República de Colombia Rama Judicial del Poder Público TRIBUNAL SUPERIOR DE BOGOTÁ, D.C. SALA CIVIL DE DECISIÓN Bogotá D.C., ocho (8) de julio de dos mil veinticinco (2025) MAGISTRADA PONENTE: RADICACIÓN: PROCESO: DEMANDANTE: ANGELA MARÍA PELÁEZ ARENAS 11001-31-03-010-2012-00256-04 VERBAL CECILIA YOLANDA ARROYO VARGAS Y OTROS CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR COMPENSAR Y OTROS IMPUGNACIÓN SENTENCIA DEMANDADO: ASUNTO: De conformidad con el artículo 12 de la Ley 2213 de 2022, decide el Tribunal el recurso de apelación interpuesto por la parte actora, en contra de la sentencia emitida el 7 de octubre de 2024 por el Juzgado Cuarenta y Cinco Civil del Circuito Adjunto Transitorio de Bogotá, en el asunto del epígrafe.
I.
ANTECEDENTES 1. Pretenden los accionantes Cecilia Yolanda Arroyo Vargas, Mónica Janinni Sarmiento Arroyo, Natalia Janinne Devia Sarmiento, Luis Alberto Devia Sarmiento, Luis Alberto Sarmiento Torres, Cecilia Vargas de Arroyo (fallecida) y Marisol Sarmiento Arroyo, que se declare “(…) que el aseguramiento en salud, la gestión de la atención y del tratamiento de que fue objeto MARIBELL IVONNE SARMIENTO ARROYO (q.e.p.d.), por parte de la CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR COMPENSAR EPS CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD fue NEGLIGENTE, INSEGURA, IMPRUDENTE, IMPERITA, INCOMPLETA, INADECUADA, IRREGULAR, INOPORTUNA, DISCONTINUA, INCOORDINADA, DEMORADA y/o con violación de reglamentos, lo que comportó culpa en actos y/u omisiones (…)”.
Además, “que la atención en salud en las fases de promoción de salud y prevención de la enfermedad y/o fase de valoración, diagnostico, manejo y tratamiento de la patología y/o rehabilitación integral; de que fue objeto MARIBELL IVONNE SARMIENTO ARROYO (q.e.p.d.), por parte de la CORPORACIÓN HOSPITALARIA JUAN CIUDAD, entidad a la que pertenece el Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR-ORGANIZACIÓN MÉDERI, HOSPITAL MAYOR, fue NEGLIGENTE, INSEGURO, IMPRUDENTE, IMPERITO, INCOMPLETO, INADECUADO, IRREGULAR, INOPORTUNO, DISCONTINUO, INCOORDINADO, DEMORADO y/o CON VIOLACIÓN DE REGLAMENTOS, LO QUE COMPORTÓ CULPA DE SUS ACTOS y/u OMISIONES”.
Situaciones que ocasionaron a los actores daños antijuridicos ilícitamente causados. Por lo anterior, pidieron que se declare civil y patrimonialmente responsables a los demandados, por los daños, materiales e inmateriales, o patrimoniales y extrapatrimoniales causados. En consecuencia, solicitaron condenar a los convocados a pagar por perjuicios morales 100 SMLMV, a cada uno de los accionantes.
Por concepto de daño psicológico, deprecaron 100 SMLMV a favor de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y un monto igual para Luis Alberto Sarmiento Torres. Todo lo anterior acompañado de su respectiva indexación, junto con los intereses “(…) bancarios corrientes vigentes, desde la ejecutoria de la sentencia, y por los primeros seis (06) meses y en los doce (12) restantes el uno punto cinco de los intereses bancarios, a título de moratorios”.
Como sustento fáctico de sus aspiraciones, el mandatario de los promotores de esta contienda, esgrimió que la joven Maribell Ivonne Sarmiento Arroyo, nació con síndrome de Down el día 27 de julio de 1986, contaba con 23 años y se encontraba afiliada a Compensar E.P.S. Historió que, el 15 de agosto de 2009, experimentó seis episodios de vómito con contenido gástrico, los cuales se presentaron junto con fiebre de 38.5°C, por ello, sus familiares le aplicaron tratamiento con medios físicos, logrando reducir la fiebre aproximadamente dos horas después del inicio de los síntomas.
Sin embargo, estos persistieron hasta el día siguiente, motivo por el cual su madre, la señora Cecilia Yolanda Arroyo Vargas, decidió trasladarla por el servicio de urgencias a la Clínica Shaio el 16 de agosto del mismo año. En aquel centro asistencial fue valorada y diagnosticada con pancreatitis, siendo remitida ese mismo día, por orden administrativa, al Hospital Mayor de la Organización Méderi – Corporación Hospitalaria Juan Ciudad. 2 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros Adujo que, el personal médico determinó un diagnóstico de “dolor abdominal a nivel del epigastrio, vómito en número de más o menos 18 veces de contenido bilioso, abundante, pirosis y epigastralgia”, frente a lo cual, se ordenó la realización de exámenes paraclínicos y solicitó una valoración por parte del equipo de cirugía general.
Luego de realizados distintos análisis se manifestó una “(…) severa leucopenia de 3,50 con una neutropenia de 1,72, y una trombocitopenia de 126,0; la amilasa se encontraba levemente elevada en 144,47, y una proteína C reactiva (PCR) cuantitativa positiva del 0,6 mg por decilitro clínicos solicitados se encontraban dentro de parámetros normales (…)”.
Refirió que el día 18 de agosto posterior, se registró evolución a las 12:30 horas, con síntomas de “cianosis bucal y distal de manera ocasional”; posteriormente, la paciente fue abandonada durante 18 horas y solo volvió a ser valorada por el servicio de cirugía general, a pesar del tiempo transcurrido se quejaba de dolor en el epigastrio y en el hipocondrio izquierdo.
En examen físico realizado presentó una frecuencia cardiaca de 58 por minuto, con tensiones arteriales de “100/60, 102/66 y 100/64, y se encontraba al momento con una tensión arterial de 85/54”, pese a ello, el profesional dictaminó que se encontraba estable hemodinámicamente, luego de esto, eventualmente fue valorada en algunas ocasiones, quedando desatendida por prolongados espacios de tiempo.
Expuso que, en evolución registrada el 21 de agosto siguiente por parte del servicio de cirugía general, la paciente presenta tos seca desde el día anterior y en el examen físico se encuentran “estertores crepitantes basales izquierdos”, consignándose, además, la persistencia de tres episodios eméticos, ordenándose una radiografía de tórax para descartar neumonía y una endoscopia de vías digestivas altas para descartar enfermedad ácido péptica.
Aunque no presentó hallazgos clínicos que sugirieran patología pulmonar y con probabilidad baja para neumonía, la aludida placa no fue revisada ni valorada por ningún especialista. Continuando con los síntomas, acompañados de “ruidos respiratorios con crépitos finos ocasionales”, en una nueva revisión del 22 de agosto de 2009, la paciente presenta “taquicardia, taquipnea y estertores bibasales”.
Ese mismo día, se consignó la saturación de oxígeno del 80% a 3 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros pesar de estar recibiendo oxigeno por cánula nasal, los gases arteriales demuestran hipoxemia, ‘‘por inicio de los síntomas (tos seca) hace 3 días después del ingreso, aumento de PCR de 0,6 (17/08/09) a 4,99 (20/08/09) se considera germen probablemente nosocomial, se decide cambiar esquema antibiótico a ampicilina sulbactam, claritomicina, S/S cuadro hemático, PCR, control electrolitos”.
Posteriormente, en esa jornada, sobre las 20:30 horas, luego de advertirse una gran dificultad respiratoria, se observaron signos de “taquipnea, cianosis, patrón moteado, y sus signos vitales mostraban TA 102/63 mm Hg, FC 116 por minuto, FR 28 por minuto, y T 36,8°C. La auscultación pulmonar reveló roncus e hipoventilación, junto con esfuerzo respiratorio”.
Por lo anterior, se decidió interrumpir la administración de dipirona debido a la aparición de “petequias en las extremidades inferiores y la cianosis perioral acompañada del patrón moteado”. Los diagnósticos fueron “neumonía nosocomial, sepsis de origen pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria”. De acuerdo con una nota de la UCI, se menciona que la paciente presenta “pancreatitis aguda y un proceso infeccioso pulmonar”, además, está “hipoxémica y con broncoespasmo moderado”, por lo que se concluye el curso de “un proceso infeccioso pulmonar que requiere cuidados intermedios”.
Sobre las 22:35 horas, se registró que a la paciente “no es posible adminístrale el medicamento claritromicina, por la presencia de dolor en el sitio de venopunción, que el espectro debe ser amplio ya que la paciente cursa con leucopenia de 2450/mm3 N 2060/mm3, plaquetas:73.600/mm3 (trombicitopenia marcada) y tomar la decisión de suspender el antibiótico ampicilina/sulbactam y claritromicina e iniciar piperacilina/tazobactam”.
Asimismo, se decide suspender los medicamentos “ranitidina/ metoclopramida/ hioscina/ dipirona/ tinidazol, por el riesgo de discrasia sanguínea”, determinación adoptada por el médico general sin tener supervisión de otro experto. Ante el traslado de la paciente a “SALEM”, al momento de realizar la epicrisis clínica, se inscribió en la revisión por sistemas la presencia de tos seca desde hace 3 días anteriores a la hospitalización, síntoma no tenido en cuenta en las evoluciones de los días 19 y 20 de agosto, solo hasta el 21.
Tampoco se advirtió que, desde su ingreso el “(…) 17 de agosto de 2009, la paciente presentaba alteraciones significativas en el recuento de leucocitos, plaquetas y en los niveles de proteína C reactiva (PCR), además, era evidente una notable 4 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros disminución de la amilasa en comparación con los valores registrados previamente en la Clínica Shaio (…)”.
De cara a las reveladas inconsistencias, explicó que la paciente ingresó severamente comprometida en su patrón respiratorio y solamente fue intubada en la unidad de cuidado intensivo. Es decir, no recibió atención sino solo 9 horas después de que se definió la necesidad de esta, siendo aceptada cuando ya estaba en muy mal estado general, “con compromiso cerebral encefalopatía-, de saturar y con un trastorno severo de la oxigenación”.
Relató que “(…) las condiciones generales al ingreso eran muy mal estado general, saturación de oxígeno el 71% una frecuencia respiratoria de 32 por minuto, roncus y estertores en ambos campos pulmonares, edema de miembros inferiores grado I, petequias en extremidades, patrón moteado recuento de leucocitos de 2450, plaquetas de 73.000, y el diagnostico de ingreso fue de ‘choque séptico de origen pulmonar NAC multiobar nosocomial, b caso probable influenza A (H1N1), c dolor abdominal estudio pancreatitis descartada, d síndrome de down, e hemorragia de vías digestivas altas, f broncoaspiración, hemorragia alveolar, g bicitopenia h desequilibrio hidroelectrolítico’”.
Pese a que tres días antes la paciente cumplía con la sintomatología para ser considerada “(…) un caso sospechoso de pandemia A (H1N1), según lo establecido en la circular 037 del 16 de junio y la circular 048 del 17 de junio de 2009 emitidas por el Ministerio de la Protección Social”, solamente hasta el 23 de agosto de 2009, a las 2:20 horas, se determinó esa posibilidad, cuyo tratamiento se ordenó a las 3:45 horas del mismo día, momento en el que se prescribió “oseltamivir 75 mg SOG cada 12 horas”.
Afirmó que la joven no mostró mejoría en los días posteriores, y para el 25 de agosto, se consignó en el historial: ‘‘paciente en muy mal estado general, en anuria (falta de excreción de orina), con azoados elevados y trastorno electrolítico hiponatremia hipercloremia hipocalcemia, con soporte inotrópico elevado, con trastorno severo de la oxigenación incompatible con la vida con requerimiento de soporte ventilatorio alto, persistente en modo presión control.
Tensiones limítrofes. Paciente con progresión a falla multisistémica pronostico ominoso. SS interconsulta a nefrología para posibilidad de hemodiálisis de urgencia (…)”. En esa fecha se observó “(…) un desarrollo progresivo del síndrome de disfunción multiorgánica 5 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros (pulmonar/cardiovascular/renal/hematológica).
A las 21+55 horas a pesar de esfuerzos terapéuticos realizados desde su ingreso presentó asistolia, se declara fallecida. Se les avisa a los familiares y se adelanten trámites para egreso de cadáver”. Seguidamente, el mandatario transcribió algunas notas de enfermería de la fallecida, asimismo, expresó sus consideraciones frente a los registros del historial clínico de la paciente, para concluir que, desde tres días antes de su diagnóstico, Maribell Sarmiento ya mostraba síntomas y cumplía con los requisitos para ser considerada como sospechosa para un caso de A(H1N1).
Por último, resaltó que la muerte de Maribell Ivonne Sarmiento Arroyo generó un profundo dolor en sus familiares cercanos, en especial su madre quien sufrió graves daños en su salud mental. 2. En su oportunidad, la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad se opuso a las pretensiones de la demanda, formulando las excepciones de mérito rotuladas “La actividad médica constituye una obligación de medio y no de resultado, Inexistencia de culpa, Inexistencia de nexo de causalidad, Inexistencia de responsabilidad de la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad dada la autonomía del acto médico y la genérica”. 3.
Por su parte, La Previsora S.A. Compañía de Seguros, llamada en garantía por el mentado centro hospitalario, con relación a la demanda excepcionó “Ausencia de responsabilidad civil contractual en cabeza de la demandada Corporación Hospitalaria Juan Ciudad: ausencia de los elementos fundantes de la responsabilidad civil; Ausencia de prueba del presunto perjuicio;
Tasación excesiva de los perjuicios morales y psicológicos pretendidos; la genérica”, y para referirse al llamamiento que se le realizó, alegó la “Inexistencia de un siniestro amparado – ausencia de cobertura con base en la póliza de responsabilidad civil clínicas y hospitales No. 1007554; Ausencia de cobertura: Inexistencia de responsabilidad de la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad;
Prescripción de las acciones derivadas del seguro; Ausencia de cobertura de los perjuicios extra patrimoniales distintos morales; Límite de cobertura del asegurador: Aplicación de los sublímites establecidos para los amparos de perjuicios morales y de gastos judiciales; Aplicación del deducible a cargo del asegurado pactado en la póliza; Sujeción a los 6 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros demás términos, limites, exclusiones y condiciones previstos en la póliza de responsabilidad civil 1007554 y la excepción genérica”. 4.
De otro lado, Compensar E.P.S expuso las razones fácticas y jurídicas que demuestran la ausencia de responsabilidad civil de su parte, y formuló las defensas denominadas “Inexistencia de daño antijurídico imputable a Compensar; Hecho exclusivo y determinante de un tercero como eximente de responsabilidad y la excepción genérica”. 5. Asimismo, debe aclararse que la E.P.S fustigada llamó en garantía a la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad, quien no emitió contestación alguna al llamamiento efectuado.
II. LA SENTENCIA APELADA 1. El funcionario a quo declaró probadas las excepciones meritorias denominadas “inexistencia de culpa; Inexistencia de nexo de causalidad”, propuestas por la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad; así como “hecho exclusivo y determinante de un tercero como eximente de responsabilidad”, formulada por Compensar E.P.S; en consecuencia, denegó las pretensiones elevadas por el extremo impulsor, al no encontrar demostrados el hecho culposo y el nexo causal como elementos de la responsabilidad endilgada a los llamados a juicio. 2.
Particularmente, destacó lo siguiente. Luego de analizar los elementos axiológicos de la responsabilidad en general, así como los de la médica, y profundizar teórica y jurisprudencialmente importantes nociones para resolver lo pertinente, estableció que en este caso se está frente a obligaciones de medio, según las cuales “(…) el estándar de responsabilidad aplicable es el de la culpa probada.
Por lo tanto, el deudor puede exonerarse de su obligación indemnizatoria demostrando que actuó con la diligencia requerida, o alegando la existencia de una causa extraña (fuerza mayor, caso fortuito, intervención de un tercero o culpa exclusiva de la víctima) o una justificación para su conducta (defensa legítima, estado de necesidad, cumplimiento de una orden de autoridad competente, entre otros)”; bajo el régimen de la culpa probada, “(…) le corresponderá al perjudicado demostrar que el 7 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros demandado actuó de manera imprudente, inexperta o negligente.
A su vez, el demandado tendrá la carga de probar cualquier factor exculpatorio, conforme a lo establecido en los artículos 1604 del Código Civil y 177 del Código de Procedimiento Civil (actualmente, artículo 167 del Código General del Proceso)”. Aclarando, de paso, que “(…) la responsabilidad que surge del cuidado y atención que se le brinde a un paciente, no solo se predica del personal médico, sino también de las instituciones de Salud que son los entes que se encargan en forma macro de establecer los elementos necesarios para el desarrollo de esta actividad”.
Acto seguido, se adentró en el caso concreto con el fin de analizar si se encuentran reunidos los elementos propios de este tipo de responsabilidad, “(…) estos son, hecho jurídicamente relevante, daño, culpa y/o dolo y nexo de causalidad”. Explicó que el primer elemento aparece probado con el hecho de que “(…) la paciente MARIBELL IVONNE SARMIENTO ARROYO (q.e.p.d.) acudió a las instalaciones de la demandada CORPORACIÓN HOSPITALARIA JUAN CIUDAD -MÉDERI- para el tratamiento de un fuerte dolor abdominal, el cual se estimaba originalmente como una pancreatitis (…) y que estando en las instalaciones de la accionada falleció el 25 de agosto de 2009”, el daño también está demostrado al ser “(…) evidente que se trata de la muerte de la paciente (…) por causa del contagio del virus H1N1, circunstancia que se descubrió solo hasta después de realizada la correspondiente necropsia”.
No obstante, no encontró en el comportamiento del centro hospitalario accionado omisiones atribuibles a título de culpa, y, por tanto, responsable de la muerte de la paciente. Al efecto, argumentó que aun cuando a las entidades de esta índole les asiste un deber de seguridad, este no es absoluto y debe ser valorado al interior de cada caso en particular, compromisos consistentes en la adopción de medidas necesarias para evitar la ocurrencia de accidentes a los usuarios de los servicios “en el curso o con ocasión de su permanencia en una institución médica”; de lo contrario, ninguna persona acudiría a un centro de estos por su propia voluntad.
De esta manera, de la relación de la entidad con el paciente surge el deber de “(…) procurar la seguridad personal del enfermo por lo que el centro asistencial debe tomar las medidas necesarias para tal efecto”, pues “(…) cuando un paciente confía su cuerpo a un centro clínico, la entidad asistencial asume de manera determinada el compromiso de evitar que aquella sufra cualquier 8 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros accidente, obligación de la cual solamente puede exonerarse si logra comprobarse la existencia de una causa extraña o un elemento ajeno que no esté al alcance de su control y regulación. Es así que al demostrar su diligencia y prudencia la entidad hospitalaria puede propender por su defensa”.
Continuando con el análisis, el fallador recordó, de acuerdo con la actual jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, la obligación de seguridad “(…) no puede ser entendida de manera absoluta o de manera dogmática, toda vez que, tratándose de agentes patógenos cuyo control eficaz ha fracasado hasta la fecha a nivel mundial, y al ser un elemento altamente aleatorio escapa al control de cualquier entidad hospitalaria (…)”.
De allí que, “(…) es factible de ser subclasificada en atención a la aleatoriedad e imposibilidad de controlar factores y riesgos que inciden en los resultados”; de acuerdo con lo manifestado en los testimonios “el contagio de patógenos externos en ambientes hospitalarios era casi un elemento imposible de manejar dada su alto grado de incertidumbre y control”.
Adicionalmente, al calificar el comportamiento del centro hospitalario receptor de la paciente el 17 de agosto de 2009, advirtió, “(…) al momento de su ingreso al plantel no reflejaba síntomas asociados a un padecimiento respiratorio, sino todo lo contrario, uno dirigido a una pancreatitis aguda, [por lo que] sus esfuerzos estuvier[o]n enfocados en atender dicho dolor abdominal, y no así, sospechar de un patógeno viral (…)”.
Así, difícilmente era exigible al personal médico que “(…) entendiera o considerara que se estaba en caso de un caso sospechoso de H1N1”, más aun, cuando “(…) los síntomas particulares de la enfermedad comenzaron a relevarse tímidamente hasta el 20 de agosto de 2009 (…)”, criterio apoyado, incluso, por la experticia arrimada por el extremo demandante.
A lo anterior, añadió frente a la condición de la joven paciente, este grupo poblacional al momento de los hechos no contaba con un lineamiento de especial protección, por lo que, endilgarle tal responsabilidad a la demandada por esa sola circunstancia resultaría en un total desatino jurídico. Por el contrario, “(…) una vez la entidad hospitalaria sospechó de la presencia de una infección nosocomial procedió con los tratamientos de rigor (…)”.
Sin que, en todo caso, milite “(…) en el expediente prueba alguna que demuestre 9 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros que la paciente fue contagiada en la institución. De hecho, por lo que se registra en el proceso, la joven pudo contagiarse ya sea en su hogar, en la clínica Shaio y hasta en la misma entidad demandada.
Aspecto que solo puede quedarse como supuesto”. Lo antedicho tiene sustento en que, “(…) la prueba llevada a cabo por la secretaria de salud de la ciudad, se constató que para el día 24 de agosto de 2009, la paciente estaba contagiada con el patógeno H1N1, y si se estima que el primer síntoma respiratorio fue el 20 de agosto (afirmación del mismo extremo activo), y que el tiempo de incubación del patógeno es de apropiadamente 7 días, se tiene que, su contaminación se produjo mucho antes del 17 de agosto de 2009; esto es, por fuera del plantel médico accionado, dando cabida con esto a la postura de que la paciente ya fuera portadora del virus previamente a ingresar a la entidad demandada; hipótesis que permite inferir una duda razonable que permite descartar la responsabilidad del hospital en cuanto a su contagio y posterior fallecimiento (…)”.
Con todo, si no fuera así “(…) indicar que la entidad demandada es responsable del contagio que sufrió la joven, es desconocer que tal deber es exigirle a la accionada una obligación que la sobrepasa ostensiblemente, máxime si la entidad actuó en acatamiento a los protocolos y se concentró en los síntomas que desplegaba la paciente”, en la medida en que la patología padecida por la paciente puede calificarse como una causa extraña para la parte pasiva, si en mente se tiene la imposibilidad de establecer con certeza el lugar en que se produjo el contagio.
Aun si se hubiera enfermado dentro de las instalaciones de la entidad demandada, los síntomas de la enfermedad solo comenzaron a manifestarse de forma leve los días 20 y 21 de agosto, tornándose clínicamente consistentes únicamente hasta el día 22 siguiente. Hasta ese momento, el diagnóstico concreto y visible era el de pancreatitis, lo cual no resultaba del todo desacertado, dado que en la necropsia se constató la presencia de pancreatitis leve, la cual fue tratada de manera adecuada conforme a los protocolos médicos.
Añadió a lo anterior, que la condición de Maribell Ivonne Sarmiento Arroyo, “(…) la hacía extremadamente delicada a las infecciones pulmonares, lo que sumado a su cardiopatía (preexistente) y su lucha con la pancreatitis la debilitó (…) haciendo que el avance del virus H1N1 fuera fulminante, por no decir imparable (…). [Aunado a] su trastorno genético (síndrome de Down) (…).
Y si bien, el entendimiento de la pandemia era un hecho conocido por la demandada al ser descrito y anunciado 10 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros por el Ministerio de Salud, el detalle de su diagnóstico se enmarcaba en síntomas de influenza (fiebre, dolor muscular, entre otros), los cuales se presentaron inusualmente tarde (…)”.
Sin poderse afirmar la negligencia del hospital dada la presencia de síntomas reveladores de otra enfermedad. Igual diligencia se observó con relación a los protocolos establecidos en las circulares del Ministerio de la Protección Social hoy Ministerio de Salud, pues, ante la sospecha del virus H1N1 se actuó en conformidad, aplicando la medicación recomendada y aislando a la joven;
“(…) una vez surgida la sospecha por parte de los galenos encargados de que la paciente era portadora del virus, aproximadamente el 22 de agosto de 2009, procedió a tomar los correctivos del caso, entre los que se encontraba brindar el medicamento denominado oseltamivir en acatamiento a las directrices fijadas por el Ministerio de Salud y Protección Social en su circular No. 048 de julio de 2009”, circunstancias acreditadas en los dictámenes periciales y en las declaraciones del doctor Luis Jorge Hernández Flórez.
Todo lo expuesto, permitió comprobar que “(…) las condiciones brindadas por la demandada CORPORACIÓN HOSPITALARIA JUAN CIUDAD fueron optimas, y actuó en acatamiento a los protocolos que se fijaron al respecto y en la valoración de los síntomas presentados por la paciente, desplegando de esta manera un comportamiento apropiado en el ejercicio de la lex artis”, impidiendo la consumación de los elementos de la responsabilidad civil endilgada, lo que, a su turno, descarta un nexo causal entre la muerte de Maribell Ivonne Sarmiento Arroyo y el actuar de la entidad hospitalaria.
Ultimación a partir de la cual “(…) podría decirse, sin más, que la responsabilidad de la demandada CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR COMPENSAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD y la llamada en garantía FIDUPREVISORA S.A., quedarían exoneradas, toda vez que, fue la entidad hospitalaria la encargada de ejecutar los cuidados médicos de la paciente”. Aclarando que a la E.P.S fustigada “(…) no le asiste responsabilidad en el desenlace trágico sufrido por la joven Sarmiento, esto toda vez que, su obligación como entidad prestadora de salud consistía en autorizar los procedimientos médicos que pudiera requerir la paciente (…)”.
Además, frente a la aseguradora convocada, “(…) dado que la CORPORACIÓN HOSPITALARIA JUAN CIUDAD quedó exonerada de la responsabilidad de la cual se le endilgaba, por acto connatural procede la liberación de la llamada en garantía”; en todo caso, la peculiaridad de la póliza de responsabilidad civil suscrita, “(…) es puntual en indicar que únicamente responderá la entidad aseguradora si el reclamo es llevado a cabo en 11 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros vigencia de la mencionada póliza (modalidad claims made), condición que no se llevó a cabo, y, por lo tanto, aun si la entidad hospitalaria fuera culpable no le seria asumible a la entidad aseguradora el pago de la indemnización que se persigue”.
III. LA IMPUGNACIÓN 1. Inconforme con tal determinación, el procurador judicial de los promotores del juicio interpuso recurso de apelación, esgrimiendo como razones de su disenso, en síntesis, las siguientes argumentaciones. 1.1. Censuró la diligencia pregonada en el cumplimiento de deberes de la pasiva relacionados con su obligación de seguridad, pues se demostró que no se cumplió con los requisitos de cuidado y prevención en el marco de la pandemia del virus A H1N1. 1.2.
Expuso que, contrario a lo señalado por el a quo, el centro de salud accionado no atendió de forma oportuna y diligente los signos y síntomas presentados por Maribell Ivonne Sarmiento Arroyo, porque el tratamiento antibiótico, así como el traslado a unidad de cuidados intensivos fue tardío. 1.3. Criticó la afirmación del a quo consistente en que el personal médico del extremo pasivo no hubiese podido sospechar un posible contagio de A H1N1, al tratarse de una situación de salud pública, conocida y declarada, razón por la cual, cualquier síntoma respiratorio leve debió dar alerta del contagio y en consecuencia el inicio del tratamiento.
Y aun cuando la sintomatología de la fallecida inició el 20 de agosto de 2009, el manejo inició dos días después, permitiendo el avance de la enfermedad. 1.4. Cuestionó que el juzgador no hubiera valorado el síndrome de Down de la paciente como un factor adicional para reforzar el seguimiento y cuidado de la presencia de posibles síntomas de enfermedad respiratoria aguda. 1.5.
Adujo que se pasaron por alto las inconsistencias presentadas en la historia clínica, donde se omitió registrar los hallazgos claros y completos de las valoraciones realizadas; señala “tos hace 3 días”, pero de esa anotación no aparece en ningún registro previo, tampoco cumple con el criterio de 12 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros evolución establecido, pues no se registró el “Subjetivo, Objetivo, Evaluación y Plan”, llevando a la toma de conductas inadecuadas y tardías. 1.6.
Reprochó que se hayan ignorado los elementos demostrativos de que el virus A H1N1 fue adquirido en la institución convocada, al tratarse de “un contagio de enfermedad nosocomial y que estas se presentan pasadas 48 horas de iniciado el contacto con el medio hospitalario”. 1.7. Alegó que el despacho de primer grado dejó de lado que Compensar E.P.S es solidariamente responsable de las conductas de la I.P.S o profesionales contratados por medio de los cuales se preste el servicio, y en todo caso, fue quien autorizó el traslado de Maribell Ivonne Sarmiento Arroyo a la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad (Hospital Méderi). 2.
El apelante, en el término de que trata el artículo 12 de la Ley 2213 de 2022, procedió a sustentar el recurso formulados realizando las siguientes explicaciones: 2.1. Luego de reiterar los daños sufridos por los demandantes con ocasión del fallecimiento de Maribell Ivonne Sarmiento Arroyo, así como su valoración económica, procedió a realizar un análisis de los elementos de la responsabilidad médica echados de menos en la sentencia impugnada.
Al efecto, comentó que los testimonios técnicos recaudados dan cuenta de la presencia de la sintomatología en la afectada el 20 de agosto de 2009, y si la hospitalización empezó el día 17 de ese mes y año, debió darse el manejo de “una neumonía nosocomial temprana”, por ende, con otro tipo de medicamentos distintos a la amoxicilina, por lo que la orden impartida el 21 de agosto fue imperita para tratar las dificultades presentadas.
Por otro lado, destacó las manifestaciones de la perito McBrown, quien es internista y cuenta con la autoridad suficiente para referirse al caso, resaltando la obligatoriedad de las medidas como “el Protocolo de atención y manejo de casos de infección por virus pandémico AH1N1/09 y sus contactos”, según el cual, “(…) los prestadores de salud, estaban en la obligación de designar áreas especiales de espera y de hospitalización para los pacientes con enfermedad similar a influenza y la de designar grupos de personal de salud especiales para el manejo 13 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros de casos sospechosos, lo que da cuenta de la obligación en la que se encontraba Méderi de aislar a la paciente, requerimiento que no fue cumplido en este caso”. 2.2.
La misma experticia señala la vulnerabilidad de los pacientes con síndrome de Down, quienes “(…) son una población de alto riesgo para contraer infecciones de tipo viral y bacteriano, de hecho, la neumonía es la causa #1 de ingresos hospitalarios y es la principal causa de muerte en adultos con Down, causa entre el 20 y 50% de muertes por las condiciones genéticas de base”, razón por la cual, requieren un especial cuidado y seguimiento, mismo que pasó inadvertido en este caso. 2.3.
Por otro lado, explicó que el Ministerio de Protección Social publicó el 16 de junio 2009 el “protocolo de atención y manejo de casos de infección por el virus AH1N1 e indica de manera clara que el documento deberá ser utilizado por todos los actores del sistema de salud del país y en especial los profesionales que está afrontando el manejo directo de los casos”, tales como: • Instaurar manejo en pacientes con: fiebre alta, disnea (así sea subjetiva) dolor torácico, vómito persistente, dificultad respiratoria dada por saturación menor de 90%, sepsis severa, taquipnea, leucocitosis o leucopenia, radiografía con lesión lobar. • El Oseltamivir es el medicamento recomendado como de primera elección. La evidencia disponible indica que, si se usa tempranamente, reduce el riesgo de muerte por influenza A, H1N1 y H5N1.
Por ello, se “(…) debió interrogar a la paciente y familiares por nexos posibles de contagio, familiares con viajes recientes y contactos sospechoso, como parte rutinaria de la historia clínica de ingreso hospitalario, también se debe recalcar que la paciente cursaba con factores de riesgo y necesidad de manejo médico intrahospitalario, [pero], solo se sospecha de neumonía, en este caso se dio como impresión diagnóstica una neumonía nosocomial (o adquirida en medio hospitalario), cuando la paciente ya manifiesta síntomas de insuficiencia respiratoria (momento en que la enfermedad ya ha avanzado a un estado crítico), cuando a la paciente desde el 21/08/2009 venía presentando síntomas respiratorios y alteraciones en exámenes como los gases arteriales, el cual reflejaba ya compromiso respiratorio, pero al cual no se le dio importancia, y vino a ser relevante el 23/08/2009 cuando en falla respiratoria franca la paciente debe ser traslada a UCI, y es hasta este momento en 14 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros que se inicia el tratamiento recomendado en las guías del Ministerio de Protección Social, el Oseltamivir”.
Además de esto, de acuerdo con los reportes clínicos, considera el apelante que hubo un retraso en el proceso de intubación, pues “no se debe esperar a que el paciente entre en falla ventilatoria para realizar una intubación orotraqueal, pues esto puede condicionar un peor estado”, pero en este caso, “ya tenía signos clínicos claros de deterioro respiratorio y futura claudicación, por lo que en este punto ya había indicación de intubar la paciente”.
En este punto, continuó el alzadista realizando una transcripción del contenido del dictamen rendido por el Dr. Daniel Valencia, así como de las declaraciones del Dr. Felipe Barato. 2.4. Para destacar la responsabilidad de Compensar E.P.S., dijo que esa entidad “(…) para garantizar los servicios del plan de beneficios en salud, contrata una serie de instituciones a través de un contrato de prestación de servicios que se suscribe con cada una de ellas, en el que se acuerda la prestación de los servicios de salud, se acuerda qué servicios se van a prestar y a qué tarifas, en particular con el hospital Juan Ciudad, hospital de Méderi.
Tenemos un contrato vigente desde el año 2008, en el que suscribió con esta institución para la prestación de servicios de salud para los afiliados del plan de beneficios en salud de acuerdo con, pues la categoría o el nivel que tiene esta institución”. 2.5. Reprochando las condiciones de hospitalización de la joven Sarmiento Arroyo, trajo a colación nuevamente algunos apartes de las declaraciones de los doctores Juan Ricardo Lutz y Luis Jorge Hernández.
También replicó el testimonio de Jorge Isaac Vega, como sustento de la afectación sufrida por la familia de la paciente fallecida. 2.6. Seguidamente, el recurrente alegó una valoración sesgada e insuficiente del material probatorio allegado al proceso, así como de las obligaciones propias de la institución receptora, pues en la sentencia se omitieron por completo las manifestaciones de la señora Cecilia Yolanda Arroyo, quien resaltó las pésimas condiciones de salubridad en las que atendieron a la difunta, al punto de ser puesta en una “camilla ensangrentada”.
Tampoco se evaluaron los parámetros de aislamiento establecidos por las 15 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros circulares correspondientes, así como de las medidas de prevención propias para la situación de salud pública por la que se atravesaba. También se excluyó en el fallo lo dicho por los testigos y perito, con relación a “(…) que las enfermedades nosocomiales se presentan en una ventana de 48 horas desde iniciado o finalizado el contacto con el medio hospitalario; de hecho, fue reiterado por los testigos que el virus H1N1 presentado (…) se trataba de uno de tipo nosocomial, incluso se indicó que el ingreso de la joven se dio por urgencias [siendo esta] ‘el área más propensa para contraer patógenos en cualquier entidad hospitalaria’”. 3.
La mandataria de Compensar E.P.S. descorrió el traslado del recurso impetrado por el extremo demandante, manifestando que la sentencia de primer grado debía ser confirmada, para lo cual, en síntesis, refutó uno a uno los argumentos de su contraparte, realizando especial énfasis en la realidad de las declaraciones de los testigos, las cuales distan de lo aseverado por el apelante.
Asimismo, reiteró la inexistente responsabilidad en cabeza de la entidad que representa. Adicionalmente, refirió que las supuestas inconsistencias relacionadas con la obligación de seguridad de la institución no fueron puestas de presente en la demanda, razón por la cual, su abordaje “(…) no solo viola en estas instancias procesales el derecho a la defensa de todas las demandadas quienes no tuvieron la posibilidad de defenderse en ese aspecto, sino que vulnera el principio de congruencia de que trata el artículo 281 del C.G.P”, aunado a no demostrarse que el virus H1N1 se hubiera adquirido al interior del hospital o durante su permanencia. A continuación, relató el comportamiento del cuerpo médico desde la llegada de Maribell, así como las asistencias recibidas, de cara a la sintomatología que iba presentando, para concluir que siempre fueron atenciones peritas y tempranas. 4.
En similares términos se pronunció la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad, apelando al idóneo tratamiento otorgado a la paciente, partiendo del hecho que, desde su ingreso a la institución, los síntomas respiratorios solo hicieron presencia hasta el 22 de agosto de 2009, esto es, cinco días después, 16 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros momento en el cual, se adoptaron todas las medidas a su alcance para salvaguardar la salud de la señorita Sarmiento Arroyo.
Agregó, sí existe cobertura del siniestro por la póliza No.1007554 por cuanto se cumplió con el requisito exigido de haberse presentado la primera reclamación en vigencia del amparo, es decir, el 3 de mayo de 2011 fecha de la primera reclamación al Hospital. IV. CONSIDERACIONES 1. Al encontrarse reunidos los presupuestos procesales y no advertirse vicio que invalide la actuación, se hace necesario anotar, de manera preliminar, que esta Sala se circunscribirá a examinar, exclusivamente, los motivos de desacuerdo demarcados por la parte apelante, acatando los lineamientos del inciso 1º de los cánones 320 y 328 del Código General del Proceso, embates dirigidos, conforme a la tesis impugnativa blandida, a cuestionar, en lo medular, i) que el fallador analizó de manera indebida la diligencia de la accionada en el cumplimiento de su obligación de seguridad, en lo relacionado con el cuidado y prevención en el marco de la pandemia del virus A H1N1; ii) la realidad del asunto demuestra una atención tardía a la paciente en los tratamientos aplicados y su traslado a UCI lo que está sustentado en el dictamen pericial de los demandantes y en los testimonios rendidos; iii) la parte demandada debía, sin lugar a dudas, sospechar con anterioridad del posible caso de H1N1, al tratarse de una situación de salud pública, conocida y declarada, por ello cualquier síntoma respiratorio leve debió dar alerta del contagio y en consecuencia el inicio del tratamiento; iv) se pasó por alto el antecedente de síndrome de Down de la paciente, el cual imponía reforzar su cuidado y brindar especiales atenciones médicas; v) no se realizaron anotaciones completas en el historial clínico, llevando a la toma de conductas inadecuadas y tardías; vi) se pasó por alto el contagio nosocomial del virus A H1N1 el cual se presenta dentro de las 48 siguientes al contacto, y vii) no se tuvo en cuenta la solidaridad existente entre Compensar E.P.S y las IPS adscritas o los profesionales de la salud contratados. 17 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros 2.
Precisado el escenario impugnativo planteado en el presente asunto, comporta memorar que la hoy Sala de Casación Civil, Agraria y Rural, en sentencia SC3367-2020 recordó, [l]a prosperidad de una acción de responsabilidad civil para la indemnización de perjuicios ocasionados en la actividad médica, supone la demostración de la convergencia de todos sus elementos estructurales esto es, el daño, la culpa contractual o extracontractual, según el caso, radicada en los demandados y el nexo de causalidad entre aquellos.
En línea de principio, los profesionales de la medicina se comprometen a desarrollar su actividad con la prudencia y diligencia debidas, haciendo el mejor uso de sus conocimientos y habilidades para brindar a sus pacientes una atención encaminada a emitir un correcto y oportuno diagnóstico de las patologías que los afecten, así como a la prescripción del tratamiento adecuado.
Sin embargo, según lo tiene decantado la jurisprudencia de esta Corporación, por regla general, de allí no se deriva una obligación de resultado en cuanto a la recuperación de la salud, sino de medios, para procurar la satisfacción de ese objetivo. Al respecto, en SC15746-2014 se dijo que (…) las fallas ostensibles en la prestación de servicios de esa índole [médica], por acción u omisión, ya sean resultado de un indebido diagnóstico, procedimientos inadecuados o cualquier otra pifia en la atención, son constitutivas de responsabilidad civil, siempre y cuando se reúnan los presupuestos para su estructuración, ya sea en el campo contractual o extracontractual.
(…) Esa responsabilidad no solo se predica de los galenos, en sus diferentes especialidades, pues, los centros hospitalarios están obligados directamente a indemnizar por las faltas culposas del personal a su servicio, toda vez que es a través de ellos que se materializan los comportamientos censurables de ese tipo de personas jurídicas (…) Esto aunado a que la relación entre el centro asistencial y el enfermo es compleja, bajo el entendido de que comprende tanto la evaluación, valoración, dictamen e intervenciones necesarias, como todo lo relacionado con su cuidado y soporte en pos de una mejoría en la salud, para lo que aquel debe contar con personal calificado y expertos en diferentes áreas (…).
Para resolver, también es pertinente señalarse que, siguiendo el sendero jurisprudencial construido desde tiempos remotos por la Sala de Casación Civil, Agraria y Rural de la Corte Suprema de la Justicia en materia de responsabilidad médica, este Tribunal encuentra mérito suficiente para analizar el presente asunto a la luz del régimen de culpa probada, escenario 18 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros en el cual comporta recordar, “(…) en el campo contractual, la responsabilidad médica descansa en el principio general de la culpa probada, salvo cuando en virtud de las ‘estipulaciones especiales de las partes’ (artículo 1604, in fine, del Código Civil), se asumen, por ejemplo, obligaciones de resultado, ahora mucho más, cuando en el ordenamiento patrio, el artículo 104 de la Ley 1438 de 2011, ubica la relación obligatoria médico-paciente como de medios.
La conceptualización es de capital importancia con miras a atribuir las cargas probatorias de los supuestos de hecho controvertidos y establecer las consecuencias de su incumplimiento. Así, tratándose de obligaciones de medio, es al demandante a quien le incumbe acreditar la negligencia o impericia del médico, mientras que en las de resultado, ese elemento subjetivo se presume.
(…) En coherencia, para el demandado, el manejo de la prueba dirigida a exonerarse de responsabilidad médica, no es el mismo. En las obligaciones de medio, le basta demostrar debida diligencia y cuidado (artículo 1604-3 del Código Civil); y en las de resultado, al presumirse la culpa, le incumbe destruir el nexo causal entre la conducta imputada y el daño irrogado, mediante la presencia de un elemento extraño, como la fuerza mayor o el caso fortuito, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho de un tercero”1. 3.
En el contexto descrito, prontamente se anticipa la confirmación del fallo de primera instancia, puesto que los reparos exteriorizados en la apelación no logran derruir la sentencia, cuya tesis decisional se fundó, medularmente, en que el extremo demandante no acreditó la culpa de su contraparte y el nexo de causalidad planteado, para atribuirle la responsabilidad médica deprecada, como a continuación pasa a explicarse. 4.
No habiendo censura alguna frente a la probanza del desafortunado fallecimiento de Maribell Ivonne Sarmiento Arroyo, después de que fuera atendida en las instalaciones de la clínica y E.P.S querelladas, esta Corporación se centrará en examinar si en realidad está demostrada la responsabilidad de las enjuiciadas por el mencionado deceso, en razón a una falta de diligencia en su diagnóstico y si las medidas adoptadas por la institución hospitalaria se ajustan a la lex artis, en el marco de las puntuales inconformidades planteadas por el extremo apelante. 1 CSJ.
SC7110-2017. 19 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros Para contextualizar la cadena de eventos ocurridos hasta el momento del fallecimiento y así verificar el comportamiento galénico reprochado, sobre todo en lo concerniente a la contaminación viral, es menester traer a colación los reportes clínicos relevantes de la paciente, desde su llegada a las instalaciones de la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad, que dan cuenta de los hechos que pasan a enunciarse. 4.1.
Maribell Ivonne Sarmiento Arroyo era una mujer de 23 años de edad al momento de los hechos; tenía antecedentes de síndrome de Down y un ductus resuelto quirúrgicamente (cardiopatía corregida). 4.2. El 16 de agosto de 2009 ingresó a la Clínica Shaio por el servicio de urgencias, con un cuadro de tres días de evolución de dolor abdominal asociado a intolerancia a la vía oral, fiebre y varios episodios emesis.
Al examen físico se advirtió saturación de oxigeno de 86%, con signos vitales normales y sin hallazgos anormales a nivel del examen físico abdominal y/o pulmonar. Se hace diagnóstico de dolor abdominal a estudio y se solicitan exámenes paraclínicos. 4.3. Al día siguiente, en su valoración, se diagnosticó “pancreatitis aguda de etiología a establecer”, con mejoría del dolor abdominal sin vómito, con diuresis positiva, con un estado general aceptable.
Es auscultada por el servicio de gastroenterología donde se ordena hospitalizar y, según evolución, definir toma de TAC de abdomen. Ante la imposibilidad de suministrar una cama, la paciente es remitida a las 10:50 para el Hospital Universitario Méderi que pertenece a la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad. 4.4. Al ingreso a la nueva institución, cuenta con estabilidad hemodinámica, con saturación de oxígeno 91%, sin oxígeno suplementario, se toma laboratorio de gases arteriales, cuadro hemático, potasio y otros.
Horas más tarde, se registran signos vitales con frecuencia cardiaca 80, frecuencia respiratoria de 20, tensión arterial 110/80, temperatura 37°, saturación de 98%, Glasgow 15 sobre 15 al examen físico como positivo. Sólo registran abdomen blando con dolor a la palpación de epigástrico, diagnósticos dolor abdominal estudio “pancreatitis?, gastritis? Análisis: paciente con cuadro clínico de 20 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros dolor abdominal se solicita para clínicos para descartar pancreatitis y valoración por cirugía general”. 4.5.
El 18 de agosto se observa estabilidad sin deterioro hemodinámico, se interpretan paraclínicos con leucopenia trombocitopenia Gases arteriales: acidosis respiratoria. Sin signos de respuesta inflamatoria sistémica con desequilibrio ácido base sin dolor abdominal sin emesis. Una vez obtenido el resultado del TAC de abdomen, medicina interna define normalidad en los gases arteriales, teniendo en cuenta la cardiopatía que padeció la joven paciente y la altura de Bogotá. Se ordena ecocardiograma y continúa manejo con cirugía general. 4.6.
Al otro día, se registra aceptable estado general, sin fiebre; y el resultado del hemodinámicamente, ecocardiograma sin SIRS muestra (Síndrome de una paciente Respuesta estable Inflamatoria Sistémica), con persistencia del dolor abdominal. 4.7. Para el 20 de agosto, la evolución de cirugía general continuó el dolor abdominal, 3 episodios eméticos sin picos febriles, signos vitales con tensión arterial de 83/51, frecuencia cardiaca 75, frecuencia respiratoria 20, saturación de oxígeno 92%, examen físico normal, TAC abdominal dentro de límites normales.
Sin SIRS y hemodinámicamente estable, “ver tolerancia a la vía oral y analgesia si tolera, salida mañana ya que la paciente está asintomática y el TAC dentro de parámetros normales”. 4.8. El reporte clínico de las 6 de la mañana, del 21 de agosto de 2009, da cuenta de tres episodios eméticos uno de ellos con pintas de sangre, sin tolerar adecuadamente la vía oral, sin deposiciones hace 6 días, con tos seca desde el día anterior (20 de agosto).
Signos vitales con una frecuencia cardiaca 89, frecuencia respiratoria: 20, tensión arterial: 90/57, temperatura 36°. Se identifican estertores crepitantes a nivel de la base pulmonar izquierda, abdomen blando y depresible con leve dolor a la palpación en epigastrio hipocondrio izquierdo sin signos de irritación peritoneal. En aceptables condiciones generales clínicamente estable.
Se solicita endoscopia de vías digestivas altas y radiografías de tórax AP y lateral para descartar enfermedad ácido-péptica y neumonía. 21 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros De acuerdo con las anotaciones de ese mismo día por medicina interna, a las 10:00 AM, continúa en estudio el dolor abdominal, sin fiebre.
“Paciente en el momento sin hallazgos clínicos que sugieran patología pulmonar, no hay clínica ocupación alveolar, tampoco encuentro signos de respuesta inflamatoria sistémica en el momento la probabilidad pre test es baja para neumonía se continúa manejo por cirugía general”. 4.9. En asiento médico del 22 de agosto siguiente, a las 10:00 AM en las notas de evolución se registró: “diagnóstico de gastritis antral, leve bulbo duodenitis, síndrome de down, y pancreatitis aguda descartada.
Subjetivo: sin picos febriles, diuresis positiva, tos seca. Objetivo: afebril, hidratada. Examen físico: crépitos finos muy ocasionales, sin signos de irritación peritoneal, extremidades sin edemas, pulsos positivos. Análisis: paciente sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, sin dolor abdominal, sin nuevos episodios eméticos TAC de abdomen normal, endoscopia de vías digestivas con evidencia de gastritis antral, erosión y bulbo duodenitis, nota de revista: en el momento taquicardia taquipnea con crépitos y estertores bibasales, Plan: se solicita valoración por Medicina Interna, gases arteriales, amilasa de control”.
A las 12 del día, se observa con disnea, afebril, hidratada, ruidos respiratorios disminuidos en base izquierda, escasos crépitos finos. Con FiO2: 21%, con tos seca persistente desde hace 3 días, con radiografía de tórax con opacidad en base izquierda. Plan: se inicia manejo con amoxicilina, terapia respiratoria, oxígeno por cánula nasal para saturación mayor del 90%, tinidazol vía oral.
A las 5:30 PM, se verifica paciente con saturación de oxígeno por cánula nasal 80%, gases arteriales: pH: 7,36, pCO2: 36,8, pO2: 50, SatO2: 83.8%, con hipoxemia, por inicio de síntomas tos seca hace 3 días mayor de 48 horas después del ingreso aumento de PCR de 0.6 (17/08/2009) a 4,9 (20/08/2001), se considera germen probablemente nosocomial, se decide cambiar esquema antibiótico, ampicilina, sulbactam, claritromicina, se solicita cuadro hemático, PCR de control, electrolitos.
En nota médica de las 8:30 PM, se inscribió con dificultad respiratoria se encuentra con ventury, presenta taquipnea cianosis, patrón moteado, con signos vitales TA: 102/62, FC: 116, FR: 28, T°: 36,8°C, a la 22 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros ocultación pulmonar con roncus, hipoventilación, se aprecia con esfuerzo respiratorio.
Se decide suspender dipirona dado que se aprecia petequias a nivel de miembros inferiores y patrón moteado, más cianosis peribucal. “Diagnostico: neumonía nosocomial?, sepsis de origen pulmonar?, síndrome de dificultad respiratoria”. Plan: “solicita terapia respiratoria urgente para esquema de crisis con micro nebulización, hidrocortisona 100 miligramos Ya inició el manejo antibiótico ampicilina, sulbactam, más claritromicina se ordena pasar bolo de líquidos endovenosos 300 ahora.
Se comenta internista de turno quien comenta con unidad de cuidados intensivos”. Pero, a las 9:22 de la noche, continúa con claritromicina y ampicilina/sulbactam, hipoxémica, con broncoespasmo moderado en manejo, con proceso infeccioso pulmonar, quien amerita cuidados intermedios, sin disponibilidad de camas en la institución y se recomienda remisión, continuar con esquema de crisis.
Luego a las 10:35 PM, no es posible la administración de medicación claritromicina por dolor en sitio de venopunción. De igual manera, se decide suspender ranitidina, ampicilina sulbactam, claritromicina y se inicia piperacilina/tazobactam. Además, se debe suspender ranitidina, metoclopramida, dipirona y Tinidazol, por riesgo de discrasia sanguínea.
Es remitida la paciente a SALEM (sala de emergencias), por riesgo de falla ventilatoria se comenta en UCI pero no hay disponibilidad de camas se inicia trámite interinstitucional. 4.10. Siendo las 12:15 AM del 23 de agosto, los hallazgos en SALEM muestran regulares condiciones generales, taquipnea sin tirajes, afebril. Ruidos cardiacos rítmicos.
Disminución de ruidos respiratorios en base pulmonar izquierda, con crépitos finos bibasales de predominio en base a izquierda, no tirajes. “Diagnósticos: 1. neumonía con criterios de severidad, 2. sepsis de origen pulmonar a confirmar, 3. síndrome de dificultad respiratoria secundaria, 4. síndrome de Down. Plan: vigilancia respiratoria, oxígeno suplementario por ventury al 50%, se solicita gases arteriales, radiografía de tórax control”.
A las 2:20 AM, de ese mismo día, se observa nota de ingreso a unidad de cuidados intensivos, manifiestan: “ingresa a UCI en mal estado general, encefalopática, piel de aspecto moteado, desaturada, con trastorno severo de oxigenación, se procede a intubación oro traqueal e inicio de soporte ventilatorio”. 23 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros Diagnósticos clínicos: “1. choque séptico de origen pulmonar, NAC multilobar nosocomial, 2. caso probable de influenza AH1N1, 3. dolor abdominal estudio pancreatitis descartada, 4. síndrome de Down, 5. hemorragia de vías digestivas altas, 6. bronco aspiración? hemorragia alveolar?, 7.
Bicitopenia, 8. desequilibrio hidroelectrolítico. Con rápida evolución del cuadro pulmonar la radiografía tórax evidencia infiltrados alveolares en cuatro cuadrantes no presentes en imagen radiológica de hace 48 horas, leucopenia, trombocitopenia, que interpretó como probable coagulopatía de consumo, inicio soporte inotrópico, solicitó cultivos de secreción oro traqueal, hemocultivos, aislamiento y manejo como caso sospechoso de influenza AH1N1”.
A las 11:53 AM la paciente muestra mal estado general, con desacople del ventilador, trastorno severo de la oxigenación, con hipoperfusión tisular leve, persistencia de parámetros altos, con sospecha de AH1N1, con requerimiento inotrópico con dopamina manteniendo cifras tensionales estables, adecuadas presiones de llenados y buenos volúmenes urinarios.
Presenta trombocitopenia y leucopenia, con coagulopatía por consumo, en manejo antibiótico. En evolución de UCI de las 6:20 PM, continúa en mal estado con desacople del ventilador, persiste desaturada, con índices de oxigenación alterados a pesar del soporte ventilatorio por lo que se decide pasar a presión control se inicia relajación. En nota evolutiva de las 10:01 de la noche, se presenta choque séptico refractario se inició en noradrenalina y continúa dopamina, adecuada uresis y PVC en límite inferior, persistentemente desaturada, a pesar de parámetros ventilatorios altos, se mantiene manejo médico establecido evolución es muy grave y su pronóstico malo. 4.11.
El 24 de agosto de 2009 a la 1:23 de la tarde permanece en muy mal estado general con inestabilidad hemodinámica requerimiento de soporte inotrópico elevado, presentó hipotensión por lo que se pasa bolo de líquidos endovenosos y se aumenta infusión de noradrenalina, persiste con trastorno severo de la oxigenación, con requerimiento de soporte ventilatorio alto, continúa con manejo antibiótico, con SIRS modulado. 24 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros En registro de evolución de las 2:57 PM, está hipotensa, oligúrica a pesar de soporte inotrópico elevado, subsiste con trastorno severo de la oxigenación. Progresión a falla multisistémica. 4.12.
En las primeras horas del 25 de agosto, continúa la progresión de falla multisistémica con “pronóstico ominoso”. En nota de las 23:16 del mismo día, se indicó evolución tórpida, gases sanguíneos con alteración severa en oxigenación incompatible con la vida, además acidemia mixta severa, se mantuvo con parámetros ventilatorios muy altos y sin respuesta positiva, radiografía de tórax con opacidad sugestivas de hepatización pulmonar.
Compromiso renal con anuria y elevación de azoados, desarrollo progresivo de síndrome de disfunción multiorgánica. Asimismo, se registró en el aludido asiento médico que a las 21:55, a pesar de esfuerzos terapéuticos realizados, Maribel Sarmiento presentó asistolia y se declara fallecida. 5. Con base en el análisis anterior, esta Sala Decisoria concluye que, en efecto, la joven murió por una falla multiorgánica causada por un daño respiratorio, luego de múltiples atenciones e intervenciones realizadas en el centro hospitalario accionado, ocasionada por el contagio del virus H1N1.
Esto se infiere de cara al dictamen rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses que conceptuó “la muerte se explica de manera natural como consecuencia de DAÑO ALVEOLAR DIFUSO EN FASE EXADUTIVA SECUNDARIO A NEUMONITIS INTERSTICAL POR AH1N1”. Sin embargo, tal como lo razonó el juez de primera instancia, el desenlace fatal y la virosis adquirida por sí solos no resultan suficientes para establecer los elementos que configuran la responsabilidad médica atribuida a la parte demandada.
Aspecto que despunta el fracaso del reparo orientado a que el fallador omitió el contagio de la paciente o sus patologías prexistentes, pues, precisamente, sí las advirtió, solo que no le bastó para establecer la culpabilidad del extremo pasivo. En este sentido, es necesario determinar si el elemento de culpa en la generación del daño sufrido por la causante está debidamente probado. 6.
Con ese propósito, con miras a determinar si hubo o no culpa galénica en el fallecimiento de Maribell Ivonne Sarmiento Arroyo, por 25 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros suministrar una atención negligente o alejada de los mandamientos de la lex artis y la ciencia médica, es menester analizar los demás elementos probatorios relevantes que militan en el proceso. 6.1.
Al efecto, se recepcionó el testimonio del galeno Juan Ricardo Lutz Peña, médico con especializaciones en medicina interna y neumología, con estudios de maestría en procedimientos avanzados en medicina respiratoria y un doctorado en investigación clínica, quien manifestó que las personas con síndrome de Down tienen algunas características de nacimiento, incluida la posibilidad de tener malformaciones en el corazón congénitas, lo que puede generar otras alteraciones.
Dijo que la paciente ingresó con un cuadro de dolor abdominal y vómito, permitiendo determinar como primer diagnóstico una pancreatitis aguda. Al preguntarle por el manejo que se le dio a partir del 21 de agosto de 2009, ante la presencia de sintomatología respiratoria, contestó: “se realizó una radiografía de tórax que mostró una consolidación en la base izquierda.
Ahí se inició manejo antibiótico. El manejo antibiótico inicialmente fue como un grupo de antibióticos que se llaman los betalactámicos (…) aunque el mismo día se cambia intravenoso con inicial sulbactam claritromicina. La paciente ingresa a UCI donde se hace el cambio a piperazina Actasobactam más vancomicina. Eso es un manejo antibiótico inicialmente para una neumonía adquirida en la Comunidad en una paciente que no tenía riesgo, pero teniendo en cuenta el tiempo desde el ingreso al hospital hasta la aparición de los síntomas, se decidió manejarlo como neumonía nosocomial y se cambió a piperazina acasobactam más vancomicina (…) y también se le inició manejo con oseltamivir (…) es un medicamento antiviral que se usó, que todavía está en las guías para el H1N1 que su utilidad es cuestionable (…)”.
De cara a esa respuesta, se le cuestionó si con una saturación de oxígeno del 86% en una paciente con antecedentes de síndrome de Down y antecedente quirúrgico de ductus arterioso corregido era indicativo de una infección viral tipo H1N1; respondió sin dubitación “no, especialmente si yo tengo una pancreatitis o sospecho una pancreatitis, o una patología abdominal o si tengo una neumonía diagnosticada, todas esas cosas me producen hipoxemia, también si tiene una hipertensión pulmonar que pueda ser secundaria a largo remanente del ductus también puede producir hipoxemia.
En sí la hipoxemia no es un signo que me 26 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros pueda indicar una etiología infecciosa y mucho menos orientarme hacia un virus en especial”. Posteriormente se le preguntó, “de su revisión de la historia clínica, ¿en qué momento se pudo determinar o en qué momento se determinó que la paciente podía estar cursando H1N1 y cuál fue el manejo que se dio?”.
Contestó: “(…) cuando tenemos una paciente que tiene tos seca, no es lo primero que pensaría. Sin embargo, cuando a la paciente ya tenemos que ingresarla en la UCI, lo que hacemos es cubrir ampliamente todo lo que podamos. Un paciente que nos llega a cuidados intensivos con una neumonía severa, pues le ponemos antibiótico de amplio espectro (…) y ahí sí estaba indicado cubrir el virus, especialmente en la situación de pandemia que se estaba viviendo en ese año, en el 2009”.
Asimismo, se le indagó “si los antibióticos tienen alguna acción en el manejo de un cuadro viral tipo H1N1”, a lo que manifestó: “No, los antibióticos no nos sirven para los virus desafortunadamente, los antibióticos sirven para un grupo específico de gérmenes que son las bacterias”. Con ocasión a otra de las preguntas realizadas, relacionada con el momento para efectuar la intubación, el galeno aclaró que ese procedimiento solo se hace cuando la “paciente falló, ese paciente que ya no puede respirar solo, sus músculos están cansados, su pulmón no está aportando suficiente oxígeno. Un paciente que está con un poquito de estertores y que está oxigenando bien no tiene indicación de intubación orotraqueal (…)”. 6.2.
De igual forma, compareció el testigo técnico Dr. Luis Jorge Hernández Flórez, médico especialista en epidemiología, maestría y doctorado en Salud Pública, a quien se le preguntó “si yo aplico o administro amoxicilina por una sospecha de virus H1N1, ¿es correcta la aplicación de este medicamento?”. Contestó: “los virus no tienen tratamiento específico (…), en el año 2009-2010 se utilizaban antivirales como oseltamivir que era un tratamiento genérico que se utilizaba más como mecanismo de mitigación, pero no tiene tratamiento específico, los antibióticos como el que señala amoxicilina son para bacterias, lo que pasa es que estos pacientes pueden tener coinfecciones, así como tienen virus tienen bacterias también, entonces a veces se utilizan antibióticos pero, no para el virus sino para la bacteria (…)”.
A continuación, el fallador le preguntó si “¿una persona que tenga síndrome de Down, se asocie con una cardiopatía aguda, puede ser desencadenante 27 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros para que la condición del paciente no mejore?”, frente a lo cual explicó: “las personas con ese síndrome pueden tener una vida normal, pero son personas que pueden tener malformaciones, pueden tener afecciones, sistemas de defensa más delicados, entonces sí es un factor de riesgo (…)”.
Teniendo en cuenta que la paciente estaba en UCI y de cara a los antecedentes señalados, se le cuestionó si fue correcto el tratamiento aplicado. Sobre este aspecto dijo: “(…) veo que le colocaron oseltamivir, le colocaron antibióticos que están indicados porque estas personas se pueden deteriorar fácilmente y le colocaron una droga que se llama inotrópico que es para estimular el corazón. La paciente ya se estaba deteriorando, la canalizaron, le pusieron un acceso a la vena central, es decir, era una paciente muy malita, muy grave; a mi concepto, este soporte que veo ahí está bien para el momento (…) muy mal pronóstico por lo que veo ahí para ser tan joven (…)”.
Teniendo en cuenta el estado crítico de la paciente el experto señaló que se trató de un “deterioro sumamente agudo, sumamente rápido, lo que veo es que fue una paciente que muy seguramente le hicieron su atención pero no respondió a nada, desafortunadamente no hay tratamiento específico contra el virus, podía ser H1N1 igual no hay tratamiento (…) no había nada que hacer en este caso en mi concepto (…) no había un esfuerzo terapéutico adicional no había nada adicional que se podía hacer fuera de tener una UCI, soporte inotrópico, antibiótico, antiviral, exámenes de laboratorio, no había nada más que hacer para ofrecerle otra posibilidad, no había más. Veo que el esfuerzo terapéutico fue el máximo lo que se le hizo, es una paciente crítica con gran deterioro, no había posibilidades terapéuticas”.
El apoderado del extremo actor preguntó si un caso de infección respiratoria aguda grave, para el momento de los hechos, debía tratarse como un caso de H1N1. Contestó: “No, porque una IDAG grave le podía dar cualquier virus, entre ellos H1N1, o sea, lo que era grave era generar una alarma, que ese paciente no se podía regresar a la casa, que ese paciente hay que trabajarlo hospitalariamente pero no significaba H1N1, puede ser influenza, puede ser otro virus.
Significaba que tenía algo grave que requería manejo hospitalario y requiere oxígeno porque es un paciente que se está asfixiando y no puede devolverse para la casa (…)”. 6.3. Otro testigo técnico llamado al juicio fue el doctor Felipe Enrique Vargas Barato, medico general con posgrados en gerencia integral en 28 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros servicios de salud y educación universitaria.
Este deponente además de reiterar lo dicho por los anteriores declarantes, indicó, “los exámenes realizados [desde la llegada de Maribell] son los que se le solicitarían a un paciente con una sospecha de pancreatitis”, así como las imágenes y complementarios. También explicó, de acuerdo con la estabilidad revelada por la enferma para el 22 de agosto de 2009, la revisión de la radiografía de tórax podía esperar, incluso, 12 horas.
Adicionalmente, aclaró que, desde el punto de vista de su especialidad y de acuerdo con las anotaciones de esta misma fecha, la señorita Sarmiento Arroyo estaba deteriorada, no crítica y no veía la necesidad de intubarla en ese momento. 6.4. Dentro de las pruebas recaudadas, se observa que ambos extremos aportaron dictámenes periciales empleados para cimentar la decisión cuestionada, por una parte, la pericia rendida por el galeno Daniel Andrés Valencia Moreno (parte demandada), y por otra, el laborío de la Dra. María Victoria McBrown Ferro.
Se le restó credibilidad al trabajo de la segunda (quien dijo ser médico cirujana egresada de la Universidad Militar Nueva Granada, especialista en medicina interna de la Fundación Universidad del Norte y en Derecho Médico y Sanitario de la Universidad del Rosario, con experiencia de 3 años como especialista y 3 años como general), frente a la exposición de la pericia realizada por el primero (quien aseveró ser médico de la Universidad Militar Nueva Granada, especialista en Medicina Interna y Gastroenterología de la misma institución, Epidemiólogo y especializado en Gerencia de Instituciones de Salud en la Universidad de Boyacá, con cursos de fundamentación en Cuidado Intensivo (FCCS): Sociedad americana de cuidado crítico.
Diplomado en Ventilación Mecánica y Soporte vital básico y avanzado, y con trayectoria de 5 años como médico general y 6 años como internista) dada la coherencia, soporte y confianza que suministró el primero; estimación probatoria que encuentra eco en el artículo 232 del C.G.P., el cual preceptúa “[e]l juez apreciará el dictamen de acuerdo con las reglas de la sana crítica, teniendo en cuenta la solidez, claridad, exhaustividad, precisión y calidad de sus fundamentos, la idoneidad del perito y su comportamiento en la audiencia, y las demás pruebas que obren en el proceso”.
En este punto, conviene destacar la trascendente importancia, en estos casos, que se le debe asignar a los informes rendidos por los 29 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros profesionales en la materia, expresando la Corte Suprema de Justicia en relación con este tema: [C]uando de asuntos técnicos se trata, no es el sentido común o las reglas de la vida los criterios que exclusivamente deben orientar la labor de búsqueda de la causa jurídica adecuada, dado que no proporcionan elementos de juicio en vista del conocimiento especial que se necesita, por lo que a no dudarlo cobra especial importancia la dilucidación técnica que brinde al proceso esos elementos propios de la ciencia (…) y que a fin de cuentas dan, con carácter general, las pautas que ha de tener en cuenta el juez para atribuir a un antecedente la categoría jurídica de causa.
En otras palabras, un dictamen pericial, un documento técnico científico o un testimonio de la misma índole, entre otras pruebas, podrán ilustrar al juez sobre las reglas técnicas que la ciencia de que se trate tenga decantadas en relación con la causa probable o cierta de la producción del daño que se investiga. Así, con base en la información suministrada, podrá el juez, ahora sí aplicando las reglas de la experiencia común y las propias de la ciencia, dilucidar con mayor margen de certeza si uno o varios antecedentes son causas o, como decían los escolásticos, meras condiciones que coadyuvan pero no ocasionan2.
Al respecto, en consideración de esta Sala, la Dra. McBrown además de exponer el contenido del historial clínico del paciente, conceptualizar los hallazgos del cuadro de salud presentado y exponer literatura relacionada con las patologías, su disertación careció de precisión, además de que algunas de sus explicaciones fueron divagatorias y contradictorias, de conformidad con la declaración de los demás testigos técnicos junto con el resto de pruebas recaudadas, así como la realidad de la atención médica recibida por Maribell Sarmiento, habida cuenta que sus conclusiones estuvieron fincadas, por lo menos en cuatro premisas incorrectas, impidiendo a esta Sala acoger el laborío, o siquiera, otorgarle el valor suasorio pretendido. 6.4.1.
En primera medida se afirmó el menosprecio al protocolo de atención y manejo de casos de infección por el virus pandémico AH1N1, establecido por el Ministerio de Protección Social, publicado el 16 de junio de 2009, el cual, ciertamente contenía amplias recomendaciones de cuidado y Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, M.P. Jorge Santos Ballesteros, 26 de septiembre de 2002, Exp. 6878. 2 30 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros metodologías para la advertencia de casos sospechosos de contagios con el aludido patógeno, que, por supuesto debían ser atendidos por los centros hospitalarios; no obstante, pasó por alto la profesional, de acuerdo con el antedicho documento3, el mismo fue impreso en el mes de octubre de esa anualidad y como los hechos ocurrieron en agosto, mal podría acusarse de su inobservancia. En contraposición a ello, sí se encontraban vigentes las Circulares N° 037 del 16 de junio de 2009 y la 048 del 17 de julio de ese mismo año, expedidas por la aludida cartera ministerial, las cuales establecían, para la época, que un caso podía ser considerado como sospechoso para H1N1 en tratándose de una “persona de cualquier grupo de edad que presenta signos y síntomas de infección respiratoria aguda con manifestaciones clínicas leves o enfermedad similar a influenza (ESI) de inicio súbito con fiebre mayor de 38°C y tos, y otros síntomas de tracto respiratorio superior, de no más de siete (7) días de evolución”.
Y recuérdese, en este particular caso, la paciente solamente presentó algo de “tos seca” el 20 de agosto de 2009, así, de acuerdo con la guía establecida, difícilmente se podría siquiera sospechar de la contaminación, en ese momento. 6.4.2. Por otro lado, también se explicó en el dictamen la existencia de inconsistencias con los días de evolución de los síntomas respiratorios que presentó la señorita Sarmiento Arroyo, pues, en consideración de la experta, en algunos apartes de la bitácora clínica se habla de dos días y en otras de seis; sin embargo, del examen meticuloso de ese historial existe total claridad sobre la manifestación de “tos seca” evidenciada por primera vez en la anotación del 21 de agosto de 2009 y dice “desde el día anterior” (desde el 20) y cuando se hace mención a seis días, es para referirse al tiempo desde que iniciaron los padecimientos estomacales de la joven, es decir, desde el 16 de agosto. 6.4.3.
De igual manera, se aseveró que la intubación realizada fue tardía. Debió haberse hecho desde las 0:15 horas del 22 de agosto y solo ocurrió hasta las 02:20 pues, “no se debe esperar a que el paciente entre en falla ventilatoria para realizar una intubación orotraqueal, pues esto puede condicionar un 3 Visible en el archivo denominado “36RespuestaSecretariaDistrital.pdf”. 31 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros peor estado del paciente, ya tenía signos clínicos claros de deterioro respiratorio”.
Contrario a lo afirmado por los testigos técnicos y el otro perito, profesionales que demostraron amplios conocimientos en la materia, quienes al unísono manifestaron la necesidad clínica de mostrar falla ventilatoria para realizar aquel procedimiento. 6.4.4. Además, la galena indicó la aplicación errada del esquema antibiótico. Frente a ello, cumple destacar que la causa que provocó el fallecimiento devino del contagio con un agente viral, y de acuerdo con lo explicado por los facultativos, incluso, la misma perito, tal medicación le es aplicable a las infecciones bacterianas, sin surtir ningún efecto sobre las virales. 6.5.
Puestas de esta manera las cosas, resulta apenas obvio, y no es necesario un dictamen pericial para establecer que un diagnóstico temprano de cualquier patología podrá incrementar las posibilidades de éxito en su recuperación o, por lo menos, disminuirá las probabilidades de un suceso fatal; no obstante, en el caso en concreto, luego de verificar el historial médico de la paciente, no se puede deducir, con la solidez debida, un errado o tardío diagnóstico; atenciones imperitas o indebidas, pese a concluirse lo contrario en el dictamen auscultado, pues de acuerdo con el registro galénico de Maribell Ivonne Sarmiento Arroyo, arribó al servicio de urgencias anunciando un cuadro de dolor abdominal que refería una posible pancreatitis “con estabilidad hemodinámica, con saturación de oxígeno 91%, sin oxígeno suplementario, con signos vitales con frecuencia cardiaca 80, frecuencia respiratoria de 20, tensión arterial 110/80, temperatura 37°, saturación de 98%, Glasgow 15 sobre 15”; sintomatología ampliamente alejada a la de H1N1, solamente hasta el 21 de agosto de 2009 se presentó un síntoma respiratorio de “tos seca”, sin ser este suficiente para suponer el aludido virus, razón por la cual, se trató como una patología pulmonar diferente, otorgando los cuidados debidos.
Fue para el 23 de agosto posterior cuando la sospecha se hizo visible, instante en que se prestaron los servicios necesarios, incluido el esfuerzo del cuerpo facultativo y la medicina indicada. Estas situaciones impiden colegir con certeza una determinación inoportuna o una inadecuada atención. 32 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros 6.6.
Por el contrario, el Dr. Daniel Andrés Valencia Moreno expuso su laborío científico de manera certera y coherente, coincidente con el dicho de los demás médicos, del cual viene bien destacar los siguientes extractos: 1. Indíquele al despacho si, de acuerdo a lo registrado en la historia clínica y al protocolo de atención y manejo de casos de infección por AH1N1 y circulares emitidas por el Ministerio de Protección Social en el año 2009, para la atención que recibió la paciente MARIBEL IVONNE SARMIENTO en la Clínica Shaio, existía alguna sintomatología, hallazgos clínicos y/o paraclínicos que hicieran sospechar como primera posibilidad, un compromiso del sistema respiratorio tipo infección por el virus AH1N1? Respuesta: No, la paciente presenta síntomas gastrointestinales que son poco frecuentes en la Influenza AH1N1 como manifestación inicial. 7.
De acuerdo a la condición clínica de la paciente y a lo registrado en la historia clínica, ¿considera usted que, para la tarde y noche del 18, 19 y 20 de agosto de 2009 la paciente fue abandonada por la institución hospitalaria, sin que se realizara algún tipo de seguimiento o control por el personal de salud (médicos, personal de enfermería, especialistas) que permitiera establecer su condición a lo largo de este tiempo? Respuesta: No, considero que según lo revisado en la historia clínica tuvo las condiciones usuales de atención que se prestan en un hospital de III o IV nivel en pisos de hospitalización de cuidado básico. 8.
Indíquele al despacho si ¿de acuerdo a revisión de la historia clínica de 18, 19 y 20 de agosto de 2009 e inclusive desde el ingreso de la paciente al servicio de urgencias, se describe algún síntoma o hallazgo clínico a nivel pulmonar? Respuesta: No, en lo revisado en la historia clínica de los primeros días de hospitalización no hay manifestaciones de enfermedad respiratoria. 9.
Teniendo en cuenta la historia clínica de 21 de agosto de 2009 a las 6:00 a.m. se deja anotada la aparición de síntomas respiratorios tales como tos seca, emesis y estertores a nivel de la base pulmonar izquierda 33 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros para lo cual se ordena radiografía de tórax y endoscopia de vías digestivas altas.
(…) a. ¿Fue acertada la sospecha diagnóstica de neumonía y gastritis? Respuesta: Sí, tiene factores de riesgo para las dos enfermedades. b. ¿Fue adecuada la indicación de esos exámenes paraclínicos para confirmar o descartar las sospechas diagnósticas anteriormente señaladas? Respuesta: Sí, efectivamente se confirmó la sospecha diagnóstica. c. Teniendo en cuenta que los síntomas respiratorios dieron su aparición 4 días después de iniciada la hospitalización en el Hospital Méderi, indicará el perito médico especializado ¿si debía pensarse como primera posibilidad que la etiología de la neumonía provenía del virus H1N1? Respuesta: No necesariamente debía ser la primera sospecha diagnóstica, dado el curso de enfermedad que tuvo durante la hospitalización, lo más probable en ese contexto era una infección nosocomial como se sospechó y abordó inicialmente. 10.
Indíquele al despacho si ¿una sala de emergencias médicas (SALEM) como las que se encuentran en MÉDERI, cuentan con el recurso humano y con la infraestructura para atender y reanimar pacientes en estado crítico, garantizando por ejemplo soporte invasivo de la vía aérea y la administración de medicamentos inotrópicos, para asegurar la estabilidad hemodinámica de un paciente? Respuesta: Normalmente, en una institución de III y IV nivel, el servicio de Urgencias cuenta con un área de monitorización y atención de pacientes en condiciones críticas con la infraestructura y el personal entrenado para ello, que debe ser homologable con una Unidad de Cuidado Intensivo y un especialista generalmente exclusivo para el área (Medicina Interna y/o Emergenciología) 11.
Indicará el perito médico ¿si fue adecuada la conducta médica de intubación orotraqueal en el momento en que se hizo? 34 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros Respuesta: De acuerdo con lo descrito en la historia clínica se aseguró la vía aérea cuando se encontraron signos claros de falla ventilatoria. 17.
Una vez debutó el cuadro respiratorio en la paciente, ¿considera usted que el abordaje y manejo médico dado fue el adecuado? Respuesta: Considerando que la probabilidad más alta era una Neumonía nosocomial, se dio el manejo usual de primera línea de antibiótico y se fue escalonando al ver que no se tenía la respuesta esperada, sospechando gérmenes resistentes del contexto hospitalario usual. 19.
¿Considera que la virulencia del germen y su agresividad fueron determinantes para la rápida evolución del cuadro pulmonar y la tórpida respuesta por parte de la paciente, a pesar del manejo médico instaurado? Respuesta: Sí, precisamente por eso se busca crear herramientas para identificar cualquier caso potencialmente sospechoso que se pueda manejar lo antes posible para disminuir el riesgo de progresión de la severidad que casi nunca se logra y la probabilidad de diseminación como objetivo principal; sin embargo, en el contexto específico de la paciente en cuestión no cumplía criterios claros de caso sospechoso según la circular 048 de 2009 y por lo tanto no era fácil el abordaje con esos criterios. 20.
Considera que ¿existen condiciones propias de la paciente que pudieron haber favorecido el rápido deterioro y la tórpida evolución? Respuesta: El retraso mental propio del Síndrome de Down puede afectar la capacidad de manifestar los síntomas, el manejo de las secreciones traqueobronquiales y los reflejos de protección de la vía aérea en contexto de vómito con mayor riesgo de broncoaspiración y acumulación de secreciones.
Adicionalmente los estudios han mostrado que los pacientes con síndrome de Down tienen mayor incidencia y prevalencia de infecciones respiratorias y son más severas que en la población general y se atribuye a hipotonía de los músculos orofaríngeos, ERGE, inmunodeficiencia relativa (Ram y Chinen, 2011) o el riesgo de leucopenia (Akin, 1988). 21.
Indicará el perito médico especializado ¿Si el fallecimiento de la paciente se le debe atribuir a algún acto médico por acción u omisión? 35 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros Respuesta: No, considero que las evaluaciones realizadas y los tratamientos ofrecidos correspondían a lo que el cuadro clínico de la paciente manifestaba y se documentaba, el desafortunado desenlace fatal es propio de la virulencia del germen con efectos pandémicos que hacen difícil la identificación temprana y el tratamiento oportuno por su rápida progresión, especialmente en este caso que tenía manifestaciones clínicas iniciales de otras enfermedades y evoluciona tórpidamente por compromiso pulmonar no esperable y de rápida evolución que presentaba manifestaciones atípicas que dificultaban el abordaje clínico. 22.
Si la conducta inicial en MÉDERI se hubiera enmarcado desde un principio (esto es desde el inicio mismo de los síntomas respiratorios) como un caso sospechoso de infección por AH1N1, ¿se puede indicar sin duda alguna que la evolución y desenlace hubiera sido diferente al presentado? Respuesta: No, es muy probable que aun cuando se hubiera sospechado desde el inicio de los síntomas respiratorios una infección por Influenza A H1N1, se hubiera tenido el mismo desenlace fatal, pero con un periodo de intubación y estancia en UCI más prolongado porque la severidad depende de factores propios del paciente y la respuesta de su cuerpo frente a la infección. 7.
Partiendo del reflejo probativo de las piezas suasorias descritas en precedencia, el Tribunal no alcanza a vislumbrar, en el asunto de marras, con la solidez debida, la negligencia enrostrada a la parte llamada a juicio. 7.1. Como se anotó líneas atrás, el fatídico desenlace de Maribell Ivonne Sarmiento Arroyo se dio “como consecuencia de DAÑO ALVEOLAR DIFUSO EN FASE EXADUTIVA SECUNDARIO A NEUMONITIS INTERSTICAL POR AH1N1” de rápida evolución, que no es dable colegir, como lo propone el apoderado apelante, podía ser detectada antes de la fecha en que se descubrió; pues, de conformidad con el material persuasivo recopilado, de cara a las testificaciones de los doctores y de acuerdo con lo dictaminado por el perito de la demandada, antes del 23 de agosto de 2009, los síntomas no generaban sospecha de un caso AH1N1.
Máxime, si según los protocolos trazados por las Circulares 037 del 16 de junio de 2009 y 048 del 17 de julio del mismo año, emitidas por el Ministerio de Protección Social, por esa especifica condición, no era dable siquiera sospechar de ese tipo de contagio. 36 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros Por demás, la sintomatología presentada podía estar relacionada con distintos tipos de influenza; además, se brindó la atención requerida a la paciente de acuerdo con las recomendaciones de la ciencia médica y con la lex artis, para la condición registrada.
Tampoco debe dejarse de lado que, contribuyó al deceso de Maribell Ivonne sus antecedentes de síndrome de Down y la cardiopatía preexistente, impidiendo así, continuar tratando la afección ya mencionada; es decir, las evidencias demuestran que la atención suministrada fue la adecuada. De hecho, así se hubiera detectado antes el virus letal, lo más probable es que la desafortunada conclusión hubiera sido la misma. 7.2.
Ahora, el inconforme también cuestionó el desconocimiento del tratamiento particularizado y especial que se le debía dar a la paciente, teniendo en cuenta su diagnóstico de síndrome de Down, acometida que tampoco puede prosperar, porque no se advierte la inobservancia denunciada. Este Colegiado entiende y así lo explicaron todos los galenos, las personas con esta condición cuentan con alto riesgo de contraer más fácilmente infecciones, aun cuando pueden llevar una vida en condiciones normales, su estado puede generar otras alteraciones, pues su sistema de defensa es mucho más frágil en comparación al de otras personas.
No por ello debe colegirse, al menos para la época de los hechos, la necesidad de una atención médica especial, diferenciada o superior, o, en tratándose de enfermedades de tipo respiratorio, que se requiera de aislamiento preventivo adicional, ante la inexistencia de protocolos o guías que impongan cargas adicionales a los establecimientos de salud para tratar a este tipo de pacientes.
Así lo concluyó el perito Daniel Valencia al señalar: Los pacientes con Síndrome de Down tienen condiciones y características especiales que los predisponen a infecciones respiratorias con mayor frecuencia, severidad y mortalidad que la población general en las diferentes etapas de la vida y aún al día de hoy se encuentran en proceso de estudio, evaluación y construcción de guías especiales de atención. Los pacientes con Síndrome de Down tienen dificultades comunicativas y de audición que dificultan su evaluación y adecuada orientación médica.
No existen guías en Colombia acerca de la atención de los pacientes con Síndrome de Down. No existen centros especializados de atención para pacientes con Síndrome de Down. No existen en los currículos de las facultades de Medicina 37 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros materias específicas para la adecuada atención de los pacientes con síndrome de Down.
Criterio confirmado por la doctora María Victoria McBrown Ferro, quien explicó: Aunque estudios han determinado que la condición del síndrome de Down puede estar asociada a efectos inmunológicos que los hacen más susceptibles a enfermedades infecciosas, y son un grupo vulnerable, de acuerdo con el Ministerio de Protección Social, para estas fechas, no se consideraban como un grupo de riesgo para ser aislados respiratoriamente de forma preventiva.
Por supuesto, como todo paciente, requiere una atención idónea y adecuada, lo cual se observa acatado durante la estancia de Maribell Ivonne Sarmiento Arroyo en el hospital, misma que fue oportuna y acorde con la lex artis, esfuerzos galénicos plasmados en su extensa bitácora clínica, comportamiento que, difícilmente, habría podido repercutir en la patología infecciosa que la alcanzó o en su desafortunado fallecimiento. 8.
Ahora bien, aunque el extremo demandante fincó su demanda en presuntas negligencias por parte del cuerpo médico que atendió a la paciente, al omitir los protocolos para dictaminar el patógeno, así como demoras en la atención suministrada (aspectos desvirtuados), en un giro discursivo, también achacó las causas de la muerte a un “incumplimiento en su obligación de seguridad” permitiendo el contagio del virus nosocomial.
Al respecto, basta con señalar que, se trata de argumentos novedosos en el litigio, exteriorizados en las alegaciones finales y al interponer la alzada, que infringen el derecho de defensa de la contraparte, por no haber tenido oportunidad de rebatirlos en primera instancia, conducta jurisprudencialmente censurada, porque “(…) evidencia un repentino cambio de postura o actitud frente al litigio, como quiera que tales giros desconocen la buena fe y lealtad que ha de presidir una contienda, a la vez que infringen el derecho de defensa, en la medida en que introducen elementos y argumentos ajenos a los extremos originales del pleito, frente a los cuales, por razones obvias, la contraparte no ha contado con una adecuada oportunidad para contradecirlos o cuestionarlos (…)”4. 4 CSJ.
Cas. Civil. Sentencia de 30 de enero de 2007, rad. 1100131030262000-24326-01. 38 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros Con todo, y en gracia de discusión, tales afirmaciones no corresponden a la realidad procesal evidenciada en el expediente, pues no se vislumbra medio de convicción que así lo corrobore, si en mente se tiene la ausencia de registro fehaciente del contagio intrahospitalario del virus H1N1, lo único expresado es una sospecha de haber sido así; solo fue tratado presuntamente de esa manera por haberse presentado la sintomatología encontrándose al interior de la institución. Por el contrario, las pruebas muestran la posible contaminación desde antes de su ingreso inicial, pues, tal como lo dedujo el fallador a quo, de conformidad con las circulares expedidas por el Ministerio de la Protección Social, previamente mencionadas, el tiempo de incubación del patógeno es de aproximadamente 7 días; no resultando procedente intelegir, sin más, que por el hecho de que la enferma presentó aquellas manifestaciones dentro del hospital, fue allí donde contrajo la enfermedad, mucho menos, el incumplimiento de las medidas de seguridad exigidas al plantel.
Siendo esta la oportunidad para resaltar que tampoco es de recibo el argumento del apelante, relacionado con la manifestación de su poderdante Cecilia Yolanda Arroyo, confirmando las pésimas condiciones de salubridad en las que atendieron a la joven difunta, al punto de suministrársele una “camilla ensangrentada”. Además de no existir una evidencia para apoyar tales afirmaciones, ni explicarse cuál es la implicación médica de tal situación, en caso de ser cierta; más allá de tratarse de la madre de la paciente y una de las promotoras de esta causa, la declarante no cuenta con la aptitud para dar verídica razón de la facticidad aquí averiguada, al no tratarse de una testigo técnico que pudiera dar certeza de sus aseveraciones, pues, “en nuestro ordenamiento procesal es aquella persona que, además de haber presenciado los hechos, posee especiales conocimientos técnicos, científicos o artísticos sobre ellos (art. 227 C.P.C., inc. 3º; y art. 220 inc. 3º C.G.P.), cuyos conceptos y juicios de valor limitados al área de su saber aportan al proceso información calificada y valiosa sobre la ocurrencia de los hechos concretos que se debaten”5. 9.
Lo dilucidado hasta este momento, pone en evidencia la falta de comprobación de la culpa de los enjuiciados en torno a la atención brindada a la paciente, con las patologías presentadas; así como el quebrantamiento 5 CSJ. SC9193-2017. 39 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros del vínculo causal entre los perjuicios aducidos y el cuadro infeccioso por ella padecido que desembocó en el fatídico desenlace.
Premisas que truncan la declaratoria de responsabilidad civil solicitada en favor de los actores. 10. Finalmente, de cara a la crítica elevada frente a la inobservancia de la responsabilidad solidaria predicada entre la E.P.S, la IPS y los demás profesionales médicos encargados de la prestación del servicio a la salud de sus afiliados, incumbe anotar, si bien para la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia “(…) existe un criterio consolidado en lo que implica para las Entidades Promotoras de Salud cumplir a cabalidad con la administración del riesgo en salud de sus afiliados y los beneficiarios de éstos, así como garantizar una idónea prestación de los servicios contemplados en el plan obligatorio de salud, toda vez que su desatención, dilación o descuido, ya sea que provenga de sus propios operadores o de las IPS y profesionales contratados con tal fin, es constitutiva de responsabilidad civil”6, lo cierto es que tal obligación resarcitoria solo surge “[l]uego de quedar probado en un proceso que el daño sufrido por el paciente se originó en los servicios prestados por la EPS a la que se encuentra afiliado, [pues así] es posible atribuir tal perjuicio a la empresa promotora de salud como obra suya, debiendo responder patrimonialmente si confluyen en su cuenta los demás elementos de la responsabilidad civil”7, ya que “[l]a prosperidad de una acción (…) para la indemnización de perjuicios ocasionados en la actividad médica, supone la demostración de la convergencia de todos sus elementos estructurales esto es, el daño, la culpa contractual o extracontractual, según el caso, radicada en los demandados y el nexo de causalidad entre aquellos”8.
Reflexiones que, aplicadas al caso en concreto, ponen de relieve que, ante la carencia probatoria sobre el hecho culposo atribuido a los aquí intimados, ciertamente resulta inviable pregonar una responsabilidad solidaria de las citadas instituciones de salud, esto, de contera, impide abrirle paso al citado motivo de disenso. 11. Desde esa perspectiva, rutila indefectible que los demandantes desatendieron la carga probatoria impuesta en el canon 167 de la codificación adjetiva civil, para atribuirles la responsabilidad deprecada a los llamados a este juicio, pues recuérdese, a voces de la Corte Suprema de Justicia, “cuando CSJ.
Sentencia SC2769-2020, rad. 76001-31-03-003-2008-00091-01. CSJ. SC13925-2016. 8 CSJ. SC3367-2020. 6 7 40 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros se persiga la reparación de los daños derivados de un yerro médico, es connatural que el interesado acredite, además del daño y nexo causal, que el galeno carecería de la capacitación requerida, omitió las verificaciones necesarias según la sintomatología, actuó de forma descuidada o temeraria al realizar el procedimiento o, en general, que desatendió las reglas propias de la lex artis ad hoc.
En otras palabras, será insuficiente la demostración del demérito a la salud o vida para pretender su reparación, en tanto se requiere la prueba de la falta de diligencia de los galenos, la cual es una carga probatoria del demandante, sin perjuicio de la aplicación del dinamismo probatorio”9. 12. Todo lo expresado en precedencia resulta suficiente para colegir que el fallo dictado en primera instancia merece ser confirmado integralmente, con la consecuente condena en costas a la parte recurrente, al tenor de lo previsto en la regla 1ª del artículo 365 del Código General del Proceso.
V. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá D.C., en Sala Quinta Civil de Decisión, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 7 de octubre de 2024, por el Juzgado Cuarenta y Cinco Civil del Circuito Adjunto Transitorio de Bogotá, dentro del asunto del epígrafe.
SEGUNDO: CONDENAR en costas de esta instancia a la parte recurrente. La magistrada sustanciadora fija como agencias en derecho la suma de un millón quinientos mil de pesos ($1.500.000). Liquídense de conformidad con lo establecido en el artículo 366 del C. G. del P. 9 CSJ. SC4786-2020 41 Verbal 11001-31-03-010-2012-00256-04 de Cecilia Yolanda Arroyo Vargas y otros contra Compensar E.P.S y otros TERCERO: En oportunidad, por Secretaría ofíciese al Despacho de origen informándole sobre la presente decisión y remítasele copia magnética de esta providencia, para que haga parte de la actuación respectiva.
NOTIFÍQUESE ANGELA MARÍA PELÁEZ ARENAS Magistrada (1020120025604) SANDRA CECILIA RODRÍGUEZ ESLAVA Magistrada (1020120025604) CLARA INÉS MÁRQUEZ BULLA Magistrada (1020120025604) Firmado Por: Angela Maria Pelaez Arenas Magistrada Sala 009 Civil Tribunal Superior De Bogotá D.C., Sandra Cecilia Rodriguez Eslava Magistrada Sala Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Clara Ines Marquez Bulla Magistrada Sala 003 Civil Tribunal Superior De Bogotá D.C., Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 0b49a568bcca6b3d7ca6b4ce49aaed914a609b17413a18973668ca15b7cfc8d4 Documento generado en 08/07/2025 12:26:25 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica 42