ACCIÓN DE TUTELA SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA - IMPUGNACIÓN RADICACIÓN: 63-001-31-10-003-2014-00215-01 RADICACIÓN TRIBUNAL: T- 0527 RAD. INT. 172/14 ACCIONANTE: DANIEL LIZARAZO AGENTE OFICIOSA: MARÍA GABRIELA CARVAJAL SOTO ACCIONADAS: NUEVA EPS y ARL AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS VINCULADA: EMPRESA TH SERVICIOS ESPECIALIZADOS TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE ARMENIA SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA LABORAL Magistrado Ponente: MARCOS ISAÍAS RAMÍREZ LUNA Proyecto discutido y aprobado según Acta No. 433 Armenia, Q., treinta de octubre de dos mil catorce La Sala conoce de la impugnación al fallo proferido el 24 de septiembre de 2014 por el JUZGADO TERCERO DE FAMILIA EN ORALIDAD DE ARMENIA, dentro de la acción de tutela instaurada por DANIEL LIZARAZO con la agencia oficiosa de MARÍA GABRIELA CARVAJAL SOTO, en contra de la NUEVA EPS y la ARL AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS. 1.
ANTECEDENTES 1.1.- El actor compareció a la jurisdicción constitucional en procura de salvaguardar sus derechos fundamentales a la vida, igualdad y a la salud. En concreto, clama que se determine la entidad responsable que debe continuar prestándole los servicios de salud hasta cuando se recupere de la lesión y garantizar el tratamiento integral que requiere.
La suscriptora del libelo tutelar relató que a mediados del mes de agosto de 2014, su agenciado sufrió un accidente que lo dejó en estado de incapacidad al resbalar y caer sobre un tronco sintiendo un dolor agudo en la columna cuando cumplía con labores como descortezador de madera, cargo que desempeñaba en la EMPRESA TH SERVICIOS ESPECIALIZADOS SAS.
Que, con causa de ese suceso, LIZARAZO sufrió fractura de vértebra lumbar detectada en la resonancia magnética que le fue practicada y con la cual se dictaminó la necesidad de una cirugía. Hizo saber que el accionante no fue a urgencias el mismo día del accidente para que lo valoraran y se hiciera el reporte, sino que acudió a cita médica el 20 de agosto de 2014, siendo atendido por el galeno Carlos Muñoz, quien lo remitió el 9 de septiembre de 2014 al cirujano con los resultados de la radiografía y luego a su hospitalización en la Clínica la Sagrada Familia de Armenia, en donde su estadía está como particular y tendría que cubrir los costos de su cuenta.
Que la Nueva EPS manifiesta que no es válido el informe del accidente de trabajo presentado por la Aseguradora AXA COLPATRIA datado a 2 de septiembre de 2014, puesto que el accidente laboral ocurrió con anterioridad a la fecha establecida en el informe precedente, por lo que es la aseguradora la que debe seguir corriendo con los gastos de estadía del accionante en la Clínica. 1.2.- Admitida la tutela por el JUZGADO DE TERCERO DE FAMILIA EN ORALIDAD, se convocó a la Nueva EPS y a la ARL AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A. y más tarde se vinculó a la EMPRESA TH SERVICIOS ESPECIALIZADOS SAS. 1.3.- La Nueva EPS expuso que en su base de datos se encuentra afiliado DANIEL LIZARAZO en calidad de cotizante; que, en virtud de lo anterior, ha venido asumiendo todos y cada uno de los servicios solicitados por el accionante, siempre que se encuentren dentro de su órbita prestacional, conforme la normativa del Sistema General de Seguridad Social.
Agregó que Jorge Andrés Casallas Contreras, gerente de la EMPRESA TH SERVICIOS ESPECIALIZADOS SAS y empleador del accionante, no reportó el accidente de manera oportuna, a fin de que a su empleado se le garantice las prestaciones económicas y la recuperación de su salud, por lo cual concluye que la responsabilidad es de la ARL AXA COLPATRIA y/o del empleador del actor.
Aseveró que la NUEVA EPS garantiza la prestación de los servicios de salud del régimen contributivo conforme lo establece la resolución 5521 de diciembre de 2013, referente al Plan Obligatorio de Salud -“POS”, incluyendo además los servicios no POS y la integralidad que el petente solicita. 1.4.- AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS aseveró que el actor es su afiliado a través de la EMPRESA TH SERVICIOS ESPECIALIZADOS S.A.S., a partir del 6 de junio de 2014 en el cargo de aserrador.
Indicó que el 11 de septiembre de 2014 la ARL recibió un reporte de accidente de trabajo ocurrido a DANIEL LIZARAZO el 2 de septiembre de 2014 por lo cual le ha garantizado las prestaciones asistenciales y económicas derivadas del accidente laboral en los términos de ley. Pero aclaró que lo reportado “no tiene nada que ver con lo relatado en los hechos conforme al evento ocurrido el 20 de Agosto (Sic) de 2014”.
Explicó que al ser una compañía de seguros no tiene vocación de ser prestadora de servicios médicos, conforme lo dispuesto en la ley, la cual señala que las prestaciones asistenciales sin importar el origen de la enfermedad, deben ser prestadas a través de la EPS. Instó que se tenga en cuenta que toda enfermedad o patología, accidente o muerte, que no hayan sido clasificados o calificados como de origen profesional, se consideran de origen común, al tenor del Decreto 1295 de 1994 artículo 12. 1.5.- La EMPRESA TH SERVICIOS ESPECIALIZADOS SAS respondió que la fecha del accidente de DANIEL LIZARAZO es el 2 de septiembre del año que avanza y reportado el 9 de septiembre de 2014 en el momento en que el contratista lo comunicó a la empresa. 1.6.- El JUZGADO TERCERO DE FAMILIA EN ORALIDAD DE ARMENIA, en sentencia del 24 de septiembre de 2014, tuteló los derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social de DANIEL LIZARAZO; ordenó a la ARL AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS., que “continúe RECONOCIENDO Y PAGANDO al accionante todos los SERVICIOS ASISTENCIALES Y ECONOMICAS (Sic) derivadas del accidente de trabajo sufrido por el citado el día DOS DE SEPTIEMBRE del presente año.” Y exoneró a la Nueva EPS y a la EMPRESA TH DE SERVICIOS ESPECIALIZADOS SAS. 1.7.- La ARL AXA COLPATRIA impugnó la sentencia, y en apoyo de su reparo manifestó que según el Decreto 1295 de 1994, la Ley 1562 de 2012 y la sentencia T-1557 del 2000, en caso de presentarse controversia en eventos como el estudiado, las prestaciones asistenciales deben ser cubiertas por la EPS y las económicas por la ARL; añade que “en todo la Caso (Sic) la orden debe limitarse hasta que haya dictamen en firme de la Junta Regional o de la Juntad Nacional (Sic)”. 2.
CONSIDERACIONES 2.1.- El artículo 86 de la Constitución Política establece que toda persona tiene derecho a promover acción de tutela ante los jueces con miras a obtener la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales cuando por acción u omisión le sean vulnerados o amenazados por cualquier autoridad pública o por particulares, en los casos previstos de forma expresa en la ley, siempre que no exista otro medio de defensa judicial o, existiendo, cuando la tutela se utilice como mecanismo transitorio para evitar la materialización de un perjuicio irremediable. 2.2.- La Sala entra a determinar si en el asunto sub examine procede por vía de tutela el amparo de los derechos fundamentales invocados por el accionante y que estima transgredidos por las entidades accionadas, al negarse a prestar los servicios médicos que requiere para atender su diagnóstico de “Fractura vértebra lumbar”. 2.3.- La Corte Constitucional, en directrices vertidas en sentencia T-039 de 28 de enero de 2013, con ponencia del magistrado JORGE IVÁN PALACIO PALACIO, en compendio que reitera pronunciamientos de esa Alta Corporación respecto de la temática atinente al evento que nos ocupa, expresó: “Procede el amparo en sede de tutela cuando resulta imperioso velar por los intereses de cualquier persona que así lo requiera.
En tal sentido, la salud como servicio público esencial a cargo del Estado, además de regirse por los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, que consagra expresamente el artículo 49 de la Constitución Política, debe dar cumplimiento al principio de continuidad, que conlleva su prestación de forma ininterrumpida, constante y permanente, sin que sea admisible su paralización sin la debida justificación constitucional.
Lo anterior, por cuanto la materialización del derecho fundamental a la salud exige que todas las entidades que prestan dicho servicio se obliguen a la óptima prestación del mismo, en la búsqueda del goce efectivo de los derechos de sus afiliados conforme al marco normativo señalado, comoquiera que la salud compromete el ejercicio de distintas garantías, como es el caso del derecho a la vida y a la dignidad humana.” Y en lo que atañe al tema de la controversia surgida entre una EPS y una ARL sobre el origen común o profesional de una enfermedad, la misma Corporación en sentencia T- 286 de 2004, con ponencia del magistrado ALFREDO BERNAL SIERRA, precisó: “Hechos similares a los expuestos en esta acción de tutela, fueron examinados por esta Corporación y por esta misma Sala de Revisión, en la sentencia T-084 de febrero de 2004.
En dicha oportunidad, se consideró que no puede el afiliado o beneficiario al sistema de seguridad social en salud soportar la incertidumbre de no saber qué entidad es la encargada de prestar el servicio médico requerido, pues mientras las instituciones autorizadas en cubrir los servicios médicos deciden, no sólo faltan de manera grave a sus obligaciones más elementales, sino que ponen en riesgo la vida de sus afiliados o beneficiarios.” (Negrilla fuera del texto original).
Temática que fue analizada con más detenimiento en la sentencia T- 065 de 2010, M.P., LUIS ERNESTO VARGAS SILVA, así: “En los términos del artículo 80 del decreto 1295 de 1994, las administradoras de riesgos profesionales se encargan de la afiliación de los trabajadores dependientes por parte de sus empleadores, el manejo de sus aportes y el reconocimiento de las prestaciones asistenciales y económicas a que haya lugar con ocasión de un accidente de trabajo, enfermedad profesional o muerte, según el caso.
Todo trabajador afiliado al sistema general de riesgos profesionales que sufra un accidente de trabajo o una enfermedad de origen profesional tiene derecho a que dicho sistema le preste los servicios asistenciales señalados en el artículo 5° del decreto 1295 de 1994: (a) asistencia médica, quirúrgica, terapéutica y farmacéutica; (b) servicios de hospitalización;
(c) servicio odontológico; (d) suministro de medicamentos; (e) servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; (f) prótesis y órtesis, su reparación, y su reposición sólo en casos de deterioro o desadaptación, cuando a criterio de rehabilitación se recomiende; (g) rehabilitaciones físicas y profesionales y; (h) gastos de traslado, en condiciones normales, que sean necesarios para la presentación de estos servicios.
En particular, sobre las prestaciones en salud otorgadas para cubrir tratamientos médicos padecidos como consecuencia de enfermad profesional o accidente de trabajo y el pago de los gastos que los mismos generen, el artículo 6 del decreto 1295 de 1994 prescribe: “Para la prestación de los servicios de salud a los afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales, las entidades administradoras de riesgos profesionales deberán suscribir los convenios correspondientes con las Entidades Promotoras de Salud.
El origen determina a cargo de cual sistema general se imputarán los gastos que demande el tratamiento respectivo. El Gobierno Nacional reglamentará los procedimientos y términos dentro de los cuales se harán los reembolsos entre las administradoras de riesgos profesionales, las Entidades Promotoras de Salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud.
Las entidades administradoras de riesgos profesionales reembolsarán a las Entidades Promotoras de salud, las prestaciones asistenciales que hayan otorgado a los afiliados al sistema general de riesgos profesionales, a las mismas tarifas convenidas entre la entidad promotora de salud y la institución prestadora de servicios de salud, en forma general, con independencia a la naturaleza del riesgo.
(…)”. (Subrayado añadido) En armonía con lo anterior, la Corte, interpretando las disposiciones sobre la materia, ha determinado que “…conforme al decreto 1295 de 1994, cap. I art. 5º. relativo a las llamadas prestaciones asistenciales, el legislador dispuso que los servicios de salud que demande el afiliado al sistema de seguridad social, derivados de un accidente de trabajo o de una enfermedad profesional, deberán ser prestados a través de la Entidad Promotora de Salud EPS, en la cual se encuentre inscrito el afiliado.
( ) para que una vez culminados los tratamientos pertinentes, dichos servicios sean cobrados a la cuenta de la ARP correspondiente…”. (Hemos resaltado). Tratándose de prestaciones en salud derivadas de enfermedad profesional o accidente de trabajo, el artículo 12 del decreto 1295 de 1994 señala que para proceder al reconocimiento y pago de estas prestaciones, debe calificarse previamente el origen de la enfermedad o accidente, a efecto de determinar si la contingencia está cubierta o no por el sistema de riesgos profesionales.
No obstante, el hecho de que la calificación de la contingencia resulte necesaria para determinar la entidad obligada al cubrimiento final de las prestaciones a que haya lugar, ello “no significa que la indeterminación en este aspecto o la existencia de controversias respecto del mismo entre las E.P.S. y las A.R.S involucradas puedan constituir un impedimento para que el afectado reciba la atención médica requerida, ya que, como lo ha reiterado la Corte, este tipo de conflictos administrativos no pueden afectar los derechos a la salud, a la vida y a la integridad física del trabajador”.
Del recuento normativo y jurisprudencial referido, es claro que sin importar cuál sea la entidad obligada a asumir finalmente el pago de los servicios prestados, las empresas prestadoras de servicios de salud deben brindar la atención médica que el paciente requiera, independientemente de la existencia de controversias sobre la determinación de la entidad responsable de sufragar los gastos que la atención genere, toda vez que precisado el origen de la enfermedad o del accidente, el ordenamiento jurídico dispone de mecanismos que permiten el reembolso de los gastos que la atención en salud causó. La conclusión anterior ha sido refrendada por esta Corporación en diversas ocasiones.
Así, en sentencia T-185 de 2006, la Corte Constitucional estudió el caso de una persona a quien la EPS a la que se encontraba afiliada le negó la prestación de algunos servicios de salud argumentado para ello que las dolencias sufridas por el paciente tenían origen en un accidente de trabajo, y por tanto, debían ser cubiertas por la ARP responsable de los riesgos profesionales del actor.
En aquella oportunidad la Corte estimó que la controversia existente entre la ARP y la EPS respecto de si los hechos ocurridos configuraban o no un accidente de trabajo, no le eran oponibles al accionante para negar las prestaciones médicas que este reclamaba. Sobre el particular la Corte Constitucional indicó: “[L]a Corte Constitucional ha sostenido que controversias de tipo legal, referentes a cuál, entre varias entidades llamadas a prestar un servicio médico, es la encargada de suministrarlo, no se pueden convertir en un obstáculo para que el paciente acceda oportunamente a las atenciones médicas que, por su estado de salud requiera.
Tales controversias deberán ser resueltas con posterioridad a la prestación del servicio médico, ante los jueces competentes. De ninguna manera se puede condicionar el suministro del servicio médico a la resolución previa de conflictos de carácter económico o administrativo, porque al actuar de tal manera, se estaría desconociendo el carácter fundamental de los derechos a la vida, a la integridad y a la salud del paciente”.
En el mismo sentido se pronunció la Corte en sentencia T-555 de 2006: “Debe recordarse que tanto la Ley 776 de 2002, como los Decretos 1295 de 1994 y 2463 de 2001, establecen los lineamientos que se deben seguir a fin de garantizar la pronta y eficiente determinación, calificación o clasificación de la enfermedad o accidente en que se ha visto involucrado un trabajador, situación que no es óbice para que la atención médica requerida por dicha persona se pueda prestar por parte de la E.P.S. a la cual se encuentre afiliado el trabajador, para que, luego de calificada la contingencia que afecta su salud, y quede establecida el origen de la patología o accidente, se determine la responsabilidad en cabeza de la A.R.P. o de la E.P.S. correspondiente.” (Énfasis añadido).
En conclusión, las prestaciones asistenciales derivadas de una enfermedad profesional o de un accidente de trabajo, deben ser cubiertas por la EPS a la que se encuentre afiliado el respectivo trabajador, sin perjuicio del derecho que le asiste a la EPS, una vez se ha definido en forma definitiva el origen o la calidad de la contingencia, de recobrar los gastos en que haya incurrido a la ARP responsable de asumir la prestación. La falta de dictamen definitivo sobre el carácter profesional o común de una dolencia, no constituye una razón que pueda válidamente esgrimir una EPS para negar al trabajador o extrabajador el acceso a los servicios médicos que requiera con necesidad.” (Negrilla y resaltado de la Sala). 2.4.- Descendiendo al caso bajo examen, se tiene que DANIEL LIZARAZO presentó su historia clínica junto con la acción de tutela, en la cual se observa como diagnóstico “FRACTURA DE VERTEBRA LUMBAR S320”.
LA NUEVA EPS aseveró en el escrito de contestación que la ARL presentó un informe de accidente de trabajo en una fecha posterior, pese a que el accidente del señor DANIEL LIZARAZO ocurrió en el mes de agosto, por lo que considera que no se puede trasladar o endilgar a la EPS responsabilidades o cargas que no debe ni puede soportar, máxime cuando la responsabilidad es de la ARL COLPATRIA y/o del empleador de LIZARAZO.
A su turno, la ARL AXA COLPATRIA anexó al escrito de contestación de tutela, copia de informe de accidente de trabajo reportado por la empresa TH SERVICIOS ESPECIALIZADOS SAS, en el cual se registra como día de ocurrencia del mismo el 2 de septiembre de 2014. 2.5.- En consideración a lo anterior, la Sala estima que es procedente conceder el amparo solicitado por el accionante, en aras de tutelar los derechos fundamentales a la salud y seguridad social de DANIEL LIZARAZO, pues está acreditado con la documental que obra en el plenario que éste presenta “FRACTURA DE VERTEBRA LUMBAR S320”, por lo que requiere de atención médica, la que está siendo negada por la ARL AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A., con el argumento de que es la NUEVA EPS a la cual se encuentra afiliado el actor la que debe garantizar el servicio, y a su vez, ésta última entidad aduce que el servicio asistencial debe ser brindado por la ARL, dado que la afección que padece el actor es de origen laboral.
Sin embargo, si bien es cierto que el legislador ha señalado el trámite, competencia y mecanismos para determinar el origen de un accidente, sea por causas laborales o comunes, cuando está inmerso el derecho a la salud, el Máximo Órgano de la Jurisdicción Constitucional ha precisado, tal como se miró en las trasuntadas decisiones, que el afiliado no tiene por qué soportar la incertidumbre de no saber qué entidad es la encargada de prestar el servicio médico requerido, pues de esta manera se actuaría en contra de sus derechos fundamentales, además de que la determinación del origen de la enfermedad hace alusión a controversias administrativas que no pueden convertirse en un obstáculo para la prestación del servicio de salud de manera integral, oportuna, eficiente, pues claro está que el retardo del mismo podría generar en el actor daños irreparables y de mayor relevancia. Ahora bien, valga precisar que al juez de tutela le queda vedado el camino para emitir un dictamen sobre el origen y calificación de la patología que padece el actor, pues sabido es que la legislación ha implementado una serie de mecanismos y trámites para la determinación del origen de una enfermedad o lesión, ya sea laboral o común. Empero, en este asunto juzga la Sala, apartándose de lo decidido por la a quo, que corresponde a la NUEVA EPS a la cual se encuentra afiliado DANIEL LIZARAZO cubrir las prestaciones asistenciales derivadas de la enfermedad o del accidente de trabajo, sin perjuicio del derecho que le asiste a la EPS, una vez se ha definido en forma concluyente el origen o la calidad de la contingencia, de recobrar los gastos en que haya incurrido a la ARL AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A., responsable de asumir la prestación. Y es que, cabe reiterar en este asunto, que conforme lo ha doctrinado el Máximo Tribunal de la Jurisdicción Constitucional la falta de dictamen definitivo sobre el carácter laboral o común de una dolencia, no constituye una razón que pueda válidamente esgrimir una EPS para negar al trabajador o ex trabajador el acceso a los servicios médicos que requiera con apremio; más aún cuando las entidades administradoras de riesgos laborales están en la obligación de reembolsar a las entidades promotoras de salud, las prestaciones asistenciales que hayan otorgado a los afiliados al sistema general de riesgos laborales.
En este orden de ideas, se modificará el ordinal primero del fallo objeto de impugnación en el sentido de que se concede el amparo solicitado por el accionante y se excluirá el siguiente aparte: “por haber sido vulnerados por LA ARL AXA COLPATRIA”. Seguidamente, se revocará el ordinal segundo, y en su lugar, se ordenará a la NUEVA EPS que cubra las prestaciones asistenciales reclamadas por el accionante y derivadas del accidente que sufrió, con la salvedad atrás anotada.
Se excluirá el ordinal tercero y se confirmará en lo demás. Sin más consideraciones, la SALA DE DECISION CIVIL, FAMILIA, LABORAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE ARMENIA, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley,
RESUELVE
Primero: MODIFICAR el ordinal primero del fallo objeto de impugnación, el cual queda en el siguiente sentido: “PRIMERO: CONCEDER el amparo solicitado por DANIEL LIZARAZO, a través de su agente oficiosa, GABRIELA CARVAJAL, para tutelar los derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social. Segundo: REVOCAR el ordinal segundo del fallo, y en su lugar, se dispone lo siguiente: “SEGUNDO: ORDENAR a la NUEVA EPS que a partir de la notificación del presente fallo, en forma inmediata cubra las prestaciones asistenciales reclamadas por el accionante y derivadas del accidente que sufrió según el relato de la tutela, sin perjuicio del derecho que le asiste a la EPS, una vez se ha definido en forma concluyente el origen o la calidad de la contingencia, de recobrar los gastos en que haya incurrido a la ARL AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A., responsable de asumir la prestación. Tercero: EXCLUIR el ordinal tercero del fallo impugnado.
Cuarto: CONFIRMAR en lo demás la sentencia proferida el 24 de septiembre de 2014, por el JUZGADO TERCERO DE FAMILIA EN ORALIDAD DE ARMENIA, dentro de la acción de tutela promovida por DANIEL LIZARAZO a través de su agente oficiosa MARÍA GABRIELA CARVAJAL SOTO, en contra de la ARL AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS. Quinto: NOTIFICAR esta decisión por el medio más expedito a las partes.
Igualmente comuníquese al Juzgado de origen lo resuelto en este fallo. Sexto: REMITIR el expediente dentro de la oportunidad legal, ante la honorable Corte Constitucional para su eventual revisión. CÓPIESE.
NOTIFÍQUESE POR EL MEDIO MÁS EXPEDITO A LAS PARTES. CÚMPLASE. LOS MAGISTRADOS, MARCOS ISAÍAS RAMÍREZ LUNA Expediente No. 63-001-31-10-003-2014-00215-01 (T-0527) 172/14 LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS JORGE ARTURO UNIGARRO ROSERO (En incapacidad médica).