[pic] TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA PENAL ARMENIA, QUINDÍO Demandante: Luz Elena Valencia Granada a través de agente oficiosa Demandados: Secretaría de Salud del Quindío y Asmet Salud EPS Radicación: 63-001-31-87-001-2013-00068-01 Acción de tutela segunda instancia Magistrado Ponente: Jhon Jairo Cardona Castaño Acta de aprobación número 170 Noviembre trece (13) de dos mil trece (2013) La Sala resuelve la impugnación interpuesta por Asmet Salud EPS contra el fallo emitido el 1º de octubre de 2013, por medio del cual el Juzgado Primero de Ejecución de Penas de esta ciudad, tuteló los derechos fundamentales a la vida, salud y dignidad humana de la señora Luz Elena Valencia Granada. 1.
HECHOS Y TRÁMITE A LA DEMANDA DE TUTELA. La señora Claudia Patricia Valencia Granada solicitó la protección de los derechos de su hermana Luz Elena con fundamento en que ésta tiene 50 años, padece epilepsia y “sistisircosis (sic) cerebral”, pérdida de movilidad y un “RM LEVE”, cuenta con Sisben II, es usuaria de Asmet Salud y es asistida por familiares que no cuentan con recursos suficientes para proveerle una mejor atención. Distintos especialistas le han ordenado terapias de rehabilitación y entrega de pañales que mejoren su calidad y expectativa de vida, sin que la EPS Asmet Salud asuma dichos servicios por considerarlos excluidos del POS.
Pese a la situación económica, dice que han pagado terapias en la Fundación Davida, pero que, de la misma manera, la señora Valencia Granada requiere vitaminas y nutrición especial ordenada por profesionales, la que debido a los escasos recursos se hace imposible asumirla. Reclama igualmente por la demora de Asmet Salud en la entrega de medicamentos y solicita que se suministre el transporte para que su hermana acuda a las terapias y a otras ciudades cuando sea necesario, pues ello constituye parte de la atención integral para las personas con discapacidad.
Pide la actora que se ordene a la EPS o a la Secretaría de Salud del Quindío que se le suministren a su hermana los medicamentos y suplementos vitamínicos oportunamente; la autorización de terapias, entrega de pañales y servicio de transporte con acompañante, todo sin asumir copagos; y, asimismo, que se autorice la atención con neurocirujano y fisiatra cuyas órdenes reposan en la EPS hace un mes sin respuesta alguna.
Asmet Salud expresó que los servicios reclamados por la actora no están en el POS-S, que no pueden someterse a estudio del Comité Técnico Científico y que no se encuentran ordenados por ningún médico tratante, sin que por tanto sea dable autorizarlos por falta de prescripciones médicas. Más adelante señala la EPS que la actora si cuenta con prescripción médica[1].
Atribuye la responsabilidad a la Secretaría de Salud del Quindío con fundamento en el artículo 43 de la ley 715 de 2001, en el numeral 14, 5 del artículo 49 del Acuerdo 029 de 2011 y en defensa y correcta inversión de los recursos destinados a la salud, pues la sentencia T-760 de 2008 impone cargas compartidas entre las instituciones en cuanto al sistema de salud.
Asmet Salud EPS concluye determinando las responsabilidades que en materia de servicios NO POS son de las IPS y los procedimientos que en esos casos deben adelantar ante los entes territoriales. Solicita que se le desvincule del trámite, que se le imponga la orden a la Secretaría Departamental y, en caso de ordenársele prestar los servicios, autorizar el recobro del 100% de los gastos en los que incurra.
La Secretaría de Representación Judicial del Quindío dijo que carece de legitimación en la causa por pasiva, pues según la normativa y la jurisprudencia, corresponde a las EPS prestar los servicios estén o no incluidos en el POS, analizar en qué casos procede el cobro de copagos por la situación económica de los usuarios, y cuenta con la posibilidad de recobro.
En declaración rendida ante el Juzgado de primera instancia, la agente oficiosa de la actora ratificó las enfermedades que padece su hermana, quien tiene fractura de rodilla, no se vale por si misma, no controla esfínteres y los médicos dicen que no le ordenan pañales porque no están autorizados, aunque en la historia clínica consta que los necesita.
Dice que la alimentación a veces es por sonda pero siempre con dieta especial, que su núcleo familiar lo integran su mamá de 76 años quien recibe ayuda de familias en acción, su hermana enferma y ella que eventualmente trabaja en casas de familia, que son arrendatarias y que a veces reciben aportes de otras hermanas. Los médicos dicen que necesita buena alimentación pero que eso no lo cubre la EPS.
Reitera su inconformidad en cuanto a la entrega de medicamentos, terapias, copagos, transporte y órdenes médicas.
2. LA SENTENCIA IMPUGNADA. Con sustento jurisprudencial sobre las materias, se consideró a la señora Luz Elena Valencia Granada como sujeto de especial protección en razón a sus afecciones, se accedió a ordenar la entrega de pañales pese a la ausencia de orden médica, se dio por cierta la precariedad de recursos, se autorizó el servicio de transporte con posibilidad de recobro y las órdenes con especialistas en fisiatría y neurología. En cuanto a la patología “CISTICERCOSIS Y TBC CEREBRAL – EPILEPSIA – HIDROCEFALIA – HIPERTENSIÓN ARTERIAL – FRACTURA DE FERMUR” se aprobó la exoneración de copagos y el tratamiento integral a cargo de la EPS-S Asmet Salud, con posibilidad de recobro ante el ente territorial en cuanto a lo excluido del POS.
Los suplementos vitamínicos se negaron por carecer de orden que indicara clase y cantidad, disponiéndose, sí, la valoración por parte del médico tratante para que los precise y de este modo le sean entregados a la paciente.
3. LA IMPUGNACIÓN Asmet Salud EPS-S ataca el fallo señalando que no existe orden médica que sustente la erogación para suministrar pañales, vitaminas y transporte y, si bien son requeridos por la paciente, deben ordenársele al ente territorial por estar excluidos del POS. Estima que el transporte es ambulatorio, y por tanto no es de su competencia, que carece de parque automotor para ello y que la situación económica del sistema de salud colombiano es compleja. 4.
FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN. El artículo 86 de la Constitución Política, dotó a los ciudadanos de la acción de tutela para defender sus derechos fundamentales cada vez que enfrenten su amenaza o vulneración, y obtener así mediante un trámite preferencial, un fallo judicial que en caso de asistirles razón les sea favorable a sus intereses. En materia de salud son frecuentes las discusiones a través de la tutela como la que ahora ocupa a la Sala, para esclarecer si la provisión de pañales, la autorización de servicios no incluidos en el POS sin orden médica y el suministro de transporte, son o no procedentes a cargo de la EPS encargada de atender al usuario.
Sobre esos tópicos versa la inconformidad de Asmet Salud EPS, y, para concluir sobre su acogida, la Corporación se referirá a ellos acudiendo al criterio fijado por la Corte Constitucional. De esta manera y por tratar en conjunto los temas que conciernen a este caso, la Sala trae para su motivación la sentencia T-322 de 2012[2], la cual retomando otras, ratificó sobre el principio de integralidad del derecho a la salud, el que eventualmente da origen a la orden de atención integral, lo siguiente: “Con todo, es preciso aclarar que esta Corporación, ha señalado que existe una serie de casos o situaciones que hacen necesario brindar una atención integral al paciente, independientemente de que el conjunto de prestaciones pretendidas se encuentren por fuera del Plan Obligatorio de Salud -POS-, y es precisamente en aquellos casos que involucran sujetos de especial protección constitucional, - menores de edad, adultos mayores, desplazados, personas con discapacidad física, o que padezcan de enfermedades catastróficas-.(…).
También se ha reconocido la existencia de otros casos excepcionales en los cuales cuando las personas exhiben condiciones de salud extremamente precarias e indignas, le es permitido al juez de tutela, otorgar el reconocimiento de las prestaciones requeridas para garantizar su atención integral, con el fin de superar las situaciones límites que los agobian[3].” (Se destaca).
Precisamente, en cuanto a los padecimientos que debe observar el juez constitucional y los que le impiden al paciente gozar de una vida en condiciones dignas, dijo la Corte allí mismo: “6. Los servicios esenciales para sobrellevar un padecimiento y garantizar una vida en condiciones dignas Así las cosas, cuando científicamente no se pueda obtener la recuperación del estado de salud del paciente por el complejo cuadro clínico que éste presenta, se debe entonces propender por garantizarle el nivel de vida más óptimo a través de todos aquellos elementos que se encuentren disponibles, pues con ocasión de sus enfermedades son fácilmente expuestos a afrontar situaciones que atentan contra su dignidad humana, entre otras, porque ante su disminución física están imposibilitados para desempeñar alguna labor que les genere ingresos económicos para adquirir los implementos, elementos y servicios adicionales al tratamiento… De esta manera se deben suministrar todos los implementos, accesorios, servicios e insumos que requiera el paciente, cuando por su insolvencia económica no pueda asumir su costo y con su falta, se vea expuesto a afrontar, además de sus complejas enfermedades, una serie de situaciones que atentan contra su dignidad humana, lo cual contraría los postulados constitucionales y los pronunciamientos de esta Corte en los que se ha indicado que no se debe prestar un servicio que permita la mera existencia de la persona, sino que además, le asegure unas condiciones dignas de vida.” (Se destaca).
Y, sobre la necesidad de una orden médica para contar con los servicios o medicamentos referidos, explicó el Alto Tribunal que excepcionalmente es viable prescindir de ella teniendo en cuenta las condiciones del paciente: “Igualmente, se ha indicado que cuando las personas que requieren alguno de los servicios, implementos o insumos con los que pueden hacer más tolerables o llevaderas sus condiciones de salud, les exigen como requisito previo a su entrega, la presentación de una orden médica, dicha exigencia se torna desmedida en todos aquellos casos cuando las condiciones médicas de la persona son tan evidentes y notorias, por lo que someterla al cumplimiento de un trámite administrativo, para obtener los cuidados mínimos necesarios que aseguran una vida en condiciones más dignas, resulta desproporcionado y pone en peligro sus derechos fundamentales.” (Resalta el Tribunal).
Frente a los medicamentos y procedimientos excluidos del POS, señaló la Corte que tampoco puede ello constituirse en un reparo que le dilate al usuario del sistema de salud su acceso a ellos, máxime cuando se requieren con urgencia o son indispensables para la optimización de sus condiciones de vida: “El suministro de medicamentos y procedimientos excluidos del POS… Ahora bien, este Tribunal en reiterada jurisprudencia ha manifestado que la exclusión de algunos medicamentos, procedimientos, insumos y servicios de dicho plan es justificable en la medida en que nuestro Estado no goza de las partidas presupuestales necesarias que le permitan alcanzar un mayor nivel de cobertura, mas sin embargo, se ha aclarado, que dicha circunstancia no constituye causal, pretexto o excusa constitucionalmente válida para justificar que con la falta de entrega de algún requerimiento médico excluido del POS, se amenace la vida, la salud y la integridad de la persona, por lo que no se puede preferir proteger financieramente el sistema sobre la integridad del afiliado.
En ese sentido, esta Corporación ha admitido que por vía de tutela se ordene la inaplicación de normas relativas a exclusiones del POS, en tanto, que se pretenda evitar un daño a las garantías fundamentales de la persona a la que le es negada la prestación de un servicio o entrega de un insumo o medicamento requerido con urgencia para salvaguardar un óptimo estado de salud…, tanto en el contexto del régimen contributivo de salud, como en el régimen subsidiado, indicando…, que existen casos en los cuales se deben tener en cuenta consideraciones especiales, en razón al sujeto que reclama la protección, a la enfermedad que padece la persona o al tipo de servicio que ésta requiere’.”(Subrayado por fuera del texto original)” Ahora, sobre la posibilidad de ordenar a la EPS el servicio de transporte y la exoneración de copagos, mencionó también el Alto Tribunal: “9.
El servicio de transporte, los copagos y las cuotas moderadoras pueden constituir barreras para el acceso efectivo al servicio de salud. (…) con relación al servicio urbano de transporte ha indicado esta Corporación, entre otras, en la Sentencia T-1158 de 2001[4] que…, no hay razón para negarlo por parte de la EPS cuando la familia no tiene los recursos para sufragarlo.
Sobre el particular, se ha dicho: “Claro que la obligación de acudir a un tratamiento corresponde, en primer lugar, al paciente y a su familia. Pero, si se trata de un inválido y además de un niño y si la familia no tiene recursos para contratar un vehículo apropiado, no tiene explicación que no se preste el servicio de ambulancia por parte de la correspondiente EPS… Ahora, con relación a la asunción por parte de los afiliados de copagos o cuotas moderadoras, se ha señalado por parte de esta Corte que aún cuando dichos cobros son legalmente viables, su exigencia debe ser en un monto razonable, pues en algunos casos, ocurría lo mismo que con el servicio de transporte, esto es, que debido a las precarias condiciones económicas de algunas personas, que no cuentan con la capacidad para sufragarlos, se constituyen en una barrera que impide su acceso al servicio, por lo que también le es permitido al juez constitucional ordenar por medio de la tutela, su exoneración, cuando se demuestre, siquiera sumariamente, la incapacidad financiera del paciente o sin acreditarlo, cuando éste presente una enfermedad catalogada como catastrófica[5].” (Énfasis de la Sala).
Respecto de la entrega de pañales la Corte Constitucional en la sentencia T- 111 de 2013 reafirmó: “Por otra parte, y concretamente en lo relacionado con el suministro de pañales y elementos esenciales para llevar una vida en condiciones dignas, esta Corporación ha indicado además, que en aras de la protección y la garantía efectiva del derecho a la salud, las personas que requieran con necesidad del suministro de estos insumos y elementos, que, aunque no sean medicamentos, deberán proveérsele por parte de la EPS, aunque tales servicios no se encuentren incluidos en el POS.”[6] Este tópico fue abordado precisamente por el Alto Tribunal al revisar entre otras, una sentencia de tutela de esta Sala precisando que: “En jurisprudencia pacífica la Corte ha reiterado que tratándose de servicios no contemplados en el POS o POS-S, pero que los usuarios requieren con necesidad, las entidades de salud tienen el deber constitucional de garantizar su suministro.
Esta obligación constitucional fue recogida en la sentencia T-760 de 2008,[7] en la cual la Corporación señaló que una entidad de salud viola el derecho a la salud si se niega a suministrar un servicio que no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud, cuando el mismo se requiera con necesidad.[8]. …, en el caso concreto de acceso al servicio pañales desechables, la Corte ha señalado que si bien se trata de un servicio excluido del Plan Obligatorio de Salud, y que la falta de suministro de los mismos no pone en riesgo la vida o la salud de los usuarios del Sistema de Salud, hay especialísimas circunstancias en las cuales la vida en condiciones dignas depende del suministro de tal servicio… La jurisprudencia de esta Corte ha considerado que el suministro de este servicio no sólo protege el derecho fundamental a la salud de los usuarios, pero también, es un servicio necesario para garantizar la vida en condiciones dignas.
Los pañales desechables son servicios que no pueden ser sustituidos por otro servicio médico, incluido en el plan de beneficios. Además, no son cualquier tipo de servicio. Se trata de insumos necesarios por personas que padecen especialísimas condiciones de salud, y que debido a su falta de locomoción y al hecho de depender totalmente de un tercero, no pueden realizar sus necesidades fisiológicas en condiciones regulares; y siendo este aspecto uno de los más íntimos y fundamentales del ser humano, esta Corporación protege el derecho de esos usuarios a acceder al servicio pañales desechables, con la finalidad de que para ellos e reduzcan la incomodidad e intranquilidad que les genera no poder controlar cuándo y dónde realizar sus necesidades, incluso, si se considera que del suministro del servicio no depende la vida o la salud del usuario, pues se reitera, está línea constitucional protege el derecho a la vida en condiciones dignas. 3.5.1.
En consecuencia, la Sala concluye que una entidad de salud somete a un trato indigno a un usuario que no controla sus esfínteres urinarios y fecales, cuando le niega el acceso al servicio médico pañales desechables.”[9] (Negrillas de la Sala). Fijado el marco jurisprudencial que incumbe a los hechos de este trámite, se mirará ahora el caso particular Caso concreto.
Está demostrado que la discapacidad de la señora Luz Elena Valencia Granada (fl 9 a 12), amerita su especial protección a efectos de obtener servicios en Salud. Se trata de una paciente de 50 años que es asistida por sus familiares, que no controla esfínteres, que padece cisticercosis, retraso mental, epilepsia, hidrocefalia e hipertensión arterial, que carece junto con su familia de recursos económicos y que cuenta con Sisben nivel II.
Ese panorama indica necesariamente al Juez, que las especiales condiciones de la paciente superan los usuales trámites administrativos exigidos por las EPS-S, tendientes a que para acceder a los servicios o procedimientos, deba contarse siempre con órdenes médicas, cancelar copagos y desplazarse por su propia cuenta con su acompañante a los centros de salud donde se le atiende.
Ya se vio como en estos casos, la jurisprudencia faculta al Juez constitucional para ordenar a las EPS servicios o medicamentos excluidos del POS, sin que les sea posible evadir su responsabilidad aduciendo falta de competencia para su prestación, ello, incluso, excepcionalmente les está proscrito a pesar de carecer el usuario de la orden médica que los prescriba.
Aspectos de orden administrativo resultan insuficientes para que Asmet Salud EPS-S como lo pretende en su recurso, evada su prestación, ya que ellos conducen a proveerle a la afiliada unas condiciones de vida digna en la forma y con el sustento que ampliamente se citó líneas atrás. Para la Sala, el tratamiento ordenado en el ordinal 6º de la decisión impugnada, se respalda en el complejo diagnóstico de salud y en la dependencia física y económica de la usuaria a una familia con limitaciones para asumir los gastos propios de una enfermedad que no es de pronta superación. Ese contexto sin lugar a dudas, traduce como lo cita la jurisprudencia que se trajo de apoyo, “situaciones que hacen necesario brindar una atención integral al paciente, independientemente de que el conjunto de prestaciones pretendidas se encuentren por fuera del Plan Obligatorio de Salud -POS-, y es precisamente en aquellos casos que involucran sujetos de especial protección constitucional,… personas con discapacidad física”[10] Por esta razón, los pañales requeridos por la señora Valencia Granada y la provisión de transporte para acudir a sus fisioterapias o a las demás atenciones presentes y futuras que requiera, derivadas de su patología, resultan ser elementos y servicios cuya necesidad se evidencia del simple cotejo del estado de salud de la actora frente a la situación económica de su familia, y sin que ello pueda condicionarse siempre a la preexistencia de una orden médica como aquí se pretendía. En esa forma y con sustento en las sentencias de la Corte Constitucional lo auspicia esta Corporación, pues es pertinente que ellos se provean a la paciente sin limitación de ninguna naturaleza.
Aunque en principio los pañales y el transporte están excluidos del POS según lo establecen los artículos 42, 43 y 49 del Acuerdo 029 de 2011[11], también lo es que la jurisprudencia ha identificado otros eventos en los que pese a dichas exclusiones, las EPS deben asumir su prestación ante las difíciles condiciones de los usuarios, quienes de no contar con ellos verían gravemente afectadas sus condiciones de vida dignas como ocurre en esta causa.
Excusas por parte de Asmet Salud EPS-S sobre que los servicios ordenados no integran el POS-S o que no cuenta con parque automotor para desplazar a la paciente a obtener sus atenciones, aparecen como vanos intentos de eludir sus responsabilidades, desconociendo la jurisprudencia y la normatividad aplicable al caso, pues debe recordarse que el Acuerdo No 032 de 2012 de la Comisión de Regulación en Salud CRES, unificó los planes obligatorios de salud de los regímenes contributivo y subsidiado.
De tal manera, que no puede oponerse que un determinado medicamento, insumo o servicio no haga parte de la cobertura dispuesta para los usuarios del régimen subsidiado en salud, pues en virtud de dicho acuerdo estos usuarios pueden acceder también a partir de su vigencia, a los servicios que antes contemplaba el régimen contributivo. Al respecto, la Corte Constitucional en la sentencia T-289 de 2013, precisó: “En desarrollo del mandato constitucional establecido en el artículo 48 de la Constitución de 1991[12], el legislador mediante la Ley 100 de 1993 estableció el Plan Obligatorio de Salud (POS) cuyo objetivo según el artículo 162 es la “protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan”.
El Acuerdo 029 de 2012 define el POS como el conjunto de servicios de salud que deben suministrar las EPS a los afiliados del SGSSS, sin importar que su vinculación sea a través del régimen subsidiado o contributivo conforme a la unificación de los planes establecidos para tales regímenes mediante el Acuerdo 032 de 2012. Allí mismo se expresan los servicios que se encuentran excluidos.”[13] (Se subraya).
Al respecto, la multiplicidad de procedimientos e insumos que habitualmente requiere la señora Luz Elena Valencia Granada, hace viable como se hizo en primera instancia, facultar a Asmet Salud EPS-S para que recobre ante la Secretaría de Salud Departamental del Quindío, los gastos en los cuales incurra por concepto del tratamiento integral que estén excluidos del POS.
No obstante, debe aclararse, como se hará en la resolución de esta providencia, que dicha facultad de recobró sólo operará en virtud de la unificación del POS traída por el Acuerdo 032 de 2012 para los regímenes contributivo y subsidiado, y el que por obvias razones amplió su oferta de servicios. Finalmente, no se acoge tampoco la discrepancia de la EPS sobre el suministro del “suplemento vitamínico”, pues es claro el fallo impugnado al establecer que no accede a dicha entrega porque desconoce en caso de requerirlo la paciente, las especificaciones de cantidad y especie, ante lo cual, atendiendo las condiciones que la hacen sujeto de especial protección como se dijo, dispuso que al respecto conceptúe su médico tratante y de ordenarle la provisión de tales insumos, Asmet Salud EPS proceda a entregarlos con base en las mismas consideraciones aludidas para los demás servicios amparados. 5.
DECISIÓN. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia Quindío, en Sala de Decisión Penal, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
RESUELVE
CONFIRMAR la sentencia impugnada, con la ACLARACIÓN en el sentido de precisar que el recobró de Asmet Salud EPS-S ante la Secretaría de Salud Departamental del Quindío, operará sólo respecto de los procedimientos, medicamentos o insumos excluidos del POS, luego de la unificación de los regímenes contributivo y subsidiado de salud contenida en el Acuerdo No 032 de 2012.
De conformidad con el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, remítase el expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, JHON JAIRO CARDONA CASTAÑO HENRY NIÑO MÉNDEZ CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ El Secretario, ALBERTO BERMÚDEZ MOLINA ----------------------- [1] Folios 24 y 25. [2] http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2012/T-322-12.htm [3] Ver por ejemplo, las Sentencias T-016 de 2007, M. P. Humberto Antonio Sierra Porto y T-574 de 2010, M. P. Juan Carlos Henao Pérez. [4] M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra. [5] Al respecto, ver entre otras, la Sentencia T-760 de 2008, M. P: Manuel José Cepeda Espinosa. [6] MP Dr. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub. [7] Corte Constitucional, sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa). [8] Numeral 4.4.3.2.2. del apartado 4.4.3.- Acceso a los servicios que se requieran, incluidos y no incluidos dentro de los planes obligatorios- de la sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa). [9] Sentencia T-752 de 2012.
MP. Dra. María Victoria Calle Correa. [10] Sentencia T-322 de 2012. [11] http://www.minsalud.gov.co/salud/POS/Documents/Anexos/acuerdo29de2011.pdf [12] El artículo 48 de la Constitución Política de 1991 dispone que “[l]a Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley (…). [13] MP.
Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2013/T-289-13.htm