EXTRACTO ALCANCE DE LA RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD EN SALUD/Responsabilidad civil de las Entidades Promotoras de Salud- antecedente jurisprudencial RESPONSABILIDAD MEDICA/Tardío diagnóstico- corresponde probar la falta de diligencia o cuidado en la atención de salud. “De acuerdo con lo anterior, la mala práctica médica derivada de un error en el diagnóstico o de un diagnóstico tardío, o de tratamientos inoportunos o inadecuados, es una situación de impericia, negligencia o indolencia profesional, donde el galeno produce un resultado que no previó, que no anticipó y que sin embargo era anticipable, representable y objetivamente previsible.
“Para estos casos, la imprudencia grave es entendida como la omisión de todas las precauciones exigibles que debieron adoptarse en el suceso de que se trate, o al menos de las más elementales en el campo de la ciencia médica. De modo que exclusivamente los yerros derivados de la imprudencia, impericia, ligereza o del descuido de los galenos dan lugar a imponerles la obligación de reparar los daños que con una equivocada diagnosis ocasionen.
“En conclusión.- Con la prueba allegada al proceso, para la Sala no es posible establecer, que a partir de síntomas inespecíficos como los referidos por la paciente se pueda predicar que hubo un diagnóstico tardío o errado, y tratamientos inoportunos e inadecuados, producto del descuido o negligencia del personal médico que la asistió, porque lo demostrado es que los facultativos para su caso y de acuerdo con la sintomatología aplicaron los protocolos previstos, ya que las características clínicas podían corresponder a cualquier enfermedad, entre ellas, a una infección viral no especificada que no representa ningún riesgo en la vida del huésped. CITAS: Casación Civil, 17 de noviembre de 2011, radicado 1999-00533-01;
Casación Civil, sentencias de 30 de enero de 2001, exp. 5507, septiembre 11 de 2002, exp. 6430; 18 de mayo de 2005, SC-084-2005, exp. 14415; Casación Civil, sentencia de 28 de junio de 2011 TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA LABORAL ARMENIA QUINDÍO Magistrado Ponente: LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS Expediente 63001-3105-002-2011-00021-02 Audiencia Pública Hoy martes Octubre ocho (8) de dos mil trece (2013), siendo las diez y treinta minutos de la mañana (10:30 a.m.), la Sala de decisión Civil Familia Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia, integrada por los Magistrados LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS, JORGE ARTURO UNIGARRO ROSERO y CÉSAR AUGUSTO GUERRERO DÍAZ quienes la presiden, en asocio de su secretario ad hoc, DAVID CORTÉS BOLAÑOS, se constituyen en Audiencia Pública con la finalidad de escuchar las alegaciones de las partes y resolver el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de 20 de enero de 2012, proferida por el Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Armenia, dentro del proceso ordinario laboral de primera instancia que el señor JORGE ELIÉCER CARTAGENA GUTIÉRREZ en nombre propio y en representación de sus hijas menores Mónica Dayana y Laura Sofía Cartagena Otálvaro, promueve en contra de COOMEVA EPS y MEDISERVICIOS S.A., con radicado 63001-3105-002-2011-00021-02.
Los antecedentes 1. La demanda Se afirma en la demanda[1] que el 21 de mayo de 2010 la señora Dora Argenis Otálvaro Ocampo –q.e.p.d.-, en calidad de afiliada a la EPS Coomeva S.A., asistió a consulta externa no programada ante la Unidad Básica de Atención UBA Coomeva El Bosque de esta ciudad, donde le diagnosticaron una “infección viral, no especificada”, formulándosele unos medicamentos y se le ordenó la práctica de un cuadro hemático.
Que al día siguiente la paciente asistió al mismo centro asistencial para control de paraclínicos, donde se registró mejoría de su estado de salud, ausencia de hemorragias y hemograma con resultados normales - plaquetas (PTL) de 228.000; razón por la cual, se dispuso manejo ambulatorio con medicamentos -Acetaminofén y Tiamina- y se hicieron recomendaciones generales e indicaciones de reconsulta; conservando el diagnóstico dado el día anterior “infección viral, no especificada”.
Que en consulta externa no programada realizada el 24 de mayo de 2010, la paciente informa recaída en el cuadro clínico al presentar fiebre alta, malestar general, mialgias, artralgias, epistaxis frecuente y mareos, ordenando manejo ambulatorio con Hidróxido de Aluminio, Metoclopramida y Acetaminofen, incapacidad medica y un Hemograma Urgente, conservando el diagnóstico de “infección viral, no especificada”.
El 25 de mayo de ese mismo año los exámenes de laboratorio ordenados de urgencia arrojaron un recuento de plaquetas (PTL) de 81.400. Y como su estado de salud no mejoraba, a las 8:25 a.m. del 26 de mayo de 2010, la señora Dora Argenis Otálvaro Ocampo asistió al servicio de urgencias de la Clínica del Parque, por presentar fiebre, malestar general, mareos y vómito; pero realizado el examen físico preliminar, se estableció Rash Cutáneo y Prueba de Torniquete Positiva, diagnosticándosele “Dengue Clásico” y “Amigdalitis Aguda”, manejándosele con Solución Salina, Penicilina Benzatinica, Acetaminofén, Metoclopramida; no obstante, a las 10:15 a.m., la paciente entra en paro cardiopulmonar, y realizadas maniobras de reanimación por 30 minutos, se declaro su fallecimiento a las 10:45 a.m. Finalmente se afirmó que el informe anatomo- patológico concluyó que la causa de muerte de la paciente es “compatible con dengue clásico”; lo que sumado al Informe Histopatológico el Grupo de Patología del Instituto Nacional de Salud, que determinó “hallazgos en hígado atribuibles a Shock en paciente con síndrome febril y Hemorragiparo con algias, prueba de torniquete positiva y con plaquetopenia de 84.000 que puede ser secundaria a Dengue”, comprometen la responsabilidad médica de las entidades demandadas, lo que les obliga a indemnizar el daño patrimonial y extra patrimonial causado en los demandantes.
Con base en lo anterior, los accionantes pretenden que se declaren a las demandadas civilmente responsables del pago de los perjuicios derivados del fallecimiento de la señora Dora Argenis Otálvaro Ocampo; en consecuencia, se les condene al pago de: 1) la indemnización integral de los perjuicios patrimoniales en su modalidad de lucro cesante pasado y futuro y los perjuicios extrapatrimoniales en su modalidad de perjuicio moral subjetivo; 2) de los intereses moratorios causados a partir de la ejecutoria de sentencia, y, 3) de las costas del proceso. 2.
Respuesta a la demanda La apoderada judicial de la codemandada Mediservicios S.A. al contestar la demanda[2] resistió las pretensiones formuladas, señalando en su defensa que la paciente acudió al servicio de urgencias de la entidad en un estado de salud muy avanzado y la Clínica del Parque no tenía porque conocer la evolución que tenía la enfermedad al momento de ser atendida; no obstante, el manejo de la urgencia y la atención brindada fue el indicado, pero lamentablemente ello fue insuficiente para compensar el estado de shock por dengue que sufrió, pues su evolución fue demasiado rápida, y el desenlace fatal ya conocido se hubiera dado en cualquier institución médica a pesar de los protocolos médicos observados, al brindar la atención medico hospitalaria necesaria, al suministrar los medicamentos pertinentes y realizar las maniobras de reanimación para salvaguardarle la vida.
Allí mismo, formuló las excepciones de fondo que denominó: 1) indebida pretensión de acuerdo al nivel de complejidad y la irreversibilidad del caso; 2) Fractura de un nexo causal; 3) Inexistencia clara del hecho reclamado, y, 4) La genérica. La entidad Coomeva Entidad Promotora de Salud S.A.[3], por medio de mandatario judicial, contestó la demanda manifestando oposición a las pretensiones elevadas por carecer éstas de fundamento fáctico, probatorio y legal, pues adujo que la institución cumplió total y oportunamente con las obligaciones que le impone el sistema de seguridad social en salud; razón por la cual, no se le puede atribuir responsabilidad en la evolución de la enfermedad que padeció la señora Dora Argenis Otálvaro Ocampo y su posterior deceso, comoquiera que el grupo médico de la entidad procedió conforme a las recomendaciones de la Lex Artis, pues en las consultas de 21, 22 y 24 de mayo de 2010, no hubo evidencia de un cuadro clínico grave, ni los exámenes de laboratorio realizados contradicen el manejo médico realizado por los galenos de la entidad.
Postuló las excepciones que rotuló: 1) Total cumplimiento de las obligaciones a cargo de Coomeva EPS S.A. –diligencia y cuidado-; 2) Inexistencia del nexo causal; 3) Causa extraña –caso fortuito o fuerza mayor; 4) Excesiva cuantificación de los perjuicios morales; 5) Inexistencia y excesiva cuantificación de perjuicios por daño a la vida de relación; 6) Inexistencia del lucro cesante, y, 7) Ecuménica. 3.
Decisión de primera instancia En audiencia de 20 de enero de 2012, el Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Armenia profirió sentencia de mérito en la que absolvió a las entidades enjuiciadas de las pretensiones de la demanda, al establecer que no hubo nexo causal entre la conducta endilgada y el daño, esto es, relación directa entre la atención médica brindada a la paciente, señora Dora Argenis Otálvaro Ocampo y su muerte, comoquiera que con base en su historia clínica, la prueba médica especializada, los exámenes de laboratorio practicados y demás documentos allegados al proceso se demostró que la afiliada fue diagnosticada y valorada, correcta y oportunamente por la EPS Coomeva S.A., al prescribírsele los medicamentos y exámenes médicos señalados por las autoridades en salud para el cuadro clínico que revelaba para el momento en que se consultó; así mismo, que la codemandada Mediservicios S.A., a través del servicio de urgencias de la IPS Clínica del Parque, cumplió con las recomendaciones señaladas en la “Guía de Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue”, pues una vez definió la impresión diagnóstica de la paciente le dio el manejo requerido por esta enfermedad, según las recomendaciones y protocolo de la Lex Artis, desvirtuándose con ello la presunción de culpa de las entidades demandadas. 4.
Recurso de apelación Dentro de la misma audiencia el apoderado judicial de la parte actora protestó contra la decisión anterior, advirtiendo que si bien se acepta que el 24 de mayo de 2010 el médico tratante de la EPS Coomeva S.A., le ordenó a la paciente que se hiciera un hemograma urgente; es también lo cierto que el estado de salud que ella presentaba para ese momento, era suficiente para el galeno observando la Lex Artis le suministrara un diagnóstico acertado y exacto, y por consiguiente, le ordenara la hospitalización urgida para el manejo adecuado de la enfermedad.
Alegó, que a folio 400 del expediente se agregó el análisis de sangre que efectuó el “Laboratorio Clínico Sistematizado Ltda.” y que tiene por fecha el día 25 de mayo de 2010, a las 11:31 a.m., y que si bien la orden médica para este hemograma le fue entregada a la paciente el día anterior, el 24 de mayo, no se puede desconocer su limitación física “y esperar a que saliera corriendo a practicarse el examen prescrito”.
Manifestó su desacuerdo con la prevalencia probatoria que se le concedió al informe técnico que presentó el Dr. Gregorio Sánchez Vallejo, médico internista adscrito al Programa de Medicina de la Universidad del Quindío, porque el juzgador de primera instancia desconoció la posibilidad de poderse separar de este concepto o dictamen pericial al percibir inconsistencias en las fechas allí relacionadas; al respecto, citó in extenso apartes de la Sentencia de 22 de enero de 2008 de la Sala Laboral de la Corte Suprema de Justicia, radicado 30621, para señalar que a los perjudicados no les compete demostrar que de haberse hospitalizado la paciente el 24 de mayo de 2010, no hubiera fallecido, pues les basta acreditar que la atención médica fue deficiente porque le restó la posibilidad de vivir o de curarse.
Que la entidad Coomeva EPS, en calidad de prestadora de los servicios de salud de su afiliada, es la responsable de llevar a cabo los exámenes de laboratorio pero fue negligente porque que al ordenarse el “Hemograma en calidad de urgencia”, se practicó el 25 de mayo de 2010 a las 11:31 a.m., y sus resultados son impresos a las 06:02 p.m., en esta última fecha, cuando solo se requería de media hora para ello.
Con base en el “Protocolo de Vigilancia y Control de Dengue”, la “Guía de Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue”, y el restante material probatorio compilado, infiere el apelante que el médico responsable del caso de la paciente en la Unidad Básica de Atención “El Bosque”, que está adscrita a la EPS Coomeva S.A., se apartó de los protocolos previstos.
Alegó, que de conformidad con el cuadro clínico presentado por la paciente el día 24 de mayo de 2010, de epistaxis, esto es, sangrado por la nariz, el cual es un signo de alarma, el médico de la Unidad Básica de Atención “El Bosque” debió tenerlo en cuenta para diagnosticar la enfermedad y proceder a hospitalizarla, y con esto aumentar las posibilidades de recuperación, pero al contrario, supeditó el tratamiento de la paciente con cuadro sospechoso de dengue a un resultado de un examen de laboratorio, siendo que bastaba el examen clínico realizado para adoptar los protocolos signados para este tipo de enfermedades.
Finalmente, adujo que la sentencia recurrida no estudió ni valoró el conjunto del material probatorio, y en lo particular, los documentos emitidos por el Ministerio de la Protección Social, según los cuales para la época de fallecimiento de la señora Dora Argenis Otálvaro Ocampo estaba declarada la alerta epidemiológica por dengue; que a partir de los elementos allegados se demostró que hubo un diagnóstico inadecuado por parte del médico adscrito a la EPS Coomeva S.A., respecto de la patología que afectaba la salud de la afiliada y que posteriormente causó su muerte, daño que debe ser indemnizado.
Con esto, reclamó la revocatoria de la decisión impugnada, para que en su lugar se declare la responsabilidad médica en la que han incurrido las demandadas y en consecuencia, se reconozcan e impongan condenas solicitadas en la demanda. Consideraciones de la Sala Ningún reparo existe sobre la validez formal del trámite y se observa que concurren los llamados presupuestos procesales.
Como el único apelante de la decisión de primera instancia lo fue la parte demandante, la Sala se dedicará solamente a darle respuesta al motivo de inconformidad en virtud a la consonancia que prevé el artículo 66 A del Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social. En la demanda se realizaron señalamientos concretos en torno a la prestación de servicios médicos a la señora Dora Argenis Otálvaro Ocampo, en la Unidad Básica de Atención UBA “El Bosque” de Coomeva EPS S.A. y en la Clínica del Parque, que propiciaron un paro cardio-respiratorio debido a “Shock por Dengue”, que le generó la muerte, porque según se afirma por los accionantes la enfermedad le fue tardíamente diagnosticada.
Se recuerda que el Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Armenia absolvió a las entidades demandadas de las pretensiones incoadas en su contra, al considerar que tanto el diagnóstico como los procedimientos médicos suministrados a la paciente se ajustaron a los protocolos de la Lex Artis, que no se estableció nexo causal entre la conducta culposa atribuida a las entidades demandadas y el daño que se pidió reconocer en la demanda, pues los medios probatorios demostraron que se le atendió oportunamente y conforme al cuadro clínico que presentó. La protesta contra la decisión de primer grado se centra en el tardío diagnóstico de la enfermedad de “Dengue Clásico” por parte de los facultativos adscritos a entidades demandadas, pese a las reiteradas consultas y al cuadro clínico que la paciente les refirió, que determinó los perjuicios cuyo reconocimiento se reclama en la demanda.
Para dar solución a este cuestionamiento, debe la Sala precisar que en el litigio no se discute que la señora Dora Argenis Otálvaro Ocampo para la época en que se narran los hechos de la demanda estaba afiliada a Coomeva, Entidad Promotora de Salud, a través de la cual se le prestaron los servicios de interconsulta, se le realizaron lo paraclínicos ordenados por los médicos tratantes y se le suministraron los medicamentos prescritos; tampoco se discute que a través del servicio de urgencias de la Clínica del Parque se le prestaron unos servicios asistenciales, donde transitoriamente se le hospitalizó para el manejo de la enfermedad y finalmente falleció debido a un paro cardio-respiratorio causado por un “Shock por Dengue”.
Recientemente la Sala Civil de la Honorable Corte Suprema de Justicia, en su sentencia del 17 de noviembre de 2011, radicado 1999-00533-01, precisó el alcance de la responsabilidad institucional en el Sistema de Seguridad en Salud, cuando existe una prestación de servicios médicos ineficiente, irregular, inoportuna, lesiva de la calidad exigible y de la Lex Artis, que compromete la responsabilidad civil de las Entidades Promotoras de Salud, al suministrarlos mediante contratación con Instituciones Prestadoras de Salud u otros profesionales, casos en los cuales existe solidaridad en la reparación por los daños causados, en especial cuando se trata de la muerte o lesiones a la salud de las personas, por acción u omisión. En efecto, advirtió que “en las voces del artículo 177 de la Ley 100 de 1993 (D.O. 41148, 23 de diciembre de 1993), por la cual se crea el sistema de seguridad social integral conformado con los regímenes de pensiones, salud, riesgos profesionales y servicios sociales complementarios definidos por la ley para la efectiva realización de los principios de solidaridad, universalidad y eficiencia enunciados en el artículo 48 de la Constitución Política, la función básica de las Entidades Promotoras de Salud de “organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados”, y la de “establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud” (artículo 177, num. 6º, ibídem, subraya la Sala), que les impone el deber legal de garantizar la calidad y eficiencia de los servicios de salud, por cuya inobservancia comprometen su responsabilidad, sea que lo presten directamente o mediante contratos con las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y profesionales respectivos (artículo 179, ejusdem).
“Es principio del sistema organizado, administrado y garantizado por las Entidades Promotoras de Salud (EPS), la calidad en la prestación de los servicios de salud, atención de las condiciones del paciente según las evidencias científicas, y la provisión “de forma integral, segura y oportuna, mediante una atención humanizada” (artículo 153, 3.8, Ley 100 de 1993).
“En idéntico sentido, las Entidades Promotoras de Salud (EPS), son responsables de administrar el riesgo de salud de sus afiliados, organizar y garantizar la prestación de los servicios integrantes del POS, orientado a obtener el mejor estado de salud de los afiliados, para lo cual, entre otras obligaciones, han de establecer procedimientos garantizadores de la calidad, atención integral, eficiente y oportuna a los usuarios en las instituciones prestadoras de salud (art. 2º, Decreto 1485 de 1994).
“Igualmente, la prestación de los servicios de salud garantizados por las Entidades Promotoras de Salud (EPS), no excluye la responsabilidad legal que les corresponde cuando los prestan a través de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) o de profesionales mediante contratos reguladores sólo de su relación jurídica con aquéllas y éstos.
Por lo tanto, a no dudarlo, la prestación del servicio de salud deficiente, irregular, inoportuna, lesiva de la calidad exigible y de la Lex Artis, compromete la responsabilidad civil de las Entidades Prestadoras de Salud y prestándolos mediante contratación con Instituciones Prestadoras de Salud u otros profesionales, son todas solidariamente responsables por los daños causados, especialmente, en caso de muerte o lesiones a la salud de las personas.
“La responsabilidad de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), es contractual o extracontractual. Con relación al afiliado o usuario, la afiliación, para estos efectos, materializa un contrato, y por tanto, en línea de principio, la responsabilidad es contractual, naturaleza expresamente prevista en los artículos 183 de la Ley 100 de 1993 que prohíbe a las EPS “en forma unilateral, terminar la relación contractual con sus afiliados”, y los artículos 16 y 17 del Decreto 1485 de 1994, relativos a los “contratos de afiliación para la prestación del Plan Obligatorio de Salud que suscriban las Entidades Promotoras de Salud con sus afiliados” y los planes complementarios.
Contrario sensu, la responsabilidad en que pueden incurrir las Entidades Promotoras de Salud (EPS) respecto de terceros perjudicados por los daños al afiliado o usuario con ocasión de la prestación de los servicios médicos del plan obligatorio de salud, es extracontractual. “Ahora, cuando se ocasiona el daño por varias personas o, en cuya causación intervienen varios agentes o autores, todos son solidariamente responsables frente a la víctima (art. 2344, Código Civil; cas. civ. sentencias de 30 de enero de 2001, exp. 5507, septiembre 11 de 2002, exp. 6430; 18 de mayo de 2005, SC-084-2005], exp. 14415).
En ese camino de atribuir la obligación a quienes ejercen la actividad médica, las pruebas deben mostrar la culpa de los agentes prestadores de los servicios de salud. Además, la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia, en la sentencia de 28 de junio de 2011, reiterando su jurisprudencia, en relación con las distintas circunstancias que debe enfrentar el médico al realizar el diagnóstico, tiene dicho que ese acto "(…) está constituido por el conjunto de actos enderezados a determinar la naturaleza y trascendencia de la enfermedad padecida por el paciente, con el fin de diseñar el plan de tratamiento correspondiente, de cuya ejecución dependerá la recuperación de la salud, según las particulares condiciones de aquel.
Esta fase de la intervención del profesional suele comprender la exploración y la auscultación del enfermo y, en general la labor de elaborar cuidadosamente la “anamnesia”, vale decir, la recopilación de datos clínicos del paciente que sean relevantes. “Trátase, ciertamente, de una tarea compleja, en la que el médico debe afrontar distintas dificultades, como las derivadas de la diversidad o similitud de síntomas y patologías, la atipicidad e inespecificidad de las manifestaciones sintomáticas, la prohibición de someter al paciente a riesgos innecesarios, sin olvidar las políticas de gasto adoptadas por los órganos administradores del servicio.
Así por ejemplo, la variedad de procesos patológicos y de síntomas (análogos, comunes o insólitos), difíciles de interpretar, pueden comportar varias impresiones diagnosticas que se presentan como posibles, circunstancias que, sin duda, complican la labor del médico, motivo por el cual para efectos de establecer su culpabilidad se impone evaluar, en cada caso concreto, si aquel agotó los procedimientos que la Lex Artis ad hoc recomienda para acertar en él. “En todo caso, sobre el punto, la Corte debe asentar una reflexión cardinal consistente en que será el error culposo en el que aquel incurra en el diagnóstico el que comprometerá su responsabilidad; vale decir, que como la ciencia médica ni quienes la ejercen son infalibles, ni cosa tal puede exigírseles, sólo los yerros derivados de la imprudencia, impericia, ligereza o del descuido de los galenos darán lugar a imponerles la obligación de reparar los daños que con un equivocada diagnosis ocasionen.
Así ocurrirá, y esto se dice a manera simplemente ejemplificativa, cuando su parecer u opinión errada obedeció a defectos de actualización respecto del estado del arte de la profesión o la especialización, o porque no auscultaron correctamente al paciente, o porque se abstuvieron de ordenar los exámenes o monitoreos recomendables, teniendo en consideración las circunstancias del caso, entre otras hipótesis.
En fin, comprometen su responsabilidad cuando, por ejemplo, emitan una impresión diagnóstica que otro profesional de su misma especialidad no habría acogido, o cuando no se apoyaron, estando en la posibilidad de hacerlo, en los exámenes que ordinariamente deben practicarse para auscultar la causa del cuadro clínico, o si tratándose de un caso que demanda el conocimiento de otros especialistas omiten interconsultarlo, o cuando, sin justificación valedera, dejan de acudir al uso de todos los recursos brindados por la ciencia. “Por el contrario, aquellos errores inculpables que se originan en la equivocidad o ambigüedad de la situación del paciente, o las derivadas de las reacciones imprevisibles de su organismo, o en la manifestación tardía o incierta de los síntomas, entre muchas otras, que pueden calificarse como aleas de la medicina no comprometen su responsabilidad.
“Por supuesto que esto coloca al juez ante un singular apremio, consistente en diferenciar el error culposo del que no lo es, pero tal problema es superable acudiendo a la apreciación de los medios utilizados para obtener el diagnóstico, a la determinación de la negligencia en la que hubiese incurrido en la valoración de los síntomas; en la equivocación que cometa en aquellos casos, no pocos, ciertamente, en los que, dadas las características de la sintomatología, era exigible exactitud en el diagnóstico, o cuando la ayuda diagnóstica arrojaba la suficiente certeza.
De manera, pues, que el meollo del asunto es determinar cuáles recursos habría empleado un médico prudente y diligente para dar una certera diagnosis, y si ellos fueron o no aprovechados, y en este último caso porque no lo fueron. “En todo caso, y esto hay que subrayarlo, ese error debe juzgarse ex ante, es decir, atendiendo las circunstancias que en su momento afrontó el médico, pues es lógico que superadas las dificultades y miradas las cosas retrospectivamente en función de un resultado ya conocido, parezca fácil haber emitido un acertado diagnóstico.
“Y El tratamiento consiste, en un sentido amplio, en la actividad del médico enderezada a curar, atemperar o mitigar la enfermedad padecida por el paciente (tratamiento terapéutico), o a preservar directa o indirectamente su salud (cuando asume un carácter preventivo o profiláctico), o a mejorar su aspecto estético. “En el primero de esos aspectos, que es el que interesa al caso, el tratamiento asume un fin eminentemente curativo, entendido este no solo en el sentido de sanar al paciente, sino, también, dependiendo de las circunstancias del caso, el de impedir el agravamiento del mal, o el de hacerlo más llevadero, o mejorar sus condiciones de vida e, incluso, en el caso de enfermos terminales, mitigar sus padecimientos.
Así las cosas, el facultativo se encuentra ante una ponderación de intereses en la que, atendiendo las reglas de la ciencia, debe prevalecer aquella consideración que le brinde la mayor probabilidad de alcanzar la finalidad propuesta. Por lo demás, no puede olvidarse que aquel goza de cierta discreción para elegir, dentro de las diversas posibilidades que la medicina le ofrece, por aquella que considere la más oportuna, todo esto, por supuesto, sin soslayar el poder de autodeterminación del paciente.
“Por último, el tratamiento debe comenzar a la brevedad que las circunstancias lo reclamen, tanto más en cuanto su eficacia dependa de la prontitud con la que actúe sobre la persona (…)” (Sentencia de 26 de noviembre de 2010, Exp.08667). De acuerdo con lo anterior, la mala práctica médica derivada de un error en el diagnóstico o de un diagnóstico tardío, o de tratamientos inoportunos o inadecuados, es una situación de impericia, negligencia o indolencia profesional, donde el galeno produce un resultado que no previó, que no anticipó y que sin embargo era anticipable, representable y objetivamente previsible.
Para estos casos, la imprudencia grave es entendida como la omisión de todas las precauciones exigibles que debieron adoptarse en el suceso de que se trate, o al menos de las más elementales en el campo de la ciencia médica. De modo que exclusivamente los yerros derivados de la imprudencia, impericia, ligereza o del descuido de los galenos dan lugar a imponerles la obligación de reparar los daños que con una equivocada diagnosis ocasionen.
Descendiendo al caso de estudio, la Sala no encuentran probado que en las distintas intervenciones médicas a la paciente hubo diagnósticos errados y por ende, un diagnóstico tardío de la enfermedad del dengue que hubiese generado tratamientos inoportunos e inadecuados y que sean éstos el factor desencadenante de los perjuicios cuya reparación se reclama a las demandadas.
Por supuesto, que si la parte demandante alegó que el daño irrogado tiene su génesis en el diagnóstico errado o tardío de dicho mal, pese a las reiteradas consultas, los exámenes médicos realizados y el cuadro clínico que refirió la paciente, es claro que le correspondía probar que hubo falta de diligencia o cuidado en la atención de salud, puesto que en las primeras evaluaciones sobre la enfermedad hubo defectuosa apreciación, la cual determinara unas recomendaciones inoportunas e inadecuadas sobre los procedimientos o terapéutica a seguir, con los resultados adversos para la paciente y su núcleo familiar.
Véase que la historia clínica que obra a folios 58 a 70 y de 506 a 511 del expediente, se da cuenta de lo siguiente: - El 21 de mayo de 2010, a las 7:21 A.m. la señora Dora Argenis Otálvaro Ocampo, consulta la Unidad Básica de Atención UBA El Bosque de Coomeva EPS S.A. de Armenia por cuadro clínico de 3 días de fiebre alta, malestar general, mialgias, artralgias, odinofagia, cefalea y náuseas, a lo que se le dio manejo ambulatorio con Dexametasona, Diclofenaco y Clorfeniramina, se le dieron recomendaciones generales, signos de alarma, indicaciones de re consulta y se le ordenó un hemograma para descartar “Dengue”. - El 22 de mayo de 2010, a las 8:10 A.m. la paciente acude nuevamente a la Unidad Básica de Atención UBA El Bosque de Coomeva EPS S.A. de la ciudad para control de paraclínicos, momento en el cual la señora Dora Argenis Otálvaro Ocampo refiere mejoría del cuadro clínico, niega rash cutáneo o síntomas hemorrágicos, allegando reporte de hemograma normal (plaquetas en 228.000), dándosele manejo ambulatorio adicional con Acetaminofén y Tiamina, se le dieron recomendaciones generales, signos de alarma e indicaciones de reconsulta. - El 24 de mayo de 2010, a las 10:04 A.m., acude nuevamente la paciente a la UBA Coomeva del Bosque de Armenia, refiriendo recaída en cuadro clínico al presentar fiebre alta, malestar general, mialgias, artralgias, epistaxis frecuente y mareos; a lo que se le dio manejo ambulatorio con Hidróxido de Aluminio, Metoclopramida y Acetaminofén, se le dio incapacidad médica y se ordenó un “hemograma urgente”. - El 25 de mayo de 2010, a las 11:31 A.m. la señora Dora Argenis Otálvaro Ocampo, se practica el hemograma ordenado, el cual arroja un reconteo de plaquetas de 81.400. - El 26 de mayo de 2010, a las 7:45 A.m. la señora Dora Argenis Otálvaro Ocampo, acude al servicio de urgencias de la Clínica del Parque, donde refirió un cuadro de 5 días de malestar general, náuseas y vómitos, negando dificultad respiratoria y algún tipo de sangrado, con lo cual se le diagnosticó “Dengue Clásico” y “Amigdalitis Aguda”, siendo manejada con 1500cc de solución salina, Acetaminofen, Metoclopramida, Prueba sensibilidad penicilina, Penicilina Benzatinica; se ordenó Cuadro Hemático que arrojó un recuento de plaquetas de 84.000 y se deja en observación. - Ese mismo día, a las 10:15 A.m. la paciente estando en observación entra en paro cardiorespiratorio, y al activarse el código azul se inicia reanimación con compresión torácica, realizando maniobras por 30 minutos sin obtener respuesta, tiempo durante el cual se adelantan gestiones administrativas para remisión a una unidad de cuidados intensivos en otra institución hospitalaria, sin resultados positivos.
Ahora, según el informe técnico que presentó el especialista, Dr. Gregorio Sánchez Vallejo, Médico Internista adscrito al Programa de Medicina de la Universidad del Quindío, que se registra a folios 565 y 566 del expediente, se tiene que la sintomatología caracterizada por malestar general, fiebre alta, dolor muscular y articular puede referirse a muchos diagnósticos, entre ellos, una infección viral no especificada; que los síntomas manifestados por la paciente en la consulta externa no programada del 21 de mayo de 2010, no correspondían a un cuadro de “Dengue” porque son inespecíficos, ya que la mejoría y el Cuadro Hemático realizado el día anterior reflejaba una infección viral inespecífica, diferente a esa enfermedad y de acuerdo con la historia clínica no habían signos o síntomas de “Shock por Dengue” ni hemorragia pulmonar, pues ésta se presentó de manera súbita el 26 de mayo de 2010, cuarenta (40) minutos después de estar en observación en el servicio de urgencias de la Clínica del Parque.
También se advierte, que a folios 77 a 94, reposa el Informe Histopatológico del Grupo de Patología del Instituto Nacional de Salud, el cual, entre otras cosas, concluyó, que realizados los estudios se estableció que la señora Dora Argenis Otálvaro Ocampo padecía de un síndrome febril y hemorragiparo con algias, por prueba de torniquete positiva y plaquetopenia (84.000), que puede ser secundaria a dengue y una lesión hepática previa de más larga duración interpretada como hepatitis crónica en etapa pre-cirrótica.
De los testimonios recibidos se destaca lo siguiente: El médico especialista en anestesiología, doctor Lester Andrade Almario, quien participó como líder en las maniobras de reanimación a la fallecida, dijo que el “Shock por Dengue” padecido por la paciente era muy grave y que tomando en referencia las conclusiones del informe histopatológico del Instituto Nacional de Salud, se comprobó que hubo compromiso de otros órganos vitales por lesión hepática pre-cirrótica, situación que complicó aún más el cuadro clínico de la paciente, pues en estas condiciones existía un 47% de probabilidades de morir, índice porcentual que es muy elevado en el campo de la medicina.
El médico general, doctor Dr. Marlon Alonso Castillo Orozco, quien atendió en consulta a la paciente en el servicio de urgencia de la IPS Clínica del Parque, manifestó que según lo referido por la señora Dora Argenis Otálvaro Ocampo, se logró establecer que estaba orientada, presentaba malestar general, inexistencia de sangrado, de fiebre, tenía vómito, sus pulmones estaban bien ventilados y sin ruidos, sin hepatomegalia, sin dolor, sin edemas, y que si bien en la EPS le habían ordenado un hemograma urgente, lo cierto es que no acudió a realizarse con prontitud el examen y al control del mismo.
La auditora médica de la IPS Clínica del Parque, doctora Luz Elena Giraldo Palomino, destacó la capacitación del personal de la institución que fue garantía para la aplicación del protocolo médico necesario para salvaguardar la vida de la paciente, lo que a la postre no fue suficiente dada la evolución de la enfermedad. En todo este contexto probatorio, la Sala establece que si bien la paciente asistió en varias oportunidades al servicio médico, es importante señalar que los síntomas inicialmente presentados no indicaban un cuadro característico de “dengue”, pues los señales advertidas eran típicas de una infección viral no especificada hasta cuando se realizó un diagnóstico confirmatorio para “dengue clásico” el día 26 de mayo de 2010, en el servicio de urgencias de la Clínica del Parque, minutos previos al estado de shock que se complicó por la lesión hepática pre-cirrótica, que le ocasionó la muerte por paro cardio-respiratorio.
En la posibilidad de que hubiesen errores médicos que dificultaran el diagnóstico definitivo de la enfermedad, los mismos no son culpables porque de acuerdo con el informe técnico del Dr. Gregorio Sánchez Vallejo, Médico Internista adscrito a la Facultad de Medicina de la Universidad del Quindío, la sintomatología de la paciente estuvo caracterizada por malestar general, fiebre alta, dolor muscular y articular que podía referir a diversos diagnósticos, entre estos, a una infección viral no especificada, diferente a un cuadro de “Dengue”, pues la paciente manifestó mejoría en su estado de salud, lo que clínicamente tiene respaldo en los resultados normales al examen del cuadro hemático.
En conclusión.- Con la prueba allegada al proceso, para la Sala no es posible establecer, que a partir de síntomas inespecíficos como los referidos por la paciente se pueda predicar que hubo un diagnóstico tardío o errado, y tratamientos inoportunos e inadecuados, producto del descuido o negligencia del personal médico que la asistió, porque lo demostrado es que los facultativos para su caso y de acuerdo con la sintomatología aplicaron los protocolos previstos, ya que las características clínicas podían corresponder a cualquier enfermedad, entre ellas, a una infección viral no especificada que no representa ningún riesgo en la vida del huésped. En consecuencia, se debían desestimar las pretensiones de la demanda como resolvió el juez a quo, razón que llevara a confirmar la decisión apelada, pero por las razones señaladas por la Sala, que difieren de las expuestas en primera instancia. Se condenará en costas por el trámite de segunda instancia a la parte demandante y a favor de las demandadas.
Se fijan las agencias en derecho en la suma de $100.000,00 para cada una de las demandadas, las cuales se tendrán en cuenta por la secretaría al momento de la liquidación respectiva. D e c i s i ó n Con base en lo expuesto, la Sala de Decisión Civil Familia Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, R e s u e l v e: Primero.- Confirmar la sentencia de 20 de enero de 2012, proferida por el Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Armenia, pero por las razones señaladas en la motivación. Segundo.- Condenar en costas en segunda instancia a la parte demandante y a favor de las demandadas.
Se fijan las agencias en derecho en la suma de $100.000,00 para cada una de las demandadas, las cuales se tendrán en cuenta por la secretaría en la liquidación correspondiente. Tercero.- Disponer que una vez estén surtidos los trámites en esta instancia, se devuelva el expediente al juzgado de origen. La providencia por su pronunciamiento oral queda notificada a las partes en ESTRADOS.
Así se termina la audiencia y se firma el acta por quienes en ella intervinieron, siendo las 11:27 a.m. LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS |JORGE ARTURO UNIGARRO ROSERO |CÉSAR AUGUSTO GUERRERO DÍAZ | DAVID CORTÉS BOLAÑOS Secretario ad hoc ----------------------- [1] Demanda y anexos, folios 1 a 191 Cdno Ppal [2] Contestación y anexos, folios 211 a 262 Cdno Ppal [3] Folios 264 a 310 ídem