, científicos o artísticos sobre la materia”.
En ese orden de ideas, se resalta que esta clase de testimonios narran los sucesos que conocen y, además, emiten juicios de valor sobre ellos, de acuerdo con su saber científico o artístico230. Memórese que la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, en sentencia SC9193 de 2017, puntualizó que los conceptos de expertos o especialistas son idóneos en virtud del principio de libertad probatoria, puesto que no existe restricción en el ordenamiento jurídico y resultan útiles para el proceso.
Así deben ser valorados por el juzgador de manera singular y conjunta con las demás probanzas, al amparo de la sana crítica, veamos: “Los conceptos de los expertos y especialistas no pueden equipararse a los testimonios técnicos, pues cumplen una función probatoria completamente distinta a la de éstos, en la medida que no declaran sobre los hechos que percibieron o sobre las situaciones fácticas particulares respecto de las que no hubo consenso en la fijación del litigio, sino que exponen su criterio general y abstracto acerca de temas científicos, técnicos o artísticos que interesan al proceso; aclaran el marco de sentido Ver Nisimblat, Nattan.”Código general del Proceso Derecho Probatorio”, Bogotá D.C. -2016;
Ed. Doctrina y Ley. 3ra edición, pág. 327. 230 045 2022 00027 02 experiencial en el que se inscriben los hechos particulares; y elaboran hipótesis o juicios de valor dentro de los límites de su saber teórico o práctico. Dado que el objeto de este medio de prueba no es describir las circunstancias específicas de tiempo, modo y lugar en que ocurrieron los hechos sobre los que versa la controversia, no tiene ningún sentido tomar juramento a los expertos sobre la verdad de su dicho, pues –se reitera– éstos no declaran sobre la ocurrencia de los hechos en que se fundan las pretensiones sino que rinden criterios o juicios de valor.
Tampoco es posible asimilarlos al dictamen pericial, porque aunque tienen una finalidad parecida, se alejan sustancialmente de la función que cumple este otro medio de prueba, y no se rigen por sus rigurosas y restrictivas normas sobre aducción, decreto, práctica y contradicción. Los conceptos o criterios de los expertos y especialistas son medios de prueba no regulados expresamente en el estatuto adjetivo, pero perfectamente admisibles y relevantes en virtud del principio de libertad probatoria que rige en nuestro ordenamiento procesal (art. 175 C.P.C.; y art. 165 C.G.P.), en la medida que son útiles para llevar al juez conocimiento objetivo y verificable sobre las circunstancias generales que permiten apreciar los hechos; no se oponen a la naturaleza del proceso; no están prohibidos por la Constitución o la ley; y el hecho alegado no requiere demostración por un medio de prueba legalmente idóneo o especialmente conducente.
Al igual que los demás medios de prueba, los conceptos de los expertos o especialistas deben ser apreciados singularmente y en conjunto de acuerdo con las reglas de la sana crítica, lo que requiere tener en cuenta el método de valoración descrito líneas arriba, pues de lo contrario el sentenciador no habrá estimado razonadamente el acervo probatorio sino que estaría resolviendo la controversia según su íntima convicción, opinión o creencia, tal como hizo el Tribunal en este caso.” (Resalta la Sala) De acuerdo con lo estudiado hasta aquí, se puede concluir que la infección adquirida por la paciente no correspondió a las causas atribuidas en el libelo; por añadidura, el manejo dado por urgencias del hospital demandado tampoco refleja una falla en la atención para atacar la invasión de microorganismos pues se aprecia el uso de antibióticos que ante la falta de resultados fueron cambiados a fin de encontrar el idóneo, de acuerdo con los cultivos tomados que fueron reiterativos, circunstancia que también se compadece con un pronto diagnóstico; asimismo, se efectuaron los lavados quirúrgicos y todos los procesos con el propósito de restaurar la salud de la paciente.
Resáltese que a la parte actora le correspondía demostrar que hubo una falla en el manejo de la multiplicación bacteriana y que ésta fue adquirida durante la intervención de 14 octubre de 2016, como ello no fue así, por eso no deben salir airosos los reparos enarbolados. 045 2022 00027 02 En cuanto al uso de las imágenes fotográficas para soportar sus controles externos, además de no haber sido solicitadas oportunamente, pretendieron sorprender a su contraparte, actuar que también es censurable porque en los hechos de la demanda nada se dijo y ninguno de los deponentes ni de los actores expresó con exactitud dónde fue atendida la señora Palacios Naranjo y menos aún la ubicación de esos centros de salud, cuando algunos de aquellos dijeron haberla acompañado.
Frente a la declaración del médico Borda, si bien fue citado, es preciso mencionar que extendió una excusa con antelación a la celebración de la audiencia, conforme al correo remitido el 18 de febrero de 2025 porque se encontraba en consulta externa programada con anterioridad y le era imposible asistir y a pesar de que solicitó una nueva fecha para comparecer al juzgado231, el a quo no accedió y prescindió de su ponencia, en aras de los principios de concentración como de celeridad.
Decisión que fue apoyada por la parte actora y mantenida indemne, a pesar de haber sido recurrida por la pasiva, incluida la llamada en garantía. 7. Corolario de lo anterior, se impone confirmar la decisión proferida por el Juez de primer grado. No se condenará en costas en virtud del amparo de pobreza concedido. IV. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, en nombre la República y por Autoridad de la Ley, el Tribunal Superior de Bogotá, Sala Quinta Civil de Decisión, RESUELVE 231 PDF065MemorialExcusaAudiencia y MP4 073GrabaciónAudienciaParte3; min. 1’41”15”’. 045 2022 00027 02 PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de 19 de febrero de 2025, proferida por el Juzgado 55 Civil de Circuito de Bogotá D.C.
SEGUNDO: Sin costas en esta instancia, en atención a lo consagrado en el artículo 154 del C.G.P.
TERCERO: DEVOLVER el expediente al Juzgado de origen, una vez en firme esta decisión.
NOTIFÍQUESE SANDRA CECILIA RODRÍGUEZ ESLAVA Magistrada CLARA INÉS MÁRQUEZ BULLA Magistrada Firmado Por: Sandra Cecilia Rodriguez Eslava Magistrada Sala Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Clara Ines Marquez Bulla Magistrada Sala 003 Civil Tribunal Superior De Bogotá D.C., Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, 045 2022 00027 02 conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 2e8c3d8dccaf60434c42fcdfd7569d94097ae2e9fef8b59bf685d25 a74611a3c Documento generado en 04/08/2025 03:35:17 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica 045 2022 00027 02