Medellín “Al servicio de la Justicia y de la Paz Social” REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DE DISTRITO JUDICIAL DE MEDELLÍN SALA CUARTA CIVIL DE DECISIÓN Medellín, seis (6) de septiembre de dos mil veinticuatro (2024) Proceso: Radicado: Demandante: Demandada: Providencia: Tema: Decisión: Ponente: Ordinario 05001310300220130023104 María Clara Cardona Panesso y/o Clínica Medellín S.A. Sentencia nro. 160 Habida cuenta de la presunción de diligencia y cuidado en la actividad médica, corresponde a la parte demandante acreditar que los galenos tratantes no observaron la lex artis, amén del nexo existente entre tal impericia o negligencia con el hecho dañoso.
Al no acreditarse la conducta u omisión que se atribuye a la demandada y, por lo mismo, no poder predicarse ninguna relación de causalidad entre la actividad desarrollada por esta y los perjuicios alegados por la parte actora, no quedan demostrados los presupuestos axiológicos de la responsabilidad civil derivada de la actividad médica Confirma Piedad Cecilia Vélez Gaviria ASUNTO Se resuelve el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia proferida el 25 de octubre de 2023 (repartida a este Despacho el 15 de marzo de 2024), por el Juzgado Veintiuno Civil del Circuito de Oralidad de Medellín.
ANTECEDENTES Procedente del referido despacho judicial, en virtud de apelación interpuesta por la parte demandante en contra de la sentencia proferida el 25 de octubre de 2023, ha llegado a esta Corporación el proceso ordinario promovido por Luis Alfonso Cardona Villa, María Clara y María Camila Cardona Panesso, Juan Carlos, Gabriel Jaime del Rosario, Clara Beatriz, José Luis, Diego Alberto y Jorge Mario Panesso Gallego, este último representado por Luz Estella Gallo Trejos en virtud de poder general, en contra de la Clínica Medellín (en adelante la Clínica), a través del cual los demandantes pretenden lo siguiente:1 “3.1.
Que LA CLINICA MEDELLÍN S.A., es civil y extracontractualmente responsable de la totalidad de los daños y perjuicios (materiales e inmateriales) ocasionados a los demandantes. 3.2. Que como consecuencia de la anterior declaración LA CLINICA MEDELLÍN SA., deberán cancelar los demandantes: LUIS ALFONSO CARDONA VILLA (cónyuge), MARIA CLARA y MARIA CAMILA CARDONA PANESSO (hijas) una suma que sea equivalente a: CIEN SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES; a cada uno de los siguientes demandantes: JUAN CARLOS, GABRIEL JAIME DEL ROSARIO, CLARA BEATRIZ, JOSE LUIS, DIEGO ALBERTO Y JORGE MARIO PANESSSO GALLEGO (hermanos) una suma equivalente a CINCUENTA SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES, por concepto de PERJUICIOS MORALES, a raíz de la afección, el dolor y la congoja en que dejaron sumidos a los solicitantes por la muerte de la señora MARIA CECILIA PANESSO GALLEGO. 3.3.
Que como consecuencia de la primera pretensión, LA CLINICA MEDELLIN S.A. cancelará a LUIS ALFONSO CARDONA VILLA, MARIA CAMILA Y MARIA CLARA CARDONA PANESSO el equivalente a cien salarios mínimos legales para cada uno por concepto de PERJUICIO DE PLACER O DE RELACIÓN. 3.4. Que además LA CLINICA MEDELLÍN S.A., deberá dar cumplimiento a la sentencia, en los términos de los artículos 177 y siguientes del C.P.C.”.
Todo lo antedicho tiene fundamento en los hechos que se exponen a continuación: Que el 3 de agosto de 2012 a las 12:20, la señora María Cecilia Panesso Gallego ingresó al servicio de urgencias de la Clínica Medellín de El Poblado, pues dedicada a sus tareas domésticas “se agacha y al levantarse presenta un mareo, el cual le produce nauseas, vómito, sensación de muerte (no cree que va a llegar viva a la clínica), astenia (cansancio, fatiga, debilidad física y síquica), diaforesis (sudoración), disnea (dificultad respiratoria) y leve dolor epigástrico y dolor ocasional en la región pre auricular, tal como lo define la historia clínica y agrega: RESUMEN DE ATENCIÓN “mareo y vómito””.
Que se establece las 15:45 como hora de egreso: ““paciente que continua con mareo refuerzo tto” “CONDUCTA EN EL SERVICIO: Se descarta proceso infeccioso no desequilibrio electrolítico, se inicio tto para vértigo buena evolución mejor alta 1 ExpedienteCompleto001ExpedienteCompletoOrganizado1.CuadernoPrincipalEscaneadoFolio1a45 7Pág.175. Radicado nro. 05001310300220130023104 con instrucciones sx de alarma” “DIAGNOSTICO FINAL: Vértigo” “ESTADO A LA SALIDA: INSTRUCCIONES Alta con Verum, Plitican, Dolex se explica evolución natural, sx de alarma ev ambulatoria por otorrino””.
Que de su estado al salir da cuenta la historia clínica, según la cual: “3:50 sale paciente del servicio en silla de ruedas un poco de mareo”; que su cónyuge la ve muy somnolienta y quiere dejarla más tiempo en la clínica; que solamente hasta las 16:50 salen del servicio de urgencias “sin dejar de lado que en ningún momento hubo nueva evaluación de su estado ni físico ni neurológico”.
Que la señora Clara Cardona Villa, acompañante de la señora María Cecilia, y el cónyuge, la reciben en malas condiciones, somnolienta, con la lengua trabada y desorientada, quienes suponían que ese estado era normal quizás por la medicación, pues “si le habían dado de alta y no la revisaron nuevamente era porque la paciente estaba mucho mejor”.
Que, en ese estado, “muy dormida, hablando trabado y desorientada”, fue acostada en su casa y en el transcurso de la tarde noche siguió muy somnolienta; pasadas las cinco de la mañana del 4 de agosto de 2012 se levantó al baño “y pierde el conocimiento llevándola al piso”, razón por la cual fue trasladada nuevamente al servicio de urgencias de la Clínica, “en estado de inconciencia”, a donde ingresó a las seis de la mañana.
Que del historial clínico se observa que la paciente está inconsciente, que las pupilas no responden a la luz, y que se ordena pasarla urgente a un TAC en el que se evidencia “ECV (accidente cerebrovascular) de fosa posterior y al comentarla con el doctor RODRIGO MORA EN LA UCI acepta a la paciente, que presenta un Glasgow < 8”. Que fue remitida a la Clínica Medellín del centro con motivo de consulta “ACV hemorrágico fosa posterior, con pupilas isocóricas poca respuesta.
Se observa toma de presión arterial 7:10 y 7:30”; que llama la atención que a las siete de la mañana “se recibe una llamada del esposo donde piden la colaboración de la familia para que se consigan un neurocirujano, interpretando con esta petición que el disponible del centro asistencial no estaba disponible”, por lo cual, la familia acude al especialista Oscar Romero, quien se comunica con la Clínica a las 7:30 “y le informan que ya la paciente tiene un tratante, que no se preocupara”.
Que se evidencia un largo período transcurrido sin que la evaluara el neurocirujano, Radicado nro. 05001310300220130023104 “demorando la revisión de la paciente por el especialista, hecho que sucedió a las 9:20 AM a pesar de que la paciente obtuvo un diagnóstico de accidente cerebrovascular a las 6:00 AM, es decir 3:20 horas después”, “y llevada al quirófano donde se le realizó ventriculostomía, pero era demasiado tarde porque la señora PANESSO falleció finalmente el día 6 de agosto de 2012 a las 16:15 horas”.
Afirman los demandantes que se trata de una actitud indolente y negligente del personal adscrito al centro asistencial, que hubo error en el diagnóstico inicial, lo que le negó la posibilidad que la evaluara un neurocirujano; que los errores y omisiones en la revisión por el especialista causaron un daño irreparable que trae consigo la generación de perjuicios materiales e inmateriales a la familia.
Argumentan que la muerte de la señora María Cecilia Panesso “constituye un evento que normalmente no ocurriría si se hubiera tenido la mínima diligencia y cuidado; se erró de manera clara en el diagnóstico, a pesar que la sintomatología no daba para pensar en un vértigo y por ende la valoración inicial del cuadro clínico, fue al ligera lanzarse semejando diagnóstico que obviamente la condujo a la muerte”.
RÉPLICA La demanda fue admitida por auto fechado el 22 de mayo de 2013,2 y notificada la demandada procedió a contestarla de la siguiente manera:3 Sostuvo que, de acuerdo a la sintomatología referida por la paciente, se le brindó tratamiento, y se le dio de alta con buena evolución y claras instrucciones de signos de alarma; que, respecto a las consideraciones de su cónyuge, estas no fueron manifestadas a los médicos de la institución. Asimismo, que la paciente ingresó al servicio de urgencias de la Clínica sede El Poblado el 4 de agosto de 2012 a las 6:00 a.m. y que durante su permanencia en esa institución fue evaluada y monitoreada en forma constante.
De ese modo se opuso a la prosperidad de lo pretendido puesto que “no existen ni hechos ni fundamentos jurídicos que las sustente” en tanto que la atención brindada a la señora María Cecilia Panesso Gallego fue la adecuada e indicada, ante la 2 C.ExpedienteCompleto001ExpedienteCompletoOrganizado1.CuadernoPrincipalEscaneadoPág.197-198. 3 C.ExpedienteCompleto001ExpedienteCompletoOrganizado1.CuadernoPrincipalEscaneadoPág.214yss.
Radicado nro. 05001310300220130023104 sintomatología que presentaba; en el egreso de la Clínica el 3 de agosto de 2012, “la impresión diagnóstica de vértigo fue dada luego de comprobar los parámetros clínicos tales como la edad, cuadro agudo de mareo, vómito, náuseas, diaféresis, dolor ocasional preauricular, el hecho de que se encontraba hemodinámicamente estable, además de presentar una evaluación neurológica normal, como quedó plasmado en la historia clínica”, además, “se descartaron causas sistémicas como infección, trastorno hidroelectrolítico y patologías cardiacas, por los antecedentes que refirió la paciente de hipotiroidismo e hipertensión arterial.
La paciente fue evaluada por la médica Angela Puerta como quedó consignado en la historia clínica al ingreso, durante y al momento del alta con buena evolución, se le dieron instrucciones y signos de alarma. La paciente no fue dada de alta como se indica en los hechos de la demanda con alteraciones severas de su estado neurológico, esto se evidencia en la historia clínica y las notas de enfermería”.
Con base en todo lo anterior propuso las siguientes “excepciones de fondo”: “NO EXISTEN HECHOS QUE FUNDAMENTEN LAS PRETENSIONES DE LA DEMANDA. NO EXISTE CAUSA PETENDI FRENTE A MI REPRESANTADA” por cuanto la Clínica cumplió con sus obligaciones, no hubo violación de reglamentos, negligencia o impericia y la atención brindada fue la adecuada.
“LA OBLIGACIÓN DE LA CLÍNICA MEDELLÍN S.A. ES DE MEDIOS MÁS NO DE RESULTADOS / EN RESPONSABILIDAD MÉDICA SE PARTE DEL CRITERIO DE CULPA PROBADA”, concretada en que a la paciente se le brindaron, en las oportunidades que requirió, todas las atenciones necesarias, pertinentes e indicadas por los especialistas de la medicina idóneos, con los elementos e instrumentos necesarios, se realizaron los exámenes diagnósticos y monitoreos pertinentes, fue dada de alta el 3 de agosto en buenas condiciones y con indicaciones y signos de alarma, amén que de la historia clínica no se desprende ninguna conducta negligente o imperita por parte del personal que la atendió y que, por el contrario, se observa que la atención médica fue oportuna.
“INEXISTENCIA DE LOS ELEMENTOS PROPIOS DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL”, señalando que no existe ninguna obligación “[p]or carecer las pretensiones de la parte demandante de los presupuestos fácticos y jurídicos que le den existencia y validez respecto a la conducta de la CLÍNICA MEDELLÍN S.A., en cabeza de su cuerpo médico, paramédico y de enfermería ”.
Radicado nro. 05001310300220130023104 Insistió en que la Clínica no incurrió en conductas activas u omisivas que den lugar a señalar una mala conducta o falla médica, que no hubo impericia, imprudencia, negligencia, violación de reglamentos, faltas de gestión, coordinación, administración o decisión en la atención ofrecida a la señora María Cecilia Panesso Gallego, amén de no haber incurrido en culpa alguna, ni existir relación de causalidad entre la conducta misma y los perjuicios que en esta sede se reclaman.
“INEXISTENCIA DE DAÑO IMPUTABLE A LA CLÍNICA MEDELÍN S.A.AUSENCIA DE NEXO CAUSAL”, para lo cual insistió en haber ofrecido la atención pertinente a la señora Panesso Gallego, de allí que los hechos que, según la parte demandante dieron lugar a los perjuicios reclamados, no fueron causados ni por acción ni por omisión de la Clínica, y no existe nexo causal “entre la conducta de dicha entidad y los perjuicios reclamados”.
“INDEBIDA Y EXAGERADA TASACIÓN DE LOS PERJUICIOS” porque las sumas señaladas por la parte demandante están sobre estimadas y desconocen los lineamientos jurisprudenciales de la Corte Suprema de Justicia; además, en la demanda no se acreditan los perjuicios patrimoniales y extrapatrimoniales reclamados, ni su intensidad y monto. “PRESCRIPCIÓN”, “[D]eterminada por el transcurso del tiempo sin que se hayan ejercido las acciones legales pertinentes, en los lapsos que las normas legales establecen, en los términos del Código Civil y de Procedimiento Civil”.
DEL LLAMAMIENTO EN GARANTÍA La Clínica llamó en garantía a Allianz Seguros S.A. Por tanto, de ser necesario y procedente, es decir, de llegar a revocarse la sentencia para acceder a las pretensiones, la Sala se pronunciará sobre esa pretensión revérsica (art. 64 del CGP). SENTENCIA IMPUGNADA Trabada la relación procesal, el juez de primera instancia dictó sentencia4 en la que 4 C.ExpedienteCompleto001ExpedienteCompletoOrganizadoPDF38.
Radicado nro. 05001310300220130023104 desestimó las pretensiones, determinación a la que arribó luego de realizar algunas consideraciones sobre la responsabilidad civil y en especial la originada en la actividad médica. Advirtió que los médicos se obligan a poner al servicio del paciente todos sus conocimientos y procedimientos conforme al estado actual de la ciencia médica “con el propósito de superar la dolencia de que se trate”, de donde sostuvo que esto evidencia el carácter de obligación de medios que, por regla general, es la asumida por el profesional de la salud, lo que implica “que el elemento culpa no se presume, por lo que éste y los demás elementos axiológicos de la pretensión indemnizatoria (hecho, daño y relación causal) han de quedar plenamente establecidos como fundamento del éxito de la pretensión”.
Bajo esos postulados abordó el caso concreto resaltando que los demandantes actúan como “víctimas de rebote” por la falla en la prestación del servicio médico y la mala praxis médica en la atención a la señora María Cecilia Panesso Gallego, lo que originó su deceso el 6 de agosto de 2012, calidad que se encuentra acreditada por ser familiares de esta.
Luego se ocupó de la prueba de los presupuestos fácticos, resaltando que, según la demanda, el hecho del que se pretende derivar la imputación de responsabilidad radica en una mala o tardía atención médica por parte de la demandada, en las citas previas al deceso de la señora Panesso Gallego a causa del diagnóstico de “ACV HEMORRAGICO en FOSA POSTERIOR”.
De ese modo, se encargó de examinar y valorar el acervo probatorio “a efectos de establecer si se encuentran configurados el hecho, el daño, el nexo de causalidad y la culpa que se atribuye a la demandada”, partiendo, en punto al hecho, de la ausencia de controversia respecto de la atención y posterior intervención quirúrgica que le fue practicada entre los días 3 y 6 de agosto de 2012, esto es, la atención de urgencias y posterior cirugía de ventriculostomía. Refiriéndose al daño, encontró que este se estableció a partir del registro civil de defunción de la señora Panesso Gallego.
Y en cuanto a la culpa y el nexo de causalidad, partió estableciendo que las obligaciones que se derivan de la actividad médica son de medio, por lo cual debía “examinarse si cumplió la parte demandante con la carga probatoria de acreditar la negligencia o descuido y omisión que se endilga a la demandada en la atención médica y posterior procedimiento quirúrgico practicado”.
Dicho lo anterior, se refirió a la historia clínica, visible a folios 54 a 130 del cuaderno principal, “que contiene todo el seguimiento a los dos ingresos por urgencias que tuvo la paciente en la Clínica Medellín, en el cual se encuentran los diferentes Radicado nro. 05001310300220130023104 tratamientos, exámenes, ayudas diagnósticas, y consentimientos informados de los procedimientos quirúrgicos que le fueron practicados a la paciente, en los que de entrada o a simple vista no se advierte anomalía alguna, por ello correspondía a la parte actora auscultar sobre el error que se le endilga”.
Reseñó las atenciones prestadas a la señora María Cecilia que iniciaron el 3 de agosto de 2012 cuando ingresó a la Clínica a las 12:20 horas, seguida por la atención del 4 de agosto a las 6:00 a.m. según la historia clínica, “[d]e tal modo que este documento, el único que contiene el registro formal de la atención brindada por el médico, en razón de la condición de la paciente y la fecha en que le fue dispensada, también da fe de lo que NO ocurrió, de tal modo que, desde el punto de vista probatorio, es sin duda, un medio de prueba veraz, imparcial y válido para la justicia y la mejor defensa comprobada, contra los ataques por mala praxis médica”.
Luego abordó la declaración rendida por Oscar Eduardo Romero Pertuz, neurocirujano, “quien para el momento de la atención de la señora María Cecilia Panesso, fue consultado por el señor JOSÈ LUIS PANESSO, hermano de la paciente ya que afirman ser vecinos, quien describió el protocolo inicial en un caso como el que nos ocupa”, así como lo dicho por la médico Ángela María Puerta Rico, “que atendió a la paciente en su primer ingreso a la clínica Medellín sede poblado, quien presentaba mareo después de levantarse, náuseas, vómito y sudorosa, por ello ordenó la práctica de exámenes consistentes en “ionograma, amilasas electro, glucometría y tropónina y el examen físico que valoro signos vitales Glasgow que es el que examina el estado de conciencia del paciente, se evaluó la parte cardiopulmonar y neurológica.
Hemograma normal, no se evidencia infecciones, el ionograma no mostro alteración en los electrolitos. Amilasas normales, electro y tropóninas normales y en el examen físico estaba consciente orientada, con una presión normal Glasgow 15/15 fuerza muscular normal”. Expuso el juez, seguidamente, que “de acuerdo a lo plasmado en la historia clínica, esta sugiere que los medicamentos suministrados y la remisión al otorrino inclinaban diagnóstico hacia un vértigo periférico, sumado al hecho de que la paciente presentaba Glasgow 15/15 y fuerza muscular 5/5 lo que descartaba una lesión neurológica y por consiguiente no existían razones para anticipar un ACV Hemorrágico, por esa razón no podía endilgarse a los profesionales de la salud una mala interpretación de los síntomas que desviaran la atención medica hacia un tratamiento inadecuado”.
Señaló que en la misma línea testificó el médico Daniel Serna Taborda, quien recibió Radicado nro. 05001310300220130023104 a la paciente en la sede centro de la Clínica el 4 de agosto de 2012, momento en el que, a diferencia de la primera atención, “ingresa inconsciente con Glasgow 6/15, pupilas mióticas isocóricas dos milímetros, no reactivas a la luz, hemiparética derecha, reflejo plantar neutrobilateral, con signos de descerebración….
La diferencia con la atención inicial es una paciente con deterioro neurológico marcado, bajo sedación y un diagnóstico claro por tomografía de cráneo con hemorragia que compromete tallo cerebral y fosa posterior, en el momento estable hemodinámicamente, con marcado compromiso neurológico”. El a quo expuso que los médicos declarantes coincidieron en que las lesiones cerebrales, como las que presentó la señora Panesso Gallego, son de aparición súbita y no de aquellas que evolucionan o se agudizan con el tiempo, y que dada la amplia variedad de síntomas es casi imposible predecirlo o detectarlo en tiempo real, de allí que “no podía predicarse que hubo un mal diagnóstico inicial”.
Se refirió seguidamente a la intervención del perito, médico neurocirujano Ignacio González Borrero, quien resumió aspectos relevantes de la atención dada a la paciente, al responder el cuestionario que la parte demandante formuló en el libelo (fls. 14 y 15 del cuaderno principal), para lo cual transcribió in extenso las respuestas ofrecidas por el experto, de donde se destaca que la Clínica contaba, para la época en que la señora Panesso fue llevada a esa institución, con todos los recursos necesarios para atender su patología, y que se actuó conforme al criterio diagnóstico del médico general, aclarando que la enfermedad cerebrovascular hemorrágica es un evento de aparición súbita, con presencia de inconciencia desde el momento inicial y que no es una enfermedad de lenta evolución. En cuanto al interrogante si existió adecuado criterio clínico al primer ingreso de la señora Panesso, expuso que no existían signos de enfermedad cerebrovascular hemorrágica pues estaba consciente (Glasgow 15), no tenía alteración en la simetría pupilar y no presentaba signos de focalización (parálisis).
El perito, además, sostuvo que no encontraba fundamento en la historia clínica de que hubo omisión en la revisión de la paciente a la pregunta en tal sentido, y que esto fuera la causa eficiente del daño. Reseñó que en el primer ingreso no había daño neurológico, por la historia clínica, y que no había indicación para cirugía, teniendo atención oportuna al segundo ingreso a la Clínica.
De ese modo, el juez de primer grado argumentó que no existe otra prueba que tenga la potencialidad de desvirtuar las conclusiones del perito y luego aclaró que Radicado nro. 05001310300220130023104 si bien la parte demandante en sus alegatos de conclusión planteó error en el primer diagnóstico, tardanza o demora en la intervención quirúrgica luego del diagnóstico y falta o ausencia de especialista en el centro de urgencias de la sede Poblado de la Clínica, lo cierto es que ninguna de las pruebas allegadas o practicadas respaldan tales hipótesis.
De tal suerte, el juzgador de instancia advirtió que “no logra precisarse el error en el diagnóstico inicial de la paciente”, quien ingresó a la Clínica con vértigo y con ausencia de otros síntomas más graves o comprometedores, aspecto que los demás galenos respaldan al no encontrar otros indicios que le permitieran al médico tratante auscultar más a profundidad.
Además, los exámenes físicos como la escala de Glasgow y pruebas de laboratorio no sugerían compromiso neurológico ni alguna alteración biológica significativa como infecciones, y el tratamiento con medicamentos mostró una buena evolución de la paciente lo que provocó el alta médica el día 3 de agosto de 2012 en horas de la tarde. Añadió que ni el perito ni los testigos médicos citados concluyen que hubo tardanza o demora en la atención médica, particularmente el 4 de agosto de 2012, cuando se remitió a la paciente a la sede centro para ser internada en UCI donde permaneció por espacio de 2 a 3 horas mientras se intervenía quirúrgicamente, lo que se acompasa con los protocolos médicos establecidos.
Y que no logró demostrarse la falta de personal especializado que atendiera a la paciente pues, por el contrario, la historia clínica demuestra que durante los 3 días que duró la atención contó con el monitoreo, valoración e intervención del médico neurocirujano. Concluyó que en el asunto sub examine no se acreditó la culpa médica endilgada a los demandados, pues obraron conforme a la lex artis, como tampoco el nexo causal entre dicho proceder y los padecimientos que produjeron el deceso de la señora María Cecilia Panesso Gallego.
IMPUGNACIÓN Inconforme con la decisión la parte demandante se alzó en su contra, alegando “varios yerros de los que adolece la sentencia”, presentados como reparos concretos (por escrito), los cuales pasan a individualizarse:
PRIMERO: Expuso la recurrente que no entendía cómo el juez a folio 13 de la Radicado nro. 05001310300220130023104 sentencia, había hecho coincidir la declaración del neurocirujano Romero -el protocolo médico es observación neurológica- con la declaración de la doctora Ángela María Puerta, médica general que atendió a la paciente en su primer ingreso a la Clínica.
“Nos preguntamos donde esta la coincidencia ya (que) no hubo observación neurológica ni estableció por parte alguna si se trató de vértigo periférico o vértigo ventral, y como se advirtió en las alegaciones: El vértigo, para ser enfermedad debe tener igualmente criterios claros para el diagnóstico, los cuales describe la de acuerdo con las Guías para el manejo de Urgencias Tomo III emanada del Ministerio de Protección Social: ( )”, guías a las que refiere porque “son lineamientos teóricoprácticos que les permiten abordar y manejar entidades clínicas que implican una urgencia médica, conductas que, en cualquier caso, se basan en la mejor evidencia científica disponible.
Discutir o contradecir las evaluaciones allí prescritas, desnaturaliza todo un proceso de especialistas expertos que trabajan minuciosamente para mejorar la calidad en la prestación de los servicios de salud”. Señaló, entonces, que “[c]on lo anterior, se evidencia claramente QUE HUBO INADECUADA O MALA INTERPRETACIÓN DE SINTOMAS DE LA SEÑORA PANESSO”.
SEGUNDO: Argumentó que no se discute el pleno valor probatorio que el juez le da al peritazgo pero que, como lo ha señalado el Consejo de Estado – Sección Tercera, “su carácter técnico no puede desprenderse una condición axiomática, sino una cualidad orientadora que constituye para el juez un parámetro auxiliar al momento de consolidar el juicio de convicción”.
Señaló que en el punto 7 del peritaje, “se observa un hecho relevado por el fallador, cuando el experto manifiesta: “ En retrospectiva todo es obvio, pero asegurar la futura evolución de la paciente es imposible””, a lo cual expresó que ante esta lamentable afirmación solamente cabe decir que el ejercicio médico tiene inserta una obligación de medio y con ello, con la utilización de todo al alcance del galeno, se asegura la futura evolución del paciente: un diagnóstico adecuado con médicos adecuados.
En este punto, introdujo lo relativo a que la atención de la señora María Cecilia Panesso no podía ser realizada por médico general porque es violatorio de la norma que exige para este tipo de instituciones prestadoras de servicio de salud de alta complejidad, la asistencia de urgencias por especialistas, como criterio legal y de habilitación, pues de no ser así, como en el presente caso, “se viola la Ley y ello genera RESPONSABILIDAD del Ente prestador como se evidenció”.
“El Anexo Técnico No. 1 de la Resolución 1043 de 2006, por medio de la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud Radicado nro. 05001310300220130023104 para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones, establece que los hospitales o clínicas en el servicio de “URGENCIAS DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD” deben tener “Médico Especialista.
Permanente en alta complejidad en el servicio de urgencia de manera permanente, además, enfermera profesional, auxiliar en enfermería, Médicos especialistas o Subespecialistas en las especialidades o subespecialidades ofrecidas, que podrán estar de disponibilidad. A lo largo del proceso se ha establecido, que la señora Cecilia Panesso fue atendida por una médica general en el servicio de Urgencias de la Clínica Medellín del Poblado, luego de ser evaluada en forma somera y rápida, fue dada de alta con un diagnóstico de vértigo.
Este error en el diagnóstico, porque no ha manera de catalogarlo de manera diferente, dado el fatal desenlace de la paciente, hace que, en horas de la madrugada, la paciente presente hemorragia cerebrovascular, se cae, pierde el conocimiento, haciendo que su familia la reingresara al servicio de urgencias”.
TERCERO: “Con un deterioro significativo fue evaluada y a las 3.30 horas fue despachada a otra sede de la Clínica, porque no contaba con los recursos para lo cual estaba habilitada por Ley, fue intervenida y finalmente su deceso fue inminente. Que si fue oportuno o no. Queda en discusión, pero, el sólo hecho de ser transferida a otra sede, ya la imprime TIEMPO ADICIONAL para su intervención, sin descartar el significativo hecho que OTRA VEZ la norma de habilitación que rige a la Clínica Medellín estaba siendo violada por no contra con el personal que debía tener acorde a su nivel de complejidad”.
De ese modo, enumeró lo que denominó “fallas del servicio médico”, así: 1. “Error en diagnóstico, porque así quedo probado cuando al revisar las Guías de Manejo de Urgencia emanada del máximo órgano rector en salud, Ministerio de Protección Social, indica los pasos para establecer un diagnostico de esta naturaleza denominado vértigo”. “De la revisión de la historia clínica no se detalla esta evaluación y por ello se incurre en un evidente error de diagnóstico, cuyo desenlace fue un padecimiento hemorrágico cerebral grave”. 2- “Violación a la Resolución No. 1043 de 2006, norma por medio de la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones, la cual determina el personal médico que debe ubicarse en el servicio de urgencias de un Hospital o Clínica de alto nivel de complejidad, como es la Clínica Medellín del Poblado.
“La historia clínica detalla que a la paciente la atendió una médica general, mostrando la violación a la normatividad en comento”. Radicado nro. 05001310300220130023104 3- “Aunado a lo anterior, tenemos que al reingreso al servicio de urgencia, tuvo que ser trasladada a la sede del Centro de la ciudad para ser intervenida, hecho que además de ser violatorio de la norma comentada en precedencia, genera tardanza en la prestación del servicio, sin importar como soslayadamente lo menciona el perito de tener un 20% de probabilidades de sobrevivir, dejándola entonces a su suerte y provocando una condena a muerte y una perdida de oportunidad de ser restablecida en la salud”.
DE LA SUSTENTACIÓN EN ESTA INSTANCIA (LEY 2213 DE 2022) El recurso de apelación fue admitido mediante auto fechado el 21 de marzo de 2024, sin que la parte apelante hubiera presentado memorial alguno para la sustentación de la alzada dentro del término legal. No obstante, atendiendo el criterio jurisprudencial imperante para ese momento, apenas modificado para el pasado 30 de julio de 2024,5 es decir, cuando el recurso ya estaba admitido, la Sala considera que debe agotarse esta instancia. Valga recordar el pretérito entendimiento del trámite del recurso de apelación de sentencias, bajo la égida del Decreto 806 de 2020, que fue adoptado como legislación permanente mediante la Ley 2213 de 2022,6 “Cabe destacar entonces que, para esta Sala, la sanción consistente en declarar desierto un recurso de apelación por la ausencia de sustentación ante el juez de segunda instancia es exclusiva del sistema de oralidad impuesto por el Código General del Proceso -que, es importante decirlo, volverá a regir una vez expire el término de vigencia consagrado para el Decreto 806 de 2020-.
Sin embargo, «en vigencia del Decreto Legislativo 806 de 2020, si desde el umbral de la interposición de la alzada el recurrente expone de manera completa los reparos por los que está en desacuerdo con la providencia judicial, no hay motivo para que el superior exija la sustentación de la impugnación, de lo contrario, si los reproches realizados apenas son enunciativos, desde luego, el juez deberá ordenar el agotamiento de esa formalidad, conforme lo previsto en la normatividad señalada» (STC5498-2021 del 12 de mayo del 2021)”.7 (Resaltos propios).
PROBLEMA JURÍDICO Teniendo en cuenta lo decidido y argumentado por el juzgador de primer grado, 5 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil. Sentencia STC9311-2024 de 30 de julio, radicación nro. 11001-02-03-000-2024-02574-00. M.P. Fernando Augusto Jiménez Valderrama. 6 “Por medio de la cual se establece la vigencia permanente del Decreto Legislativo 806 de 2020 y se adoptan medidas para implementar las tecnologías de la información y las comunicaciones en las actuaciones judiciales, agilizar los procesos judiciales y flexibilizar la atención a los usuarios del servicio de justicia y se dictan otras disposiciones”. 7 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil.
Sentencia STC3508-2022 de 23 de marzo, radicación nro. 11001-02-03-000-2022-00741-00. M.P. Francisco Ternera Barrios. Radicado nro. 05001310300220130023104 amén de los reproches de la parte apelante, en los siguientes términos puede plantearse el problema jurídico que debe abordar la Sala en esta ocasión: ¿Deben prosperar las pretensiones por estar acreditados sus presupuestos axiológicos, como lo sostiene la parte apelante? o, como lo concluyó el juez, ¿deben negarse por no concurrir los mentados presupuestos? Superado el trámite correspondiente al recurso, corre la oportunidad de resolver y a ello se procede con base en las siguientes, CONSIDERACIONES 1.
Del diagnóstico médico o juicio clínico. Uno de los actos de mayor trascendencia en la prestación del servicio médico, lo constituye sin lugar a dudas el diagnóstico, pues es el procedimiento a través del cual se determina la enfermedad, síndrome o el estado de salud del paciente. El diagnóstico, en medicina, no es otra cosa que un juicio clínico sobre el estado físico y mental del paciente, al cual se llega evaluando síntomas, hallazgos médicos y a través de herramientas tales como la historia clínica, la anamnesis o las evaluaciones corporales.
De ahí entonces que los errores o fallas diagnósticas en la patología del paciente y el consecuente error en el tratamiento empleado, derivado de una mala interpretación de los síntomas o a la omisión de exámenes que, según la ciencia médica, eran necesarios y adecuados para evitar un error en el diagnóstico problemas de enjuiciamiento-, generan, siempre que se acrediten los demás presupuestos axiológicos de la pretensión indemnizatoria, responsabilidad del profesional de la medicina; a no ser que esa impresión diagnóstica no sea conclusiva porque su etiología -causas de la enfermedad-, puede obedecer a varias afecciones y todas ellas se ofrezcan como posibles, desde luego acorde al estado de la ciencia y el arte.
En relación con las diversas situaciones a que se ve sometido el médico cuando realiza el diagnóstico, la Corte ha reiterado que ese proceder: Radicado nro. 05001310300220130023104 "está constituido por el conjunto de actos enderezados a determinar la naturaleza y trascendencia de la enfermedad padecida por el paciente, con el fin de diseñar el plan de tratamiento correspondiente, de cuya ejecución dependerá la recuperación de la salud, según las particulares condiciones de aquel.
Esta fase de la intervención del profesional suele comprender la exploración y la auscultación del enfermo y, en general la labor de elaborar cuidadosamente la ‘anamnesia’, vale decir, la recopilación de datos clínicos del paciente que sean relevantes. Trátase, ciertamente, de una tarea compleja, en la que el médico debe afrontar distintas dificultades, como las derivadas de la diversidad o similitud de síntomas y patologías, la atipicidad e inespecificidad de las manifestaciones sintomáticas, la prohibición de someter al paciente a riesgos innecesarios, sin olvidar las políticas de gasto adoptadas por los órganos administradores del servicio.
Así por ejemplo, la variedad de procesos patológicos y de síntomas (análogos, comunes o insólitos), difíciles de interpretar, pueden comportar varias impresiones diagnosticas que se presentan como posibles, circunstancias que, sin duda, complican la labor del médico, motivo por el cual para efectos de establecer su culpabilidad se impone evaluar, en cada caso concreto, si aquel agotó los procedimientos que la lex artis ad hoc recomienda para acertar en él. En todo caso, sobre el punto, la Corte debe asentar una reflexión cardinal consistente en que será el error culposo en el que aquel incurra en el diagnóstico el que comprometerá su responsabilidad; vale decir, que como la ciencia médica ni quienes la ejercen son infalibles, ni cosa tal puede exigírseles, sólo los yerros derivados de la imprudencia, impericia, ligereza o del descuido de los galenos darán lugar a imponerles la obligación de reparar los daños que con un equivocada diagnosis ocasionen.
Así ocurrirá, y esto se dice a manera simplemente ejemplificativa, cuando su parecer u opinión errada obedeció a defectos de actualización respecto del estado del arte de la profesión o la especialización, o porque no auscultaron correctamente al paciente, o porque se abstuvieron de ordenar los exámenes o monitoreos recomendables, teniendo en consideración las circunstancias del caso, entre otras hipótesis.
En fin, comprometen su responsabilidad cuando, por ejemplo, emitan una impresión diagnóstica que otro profesional de su misma especialidad no habría acogido, o cuando no se apoyaron, estando en la posibilidad de hacerlo, en los exámenes que ordinariamente deben practicarse para auscultar la causa del cuadro clínico, o si tratándose de un caso que demanda el conocimiento de otros especialistas omiten interconsultarlo, o cuando, sin justificación valedera, dejan de acudir al uso de todos los recursos brindados por la ciencia. Por el contrario, aquellos errores inculpables que se originan en la equivocidad o ambigüedad de la situación del paciente, o las derivadas de las reacciones imprevisibles de su organismo, o en la manifestación tardía o incierta de los síntomas, entre muchas otras, que pueden calificarse como aleas de la medicina no comprometen su responsabilidad.
Por supuesto que esto coloca al juez ante un singular apremio, consistente en diferenciar el error culposo del que no lo es, pero tal problema es superable acudiendo a la apreciación de los medios utilizados para obtener el diagnóstico, a la determinación de la negligencia en la que hubiese incurrido en la valoración de los síntomas; en la equivocación que cometa en aquellos casos, no pocos, ciertamente, en los que, dadas las características de la sintomatología, era exigible exactitud en Radicado nro. 05001310300220130023104 el diagnóstico, o cuando la ayuda diagnóstica arrojaba la suficiente certeza.
De manera, pues, que el meollo del asunto es determinar cuáles recursos habría empleado un médico prudente y diligente para dar una certera diagnosis, y si ellos fueron o no aprovechados, y en este último caso porque no lo fueron”.8 2. De la carga de la prueba Por regla general es al demandante a quien compete probar cada uno de los presupuestos axiológicos de la pretensión, habida cuenta que así lo impone la regla de juzgamiento prevista por el artículo 167 del C.G.P, pues si bien por virtud del principio de comunidad de la prueba, esta se adquiere para el proceso, pudiendo entonces beneficiar o perjudicar a cualquiera de las partes, va ínsito allí que es la parte que no cumplió la respectiva carga quien debe soportar las consecuencias adversas de que la respectiva prueba no llegue al plenario.
Sobre el particular viene al caso el siguiente pasaje doctrinal: “no se trata de fijar quien debe llevar la prueba, sino quien asume el riesgo de que falte. (…) la carga de la prueba no significa que la parte sobre quien recae deba ser necesariamente quien presente o solicite la prueba del hecho que constituye su objeto, porque en virtud del principio de la comunidad de la prueba, ésta surte todos sus efectos quienquiera que la haya suministrado o pedido, e inclusive si proviene de actividad oficiosa del juez.
Por consiguiente, si el adversario o el juez llevan la prueba del hecho, queda satisfecha a cabalidad la carga, exactamente como si la parte gravada con ella la hubiera suministrado. Al juez le basta para decidir en el fondo, sin recurrir a la regla de juicio contenida en la carga de la prueba, que en el proceso aparezca la prueba suficiente para su convicción, no importa de quién provenga.
En consecuencia, no es correcto decir que la parte gravada con la carga debe suministrar la prueba o que a ella le corresponde llevarla; es mejor decir que a esa parte le corresponde el interés en que tal hecho resulte probado o en evitar que se quede sin prueba y, por consiguiente, el riesgo de que falte”. 9 CASO CONCRETO Como quiera que evidentemente todos los reparos planteados se orientan a sostener una conclusión absolutamente contraria a la adoptada en la sentencia impugnada, esto es, que a juicio de la parte demandante sí se configuran los presupuestos para acceder a la declaración de responsabilidad civil de la entidad demandada, la Sala los abordará en conjunto. 8 Corte Suprema de Justicia. Sentencia de casación del 28 de junio de 2011.
Rad. 0500131030021998-00869- 00. M.P. Pedro Octavio Munar Cadena. 9 Devis Echandía, Hernando. Teoría general de la prueba judicial. Tomo I, pág. 484. Radicado nro. 05001310300220130023104 Precisado lo anterior, huelga partir señalando que, en materia de carga de la prueba, más específicamente tratándose de responsabilidad médica, debe considerarse que “se deberá analizar si el supuesto de hecho se enmarca en el régimen del inciso 3° del artículo 1604 del C.C., según el cual ‘la prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo’, o si ‘el régimen jurídico especifico excepcion[a] el general de los primeros incisos del artículo 1604 del Código Civil, conforme lo autoriza el inciso final de la norma’ (Cas.
Civ. 30 de enero de 2001, exp. 5507), lo que permitirá, v.gr., la utilización de los criterios tradicionalmente empleados por la Corte sobre la carga de la prueba dependiendo de si la obligación es de medio o de resultado. «Sin perjuicio de lo anterior, no se puede perder de vista, como también lo ha resaltado la jurisprudencia civil que, en relación con el onus probandi, es dable al juzgador aplicar criterios de flexibilización o racionalización probatoria en algunos supuestos excepcionales, atendiendo las circunstancias del caso concreto, v.gr., la regla res ipsa loquitur, la culpa virtual, o la presencia de un resultado desproporcionado, entre otros (cfr. Cas.
Civ. Civ. 30 de enero de 2001, exp. 5507, 22 de julio de 2010, exp. 41001 3103 004 2000 00042 01, y de 30 de noviembre de 2011, exp. 76001-3103-002-1999-01502-01”.10 (negritas fuera del texto original). Destáquese que, desde el libelo introductor, la parte demandante afirmó la existencia de una actitud indolente y negligente del personal adscrito a la Clínica, acentuada en una falla del servicio médico según se expuso en los reparos concretos, al igual que la existencia de un error en el diagnóstico inicial que le negó la posibilidad a la señora Panesso Gallego de ser evaluada por un médico neurocirujano, reiterado aquello en sede de apelación en cuanto a que hubo una inadecuada o mala interpretación de los síntomas presentados por la paciente.
Esto se refuerza bajo el argumento de una tardía atención ante su traslado de la sede de El Poblado a la sede centro de la Clínica. Pues bien, en virtud del referenciado artículo 167 del CGP, a fin de obtener el efecto jurídico que las partes persiguen, será necesario que estas prueben el supuesto de hecho de las normas que consagran aquél. Asimismo, el artículo 164 ibídem, enseña que “[t]oda decisión judicial debe fundarse en las pruebas regular y oportunamente allegadas al proceso”, mismas que deberán ser apreciadas en conjunto, de acuerdo con las reglas de la sana crítica, debiendo el juez exponer siempre razonadamente el mérito que le asigne a cada prueba -artículo 176-.
Bajo esos derroteros, emerge que el raciocinio del juez se circunscribe a la 10 Corte Suprema de Justicia, Sala Civil. Sentencia SC12947 del 15 de septiembre de 2016. Radicado 11001 31 03 018 2001 00339 01. M.P. Margarita Cabello Blanco. Radicado nro. 05001310300220130023104 valoración de los medios de convicción solicitados, practicados e incorporados al proceso en los términos y en las oportunidades establecidas en el estatuto procesal civil (artículo 173 del CGP).
Y en este mismo sentido, es propicio advertir que las conclusiones a las que arriban las partes, más allá de sus propias convicciones, intereses o entendimientos, deben estar orientadas o cimentadas de igual forma en las pruebas legal y oportunamente practicadas, por manera que el desenlace de sus argumentos no debe consistir en meras hipótesis o conjeturas, sino que se debe derivar del análisis ponderado del caudal probatorio.
De ahí en más, citar normas como la Resolución 1043 de 2006, en particular el Anexo Técnico nro. 1, no hace ningún beneficio al recurso per se, elemento que, por demás, es imperativo señalar, resulta novedoso en esta instancia pues solamente apareció en sede de la formulación de los reparos concretos, que no constituyó sustento fáctico ni jurídico de la demanda.
En todo caso, como sea que se quiera, tal acto administrativo, “[p]or la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones”, ningún sentido hace su lectura aislada.
Ninguna explicación para el caso tiene una norma si se mira con abstracción de la prueba sobre el supuesto de hecho contenido en ella, debido a que la finalidad de todo acto probatorio es derivar consecuencias jurídicas o efectos normativos. Ergo, citar normas indiscriminadamente no dice nada por sí mismo, pues lo cierto es que en este caso el juez aplicó el derecho de forma adecuada a través de los hechos que encontró probados y, claro, derivando consecuencias tanto de los que encontró acreditados como de los que no. Al punto, lo que la parte actora quiere enrostrar es que la Clínica no cumplió con las normas que rigen su habilitación al no contar con los recursos necesarios para prestar la atención oportuna y adecuada a la señora Panesso Gallego.
No obstante, a contrario sensu, el médico Daniel Serna Taborda,11 quien recibió a la paciente en la sede centro de la Clínica el 4 de agosto de 2012, al indagársele si para esa época la institución contaba con capacidad resolutiva para realizar neuroimagen, señaló que para la fecha contaba con tomografía en la sede Poblado y sede centro. En idéntico sentido se pronunció la médico Ángela María Puerta Rico, encargada de la 11 ExpedienteCompleto001ExpedienteCompletoOrganizado3.CuadernoPruebasParteDemandada1a18.Pág.6.
Radicado nro. 05001310300220130023104 atención de la señora Panesso el 3 de agosto de 2012, quien en su declaración manifestó “Si, para la primera consulta se puede manejar en la sede del poblado y para la segunda consulta requirió a un mayor nivel de complejidad que es la sede del centro”.12 Asimismo, el perito Ignacio González Borrero, al absolver el primer interrogante planteado para rendir el dictamen, esto es, si la demandada contaba con la capacidad resolutiva para dar tratamiento a la señora Panesso Gallego bajo las condiciones en que esta consultó a la institución, respondió que la clínica Medellín contaba para esa época con todos los recursos necesarios para atender este tipo de patología.13Y en todo caso, al ser indagado por la aplicación de todo lo que estuviera al alcance de la Clínica para mejorar el estado de salud de la paciente respondió sin dubitación: “Si.
La paciente fue atendida en las dos oportunidades que ingresó en forma rápida y oportuna,se actuó conforme al criterio diagnóstico del médico general. En este punto es importante aclarar que la enfermedad cerebrovascular hemorrágica es un evento de aparición súbita, con presencia de inconciencia desde el momento inicial. No es una enfermedad de lenta evolución”.
La parte demandante concluyó de manera enfática el primer reparo, aseverando que hubo inadecuada o mala interpretación de los síntomas que presentaba la señora María Cecilia Panesso Gallego. Sin embargo, a partir de la prueba practicada la Sala no puede arribar a la misma conclusión. Fíjese que el mismo perito fue claro y contundente al sostener que en el primer ingreso (3 de agosto de 2012) no había daño neurológico, la paciente estaba consciente y sin alteración en la fuerza de las cuatro extremidades.
En tal sentido, al responder en cuanto a si existió adecuado criterio clínico al primer ingreso, el experto sostuvo, nuevamente, que al momento en que la paciente ingresó a la Clínica por primera vez, no existían signos de enfermedad cerebrovascular hemorrágica pues estaba consciente (Glasgow 15), no tenía alteración en la simetría pupilar y no presentaba signos de focalización (parálisis); que el motivo de consulta fue mareo y vómito, los cuales son síntomas inespecíficos que corresponden a una multiplicidad de enfermedades desde una simple virosis hasta una enfermedad grave como un infarto del miocardio.
Dijo, además, refiriéndose al protocolo médico para tratar a un paciente cuando presenta mareo de inicio súbito e ingresa a urgencias que la mayor parte de los mareos o vértigos son idiopáticos, es decir, no se conoce la causa y 12 ExpedienteCompleto001ExpedienteCompletoOrganizado3.CuadernoPruebasParteDemandada1a18.Pág.16. 13 ExpedienteCompleto001ExpedienteCompletoOrganizadoPDF07.
Radicado nro. 05001310300220130023104 usualmente es un síntoma transitorio con resolución espontánea luego de un mes en la mayoría de los casos. Y continuó: “Cuando un paciente consulta por vértigo deben descartarse las causas más comunes como hipotensión o hipertensión arterial, alteración de la glucosa, alteración en los electrolitos, infección (principalmente en los oídos) deben buscarse arritmias cardíacas que causen baja oxigenación al cerebro, problemas cardíacos.
Otras causas de lesión ótica deben ser evaluadas por otorrinolaringólogo. Lo menos común es que la causa del mareo sean las enfermedades neurológicas, la más común es la presencia de tumores intracerebrales. Es muy raro que una enfermedad cerebrovascular se manifieste con mareo”. El perito sostuvo que se hizo una valoración general, un adecuado examen y se solicitaron los exámenes de rutina para descartar las principales causas de vértigo; que consta en la historia clínica la valoración neurológica.
Lo anterior, sin más, da al traste con lo afirmado por la recurrente en cuanto a la inadecuada o mala interpretación de síntomas, así como la aseverada ausencia de observación neurológica. El mismo perito, al preguntársele si hubo exploración neurológica para detectar daño de esta índole respondió afirmativamente, y señaló que el primer ingreso era normal.
“No había signos clínicos que sugirieran sangrado o hipotensión endocraneana”. En línea con lo antedicho, reitérese cómo el experto señaló que la paciente no tenía daño neurológico. Ahora, para efectos académicos, según dijo, suponiendo que la paciente ya presentaba una afectación, para ese instante no se haría nada diferente a la observación clínica, en caso de estar hospitalizada para el segundo episodio (el del sangrado evidente) lo más seguro es que el desenlace hubiera sido el mismo porque una vez se presenta la hemorragia masiva hay un daño estructural e irreversible del cerebro en cuestión de minutos.
Y advirtió que era importante que quedara claro que la hemorragia no se presentó con el primer ingreso sino cuando la paciente estaba en su casa, y aunque hubiera estado hospitalizada, la hemorragia no podía prevenirse y muy probablemente el resultado hubiera sido el mismo. A lo que insistió nuevamente al responder el interrogante número 13.
En el primer ingreso no había daño neurológico. La parte demandante se duele de que el juez, según dijo, hubiera hecho coincidir la declaración del neurocirujano Oscar Romero con la de la médica Ángela María Puerta, pues aquél respondió que el protocolo médico es observación neurológica, Radicado nro. 05001310300220130023104 mientras que la recurrente sostiene que no hubo tal observación. Preciso es advertir en este punto que el perito, quien tuvo acceso a la historia clínica para rendir el dictamen, señaló que para el momento de la primera consulta el médico general hizo lo que le correspondía. Para ese tiempo, dijo, no se podía predecir que la paciente fuera a presentar una hemorragia cerebral mortal.
Así, las afirmaciones aisladas de la parte demandante solamente pueden distraer la atención de lo que se pretende acreditar, de allí que sea imperioso su análisis en conjunto. Por eso, en el testimonio rendido por el médico neurocirujano Oscar Eduardo Romero Pertuz,14 este advirtió que el vértigo puede ser un síntoma de una enfermedad cerebrovascular, el cual debe clasificarse en vértigo central cuando el origen es el cerebro o vértigo periférico cuando el origen es el oído, dependiendo de esta evaluación clínica inicial se decide cuáles son los exámenes a ordenar.
Explicó que existen síntomas clínicos que orientan a diferenciar el vértigo periférico del vértigo central; este representa el 10% de los casos mientras que aquel representa el 90% de los casos; que, con la sintomatología con la que ingresó la paciente según la historia clínica visible a folio 54, el protocolo inicial es observación neurológica, exámenes paraclínicos, y establecer clínicamente si se trata de un vértigo periférico o un vértigo central, en el caso que se sospeche un vértigo de origen central debe solicitarse una tomografía de cráneo y en el caso que se sospeche un vértigo periférico se debe iniciar sedantes laberínticos y pruebas auditivas, porque el origen es diferente, el uno es el oído y el otro es el cerebro.
Al ser preguntado en cuanto a qué relación hay entre un diagnóstico de vértigo no especificado y 10 horas después presentar un ECV HEMORRÁGICO respondió que el vértigo podría ser la presentación inicial de un ECV HEMORRÁGICO. Se le preguntó por la importancia que tiene a la hora de orientar el tratamiento a seguir cuando en la historia clínica -folio 54- se señaló “dolor ocasional en región preauricular”, a lo cual manifestó creer que es un síntoma más dentro del contexto y del estudio del vértigo que podría indicar patología de oído.
En cuanto a la incidencia que tiene para el diagnóstico y el tratamiento que se hubiera encontrado una paciente “neurológico consiente orientada, Glasgow 15/15 fuerza muscular normal 5/5” contestó que el cerebro tiene múltiples funciones neurológicas lo que indica en este caso es que el área motora y la sustancia 14 ExpedienteCompleto.001ExpedienteCompletoOrganizado2.CuadernoPruebasParteDemandantePág1-7.
Radicado nro. 05001310300220130023104 reticular activante no tenía lesión neurológica, por lo tanto, estas funciones estaban conservadas. La médica Ángela María Puerta Rico,15y quien se encargó de la atención en urgencias de la señora Panesso Gallego el 3 de agosto de 2012, al indagársele el fundamento para afirmar que la paciente no presentaba déficit neurológico respondió: porque la paciente llega consiente, orientada, con Glasgow 15/15, pupilas reactivas, isocóricas, fuerza muscular normal, sin ningún signo de déficit neurológico.
Que no tuviera déficit neurológico, respondió luego, casi que descarta que tuviera compromiso a nivel del sistema nervioso central, y se orienta al diagnóstico de vértigo. Y en punto a con base en qué señala que la paciente no presentaba déficit neurológico de acuerdo al contenido del folio 54, contestó que con base a lo consignado en la historia clínica: pupilas reactivas isocóricas, fuerza muscular normal y en anamnesis ausencia de síntomas o signos que indiquen deterioro neurológico o signos de focalización neurológica; siendo imposible señalar que la paciente egresó de la Clínica con alteraciones severas de su estado neurológico.
Las anteriores declaraciones, amén del dictamen concluyente del perito, dan cuenta de la adecuada y oportuna atención que se le brindó a la señora María Cecilia Panesso Gallego, orientada por los síntomas que presentaba en la primera atención de 3 de agosto de 2012. El perito es enfático al sostener que no existían signos de enfermedad cerebrovascular hemorrágica habida cuenta el estado de conciencia de la paciente, y el adecuado examen clínico, amén del criterio de la facultativa tratante, fundado ello, entre otras, en la mentada escala de Glasgow 15/15 que permitían descartar la existencia de daño neurológico.
Fíjese que el perito advierte que el mareo y el vómito son síntomas inespecíficos que corresponden a multiplicidad de enfermedades; mientras que el testigo técnico Óscar Romero, al que refiere la demandante, tampoco es concluyente: el vértigo podría ser la presentación inicial de un ECV hemorrágico, y luego señala creer que el dolor ocasional que presentaba la paciente en la región preauricular es un síntoma más dentro del contexto y del estudio del vértigo que podría indicar patología de oído.
La impugnante dice que no se discute el valor probatorio que el juez le da al 15 ExpedienteCompleto.001ExpedienteCompletoOrganizado3.CuadernoPruebasParteDemandada.PDF12-18. Radicado nro. 05001310300220130023104 peritazgo pero que como lo ha señalado el Consejo de Estado, “su carácter técnico no puede desprenderse una condición axiomática, sino una cualidad orientadora que constituye para el juez un parámetro auxiliar al momento de consolidar el juicio de convicción”, punto en el que se duele de lo respondido por el perito a la pregunta 7, en particular, “…En retrospectiva todo es obvio, pero asegurar la futura evolución de la paciente es imposible”.
Esa conclusión del perito, que también resulta apenas obvia, se da al responder el interrogante encaminado a establecer si a la señora Panesso Gallego se le brindó oportuna y adecuada atención. Como ya se anotó, aquí el experto dijo que para el momento de la primera consulta el médico general hizo lo que le correspondía, tiempo para el que no se podía predecir que la paciente fuera a presentar una hemorragia cerebral mortal.
Por lo consignado en la historia clínica el desenlace de la paciente era impredecible. Lo anterior, en modo alguno, puede conllevar a concluir como lo sugiere la parte demandante, que los médicos obviaron su obligación de emplear todos los medios, recursos, procedimientos, etc., que tenían a su alcance para tratar a la señora María Cecilia.
Como se ve, a esta se le brindó la atención que, bajo la sintomatología presentada, era la que correspondía, sin que pudiera preverse aún si hubiera estado hospitalizada, como lo sostiene el perito, el desenlace que conllevaría a su fallecimiento. Ante el reparo de la parte que deja entrever su inconformidad con el lugar preponderante que ocupó el peritaje en la formación del juicio del a quo, es imperativo recordar que en la responsabilidad civil derivada de la actividad médica se pisan terrenos que el juez ignora pues se trata de un tema técnico en el que aquél debe formar su convicción a través de medios con esa misma entidad, es decir, resulta indispensable ilustrar al juez acerca de los procedimientos, tratamientos y en general la forma en la que se dio la atención para concluir, a partir de allí, si esta fue adecuada, oportuna y pertinente, o si existieron fallas en la prestación del servicio de salud.
En torno a la formación del juicio del juez a partir del dictamen pericial ha dicho la Corte Suprema de Justicia: “[u]n dictamen pericial, un documento técnico científico o un testimonio de la misma Radicado nro. 05001310300220130023104 índole, entre otras pruebas, podrán ilustrar al juez sobre las reglas técnicas que la ciencia de que se trate tenga decantadas en relación con la causa probable o cierta de la producción del daño que se investiga.
Así, con base en la información suministrada, podrá el juez, ahora sí aplicando las reglas de la experiencia común y las propias de la ciencia, dilucidar con mayor margen de certeza si uno o varios antecedentes son causas o, como decían los escolásticos, meras condiciones que coadyuvan pero no ocasionan. De la misma manera, quedará al abrigo de la decisión judicial, pero tomada con el suficiente conocimiento aportado por esas pruebas técnicas a que se ha hecho alusión, la calificación que de culposa o no se dé a la actividad o inactividad del profesional, en tanto el grado de diligencia que le es exigible se sopesa y determina, de un lado, con la probabilidad de que el riesgo previsto se presente o no y con la gravedad que implique su materialización, y de otro, con la dificultad o facilidad que tuvo el profesional en evitarlo o disminuirlo, asuntos todos que, en punto de la ciencia médica, deben ser proporcionados al juez a efectos de ilustrarlo en tan especiales materias”.16 Vale anotar que el juez se apoyó en el dictamen pericial para arribar a las conclusiones que lo llevaron a negar las pretensiones de la demanda, pero no fue el único medio de convicción en el que cimentó su decisión, pues como se anotó en precedencia, efectuó un análisis de la historia clínica, de los testimonios rendidos y, por supuesto, del peritazgo en cuestión. Destáquese que esta última prueba técnica, si bien al momento en que fue incorporada derivó en la solicitud de la parte demandante para que se practicara una nueva experticia, ello fue despachado desfavorablemente, decisión frente a la que la parte permaneció silente.
En todo caso, la experticia no entra en contradicción con las declaraciones de los testigos médicos ni con la historia clínica que obra en el proceso, sin que hubieran quedado demostrados ni errores en el diagnóstico inicial, ni falla en la prestación de los servicios brindados por la demandada. Por último, la parte concluye el tercer reparo diciendo que queda abierta la discusión en cuanto a si el traslado de la señora María Clara de la sede El Poblado a la sede centro de la Clínica, y la atención brindada fueron oportunos o no. Sin embargo, visto así lo dicho, se tiene que no es concluyente, y es contrario a lo que el experto en neurocirugía conceptuó (10.
Dado que la muerte fue causada por la gravedad del padecimiento neurológico, ¿este fue tratado en forma oportuna?): “El accidente cerebrovascular hemorrágico de la fosa posterior es una enfermedad muy grave, la mortalidad es cercana al 80% y los pacientes que logran sobrevivir generalmente tienen secuelas graves. La hemorragia en la fosa posterior se presenta súbitamente, su evolución es en minutos, desde el estado de conciencia hasta el coma profundo. 16 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil.
Sentencia de 26 de septiembre de 2002. Ref.: Expediente nro. 6878. M.P. Jorge Santos Ballesteros. Radicado nro. 05001310300220130023104 En este caso la hemorragia se presentó en el momento que la paciente se levantó al baño estando en su casa cuando presentó pérdida de la conciencia, inmediatamente fue llevada a laclínica y allí se hicieron las medidas adecuadas: Intubación, se aclaró el diagnóstico mediante TAC, se pasó a unidad de cuidados intensivos.
Posteriormente se realizó cirugía (ventriculostomía) como única medida para evitar la muerte. Desde el ingreso hasta la realización de la cirugía trascurrieron 3:30 minutos. Es un tiempo adecuado si se considera que tuvo que ser trasladada a la [s]ede del Centro”. (Resaltos propios). El médico Daniel Serna Taborda17 testimonió dando cuenta de la atención que le brindó a la señora María Clara Cardona Panesso y el estado de salud en el que la encontró, señalando que aquella consistió en el ingreso al servicio de urgencias de la sede centro posterior al traslado en ambulancia medicalizada desde la sede de El Poblado, donde realizó examen físico, toma de signos vitales, valoración neurológica y consignó en la historia clínica previa en el sistema, informó a neurocirujano de turno estado de la paciente, como se puede constatar en el análisis de historia clínica, realizó órdenes médicas de tratamiento indicado por neurocirujano y hospitalizó en la unidad de cuidados intensivos, quedando en vigilancia de la paciente hasta traslado a quirófano. De suerte que lo afirmado por la parte demandante en cuanto a que la señora María Cecilia Panesso Gallego fue privada de la atención por neurocirujano se descarta, pues este fue el profesional que realizó la ventriculostomía y dio instrucciones de manejo al médico general.
CONCLUSIÓN La tesis de la parte demandante en realidad no encuentra respaldo alguno en la prueba recaudada, pues habida cuenta de la presunción de diligencia y cuidado en la actividad médica, correspondía a aquella acreditar que los galenos tratantes no observaron la lex artis, amén del nexo existente entre tal impericia o negligencia con el hecho dañoso.
Para la Sala está claro que ninguna relación de causalidad puede predicarse entre la actividad desarrollada por la demandada y los perjuicios alegados por la parte actora, por lo que no quedaron demostrados los presupuestos axiológicos de la responsabilidad civil derivada de la actividad médica. Todo esto no habilita otra opción que la de confirmar el proveído de primera instancia. 17 ExpedienteCompleto001ExpedienteCompletoOrganizado3.CuadernoPruebasParteDemandada1a18.Pág.6.
Radicado nro. 05001310300220130023104 PRECISIÓN FINAL SOBRE COSTAS Teniendo en cuenta que no se dio el supuesto necesario para abordar la pretensión revérsica, y en esa medida no hay parte vencedora, tampoco vencida, en el marco de esa acumulación, la condena en costas únicamente beneficiará a la parte demandada en el proceso. DECISIÓN Sin más consideraciones, la Sala Cuarta de Decisión Civil del Tribunal Superior de Medellín, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, CONFIRMA la sentencia de procedencia y fecha indicadas.
Costas en esta instancia a cargo de los demandantes y a favor de la Clínica Medellín. Ejecutoriada esta providencia la ponente fijará las agencias en derecho.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE PIEDAD CECILIA VÉLEZ GAVIRIA MAGISTRADA BENJAMÍN DE J. YEPES PUERTA MAGISTRADO (Salvamento parcial de voto) JULIÁN VALENCIA CASTAÑO MAGISTRADO Radicado nro. 05001310300220130023104 Firmado Por: Piedad Cecilia Velez Gaviria Magistrada Sala 002 Civil Tribunal Superior De Medellin - Antioquia Julian Valencia Castaño Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Sala 010 Civil Tribunal Superior De Medellin - Antioquia Benjamin De Jesus Yepes Puerta Magistrado Sala Civil Tribunal Superior De Medellin - Antioquia Firma Con Salvamento Parcial De Voto Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 0444b3db5026b9a5be9a0611ffcd4b57bc19c536c43c859b1072b0382f11db5a Documento generado en 06/09/2024 11:55:26 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica Radicado nro. 05001310300220130023104