REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE PASTO SALA CIVIL FAMILIA Magistrada ponente: Paola Andrea Guerrero Osejo Referencia: Apelación de sentencia en proceso verbal de responsabilidad civil médica propuesto por Carlos Alberto Rodríguez y Otros en contra de Nueva EPS y Otros Radicación: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) San Juan de Pasto, dieciocho (18) de julio de dos mil veinticuatro (2024) Una vez agotado el trámite previsto en el art. 14 del Decreto Legislativo N° 806 de 2020, aplicable por lo reglado en el art. 40 de la Ley 153 de 1887 y finalmente convertido en legislación permanente por la Ley 2213 de 2022 y, de conformidad con lo ahí dispuesto, procede la Sala a dictar por escrito sentencia de segunda instancia dentro del presente asunto.
I.
ANTECEDENTES 1. Demanda Los señores Carlos Alberto Rodríguez (víctima), Carlos Deiby Rodríguez Argoty (hijo), Luz Liliana Rodríguez Enríquez (hija), Dayra Maritza Rodríguez Enríquez (hija), Eduardo Alberto Rodríguez Morales (hijo), Marcela Inés Medina Portilla (compañera permanente), Rocío del Pilar Moncayo Rodríguez y Lorena del Rosario Moncayo Rodríguez (hermanas), presentaron demanda en contra de la Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. Nueva EPS, Clínica de Ortopedia y Fracturas Traumedical S.A.S. y el señor Gonzalo Ricardo Guzmán Mora a fin de que, previo el trámite del proceso verbal, se declare que los demandados son solidariamente responsables por los perjuicios materiales, morales y daños a la salud o vida de relación sufridos por los demandantes y causados con ocasión de la intervención quirúrgica “artroscopia de rodilla izquierda” realizada el 26 de febrero de 2010 al señor Carlos Alberto Rodríguez y, por ende, se condene a los demandados a pagar determinados montos por concepto de perjuicios materiales, en modalidad de lucro cesante consolidado y futuro y, extrapatrimoniales, representados en Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) perjuicios morales y daños a la vida de relación1.
Los hechos en los que se fundamenta la acción, se redujeron a afirmar que: (i) el señor Carlos Alberto Rodríguez se encontraba afiliado al sistema de seguridad social integral en la Nueva EPS S.A.; (ii) el señor Rodríguez previo examen realizado por el doctor Ricardo Guzmán quien le diagnosticó “artrosis de rodilla izquierda”, fue sometido a una intervención quirúrgica denominada “artroscopia de rodilla izquierda” en aras de superar dicho cuadro clínico; procedimiento que se realizó en la Clínica Traumedical Ltda hoy S.A.S. de esta ciudad, por medio del referido médico Ricardo Guzmán;
(iii) según lo evidencia la historia clínica se concluye que la referida intervención se realizó sin adoptar ni observar elementales medidas y protocolos que la ciencia médica recomienda, tales como: a) no se efectuó un diagnóstico completo e integral de los antecedentes clínicos del paciente, como quiera que el actor padecía con antelación de “una arritmia de tipo fibrilación auricular (F.A.) y estado de hipercuagubilidad por déficit de la proteína S y C” o en término del Dr. Gerardo Luna Salazar antecedente de “fibrilación auricular, embolia sistémica con síndrome de hipercuagubilidad primaria por déficit de proteína S, anticuagulación warfarínica permanente, dislipidemias”; b) el paciente fue sometido al procedimiento quirúrgico – artroscopia, sin tener en cuenta los correspondientes exámenes de laboratorio y de corazón, los cuales eran suficientemente reveladores del cuadro y antecedente clínico descrito correspondientes al referido paciente; c) tampoco se efectuó ni se obtuvo en debida forma el consentimiento informado del paciente ni de sus familiares para proceder con dicha cirugía, la que resultaba mucho más exigente y rigurosa en consideración a los antecedentes clínicos del paciente, sin que fueran informados de las posible consecuencias o secuelas que podía generar un procedimiento de este linaje; d) de haberse practicado un diagnóstico serio y habiendo tenido en cuenta los antecedentes y cuadros clínicos del paciente e informado de manera adecuada y suficiente sobre el procedimiento y los riesgos que de ello dimanan, todo con el fin de que el señor Carlos Rodríguez de manera libre y consiente tome una determinación con conocimiento de causa, es decir, si no se hubiera expuesto al riesgo sin información, otras habrían sido las circunstancias, pero debido a que así no se procedió, los demandantes sufrieron por los graves daños irreversibles que dicho procedimiento le generó al señor Rodríguez; e) de acuerdo con lo aseverado por el paciente, ni el médico cirujano, ni el anestesiólogo tuvieron en cuenta los antecedentes, ni los exámenes de laboratorio y clínicos respectivos por lo que a pesar de que en consultas anteriormente sostenidas con el Dr. Ricardo Guzmán ordenó exámenes de laboratorio que fueron practicados en Medinuclear Pasto, pese a ser puestos a su disposición, no fueron estudiados, ni tenidos en cuenta por él, sino que realizó la cirugía sin 1 Carpeta 01, PDF 01, páginas 7 a 9 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) ninguna clase de prevención, ni advertencia y sin el consentimiento informado del paciente; f) de conformidad con lo aseverado por el señor Rodríguez ni el cirujano, ni el anestesiólogo de turno comprobaron siquiera el peso del paciente, ni los resultados del laboratorio; dejaron de realizar una prueba de anestesia y procedieron a inyectarlo en dos ocasiones, dándole de alta de forma inmediata y sin adoptar ninguna clase de prevenciones postoperatorias; g) tampoco se adoptaron las medidas según los protocolos médicos recomendados para esta clase de paciente y en relación con las recomendaciones y procedimientos médicos post quirúrgicos en orden a controlar su estado de evolución, las posibles complicaciones y consecuencias futuras en la salud del paciente, sino que se procedió a la intervención, se dio de alta al paciente, sin ejercer ningún monitoreo de la evolución;
(iv) el 28 de febrero de 2010 el señor Carlos Rodríguez empezó a sufrir una falla respiratoria aguda, dificultad motora en el hemisferio derecho y pérdida del conocimiento, lo que implicó su inmediata hospitalización ante el Hospital Fundación San Pedro donde le fue diagnosticado un “accidente cerebro vascular oclusivo embólico o tromboembólico”;
(v) dicho ACV le acarreó como secuelas al señor Rodríguez “HEMIPLEJIA DE HEMICUERPO DERECHO, MÁS AFASIA MOTOR DERECHA Y DISARTRIA, CON EPISODIOS DEPRESIVOS”, así como daños a la salud e integridad corporal que condujeron su estado de invalidez y discapacidad permanentes; (vi) las lesiones y secuelas de carácter permanente que afectan al señor Carlos Rodríguez son muy graves por lo que los perjuicios son invaluables para él y quienes conforman su núcleo familiar con quienes ha convivido durante años creándose fuertes lasos de amor, afecto y cariño de padre, hijos y hermanos;
(vii) dada la situación de discapacidad física e invalidez del señor Carlos Rodríguez perdió su capacidad laboral, acarreando con ello la imposibilidad de percibir ingresos por su trabajo como controlador de buses en la empresa Autobuses del Sur y para la Unión Temporal Ciudad Sorpresa en la que devengaba como remuneración mensual para la fecha de la cirugía una suma de $665.000, más prestaciones sociales;
(viii) el señor Carlos Rodríguez tenía bajo su responsabilidad el cuidado y sostenimiento de su compañera Marcela Inés Medina Portilla y de su madre, ahora fallecida Aliria Rodríguez, percibiendo un 25% para atender gastos personales y de manutención y el restante 75% lo destinaba al sostenimiento de su compañera, quedando desprotegida económicamente;
(ix) respecto a los perjuicios morales padecidos por los demandantes se precisó que, se derivan de la difícil situación de salud, seguido de su incapacidad laboral por el resto de su vida, el tiempo que ha sufrido el padecimiento así como aquel que deberán convivir con esas circunstancias, su afectación frente al medio social y familiar les ha generado un profundo dolor, sumado al desconcierto y desespero de la familia;
(x) el daño a la salud o en la vida de relación del señor Carlos Rodríguez son sumamente graves, como quiera que las secuelas físicas como el habla, la dificultad motora son de carácter permanente, seguidas de Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) aquellas de la esfera emocional, afectiva e intelectiva que alteran sus condiciones de existencia, impidiéndole gozar de actividades placenteras, recalcando que antes de lo acaecido el señor Rodríguez era un deportista de voleibol consumado que para la época de los hechos continuaba practicando, por lo que era una persona totalmente activa;
(xi) las secuelas sufridas por el señor Carlos Rodríguez le han causado graves daños a su vida de relación, así como de su compañera permanente y hermanas; (xii) las fallas médicas denunciadas son la causa única y determinante del daño sufrido por el señor Carlos Rodríguez, actos censurables de negligencia médica y de violación a los protocolos que la medicina impone para estos casos;
(xiii) los demandantes se encuentran plenamente legitimados, por lo que les asiste pleno derecho de reclamar el valor de la indemnización y por pasiva, los demandados se encuentran legitimados para ser llamadas a este proceso; y, (xiv) se agotó la diligencia previa ante el Centro de Conciliación de la Alcaldía Municipal de Pasto que fracasó por ausencia de ánimo conciliatorio. 2.
Posición de la parte demandada - La Empresa Nueva EPS se opuso a las pretensiones de la demanda y como excepciones de mérito, formuló las siguientes2: (i) “AUSENCIA DE NEXO CAUSAL ENTRE EL DAÑO ALEGADO Y EL HECHO POR EL CUAL SE ENDILGA RESPONSABILIDAD A NUEVA EPS”, (ii) “INEXISTENCIA DE HECHO ILÍCITO – CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES LEGALES DE LA NUEVA EPS”;
(iii) “AUSENCIA DE NEXO ADECUADO DE CAUSALIDAD POR CONDICIONES PATOLOGICAS PROPIAS DE LA VICTIMA”, (iv) “AUSENCIA DE FACTOR DE IMPUTACIÓN”, (v) “INEXISTENCIA DE DAÑO INDEMNIZABLE IMPUTABLE A NUEVA EPS” y la “GENÉRICA”, todas fundamentadas en que de conformidad con la historia clínica aportada por la parte demandante y dicha demandada, la Nueva EPS cumplió con sus obligaciones al autorizar medicamentos, procedimientos y tratamientos solicitados por la IPS y los médicos tratantes. - La Clínica Traumedical S.A.S. se opuso a las aspiraciones reclamadas en la demanda, considerando que carecen de fundamentos de hecho y derecho, así como elementos probatorios que permitan atribuirle responsabilidad y como defensa, esgrimió como medios exceptivos: (i) “PRESCRIPCIÓN EXTINTIVA” (ii) “AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD CIVIL POR AUSENCIA DE CULPA O NEGLIGENCIA EN EL SERVICIO E INEXISTENCIA DEL NEXO CAUSAL”, (iii) “HECHO DE LA VÍCTIMA”, (iv) “BUENA FE Y PROCEDIMIENTO DE MANERA INTEGRAL”, (v) “FALTA DE LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA”.3 2 PDF 02 “Actuación Escritural 2° parte”, pág. 41 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 3 PDF 03 “Actuación Escritural 3°”, pág. 11 a 15 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) De otro lado, dicha demandada llamó en garantía a la compañía Seguros del Estado S.A.4.
Solicitud que fue admitida mediante proveído de 18 de octubre de 20185; no obstante, la parte interesada no adelantó las diligencias tendientes a lograr el enteramiento de la compañía aseguradora. - El demandado Gonzalo Ricardo Guzmán Mora resistió a las pretensiones de la demanda, exponiendo como excepciones de fondo (i) “AUSENCIA DE CULPA POR OBRAR CON DILIGENCIA Y CUIDADO”;
(ii) “CUMPLIMIENTO DE LA OBLIGACIÓN DE MEDIOS POR PARTE DEL MÉDICO ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA DR. RICARDO GUZMÁN MORA”; (iii) “INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD DE ACUERDO CON LA LEY”; (iv) “INEXISTENCIA DEL NEXO CAUSAL”; e (iv) “INEXISTENCIA DE LA OBLIGACIÓN DE INDEMNIZAR” 6 y al propio tiempo formuló llamamiento en garantía respecto de la empresa Seguros del Estado S.A., trámite que fue admitido mediante proveído del 29 de octubre de 20187, pero, ante la ausencia de notificación, la llamada dejó de concurrir al proceso. 3.
Sentencia de primera instancia En audiencia de instrucción y juzgamiento celebrada el día 16 de junio de 2023, el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Pasto dictó sentencia de primera instancia8, en la cual adoptó las siguientes determinaciones: (i) negar las pretensiones de la demanda promovida por Carlos Alberto Rodríguez, Carlos Deiby Rodríguez Argoty, Luz Liana Rodríguez Enríquez, Dayra Maritza Rodríguez Enríquez, Eduardo Alberto Rodríguez Morales, Marcela Inés Medina Portilla, Rocío del Pilar Moncayo Rodríguez y Lorena del Rosario Moncayo Rodríguez en contra de Nueva E.P.S., Clínica de Ortopedia Y Fracturas – Traumedical S.A.S. y Gonzalo Ricardo Guzmán Mora;
(ii) sin lugar a pronunciarse sobre las excepciones de mérito formuladas por los demandados; (iii) sin lugar a condenar en costas a la parte demandante por efectos del beneficio de amparo de pobreza decretado y vigente en favor de quienes la integran; (iv) archivar del expediente, dejando las anotaciones pertinentes. Para llegar a tal determinación, el A-quo, luego de advertir que no se configuraron nulidades en el trámite, de estimar cumplidos los presupuestos procesales y de encontrar que las partes contaban con legitimación en la Drive 4 PDF 01 Llamamiento en garantía 1° parte - Carpeta 03 “Llamamiento en garantía”, - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 5 PDF 01 Llamamiento en garantía 1° parte, página 85 - Carpeta 03 “Llamamiento en garantía”, - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 6 PDF 03 “Actuación Escritural 3°”, pág. 103 A 116 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 7 PDF 03 “Actuación Escritural 3°”, pág. 43 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 8 Contenida en acta del 16 de junio de 2023, PDF 71 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) causa, procedió a analizar los elementos tradicionales que configuran la responsabilidad civil médica y lo atinente a la carga probatoria tanto en materia de culpa o falla de servicio como en nexo causal entre aquella y el daño, considerando que el daño se encontró acreditado y demostrado como quiera que, se aportó plena prueba como fue la valoración de la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Nariño al señor Carlos Alberto Rodríguez el día 11 de marzo de 2020 donde se determinó que tenía una pérdida de capacidad laboral permanente del 46.80% de enfermedad común y con fecha de estructuración el 28 de febrero de 2010.
Más adelante, explicó que en este caso el debate jurídico probatorio se debía enfilar en analizar la existencia de la culpa médica y de existir, determinar si tenía relación con el daño sufrido por el señor Carlos Alberto Rodríguez. Respecto a la culpa médica, refirió que, de conformidad con lo dispuesto por la Corte Suprema de Justicia dicho elemento axiológico de la responsabilidad civil médica se determina como el actuar contrario al estándar de diligencia exigible a los profesionales de la salud, existiendo la necesidad de acudir a una pauta diferenciada denominada Lex Artis Ad-hoc, siendo el estándar de conducta exigible al profesional medio del sector que actúa de acuerdo con el estado de los conocimientos científicos y técnicos existentes en el ámbito médico y dentro del sector de especialidad al que pertenece el profesional sanitario en cuestión. Resaltó que, la prestación de servicios médicos hospitalarios es de medios por lo que la culpa médica debe probarse y no presumirse, habida cuenta que, descansa bajo el principio general de la culpa probada salvo cuando en virtud de las estipulaciones especiales de las partes se haya pactado otra cosa, siendo al demandante al que le incumbe acreditar la impericia médica, para lo cual necesario resulta acudir al material probatorio incorporado al plenario.
De conformidad con las irregularidades que fueron expuestas en el contenido de la demanda, el juez de primer grado consideró que, para que resulte posible hablar de un indebido acto médico, la parte accionante se encontraba obligada a demostrar cada una de las afirmaciones que expuso en el escrito inaugural, concluyendo de la valoración probatoria realizada que no se logró acreditar que la Nueva EPS haya desplegado algún acto que pueda encasillarse como omisión o tardanza en la prestación del servicio, pues los procedimientos médicos requeridos por el señor Rodríguez fueron autorizados y practicados, así como que la atención que se brindó al paciente se realizó en una sala de cirugía adecuada para la prestación del servicio y contaba con los dispositivos necesarios para su práctica.
Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) Concluyó que, no se encontró que previamente al 26 de febrero del 2010 al paciente se le hayan prescrito y practicado exámenes especializados a partir de los cuales haya sido posible acreditar los diagnósticos de fibrilación ventricular y síndrome de hipercoagulabilidad, ya que el 15 de febrero de 2010 al paciente le realizaron un examen de radiografía de tórax, de cuyos hallazgos según lo detallado por el doctor Juan Ricardo Benavides Molineros, en su concepto, no era posible determinar una fibrilación ventricular ni advertir acerca de la imposibilidad de llevar a cabo el procedimiento de artroscopia; el 16 de febrero del 2010 al señor Rodríguez le tomaron exámenes de sangre por parte del laboratorio clínico especializado de la IPS Sursalud, a partir de los cuales los profesionales de la salud no encontraron indicio alguno que demostraran que el paciente tuviera síndrome de hipercoagulabilidad, quedando ayuna de prueba la aseveración lanzada por la parte accionante encaminada a que el Dr. Guzmán habiendo ordenado el examen del corazón al señor Rodríguez, no lo tuvo en cuenta, refiriendo que del día en que se llevó a cabo la cirugía tampoco reposa anotación de tal prueba.
Descartó el indebido diligenciamiento del consentimiento informado para la práctica del procedimiento de artroscopia, como quiera que, dicho documento reposa en el expediente y se encuentra suscrito por el paciente, en el que se explicó como riesgos propios del procedimiento “infección de la herida, trombosis venosa, embolia”; precisando que no es posible confundir tales conceptos con el accidente cerebrovascular sufrido por el demandante, ya que de acuerdo con lo aseverado por el Dr. Ricardo Guzmán técnicamente resulta imposible que un trombo o coágulo de sangre formado o proveniente de las extremidades inferiores circule por las venas hasta llegar al cerebro.
Indicó que, contrario a lo aseverado por los accionantes, la documental adosada al expediente permite corroborar que existe un “registro de anestesia” diligenciado por el doctor Silvio Yepes en el que es posible constatar el estado preoperatorio del señor Carlos Rodríguez, siendo catalogado como paciente en estado ASA 1 y posteriormente, al momento de operar no hubo complicaciones operatorias, como tampoco se presentaron en el postoperatorio, lo que le permitió concluir que sí hubo un análisis del paciente previo a la anestesia, considerando que no se incurrió en ninguna falta en el acto anestésico o que la anestesia aplicada no fuese la correcta; sumado a haberse acreditado que a la fecha de la cirugía se contara con exámenes que permitieran al profesional especializado inferir patologías que debieran ser tenidas en consideración para no realizar el procedimiento.
Explicó que, de conformidad con los medios de convicción arrimados al expediente se encontró que en el proceso post operatorio no se dejó de atender al paciente según los estándares de la medicina. Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) Refirió el juzgador de primer grado que, la parte promotora de la acción no realizó los actos necesarios para acreditar la falla médica invocada, sin que exista respaldo probatorio que permita evidenciar el nexo de causalidad entre el daño y el acto médico desplegado, pues con sustento en los medios de convicción incorporados al plenario resultaba imposible que una intervención de miembros inferiores pudiera causar un accidente cerebrovascular, postura que se corroboró con el concepto médico del Dr. Benavides Molineros, que fue incorporado por el demandado Ricardo Guzmán. Finalmente, concluyó haber quedado demostrado que el actuar del galeno demandado fue acorde a las directrices que la academia y la literatura médica indican y que el accidente cerebrovascular se debió a situaciones propias del señor Carlos Alberto Rodríguez donde no intervino la voluntad del médico demandado, no quedando demostrados los requisitos axiológicos de la responsabilidad civil atinente a la culpa médica hospitalaria o a la mala prestación en el servicio de salud. 4.
Recurso de apelación Actuando dentro de término, la parte demandante, apeló la sentencia9, recurso que fue concedido en el efecto suspensivo por el a-quo10 y, admitido por la presente instancia en igual efecto11. II. CONSIDERACIONES 1. Sanidad procesal No se advierte que en la tramitación del proceso se haya incurrido en una causal de nulidad insanable o, en una de aquellas que deban ser puestas en conocimiento de las partes. 2.
Presupuestos procesales Concurren a plenitud en el presente caso, veamos: tenía el a-quo competencia para avocar conocimiento en primera instancia, en virtud de la naturaleza y cuantía del asunto (art. 20 num. 1° del C. G. del P.), así como por el domicilio de la parte demandada (art. 28 num. 1° ibídem), mientras que esta Corporación tiene competencia funcional para desatar el recurso de alzada interpuesto (art. 31 num. 1° del C. G. del P.). 9 Contenida en acta del 16 de junio de 2023, PDF 71 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 10 Ibídem 11 PDF 04, Carpeta Segunda Instancia - Expediente electrónico en One Drive Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) De otro lado, los demandantes Carlos Alberto Rodríguez (víctima), Carlos Deiby Rodríguez Argoty (hijo), Luz Liliana Rodríguez Enríquez (hija), Dayra Maritza Rodríguez Enríquez (hija), Eduardo Alberto Rodríguez Morales (hijo), Marcela Inés Medina Portilla (compañera permanente), Rocío del Pilar Moncayo Rodríguez (hermana) y Lorena del Rosario Moncayo Rodríguez (hermana), son todos personas naturales mayores de edad, por lo que tienen capacidad para ser parte y comparecer al proceso, al igual que el médico demandado Gonzalo Ricardo Guzmán Mora.
Las dos personas jurídicas demandadas Nueva EPS y Traumedical S.A.S. cuentan con la misma capacidad para ser parte y acudir a este proceso, quienes en el caso de las accionadas acudieron por intermedio de sus representantes legales. Culminando con el análisis de los presupuestos procesales, encontramos que las partes fueron asistidas por profesionales del derecho de su escogencia y, finalmente, se observa que la demanda presentada se allanó a cumplir con las mínimas exigencias que permiten decidir de fondo el asunto. 3.
Legitimación en la causa Los señores demandantes Carlos Alberto Rodríguez (víctima), Carlos Deiby Rodríguez Argoty (hijo), Luz Liliana Rodríguez Enríquez (hija), Dayra Maritza Rodríguez Enríquez (hija), Eduardo Alberto Rodríguez Morales (hijo), Marcela Inés Medina Portilla (compañera permanente), Rocío del Pilar Moncayo Rodríguez (hermana) y Lorena del Rosario Moncayo Rodríguez (hermana), aseguran haber sufrido perjuicios patrimoniales y extrapatrimoniales como consecuencia de que el procedimiento o intervención de “artroscopia de rodilla izquierda” practicada en la humanidad del señor Carlos Rodríguez se realizó sin observar las elementales medidas y protocolos que la ciencia médica recomiendan, por lo que tienen pleno interés jurídico para promover la acción de responsabilidad civil médica en procura de que el daño sea resarcido.
La legitimación en la causa por activa en relación con la Nueva EPS y la Clínica Traumedical S.A.S., encuentra sustento en tratarse de las entidades que prestaron los servicios médicos objeto de controversia y el médico Gonzalo Ricardo Guzmán Mora, ser el profesional que llevó a cabo la intervención. 4. Caso concreto 4.1. Reseñados los aspectos relevantes de la litis, se procede a resolver el recurso de apelación propuesto.
Para ello, nos ceñiremos a los reparos concretos formulados por los apelantes contra el fallo de primer grado12, los 12 Carpeta 01, PDF 74 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) cuales fueron debidamente sustentados ante el superior13 y, delimitan la competencia de esta segunda instancia de acuerdo a los arts. 320 inc. 1° y 328 inc. 1° del C. G. del P., los que se compendiarán y serán analizados en la forma que a continuación se expone: 4.2.
En sentir de los recurrentes está probado que la sentencia reprochada incurrió en graves yerros fácticos de valoración probatoria, toda vez que, se omitió la valoración de elementos que demostraron la existencia del nexo causalidad entre los perjuicios padecidos por el seños Carlos Alberto Rodríguez y el actuar de los diferentes actores médicos involucrados en la intervención quirúrgica de fecha 26 de febrero de 2010, omitiendo analizar el material probatorio conforme las reglas de la sana crítica.
Se indicó que, el juzgador de primer grado dejó de analizar el caudal probatorio en su conjunto, desconociendo las reglas de la sana crítica, que encuentran sustento en el artículo 176 del C.G. del P. que permiten interactuar las reglas de la lógica, con las reglas de la experiencia y la ciencia, en aras de formar el convencimiento en el Juzgador.
Con sustento en decisiones de la Corte Constitucional y de la Corte Suprema de Justicia, explicó que, el deber del juzgador era analizar en conjunto el material probatorio válidamente vinculado al plenario, que sin duda permite encontrar acreditado el nexo de casualidad, así como los demás presupuestos axiológicos que estructuran la acción de responsabilidad civil propuesta, para declarar la prosperidad de las pretensiones elevadas.
Consideró que, los puntos que permiten deducir una indebida valoración probatoria son los siguientes: a) El juzgador concluyó que la parte demandada cumplió con todo el protocolo médico del procedimiento de artroscopia de rodilla, tramitando y adelantando todas las autorizaciones, remisiones y exámenes previos al procedimiento, pero ello no fue así, toda vez que, de la documental adosada, se concluye que no existió la totalidad de autorizaciones que por praxis médica deben ordenarse antes de un procedimiento invasivo o quirúrgico, como la autorización de una valoración pre anestésica, la cual resultaba fundamental para analizar los antecedentes clínicos y físicos del paciente, que por la edad del señor demandante y su contextura debía ser aún más exigente. b) El juzgador de primer grado confundió el reporte de suministro de anestesia del paciente con la valoración preanestésica, resultando dos procedimientos completamente diferentes, ya que uno es el record de la cantidad de anestesia 13 PDF 06 - Carpeta Segunda Instancia - Expediente electrónico en One Drive Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) aplicada al paciente, la otra es una valoración preventiva previa al procedimiento, con el fin de valorar todos los riesgos de la persona, que puede alertar acerca de cualquier anomalía e interconsultar con otras especialidades de la medicina e incluso formular exámenes complementarios, a fin de prevenir y aminorar cualquier fatal desenlace. c) Se dejó de ordenar un examen que determine el estado de coagulación en sangre del señor Rodríguez, como tampoco exámenes complementarios, que hubiesen permitido alertar sobre una posible irregularidad en su condición de salud, como la alta coagulación sanguínea en atención a su edad y su composición orgánica, siendo el cuadro de hipercoagulabilidad de la sangre no diagnosticado de forma previa lo que acarreó el accidente que sufrió. d) Se valoró indebidamente como si se tratara de una prueba pericial el informe o documento suscrito por el Dr. Benavides Molineros, ya que de conformidad con lo dispuesto en proveído dictado en audiencia de 30 de octubre de 2019 fue incorporado al plenario como prueba documental, y al haber sido analizado por el juez de primera instancia conforme las reglas de una prueba pericial, se privó a la parte actora de su debida contradicción y confrontación, conforme lo dispone el artículo 228 del C.G. del P. Como segundo reproche, los alzadistas sostuvieron que se inobservó la lex artis médica para el procedimiento, pues tanto las entidades promotoras de salud, así como los galenos de la medicina, tienen la obligación de brindar una atención médica, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios, de modo que, comprometen su responsabilidad civil aquellas que incumplan dichos deberes, incurriendo en responsabilidad, cuando se comentan errores u omisiones en los que no hubiere incurrido una persona prudente o diligente en idénticas circunstancias a las del autor del daño; siendo decantado por nuestra jurisprudencia nacional que, los profesionales de la medicina, tienen la obligación de actualización permanente, respecto a los tratamientos y alternativas a aplicar, teniendo en cuenta la literatura y doctrina nacional e internacional en la materia, resultando posible la adopción de criterios desarrollados internacionalmente.
Aseveró que, no se cumplieron con los deberes de conducta dentro de la lex artis médica por parte del galeno Guzmán Mora, encontrándose acreditado que, al señor Rodríguez jamás se le practicó una cita y valoración preanestésica, tampoco se dio aplicación a las recomendaciones que la literatura médica en la materia sugiere emplear en el procedimiento que le fue practicado en lo relacionado con exámenes pre-quirúrgicos, como en la formulación de un tratamiento anticoagulatorio posterior a la cirugía y se omitió el consentimiento informado.
Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) Como tercer punto de censura, se hizo referencia a la ausencia de la cita y valoración preanestésica; situación que puede corroborarse no solo con los medios de convicción documental adosados por la parte actora, sino también, con aquellos allegados por la entidad demandada Nueva E.P.S., quien aportó el documento identificado con el código SGJ-6553 de fecha 13 de agosto 2018 en donde, se realiza un análisis y exposición de todos los servicios médicos prestados al paciente, certificando y confirmando que “Según revisión y Aplicativo A&A IPS Primaria – Nueva EPS, se consolida los movimientos que ha tenido el paciente dentro de su IPS PRIMARIA, para los años 2009 y 2010, no evidenciando consulta con anestesiología”, situación que fue ratificada por el Dr. Ricardo Guzmán quien al momento de rendir su interrogatorio afirmó que “supuso” que, a la fecha de la cirugía, al paciente ya se la había practicado esa valoración prequirúrgica por anestesiología, sin tener certeza ni prueba o constancia de ello, y que, de conformidad con el interrogatorio de parte surtido al representante legal de la Clínica Traumedical, aseveró que dentro de sus protocolos y/o requisito para someter a cirugía siempre está la de someter al paciente a una valoración prequirúrgica, ya que sin tal no es posible llevar a cabo el acto quirúrgico; no obstante, para el caso del paciente Carlos Rodríguez nunca se ordenó, ni se autorizó dicho servicio.
Indicó que, en este caso la causa del daño padecido por el señor Carlos Rodríguez, no es otra que un problema de coagulación de la sangre sumada la fibrilación articular que le produjo un ACV; pero de haber sido valorado en debida forma previamente a la cirugía, o haber ordenado y practicado los paraclínicos de coagulación correspondiente o exámenes complementarios para determinar la proteínas en la sangre, o de arritmias cardiacas, se hubiese podido “alertar” e incluso interconsultar con otras especialidades, su cuadro de hipercoagulabilidad, que a su vez hubiese hecho que se abstenga de someter al paciente a la cirugía artroscópica, dado el riesgo que implicaba someterlo a la práctica quirúrgica con dicho cuadro clínico.
Insistió que, no existe en la historia clínica ni orden médica, ni examen previo a la cirugía tendiente a determinar el estado de coagulación de la sangre, lo que también se acredita con el record de la anestesia suscrito por el anestesiólogo el día de la cirugía, en cuya parte final, no se deja constancia de la valoración de los exámenes de sangre y coagulación de la misma, a sabiendas de la edad del paciente.
Explicó que, en el plenario, obra un documento denominado “registro de anestesia”, el mismo no equivale a la valoración preanestésica que es obligatoria -teniendo en cuenta además que el paciente no ingresó por urgencias-, sino a un “record” del sedante suministrado el mismo día de la cirugía; valoración que tal como lo expuso el Dr. Guzmán Mora, así como los representantes legales de la entidad demandada Traumedical, es de carácter Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) necesario, fundamental y obligatorio, tal como así lo ha indicado la doctrina médica internacional y de nuestro territorio.
Sostuvo acerca de la trascendental importancia y necesidad de dicha valoración pre-quirúrgica, de la que además se desprende otro de los elementos pertenecientes a la lex artis, como es el consentimiento informado, ya que, solamente al devenir una clara y detallada valoración, se tendrá pleno conocimiento de los riesgos de la intervención a practicarse y de las medidas a adoptar a efectos de reducir o prevenir dichos riesgos.
Iteró que, no existe prueba de haberse realizado la valoración preanestésica, omitiendo uno de los deberes del galeno de la medicina, antes de proceder a intervenir quirúrgicamente al señor Rodríguez, que hubiese permitido alertar interconsultar con otras especialidades, o incluso mandar exámenes complementarios, exponiéndolo a un alto riesgo, violentando imperiosos mandatos normativos que regulan la profesión médica.
(Ley 23 de 1981). Como cuarto reparo, refirió que, frente a su obligación de actualización y aplicación de procedimientos y alternativas terapéuticas que previeran los riesgos que conllevaba la intervención quirúrgica practicada al señor Rodríguez, omitió la formulación de un tratamiento profiláctico – anticoagulante, que previniera la formulación de trombos posteriores a la cirugía, tal como lo ha sugerido la literatura médica autorizada y especializada en la materia; para lo cual trajo a colación un artículo sobre el tema.
El quinto reparo se enfiló acerca de la inexistencia de consentimiento informado valido y eficaz e inobservancia de los precedentes que imputan responsabilidad médica por el indebido manejo y diagnóstico del paciente previo a la cirugía. La referida valoración preanestésica, permitiría dar luces, respecto a los reales riesgos que se puedan presentar en la intervención quirúrgica a desarrollarse, los cuales, deben ser informados de forma clara y precisa al paciente, a efectos de que él asuma o no dichos riesgos.
El “consentimiento informado”, que se le hizo suscribir al señor Carlos Rodríguez, fue firmado el 13 de enero de 2010, un mes antes de la cirugía, resultando reprochable que se hiciera sin tener evidencia de los estudios paraclínicos que dieran certeza del estado de salud del paciente, por lo que, no se ha dado cumplimiento a los requisitos y condiciones que le otorgan validez, ya que de conformidad con la Ley 23 de 1981 y el Decreto 3380 de 1981, requieren que el consentimiento sea ilustrado, idóneo y concreto, previo, cohibiéndole su derecho a elegir, ya que, aquel suscrito por el señor Rodríguez, es totalmente ineficaz, por no contar con una información o un escrutinio completo sobre sus condiciones de salud, que le Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) permitieran optar, conscientemente, por practicarse o no la artroscopia de rodilla.
El sexto argumento de censura se relaciona con que, la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia ha reiterado en varias oportunidades que, en materia de responsabilidad médica, desde hace algún tiempo se viene aplicando la “teoría de la carga dinámica de la prueba”, en virtud de la cual debe identificarse “quien se encuentra en mejor posición para demostrar los hechos alegados” en el caso en específico, la “falla del servicio” como a la “relación de causalidad”, por lo que, resultaba necesario que el Dr. Guzmán, así como las distintas entidades médicas demandadas, se hallaban en una mejor posición para demostrar los elementos antes señalados, pues indudablemente cuentan con los recursos económicos, técnicos y científicos, por medio de los cuales, se logre acreditar que su actuar fue exento de toda culpa y que efectivamente cumplieron con cada una de las obligaciones y deberes que la ley y jurisprudencia les exigen en la materia.
No obstante, el juez de primera instancia, decidió aplicar el régimen probatorio de la culpa probada y no accedió a invertir la carga probatoria; actitud que, a su juicio no garantiza la igualdad material que debe predicarse dentro de todo proceso judicial. Recalcó que, si bien, la parte demandante solicitó la práctica de una prueba pericial, la misma no fue recaudada por causas no imputables a la parte, sino a la imposibilidad y renuencia de colaboración de todas las entidades a las que, se solicitó diligentemente al Juzgado, para que oficie su práctica, todas las cuales manifestaron o no contar con el personal ni con la facultad para ello, de allí que contando con un amparo de pobreza, mal se podría castigar al demandante con por ello, a sabiendas de las dificultades para el recaudo de la misma.
El reparo final, se relacionó con la indebida valoración probatoria del documento aportado por el Dr. Guzmán suscrito por el Dr. Benavides Molineros, al que el A quo le dio el alcance de dictamen pericial, ya que el mismo fue incorporado como “prueba documental” y no como “prueba pericial” y en esos mismos términos fue decretada por el despacho en el auto de decreto probatorio que en ningún momento fue recurrida por la parte que aportó dicha prueba, y por ello tampoco se le dio el tratamiento de contradicción que se establece para la pericia, sumado a que en ningún momento, los demandados, adujeron nulidad alguna en el trámite por la forma en cómo se decretó la prueba aportada a su favor.
No obstante, al momento de analizar el material probatorio obrante en el plenario, el A quo le otorgó a dicho documento el alcance de prueba pericial, circunstancia que claramente trasgredió el debido proceso de la parte demandante, quien no ha podido contradecirla. Documento que además, no detalla la lex artix aplicable, no Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) analiza cuales fueron las condiciones en las sometió al paciente Carlos Rodríguez a la artroscopia de rodilla y relaciona una supuesta bibliografía, la misma no se cita, ni se explica en el análisis del caso para fundamentar su dicho y arribar a sus conclusiones, no delinea cuales son los protocolos para la cirugía, tampoco, dicho dictamen explica si era importante la valoración preanestésica y de requerirla o no ser indispensable; es decir, a su juicio no es más que una apreciación bajo el criterio clínico del especialista sin que cada uno de sus dichos este fundado en guías clínicas, literatura médica o tenga fundamento científico.
Con sustento en lo anterior, solicitó se revoque la sentencia dictada y se accedan a las pretensiones de la demanda. Surtido el traslado del recurso formulado, el demandado Ricardo Guzmán Mora14 se pronunció, señalando que el promotor del recurso de alzada no explica cuáles son los errores en la producción de las pruebas o en su valoración, sino que a su juicio se limita a enunciar apreciaciones subjetivas sin contar con una interpretación especializada proveniente de profesionales de la salud.
Consideró que de conformidad con la historia clínica, la literatura médica científica aplicable al caso, y los dictámenes periciales rendidos por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, lo precisado por el Ortopedia y Traumatología Juan Ricardo Benavides Molineros, y la declaración de parte del Dr. Gonzalo Ricardo Guzmán Mora, bajo los postulados de la sana crítica, se logró demostrar en el proceso que no se acreditó ninguno de los elementos axiológicos de la responsabilidad civil médica deprecada en la demanda, referida a la culpa galénica.
Criticó que la parte apelante ante esta Corporación hubiese incorporado citas relacionadas con literatura médica que no fueron sometidas a contradicción de las partes, que según dice, interpretó conforme a su interés, sin tener conocimiento de la ciencia médica. Indicó que la única prueba científica que obra en el plenario es el dictamen pericial que aportó su representado, el cual fue abordado por un experto en la materia, sin ningún tipo de interés dentro del proceso; el cual no fue controvertido por la parte demandante.
Argumentó que, en asuntos como este en los que se debate responsabilidad médica, la prueba más importante para efectos de concluir la lex artis, es la prueba pericial; echando de menos que la parte accionante dejó de aportar 14 PDF 09, Carpeta Segunda Instancia - Expediente electrónico en One Drive Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) una prueba pericial, o un concepto técnico, o un testimonio de un experto, para demostrar su afirmación, para lo cual tuvo las oportunidades que se encuentran previstos en el Estatuto Ritual, descuidando la carga procesal de probar que le competía, debiendo por ello asumir la consecuencia de tal conducta.
Refirió que desde el punto de vista médico y técnico es imposible haber generado un accidente cerebrovascular directamente por la artroscopia, como quiera que, el señor Rodríguez presentó una isquemia cerebral por una fibrilación auricular paroxística sin relación alguna con el tipo de cirugía realizada y las causas del accidente cerebrovascular que presentó el paciente no había manera de detectarlo antes de la cirugía, ya que para la época de los hechos era en un paciente sin antecedentes y sin síntomas que permitieran objetiva e irrefutablemente indicar que iba cursar con un ACV, sin que se justificar solicitarle exámenes prequirúrgicos adicionales.
Arguyó que, con fundamento en la historia clínica y el dictamen pericial se probó que no existe relación de causalidad directa entre el ACV presentado por el señor Carlos Rodríguez y la cirugía de artroscopia realizada por el médico Ricardo Guzmán. Se refirió a las razones expuestas acerca de la ausencia del nexo de causalidad enunciadas por el ortopedista Ricardo Benavides Molineros y lo aseverado por el demandado Ricardo Guzmán al momento de rendir su interrogatorio de parte.
Como factor importante a tener en cuenta hizo alusión a la constancia que obra en la historia clínica del señor Rodríguez, que indica que tenía antecedentes de tabaquismo pesado de 20 paquetes al año, lo que representa un factor de riesgo contributivo al daño generado a los vasos sanguíneos del paciente, que repercute en la isquemia cerebral.
Hizo alusión a lo señalado por el médico Benavides Molineros quien refirió que no habría sido posible detectar en el preoperatorio el síndrome de hipercoagulabilidad, como quiera que al tratarse de una enfermedad de rara ocurrencia no se diagnóstica con pruebas de rutinarias, pues para ello se requirió el concurso de varios especialistas y exámenes que tomó bastante tiempo.
Indicó que, de acuerdo con lo expuesto por los expertos, el ACV presentado por el señor Rodríguez tiene su génesis en una fibrilación auricular paroxística, que se hubiese podido presentar en cualquier momento de su vida y la anticoagulación no hubiese tenido ninguna incidencia en prevenirla. Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) En cuanto a la ausencia de cita preanestésica, destacó que dicha labor al estar a cargo del anestesiólogo quien tiene autonomía para determinar cuándo la realiza y que en este caso tal como está acreditado en la historia clínica aparece consignado como ASA 1, lo que permite concluir que antes del procedimiento el Dr. Silvio Yepes valoró al señor Rodríguez, su estado físico, pero no informó ninguna de importancia, por lo que se clasificó con el riesgo más bajo para el procedimiento quirúrgico, decisión en la que no interfiere el cirujano. En resumen, indicó que, no existe ningún defecto fáctico de la sentencia, el juez lo que hizo fue decidir con base en las pruebas legal y oportunamente recaudadas en el proceso, por lo que solicitó confirmar en su integridad la sentencia de primera instancia. La apoderada judicial de la Nueva EPS15, se pronunció sobre los argumentos del recurso de apelación refiriendo que, la parte demandante no señaló cuáles fueron las pruebas que se dejaron de valorar y que no existió la totalidad de las autorizaciones que por praxis médica debían ordenarse; no obstante, la parte actora no demostró cuáles son los exámenes que extraña y que fundamentan a su juicio la mala praxis médica.
Refirió que la parte actora no aportó una prueba técnico científica que corroborara su dicho en cuanto a la necesidad de las pruebas de coagulación, más sí obra una prueba documental suscrita por el Dr. Benavides Molineros que explica la pericia, diligencia y prudencia del actuar médico, la cual fue aportada conforme al estatuto procesal y existiendo la oportunidad procesal para su contradicción, fue la parte demandante quien no hizo uso de ninguna de las herramientas procesales de contradicción. Explicó que, las empresas promotoras de salud como lo es Nueva EPS, no prestan servicios asistenciales de salud, y en ese sentido es imposible que sea valorada por un médico, siendo el galeno tratante quien sí lo ha valorado que ordena un medicamento, un tratamiento, procedimiento o una remisión a un especialista, y que una vez comunicada esa orden o remisión a la EPS, ésta la autoriza y gestiona, ya sea entregándole el medicamento, concediendo la valoración con especialista o autorizando la realización del procedimiento, y por el cumplimiento de esta obligación no debe ser condenada la entidad, por tal razón precisó que, los hechos que se asumen como generadores del daño fueron cometidos por un tercero, y no por dicha entidad, por lo que solicitó que la sentencia sea confirmada.
Dicho lo anterior, corresponde a la Sala determinar si los daños irrogados en 15 PDF 11, Carpeta Segunda Instancia - Expediente electrónico en One Drive Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) la humanidad del señor Carlos Rodríguez son o no imputables a los demandados, por haber llevado a cabo la intervención quirúrgica denominada “artroscopia de rodilla izquierda” sin adoptar y observar las medidas que la ciencia médica prescribe, obviando tener en cuenta los correspondientes exámenes de laboratorio y de corazón que habrían revelado que padecía de una “arritmia de tipo fibrilación auricular (F.A.) y estado de hiprecuagulabilidad por déficit de la proteína S y C” y si esa circunstancia se encuentra íntimamente ligada al “accidente cerebro vascular oclusivo embolico o tromboembólico” que sufrió el señor Rodríguez con posterioridad a la operación, o si por el contrario dicho suceso resultó ajeno a la responsabilidad del extremo pasivo.
De manera preliminar, debe precisarse que cuando se está ante una situación que representa una lesión o menoscabo en la salud, la persona afectada debe demostrar como elementos axiológicos de la responsabilidad médica, la conducta antijurídica, el daño y la relación de causalidad entre éste y aquélla. Con el fin de determinar la responsabilidad correspondiente, el límite lo constituye el criterio de normalidad emanado de la Lex Artis.
Dada la competencia profesional del galeno, se presume que, en su quehacer, actúa con la debida diligencia y cuidado, por lo que en el proceso debe quedar acreditado el hecho contrario, es decir, el desbordamiento de esa idoneidad ordinaria calificada, ya sea por infracción de las pautas de la ley, o la ciencia, o del respectivo reglamento médico o de las reglas de la experiencia o del sentido común. Memoremos que la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia en asuntos como el que hoy ocupa nuestra atención, ha señalado: “Justamente, la civil médica, es una especie de la responsabilidad profesional sujeta a las reglas del ejercicio de la profesión de la medicina, y cuando en cualquiera de sus fases de prevención, pronóstico, diagnóstico, intervención, tratamiento, seguimiento y control, se causa daño, demostrados los restantes elementos de la responsabilidad civil, hay lugar a su reparación a cargo del autor o, in solidum si fueren varios los autores, pues el acto médico puede generar para el profesional que lo ejercita obligaciones de carácter indemnizatorio por perjuicios causados al paciente, como resultado de incurrir en yerros de diagnóstico y de tratamiento, ya porque actúe con negligencia o impericia en el establecimiento de las causas de la enfermedad o en la naturaleza misma de ésta, ora porque a consecuencia de aquello ordene medicamentos o procedimientos de diversa índole inadecuados que agravan su estado de enfermedad, o bien porque ese estado de agravación se presenta simplemente por exponer al paciente a un riesgo injustificado o que no corresponda a sus condiciones clínico – patológicas’».16 16 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil.
Sentencia SC de 13 de septiembre de 2002. Rad. 6199. Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) Acerca de la responsabilidad de los establecimientos hospitalarios, la misma Corporación indicó: “Esa responsabilidad no solo se predica de los galenos, en sus diferentes especialidades, pues, los centros hospitalarios están obligados directamente a indemnizar por las faltas culposas del personal a su servicio, toda vez que es a través de ellos que se materializan los comportamientos censurables de ese tipo de personas jurídicas. «Esto aunado a que la relación entre el centro asistencial y el enfermo es compleja, bajo el entendido de que comprende tanto la evaluación, valoración, dictamen e intervenciones necesarias, como todo lo relacionado con su cuidado y soporte en pos de una mejoría en la salud, para lo que aquel debe contar con personal calificado y expertos en diferentes áreas. «Por ese motivo, en este tipo de acciones se debe examinar si existe entre las partes una vinculación integral o se prescindió de alguno de los servicios ofrecidos, como puede ocurrir cuando el enfermo se interna en una clínica pero escoge un profesional ajeno a la planta existente, para que se encargue de un procedimiento específico, por su cuenta y riesgo”. 17 Sobre la responsabilidad médica, el Alto Tribunal ha indicado: “(…) causada una lesión o menoscabo, el afectado debe demostrar como elementos axiológicos integradores de la responsabilidad médica, la conducta antijurídica, el daño y la relación de causalidad entre éste y aquélla, así como la culpabilidad, según la naturaleza de la responsabilidad (subjetiva u objetiva) o de la modalidad de las obligaciones de que se trata (de medio o de resultado).
En el campo dicho, porque el artículo 26 de la Ley 1164 de 2007, alusiva al talento humano en salud, con la modificación introducida por el canon 104 de la Ley 1438 de 2011, establece que la relación médico-paciente "genera una obligación de medio" sobre la base de una competencia profesional, en clara distinción con las de resultado, estas últimas, en virtud de "estipulaciones especiales de las partes" (artículo 1604, in. fine, del Código Civil).
La conceptualización reviste importancia con miras a establecer las cargas probatorias, respecto de los supuestos de hecho normativos y de las consecuencias jurídicas de su incumplimiento. En punto de las obligaciones de medio, es al demandante a quien le incumbe acreditar la negligencia, impericia o falta de cuidado de los facultativos, mientras en las de resultado, ese elemento subjetivo se presume.
En coherencia, para el demandado, el manejo de la prueba dirigida a exonerarse de responsabilidad médica es la misma. En las obligaciones de medio, le basta demostrar diligencia y cuidado (artículo 1604-3 del Código Civil). En las de resultado, al descontarse el elemento culpa, le incumbe destruir el nexo causal entre la conducta imputada y el daño irrogado, mediante la presencia de un elemento extraño, como la fuerza mayor o el caso fortuito, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho de un tercero”. 18 17 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil.
Sentencia SC de 14 de noviembre de 2014. Rad. 2008 00496 01. 18 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil. Sentencia SC 9172020 del 14 de septiembre de 2020. Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) Como elemento estructural de la responsabilidad civil, contractual y extracontractual, el daño ha sido definido como “todo detrimento menoscabo o deterioro, que afecta bienes o intereses lícitos de la víctima, vinculados con su patrimonio, con su esfera espiritual o afectiva, o con los bienes de su personalidad”.
Además, es el requisito “más importante (…), al punto que sin su ocurrencia y demostración, no hay lugar a reparación alguna”19. Para que sea “susceptible de reparación debe ser directo y cierto y no meramente eventual o hipotético, esto es, que se presente como consecuencia de la culpa, y que aparezca real y efectivamente causado”20. Con respecto a la culpa en la responsabilidad médica, cualquiera que sea su origen –contractual o extracontractual-, sólo puede deducirse a partir de la culpa probada, toda vez que, en principio, el galeno no asume el compromiso de sanar o curar a su paciente, sino el de hacer todos los esfuerzos posibles, desde la perspectiva de la ciencia médica, para remediar sus dolencias, todo ello sin perjuicio, de los eventos en que el facultativo contrae una obligación de resultado.
En este sentido, la Corte Suprema de Justicia ha puntualizado que, “si, entonces, el médico asume el deber jurídico de brindar al enfermo asistencia profesional tendiente a obtener su mejoría, y el resultado obtenido con su intervención es la agravación del estado de salud del paciente, que le causa un perjuicio específico, éste debe demostrar, en línea de principio, el comportamiento culpable de aquel en cumplimiento de su obligación, bien sea por incurrir en error de diagnóstico o, en su caso, de tratamiento…”21.
Es sabido también que en este tipo de juicios en los que se discute la responsabilidad médica, el demandante, por regla, también tiene la carga de probar la relación de causalidad entre el daño ocasionado y la conducta culposa del facultativo o del centro hospitalario, sin que sea suficiente para ese propósito demostrar la simple relación médico-paciente, resultando indispensable acreditar que el comportamiento negligente, imprudente o falto de pericia del médico, generó una consecuencia dañosa que compromete su responsabilidad.
Sobre el particular ha puntualizado la Corte Suprema de Justicia que, “…si bien, en principio, la responsabilidad médica parte de la culpa probada, lo cierto es que, frente a la lex artis, ‘el meollo del problema antes que en la demostración de la culpa está es en la relación de causalidad entre el comportamiento del médico y el daño sufrido por el paciente’22”23.
En torno al nexo causal en este tipo de eventos, el máximo órgano de la jurisdicción ordinaria ha precisado: 19 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil. Sentencia 1º noviembre de 2013, Rad. 1994-26630-01. 20 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil. Sentencia 27 marzo de 2003, Rad. 6879. 21 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil.
Sentencia de 13 de septiembre de 2002, exp.: 6199. 22 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil. Sentencia 001 de 30 de enero de 2001, expediente 5507. 23 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil. Sentencia de 19 de diciembre de 2005, exp.: 381997- 00491-01. Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) “(…) el vínculo causal es una condición necesaria para la configuración de la responsabilidad, el cual sólo puede ser develado a partir de las reglas de la vida, el sentido común y la lógica de lo razonable, pues estos criterios permiten particularizar, de los antecedentes y condiciones que confluyen a la producción de un resultado, cuál de ellos tiene la categoría de causa.
Para tal fin, «debe realizarse una prognosis que dé cuenta de los varios antecedentes que hipotéticamente son causas, de modo que con la aplicación de las reglas de la experiencia y del sentido de razonabilidad a que se aludió, se excluyan aquellos antecedentes que solo coadyuvan al resultado pero que no son idóneos per se para producirlos, y se detecte aquél o aquellos que tienen esa aptitud».
(SC, 15 en. 2008, rad. 2000-673-00-01; en el mismo sentido SC, 6 sep. 2011, rad. 2002-00445-01)”24. En consecuencia, al demandante le corresponde la tarea de acreditar los tres elementos que configuran la responsabilidad civil: el daño, la culpa y el nexo causal, en ausencia de los cuales su pretensión indemnizatoria no podría ser acogida.
Ahora bien, al interior del plenario se encuentra acreditado que, el 9 de diciembre de 200925 el señor Carlos Alberto Rodríguez acudió por consulta externa con el especialista en traumatología y ortopedia por presentar “inestabilidad crónica de la rodilla”, para cuyo tratamiento, el galeno dispuso la realización del procedimiento denominado “artroscopia de rodilla izquierda”, prescribiéndole la realización de algunos exámenes de laboratorio que más adelante son practicados por el Laboratorio Clínico Especializado IPS Sur Salud y cuyos resultados datan del 16 de febrero de 201026, así como también una radiografía de tórax realizada el 15 de febrero de esa anualidad27.
Por orden de la Nueva EPS donde estaba afiliado el señor Rodríguez la intervención se llevó a cabo el 26 de febrero de 2010 en la Clínica Traumedical S.A.S., por medio del médico ortopedista Ricardo Guzmán Mora, especificándose como servicio “cirugía ambulatoria” y en el ítem de evolución se anotó “adecuada evolución clínica control analgésico, no complicaciones”, precisando que las condiciones generales a la salida del procedimiento fueron “buenas”, prescribiendo como plan de manejo ambulatorio “cefalexina, naproxeno, acetaminofén, curaciones interdiarias desde el tercer día, cita control, consulta externa en 8 días con Dr. Guzmán, ejercicios isométricos, isotónicos” 28; precisando que la fecha de egreso fue el mismo día 26 de febrero de 2010. 24 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil.
Sentencia SC3348-2020 de 14 de septiembre de 2020. M.P. Aroldo Wilson Quiroz Monsalvo. 25 Carpeta 01, PDF 03, página 19 y 23 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 26 Carpeta 01, PDF 01, páginas 145, 147 y 148 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 27 Carpeta 01, PDF 01, páginas 149 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 28 Carpeta 01, PDF 01, página 146 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) El día 28 de febrero de 201029 el señor Rodríguez es atendido en el servicio de urgencias de la Fundación Hospital San Pedro, siendo su diagnóstico: Especificándose como “evolución”: Indicando ser la fecha de egreso el 8 de marzo de 2010.
Dicho evento trajo como secuelas para el señor Carlos Rodríguez, hemiplejia de hemicuerpo derecho de predominio crural que afecta la marcha y la postura30, más episodio depresivo moderado31. Con posterioridad, pero a raíz de lo anterior, el mencionado señor fue valorado por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Nariño el 13 de febrero de 2020 y mediante dictamen No. 1460-2020 del 30 de abril de 2020, se indicó como valor total de pérdida de capacidad laboral el equivalente a 46,80%, siendo la fecha de estructuración el 28 de febrero de 202032.
Con sustento en la información traída a partir de la historia clínica y el dictamen de pérdida de capacidad laboral, fácilmente se corrobora que el elemento del daño aparece acreditado. Para los alzadistas, el fallo censurado contiene un error fáctico de valoración probatoria, habida cuenta que, de analizar en conjunto el material probatorio era posible encontrar configurado el nexo de casualidad y los demás presupuestos axiológicos que estructuran la acción de responsabilidad civil reclamada, señalando como primer punto que, se concluyó que la parte 29 Carpeta 01, PDF 01, página 146 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 30 Carpeta 01, PDF 10, página 8 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 31 Carpeta 01, PDF 10, página 16 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 32 Carpeta 01, PDF 12 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) demandada cumplió con todo el protocolo médico del procedimiento de artroscopia de rodilla, tramitando todas las autorizaciones, remisiones y exámenes previos al mismo, cuando ello no fue así. Al respecto, es dable sostener que la documental adosada al epígrafe permite evidenciar que el galeno que practicó la cirugía ordenó los exámenes de laboratorio y la radiografía de tórax que estimó resultaban necesarios para efectos de proceder con la práctica de la artroscopia de la rodilla izquierda, los cuales, de conformidad con la información que reposa en el expediente, fueron tomados33 y de conformidad con la información obtenida del interrogatorio de parte rendido por el médico Ricardo Guzmán fueron aquellos que normalmente para estos casos se solicitan, tratándose de un hemograma, cuadro hemático, tiempo de protrombina, que es una prueba de coagulación, tiempo parcial de tromboplastina tisular TPTT, que según su manifestación, son aquellas pruebas básicas que se requieren al paciente para que pueda pasar a evaluación pre quirúrgica por anestesia34.
En este punto, debe precisarse que al aseverar la parte accionante que no se emitió la totalidad de autorizaciones que por praxis médica debía ordenarse previamente a la realización de la artroscopia, era a ella a quien le incumbía acreditar con sustento en los protocolos prácticos de la institución en la que se llevó a cabo el procedimiento, cuáles eran las pruebas que debían necesariamente cumplirse en aras de establecer que su incumplimiento llevaba implícita una culpa, siempre que su inobservancia hubiese tenido una correlación con el evento lesivo; lo que en este caso no sucedió, pues si bien se hace referencia a que faltaron algunos exámenes de laboratorio y de corazón que resultaban lo suficientemente reveladores de las afecciones del paciente, no se demostró cuáles pruebas conforme a los protocolos de la evaluación prequirúrgica resultaba obligatorio efectuarlos y aun así, pese a ello, no se llevaron a cabo.
Es por esta razón que la ausencia de exámenes distintos a aquellos que le tomaron al paciente, atinentes a determinar el estado de coagulación de la sangre o pruebas complementarias enfiladas a descubrir la afectación que padece el señor Carlos Rodríguez denominada “hipercoagulabilidad por déficit de la proteína S y C”, en sí no puede catalogarse como una transgresión a la lex artis, si en cuenta se tiene que, primero, tal como lo sostuvo el Dr. Ricardo Guzmán al rendir su interrogatorio, dicha condición de la sangre se logra identificar a través de pruebas específicas posteriores, es decir, que con los exámenes de rutina que normalmente se ordenan previos a una cirugía, no se sería posible conocer ese resultado, y segundo, no existía sospecha que 33 Carpeta 01, PDF 01, páginas 145, 147, 148 y 149 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 34 Archivo 05 - Audiencia inicial, Record 01:58- Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) permitiera conocer que el señor Rodríguez tenía una alteración o condición especial en su sangre que exigía de pruebas más especializadas.
Por otra parte, se recrimina que en la providencia redargüida se confunde el reporte de suministro de anestesia al paciente con la valoración preanestésica, tratándose de dos procedimientos completamente diferentes; no obstante, revisada la foliatura adosada el plenario, se cuenta no únicamente con el documento denominado “registro de anestesia” 35 que claramente contiene el record intraopertorio que se proporcionó al paciente, sino también con aquel en el que el Anestesiólogo Silvio Yepes manifiesta realizar la “valoración preanestésica” en la que señala de forma negativa encontrar en el paciente antecedentes patológicos, cardiovasculares, pulmonares, quirúrgicos, anestésicos, farmacológicos y alérgicos y además precisa “limpios murmullo vesicular N”36; es decir, de la información contenida en la historia clínica es posible concluir que tal procedimiento sí se cumplió. Documento que por su importancia suministra certeza respecto de la valoración realizada.
Reiteró el alzadista que, en este caso se inobservó la lex artis médica para el procedimiento, como quiera que se incurre en responsabilidad, cuando se cometen errores u omisiones en los que no hubiere incurrido una persona prudente o diligente en idénticas circunstancias a las del autor del daño, incumpliendo los deberes de conducta como quiera que, al señor Carlos Alberto Rodríguez, jamás se le practicó una cita y valoración preanestésica, lo cual aseguró que es posible corroborar con la documentación aportada por la parte demandante y aquella adosada por la entidad demandada Nueva E.P.S., en su escrito de contestación a la demanda, quien aportó el documento identificado con el código SGJ-6553 de fecha 13 de agosto 2018 en donde se realiza un análisis y exposición de los servicios médicos prestados al señor Rodríguez, según el cual para el año 2010 no se encontró consulta con anestesiología. Con sustento en lo anterior, la Sala considera menester precisar lo siguiente: En el expediente obra el documento al que ha hecho referencia el apelante, en el cual se discriminan las autorizaciones solicitadas por el señor Carlos Alberto Rodríguez desde su afiliación y haciendo énfasis en las del año 2009 y 2010, principalmente asignación de citas con anestesiólogo en la que de forma expresa se indicó37: 35 Carpeta 01, PDF 03, página 27 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 36 Carpeta 01, PDF 03, página 28 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 37 Carpeta 01, PDF 02, páginas 62 a 64 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) Por su parte, en lo que tiene que ver con la valoración preanestésica que reposa en la historia clínica del señor Carlos Rodríguez, se cuenta con los documentos que hacen referencia a los “signos vitales” del paciente de fecha 26 de febrero de 2010, también con aquel en el que como se señaló en precedencia se refiere al “registro de anestesia” en el que se especifica el estado preoperatorio ASA 1 de la siguiente forma38: Y en seguida está el documento en el que en el ítem relacionado con la valoración preanestésica se enlista de forma negativa la presencia de antecedentes del señor Carlos Rodríguez y el galeno deja la anotación relacionada con encontrarse “limpios murmullo vesicular N”, tal como puede apreciarse39: 38 Carpeta 01, PDF 03, página 27 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 39 Carpeta 01, PDF 03, página 28 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) Valoración se encuentra suscrita por el médico anestesiólogo Silvio Yepes con registro médico 597.
Respecto a lo cual puede decirse que nos encontramos ante dos pruebas contradictorias, pues la primera de las relacionadas da cuenta de que en el año 2010 para el señor Carlos Rodríguez no se radicó solicitud de autorización para consulta con especialista en anestesiología y la que acabamos de ver que hace parte de su historia clínica en la que el médico Silvio Yepes suscribió el documento cuyo acápite denominado “valoración preanestésica” se observa diligenciado y da cuenta de haber sido auscultado con sustento en la anotación que allí dejó. Situación frente a la cual, es menester tener en cuenta lo expuesto por la Corte Suprema de Justicia respecto a la importancia de la historia clínica: “La relevancia de ese documento es indiscutible.
Ante todo, sirve de herramienta para informar al personal médico sobre todas las condiciones de salud, el tratamiento y la evolución del paciente. También como medio de prueba para reconstruir los hechos frente a la necesidad de establecer una eventual responsabilidad galénica, sin descartar la importancia de otras pruebas, como las notas de enfermería y los demás Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) elementos probatorios admisibles” 40.
Con sustento en lo cual es dable precisar que, atendiendo la información contenida en la historia clínica sobre la valoración preanestésica considera la Sala que, contrario a como fue expuesto por los apelantes la misma sí se cumplió y se encuentra acreditada y dada la destacada importancia que rodea dicho documento, la Sala le otorga mayor valía probatoria a aquella frente al documento incorporado al expediente que expone lo contrario, pues tal como lo ha dicho la Corte, el historial clínico sirve como un medio de prueba para reconstruir los acontecimientos y en este caso ha permitido demostrar que la valoración preanestésica sí fue satisfecha por el anestesiólogo, previamente al procedimiento practicado al señor Rodríguez.
Sostiene el promotor del recurso que de haber sido valorado al paciente en debida forma y previamente a la cirugía, o haberle ordenado y practicado los paraclínicos de coagulación correspondiente, incluso exámenes complementarios para determinar las proteínas en la sangre, o de arritmias cardiacas, se habría podido “alertar” e incluso interconsultar con otras especialidades su cuadro de hipercoagulabilidad, lo que a su vez habría conducido a que se suspenda la cirugía artroscópica, debe precisarse que, tal como quedó expuesto en precedencia, al interior del plenario no obra medio de convicción que permita constatar que para el caso de la cirugía de artroscopia que se le practicó al señor Carlos Rodríguez se inobservó algún mandato o protocolo que obligaba a practicar exámenes adicionales de coagulación a los que le fueron realizados, ni tampoco que obligatoriamente debía tomársele un examen del corazón, pues arribar a la conclusión a la que ha llegado el censorista de que habiendo efectuado tales pruebas se pudo “alertar” el cuadro de hipercoagulabilidad del paciente, no es correcto, pues se parte de supuestos o posibilidades, ya que todo dependería del resultado de determinados exámenes que en últimas conforme a lo informado por el médico que realizó la cirugía, aquellos que sí eran obligatorios fueron practicados y además al ser valorados por el anestesiólogo permitieron que se realice la intervención. Adicionalmente, la salud del paciente no dio muestras de que padecía de hipercoagulabilidad de la sangre o de la fibrilación auricular, pues nótese como la historia clínica que integra el dossier no dio cuenta que el señor Rodríguez sufría de tales enfermedades, ya que todos los tratamientos implementados para su manejo son posteriores al 28 de febrero de 2010, tales como aquellos que el paciente ha recibido en el Hospital San Pedro41, así como del cardiólogo Gerardo Luna Salazar42 y el neurólogo Jhon Pablo Meza43. 40 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil.
Sentencia SC917-2020 de 14 de septiembre de 2020. 41 Carpeta 01, PDF 08 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 42 Carpeta 01, PDF 07, páginas 16 a 139 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive 43 Carpeta 01, PDF 08, página 40 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) Por esas razones, las aseveraciones atinentes a que se hubiese podido alertar de las enfermedades que padece el señor Rodríguez carecen de base probatoria, es claro que no puede asegurarse que al practicarse exámenes o procedimientos adicionales necesariamente se habrían obtenido resultados distintos a los que arrojaron las pruebas practicadas; es decir, se desconoce si de todas formas realizando exámenes distintos necesariamente se iba a poder conocer que el paciente tenía estos dos padecimientos y por lo tanto conllevaría a suspender la cirugía, por ello, esas suposiciones no pueden ser la causa eficiente del daño sufrido por el señor Carlos Rodríguez.
Nótese como para el 2 de marzo del 2010, es decir, transcurridos escasos días del accidente que él sufrió, le fue practicado un ecocardiograma cuyo resultado fue “Normal”44. En este punto, es menester indicar que si bien la parte promotora del remedio vertical ha pretendido reforzar parte de sus argumentos en literatura médica que adjuntó a su escrito, debe señalarse lo que al respecto ha precisado la Corte Suprema de Justicia: “La decisión judicial no puede fundarse en suposiciones valorativas de la prueba.
Mucho menos, a partir de la contrastación de una eventual o presunta literatura científica ajena a la propia realidad del acto juzgado, carente de una adecuada valoración por pares en la materia. No es válido realizar en la sentencia disquisiciones teóricas desde esa literatura, mutándola en soporte fáctico y jurídico con presunto criterio de certeza; ni tenerla como medio probatorio adicional y al margen de la prueba allegada a la foliatura en los términos de la ley de enjuiciamiento correspondiente.
Por una parte, el "conocimiento científico afianzado" llega al proceso, muchas veces, sin haber surtido el trámite de contradicción. Por otra, es simple fuente bibliográfica de información. De ahí, no puede transformarse en elemento de juicio y menos erigirse como bastión para edificar una condena. Cuando su presencia es intempestiva, súbita y sorpresiva, fluye como medio de convicción para juzgar y proveer, en forma injustificada, determinada decisión, sin someterse a un análisis crítico con las pruebas técnicas de rigor, o al menos, con las aserciones de otros especialistas en el área o de expertos de la lista de auxiliares de la justicia. No se sabe de ese acervo conceptual, si realmente es "aparente" o «fundado", ni cuál la validez de los criterios que con pretensión científica son expuestos en la sentencia. Ese arsenal llega a la comunidad cultural y científica, o a la jurídica, y de ese modo al proceso judicial.
Se le apropia como fuente de conocimiento en un campo tan especializado y delicado, simplemente, al aparecer publicado en revistas, libros, en la red social o en cualquier otro medio de información. Muchas veces, el juez consulta esa información para apoyar la valoración probatoria o su grado de convicción, la hace suya, como juez y autoridad de la disciplina científica objeto de juzgamiento, desbordando su tarea estelar de juzgar.
Todo ello, frente al derecho fundamental a 44 Carpeta 01, PDF 01, página 156 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) un debido proceso, en general, y los de defensa y contradicción, en particular, constituye despropósito frente a la prueba científica o de los expertos; subvierte el orden constitucional, en especial, el artículo 29 de la Carta Política”45.
Con sustento en dichos argumentos, advirtiendo que, la parte promotora del recurso tan solo en el momento en que formuló alegatos de conclusión en primera instancia y también ante esta Corporación incorporó al proceso los conceptos emanados de revistas internacionales o literatura médica, que en el transcurso del proceso no fueron expuestos para que se surta la contradicción de la contraparte, no es preciso valorarlos.
Arguyó el opugnante que, tal como ha sido sugerido por la literatura médica en este caso se dejaron de aplicar procedimientos y alternativas terapéuticas que previeran los riesgos que conllevaba la intervención quirúrgica practicada al señor Rodríguez, tal como la formulación de un tratamiento profiláctico – anticoagulante. Con relación a dicho embate, debe señalarse que, en el interrogatorio de parte que rindiera el médico Ricardo Guzmán ante la sede judicial de primer grado, al ser inquirido respecto a la razón por la cual no prescribió tales medicamentos, indicó que, en el caso del señor Carlos Rodríguez no había ninguna indicación, ni tenía conocimiento de antecedente alguno que lo lleve a pensar que había algún riesgo de trombosis o de hipercoagulabilidad, en razón a lo cual dada la experiencia del galeno en este tipo de cirugías, tratándose de un profesional connotado, que cuenta con la capacidad técnica y la competencia para diagnosticar y practicar dicho procedimiento quirúrgico, así como su amplia preparación y trayectoria y dado que en este caso es quien mejor puede dar razón de lo cuestionado, se concluye que contrario a lo aseverado por el promotor del recurso, la formulación de un tratamiento anticoagulante no resultaba necesario por lo que así no se dispuso.
Debiendo advertirse que no existe un elemento de convicción que permita poner en duda la afirmación del galeno. La parte apelante refirió que en el asunto objeto de análisis no existe consentimiento informado valido y eficaz, sosteniendo que la valoración pre anestésica es la que realmente determinaría aquellos riesgos que se puedan presentar en la intervención quirúrgica a desarrollarse y el consentimiento que suscribió el señor Carlos Rodríguez data del 13 de enero de 2010, resultando reprochable que haya sido con casi un mes de antelación de la cirugía, sin tener evidencia de los estudios que dieran certeza del estado de salud del paciente.
Sobre el consentimiento informado, la Corte Suprema de Justicia, ha indicado: “el consentimiento informado o ilustrado materializa el derecho fundamental de todo 45 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil. Sentencia SC5186-2020 de 18 de diciembre de 2020. Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) paciente a tomar decisiones preponderantes en torno a su salud física y mental, por lo tanto, de someterse libre y voluntariamente al diagnóstico o al procedimiento sugerido por el galeno, una vez ha recibido de éste la explicación suficiente, idónea y clara relacionada con el mismo.
Por esto mismo, el artículo 15 de la Ley 23 de 1981 (Ética Médica), exige al médico no exponer al paciente a “riesgos injustificados” y a solicitar autorización expresa “para aplicar los tratamientos médicos, y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible”, previa ilustración de las consecuencias que de allí se deriven”. 46 De esta forma se tiene que el paciente tiene el derecho a ser informado respecto de la dolencia padecida; es decir, a conocer cuál es el diagnóstico de su patología, y consentir o rechazar el tratamiento o la intervención quirúrgica ofrecida por el galeno. En este orden de ideas, la información que se otorga debe ser: “i) veraz, en cuanto el médico no puede omitirla o negarla, pues carece de la facultad de decidir lo mejor para el enfermo, si éste goza de capacidad de disposición de sus derechos; ii) de buena calidad, mediante una comunicación sencilla y clara, con el fin de que el interlocutor comprenda la patología padecida y el procedimiento a seguir; y iii) de un lenguaje comprensible, entendible, pues en muchas ocasiones lo técnico resulta ininteligible, confuso e incomprensible” 47.
Según lo tiene explicado dicha Corporación: “(…) la manifestación del paciente en torno a conocer las circunstancias que rodean su situación de salud y, eventualmente, la autorización de una intervención quirúrgica, no es otra cosa que la exteriorización de ser consciente y haber sopesado los alcances de las consecuencias derivadas del tratamiento o intervención a que será sometido; contrariamente, de no estar enterado de todo ello, difícilmente podría, de manera consciente, decidir lo más aconsejable para sus intereses y deducirse probablemente de ello un daño susceptible de ser reparado (…).
Así las cosas, en definitiva, la información debe circunscribirse a la necesaria, incluyendo las alternativas existentes, para que el paciente entienda su situación y pueda decidir libre y voluntariamente. Por lo mismo, ha de enterársele sobre la enfermedad de su cuerpo (diagnóstico), el procedimiento o tratamiento a seguir, con objetivos claros (beneficios), y los riesgos involucrados”48.
Se precisa, sin embargo, que el documento suscrito por el señor Carlos Rodríguez satisface aquellas exigencias que la jurisprudencia ha decantado para que tal instrumento resulte eficaz, como quiera que en él otorgó su autorización para que se lleve cabo el procedimiento denominado “artroscopia 46 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil.
Sentencia SC7110-2017 de 24 de mayo de 2017. 47 Ibídem 48 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil. Sentencia de 15 de septiembre de 2014. Expediente 00052. Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) operatoria de rodilla”, refiriendo que el Doctor Ricardo Guzmán le explicó acerca de la naturaleza y propósitos de la intervención quirúrgica, así como las ventajas, complicaciones, molestias y riesgos que podían producirse, explicando que se pueden presentar como riesgos la “infección de la herida, trombosis venosa y embolia”, siendo los beneficios la mejoría funcional, asumiendo voluntariamente los posibles riesgos y complicaciones que de allí se podían derivar49.
Sin que el espacio temporal existente entre la fecha en la cual éste fue suscrito y la data en la que se practicó la cirugía logre restarle valía a la autorización otorgada por el paciente, pues tratándose de una cirugía programada con antelación y no un evento de urgencias, se entiende que el mismo sea otorgado con tiempo prudente previo a la cirugía; más aún cuando algunos eventos quirúrgicos exigen para su autorización ante las EPS que se cuente con el consentimiento suscrito por el paciente en aras de proceder con los trámites tendientes a programar el procedimiento.
No es válido sostener como lo ha pretendido el apelante que dicha autorización se extienda una vez ya se cuente con los resultados de los exámenes de laboratorio, pues tal exigencia no ha sido contemplada por la ley, ni por la jurisprudencia, aunado a que el consentimiento no puede abarcar todos los posibles riesgos que puedan presentarse con la intervención, sino aquellos que en forma principal comporta el acto.
Tal como quedó expuesto líneas arriba los exámenes complementarios de cuya ausencia se duele el alzadista, como se vio, no resultaba necesario adelantarlos, por lo que mal podría exigirse que el consentimiento informado precaviera riesgos que se desconocían. Otro de los reproches lanzados por el opugnante se relacionan con que en el plenario existió una indebida aplicación del régimen probatorio que debía gobernar en el proceso, debiendo acudirse a la teoría de la carga dinámica de la prueba en consideración a la cual debe identificarse “quien se encuentra en mejor posición para demostrar los hechos alegados” en el caso en específico, la “falla del servicio” como a la “relación de causalidad”, resultando evidente que en este caso era la parte pasiva quien se encontraba en una mejor posición para demostrar tales elementos; no obstante, a pesar de la precariedad económica de los actores y a la cercanía de la prueba que ostentaban los sujetos que conforman el extremo pasivo de la Litis, el juez de primera instancia, decidió aplicar el régimen probatorio de la culpa probada y no accedió a invertir la carga probatoria. 49 Carpeta 01, PDF 03, páginas 34 y 35 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) Frente a este reproche debe señalarse de manera preliminar que tratándose de obligaciones de medio, es al demandante a quien le incumbe acreditar la negligencia o impericia del médico, mientras que en las de resultado, ese elemento subjetivo se presume.
Tal como lo tiene explicado la Corte: “(…) [s]i, entonces, el médico asume, acorde con el contrato de prestación de servicios celebrado, el deber jurídico de brindar al enfermo asistencia profesional tendiente a obtener su mejoría, y el resultado obtenido con su intervención es la agravación del estado de salud del paciente, que le causa un perjuicio específico, éste debe, con sujeción a ese acuerdo, demostrar, en línea de principio, el comportamiento culpable de aquél en cumplimiento de su obligación, bien sea por incurrir en error de diagnóstico o, en su caso, de tratamiento, lo mismo que probar la adecuada relación causal entre dicha culpa y el daño por él padecido, si es que pretende tener éxito en la reclamación de la indemnización correspondiente, cualquiera que sea el criterio que se tenga sobre la naturaleza jurídica de ese contrato, salvo el caso excepcional de la presunción de culpa que, con estricto apego al contenido del contrato, pueda darse, como sucede por ejemplo con la obligación profesional catalogable como de resultado” 50.
De forma tal que, para el caso del demandado, el manejo de la prueba dirigida a exonerarse de responsabilidad médica en las obligaciones de medio, le basta demostrar debida diligencia y cuidado (artículo 1604-3 del Código Civil); y en las de resultado, al presumirse la culpa, le incumbe destruir el nexo causal entre la conducta imputada y el daño irrogado, mediante la presencia de un elemento extraño, como la fuerza mayor o el caso fortuito, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho de un tercero. En este último caso, porque como desde antaño lo ha sentado dicha Corporación, “[l]a prueba (…) no libera al deudor si se refiere a la ausencia de culpa sino que debe versar sobre el caso fortuito, la fuerza mayor o la existencia de una causa extraña que no le sea imputable (…)”51.
Decantado el anterior concepto, es menester precisar el contenido del canon 167 del C.G. del P., que consagra: “(…) según las particularidades del caso, el juez podrá, de oficio o a petición de parte, distribuir la carga al decretar las pruebas, durante su práctica o en cualquier momento del proceso antes de fallar, exigiendo probar determinado hecho a la parte que se encuentre en una situación más favorable para aportar las evidencias o esclarecer los hechos controvertidos (…)”.
En el asunto objeto de análisis se tiene que, dicha posibilidad bien podía ser 50 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil. Sentencia 174 de 13 de septiembre de 2002, expediente 6199. 51 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil. Sentencia de 31 de mayo de 1938 (XLVI-573). Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) decretada de manera oficiosa o a petición de la parte.
En el plenario se cuenta con que, la sede judicial de primer grado no consideró la necesidad de otorgarle dicho tratamiento al asunto objeto de análisis; así mismo, la parte actora no elevó de manera oportuna petición en tal sentido, por lo que guardando silencio a respecto el juzgado no se pronunció sobre ese punto. No debe olvidarse que, tal como lo sentó la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia antes de entrar en vigencia el Código General del Proceso, para el efecto “(…) debe existir suficiente claridad en cuanto a la distribución probatoria que se determine para el caso particular, adoptada en el momento procesal oportuno y garantizando la adecuada defensa y contradicción de las partes (…)”52,de tal manera que en el caso que el juzgador adopte una determinación en ese sentido, la distribución judicial de la prueba, debe ser pública y previamente establecida, como así lo consagra el canon 167 de dicho compendio normativo.
En este caso el A quo no consideró la necesidad de hacerlo de forma oficiosa y a su vez a la parte actora que era quien en últimas podía resultar beneficiada con tal solicitud no la deprecó ante la sede judicial de primer grado en tiempo oportuno, por lo que tal razonamiento no se configura como un yerro al que se haya incurrido en la sentencia objeto de censura ya que como se vio, encontrándose en la posibilidad de pedir que se distribuya la carga de las pruebas que debían recaudarse, dejó de hacerlo, por lo que mal podría concluirse que no optar por esa posibilidad necesariamente conduzca a revocar la decisión impugnada.
Debe aclararse que, tal como lo expuso el alzadita, en el plenario se encuentra acreditado que desde el principio, diligentemente la parte promotora de esta acción adelantó las diligencias tendientes a lograr la obtención de la prueba pericial deprecada con el escrito inaugural; pues remitió los oficios, solicitó al juzgado que se adelante con diferentes entidades; no obstante, pese a los esfuerzos que imprimió no fue posible su recaudo, por la falta de colaboración de las autoridades a las que se ofició solicitando la práctica de dicha prueba.
No obstante, por esa misma situación la parte actora se encontraba en la posibilidad de solicitar ante el A quo la variación de la carga probatoria, sin hacerlo, conducta que en últimas trajo como consecuencia no contar con dicho medio de convicción en el proceso. Como último cuestionamiento la parte impugnante refirió que, en la providencia objeto de cesura se incurrió en una indebida valoración probatoria respecto del documento que fue incorporado por el demandado Ricardo 52 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil.
Sentencia de 15 de septiembre de 2014, expediente 00052. Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) Guzmán, suscrito por el Dr. Benavides Molineros, ya que el mismo fue incorporado como una prueba documental y no pericial, lo que a su vez no permitió que la parte actora la contradijese como dispone la ritualidad procesal. Al respecto debe señalarse que le asiste razón al apelante en cuanto a que la sede judicial de primer grado le otorgó al documento suscrito por el médico Juan Ricardo Benavides Molineros aportado por el demandado Ricardo Guzmán, la valía de dictamen pericial, cuando en realidad de conformidad en el decreto de pruebas de 30 de octubre de 2019 53, el mismo fue ordenado como un medio de convicción de carácter documental y pese a ello el juzgador de primer grado erróneamente tuvo en cuenta el contenido y las conclusiones que allí indicó el médico ortopedista, cuando el mismo no satisfizo los presupuestos exigidos por el artículo 226 del Código General del Proceso, para ser introducido con la calidad de dictamen pericia al proceso.
Sin embargo, pese a que el juzgador de primer grado le atribuyó un indebido valor probatorio al documento suscrito por el médico Benavides Molineros, lo cierto es que independientemente que dicho medio de convicción sea o no tenido en cuenta, el resto de pruebas adosadas al plenario han permitido a esta Sala arribar a la conclusión según la cual no se lograron acreditar los presupuestos axiológicos de la culpa y el nexo de causalidad, pues quedó ayuna de demostración la negligencia del galeno demandado y de las entidades convocadas, el incumplimiento de la Lex artis y el nexo de causalidad entre las presuntas conductas negligentes y la ausencia de pruebas pre quirúrgicas con el accidente cerebro vascular lamentablemente sufrido por el señor Carlos Alberto, de forma tal que no es posible definir con certeza que el origen del insuceso ocurrido en la humanidad del paciente podía prevenirse con las pruebas o exámenes que el alzadista aseguró se echaron de menos, pero no acreditó que resultaban obligatorias para el procedimiento de artroscopia de rodilla, es decir, no le asiste certeza a la Sala en cuanto a que el síndrome hematológico de hipercoagulabilidad de la sangre y la arritmia de tipo fibrilación auricular necesariamente podía y debía ser conocida por los galenos previamente a la intervención que le practicaron al señor Rodríguez y por lo tanto tuviese correlación con el evento lesivo.
Por lo tanto, el accidente cerebro vascular que infortunadamente sufrió el señor Rodríguez y se reclama como el daño causado no se probó que tuviere como causa eficiente la ausencia de diagnóstico integral de los antecedentes clínicos del paciente, previos a la cirugía de artroscopia de rodilla izquierda. En suma, contrario a lo aducido por los apelantes, las pruebas trasuntadas no demostraron que la parte demandada, haya prestado una atención deficiente 53 Carpeta 01, PDF 04, páginas 51 a 54 - Carpeta Primera Instancia - Expediente electrónico en One Drive Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) o que actuaron de forma imperita, negligente o con violación de la lex artis y por tanto no prosperan los reparos enfilados contra la providencia redargüida. 4.3.
Por las razones expuestas, se confirmará el fallo impugnado, puesto que todos los reparos lanzados resultaron fracasados, sin que haya lugar a imponer condena en constas como quiera que los alzaditas se encuentran beneficiados con amparo de pobreza. III. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, EL TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE PASTO, en SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley,
RESUELVE
Primero.- CONFIRMAR la sentencia de primera instancia proferida el 16 de junio de 2023 por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Pasto, Nariño al interior del presente asunto. Segundo. - SIN LUGAR a condenar en costas de segunda instancia. Tercero. - ORDENAR, una vez culminada la actuación procesal, el envío del expediente al Juzgado de origen, dejando las anotaciones correspondientes.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado Por: Paola Andrea Guerrero Osejo Magistrado Sala Civil Familia Tribunal Superior De Pasto - Nariño Gabriel Guillermo Ortiz Narvaez Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Rad: 520013103003-2018-00034-01 (615-23) Sala 001 Civil Familia Tribunal Superior De Pasto - Nariño Aida Monica Rosero Garcia Magistrada Sala 002 Civil Familia Tribunal Superior De Pasto - Nariño Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: ecea1dac610babb7fc80c70c0677b723dc388990b2e0ad0f89cbcd0fe5eb334e Documento generado en 18/07/2024 10:57:26 a. m. Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica