Temas: SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD > ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD > OBLIGACIONES – Cesión entre Cafesalud EPS y Medimás comprende la totalidad de procedimientos autorizados con anterioridad «(…) Al respecto, debe indicarse que, entre Cafesalud EPS S.A., en liquidación y Medimás EPS S.A.S., operó una cesión de todos los bienes, pasivos, contratos y afiliados, de la primera sociedad en favor de la segunda, la cual fue aprobada por la Superintendencia Nacional de Salud mediante Resolución 2426 de 19 de julio de 2017.
Por tanto, sin lugar a equívocos, puede indicarse que Medimás EPS S.A.S., asumió la posición contractual, que frente al caso de la actora, estaba antes en cabeza de Cafesalud EPS, en el plano sustancial relacionado con la prestación del servicio público de salud, al cumplir con lo estipulado por el numeral 3o de la Circular Externa 005 de 27 de mayo de 2017, modificada por la Circular Externa 006 de 7 de junio de la misma anualidad, expedidas ambas por la Superintendencia Nacional de Salud y de conformidad con lo previsto por el artículo 2.1.13.9 del Decreto Reglamentarlo 780 de 2016, en lo que respecta a las nuevas entidades creadas dentro de la órbita del Sistema de Salud en Colombia.
(…) Por lo anterior, la realización de una cesión tiene tanto efectos sustanciales como adjetivos, por lo que genera la posibilidad de que los contratantes o beneficiarlos cedidos puedan ejercer contra el cesionario las mismas acciones que tenían frente al cedente, siempre que no exista disposición legal o reglamentaria en contrario. Para finalizar, se connota que la Superintendencia Nacional de Salud fue pacifica en establecer, que el perfeccionamiento de la concitada cesión y de la habilitación a las nuevas entidades dentro del Sistema de Salud, se produjo de manera plena, es decir, que hubo enajenación de todos los bienes, pasivos, contratos y afiliados y su efectividad surtió derivaciones una vez se aprobó el plan de reorganización institucional.
De este modo, sin mayores consideraciones, aflora evidente que al momento en que fue aprobada la creación de Medimás EPS S.A.S., también se autorizó la cesión de los activos, pasivos, contratos asociados a la prestación del servicios de salud, la totalidad de los afiliados y la habilitación como Entidad Promotora de Salud, pues así se precisó en la Resolución 2426 de 19 de julio de 2017, originada por la Superintendencia Nacional de Salud, que probó el plan de reorganización institucional que le fue presentado por Cafesalud EPS S.A., en liquidación, naciendo de esa forma los derechos y obligaciones a cargo de la cesionaria».
Fuentes: Resolución 5261 de 1994. Ley 1751 de 2015. Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia, sentencias sentencia de 19 de octubre de 2011, radicado 110131030261998-21524-01 República de Colombia TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL FAMILIA LABORAL ARMENIA QUINDÍO Proceso: Demandante: Demandado: Procedencia: Radicación: Ordinario laboral Amparo Jaramillo de Botero Medimás EPS S.A.S, hoy en liquidación, y otra Juzgado Cuarto Laboral del Circuito de Armenia 63001 3105 004 2019 00248 01 [330] Acta No. 236 Armenia, Q., tres (3) de octubre de dos mil veinticuatro (2024) Objeto de pronunciamiento La Sala procede a definir el recurso de apelación formulado contra la sentencia de 9 de octubre de 2020, expedida en el contexto del trámite de la referencia por el Juzgado Cuarto Laboral del Circuito de Armenia.
Se precisa que el fallo se proferirá por escrito, conforme con lo previsto en el artículo 13 de la Ley 2213 de 13 de junio de 2022, al advertirse que en trámite de segunda instancia ya se encuentra agotada la etapa de alegaciones. Antecedentes 1. Amparo Jaramillo de Botero formuló demanda ordinaria contra Medimás EPS S.A.S., con el propósito de que se declarara que tiene derecho a que se le reintegren los dineros que pagó con ocasión a la “segunda fase del tratamiento de rehabilitación maxilofacial a que fue sometida” y, en consecuencia, solicitó que se condenara a la demandada a reembolsarle la cantidad de $22’600.000, más los intereses moratorios causados.
Como fundamento de sus pretensiones, la accionante manifestó, en resumen, que padeció un cáncer que comprometió su rostro, el cual le generó problemas serios como “asimetría facial, incompetencia nasal, incompetencia labial, pérdida de la dimensión LFSL, Ordinario Laboral. Rad. 63001 3105 004 2019 00248 01 [330] 2 vertical, atrofia alveolar severa, inhabilidad fonética e inhabilidad respiratoria”, siendo ineludible que se le realizaran unos procedimientos no enlistados dentro del “Plan obligatorio de Salud - POS”, y en vista de ello, formuló acción de tutela que correspondió al Juzgado Segundo Civil Municipal de Armenia Q., agencia judicial que por sentencia de 26 de julio de 2017 dispuso la protección de los derechos fundamentales a la vida y salud, de manera que ordenó la práctica de las terapias y servicios que componen la atención integral, respecto a la enfermedad que padecía la paciente y de conformidad con lo indicado por el médico tratante.
Además, informó que la rehabilitación maxilofacial se efectuó en dos etapas y que los gastos de los procedimientos médicos fueron cubiertos con recursos propios y de su familia, los que ascendieron a un valor global de $22’600.000 y posteriormente, al pedir el reembolso de los referidos costos, Medimás EPS S.A.S. denegó tal solicitud, pues argumentó que los procedimientos y atenciones de salud prestadas ante esa entidad nunca se habían requerido por parte de la afiliada y, por ende, era improcedente su reconocimiento; postura inaceptable, en tanto que existían las órdenes de servicio que fueron autorizadas con anterioridad por Cafesalud EPS y desacataba lo ordenado en la citada sentencia de tutela que reconoció el tratamiento integral que debía suministrarse en relación con la patología que afectaba su estado de salud (archivo 02, cdno. juzgado). 2.
Medimás EPS S.A.S. resistió a las pretensiones invocadas en la demanda, para lo cual argumentó que nunca se configuró un incumplimiento en sus funciones, como lo señaló la actora, por falta de nexo causal entre los hechos relacionados en el citado escrito y las pruebas que respaldaron esta reclamación, y debía observarse que la función de aseguramiento inicialmente la ejercía Cafesalud EPS.
Asimismo, indicó que la paciente en ningún momento pidió a Medimás EPS la autorización de los requeridos servicios de salud y, por ende, no hubo oportunidad de estudiar el caso y determinar si procedía o no la cobertura, por lo que se resolvió denegar la petición de reembolso de los costos causados por los aludidos insumos y procedimiento médicos.
En razón de lo anterior, postuló la excepción previa de “NO COMPRENDER LA DEMANDA A TODOS LOS LITISCONSORTES NECESARIOS” (sic), y las meritorias de “FALTA DE LEGITIMACIÓN POR PASIVA, BUENA FE, INEXISTENCIA DE LAS LFSL, Ordinario Laboral. Rad. 63001 3105 004 2019 00248 01 [330] 3 OBLIGACIONES RECLAMADAS, LAS INNOMINADAS APLICADAS AL CASO y PRESCRIPCIÓN” (sic - archivos 15 y 20, cdno. juzgado). 3.
Ahora bien, como el 8 de marzo de 2017 la demandante había solicitado el reembolso de costos de las dos fases del tratamiento médico necesario para su rehabilitación maxilofacial, el juzgado de primer nivel, mediante auto de 18 de diciembre de 2019, ordenó la integración del litisconsorcio necesario convocando al litigio a Cafesalud EPS S.A., en liquidación, y para ello advirtió que por la intervención de esta última entidad, Medimás EPS S.A.S. tan solo a partir del 1° de agosto de 2017, asumió la atención de los usuarios asignados, entre ellos, Amparo Jaramillo de Botero (archivo 25, cdno juzgado) En ese orden, la vinculada Cafesalud EPS S.A., en liquidación, procedió a contestar la demanda manifestando oposición a las reclamaciones invocadas en el escrito genitor, al considerar que la accionante pretermitió efectuar el trámite previsto para obtener el reembolso del valor de costos de procedimientos médicos con arreglo a lo normado por el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994.
Dentro de este marco, presentó como excepciones de fondo las que rotuló como: “IMPROCEDENCIA DEL REEMBOLSO SOLICITADO, INEXISTENCIA DE LA RECLAMACIÓN DE MANERA OPORTUNA DENTRO DEL PROCESO DE LIQUIDACIÓN DE CAFESALUD EPS EN LIQUIDACIÓN e INEPTA DEMANDA POR FALTA DE RECLAMACIÓN ADMINISTRATIVA FRENTE A LA ENTIDAD CAFESALUD EPS” (archivo 30, cdno. juzgado).
Sentencia de primera instancia El 9 de octubre de 2020, el Juzgado Cuarto Laboral del Circuito de la ciudad expidió sentencia de mérito, mediante la cual declaró que Medimás EPS S.A.S., era la responsable de asumir los costos causados con ocasión a la segunda fase de tratamiento médico necesario para la rehabilitación integral de la salud de la paciente y, en consecuencia, condenó a esta entidad a pagar a la demandante la suma de $22’600.000.
Además, ordenó el reconocimiento y cancelación de los intereses legales causados a partir del 1º de octubre de 2018 hasta la fecha en que se efectuara el pertinente desembolso; asimismo, condenó a Medimás EPS S.A.S., a cancelar las costas del proceso y, por último, absolvió a Cafesalud EPS S.A., en liquidación. LFSL, Ordinario Laboral. Rad. 63001 3105 004 2019 00248 01 [330] 4 Para ello, expuso, en compendio, que debido a que la inspiradora del litigio solicitó a Cafesalud EPS S.A., el reembolso de los gastos en que incurrió para continuar con el tratamiento médico prescrito por el médico tratante y en vista de que esa empresa promotora de salud, por negligencia, se abstuvo de autorizarlo, debía acogerse su pedimento, más aún si se tenía en cuenta que los procedimientos médicos realizados hacían parte del POS, debido a que trataba una secuela generada por el cáncer y la cirugía maxilofacial en absoluto tenía propósitos estéticos; asimismo, precisó que la paciente debió costearlo con sus propios recursos, y el monto del reembolso pretendido en la demanda nunca fue controvertido por Medimás EPS, a más que el mismo se comprobaba con la factura de venta No. 1440 de 30 de agosto de 2018.
En ese sentido, en lo que atañe a la entidad que debía efectuar el reembolso pretendido, explicó que le correspondía a Medimás EPS S.A.S., porque de conformidad con lo señalado por la Superintendencia Nacional de Salud en la Resolución No. 2426 de 2017, por medio de la cual se aprobó el plan de reorganización institucional presentado, se estableció que Cafesalud EPS S.A., en liquidación, cedió a Medimás EPS S.A.S. los contratos de los afiliados que se relacionaban con la prestación de los servicios dentro del plan de beneficios y si bien estas dos entidades son diferentes, lo cierto es que ese acto tuvo como efecto jurídico que el cesionario, en este caso la mentada última entidad, por ese cambio de posición contractual, se hiciera responsable como titular de los derechos y sujeto de las obligaciones derivadas de la aludida cesión obligatoria de afiliados, lo que determinaba una garantía de continuidad efectiva en el suministro de las atenciones, procedimientos y servicios de salud (audio video, archivo 106, cdno. juzgado) Apelación y alegaciones en trámite de segunda instancia 1.
La colectividad rogada Medimás EPS S.A.S., apeló la sentencia de primer grado con la finalidad de que se revocara y, en su lugar, se la absolviera de las pretensiones que estaban contenidas en el libelo postulativo, para lo cual arguyó que el juzgado de primer nivel no tuvo en cuenta la diferencia que existía en cuanto a la naturaleza jurídica habida entre ella y la vinculada Cafesalud EPS S.A., en liquidación, como tampoco el alcance y los límites de la cesión de los activos, pasivos y contratos de los afiliados, por lo que de esa manera, en la decisión confutada se había desconocido el pronunciamiento de la Superintendencias Nacional de Salud, en relación con los pasivos cedidos a la entidad recurrente, según se indicó en la Circular No. 0001 del 2019 y Resolución No. 2426 de 2017.
LFSL, Ordinario Laboral. Rad. 63001 3105 004 2019 00248 01 [330] 5 Lo anterior lo explicitó en el sentido de que al momento en que se contempló la cesión se hizo sobre los activos, contratos, habilitaciones y afiliados, pero nunca sobre los pasivos de Cafesalud EPS S.A., en liquidación; asimismo, que el reembolso solicitado por la pretensora se hizo en vigencia del funcionamiento de la última entidad y no de la procurada Medimás EPS S.A., pues, la primera realizó el pago del costo de la primera etapa del procedimiento médico que había sido sufragado por la paciente, de modo que, por tratarse de entidades totalmente diferentes, cada una sería responsable de sus obligaciones (audio video, archivo 106, cdno. juzgado). 2.
La Sala observa que Cafesalud EPS S.A., en liquidación, en la oportunidad prevista por el artículo por el artículo 13 de la Ley 2213 de 2022, solicitó que se confirmara la decisión recurrida, porque no fue convocada como demandada y una vez fue declarada terminada su existencia legal mediante la Resolución No. 331 de 2022, al probarse su liquidación, se ordenó la cancelación de su matrícula mercantil, y por tanto, dejó de tener personería jurídica para ser sujeto de derechos y obligaciones (archivo 13, cdno. Tribunal). 3.
Por último, es de anotar que por auto de 1º de marzo de 2023 se dispuso la notificación del presente trámite judicial al liquidador de Medimás EPS S.A.S., Faruk Urrutia Jalilie, cuyo acto se cumplió en fecha subsiguiente (archivos 6 y 7, cdno. Tribunal). Consideraciones de la Sala 1. Los presupuestos procesales y sustanciales Concurren a la controversia los presupuestos procesales de la acción, como son la competencia del juez, la demanda en forma, la capacidad para ser parte y la capacidad procesal; ninguna causal de nulidad se advierte en la actuación, toda vez que existen los elementos necesarios para la regular formación y desarrollo de la relación jurídica procesal.
Además, se encuentran satisfechos los presupuestos sustanciales y la Sala tiene competencia funcional para resolver la apelación. 2. Examen crítico del caso y respuesta a los argumentos de apelación La competencia del ad quem en materia del recurso de apelación, la atribuyen directamente los recurrentes al determinar los aspectos que no comparten de la LFSL, Ordinario Laboral.
Rad. 63001 3105 004 2019 00248 01 [330] 6 providencia impugnada, correspondiéndole al censor sustentar su inconformidad de manera que resulte clara y delimitada para la segunda instancia, que deberá analizar aquellos en camino de resolver la apelación. Por tanto, el Colegiado solo se ocupará de responder los argumentos del recurrente contra el atacado fallo, en virtud a la consonancia prevista en el artículo 66A del Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social.
Al respecto, es de advertir de modo preliminar que en la presente instancia está fuera de discusión que a la demandante se le adeuda el valor de reembolso reclamado y los intereses moratorios pretendidos, por los costos causados en la práctica de la segunda fase de rehabilitación maxilofacial, por el cáncer que padeció y que comprometió su rostro, terapia que implicó la instalación y adaptación de una “prótesis híbrida bilaterales segmentada sobre 3 implantes que consta de 1 barra microfresada en titanio, 3 cabezas protésicas personalizadas con 4 ajustes de semiprecisión, obturador con dientes acrílicos marca vita sobre ajuste de semiprecisión y base de soporte imantada a nivel de premaxila. septum nasal artificial sostenido sobre magnéticos y prótesis hibrida inferior tipo microfresada en titanio sostenida sobre 4 implantes con dientes acrílicos marca vita" (sic), lo que ascendió a la suma de $22’600.000.
Además, se precisa que el monto reclamado por la demandante no fue objetado por Medimás EPS S.A.S., como tampoco fue punto de la alzada por la misma. Con arreglo a lo anterior, a la Sala le corresponde establecer si Medimás EPS S.A.S., es la organización que debe responder por el reembolso del monto de los gastos de rehabilitación maxilofacial, según lo pretendido por la implorante en su memorial incoativo.
La respuesta al anterior interrogante es positiva, como pasa a explicarse y en ese ámbito la Sala despliega el estudio de la alzada. Para comenzar, debe decirse que el derecho al reconocimiento económico de los gastos médicos o servicios de salud cubiertos por el usuario se encuentra previsto por el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, que establece que la Empresa Promotora de Salud a la que se encuentre afiliada la persona, es la llamada a reconocer los rubros que se hayan generado.
LFSL, Ordinario Laboral. Rad. 63001 3105 004 2019 00248 01 [330] 7 En igual sentido, el artículo 15 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015, tipificó que el Sistema de Salud debe velar para garantizar el derecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral que incluya la promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y la rehabilitación de sus secuelas.
(Subraya y negrillas nos pertenece). De otro lado, se acota que el procurado órgano societario en la alzada alegó que carecía de responsabilidad en el pago del reembolso por los gastos asumidos por Amparo Jaramillo de Botero, en la segunda etapa de rehabilitación por el cáncer que afectó su rostro, por cuanto Cafesalud EPS S.A., en liquidación, era la llamada a responder por el desembolso de ese servicio, pues el mismo consistía en un pasivo que se había adquirido antes de la entrada en funcionamiento de Medimás EPS S.A.S., y además, que así lo había expresado esa colectividad.
Al respecto, debe indicarse que, entre Cafesalud EPS S.A., en liquidación y Medimás EPS S.A.S., operó una cesión de todos los bienes, pasivos, contratos y afiliados, de la primera sociedad en favor de la segunda, la cual fue aprobada por la Superintendencia Nacional de Salud mediante Resolución 2426 de 19 de julio de 2017. Por tanto, sin lugar a equívocos, puede indicarse que Medimás EPS S.A.S., asumió la posición contractual, que frente al caso de la actora, estaba antes en cabeza de Cafesalud EPS, en el plano sustancial relacionado con la prestación del servicio público de salud, al cumplir con lo estipulado por el numeral 3° de la Circular Externa 005 de 27 de mayo de 2017, modificada por la Circular Externa 006 de 7 de junio de la misma anualidad, expedidas ambas por la Superintendencia Nacional de Salud y de conformidad con lo previsto por el artículo 2.1.13.9 del Decreto Reglamentario 780 de 2016, en lo que respecta a las nuevas entidades creadas dentro de la órbita del Sistema de Salud en Colombia.
Ahora bien, respecto a la concitada figura de cesión contractual, la Corte Suprema de Justicia, en Sala de Casación Civil, a través de la sentencia de 19 de octubre de 2011, radicado 110131030261998-21524-01, estableció que este concepto jurídico trata de la transmisión a favor de un tercero (cesionario) de toda la posición contractual de uno de los contratantes originarios (cedente), “entendida como aquel conjunto de derechos y obligaciones interdependientes de las que era titular”; por lo que, el cesionario toma el contrato y la relación jurídica en el estado en que se halla al instante de la gestarse la cesión, de suerte que se convierte en titular de los derechos y sujeto pasivo de las LFSL, Ordinario Laboral.
Rad. 63001 3105 004 2019 00248 01 [330] 8 obligaciones, en igual situación a la existente para ese momento, sin que se produzca alteración, modificación o extinción de las mismas. Por lo anterior, la realización de una cesión tiene tanto efectos sustanciales como adjetivos, por lo que genera la posibilidad de que los contratantes o beneficiarios cedidos puedan ejercer contra el cesionario las mismas acciones que tenían frente al cedente, siempre que no exista disposición legal o reglamentaria en contrario.
Para finalizar, se connota que la Superintendencia Nacional de Salud fue pacifica en establecer, que el perfeccionamiento de la concitada cesión y de la habilitación a las nuevas entidades dentro del Sistema de Salud, se produjo de manera plena, es decir, que hubo enajenación de todos los bienes, pasivos, contratos y afiliados y su efectividad surtió derivaciones una vez se aprobó el plan de reorganización institucional.
De este modo, sin mayores consideraciones, aflora evidente que al momento en que fue aprobada la creación de Medimás EPS S.A.S., también se autorizó la cesión de los activos, pasivos, contratos asociados a la prestación del servicios de salud, la totalidad de los afiliados y la habilitación como Entidad Promotora de Salud, pues así se precisó en la Resolución 2426 de 19 de julio de 2017, originada por la Superintendencia Nacional de Salud, que probó el plan de reorganización institucional que le fue presentado por Cafesalud EPS S.A., en liquidación, naciendo de esa forma los derechos y obligaciones a cargo de la cesionaria.
De acuerdo con lo anteriormente comentado y esclarecido, la interpelada Medimás EPS S.A.S., en absoluto, puede eludir y/o rehusar su responsabilidad de reembolsar los gastos médicos en que incurrió la fundadora de la controversia Amparo Jaramillo de Botero al haber desatendido los servicios de salud de rehabilitación maxilofacial, que en su momento debió prestarle Cafesalud EPS S.A., en liquidación. En consecuencia, por la Corporación se desestiman los reparos planteados por el organismo requerido Medimás EPS S.A.S., en esta precisa temática y, por ende, habrá de procederse a ratificar la disentida providencia. 3.
Conclusiones generales Con todo lo anotado, la presente Sala desestima la apelación postulada por la LFSL, Ordinario Laboral. Rad. 63001 3105 004 2019 00248 01 [330] 9 demandada Medimás EPS S.A.S. y, en consecuencia, confirmará el fallo de primer nivel, como fue dicho en antelación, sin condena en costas en trámite de segunda instancia, en razón a que para nada existe prueba glosada al expediente que acredite su causamiento.
Decisión Con base en lo expuesto, la Sala de Decisión Civil Familia Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia, “administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley”, Resuelve: Primero. Confirmar la sentencia de 9 de octubre de 2020, expedida para el referido asunto por el Juzgado Cuarto Laboral del Circuito de Armenia.
Tercero. Declarar que no se imponen costas en trámite de segunda instancia por la definición del atendido mecanismo de pugna. Cuarto. Disponer la devolución del expediente electrónico al despacho jurisdiccional del que provino, lo cual ocurrirá en la oportunidad de rigor. Notifíquese y cúmplase LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS Magistrado (63001 3105 004 2019 00248 01 [330]) JORGE ARTURO UNIGARRO ROSERO CÉSAR AUGUSTO GUERRERO DÍAZ Magistrado Magistrado (63001 3105 004 2019 00248 01 [330]) (63001 3105 004 2019 00248 01 [330]) LFSL, Ordinario Laboral.
Rad. 63001 3105 004 2019 00248 01 [330]